TOME II

d'autres termes , des effets de la brûlure du premier degré à l'état chronique.

Nous avons exposé ailleurs (tome Ier, art. XVI), dans quelles circonstances et chez quelles personnes on observe les lésions résultant de cette espèce de brûlure. Son premier effet est de déterminer une turgescence, une congestion sanguine à la peau. Ce phénomène est suivi, au bout d'un temps plus ou moins long, de la flétrissure des parties , qui deviennent molles et ridées. Plus tard, il se manifeste des vergetures qui sont permanentes, et qui, rouges d'abord, deviennent ensuite d'un rouge livide , jaunes, cuivrées, ou même brunes. Elles sont le résultat du développement inégal des divers points du système capillaire cutané. Si les parties sont soustraites à l'action du calorique, ces vergetures sont encore susceptibles de se dissiper d'elles-mêmes ou sous l'influence des bains, des lotions résolutives et astringentes. Mais si cette action du calorique continue, elles se multiplient, s'étendent en sens divers, forment des lignes plus ou moins larges, entrecroisées, qui, en se réunissant, laissent entre elles des espaces, de grandeur très variable , de peau saine et blanche ; lignes rouges, livides, jaunes, fauves, brunes, et même quelquefois d'un noir très foncé : en cet état elles constituent ce qu'on appelle des marhrures , dont la durée est beaucoup plus longue , et qui deviennent même ineffaçables quand elles sont anciennes et qu'elles ont acquis une couleur foncée. Dans cette variété du premier degré de la brûlure à l'état chronique , l'épiderme n'est presque pas altéré dans sa composition chimique ni dans sa couleur. Si on verse de l'eau bouillante sur un point de la peau d'un cadavre qui présente ce genre d'altération , on sépare l'épiderme du corps muqueux , et l'on voit que la marbrure persiste sur ce dernier. Il faut nécessairement en conclure que c'est dans le corps muqueux que l'altération a son siège.

Le traitement des marbrures consiste d'abord dans l'éloignement de la cause qui les a produites, et ensuite dans l'emploi long-temps continué de lotions astringentes et résolutives, et particulièrement d'acétate de plomb étendu d'eau. Mais dans la plupart des cas, ces moyens sont insuffisans. Il est probable qu'en leur adjoignant une compression méthodique , on obtiendrait un plus grand nombre de succès.

DIFFORMITES DES BRULURES. 27

Il n'est pas rare de voir cette action lente et prolongée du calorique qui nous occupe , déterminer des varices. Elles ne demandent pas , dans ce cas , d'autre traitement que celui que l'on a coutume d'employer quand elles sont dues à d'autres causes.

Passons actuellement, dit M. Dupuytren, aux difformités résultant des brûlures avec perte de substance. Vous pourrez juger de leur fréquence et de leurs variétés par le résumé que je vais faire des cas nombreux qui se sont offerts à mon observation.

Chez des malades nous avons vu tous les tégumens de la base du crâne et avec eux les oreilles et les sourcils fortement tirés en haut par une cicatrice qui s'était faite par rapprochement au sommet de la tête;

Chez d'autres , le sourcil et la paupière supérieure tenus élevés immobiles par une cicatrice placée sur le front ;

Chez celui-ci , les paupières bridées , rétrécies et renversées en dehors par des cicatrices situées à la base de l'orbite ou sur leur face antérieure;

Chez celui-là , les commissures palpébrales tirées en dehors ou en dedans par des cicatrices occupant la tempe ou la racine du nez, ou bien l'aile du nez relevée par une cicatrice située audessus, l'ouverture antérieure des narines oblitérée;

Chez d'autres encore, la commissure des lèvres attirées en haut., en bas ou en dehors par des cicatrices qui avaient leur siège sur divers points de la joue;

La lèvre supérieure unie à la cloison du nez ou à la paupière inférieure , ou la lèvre inférieure unie au menton et incapable de s'opposer à l'écoulement de la salive au-dehors ;

Les oreilles adhérentes aux tempes ; leur ouverture rétrécie par la réunion de quelques unes de leurs éminences ;

La tête fléchie sur la poitrine par une cicatrice placée à la face antérieure du cou , la saillie du menton effacée , et celui-ci adhérent au cou ou au sommet du thorax ;

La peau du cou adhérente au cartilage thyroïde ou à l'os hyoïde , d'où une gêne plus ou moins grande dans la déglutition et un enrouement incurable ;

La tête inclinée et l'épaule élevée par une cicatrice ayant son siège sur les côtés du cou;

Des seins horriblement déformés chez quelques jeunes filles ,

n'ayant pu se développer à l'époque de la puberté ni par conséquent servir à l'allaitement;

Le tronc incliné en avant par des brides qui s'étendaient du thorax à la partie antérieure de l'abdomen ;

L'épaule abaissée vers la hanche, et celle-ci attirée en haut par une cicatrice occupant la partie latérale du corps ;

Le coude appliqué au tronc par une cicatrice au creux de l'aisselle , laquelle se transformait en une bride représentant une sorte de nageoire , lorsqu'on essayait de porter le bras dans l'abduction ;

L'avant-bras fléchi sur le bras par une cicatrice soit de la partie antérieure et inférieure du bras, soit de la partie supérieure et antérieure de l' avant-bras ;

Le poignet fléchi ou étendu sur l'avant— bras par des cicatrices placées à la partie inférieure de celui-ci ou sur la partie la plus voisine de la main ;

Les doigts fléchis ou étendus et unis entre eux par des cicatrices situées à la paume ou sur le dos de la main , qui semblaient envelopper toutes les parties comme une espèce de gant ;

Le pénis appliqué à la ligne blanche par une cicatrice qui formait, en l'enveloppant, une espèce de fourreau analogue à celui des quadrupèdes , ou incliné latéralement et uni aux bourses par une adhérence anormale ; celles-ci appliquées aux cuisses ;

La cuisse retenue dans la flexion par une cicatrice de l'aine, qui , peu apparente lorsque le membre restait en repos , se transformait en une bride très-saillante au moindre mouvement d'extension ;

L'anneau inguinal affaibli par une cicatrice fixée au-devant de lui et une hernie produite par cette cause , avec cette circonstance remarquable qu'une cicatrice placée à côté et qui paraissait à peine quand la cuisse était fléchie, devenait tellement saillante par l'extension du membre, qu'elle s'opposait à l'action du bandage et qu'on fut obligé de la couper pour pouvoir contenir la hernie ;

La jambe fléchie sur la cuisse par des brides formées sur les côtés du jarret;

Les pieds renversés en dedans ou en dehors par des cicatrices , suite de brûlures qui avaient eu lieu dans le jeune âge , et qui avaient occupé les côtés correspondans de la jambe et du pied ;

DIFFORMITÉS DES BRULURES. 20,

Les orteils renversés sur le coude-pied par des cicatrices développées sur cette partie, ou fléchis par celles qui existaient près la plante du pied , leur pointe ou même leur surface dorsale correspondre au sol, et la marche devenue, par cela même tout-à-fait impraticable.

Telles sont , continue le professeur, les difformités les plus frappantes que j'ai rencontrées dans ma longue pratique, soit en ville, soit dans cet hôpital. J'en ai vu souvent plusieurs espèces différentes réunies chez le même individu. La plupart d'entre elles se sont présentées plusieurs fois à mon observation ; cependant il en est beaucoup qui sont bien plus fréquentes que les autres : les brûlures des mains, par exemple , sont bien plus communes que celles qui occupent d'autres régions, à cause de cet instinct machinal qui nous entraîne à porter ces parties en avant lorsque quelque accident nous menace. Après celles-ci viennent successivement, pour la fréquence, d'abord celles des membres inférieurs et ensuite celles du tronc. Ces résultats d'une observation générale s'accordent assez bien avec ceux que nous avons déduit^ dans un tableau statistique pour une seule année (Tome Ier, art. XVI).

Quelque nombreuses et quelque variées que puissent être les difformités produites parles brûlures, elles se rattachent néanmoins toutes à un petit nombre de chefs. Toutes, en effet, consistent ou en des cicatrices trop étroites, ou en des cicatrices saillantes, ou en des adhérences et des oblitérations contre nature, ou enfin en des pertes d'organes. Ces dernières sont irrémédiables , et par conséquent nous n'avons pas à nous en occuper. Quant aux autres, nous avons indiqué le mécanisme de leur production et ce qu'il convient de faire pour les prévenir. Voyons maintenant ce qu'il convient de faire pour les détruire lorsqu'elles sont formées.

Le traitement qui leur est applicable consiste, en général, à remettre par des opérations sanglantes et soumises à des règles fixes, les parties dans les conditions où elles étaient avant la lésion. Mais le succès de ces opérations ne dépend pas seulement de la manière dont elles sont faites et de l'observation exacte des règles de l'art; il dépend encore de la disposition que présente la cicatrice sur laquelle on doit agir. Principe général : plus l'adhérence est superficielle , plus l'opération est facile et le succès assuré; mais celle-ci devient d'autant plus difficile et ses résultats

3o LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

incertains, que la brûlure a atteint des organes plus profondément situés. Dans ce dernier cas , on peut à la rigueur corriger la difformité; mais il est presque toujours impossible de rétablir les mouvemens dans les parties dont les organes sont endommagés ou détruits.

Nous avons vu précédemment (pag. 25) à quelle époque ces cicatrices peuvent devenir l'objet de tentatives chirurgicales. Voici quels sont les principes établis à cet égard par M. Dupuylren. i° On ne doit chercher à corriger les difformités dont nous venons de vous présenter le tableau, dit le professeur, que quelques mois ou même quelques années après la formation de la cicatrice. On ne peut s'écarter de cette règle sans s'exposer à voir la perte de substance se reproduire par suite de la destruction de tout le tissu nouvellement formé , lequel pendant longtemps est assez mal organisé pour se déchirer à l'occasion de la moindre cause, et même spontanément. 2° Il ne faut jamais opérer sans être certain d'obtenir , à l'aide de la position ou des bandages, une cicatrice moins large ou moins difforme que celle que l'on veut corriger. Ce précepte se rapporte spécialement aux cicatrices qui occupent la face et auxquelles il est prudent en général de ne pas toucher; en effet, l'art ne possède que de faibles moyens d'agir sur cette partie, et les tentatives, au lieu d'avoir pour résultat la formation d'une cicatrice par tissu cutané nouveau , ne conduirait qu'à un accroissement de difformité , en ajoutant une cicatrice en travers à celle qui existe déjà. 5° On ne pratiquera l'opération que lorsqu'elle peut rendre aux parties leurs formes et leurs fonctions premières, et on s'en abstiendra par conséquent toutes les fois que les articulations sont ankilosées , les muscles ou les tendons détruits, etc. Cependant, s'il existe une difformité très considérable, qui peut être facilement corrigée, on peut céder aux instances du malade ; on peut encore céder à ses instances lorsqu'il y a à la fois difformité très-grande et perte de fonctions irrémédiable, mais après l'avoir bien prévenu que l'opération est faite dans le seul but de détruire la difformité et que les fonctions de la partie sont à jamais perdues.

Lorsque l'opération est jugée nécessaire et possible, la conduite que l'on doit tenir varie suivant qu'il s'agit d'une cicatrice étroite ou d'une cicatrice saillante, d'une adhérence ou d'une oblitération

DIFFORMITÉS DES BRULURES 5i .

contre nature. Mais de quelle manière et d'après quelles règles cette opération doit-elle être pratiquée?

Des^ chirurgiens de nos jours, d'ailleurs fort habiles et d'un grand mérite, pensent que le tissu de cicatrice ou inodulaire jouit à un degré extraordinaire d'une propriété rétractile, d'une force de coarctalion qu'il conserve toujours, quel que soit le temps qui s'est écoulé depuis sa formation, et que tous les efforts de l'art ne sauraient vaincre. D'où ils ont conclu, i° que toute opération qui laisse subsister ce tissu de cicatrice, est illusoire et sera suivie des mêmes phénomènes de rétraction qu'on observait auparavant; 2° que pour atteindre le but que l'on se propose, il est par conséquent d'une absolue nécessité d'enlever la cicatrice tout entière et dans toute son étendue, et de rapprocher ensuite les bords de la plaie, afin d'en obtenir la réunion par première intention.

Le principe sur lequel repose cette opinion , dit M. Dupuytren , a été beaucoup exagéré. Il est incontestable , à la vérité , que le tissu accidentel par lequel la nature a remplacé les tissus détruits par la brûlure, est doué de cette force de rétraction dont nous avons parlé ; mais elle n'est ni aussi intense , ni aussi durable qu'on l'a supposé. Nous vous avons exposé ailleurs (p. 20 etsuiv.) les changemens successifs de texture, d'épaisseur et de densité que subissent les cicatrices depuis leur commencement jusqu'à leur entière organisation. Ces changemens s'opèrent dans un espace de temps ordinairement fort long; et c'est pendant cette période que l'on observe les phénomènes de rétraction sur le mécanisme desquels nous ne reviendrons pas ici. Mais lorsque les cicatrices ont acquis toute leur solidité , lorsque les adhérences ou les brides sont définitives , complètement organisées , ces mêmes phénomènes ne se distinguent guère de la rétractilité ordinaire dont jouissent tous les tissus naturels ; c'est en partie pour cette raison , déduite de l'expérience, que nous avons établi précédemment en principe , qu'on ne doit se livrer à des tentatives chirurgicales que lorsque les cicatrices et les adhérences sont arrivées à cet état de perfection organique.

Il résulterait , continue le professeur, de la doctrine que nous combattons , l'impossibilité de pratiquer l'opération dans la très grande majorité des cas. Si la cicatrice, en effet, est très étendue

( et c'est surtout dans ces circonstances qu'une opération est nécessaire , parce qu'il existe , oulre la difformité , une lésion de fonctions plus ou moins grave), on ne pourra rapprocher les bords de la plaie pour obtenir leur réunion immédiate, ainsi qu'on le conseille; ou si on y parvient , on aur" "me seconde fois tous les inconvéniens d'une cicatrice trop étroite , flexion du membre ou de la partie , tiraillemens excessifs, et gêne nouvelle plus ou moins considérable dans les mouvemens , etc. Tiendra-t-on , au contraire , les bords de la plaie écartés afin d'obtenir la guérison par le développement d'un tissu cutané nouveau ? Dans la plupart des cas on exposera les malades aux accidens les plus graves , en mettant à nu et en contact avec l'air le tissu cellulaire sous-cutané , les muscles , les aponévroses , les os même dans une grande étendue : il peut survenir une inflammation violente qui les fasse succomber, une suppuration abondante et de longue durée qui les frappe d'épuisement, des complications redoutables, telles que celles qui succèdent souvent aux brûlures. Mais en outre , la maladie aura une durée indéfinie, et dans beaucoup de cas il ne sera pas possible d'obtenir la formation tout entière d'une nouvelle cicatrice , propre à remplacer non seulement le tissu primitivement perdu, mais encore celui que la nature avait fourni une première fois en échange de ce dernier.

Telles sont quelques-unes des considérations qui nous ont plus particulièrement frappé dans le point de doctrine qui nous occupe. Aussi avons-nous adopté une théorie et des procédés opératoires bien différens. Nous allons les décrire sommairement.

S'il s'agit de remédier à une cicatrice trop étroite , il faut :

i° Pratiquer sur plusieurs points de la longueur de la bride des incisions qui la divisent en travers dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur, afin de pouvoir l'étendre facilement, mais sans jamais rien enlever de son tissu.

2° Etendre ensuite les parties et les ramener à une direction opposée à celle où la maladie les avait fait arriver, afin d'obtenir une cicatrice par production d'un tissu cutané nouveau.

Après la destruction des liens qui retenaient les parties , on les étend en appliquant la main sur elles et on les maintient alongées, soit à l'aide de la position , soit au moyen de machines ou de bandages , etc. Si les parties ont conservé toute leur souplesse et toute

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leur extensibilité , si elles cèdent avec facilité , sans efforts et sans douleur, on les ramène sur-le-champ à la direction qu'elles doivent garder pendant toute la durée du traitement. Si au contraire les parties sont raides , les articulations peu mobiles , on ne les ramènera à leur position naturelle que par une extension lente et graduée. On s'exposerait, en agissant autrement, à déterminer des accidens graves , des douleurs atroces , une inflammation violente et même la gangrène , ainsi qu'on en a vu quelquefois des exemples. C'est dans ces cas que l'orthopédie, en suppléant à nos attelles inflexibles par des ressorts élastiques qui agissent à la fois d'une manière permanente et douce, peut être d'un grand secours à la chirurgie pratique.

5° L'opération étant pratiquée, le chirurgien et le malade se trouvent dans les mêmes circonstances qu'après la chute de l'escarre produite par la brûlure; c'est-à-dire que le premier doit mettre tous ses soins à bien diriger la formation de la cicatrice par les moyens qui ont été indiqués plus haut et à profiter de toutes les ressources de l'art pour empêcher qu'elle ne s'opère par le rapprochement des bords de la plaie. Il n'est pas rare , après la section des brides principales , et lorsque deux ou trois incisions ont suffi pour ramener les parties à leur direction naturelle , de voir des brides secondaires se former par la suite : il ne faut pas hésiter alors à inciser ces adhérences nouvelles à mesure qu'elles se développent et sans en laisser subsister une seule. C'est faute d'avoir suivi ce précepte qu'on a vu souvent des praticiens échouer dans leurs opérations les mieux faites en apparence , et les malades ne tirer aucun fruit de leurs douleurs et de leur courage.

S'agit-il de faire disparaître des cicatrices saillantes? i° On enlèvera toute la saillie qu'elles forment au-dessus du niveau de la peau , non en les coupant en travers , mais au moyen d'un couteau mince, à deux tranchans, qu'on introduit à plat, sous leur partie moyenne , et qu'on fait courir ensuite , en rasant la peau , jusque vers leurs deux extrémités , afin de les enlever complètement; 2° on tiendra les lèvres de la plaie écartées ; 5° on cautérisera souvent sa surface de manière à la maintenir toujours un peu au-dessous du niveau des tégumens.

Existe-t-il de simples adhérences contre nature ? i° Après lés avoir incisées, on les disséquera largement et jusques au-delà de