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leur origine ; 2° on tiendra ensuite les parties écartées et séparées; 3° on exercera une compression méthodique et continue sur le point d'où la cicatrice doit procéder et qui se trouve toujours à l'angle de réunion des parties.

Enfin est-on obligé de remédier au rétrécissement ou à l'oblitération de quelque ouverture naturelle ? i° On l'élargira si elle n'est que rétrécie ; on la perforera de nouveau si elle est complètement oblitérée, à l'aide d'un instrument tranchant ou d'un trocart; 2° on introduira dans ces ouvertures des mèches ou des tubes d'ivoire diversement contournés, d'un calibre beaucoup plus gros que l'ouverture naturelle, et qu'on y laissera à demeure, non seulement jusqu'à ce que la cicatrice soit formée , mais encore long-temps après, à cause de la tendance extrême qu'ont ces sortes d'orifices à se rétrécir aussitôt qu'on en retire le corps qui en maintenait la circonférence dans l'extension.

Tels sont, dit M. Dupuytren, les procédés que nous employons, la conduite que nous suivons selon l'espèce de cicatrice à laquelle nous avons affaire. Mais la tâche de l'homme de l'art n'est pas terminée au moment où il a obtenu la cicatrisation de la plaie résultant de l'opération. Ces sortes de cicatrices, non moins que celles qui succèdent aux brûlures , ont une tendance très grande à se rétrécir. Cette tendance persiste à un degré très considérable jusqu'à l'époque , plus ou moins éloignée, où, comme nous l'avons dit précédemment, le tissu de nouvelle formation a acquis sa texture, sa densité, en un mot, son organisation définitive. De là résulte pour le chirurgien l'obligation de faire usage, long-temps encore après la cicatrisation, des moyens propres à prévenir les fâcheux effets de cette force de rétraction. Outre les appareils à extension qui ont servi pendant le traitement de la plaie , ces moyens sont les bains, les douches, les applications émollientes, les embrocations huileuses , etc.; d'abord continuels, puis appliqués seulement pendant la nuit, on les abandonne ensuite pour livrer le malade à des exercices appropriés.

Il vous est facile de voir, continue M. Dupuytren, que les préceptes que nous venons de formuler en propositions générales, sont directement déduits de nos observations sur les phénomènes variables de la cicatrisation dans les divers degrés de la brûlure, phénomènes qui ont été assez longuement exposés. Nous ajou-

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terons à ce qui précède quelques remarques importantes , afin de mieux vous faire comprendre combien les procédés opératoires diffèrent entre eux suivant l'espèce de brûlure à laquelle la difformité que l'on veut détruire a succédé.

Les cicatrices qui résultent du deuxième degré , par exemple , se font toujours sans froncement, sans rapprochement des bords vers le centre, et par conséquent sans aucune des graves difformités qui peuvent avoir lieu dans les degrés suivans. Qu'elle ait produit des saillies , des boursouflures, des nœuds, des inégalités choquantes, ou des brides, des agglutinations, des occlusions partielles ou complètes des orifices naturels, toutes ces difformités sont également superficielles, l'opération est des plus simples , et l'on ne court pas le risque d'intéresser des organes importans. Pour les premières, on ébarbe, pour ainsi dire, la cicatrice avec un rasoir on un bistouri bien tranchant. On a alors une plaie que l'on dirige convenablement et dont on a soin de réprimer les nouvelles inégalités par la cautérisation et la compression. Pour les secondes on sépare les parties en incisant le tissu qui les unit , avec le bistouri seul ou conduit sur une sonde cannelée, tissu qui n'a, en quelque sorte, point d'organisation, point ou peu de vie. Quelques coups de ciseaux même suffiront , si l'adhérence est lâche , membraneuse , ou s'il s'agit d'une simple bride étroite et longue. On n'a pas à craindre, avons-nous dit, de léser des parties importantes contenues dans le tissu d'adhésion; le chirurgien doit seulement prendre la précaution de diriger son instrument de manière à n'entamer que lui, et non les parties plus profondes de l'une ou l'autre surface.

Les difformités qui résultent du troisième degré ne doivent pas être traitées autrement que celles du deuxième. Mais ici le chirurgien apportera beaucoup plus de précautions dans la division des parties contiguës , ou dans l'ablation des saillies et colonnes , parce que la peau étant beaucoup plus amincie, puisqu'elle a perdu une partie de son chorion , pourrait être plus facilement traversée dans toute son épaisseur par les instrumens tranchans. Enfin on sera d'autant plus exposé à blesser un nerf, une artère, des veines et autres organes essentiels , qu'on aura affaire à une cicatrice plus profontîe.

Un précepte qui s'applique aux cicatrices de tous les degrés

c'est que si les adhérences existent entre des surfaces très étendues, comme dans les cas de réunion du bras avec le tronc , des deux cuisses ensemble, etc. , il faut bien se garder de faire l'opération en une seule fois et de produire ainsi une vaste plaie qui pourrait donner lieu aux accidens les plus graves. Il en est de même lorsqu'il s'agit d'enlever des saillies , des boursoufflures qui occupent une grande surface. On procède alors par fractions et l'on attend la guérison d'une première opération pour passer à une seconde, et ainsi de suite.

Enfin , il est de la plus haute importance de s'assurer, avant de tenter toute espèce d'opération, si les membres maintenus dans une position vicieuse, entraînés dans une déviation par les adhérences pendant un temps fort long , ne se trouveraient pas dans l'impossibilité d'être ramenés à une meilleure direction- s'il n'en serait pas résulté la déformation des surfaces articulaires , des ankyloses , l'atrophie des membres déviés , etc. Dans tous ces cas , l'opération serait contre-indiquée et sans aucun résultat.

On pourra nous demander actuellement , dit M. Dupuytren en terminant, si les effets des procédés opératoires dont nous faisons usage , sont justifiés par l'expérience. C'est aux faits à répondre à cette question. Ceux qui assistent à nos leçons cliniques depuis plusieurs années, ont été témoins d'un assez grand nombre d'opérations de ce genre que nous avons pratiquées suivant les règles par nous établies , et ils ont pu en constater les résultats.

Nous réunirons incessamment en un seul cadre ce grand nombre de faits dont nous composerons une espèce de statistique où les avantages et les résultats de nos procédés opératoires seront clairement démontrés. Pour le moment, nous nous contenterons de rappeler les deux exemples suivans :

Ire Observation. — Rétraction des doigts par suite dune brûlure; adhérence de l'un d'eux avec la paume de la main. Brides de la face palmaire de la main. Opération. Un enfant de deux ans et demi , d'une belle santé , tombe devant un foyer et porte la main sur de la cendre rouge. Malgré le prompt secours de ses parens, la brûlure intéresse toute l'épaisseur du derme (quatrième degré). La plaie occupait les trois quarts internes de la paume de la main; elle ne tarda pas à suppurer et fut pansée avec un liniment composé d'huile et d'eau de chaux

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seconde. D'après l'avis d'un homme de l'art, les doigts furent maintenus dans l'extension par une main de bois. Au bout de cinq semaines, la plaie était tout-à-fait cicatrisée, le petit appareil fut enlevé, et quelques jours après, les parens virent avec surprise la cicatrice rétrécie, le petit doigt dans une demi-flexion forcée et l'annulaire dans une flexion commençante. Aucun moyen ne fut employé pour prévenir la difformité. Voici ce qu'elle était au bout de dix-huit mois environ , l'enfant ayant alors quatre ans.

Le petit doigt est fortement fléchi, mais de telle manière que sa surface dorsale est tournée en dedans ; sa première phalange adhère en partie à la paume de la main. L'annulaire est un peu moins fléchi; le médian l'est moins encore; l'indicateur est presque libre. La peau de la face palmaire de la main est couverte d'une bride inextensible.

M. Dupuytren pratique l'opération le 4 novembre. L'avant-bras étant solidement fixé par des aides , l'opérateur avec un bistouri droit incise transversalement toute l'épaisseur de la cicatrice , puis il détruit l'adhérence vicieuse de la première phalange de l'auriculaire. Pour que l'extension soit plus facile et le succès mieux assuré, trois nouvelles incisions sont dirigées perpendiculairement des espaces inter-digitaux sur la grande incision transversale. Peu de sang s'est écoulé ; une heure après l'opération , on a procédé au pansement. Une palette de bois terminée par quatre divisions en forme de doigts , a été fixée par des tours de bande sur la face dorsale de l'avant-bras , du poignet et de la main ; chaque doigt a été étendu et maintenu par des rubans de fil sur l'appendice correspondante , le pouce restant libre. La plaie a été couverte de linge fin enduit de cérat.

Les moyens extensifs ont été continués pendant trois mois. Vers la fin du quatrième mois , l'enfant a été représenté à la consultation publique. Toutes les parties avaient repris leurs dispositions et leurs mouvemens naturels.

IIe Observation. — Le 19 octobre i83i, un enfant âgé de dix ans est conduit à l'Hôtel-Dieu. Le père nous apprend qu'à l'âge de deux ans , son enfant se laissa tomber près d'une marmite remplie de bouillon en ébullition; le bras gauche de cet enfant pénétra dans la marmite, et fut profondément brûlé. Six mois après, la brûlure fut cicatrisée; mais les précautions

nécessaires n'ayant pas été prises pendant le traitement, une bride formée par la peau retint la main dans une flexion telle qu'elle formait avec l'avant-bras un angle presque droit. Cet enfant garda cette infirmité jusqu'au 1 9 octobre, jour où il se présenta pour en être débarrassé. M. Dupuytren, avant d'opérer le petit malade , fait observer que beaucoup de chirurgiens français et anglais pensent ne pouvoir corriger une telle difformité qu'en enlevant la bride dans toute son étendue; car, disent-ils, une simple section de la bride en travers produira , dans le point où elle est pratiquée, une cicatrice qui maintiendra toujours la bride dans le même degré de tension; ils pensent donc qu'on doit l'enlever dans toute son étendue. Ce n'est pas ainsi que fut opéré le jeune enfant qui fait le sujet de cette observation. Le bras était maintenu et étendu convenablement par un aide, la bride est coupée en travers en trois points différens, à l'aide d'un bistouri; elle s'étendait de la partie moyenne et antérieure de l'avant-bras à la paume de la main. Si l'on en fût resté là , l'opération eut été imparfaite, et l'opinion précitée aurait été vraisemblablement justifiée; mais les sections ainsi faites, on applique immédiatement à la face postérieure de l'avant-bras et de la main un appareil à extension continue, espèce d'attelle non flexible, s'adaptant à la rotondité du membre et se prolongeant jusqu'à l'extrémité des doigts, en supposant que ceux-ci fussent redressés. Cet appareil maintenu solidement à l'aide de plusieurs tours de bandes, une espèce de courroie passée d'une part au-devant des doigts et de l'autre fixée à l'extrémité digitale de l'appareil , on put, à l'aide d'un léger effort, ramener tant soit peu les doigts et par suite le poignet dans le sens de l'extension et l'y maintenir à l'aide de la courroie. Les douleurs que cette manœuvre firent éprouver au malade ne furent pas intolérables. Le lendemain et les jours suivans la courroie fut serrée d'un degré, puis de deux, puis de trois, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'enfin le poignet fût ramené dans sa plus grande extension , ce qui eut lieu après deux mois et demi de traitement continu; le petit malade sortit alors tout-à-fait guéri, se servant de sa main gauche presque aussi bien que de la droite; je dis presque , car le défaut d'habitude le rendait un peu gauche à se servir de cette main. Il y a un mois que le petit malade se présenta de nouveau à l'hôpital voulant être débarrassé d'une bride qui

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retenait un peu dans la flexion le pouce de la même main gauche; on employa pour cette bride le même procédé; et cette seconde opération fut faite avec le même succès que la première; il y a quinze jours qu'il est sorti de l'hôpital entièrement guéri. Un autre enfant, âgé de quinze ans, présentant une difformité tout-à-fait analogue, est à l'hôpital depuis trois semaines; la même opération lui a été pratiquée, et tout fait espérer qu'elle aura également un plein succès.