DE L ASTRAGALE

L’astragale et le calcanéum étant unis par des ligaments très forts et très nombreux , n’ayant qu’un mouvement de glissement très obscur , on avait pensé qu’ils ne pouvaient jamais se luxer l’un sur l’autre. Leur brièveté , leur épaisseur, leur texture molle et spongieuse , avaient également fait croire qu'une cause indirecte pouvait bien les écraser, mais n’était pas susceptible de les fracturer.

Les anciens ne paraissent pas avoir connu cette luxation. Plusieurs la rejettent, parce que l’astragale est si fortement lié au calcanéum , qu’il leur semble très difficile qu’il s ' fasse une luxation à cette jointure. Astley Cooper la regarde comme très rare; il la juge, du reste, fort grave; car si la réduction ne se fait pas , ce qui a lieu , ajoute-t-il , dans la plupart des cas, le malade est condamné pour le reste de sa vie à une claudication assez prononcée.

M. Dupuytren a eu l’occasion d’observer, soit à l’Hôtel- Dieu, soit en ville, dix à douze cas de luxations de l’astragale. Plusieurs de ces faits donneront lieu à des remarques utiles sous le rapport de l’étiologie , des symptômes et du traitement ; aussi croyons-nous faire chose utile pour nos lecteurs en citant quelques unes de ces observations.

Obs. ï. - — Luxation de Vastragale sur le calcanéum. ■ — Réduction incomplète. — Le nommé Lebrun , âgé de quarante-sept ans, doué d’une constitution vigoureuse, Allemand d’origine, fit, en rentrant chez lui , le 16 septembre 1833, une chute sur laquelle il ne put donner de détails» Il res«

LUXATION DE L ASTRAGALE SUR LE CALCANÉUM. Il

sentit aussitôt une vive douleur au pied gauche ; une difformité s’y manifesta ; le malade ne put pénétrer dans sa chambre et se coucher qu'avec beaucoup de peine. Il souffrit tout le reste de la nuit.

Le lendemain matin , 17 septembre , il fut transporté à la consultation de lTIôtel-Dieu. Voici l’état dans lequel était son pied.

Dé v iation considérable en dedans ; enfoncement semblable à un coup de hache immédiatement am dessous de la malléole interne, qu’on ne sent plus; saillie considérable de la malléole externe; seconde saillie inégale, anguleuse , placée au-dessous et au-devant de la première ; peau considérablement distendue sur ce point, fortement contuse et légèrement excoriée; autre saillie arrondie au devant de la malléole externe , et que l’on peut parfaitement bien remarquer audessous de la peau; impossibilité de faire exécuter des mouvements au pied; douleurs \ives quand on veut lui en imprimer; il n’y en a point lorsque le malade est dans le repos; le gonflement est médiocre; le pied paraît un peu plus court que dans l’état ordinaire , et un peu porté en arrière. Les deux os de la jambe sont soigneusement explorés ; on n’y découvre aucune solution de continuité.

A ces signes on ne peut méconnaître une luxation en dehors et en avant de l’astragale surle calcanéum; peut-être y a-t-il en même temps diastasis des deux os qui forment la mortaise qui reçoit l’astragale. En quel état se trouve ce dernier os? a-t-il conservé sa face supérieure en haut et sa face inférieure en bas? en un mot , est-il retourné sur luimême? C’est ce qu’il est impossible àM. Dupuytren d’affirmer.

Cette luxation de l’astragale est grave, d’abord en raison de la difficulté et souvent de l’impossibilité d’obtenir sa réduction, ensuite à cause du délabrement qui a lieu quelquefois dans les parties ligamenteuses et dans celles qui entourent l’articulation. Toutefois cette luxation peut être réduite dans certains cas avec une merveilleuse facilité , et souvent il n’a fallu à M. Dupuytren que des efforts très dérés pour y parvenir ; ses deux mains seules y ont suffi,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

L’indication est évidente : chez ce malade r il faut réduire la luxation. Si on échoue, de deux choses l’une : ou le malade restera infirme , le pied tourné en dedans , et sa marche sera difficile et douloureuse , ainsi qu’ on le voit chez ceux dont le déplacement a été au-dessus des efforts de l’art; ou bien , si des accidents d’inflammation et d’étranglement se manifestent, et semblent devoir amener une terminaison fâcheuse , on sera dans la nécessité de recourir à l’extirpation de l’astragale. « Je l’ai pratiquée trois ou quatre fois , ajoute M. Dupuytren, et aucun de ces malades n’a éprouvé d’accident; ils ont tous parfaitement guéri, avec un raccourcissement du membre abdominal sans doute, et une claudication légère, incommodités préférables aux accidents terribles qui ont suivi l’étranglement inflammatoire du pied et de la jambe, accidents qu’on observe assez fréquemment , quand la maladie est abandonnée à elle-même, pour avoir engagé des; praticiens fort honorables à recommander , dans cette luxa-' tion, d’avoir recours à l’amputation de la jambe, quand on ne pouvait parvenir à opérer ta réduction. Bien convaincu de la vérité de ces préceptes, M. Dupuytren tente la rédue-. tion : voici comment il y procède:

Lebrun est couché horizontalement sur un lit, dont la têtu est placée près du gros anneau de fer scellé dans le mur de l’amphithéâtre de l’Hôtel-Dieu, et qui sert à la réduction des luxations de l’humérus ; la partie moyenne d’un drap plié en cravate est dirigée sous la cuisse gauche , qui est fléchie à* angle droit sur le bassin ; les deux extrémités de ce drap sont passées dans l’anneau et confiées à deux aides changés de faire la contre-extension. La partie moyenne d’un autre drap , également plié en cravate , est passée sous l’épaule droite, et chacune de ses extrémités ramenées en avant et en arrière, et confiées à deux aides placés à gauche du malade pour maintenir le tronc dans l’immobilité et aider ainsi à la contre-extension. Le pied est entouré d’un drap , dont la partie moyenne, placée sur les os du pied, revient ensuite en se croisant sous la plante, et est assujettie à l’aide d’un grand nombre de tours de bandes, dont plusieurs passent

derrière le talon; les deux extrémités de ce drap sont confiées à trois aides jeunes et vigoureux , qui doivent faire l’extension. M. Dupuytren est placé au côté gauche du malade ; il ordonne de faire d’abord l’extension de dehors en dedans, puis en tournant de dedans en dehors, lorsqu’il pratiquera la coaptation. Ces mouvements sont exécutés tels qu’il les avait prescrits, mais ils sont tous inutiles ; les parties ne cèdent pas, et l’os déplacé reste immobile : on les renouvelle plusieurs fois sans plus de fruit. M. Dupuytren cesse alors toute manœuvre , et prescrit pour le malade, qui se détermine à rester à l’Hôtel-Dieu , le traitement suivant : saignée de six palettes ; un bain tiède , prolongé pendant plusieurs heures ; des cataplasmes émollients sur l’articulation, et pour le soir une potion avec deux grains d’extrait aqueux d’opium.

Le lendemain, 19 septembre, le malade est de nouveau transporté à l’amphithéâtre et on renouvelle les tentatives de la veille; elles n’ont point un résultat complet. Cependant les parties cèdent d’une manière assez évidente; le pied est sensiblement redressé; l’enfoncement qui existait au-dessus de la malléole externe diminue considérablement; il en est de même des saillies placées sous la malléole externe et audevant de cette apophyse. Mais cette réduction est loin d’être complète; ce que montrent d’ailleurs les saillies inaccoutumées qui sont en dehors et au-devant de l’extrémité inférieure du péroné, et la déviation du pied en dedans.

Le malade est reconduit à son lit , le pied et l’extrémité inférieure de la jambe sont couverts de cataplasmes émollients ; aucun accident ne se manifeste le 19, le 20. Le 21, on essaie de ramener le pied à sa direction ordinaire, en appliquant en dehors de la jambe l’appareil que M. Dupuytren emploie dans la fracture du péroné. Un coussin de balle d’avoine est placé sur le péroné, une attelle est mise par dessus et fixée par une bande à la partie supérieure de la jambe ; une autre bande la maintient en bas , en s’étendant jusqu’au pied. Le 23 septembre , il se manifeste du gonflement, de la chaleur, de la rougeur et de la douleur , alors dans toute la >artie inférieure de la jambe, autour et probablement dans

ih e. b, a

ik LEÇONS DE M. DUPÜYTRËN.

l'intérieur de l’articulation libio tarsienne , et dans celle qui est luxée et réduite incomplètement. Sous l’influence des antiphlogistiques locaux et généraux , cette inflammation diminue et disparaît. Le 25, le malade est bien ; il n'éprouve aucune douleur et ne veut plus qu’on touche à sa jambe. Le 8 octobre même état; le malade n’a plus de douleur, son pied est seulement légèrement tourné en dedans et la pointe des orteils dirigée un peu en bas ; il sort à la fin de novembre.

Chez le malade dont nous venons de rapporter l’observation, les tentatives ne furent pas d’abord couronnées de succès, et ce ne fut qu’après plusieurs essais que les parties reprirent un état presque normal. Nous disons presque, car lorsque Lebrun quitta l’Hôtel-bieu, son pied n’avait point encore sa direction habituelle, quoiqu’il marchât sans douleurs, et que deux mois et demi se fussent écoulés depuis l’événement.

Quelquefois cependant la luxation est très facile à réduire; il suffit de très légers efforts pour y parvenir. Un épicier de la rue Saint-Martin, demeurant vis-à-vis l’église Saint-Nicolas , se luxa l’astragale , il y a qucdques années. La réduction fut faite sans le moindre effort par M. Dupuytren , aidés par les docteurs Monier fils et Marx. Cet homme guérit parfaitement, et il se sert aujourd’hui de son membre comme s’il n’avait jamais été blessé. L’examen du pied, fait par l’un de nous il y a quelques années, a constaté l’absence de toute difformité.

Obs. II. — - Luxation de V astragale du côté droit end/ hors. — Réduction. — Guérison. — Buisson (Jérôme-Nicolas), âgé de vingt-quatre ans, porteur à la Halle, entre à l’Hôtel— Dieu, le 4 novembre 1820, pour y être traité d’une luxation de l’astragale droit en dehors et en avant. Ce malade, d’une forte constitution, portant sur ses épaules un sac de farine, croyait marcher de plain-pied, lorsqu’il franchit en sautant un degré qui se trouvait sur son passage, et tomba avec le fardeau dont il était chargé. Dans sa chute, qui eut lieu sur le côté droit, le pied ayant été violemment porté dans l'adduction, et la résistance des ligaments latéraux externes ayant été surmontée, l’astragale sortit de sa cavité pour s\

luxer en dehors et en avant. A l’instant même le malade éprouva une vive douleur, une sorte d’engourdissementdans l'articulation tibio-tarsienne ; il put néanmoins se relever, mais il se trouva dans l’impossibilité de se tenir sur son pied, qui était tout-à-fait tourné en dedans.

Transporté à F Hôtel-Dieu presque immédiatement, il fut trouvé dans l’état suivant : gonflement considérable autour de l’articulation tibio tarsienne droite et de la partie inférieure de la jambe; pied fortement renversé dans l’adduction , de manière que sa face plantaire était tournée presque directe^ ment en dedans, et sa face dorsale en dehors ; son bord interne était supérieur , et l’externe inférieur; le tibia s’enfonçait et se perdait en dedans, comme s’il entrait dans l’articulation; le péroné faisait saillie en dehors; ni l un ni l'autre n’étaient fracturés; la peau qui recouvrait ces parties était tendue et paraissait prête à se rompre. En avant et ende da nsdu péroné, et un peu en avant du tibia, on voyait une tumeur osseuse formée par la poulie articulaire de l’astragale; enfin autour de ces articulations existaient de larges ecchymoses.

M. Dupuytren procéda de suite à la réduction, qui futfaite avec beaucoup de facilité par le soin qu’il prit à mettre tous les muscles dans le relâchement ; l’articulation fut environnée de compresses trempées dans de l’eau végéto-minérale ; un bandage compressif les maintint. ( Saignée de deux palettes; chiendent nitré ; du bouillon.)

Le 13 novembre, quelques phlyctènes existaient en dehors, etM. Dupuytren craignait de voir des escarres se former par suite de la distension violente éprouvée par la peau. Bientôt une petite escarre formée sur la malléole externe se détacha; elle était peu profonde , et ne paraissait pas s'étendre au-delà du tissu cellulaire sous-cutané. (Repos; linge troué enduit de cérat; charpie.) Chaque jour la plaie diminuait, et elle fut complètement cicatrisée le 15 décembre. Le malade garda encore le repos pendant quelques jours ; il commença à se lever le 22, et quitta l’hôpital, entièrement guéri, le 31 décent bre 1820 (1).

(t) Observation recueillie par M. Tt&ier*

16 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

Bans d’autres circonstances, la réduction est très difficile, et souvent alors incomplète , comme dans l’observation première ; quelquefois même elle est tout-à-fait impossible, et les malades restent estropiés , lorsqu’ils n’ont pas consenti à se laisser extraire l’astragale déplacé. M. G..., employé dans l’ancienne maison du duc d’ Angoulème, eut, en 1826 , une luxation de l’astragale qu’on ne put réduire, malgré tous les moyens mis en usage. On lui proposa l’opération, qu’il refusa. Depuis cette époque, le pied est tourné en dedans, et le malade marche avec gêne et douleur.

M. Dupuytren , qui a extirpé trois ou quatre fois l’astragale luxé, l’a presque toujours trouvé retourné sur luimême, ce qui expliquait très bien le défaut de succès des tentatives. Une fois cependant l’os était simplement déplacé, et les efforts de réduction avaient été également sans résultat.

M. Clisse, cité par sir Astley Gooper, a réduit plusieurs luxations de l’astragale ,- en exécutant la manœuvre suivante : la cuisse étant située de manière à faire angle droit avec le corps, il saisissait avec ses deux mains le métatarse et la protubérance du calcanéum, et faisait tirer le pied par ses aides doucement et directement du côté de la jambe. Pendant qu’ds opéraient cette extension , M. Clisse posait son genou sur le côté externe de l’articulation , et le pied se trouvant ainsi pressé contre le genou, l’os revenait à sa place. Après la réduction, M. Clisse mettait une attelle bien matelassée sur le côté externe du membre, et l’y assujettissait avec des rubans de fil ; la jambe était ensuite placée sur son côté externe.

Parmi les causes qui rendent, dans certains cas, si difficile, si laborieuse , et quelquefois même tout-à-fait impossible la réduction de la luxation de l’astragale sur le calcanéum, il faut ranger la configuration de l'astragale et du calcanéum. Nous sommes surpris qu’aucun auteur n’ait insisté sur cette disposition. Le premier de ces os présente , en effet , en arrière une saillie, un onglet, une apophyse qui, lorsque l’astragale est luxé en avant, et sans s’être retourné sur lui même > se trouve situé entre les deux grandes surfaces arti-

LUXATION DU L'ASTRAGALE SUR LE CALCANÉUM. Vf

cuîaires du calcanéum. Cette espèce de crochet est disposé de telle sorte que nul déplacement n’est possible , soit en avant, soit en arrière. Si l’on veut repousser dans ce dernier sens l'astragale , pour lui faire reprendre sa position habituelle, cette saillie arc-boute contre le calcanéum, dans le sillon qui sépare ses deux surfaces articulaires , et les efforts que l’on fait ont pour résultat d’enfoncer et d’implanter cette apophyse dans la substance spongieuse du calcanéum. C’est donc dans les rapports nouveaux que l’astragale prend avec le calcanéum qu’existent ces obstacles si grands à la réduction de la luxation.

Une autre cause qui peut encore rendre insurmontables toutes les tentatives de réduction , c’est la position nouvelle que prend l’astragale , le changement de situation de ses surfaces , dont la supérieure devient inférieure , et l’inférieure supérieure. Ici tous les rapports sont intervertis, et de nombreuses saillies et anfractuosités sont les difficultés contre lesquelles l’habileté de l’homme de l’art vient presque toujours échouer.

Mais comment se fait-il que, dans d’autres circonstances, cette même luxation soit si facile à réduire, et que des efforts très médiocres suffisent pour remettre les parties dans leur situation naturelle? La réponse à cette question , dit M. Dupuytren, me parait devoir être cherchée dans le plus ou moins de délabrement des ligaments qui unissent et mettent en rapport les surfaces articulaires.

Lorsque les ligaments n’ont point cédé, qu’ils sont simplement tiraillés et distendus, ils continuent à maintenir dans leur position nouvelle les os déplacés, les assurent même plus solidement dans leurs nouveaux rapports; de là l’immobilité complète , ou presque complète dans laquelle se trouvent ces os. Mais lorsqu’au contraire les ligaments ont été largement déchirés , il y a mobilité très grande entre les os luxés , et la réduction devient très facile. Cette réduction peut encore se faire sans difficulté, quand l’onglet de la face postérieure de l’astragale nest pas placé entre les deux

au Ci ni:

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

traire, dirigé vers la surface articulaire postérieure elle-» même, alors un mouvement assez faible, que l’on imprime en arrière à l’astragale, suffit pour lui faire reprendre sa place.

Telles sont , du moins en partie, les causes principales qui dans certains cas rendent tantôt cette luxation irréductible ou presque irréductible, et qui dans d’autres permettent de faire cesser le déplacement avec une extrême facilité. Disons maintenant quelques mots des circonstances dans lesquelles l’ablation de l’astragale a été jugée nécessaire par M. J)upuytrcn.

Obs. Iï. — Luxation complète de V astragale, avec plaie, déchirure des parties molles. — Fractures de l'humérus , du pubis , du péroné. — Extraction de l'astragale. — Guérison avec raccourcissement d'un pouce. — Aldebert (Adélaïde), âgée de ôngt-trois ans, d'un tempérament nerveux , habitant Paris, fut admise à l' Hôtel-Dieu le 3 avril 1818. 11 y avait environ six mois qu’elle s’était précipitée d'un quatrième étage et a' ait été transportée immédiatement après cet accident à l'hôpital de laCharité dans un état tel qu’on désespéra de son salut. Elle était sans connaissance; elle avait le corps couvert de contusions; le bras droit était fracturé, ainsi que le péroné du même côté dans son tiers inférieur. Cette fracture était compliquée de luxation complète de l’astragale en avant et en dehors, avec déchirure des ligaments articulaires et de la peau; entre les bords de la plaie , on apercevait l’astragale à nu. Les fractures furent réduites et se consolidèrent. L’astragale ne fut point extrait. La malade survécut à tous ces accidents, et cinq à six mois après, elle sortit de cet hôpital, guérie de deux fractures, mais conservant des douleurs parfois dans les reins , dans la vessie , avec incontinence ou rétention d’urine. Mais de toutes ces incommodités , la plus grande était occasionnée par la luxation de l’astragale , qui avait mis le pied dans un état de torsion tel , que la progression était impossible. Cette jeune fille ne pouvant se servir de son pied , vint à l’Hôtel-Dieu pour se faire amputer la jambe- Voici quelle était la conformation du membre :

La jambe , dans son cinquième inférieur, était arquée , excavée en dedans, le pied contourné de telle manière, que la face plantaire était en regard avec la malléole interne de la jambe gauche , la face dorsale inclinée en dehors , le bord interne du pied dirigé en haut, le bord externe en bas, au devant de la malléole externe. Sous la peau de la face dorsale du pied, ou plutôt sous une cicatrice inégale, ondulée, l’astragale, saillant, donnait en quelque sorte au membre la difformité d’un pied bot. Cet os était mobile en avant, mais en arrière il paraissait ankylosé.

Après cet examen, M. Dupuytren voulut s’assurer si véritablement cette femme ne pouvait marcher; il se convainquit qu’elle ne pouvait prendre d’appui que sur le bord externe du pied, et quand elle voulait transmettre le poids de son corps sur ce membre , elle accusait de violentes douleurs dans l’articulation du pied, et des tiraillements dans le mollet. M. Dupuytren se rappela que, dans un cas de fracture du péroné avec luxation de l’astragale , il avait fait l’extraction de cet os , et que le malade avait fort bien guéri; que le pied avait recouvré toute l’aptitude propre à ses usages (p. 296). 11 proposa à cette malade le même moyen; elle l’accepta , et l’extraction fut exécutée quelques jours après de la manière suivante:

L’os fut mis à découv rt par une incision cruciale faite en avant sur la cicatrice et sur la tête de l'astragale ; celle-ci fut dégagée, isolée des parties cellulo-fibreuses qui l’environnaient et la recom raient en arrière; il fut aussi dégagé des liens celluleux et fibreux qui l’unissaient aux autres os. Un lacs placé amour de sa tête servit à exercer des tractions pour favoriser sa sortie; mais il était encore trop adhérent, .surtout en arrière. De nouveaux débridements furent faits, un second lacs fut appliqué sur sa tête, et à l aide de tractions réitérées, l’astragale fut extrait. Cette opération fut prompte et facilement executée. il s'écoula ort peu de sang. On put aisément , apres l’extraciion , ramener le pied à sa direction naturelle. Un linge troué enduit de cérat fut appliqué sur la plaie, avec de la charpie , et par-dessus des compresses, le tout fixé par une bande.

LEÇONS DE M. DÜPÜYÏREN.

Examen de V astragale. — Cet os avait un volume moindre qu’il n’a généralement. Une portion de sa face postérieure avait été brisée , rompue pendant l’extraction ; elle était restée dans la plaie , ankylosée avec le calcanéum. D’après la disposition de cet os , avant et pendant l’extraction, on reconnut que dans le mécanisme du déplacement il avait éprouvé un mouvement de version tel, que la face supérieure était en dehors et devenue externe ; c’était elle qui se dessinait sous la peau , ainsi que la face interne, qui était devenue supérieure. La face inférieure de l’astragale était devenue interne, et la face externe inférieure.

Une heure après l’opération, coloration de la face, mouvements spasmodiques dans les muscles de la jambe, douleurs vagues dans l’abdomen, agitation, pouls petit. — Prescription. Tilleul, org. , potion antispasmodique. Le soir, persistance des mêmes symptômes. — Lavement avec assafœtida huit grains; saignée.

Le lendemain, continuation des symptômes nerveux, deux syncopes dans la soirée; plus de douleurs dans l’abdomen ; pouls petit, fréquent; douleurs modérées dans la plaie. Même prescription. Bouillons pour aliments.

Le deuxième jour, même état. Le soir, frisson pendant une demi heure , douleurs vagues dans l’abdomen; il était souple et mou; spasmes dans les muscles de la jambe, douleur vive dans la plaie. — Fomentations sur le ventre, application de sangsues sur l’abdomen, si les douleurs persistaient. Troisième jour , les sangsues ont été appliquées sur l’épigastre; persévérance du mal de tète, delà douleur à l’épigastre; pouls toujours petit et un peu fréquent; écoulement involontaire des urines; spasmes moins fréquents des muscles delà jambe ; douleur moins vive dans la plaie. On enlève la charpie extérieure ; on applique un cataplasme émollient sur la plaie. — - Prescription. Till . , org., potion calmante; potages. Quatrième jour, insomnie pendant la nuit, causée par les douleurs ressenties dans la plaie, dans la jambe; on lève l’appareil. La plaie est blanchâtre , la suppuration non en-; Oar§ publie ? le gonflant inflammatoire peu cposidérafelê

LUXATION DE L’ASTRAGALE SUR LE CALCANÉUM. 2t

et borné à la plaie; selles nulles depuis l’opération. Même prescription que celle de la veille, demi-lavement émollient, pansement avec un plumasseau enduit de digestif animé, un cataplasme émollient par-dessus. Le cinquième jour, plus de spasmes, peu de douleur dans la plaie, suppuration louable. Sixième jour, douleurs plus vives dans la plaie. Du reste, même état. Le septième jour, la plaie était rouge , du plus bel aspect. En abandonnant le pied à lui- même , il se portait dans l’adduction, d’où résultait un tiraillement douloureux dans la plaie et l’écartement de ses bords , qui cessaient lorsqu’on ramenait le pied en dehors. ; en même temps, on rapprochait les lèvres de la plaie. Pansement avec un plumasseau de charpie, un cataplasme émollient par-dessus. M. Dupuytren, pour maintenir le pied dans la rectitude naturelle, et l’empêcher de se porter dans l’abduction , applique sur le côté externe de la jambe son appareil des fractures du péroné, à l’aide duquel le pied est maintenu immobile, et le rapprochement des bords de la plaie invariable.

Les neuvième et dixième jours, plus de douleurs ni de tiraillements. La plaie commence à se réunir. Le vingtième jour, la malade n’éprouvait aucune douleur, le gonflement inflammatoire avait disparu ; la plaie était linéaire, réunie dans un tiers de son étendue. Le trentième jour, la plaie touchait à sa cicatrisation ; on cessa l’usage du bandage ; le pied conservait sa rectitude ordinaire, quoique abandonné à lui-même. Le trente-deuxième jour, la malade avait des douleurs à la tête, la face rouge, les yeux vifs , injectés; ses règles n’étaient point parues. On prescrivit vingt sangsues de chaque côté du cou. Le quarantième jour, la malade allait très bien; sa plaie était entièrement cicatrisée. Elle se leva et commença à marcher dans la salle. Cet exercice fit rouvrir la cicatrice ; il survint un peu de gonflement et de rougeur. On appliqua des cataplasmes émollients , et la malade garda le repos au lit.

Bientôt la plaie se cicatrisa de nouveau. M. Dupuytren fit construire par M. Delacroix un brodequin surmonté latéralement de deux tiges en acier pour prévenir les mouvements

22 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

d’adduction et d’abduction , et afin de mettre dans la progression la cicatrice à l’abri de déchirures. A l’aide de ce brodequin mécanique, la malade marcha dans les salles , et put bientôt y substituer un soulier ordinaire dont le talon était élevé d’un pouce. Lorsqu’elle sortit , elle pouvait aisément vaquer à ses occupations ordinaires.

Si l’on n’a point perdu de vue le fait d’extraction de l’astragale que nous avons rapporté page 296, dans la leçon sur la fracture elles luxations du péroné , on voit, par la nouvelle observation que nous venons de consigner ici , que l'ablation de cet os peut être suivie de guérison, sans qu’il en résulte une difformité bien sensible. L’astragale déplacé a Tailleurs été enlevé un assez grand nombre de fois, dans les cas de luxation, avec ou sans solution de continuité aux parties molles. Déjà nous avons fait la remarque que Fabrice de Hilden (Cent. 2, obs. 67) avait cité le cas d’une extirpation d'astragale pratiquée avec succès. M. Aubray, chirurgien en chef de 1 Hôtel-Dieu de Caen, a donné l’histoire d’un fait analogue dans le Journal de médecine ( tome xxxvi, page 350). Laguérison eut lieu au bout de trois mois. M. Boyer ( Traité des maladies chirurgicales, tome iv ) dit avoir entendu Ferrand, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Paris, rapporter l’observation d’une extirpation de l’astragale, sur un officier invalide, qui guérit très bien. Desault l a extirpé trois fois heureusement. Laumonier, chirurgien en chef de l’ Hôtel- Dieu de Rouen, l’a également enlevé une fois, ainsi que MM. Mauduyt, Daniel, etc. Dans tous ces cas, il y avait plaie aux parties molles, comme dans celui observé par M. Velpeiu. Le cas de l’extirpation de l’astragale luxé, sans qu’il y eût de plaies aux parties molles, est bien plus rare ; c’est de celle ci dont nous avons surtout voulu vous entretenir.

H serait inutile d’entrer dans des détails minutieux sur le procédé à employer pour extirper l’astragale quand il n’y a pas de plaie aux parties molles. Une simple incision, pratiquée sur la peau et vis-à-vis le point sous lequel cet os fait saillie, le met à découvert, et on peut l’extraire facilement, soit avec les doigts, soit avec des pinces, Deux/ois, dans ces

circonstances, l’opération a été pratiquée par nous, et les malades ont guéri en peu de temps et sans accidents. 11 semble que dans ce cas l’astragale soit devenu un corps étranger, dont l’extraction met à l’abri de la violence des accidents inflammatoires que l’on a à redouter. Cette opération est préférable à des tentatives trop répétées de réduction. Après l’ablation de l’os, le vide qu’il laisse se comble peu à peu , et le tibia se soudant avec le calcanéum, le membre, quoique raccourci, redevient apte à soutenir le poids du corps. Nous ne prétendons pas cependant que cette extirpation soit toujours une opération innocente, et quelle ne puisse quelquefois se compliquer d’accidents graves , comme il arrive souvent dans les plaies des articulations ; mais les faits qui nous sont propres montrent quelle réussit. Au reste le chirurgien peut seul décider si les incon\ énients , la gêne et les suites de cette luxation ainsi réduite, sont préférables aux chances de l’ablation de l’astragale.

Obs. IV. — Luxation de l'astragale en avant et en dehors. — Rédaction. — - Guérison . — Il y a quelques mois, M. Dupuytren reçut au n° 5 de la salle Sainte-Marthe le nommé Hébert (Jean), âgé de quarante-sept ans, d’une forte constitution. Cet homme, à son entrée à l’Hotel Dieu, était encore plongé dans un état d’ivresse; son visage était fortement coloré. La veille , à dix heures du soir , il venait de quitter le marchand de vins chez lequel il demeurait, après de copieuses libations , et était déjà remonté au deuxième étage pour regagner sa chambre , lorsqu’il s’aperçut qu’il n’avait pas la clef. Il voulut descendre l’escalier en s’aidant de la rampe qui le garnissait; à peine avait-il franchi quelques marches que son pied gauche, s’embarrassant dans la rampe , et le poids de son corps entraînant tout-àcoup la jambe à angle droit du côté opposé, la résistance des ligaments latéraux et celle de la malléole externe furent surmontées et l’astragale violemment chassé en dehors.

A l’entrée du malade , l’impossibilité de mouvoir le pied

la difformité qui existait firent facilement reconnaître la

24 LÉÇONS DE M. DÜPUŸTRËN.

luxation de l’astragale. Le pied , ainsi que nous l’avons dit, était renversé dans l’adduction , de manière que sa face plantaire était dirigée en dedans et la face dorsale en dehors; dans la fracture de l’extrémité inférieure du péroné, c’est tout le contraire. L’astragale formait une éminence audessous de la malléole externe; cet os paraissait assez fortement enclavé entre le tibia et le calcanéum, tout en conservant encore entre ces deux os un peu de mobilité.

L’état de relâchement et d’engourdissement dans lequel notre malade était plongé , état qui lui faisait oublier ses douleurs , étant une circonstance favorable à la réduction de la luxation , M. Dupuytren le fit transporter à l’amphithéâtre , où tout étant disposé, il fut couché sur un lit, la jambe fléchie sur la cuisse pour relâcher les muscles ; des aides prirent le pied pour faire l’extension. La contreextension fut exercée sur la cuisse à l’aide d’un drap plié en cravate, dont les extrémités furent passées et retenues dans l’anneau de fer scellé dans le mur. M. Dupuytren soutint l’articulation luxée en plaçant la main de manière à pouvoir presser sur l’astragale. Les élèves chargés de l’extension ayant allongé les muscles , il put, à mesure que toutes les parties cédaient, faire exécuter au pied un mouvement d’arc de cercle par lequel la face supérieure de ll’astragale fut dirigée en haut et en dedans, et peu à peu les deux bords du pied furent ramenés sur la même ligne transversale.

Soit que l’appareil appliqué immédiatement n’ait pas été convenablement serré, soit que les ligaments latéraux aient été déchirés, M. Dupuytren trouva le lendemain, à la visite , un peu de déplacement. Il voulut y remédier en plaçant sur la saillie formée par l’astragale des compresses graduées maintenues par une grande bande ; mais il fut bientôt forcé d’y renoncer, car des douleurs assez vives survinrent, et il se forma une légère escarre à l’endroit où la peau soulevée était comprimée. M. Dupuytren fit alors appliquer un appareil de fracture de jambe, en ajoutant cependant une longue attelle semblable à celle employée dans la fracture du pé**

roné, mais placée au côté externe de la jambe et destinée à maintenir le pied dans sa rectitude naturelle. Ce pansement fut couronné de succès; toutes les douleurs disparurent, et dès ce moment le malade a marché vers une rapide guérison (1).

Chez ce malade , comme chez celui de la deuxième observation, la réduction a été assez facile. Nous avons , dans l'observation d’Aldebert, montré la conduite que le chirurgien doit tenir lorsque les ligaments qui unissent le calcanéum et le scaphoïde sont distendus et déchirés, et que l’astragale sort presque par la plaie qui existe aux téguments. Mais quand il n’y a pas de plaie à la peau , doit-on , à l’exemple de Desault, pour parvenir à la réduction de la luxation , pratiquer une incision pour mettre les parties à découvert, di\iser les ligaments et remettre ensuite l’astragale à la place qu’il vient d’abandonner. M. Dupuytren trouve plus rationnel de l’extraire ; car cet os, privé de tous ses moyens d’union avec les os voisins, peut devenir corps étranger, et par sa présence déterminer des accidents qui exigent le sacrifice du membre. Nos lecteurs liront sans doute avec plaisir l’extrait de l’observation de Desault, recueillie par Léveillé.

Jean-Baptiste Landrin, postillon , âgé de trente-six ans, fut apporté à l’Hôtel -Dieu le 19 février 1791. Le matin, dans une chute de dessus son cheval, qui s’était abattu sous lui, son pied s’était trouvé engagé sous le ventre de cet animal; il voulut se relever, des douleurs inouïes se firent sentir. On le transporta chez lui , où quelques chirurgiens reconnurent une luxation du pied, pour la réduction de laquelle ils firent d’inutiles efforts. Le malade fut envoyé à l’Hôtel-Dieu. Desault l’ayant examiné, reconnut la disposition suivante dans les os du pied : le calcanéum , par sa partie interne , répondait à l’extrémité inférieure du tibia ; le dos du pied était dirigé en dehors et son bord externe en bas ; sous la peau et au-devant du tibia se trouvait l’astragale, appuyant sur le scaphoïde et le premier cunéiforme , où il

(i) Observation recueillie par M. Aus'andon fils. JL E * Bj

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

faisait une saillie considérable; derrière le péroné répondait le tendon d’Achille ; les douleurs étaient inouïes depuis le moment de l’accident.

Enhardi par de nombreux succès , Desault tente la réduction. Un aide saisit la partie supérieure de la jambe pour la contre-extension ; un autre pour l’extension embrasse d’une main le métatarse, de l’autre le talon ; ils tirent en sens contraire, en même temps qu’appuyant les pouces sur l’astragale. Desault s’efforce de le replacer dans sa cavité ; ses tentatives sont infructueuses ; trop étroite , l’ouverture capsulaire de l’astragale ne pouvait plus le laisser passer; sans hésiter, il incise les téguments qui recouvraient l’os, met la capsule et les ligaments à découvert , incise les parties dans une étendue convenable , avec la précaution de ménager le tendon du jambier antérieur. Rendus libres par là , les passages se prêtent facilement à la réduction , et toutes les parties reprennent sans peine leur place naturelle.

Quelques dispositions bilieuses s’étant développées , elles furent combattues par de l’émétique donné en lavage. Le trentième jour , bon état des plaies , contact exact de tous les os. Le cen^t vingt-septième jour, gonflement considérable autour de l’articulation, sortie d’une portion d’os. Au cinquième mois , dépôt considérable survenu au talon, ouverture de cet abcès, issue d'une nouvelle esquille ; sur ces entrefaites, le malade quitta l’Hôtel-Dieu. De nouvelles portions d’os sortirent encore. Revenu ensuite au bout d’un an , il sortit de nouveau parfaitement guéri, à un peu de gêne près dans les mouvements.

Cette observaiion , celles de M. Dupuytren et celles de J.-L. Petit , justifient ce que nous avons dit sur les inconvénients des incisions pratiquées pour réduire la luxation de l’astragale»