PHALANGE DU POUCE

Tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des os conviennent que la luxation de la première phalange du pouce est souvent très difficile à réduire, et parfois même irréductible.

Mais à quoi tiennent ces difficultés? évidemment à l’articulation. Pour s’en rendre un compte exact, il faut examiner avec soin les surfaces articulaires , les ligaments, les muscles environnants , et surtout ceux dont l’insertion se fait très près des extrémités articulaires.

Le plus ordinairement, les os sont non seulement mainte^nus par une espèce d’engrènement, d’harmonie, qui dépend de la configuration de leurs extrémités, mais encore par des expansions fibreuses qui constituent les ligaments. Qui de vous cependant ne s’aperçoit aussitôt que dans un grand nombre de circonstances ces moyens seraient insuffisants pour résister à l’action puissante des agents externes, dont le choc tend à changer les rapports des surfaces articulaires, s’ils n’étaient fortement secondés par les muscles qui leur servent pour ainsi dire de seconds.

C’est par la connaissance parfaite de l’appareil musculaire, soit à l’état sain, soit à l’état anormal, qu’on peut comprendre le mécanisme des luxations, les difficultés de la réduction, et les moyens de les surmonter.

Lorsque les extrémités osseuses ont changé de rapport, la direction des fibres musculaires peut aussi changer; il en résulte souvent que les fibres sont plus ou moins relâchées, tiraillées, suivant que les os auxquels elles s’insèrent sont eux-mêmes portés sur l'un ou sur l’autre, qu’ils sont rapprochés ou éloignés. Vous comprenez que ues déplacements

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

anatomiques doivent déterminer des modifications physiologiques; et dès lors vous ne serez pas surpris que des abducteurs puissent devenir adducteurs, et des fléchisseurs, extenseurs, etc.

On voit donc que pour avoir une idée nette des luxations, il faut étudier avec le même soin les extrémités osseuses, les ligaments et les muscles.

Ces préliminaires établis, citons plusieurs faits de luxation de phalange.

Obs. I. — Chute en avant sur la paume de la main droite et sur le pouce de la main gauche. — - Fracture du radius à droite. — Luxation du pouce sur Vos du métacarpe à gauche. — Réduction. — Guérison. — Une femme âgée de soixante ans, probablement dans un état d’ivresse, chancela et tomba. Ses deux mains, par un instinct conservateur, se dirigèrent en avant et préservèrent le corps. Dans sa chute, elle porta à droite sur la paume de la main, et la secousse transmise aux os de l’avant-bras détermina une fracture de la partie inférieure du radius, accompagnée d’un léger déplacement.

A gauche , le pouce soutint le choc, et il en résulta une luxation de la première phalange sur l’os du métacarpe. Le pouce était dans la position où il se trouve chez les individus qui ont la faculté de le courber fortement en arrière. Le doigt, promené sur la face palmaire , y sentait la saillie de l’os du métacarpe , et sur la face dorsale la base de la première phalange.

Ces luxations, dont la réduction semble devoir être facile, offrent souvent des difficultés insurmontables ; on est quelquefois obligé de renoncer à les réduire , et on a vu la gangrène survenir après ces tentatives infructueuses.

Les premiers essais échouèrent chez cette femme , quoiqu’elle eût été saignée la veille. Une nouvelle saignée fut pratiquée le lendemain, et on prescrivit une potion calmante avec trente gouttes de laudanum.

Le 25 novembre 1829, trois jours après l’accident, le pouce ayant été garni d’un lacs fortement assujetti , la ma-

lade fut conduite à l'amphithéâtre. La luxation fut reconnue par la plupart des personnes environnantes ; on put facilement distinguer la double saillie d’un côté de la tête du métacarpe , de l’autre de la base de la phalange.

De nouveaux efforts d’extension furent habilement dirigés, en même temps que M. Dupuytren avait la précaution de retenir le pouce dans sa direction anormale et presque transversale : la réduction fut opérée sans beaucoup de difficulté.

C’est dans le changement de direction des ligaments latéraux, qui, de parallèles à l’axe des os luxés, leur deviennent perpendiculaires ; c’est dans la compression qu’ils exercent sur les extrémités osseuses, que se trouve l’obstacle principal à la réduction; l’action des muscles joue un rôle important dans ces difficultés. Il est probable que le point rapproché du lieu luxé sur lequel on est obligé d’appliquer les moyens de réduction , et la brièveté de l’organe sur lequel on agit, contribuent aux difficultés souvent insurmontables que présente cette réduction.

Obs. II. — Chute sur la paume de la main , et principalement sur la face extérieure du pouce. — Luxation en arrière de la première phalange du pouce. — Tentatives inutiles de réduction. — Un homme robuste, âgé de vingt-huit ans , fit, dans les derniers jours de novembre 1828, une chute dans laquelle il porta sur la paume de la main , mais surtout sur la face antérieure du pouce. A l’instant le doigt devint le siège de douleurs et de forts tiraillements; le malade ne pouvait exécuter aucun mouvement d’extension ni de flexion. Un chirurgien fit plusieurs tentatives de réduction, et employa les émollients sans succès.

Lorsqu’il se présenta à la clinique de M. Dupuytren, la luxation avait déjà vingt-quatre jours de date. Les parties étaient dans l’état suivant :

L’éminence thénar offre à la partie supérieure une saillie contré nature qui est évidemment formée par la tête du métacarpien , qui semble presque sons^cufarté f y extrémité fupérlefre 4e h première plvbitap fa U saijljo @n arrière

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

au-dessus de l’extrémité métacarpienne; îa phalange ne décrit pas avec le métacarpien un angle presque droit, comme dans les cas les plus ordinaires; la direction des deux os est parallèle, ils sont appliqués l’un contre l’autre ; il n’y a pour ainsi dire déplacement que selon îa longueur. La peau qui recouvre le bord supérieur de l’adducteur du pouce, et qui se trouve entre la base de ce doigt et celle de l’index, au lieu de former un seul repli tranchant, que l’on voit bien dans l’abduction du pouce, cette peau forme deux replis assez saillants qui circonscrivent un espace triangulaire , dont la base correspond à la base du pouce , et le sommet à la base de l’index.

Au lieu des rides transversales que l’on observe pendant ce mouvement à la face externe de l’éminence thénar, on voit des rides longitudinales , c’est-à-dire suivant l’axe du premier métacarpien. Il n’est pas nécessaire de dire que le pouce est raccourci, que sa dernière phalange est un peu fléchie , et qu’il est impossible d’étendre ou de fléchir la première; mais ce qu’on ne doit pas omettre, c’est la facilité avec laquelle on pouvait faire exécuter à cette première phalange des mouvements latéraux, sans occasionner la plus légère douleur. D’ailleurs, aucun gonflement au pouce et à la main.

Telle était la disposition des organes lorsque le malade fut conduit à l’amphithéâtre. La main est liée à un anneau de fer fixé au mur ; des lacs sont appliqués à l’extrémité du pouce; plusieurs élèves pratiquent l’extension; M. Dupuytren dirige leurs mouvements; il cherche à faire la réduction, soit en portant fortement le pouce dans l’extension, soit en dirigeant l’extrémité de îa phalange en avant et en bas ; mais, quelque bien conduits que soient les efforts , la luxation ne peut être réduite ; le malade est replacé à son lit, et des précautions sont prises pour combattre les accidents qui pourraient survenir.

Comment se rendre compte de ces difficultés? Si l’on consulte Boyer, Marjoîin, Samuel Cooper, Delpech, on voit que la luxation de Sa première phalange du pouce peut devenir

irréductible quand on reste quelque temps avant de la réduire. Cette circonstance fâcheuse dépend alors des ligaments latéraux qui agissent plus ou moins obliquement, plus ou moins perpendiculairement, et qui fixent les extrémités osseuses dans leurs rapports vicieux.

M. Dupuytren a donné une autre explication de cette irréductibilité : suivant lui, dans l’état naturel, les ligaments latéraux de l’articulation métacarpo-phalangienne sont parallèles à l’axe des deux os. dont ils doivent assurer la contiguïté; quand un de ces os, la première phalange par exemple, est porté en arrière, les ligaments latéraux (quand ils ne se déchirent pas), au lieu d être parallèles à 1 axe des os, leur deviennent perpendiculaires ; leur étendue étant peu considérable, la phalange est fortement appliquée contre le métacarpien , et il est quelquefois difficile et même impossible de les faire céder , au point de permettre la réduction. Ajoutons aux difficultés produites par le déplacement des ligaments la contraction des muscles , qui se prononce d’autant plus fortement qu’on la soumet à de plus grandes tractions.

L’irréductibilité de la luxation du pouce est d’autant plus prononcée que la luxation est plus ancienne; aussi croyonsnous qu’il n’y a aucune tentative à faire lorsqu’elle date de plusieurs années. C’est la conduite que nous avons tenue dans la circonstance suivante.

Obs. Il I. — Chute sur le pouce. — Luxation du pouce sur le métacarpe datant de dix ans . « — Une femme de ménage âgée de cinquante-huit ans vint à l’IIôtel-Dieu le 6 novembre 1832 , où elle fut admise et placée dans une des salles de M. Dupuytren. Elle portait sur la jambe droite huit ou dix petits abcès de nature vénérienne. Les deux tibias étaient le siège d’exostoses.

En examinant cette femme, on reconnut qu’elle offrait un vice de conformation à la main droite : la première phalange du pouce était luxée sur l’os du métacarpe ; ce déplacement était survenu à la suite d’une chute sur ie pouce. Voici dans quel état se présentait l’articulation : la phalange avait passé

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

au-devant du métacarpe ; la première phalange était fortement redressée vers la face dorsale de la main et ne pouvait être fléchie; la seconde était à son tour fléchie sur la première, et ne pouvait être redressée par aucun effort. Comme cette luxation avait dix ans d’ancienneté , on ne fît point de tentatives pour la réduire fl). Comme dans l’observation précédente , on ne put remédier au déplacement ; mais il y eut cette différence que dans la seconde on ne chercha point à remettre les os en position , parce qu’un trop long espace de temps s’était écoulé depuis la luxation.

Gbs. IV. — Luxation en avant de la deuxième phalange du pouce droit sur la première , suivie de tumeur blanche. — Le nommé Valentin (Joseph) , âgé de trente-six ans , cocher, fut reçu à l’Hôtel-Dieu , salle Saint-Bernard, le 29 mai 1824. Ce malade, d’un tempérament lymphalico-sanguin et d’une constitution robuste , avait eu , la veille de son entrée à l’hôpital, le pouce droit renversé en arrière par une roue de charrette.

Lors de la visite , on trouva une plaie contuse à la face palmaire du pouce, vers le pli de l’articulation; le doigt était volumineux, déformé. M. Dupuytren reconnut une luxation de la deuxième phalange sur la première, qu’il réduisit aussitôt avec facilité. La plaie fut réunie à l’aide de bandelettes agglutinatives , et le doigt enveloppé de cataplasmes émollients.

Le traitement, si heureusement commencé, ne fut point suivi de succès; l’inflammation se déclara; un abcès se forma ; il fut ouvert à la partie postérieure de l’articulation. L’état inflammatoire persista long-temps. Le 15 juin, il était encore considérable; peu à peu il perdit de son intensité, puis il prit les caractères chroniques. Le pouce demeura volumineux, mais la prau redevint naturelle, rosée ; l’articula^ tion présenta une mobilité contre nature en travers ; la première phalange cessa d’être contiguë à la seconde ; l’extrémité antérieure de celle-ci se dévia en dedans ? et V extradé

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supérieure fit faire à l’articulation une légère saillie en 'dehors.

Les douleurs étaient cependant légères. On pansa la plaie simplement ; des bains alcalins furent administrés tous les jours; néanmoins, lorsque le malade sortit, la guérison avait fait peu de progrès (1).

A mesure que nous avançons dans l’histoire des faits qui concernent les luxations du pouce, nous voyons les accidents se multiplier. Sur trois observations précédemment rapportées , deux fois les os ont conservé une situation contre nature. Dans le fait recueilli par M. Laugier, la réduction est pratiquée avec la plus grande facilité , et cependant le malade, d’une constitution robuste, voit son accident se compliquer d’une inflammation, d’un abcès, et malgré les efforts les mieux dirigés, la phalange reste volumineuse, et le malade sort présentant les caractères d’une tumeur blanche.

Obs. V. — Luxation delà deuxième phalange du pouce. — Plaie de l’ articulation. — Tétanos. — Mort. — Autopsie.— Le nommé Cahet (Sylvain), âgé de dix-neuf ans, herboriste, fait en courant une chute violente sur le pavé, dans laquelle l’extrémité du pouce de la main droite, portant sur le sol, éprouve un mouvement forcé d’extension. La seconde phalange se luxe sur la face palmaire de la première, en déterminant une plaie des parties molles à travers laquelle elle fait saillie. La douleur n’est pas très forte , et l’on réduit facilement la luxation; mais bientôt le pouce devient le siège d’une inflammation , et l’épiderme est soulevé par une sérosité sanguinolente.

Le 27 juillet 1825, dix jours après l’accident , Cahet vient à l’Hôtel-Dieu, où il est reçu , salle Saint-Paul , n° 20. Il se plaint d’un peu de gêne à remuer la mâchoire, mais il n’y fait pas d’attention. Le 28 au soir , la gêne est augmentée ; dans la journée, il éprouve un sentiment de constriction à la base delà poitrine. Les jours précédents , il a eu une céphalalgie sus-orbitaire, qu’il attribue à l’ardeur du soleil.

(ï) Observation recueillie par M. Laugier.

LEÇONS DE M. DUPÜYTBEN.

Les signes du trismus sont évidents. M. Dupuytren prescrit une saignée du bras, des cataplasmes anodins , une potion calmante.

Dans la nuit , le malade se réveille cinq à six fois; il a de la difficulté à changer de place. Le col est douloureux , renversé en arrière ; il y a un sentiment de constriction au larynx.

Le 29 au matin , le malade a des accès pendant lesquels la tête se porte brusquement en arrière; la physionomie est celle d’un homme profondément affligé ; des larmes coulent de ses yeux ; les joues se portent en arrière ; à chaque instant il exécute des mouvements de déglutition. Le ventre est affaissé, tendu ; le besoin d’uriner se reproduit de moment en moment sans pouvoir être satisfait. (Saignée du bras; bain de trois heures, quinze gouttes de codéate de morphine.) Le bain procure du soulagement; il y a un peu de sommeil. Le soir, nouvelle saignée; couenne prononcée, caillot épais. Un nouveau bain est administré ; pendant sa durée, Cahet a de l’anxiété , des envies de vomir ; il continue l’usage de la morphine à la dose de quinze gouttes.

Le 30 au matin , le malade a un peu dormi; la roideur augmente, il y a des secousses , de la suffocation; les dents sont serrées les unes contre les autres. (Codéate de morphine , quinze gouttes ; saignée portée jusqu’à la syncope. ) Le sang offre un caillot épais, mais il est sans couenne. Après la saignée, la figure se couvre d’une sueur abondante, les urines sont abondantes, le pouls est fréquent et faible. ( Codéate de morphine, vingt gouttes.) Le malade repose.

A cinq heures du soir, le pouls est petit , la face est décolorée, mouillée par une sueur froide, les pupilles contractées, peu ou point mobiles, le ventre très dur, les besoins d’uriner continuels, sans effet; le tronc est courbé en arrière ; il y a de la toux, de la suffocation, de la somnolence. Le malade n’a de secousses que quand il veut se mouvoir. (Bain de deux heures; codéate, vingt gouttes.) Le lendemain on augmente la dose de la morphine jusqu’à quarante-cinq gouttes; une

petite saignée est pratiquée; elle offre peu de fibrine et point de couenne.

1er août. La nuit a été bonne; l’excrétion de l’urine est facile; il y a de la chaleur et de la sueur; la déglutition n’est point douloureuse, le col est moins roide ; pour la première fois, on observe un peu de délire. Pendant tout ce temps la suppuration du pouce est peu abondante; le malade rend des gaz par l’anus. ( Bain; codéate de morphine, vingt-cinq gouttes en deux doses. )

Le 3 août on fait une saignée de deux palettes; les autres médicaments sont continués. L’amélioration cesse, les symptômes vont en augmentant; la respiration paraît vouloir s’interrompre; le délire est plus prononcé. A huit heures, la mort termine cette scène de douleurs.

Dès le commencement du tétanos , M. Bupuytren avait proposé l’amputation du pouce, qui lui paraissait dans ce cas offrir plus de chances que celle des membres : mais le malade s’y refusa constamment.

Autopsie trente-quatre heures aprè * la mort. — La roideur cadavérique est peu marquée. La peau du pouce de la main droite est décollée; deux ouvertures existent A sa face palmaire vis-à vis des articulations ; en enlevant la peau , on trouve le tendon du fléchisseur ramolli et baigné par un liquide sanieux-, les ligaments et les cartilages de l’articulation de la dernière phalange du pouce sont détruits; les surfaces osseuses offrent une coloration noirâtre.

On examine avec soin le système nerveux. La pie-mère et la substance du cerveau , du cervelet et de la moelle sont légèrement injectées, mais on n’y peut découvriraucune autre altération (1).

Qbs. VI. Luxation de la deuxième phalange du pouce gau-* che.— Phlegmon. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Besvaux (Auguste), âgé de vingt-huit ans , peintre , vint le \k avril 1825 à 1 Hôtel-Dieu pour y réclamer les secours de M. Bupuytren. il était affecté d’une luxation en arrière de la seconde pha-*

(r) Observation recueillie pàr M. K.ing4

LEÇONS DE M. BUPUYTREN.

lange du pouce droit sur la première , avec plaie à la face dorsale de ce doigt, vis-à-vis de l’extrémité antérieure de la première phalange. Cette luxation datait de vingt-quatre heures.

Après de longues et douloureuses tentatives qui furent enfin couronnées de succès , le malade fut pansé et couché salle Saint-Paul, n° 49. Bientôt cependant on vit se manifester tous les symptômes d’un phlegmon qui s’empara du pouce, s’étendit au poignet, puis à l’avant-bras et au bras , malgré deux saignées générales et plusieurs applications de sangsues. La peau se décolla et se gangrena, la phalange luxée se détacha. A l’abondance de la suppuration et à la destruction de plus de la moitié des téguments du membre thoracique, se joignirent la fièvre, la diarrhée et la dyspnée , qui , devenant de plus en plus intenses , emportèrent le malade le 30 septembre; il y avait eu du délire pendant les trente-six heures qui précédèrent la mort.

Autopsie quarante et une heure après la mort. — La peau et l’aponévrose du bras gauche étaient détruites dans les deux tiers inférieurs du membre, à l’exception d’un petit lambeau en avant. La même altération existait à l’avantbras ; la plupart des muscles étaient à nu et comme disséqnés ; les veines et les nerfs superficiels avaient complètement disparu ; la deuxième phalange du pouce était détachée; la première était presque entièrement séparée de son os métacarpien; l’articulation radio-carpienne était baignée de pus ; dans toutes ces articulations les cartilages étaient détruits et les os lisses et grisâtres. Une demi-once de sérosité jaunâtre existait dans l’articulation huméro-cubitale.

La pie-mère était rouge et fortement injectée, principalement sur l’hémisphère droit ; le cerveau était sablé ; le corps strié droit était plus injecté que le gauche ; les ventricules contenaient une once de sérosité ; la substance du cervelet était aussi injectée.

L’estomac, l’intestin et le poumon offraient des traces manifestes d’inflammation.

Ons. VIL — Luxation ftu pouce avec rupture et ouver^

ture de V articulation des phalanges. — Mort. — Autopsie. — Le 18 janvier 1826, la fille (Léger), âgée de trente-six ans, bien constituée , habitant la campagne , entra à l’hospice de perfectionnement de la Faculté.

Trois jours avant, elle était tombée de son lit sur le pouce gauche, qui se luxa de telle sorte que la phalangette fut renversée en arrière sur la phalange; la peau, le ligament antérieur de l’articulation et le tendon fléchisseur furent déchirés et l’articulation ouverte. On avait fait chez elle de vaines tentatives pour réduire. Les douleurs n’étaient pas très vives; il y avait peu de gonflement et d’inflammation. ( Cataplasmes. )

Le 19 janvier, après avoir tenté inutilement de remettre les surfaces articulaires en contact, M. le professeur Roux se décida à faire l’amputation de la phalangette renversée. La réunion immédiate ne fut point tentée ; la main de la malade fut placée et maintenue dans de l’eau très froide, fréquemment renouvelée.

Le 22, élancements vers la racine du pouce qui est rouge, tendue, gonflée; le poignet est douloureux à la pression. (Quarante sangsues, cataplasme.) Le 23, l’inflammation a fait peu de progrès; la peau est fortement gonflée vers l’avant-bras. (Quarante sangsues.) Le 24, en pressant de la racine du pouce vers la plaie , on fait couler une petite quantité de pus ; le poignet est gonflé. Le 25, il y a de la fièvre, l’avant-bras est pris ; on introduit une sonde cannelée dans la gaine du tendon fléchisseur, par l’ouverture de la plaie, et l’on remarque que l’inflammation s’est propagée jusqu’à la synoviale du tendon à l’avant-bras. Le 26, la face exprime la souffrance; la langue est sèche ; le pouls petit ; l’avantbras est fortement gonflé , rouge et empâté ; on ne sent point de fluctuation ; en comprimant le poignet de haut en bas , on fait sortir du pus en abondance. Le 27, tous les symptômes sont aggravés, l’empâtement est plus considérable; une incision de trois pouces de longueur est pratiquée sur le milieu de la face palmaire de l’avant-bras, au-dessus du poignet; et ce n’est qu’ après avoir pénétré jusqu’au tissu cellulaire

ÏL E. E.

SB LEÇONS DE M DUPUYTÊEN

inter-musculaire que le pus s’échappe en grande quantité. Le 28, il y a plus de gonflement; les muscles boursouflés font saillie hors de la plaie ; du reste, point d’amélioration. Le 29 , la malade souffre beaucoup ; le gonflement considérable des muscles empêche la sortie du pus, que l’on parvient cependant à chasser abondamment en introduisant le doigt dans la plaie. On reconnaît alors que le foyer s’étend très loin vers le pli du bras.

Le 1er février, gonflement moindre à la partie inférieure de l’avant-bras , mais plus considérable près du coude et audessus ; douleur dans la poitrine à gauche ; face jaunâtre ; pouls petit, inégal; langue un peu sèche; respiration gênée. (Vésicatoires.) Le soir, la malade est assoupie depuis deux heures; sa respiration n’est pas très gênée; le pouls est moins fréquent. Le 2 au matin , la nuit a été moins agitée que la précédente; la poitrine n’est plus douloureuse, et la malade parait mieux. Le 5, on agrandit les incisions de l’avantbras ; dans la journée, il y a plusieurs frissons; on ne remarque pas de signe d’inflammation dans les viscères abdominaux. Le 8, la physionomie est fortement altérée; le pouls est petit et fréquent , la respiration courte et accélérée. Le 11, le bras paraît suffisamment dégorgé pour permettre l’amputation; mais la malade refuse de se soumettre à l’opération, s’effraie du danger de sa position, et meurt dms la nuit suh ante.

Autopsie , le 13 février ci onze heures du matin. — Toute la couche profonde des muscles antibrachiaux est disséquée par le pus; mais les os ne sont pas altérés; les deux rangées des os du carpe sont séparées par Le pus; leur surface est nécrosée; les gaines synoviales des tendons sont épaissies et pleines de pus; plusieurs petits foyers se remarquent dans la longueur du bras ; les veines basilique et céphalique sont aussi environnées de pus d’espace en espace, et leurs parois sont épaissies et fortement enflammées en dedans; (lies contiennent aussi du pus; ce désordre s’arrête toutefois au commencement de la veine sous-clavière. Dans la poitrine, on trouve d’anciennes adhérences des plèvres; les

poumons sont crépitants, souples, sans hépatisation ; l’abdomen et le crâne ne présentent rien de remarquable (1).

Obs. Y III . — Luxation du pouce gauche en arrière sur le premier os métacarpien. — Réduction le premier jour. — • Le pouce tombe en gangrène. — Apres deux mois de souffrances, le malade succombe dans le marasme . — Autopsie . — Hude (Jean-Baptiste), âgé de soixante-sept ans, chapelier, jouissant d’une bonne santé, était dans un état d ivresse lorsqu’il se laissa tomber sur le pouce de la main gauche , et se le luxa en arrière, 11 fit appeler un chirurgien qui, après de longues et violentes tentatives, obtint enfin la réduction. Mais ces parties, tiraillées et contuses , devinrent douloureuses, s’enflammèrent, se tuméfièrent , et bientôt la main et le poignet furent énormément gonflés êt rouges. C’est dans cet état que le malade vint à l’Hôtel-Dieu , le huitième jour après son accident. Trois nombreuses applications de sangsues furent faites et n’empêchèrent pas la suppuration de se former. Le mal gagna même du côté de l’avant-bras. Le bl essé , qui a\ ait de la fièvre, la peau sèche, chaude, la langue rouge et peu humectée, fut mis à la diète; on lui donna pour boisson la limonade cuite.

M. Dupuytren fut obligé de pratiquer de nombreuses incisions (cinq ou six) pour donner une libre issue au pus. On pansa, matin et soir, avec du linge troué, enduit de cérat , avec de la charpie et des cataplasmes émollients. On eut soin de faire sortir le pus par pression, à l’aide d’une éporgefine. L inflammation du côté de la main faisant des progrès, le pouce se gangrena et se sépara seul du premier métacarpien.

A cette époque, le malade tomba dans un grand état de prostration ; il eut beaucoup de fièvre et de dévoiement , que l’on combattit par la diète, l’eau de riz et le diascordium.il resta pendant près de quinze jours dans un état fort grave ; au bout de ce temps , il reprit un peu de force , et on put lui permettre quelques aliments. Sa main et son avant-bras ne cessèrent pas de fournir une suppuration variable > et les

(4) Observation recueillie par M. Herpin,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

pansements furent toujours douloureux. On ne tarda pas à s’apercevoir que les os du carpe et l’avant-bras crépitaient au moindre mouvement, ce qui donna la certitude que le pus avait pénétré dans l’articulation du poignet, et que les surfaces articulaires étaient malades.

f Hude, continuellement alité, perdit de plus en plus ses orces; enfin, après deuxmois de souffrances, il succomba dans le dernier état d'épuisement et de marasme.

Autopsie. — L’extrémité phalangienne du premier métacarpien est dépouillée de cartilage, grisâtre , dénudée ; deux petits abcès existent à la face postérieure de l’avant-bras : ils sont sous-cutanés; un autre, plus étendu, se trouve vers la face palmaire : il est à la fois sous-cutané et inter musculaire. Il y a un troisième foyer de pus, sur le bord radial de l’avant-bras , lequel communique dans l’articulation radio-carpienne.

L’abcès le plus étendu est celui qui existe dans la paume de la main : il est situé entre les tendons des fléchisseurs et les inter-osseux palmaires, et se prolonge sur le carpe. Ces divers foyers sont tapissés par une couche de substance molle et grisâtre. Les muscles situés à leur pourtour sont bleuâtres, mais les tendons ne sont nullement altérés.

Les surfaces articulaires des extrémités inférieures des os de l’avant-bras et de tous les os du carpe, et celles des articulations carpo-métacarpiennes , sont dépouillées de leurs cartilages, mais le tissu compacte qui supporte ces cartilages n’est point érodé. Les divers ligaments qui unissent les os du carpe sont en grande partie détruits, surtout ceux de la face palmaire, dont il ne reste plus que des lambeaux ramollis, grisâtres, incapables de soutenir les os, de sorte que ceux-ci sont mobiles les uns sur les autres , et crépitent au moindre mouvement.

Appareil respiratoire. — Les plèvres présentent quelques adhérences anciennes. Les poumons sont crépitants et sans altération.

Appareil osseux.— Les parois du ventricule aortique ont trois quarts de pouce d’épaisseur, et sa cavité admet à peine

l’extrémité du doigt. L’aorte, dans toute sa longueur, présente des plaques de matière jaune, tenace, situées entre elle et la membrane interne, qui est ulcérée, détruite dans quelques points, et dans cet endroit le tissu morbide (non encore à l'état osseux) est à découvert.

Appareil digestif. — La membrane muqueuse de la partie inférieure de l'intestin grêle et celle du gros intestin présentent des rougeurs inflammatoires (1).

La première phalange du pouce peut se luxer dans tous les sens; cependant le déplacement de cet os en arrière est le plus fréquent et le seul possible. C’est le plus ordinairement dans une chute en avant, sur la paume de la main, et principalement sur la face antérieure du pouce, que la luxation de la première phalange a lieu : nous avons, en effet, noté cette circonstance dans presque toutes nos observations. Cette luxation n’est pas seulement déterminée par une extension forcée , elle se remarque encore chez plusieurs individus par suite d’une conformation particulière; dons ce cas, elle est produite et réduite à volonté par le seul effet de la contraction musculaire.

Les signes de cette luxation sont les suivants : le pouce est raccourci, la phalange est renversée à angle droit dans le sens de l’extension; cette disposition peut manquer cepen-* dant comme dans la seconde observation, où la direction des deux os était parallèle ; il y a immobilité de l’os ; la tête du métacarpe fait saillie à la partie antérieure de l’articulation et la deuxième phalange est fléchie; enfin au lieu des rides transversales que l’on observe pendant le mouvement d’abduction à la face externe de l’éminence thénar, il peut arriver que ces rides soient longitudinales, c’est-à-dire suivant l’axe du premier métacarpien.

Abandonnée à elle-même cette réduction est promptement irréductible. Dans trois des faits que nous avons rapportés cette disposition existait deux fois; aussi faut-il s’empresser de faire cesser le déplacement, Le meilleur traitement, con*

(i) Observation recueillie pm M- Mjmk §1.

42 LEÇONS DË M. DïJPüYTREN.

siste à faire fixer le poignet par un aide, on applique ensuite un laes sur le pouce, puis on opère l’extension ; le doigt est ensuite porté dans la flexion , en même temps qu’on presse d’arrière en avant sur l’extrémité de la phalange luxée, pour la ramener au-dessous de la tête de l’os du métacarpe, qu’elle a abandonnée. Il faut avoir soin après la réduction d’entourer l’articulation de compresses résolutives que l'on maintient à l’aide d'un bandage roulé.

Les luxations de la deuxième phalange du pouce sur la première sont plus difficiles et plus rares que la précédente, à cause du peu de prise qu’elles offrent aux corps extérieurs. Les faits que nous avons cités prouvent cependant qu’elles ne sont pas sans exemple. Le plus ordinairement elles se font en arrière , mais elles peuvent avoir lieu en avant, ainsique le montre la quatrième observation. Cette circonstance tient probablement au peu d’étendue dans ce sens qu’offre à la dernière phalange l’extrémité de celle qui lui est supérieure.

Il serait inutile d’insi ter sur les symptômes qui caractérisent cette luxation ; ils sont , au siège près , les mêmes que ceux des luxations de la première phalange. Le pronostic de ces luxations est grave. Ainsi, dans la quatrième observation, malgré la facilité avec laquelle la réduction fut faite, il survint une inflammation de rarlioulation à laquelle succéda une tumeur blanche. Dans les observations v et vi , la réduction fut suivie dans l’un des cas de tétanos, et dans l’autre de phlegmon : la mort eut lieu chez ces deux sujets , ainsi que chez les malades des observations vti et vin.

La réduction présente ici d’assez grandes difficultés qui dépendent du peu d’étendue de la deuxième phalange; aussi la luxation devient-elle promptement irréductible. Pour l’opérer, on commence par fixer le poignet, puis on saisit la phalange luxée sur laquelle on place un lacs; on pratique ensuite l’extension jusqu’à ce que la phalange cède , puis on la ramène à sa direction naturelle. Le chirurgien pourrait encore recommander à un aide de tirer sur la phalange , is qu’avec les deux pouces appliqués sur sa base* il la

LUXATIONS DES DOIGTS

repousserait d’arrière en avant. Les modifications à apporter à ce traitement, pour la luxation en avant, sont trop simples pour qu’il soit nécessaire de les ériger en préceptes.

LUXATIONS DES DOIGTS

Puisque le hasard m’a fait vous parler des luxations du pouce, je veux vous dire quelques mots, ajoute M. Dupuytren, des luxations des phalanges des doigts les unes sur les autres, et d’abord des luxations volontaires ou par action musculaire.

Quelques personnes de constitution molle , ou bien ayant seulement les ligaments des articulations plus faibles que de coutume, peuvent en portant leur doigts dans une extension forcée déterminer une luxation spontanée des phalanges inférieures sur les supérieures, et bientôt après, par un effort contraire, ramener les doigts à leur état naturel.

Ces luxations sont sans danger et n’ont aucune importance; mais leurs répétitions ind quent et entretiennent une faiblesse de l’articulation qui la rend moins propre à ses fonctions.

Dans quelques cas, cette luxation est le produit d’efforts répétés dans le sens de l’extension, tels que ceux qu’exigent certaines professions ou certains exercices des arts ou métiers; elles de\icnnent alors un obstacle plus ou moins grand à l’exercice de ces arts ou métiers.

Il n’existe pas de plus sûr moyen d’arrêter les progrès du déplacement que d’épargner à l’articulation une partie des efforts qu’elle était obligée de supporter. Dans ce but , il faut prescrire des bains froids, des applications et des lotions froides, toniques, astringentes, ou même styptiques, afin de rendre aux ligaments et aux autres parties molles qui environnent les os leur résistance accoutumée.

J’ai employé avec avantage, dans des cas plus graves, des doigtiers de forme cylindrique faits en cuir bouilli, ouverts et susceptibles d’être lacés sur un des côtés et qui embrassaient le doigt à la hauteur de l’articulation malade, en la. dépassant d’un demi pouce* tant en haut qu’en bas»

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J’ai quelquefois ajouté de petites attelles en baleine placées sur la face palmaire et dorsale du doigt, et reçues dans des coulisses pratiquées sur la face externe de l’appareil précédent, ou d’un autre en toile écrue. L’usage de ces moyens continué pendant long-temps à toujours suffi pour arrêter les progrès du mal et quelquefois pour le guérir entièrement.

La luxation simple des phalanges des doigts les unes sur les autres , qui , au premier aperçu , semble n’avoir aucune importance , en a pourtant une très grande. Il n’est presque aucun praticien appelé à réduire ces sortes de luxations qui n’ait observé qu’elles sont quelquefois très faciles, d’autres fois très difficiles, ou même impossibles à faire cesser.

Ces luxations sont ordinairement la suite de chutes faites sur la pointe des doigts, ou bien encore de quelque effort qui porte les doigts dans une extension forcée. La base de la phalange inférieure se porte alors en avant, le sommet de la supérieure en arrière. Alors le doigt reste immobile dans une extension forcée, et l’on sent, à travers le gonflement des parties molles , sur la face palmaire du doigt , à la hauteur de l’articulation malade, inférieurement une saillie, et supérieurement une dépression, tandis qu’on observe sur sa face palmaire, supérieurement une saillie , et inférieurement une dépression; c’est-à-dire en sens opposé de ce qui se voit sur la face palmaire.

La promptitude avec laquelle le gonflement et la roideur se dissipent, la facilité avec laquelle les mouvements et les forces se rétablissent dans l’articulation qui a été luxée, doivent portera penser que dans ce cas la luxation n’a été accompagnée d’aucune déchirure des ligaments latéraux et des autres parties fibreuses qui environnent l’articulation; tout prouve qu’à l’exception de quelques déchirures peu importantes, cette luxation n’a pas de suites beaucoup plus graves que la luxation spontanée ou volontaire.

Il suffit ordinairement, pour réduire cette luxation, de saisir l’extrémité inférieure du doigt avec une main , l’extrémité supérieure du doigt avec F autre main , de tirer sur la pre^ colère partie en la fléchissant, tandis que la partie supérieure

LUXATIONS DES DOIGTS

du doigt est retenue. Si îa réduction offrait quelques difficultés , on les ferait promptement cesser en pressant avec le pouce appuyé sur la face palmaire du doigt la base de la phalange luxée, de manière à la porter sous le sommet de la phalange d’en haut.

Mais il s’en faut de beaucoup que les luxations des phalanges des doigts les unes sur les autres soient toujours aussi simples, et quelles soient toujours aussi aisées à réduire ; il arrive assez souvent que l’effort qui l’a produit continuant à agir après le déplacement des os , entraîne la déchirure des ligaments latéraux internes, de la coulisse du tendon du fléchisseur et de la peau elle-même.

Cette déchirure, quelles que puissent être ses suites , n’est pourtant pas la circonstance la plus grave dans ces luxations ; ce qui fait leur danger et en même temps la difficulté de la réduction, c’est la position dans laquelle se trouve le tendon des muscles fléchisseurs, si le tendon renfermé dans sa coulisse déchirée seulement à la hauteur de l’articulation suit les mouvements et la direction de la phalange qui se déplace, îa luxation se réduit communément avec facilité , et cette maladie n’a d'autres suites que celles qui doivent résulter de la déchirure des parties molles qui environnent les os.

Mais si, au lieu de conserver ses rapports avec la phalange luxée, le tendon des fléchisseurs vient à déchirer sa coulisse et à se placer entre les deux extrémités des phalanges luxées, la réduction de la luxation offre des difficultés insurmontables, et contre lesquelles j’ai vu échouer les efforts d’extension et de contre-extension les plus grands , les mieux dirigés, exercés dans la direction des os déplacés , dans le sens de la flexion , de l’abduction ou de l’adduction.

J’ai vu les praticiens les plus distingués et les moins accoutumés à laisser imparfaites les choses qu’ils avaient commencées, être obligés de renoncer à des tentatives inutiles et douloureuses.

La cause d’un obstacle aussi extraordinaire, innorée de

j HP

tous les praticiens , a dû être l’objet de leurs recherches.

J’avais cru pendant quelque temps quelle était dans îa

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

tension des ligaments latéraux, qui, n’ayant pas été déchirés, mais se trouvant violemment distendus, s’étaient placés en travers , entre le sommet et la base des phalanges déplacées , après avoir laissé passer la base de la phalange inférieure au devant du sommet de la phalange supérieure, par suite de l’effort qui avait produit la luxation; revenus sur eux-mêmes après l’effort qui avait produit la luxation, ils ne permettaient plus de ramener la base de la phalange inférieure sur le sommet de la phalange supérieure. Mais des observations ultérieures m’ont appris que la cause de cet obstacle, ignorée de tous les praticiens, n’était pas dans la résistance des ligaments latéraux, presque toujours déchirés, mais dans l'interposition du tendon des fléchisseurs entre le sommet de la phalange supérieure et la base de la phalange inférieure.

On pourrait croire que des mouvements latéraux ou bien en fronde imprimés à la partie inférieure du doigt luxé permettraient de ramener le tendon déplacé sur la base de la phalange qu’il a abandonnée; mais outre qu’on ne peut jamais savoir sur quel côté s’est porté le tendon qui est sorti de sa coulisse, l’expérience prouve que , dans les cas dont il s’agii, ces mouvements ne sauraient ramener le tendon à sa direction. Je ne connais qu’un seul moyen de triompher de cettë difficulté, moyen rigoureux, il est vrai , mais moins fâcheux que la persistance de la luxation et que les accidents auxquels elle peut donner lieu; ce moyen c’est la section du tendon des fléchisseurs, au-dessus de l’articulation luxée. Dès lors la résistance cesse , et tout obstacle à la réduction disparaît.

FORMATION DU CAt.