IL E. B

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

saines en apparence, étaient mobiles, prêtes à tomber, et comme implantées dans un tissu mou, spongieux; le bord alvéolaire qui les contenait n’offrait que peu de tuméfaction. La membrane muqueuse qui le revêtait, un peu soulevée, n’était pas fongueuse; quelques douleurs se faisaient sentir dans l’épaisseur de l’os maxillaire supérieur gauche, mais à un degré beaucoup plus faible.

Le malade assurait souffrir beaucoup plus la nuit que le jour; il avait eu des maux vénériens, et était encore affecté d’un écoulement chronique par l’urètre. M. Dupuytren administra des pilules de jusquiame blanche et d’aconit d’un 1/2 grain. Il n’y avait point d’appétit. Les douleurs étaient accrues par les mouvements de la mâchoire. Au bout d’un mois, il ne s’était manifesté aucune amélioration. Le malade était en proie à de vives douleurs survenant par crise, toujours plus rapprochées et plus fortes la nuit. On céda aux instances de Dobré en prescrivant sans espoir de succès un traitement antivénérien. Quelques jours après, il y eut une diminution sensible dans les douleurs. Le sommeil reparut. Cette amélioration se soutint pendant deux mois ; elle était évidente lorsque le malade sortit le 13 septembre ; mais les dents étaient toujours mobiles, et l’os maxillaire ne présentait pas plus de consistance.

Obs. IV. — Ostéosarcome de Vos maxillaire supérieur gauche. — Chaillou (Michel), âgé de vingt-cinq ans, garçon, entra le 31 mai 1824 à l’Hôtel-Dieu. Ce malade, d’un tempérament nerveux, d’une constitution assez délicate , avait éprouvé deux ans auparavant des douleurs à l’os maxillaire supérieur gauche. Trois mois après , il fit arracher plusieurs dents sans que la douleur cessât. Bientôt il survint de la tuméfaction ; des fluxions fréquentes se succédèrent , et la joue ne reprit plus son volume ordinaire. Dix mois avant l’admission du malade , on fit par la bouche l’incision de la tumeur; il s'en écoula du sang et du pus. Deux mois après, M. Nicod appliqua le cautère actuel sur fancienne ouverture. A dater de ce moment, la tumeur augmenta; l’œil commença à être poussé hors de l’orbite. Les progrès du

mal forcèrent Chaillou à se faire admettre à T Hôtel-Di eu.

A cette époque la tumeur occupait la partie supérieure de la joue gauche , et s’étendait en bas jusqu’à la paroi moyenne du masséter; en haut elle soulevait la partie inférieure de l’orbite, et chassait l’œil en avant et en haut. Il y avait exophthalmie. L’œil conservait une transparence parfaite de ses humeurs. La tumeur déjetait la narine gauche et le nez du côté droit. Sa consistance était dure, et ressemblait à celle des corps fibro-squirrheux. A l’intérieur de laboui che, en dehors de l’arcade dentaire, au niveau des dernières dents molaires , existait une ulcération large et profonde , à bords fongueux, par laquelle s’écoulait de temps en temps du pus et du sang. Quelques jours avant l’entrée du malade, un petit abcès s’était ouvert au-dessous de la paupière inférieure. Pendant le séjour de Chaillou à l’Hôtel-Dieu, on fit sur la tumeur des fomentations d’opium; à l’intérieur on administra des pilules de jusquiame et d’aconit. Lors de sa sortie, qui eut lieu le 29 juin , le mal était le même ; l’os était toujours mou, fongueux, et laissait couler du pus et du sang (1).

Le pronostic de l’ostéosarcome est d’une extrême gravité, car par sa nature cancéreuse il a la plus grande tendance à récidiver; aussi doit-il être plutôt considéré comme une maladie générale que comme une affection locale. Cette altération des os n’est pas cependant au-dessus des ressources de l’art, et dans plusieurs cas l’amputation de l’os maxillaire atteint d’ostéosarcome a été suivie de guérison.

Obs. Y. — Ostéosarcome naissant de la partie la plus reculée de Vos maxillaire supérieur gauche. — Amputation. — Hémorrhagie. — Cautérisation. — Compression par le tamponnement.— Erysipèle à la face . — Prostration. — Retour des forces. — Guérison. — Treffière ( Louis ) , âgé de cinquante-quatre ans, veuf, cultivateur, d’une grande taille , d’une assez bonne constitution, avait été rarement malade; il y a quatre à cinq ans il s’aperçut qu’il portait au-dedans

(?) Observation recueillie par M. Laugier,

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de l’arcade alvéolaire gauche une petite tumeur dure; elle lui faisait éprouver peu de douleurs ; croyant avoir quelques racines de dents cariées, et, toujours occupé aux travaux de la campagne , il fit peu d’attention à la maladie qui commençait. Plus tard la tumeur augmenta, et tout le bord alvéolaire parut tuméfié ; il fallut pratiquer l’arrachement de plusieurs grosses molaires qui étaient mobiles, et en quelque sorte chassées de leurs alvéoles. Les douleurs étaient devenues un peu plus vives , Treffière quitta son village pour consulter un médecin. On lui conseilla d’appliquer dans la bouche , sur la tumeur elle-même , des sangsues ; six furent posées; elles causèrent un tel soulagement que pendant quelques mois le malade se crut guéri. Il y a quinze mois, des douleurs sourdes se firent sentir de nouveau, et la tumeur s’étendit en arrière et en dedans ; le côté gauche de la bouche ne pouvait plus servir à la mastication, la parole commençait à être gênée ; depuis trois mois la tumeur s’est encore accrue. On appliqua pour la seconde fois des sangsues, mais elles n’eurent aucun effet avantageux; enfin le malade, bien conseillé, arriva à Paris le 13 août. Il se fit admettre immédiatement à l’Hôtel-Dieu, et fut couché au n° 13 de la salle Saint-Agnès dans l’état suivant : Constitution assez bonne , teint coloré , appétit et sommeil ordinaires ; la bouche est entrouverte, les lèvres ne s’opposent qu’imparfaitement à l'écoulement de la salive; la parole est embarrassée , il semble que le malade parle ayant la bouche pleine ; la joue gauche est légèrewerrt tuméfiée au-dessous etau-dedans de la pommette ; cette tuméfaction est dure , sans douleurs ù la pression. En écartant la commissure gauche, et après avoir fait ouvrir largement la bouche , on remarque au côté gauche de la mâchoire supérieure une tumeur du volume à peu près du poing; elle s’étend jusqu’aux portions du voile du palais ; la voûte palatine gauche elle même est très tuméfiée, et le bord alv éolaire descend fort bas. Les dents de la mâchoire inférieure, qui toutes existent, ont creusé des sillons sur cette tumeur. Au premier abord , celle-ci paraît unje à la mâchoire inférieure, qui dans tous les cas

ne serait pas le point de départ du mal et qui n’aurait été affectée que par contiguïté. Cette tumeur est bosselée, recouverte par la membrane muqueuse ; elle n’offre point de végétations ni d’ulcérations ; sa consistance n’est pas partout la même : en quelques points on la trouve très résistante, en un mot , osseuse; en d’autres elle est molle , se laisse déprimer; mais elle ne présente nulle part de fluctuation; les douleurs quelle fait éprouver sont peu vives quoique continues ; le malade se plaint surtout de la gêne qu’elle cause , tant dans l’acte de la déglutition que dans la parole et dans l’occlusion de la bouche. A peine a-t-il été examiné avec soin, qu’il demande si l’opération peut être pratiquée, et de suite il annonce qu’il se sent le courage de supporter tout ce qu’on voudra entreprendre. M. Dupuytren pense que ce malade est affecté d’ostéosarcome de la mâchoire supérieure, mais cet ostéosarcome est indolent , parce que l’élément osseux l’emporte sur l’élément sarcomateux. Quoi qu’il en soit de cette composition , il faudrait avoir bien peu de connaissances de ces sortes de maladies pour ignorer que, maintenant indolente , cette tumeur peut devenir douloureuse, et une fois le changement du tissu ostéo-fibreux en o s téo -sarcomateux annoncé par les élancements , que sera-t-il possible de faire pour soulager le malade? rien; dès lors il faut se hâter de le débarrasser. Mais avant de prendre un parti , l’observation est nécessaire.

Le 26 août, on examine de nouveau la tumeur, et l’on porte surtout l’attention vers l’endroit où l’on pense que la maladie de la mâchoire supérieure a contracté des adhérences , des connexions intimes avec la mâchoire inférieure. On trouve d’abord le point précis où s’ouvre le conduit de Sténon ; et on acquiert bientôt la certitude que la maladie tout entière appartient au maxillaire supérieur; mais elle envoie un prolongement du côté de l’os de la pommette, et un autre le long de la face interne de la branche de l’os maxillaire inférieur. Quoique l’ostéosarcome s’étende fort loin, on s’assure qu’il n’y a pas d’adhérences avec la paroi postérieure du pharynx. M. Dupuytren déclare que, se rendant au

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désir du malade , il pratiquera l’amputation de la mâchoire; mais il ne se dissimule pas les difficultés qu’il aura à vaincre, surtout par la proximité des vaisseaux ; quant aux accidents , il espère les éviter ou les combattre avec succès. Qui ne sait que Desault éprouva toujours beaucoup de difficultés dans les amputations d’ostéosarcome et qu’il réussit rarement à les enlever en totalité? La raison de ces cas malheureux c’est qu’il agissait à travers une ouverture étroite sur des parties profondément situées. Frappé de ces obstacles et de la fréquence des récidives, le chirurgien en chef de THotel-Dieu , pour arriver à une extirpation plus complète , a proposé depuis long-temps de fendre un des commissures des lèvres et la joue du même côté; les tumeurs de la mâchoire supérieure sont alors mises à nu, on peut les enlever comme si elles étaient ailleurs que dans une cavité ; plus de dix malades ont tous été opérés avec succès de cette manière ; aussitôt après on pratique une suture, et par la suite il ne reste à la face qu’une cicatrice linéaire. C’est ainsi qu’on se propose d’agir

l’égard de Treffière. Dans les premiers jours du mois de septembre , M. Flaubert , de Rouen , voit le malade ; il pense que l’opération doit être pratiquée; cependant, en examinant au grand jour l’arrière-bouche , il croit trouver près du pilier antérieur du voile du palais quelques granulations qui le feraient hésiter. M. Dupuytren combat son opinion , et croit que les granulations dont on lui parle sont le résultat de quelque altération de l’amygdale.

Le 24 septembre, le célèbre Astley-Cooper assiste à la visite, et lorsqu on lui a présenté le malade, il déclare que l’opération est nécessaire et qu’elle doit être pratiquée sans délai. Après un avis d’une aussi haute importance, l’hésitation n’est plus permise : on ordonne de préparer le malade par la diète et par un doux laxatif.

Le 26 , l’amputation de la mâchoire supérieure est faite à l’amphithéâtre , en présence du chirurgien anglais, de la manière suivante : Treffière est assis sur une chaise et convenablement maintenu par des aides r le chirurgien en chef del’Hôtel-Dieu commence par pratiquer une large incision qui «

partant à une ligne au-dessous de la commissure gauche de la bouche , s’étend jusqu’au bord antérieur du muscle masséter ; la lèvre supérieure de cette plaie contient le conduit de Sténon, les vaisseaux et les principaux nerfs de la joue. Après cette incision douloureuse, mais supportée avec courage, il s’écoule par trois jets différents du sang artériel ; trois ligatures simples sont placées; les fils sont coupés près du nœud : tout écoulement de sang cesse. En faisant écarter par des aides les lèvres de la plaie , on voit parfaitement la tumeur et on juge de son étendue. On commence par la séparer des parties molles en dedans et en dehors ; pour cela on se sert d’un bistouri droit, puis d’un bistouri boutonné. Dès que M. Dupuytren est arrivé sur les saillies osseuses, il prend une tenaille incisive avec laquelle il divise l’extrémité antérieure de la tumeur, c’est-à-dire le bord alvéolaire; il prolonge cette division des os en dedans et en dehors , et bientôt la tumeur est mobile.

Le malade avait perdu peu de sang; cependant il eut plusieurs syncopes , dues autant à la chaleur qui régnait dans l’amphithéâtre qu’aux douleurs causées par l’opération , il n’y avait pas d’inconvénient à attendre. On le plaça sur un lit , on lui jeta de l’eau froide sur la face, on lui fit respirer du vinaigre, boire quelques gorgées de vin. Il revint à lui sans perdre courage , car il demanda que l’opération fut continuée. Après environ dix minutes d’attente , il fut assis sur le lit; l’opérateur se servit seulement des doigts pour dégager la tumeur avec les doigts , et s’assurer si elle était complètement détachée : elle le parut ; aussitôt il la saisit avec de fortes pinces de Musseux ; une bride qui existait en arrière fut coupée avec ménagement, et après quelques tractions douces et modérées, la tumeur fut enlevée. Il ne s’écoulast point de sang; le malade, qui déploya un courage remarquable , se mit à sourire , et dit qu’on lui avait enlevé une partie de la tête, que maintenant il ne lui manquerait pas de place pour manger. On peut juger du vide qui existait dans la bouche en pensant que la tumeur avait au moins le volume du poing. La plaie faite à la face fut réunie imrné»

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diatement à l’aide de trois points de suture entortillée. Le malade fut reconduit à son lit; il était pâle, cependant il n’avait pas perdu quatre onces de sang. On recommanda une surveillance continuelle; on fit donner pour boisson de l’eau de tilleul et de fleurs d’oranger édulcorée avec le sirop de gomme. La tumeur qui venait d’être enlevée avec autant de bonheur que d’habileté fut examinée; on put se convaincre de suite que l’on n’avait rien laissé qui pût devenir le point de départ d’une récidive; partout, en effet, elle était environnée de parties saines. Le pilier antérieur du voile du palais existait sur son extrémité postérieure, et avec lui une partie de l’amygdale, qui était granuleuse, altérée, mais nullement carcinomateuse. La tumeur était un ostéo-sarcome, et comme on l’avait pensé, l’élément osseux prédominait; dans le centre, on trouva un point plus ramolli; la dégénérescence était assez avancée ; les deux prolongements, celui qui se dirigeait vers la pommette et celui qui avait fait craindre une communication avec la mâchoire inférieure étaient compris dans la tumeur enlevée ; sur l’arcade alvéolaire on trouva quelques racines cariées ; elles tombaient presque d’elles-mêmes, car elles avaient été chassées de leurs cavités alvéolaires, qui étaient détruites , et restaient implantées dans les parties molles. Tout ce qui dépendait de l’opérateur a donc été fait ; la maladie de la mâchoire supérieure a été enlevée jusque dans ses racines.

À une heure après midi , le chirurgien de garde qui était près du lit de ce malade s’aperçoit qu’il s’écoule par la bouche un peu de sang artériel ; la cavité est remplie de caillots; on les dégage avec^les doigts; on fait tomber de l’eau froide, et on pratique quelques lotions avec des compresses mouillées , portées avec des pinces à anneaux là où la tumeur existait et d’où l’on suppose que le sang vient. Une heure se passe ainsi, le sang ne cesse pas de couler, les caillots remplissent la bouche : il fallait agir. On enleve les aiguilles, on écarte les lèvres de la plaie, et l’on voit de son fond sortir du sang artériel , mais il n’est pas fourni par des gros vaisseaux. On fait rougir plusieurs fers de diverses

formes , on les porte sur les parties molles qui fournissent le sang. On est long-temps à arrêter cette hémorrhagie, car au moment où le fer chaud à blanc appuie sur les parties , le sang a déjà coulé, et d’ailleurs on ne veut pas produire d’escarres trop profondes.

Le malade avait toujours le même courage ; aussitôt qu’il sentait un peu de sang couler , il recommandait de ne rien négliger et de ne pas craindre de reporter le cautère. Douze cautérisations pour le moins furent pratiquées ; l’hémorrhagie cessa; une cautérisation à laquelle on était loin de songer fut nécessaire: une des aiguilles placées pour opérer la suture de la joue avait traversé une artère coronaire qui ne cessait de fournir du sang. Pour pratiquer cette cautérisation, on se servit d’un stylet aiguillé. Depuis trois heures jusqu’à six heures , le malade fut très calme et sans accidents ; mais alors l’hémorrhagie se manifesta de nouveau. On craignit de susciter une inflammation trop vive en portant de nouveau le cautère; on aima mieux faire la compression à l’aide de boulettes de charpie saupoudrée de colophane; douze ou quinze boulettes furent placées : il ne s’écoula plus de sang. Le malade fut veillé toute la nuit.

Le 27 , la nuit a été un peu agitée ; cependant ce matin le malade est assez bien ; il ne s’écoule pas de sang, les forces ne sont pas épuisées; la joue est tuméfiée. M. Dupuytren pratique de nouveau la suture de la plaie à la joue; il ajoute une quatrième aiguille ; les fils sont peu serrés , et cela doit être, car le gonflement augmentera. Le chirurgien craint que la cautérisation n’ait attaqué quelques unes des parties que l’on avait eu le bonheur d’éviter pendant l’opération ; il pourrait bien survenir une hémorrhagie consécutive ; on ordonne vingt sangsues au cou et les mêmes tisanes. Le 28, le gonflement a augmenté; le chirurgien de garde fait appliquer des sangsues; on les réitère, car la tuméfaction est très grande; d’ailleurs le malade souffre peu et il est très calme; l’hémorrhagie est toujours heureusement suspendue.

Le 29, la tuméfaction commence à décroître; le pouls est plein, la peau chaude, cependant la fièvre n’est pas trop ar*

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dente. Il n’y a pas de difficulté à respirer, pas de délire , de vomissements ; il y a eu une selle qui n’a été facilitée par aucun moyen émollient ou drastique. Cataplasmes sur la joue. Le 30, l’inflammation tombe de plus en plus, seulement il existe un peu de suppuration entre la lèvre , à la plaie de la face. Le malade sent dans la bouche la charpie avec laquelle on a pratiqué le tamponnement ; il s’inquiète , et croit que l’hémorrhagie se reproduit; il est facile de le dissuader.

6 octobre; depuis plusieurs jours toutes les boulettes de charpie sont tombées ; le malade respire et avale avec facilité; les escarres commencent à se détacher. C’est le moment où on ne doit plus le quitter , car il peut survenir une hémorrhagie qui serait mortelle si on ne cautérisait pas immédiatement.

Le 13 , le malade était très bien , quoiqu’un peu faible; il n’était pas survenu d’écoulement de sang, lorsque dans la journée il a été pris d’envies de vomir, de frissons; un érysipèle s’est développé à la face; il paraît intense et donne quelques inquiétudes. On ne peut l’attaquer par les évacuations sanguines, qui ont déjà été nombreuses et ont épuisé le malade ; il faut déterminer une crise artificielle. On ordonne deux vésicatoires sur chaque joue ; déjà les aiguilles ont été retirées, les fils sont tombés. Une once d’huile de ricin est également prescrite. Le 15 , on a fait avorter l’érysipèle, mais le malade reste plongé dans une faiblesse très grande; il peut à peine se soulever; il répond lentement aux questions qui lui sont adressées ; il est amaigri. Cependant on essaie de le retirer de cet état de prostration. On recommande de le lever et de le tenir assis près d’une fenêtre à l’exposition du soleil. On lui accorde de la limonade vineuse, peu d’aliments, mais souvent réitérés. Truffière se plaint d’éprouver de la surdité.

Peu à peu les forces se rétablissent, le malade ne tarde pas à se promener, aidé de deux infirmiers ; il boit avec plaisir un verre de vin généreux ; il mange avec appétit; il a plus d’énergie, ses mouvements sont plus rapides. Dans le courant de novembre, Treffière se trouvait très bien et hors de

danger, toutes ses fonctions se faisaient bien. Il avait repris des forces ; aussi sortit-il le 29 novembre pour retourner en son pays; son embonpoint était un peu revenu ; il avait sur la joue gauche une cicatrice linéaire de trois pouces, et dans la bouche, du même côté, une énorme cavité déjà revenue sur elle-même, et qui n’offrait pas le moindre signe de récidive ; toutetefois il restait au malade une infirmité qu’on n’avait pu prévoir, malgré l’accroissement prodigieux de l’ostéosarcome. Avant l’opération il jouissait de l’ouïe dans son intégrité, après l’opération l’ouïe était encore intacte; mais après l’érysipèle, Treffière fut affecté de surdité. On espérait que cette surdité guérirait, mais elle a persisté. Cependant, sa cause, qu’il faut chercher dans l’érysipèle, a été promptement détruite et vaincue , comme on le dit, à coups de vésicatoires. On ne peut expliquer ce fait qu’en admettant qu’il y a eu une inflammation vive des membranes de l’ouïe; cependant le dégorgement aurait dû arriver. Quoi qu’il en soit de cette infirmité , dût-elle même persister tout le temps qui reste à vivre au courageux Treffière , elle n’est d’aucune importance. Et qui ne voudrait, au risque d’une semblable infirmité , qui encore est la suite d’accidents non prévus; qui ne voudrait, dis-je , acheter à ce prix la guérison d’une maladie qui long-temps a fait le désespoir de l’art de guérir (1)?

Cette observation offre plus d’unjgenre d’intérêt. Comme dans les faits précédents nous voyons la maladie se montrer sans cause connue, envahir l’os, le désorganiser. L’individu quelle atteint est dans la force de l’âge, d’une bonne constitution , sans aucune de ces habitudes qui détériorent l’organisation, comment donc s’expliquer cette fatale prédisposition? Existe-t-ii dans la trame de nos tissus quelque dérangement morbide congénial qui nous voue à tel genre de maladie plus qu’à tel autre? Les affections héréditaires sembleraient le prouver.

Quoi qu’il en soit de ce sujet qui mérite d’appeler l’atten-

(r Observation recueillie par M. Ch. Fournier d’Arras,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

tion , Treffièrc vient réclamer les secours de la chirurgie pour un ostéosarcome à l’os maxillaire supérieur. Un praticien distingué hésite , il craint une complication fâcheuse; mais l’œil deM. Dupuytren ne se laisse pas tromper; il propose l’amputation, son opinion est aussi celle de l’illustre Astley Gooper. Jusqu’à M. Dupuytren l’opération était difficile, souvent sans succès, parce qu’on n’agissait qu’à travers une ouverture étroite ; aussi Desault parvenait -il rarement à extirper le mal en totalité. En imaginant de fendre une des commissures des lèvres et la joue du même côté, l’opération est admirablement simplifiée , et l’ablation de la tumeur peut être faite en entier.

C’est d’après ces principes que M. Dupuytren se conduit. Le malade souffre avec un grand courage ; l’exploration montre que les parties restantes sont saines; le lambeau est rapproché de la peau du côté opposé et réuni par une suture entortillée. Ici se présente une complication ordinaire, c’est l'hémorrhagie. Dans les affections cancéreuses, les vaisseaux ont acquis des dimensions plus considérables, et sont en outre excessivement nombreux ; la ligature est alors impraticable ; le moyen le plus efficace est la cautérisation. Elle est pratiquée jusqu’à douze différentes reprises chez notre malade, sans qu’on puisse se rendre entièrement maître du sang. Enfin on découvre qu’une des aiguilles a intéressé une branche de l’artère coronaire elle tamponnement vient arrêter l’hémorrhagie.

Une opération aussi pénible aurait dû entraîner après elle des suites fort graves. Il se manifeste , à la vérité , un gonflement assez considérable, il est avantageusement combattu par des applications réitérées de sangsues. Tout marche vers une guérison prompte, lorsqu’un érysipèle de la face vient inspirer des inquiétudes fondées qu’accroît encore la prostration qui lui succède. Deux vésicatoires font avorter la maladie en deux jours. La nature seconde l’art , et le malade sort triomphant de ces épreuves multipliées, donnant ainsi un nouvel exemple des ressources immenses de la chirurgie.

Obs. VI. — Enorme ostéosarcome développé dans la cuisse gauche. — Amputation dans la continuité. — Mort trente jours après l’opération. — Autopsie cadavérique. — La nommée Henry , âgée de quarante-trois ans , d’un tempérament nervoso-bilieux , affectée plusieurs fois de gale et de syphilis, dont elle avait été bien guérie, se maria avec un militaire, quelle suivit en Espagne, en Russie, en Angleterre. Pendant ses voyages , elle devint mère de six enfants , et ne cessa d’être toujours bien réglée. Sa santé était bonne, lorsque, dans le mois de septembre 1814, elle tomba sur le genou gauche et se déchira les téguments. Cet accident ne l’empêcha pas de se lever au bout de trois ou quatre jours , et de reprendre ses occupations accoutumées.

Cependant trois semaines après le genou devint le siège de douleurs sourdes et fréquentes ; il n’était ni rouge ni gonflé. A partir du mois de janvier 1815, la partie la plus inférieure de la cuisse augmenta de volume. Bientôt cette tuméfaction s’accrut avec rapidité , s’accompagna de douleurs lancinantes; l’appétit diminua, l’embonpoint disparut, le sommeil se perdit, et cette malheureuse, en proie à des douleurs continuelles que rien ne pouvait calmer, voyant chaque jour son mal augmenter avec une rapidité incroyable , se décida à entrer à l’Hôtel-Dieu le 9 octobre 1816.

La cuisse gauche offrait , dans ses quatre cinquièmes inférieurs, une tumeur qui avait en circonférence un pied onze pouces, en hauteur, en avant un pied, en arrière huit pouces, sur les côtés dix pouces. Elle était partout dure et rénitente, excepté en dedans , où on observait un peu de mollesse. La peau, tendue, semblait prête à se déchirer. Au-dessous serpentaient des veines nombreuses et distendues. En dedans et en dehors, on distinguait la forme des condyles du fémur gonflé. La rotule paraissait saine ; l’articulation du genou était libre, la jambe non infiltrée, l’articulation iléo-fémorale dans une parfaite intégrité, ainsi que toutes les parties molles situées en avant, sept pouces au-dessous du pli de l’aine , et en arrière huit à dix pouces au-dessous de la tubérosité de l’ischion.

2JB LFÇONS DK M. DtPrVTÎtî'N,

U maigreur était extrême, le visage pâle, îe pouls polit , la respiration courte, l’abdomen indolent. La malade, privée de sommeil depuis long-temps et connaissant la gravité de sa position, n’avait qu’un seul désir, qu’elle manifestait hautement, c’était d’être débarrassée de son membre.

Sans doute une tumeur de cette nature devait inspirer des craintes sur le sort de cette femme ; mais son courage et son excellent moral pouvaient faire concevoir quelque espérance, et mettre en sa faveur toutes les chances possibles de guérison. Dans l’intervalle qui précéda l’opération , on ap-

sur la tumeur des embrocations de laudanum.

Quelle conduite d’ailleurs devait-on tenir? En abandonnant

lamaladieà elle-même, l'infortunée qui en était atteinte était vouée à une mort certaine , au milieu des douleurs les plus affreuses. En pratiquant l’amputation , il y avait à craindre des suites funestes; mais aussi il était permis d’espérer un

résultat

Il restait à déterminer le lieu où on devait

la pratiquer.

En la faisant dans la continuité, on pouvait redouter la re~ pullulation ; en la pratiquant dans la contiguïté , on avait une plaie très large, composée de tissus très différents , et dont la gravité augmentait par le voisinage d’une grande cavité.

M. Dupuytren voulut , avant de rien tenter, examiner sur le cadavre si l’amputation dans l’article pouvait être faite plus promptemeut , et surtout de manière à avoir une plaie moins étendue que celle qui accompagne les procédés ordinaires, U essaya d’appliquer à ce cas l’opération qu’il pratique pour l’extirpation du bras dans son articulation supérieure. Et d’abord , un aide comprimant la fin de l’iliaque externe derrière le pubis , il commença par faire en dehors, avec le couteau ordinaire, une incision semi-elliptique, dont la convexité se dirigeait en bas, l’extrémité antérieure au pli de l’aine, la postérieure vers la tubérosité de l'Uçhion. Pendant ce premier temps , la cuisse fut portée dans l’adduction, et on forma un lambeau composé des muscles facia lata , fessiers , etc. ; puis passant au-dessus du grand trochanter, l’opérateur pénétra dans l’articulation

DE î/oSTÉOS uttinftfK ET DE StMNAM RîfTOSA. 2Ô5

iléo- fémorale , et termina en faisant un se rond lambéau de même forme que le premier, et qui compr- riait km fyw vaisseaux et tous les muscles de la région interne. On âpph** qua ensuite les ligatures.

M. Dupuytren ayant remarqué qu’il était assea difficile de pénétrer dans l'articulation par son côté externe, 1 1 d’opérer ensuite la luxation en portant le membre en dedans , essaya de commencer par le lambeau interne. Les vaisseaux cru*raux furent liés aussitôt, puis il pénétra facilement dans l’âT*i culation, et termina très promptement l'opération, Ce procédé était plus prompt, et d’ailleurs au moins aussi sur que le premier; aussi fut-il d’a'is de l’adopter dans le cas oèl il devrait pratiquer l’amputation dans la contiguïté» Toutefois il fit remarquer que la plaie était encore fort large, COtnpOséÔ de tissus différents, etc., mais qu’elle avait le grand avantagé d’offrir une gouttière disposée de haut en bas ou d’avant éH arrière.

La malade étant bien disposée , M. Dupuytren pria piü*» sieurs personnes de donner leur avis sur ce qu'on devait faire : toutes furent d’accord qu’on pratiquât l’amputation. Quelques unes proposèrent de la faire dans la contiguïté; mais d’autres, parmi lesquelles se trouva M. Petit * peu* chèrent pour la continuité, en s’assurant auparavant que le* parties molles et l’os étaient sains à une certaine hauteur* M. Petit appuyait son opinion en disant que si la maladie était bornée à une partie du fémur , on pouvait amputer audessus; que si l’affection était générale, l’amputation dan» l’article ne pouvait sauver la malade. M. Dupuytren se ran* gea à ce dernier avis.

La malade et les aides convenablement disposés, un de ces derniers se plaça du côté droit , comprimant là fin dé l’iliaque externe derrière le corps du pubis; M. Dupuytren, se tenant en dehors du membre, fit à la peau une incision circulaire qu’il commença en avant, sept ou huit pouce» au-dessous du pli de l’aine. Un aide augmenta avec se» mains la rétraction naturelle des téguments * puis l’opéra* leur pratiqua la section des muscles ; mais à peine était*

LEÇONS DE M. DÜPUYTRKN.

elle commencée que la malade s’étant soustraite , par ses mouvements, à la compression, une grande quantité d3 sang artériel se joignit au sang veineux que fournit dans toutes les amputations la partie inférieure du membre, et forma un flot qui put effrayer quelques personnes. Mais, M. Dupuytren faisant lui même la compression, les artères crurale , profonde , obturatrice , circonflexe , furent bientôt liées, l’hémorrhagie cessa; alors, reprenant le couteau, l’opérateur acheva la section des muscles en remontant vers l’extrémité supérieure du fémur : une compresse fendue fut placée , et l’os scié à la base du petit trochanter. On remarqua, pendant cette section, que le son qui en résultait était celui d’un os sain. Beaucoup d’autres ligatures furent encore placées , et lorsqu’on se fut assuré que toutes les artères étaient liées , on pansa la plaie et on en rapprocha les bords transversalement, après avoir placé auparavant un plumasseau entre le fémur et la lèvre externe de la plaie. Les ligatures furent mises dans chacun des angles de cette dernière , et la malade reportée dans son lit.

En examinant la cuisse, on vit que la peau était saine, excepté vers le condyle interne du fémur; elle recouvrait une couche de tissu cellulaire plus épaisse et contenant une quantité de graisse plus considérable qu’on eût pu le penser. Les muscles étaient tous aplatis , mais rouges et non dégénérés. Quelques uns étaient logés dans les sillons de la tumeur , sillons dont sans doute ils avaient déterminé la formation. Les vaisseaux et les nerfs avaient aussi subi un aplatissement considérable , le calibre de l’artère était un peu diminué , l’articulation tibio-fémorale saine.

La tumeur isolée pesait neuf livres trois quarts ; elle était blanche, bosselée, rénitente, couverte d’une couche fibreuse, offrait en dedans et en arrière plusieurs points dégénérés , naissait du quart inférieur du fémur, et lui était ensuite contiguë jusqu’à son tiers supérieur. L’os et la tumeur sciés d’avant en arrière , on vit cette dernière formée, dans la plus grande partie de son étendue , de tissu fibreux et cellulaire çonfènatil de la sérosité combinée. En arrière * existait un

DE L’OSTÉOSARCOME ET DU SPIttA-VENf OSA. 257

vaste foyer purulent. Cet ostéosarcome naissait principalement des condyles du fémur.

Entre ces condyles et le corps du fémur existait, de bas en haut et d’avant en arrière, une solution de continuité réunie par un tissu fibreux. La moelle avait dans plusieurs points une consistance comme fibreuse, était rouge dans certains endroits, jaune dans d’autres.

Le premier jour , face pâle , faiblesse générale très grande ; la malade avoue que depuis plus de deux mois les douleurs la forcent à garder une diète sévère. La crainte de ne point être opérée l’a engagée, dit-elle, à ne point parler plus tôt de ce fait. Potion antispasmodique ; infusion de fleurs de tilleul et d’oranger, bouillons. Le deuxième , pouls fébrile, face abattue, voix faible, plusieurs heures de bon sommeil dans la nuit. Vin sucré dans la journée. Le troisième ; la face et la voix ont repris leur caractère naturel ; l’appareil est imbibé de sérosité légèrement sanguinolente Bouillon avec un peu de crème de riz. Le cinquième , nuit agitée; on renouvelle les pièces extérieures de l’appareil. Le sixième , continuation de l’anxiété; suppuration de bonne nature , apparition des règles. Le septième , les règles cessent de couler; douleur de côté, qui disparaît dans la journée. Le huitième , sommeil meilleur , appétit bon , on saupoudre la plaie de kina. Le douzième , la plaie est très belle; on en rapproche davantage les bords. Le quinzième, les ligatures tombent; le cercle de celles qui embrassaient les artères crurale et profonde ont à peu près deux lignes et demie de diamètre. Dans la journée , bouche très amère , douleur à l’épigastre, embrocation avec une solution d’opium. Le seizième, état satisfaisant de la plaie, amertume plus grande de la bouche, douleur plus forte à l’épigastre, envies de vomir. Le soir, prescription de vingt quatre grains d'ipécacuanha en trois doses. Pendant les efforts du vomissement , qui donne heu à l’évacuation de mucosités et de bile, oo comprime l’artère crurale. Ces évacuations sont suivies de déjections alvines bilieuses très abondantes. La douleur à l’épigastre persiste. Lavement avec le laudanum, embrocation opiacée. Le dix-

LEÇONS DE M. DUPUŸTREtf.

huitième, application de dix sangsues à l’épigastre, suivie de soulagement et de sommeil pendant la nuit. L’amertume de la bouche continue. Le vingtième, plaie grisâtre , sèche ; plumasseau chargé de digestif et de kina. Bière, eau de Seltz. Le vingt-unième , dévoiement, retour de la douleur à l’épigastre , vomissement du bouillon. Le vingt-troisième, anxiété , langue et plaie sèches. On prescrit une potion de quatre onces d’eau de fleurs de tilleul et d’oranger, un demigros d’acétate d’ammoniaque, 5 gouttes de laudanum et un lavement émollient. Dans la journée , affaissement extrême. Suppression de la potion , vin sucré. Le vingt-quatrième , les forces semblent un peu relevées. Eau de Seltz, bière, eau et vin sucrés. Le vingt-cinquième, on remarque que les matières du dévoiement contiennent comme des morceaux de chair hachée et lavée. Le vingt-sixième, la plaie a repris un meilleur aspect, mais l’état général de la malade est toujours fâcheux. On ajoute à la prescription ordinaire des pilules dans lesquelles entrent le sulfate de zinc et le cachou. On observe vers l’arcade crurale une saillie offrant de la fluctuation. Le vingt-septième , dégoût pour toute espèce de médicaments, affaiblissement du moral, mauvais état de la plaie et de la santé générale; déjections involontaires , anxiété et insomnie continuelles, altération de la face. Mort le trentième jour.

Autopsie cadavérique. — La muqueuse de l’estomac et celle de l’intestin grêle présentent quelques légères traces de phlogose. Le cæcum et le commencement du colon offrent une inflammation évidente; la portion transversale de ce dernier est rétrécie. La portion iliaque et le rectum sont rouges, plus enflammés que le reste du canal intestinal, et paraissent avoir fourni cette matière rouge, grise, morcelée, suspendue dans un liquide semblable à de la lavure de chairs ; les autres organes de l’abdomen et ceux de la poitrine sont sains.

Deux foyers purulents se sont formés sous les téguments

du moignon. Un troisième existe entre les chairs, tout <ui« près du fémur ; ce dernier est sain,

DE l’OSTÉOSaUCOJJÊ ET DU SP NA- VENTOSA* j

Le tissu cellulaire environnant l’extrémité liée de l'artère crurale est ossifié; un caillot adhérent ferme toutes le# extrémités artérielles Un caillot existe dans la veine crurale et remonte jusqu’à la partie moyenne de l’iliaque primitive, envoyant dans l’hypogastrique un prolongement qui ne laisse que la moitié du calibre de cette veine libre. La surface extérieure de ce caillot adhère aux parois veineuses; l’extrémité inférieure de ce même caillot offre dans son intérieur une assez grande quantité de pus (1).

Déjà nous avons fait observer que les chutes, les violence# extérieures, étaient, dans plusieurs circonstances, le point de départ des maladies cancéreuses ; l’observation précédente est un fait de plus à ajouter. Les symptômes ne pouvaienl laisser aucune incertitude sur la nature du mal ; sa terminaison, presque toujours funeste , faisait une loi de pratiquer l’amputation. Le choix du procédé fut quelque temps incertain. Devait-on faire l’opération dans la contiguïté ou dans la continuité du membre? Les motifs allégués par M. Petit furent adoptés par M. Dupuytren, et l’amputation dans la continuité fut préférée. Mais avant, le chirurgien de T Hôtel-Dieu voulut s’éclairer par des expéri nces sur le cadavre. Ses recherche# lui démontrèrent qu’il était beaucoup plus prompt et plu# facile de commencer par le lambeau interne , et de luxer le membre en le portant en dedans ; c’est le procédé qu’il eût suivi pour la désarticulation , si l’autre mode n’avait été préféré. Tout sembla d’abord réussir ; mais il arriva ce qu’on ne voit que trop fréquemment dans les hôpitaux civils, où les sujets sont presque toujours dans des conditions défavorables : une. inflammation intense se manifesta, et la malade y succomba. Les règles, dans ce cas , parurent à leur époque, mais elles ne durèrent qu’un jour ; résultat qu’on doit attribuer à la perte du sang, à celle du membre, et à la secouss® qu’avait éprouvée l’organisation.

Obs. VIL — Ostéosarcome développé dans la partie supérieure du fémur droit. — - Marche rapide de la maladie^

fi) Obier vafioM recijLçillie j-ar M*

260 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

— Mort. — Autopsie. — Eléonore Bonin, âgée de quinze ans, eut dans sa plus tendre enfance des glandes engorgées au col. A treize ans, elle ressentit des douleurs très fortes dans la cuisse droite , et fut réglée à quatorze ans et demi; quelques mois après elle éprouva pour la première fois des douleurs dans le genou droit. Un chirurgien appliqua plusieurs vésicatoires volants autour de la partie supérieure du membre malade. Eléonore se trouva d’abord soulagée; mais bientôt les moyens devinrent insuffisants , l’affection fit de nouveaux progrès , et la malade entra à l’Hôtel-Dieu le 23 mai 1816. Voici dans quel état elle se trouve :

La partie supérieure de la cuisse droite est d’un tiers plus grosse que la gauche. La tumeur en dehors commence audessous de la crête de l’os des lies, et se termine insensiblement au-dessous du tiers supérieur de la cuisse. En avant, elle commence au-dessous du pli de l’aine, soulève l’artère crurale , et se termine également à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse. En arrière et en dedans , on ne remarque pas de ligne de démarcation tranchée. La surface de la tumeur est très légèrement bosselée ; elle est résistante dans le plus grand nombre de ces points. On peut faire exécuter sans douleur des mouvements à l’articulation supérieure du fémur.

M. Dupuytren pense que la maladie a son siège dans la profondeur de la cuisse , et que l’os et le périoste sont gonflés; que l’articulation est saine. Il prescrit des bains et des cataplasmes émollients.

Ce traitement est continué pendant une huitaine ; mais un sentiment d’oppression de la poitrine que les bains occasionnent fait o:1çmendre ceux-ci ; on applique seulement des cataplasmes émollients. Pendant les quinze jours suivants, la cuisse augmente beaucoup de volume ; en la touchant, on croit éprouver un sentiment de fluctuation profonde. Vers le trente-cinquième jour, la fluctuation semble plus superficielle , la peau se tend de plus en plus, la malade souffre beaucoup, mais avec résignation. M. Dupuytren persiste dans son premier sentiment, et quoique la fluctuation soit

plus sensible, il hésite chaque jour à plonger le bistouri dans la tumeur.

Le quarante et unième jour, la jambe est infiltrée, les douleurs sont excessives et la peau sur le point de se rompre. M. Dupuytren nous fait remarquer que les foyers ne communiquent point entre eux ;et paraissant craindre de ne pas rencontrer de pus , il plonge, à quelques lignes de profondeur seulement et dans la partie externe de la tumeur, la lame étroite d’un bistouri. L’ouverture ne donne issue qu’à du sang noirâtre. Un stylet pénètre à plus de deux pouces et demi de profondeur , et confirme que les foyers ne contiennent point du pus, mais une substance molle et diffluente. M. Dupuytren pense alors que la tumeur est carcinomateuse, et se félicite de n’avoir fait qu’une simple ponction, dont les suites ne peuvent augmenter la maladie, qui par sa nature est au-dessus des ressources de l’art L’application des catapla smes est continuée.

Quatre jours après, les douleurs sont encore plus vives on frotte la cuisse de laudanum; on en recouvre les cataplasmes, et on donne un demi-grain d’opium à rintérieur. La petite plaie fournit un peu de sérosité roussâtre.

Les jours suivants , les souffrances augmentent encore; l’opium est donné à la dose d’un grain ; la malade est toujours pleine de courage. Cinquante-unième, elle paraît toutà-coup abattue; le pouls est à peine sensible. La malade dit souffrir plus que jamais ; on lui donne un grain et demi d’opium. Le soir, la respiration est difficile, l’abattement plus grand ; on prescrit une potion thériacale. Le cinquantedeuxième après son entrée à l’hôpital, cette malheureuse expire, conservant l’air calme qui ne l’avait jamais quitté au milieu de ses souffrances.

Autopsie. — La cuisse droite est à peu près trois fois plus volumineuse que la gauche; la peau est tendue, amincie; le tissu cellulaire est converti en une couche fibreuse peu épaisse, qui unit la peau à l’aponévrose distendue du fascialata, à travers laquelle on sent une fluctuation manifeste à h ytte, Quand on presse un point de la tumeur les vaissemq

LEÇONS DK M. DUPUYTREN,

cruraux sont sains et soulevés par elle. Quelques muscles sont seulement amincis; le plus grand nombre est réduit en une substance semblable à de la lie de vin.

Tous ces débris de muscles enlevés , on voit autour du tiers supérieur du fémur une tumeur blanche , bosselée, résistante, qui a de cinq à six pouces de diamètre. Son extrémité supérieure se termine dans la capsule fibreuse de l'articulation iléo-fémorale ; l’inférieure se continue avec le périoste , qui est détaché , rouge et flasque jusqu’au quart inférieur du fémur. La tumeur est couverte d’une espèce de membrane fibreuse ; en l’incisant on la trouve formée par une substance résistante , comme fibreuse dans un endroit, plus molle dans un autre, et généralement blanche, inodore , ressemblant assez bien à la substance du cerveau dans laquelle se trouveraient des lamelles osseuses. Cette dégénérescence cancéreuse paraît s’être formée aux dépens de l’os et du périoste.

Le fémur dégagé de toutes les parties molles, on le voit érodé deouis la bifurcation de sa ligne âpre, jusqu’à la base de sa tête. Le grand trochanter n’est point altéré dans la partie qui donne attache au muscle petit fessier. Les cartilages delà tête du fémur et de la cavité cotyloïde sont sains ; le corps de l’os vasculo-cellulaire est blanc , plus gros et plus dense que dans son état naturel. Les cavités splanchniques n’offrent rien de remarquable.

Cette maladie était donc au-dessus de toutes les ressources de l’art. Pouvait-on, en effet , pratiquer l’amputation d’une articulation supérieure du fémur? Mais il n’est pas encore décidé si , dans toute espèce de cas , cette opération n’est pas plus dangereuse que la maladie pour laquelle on la pratique ; et d’ailleurs elle était tout-à-fait contre-indiquée chez notre malade , puisque la plupart de ses muscles étaient désorganisés ou atrophiés (î).

Obs. VII L — Maladie du genou. — Ostéosarcome du fémur. — Mort. — Marguerite Mabille , élève des Enfants-

(i) Observation recueillie par M. Martin Solon,

DE L OSTFOSATU’.ÔM': ET DÛ fTlNA- VlîxTOS

Trouvés, âgée de \ingl et un ans, occupée aux travaux de la campagne , avait toujours joui d’une bonne san'é jusqu’à la fin d’une première grossesse qui se termina par un accouchement heureux, le 17 janvier 1806.

Huit jours avant d’accoucher, elle ressentit pendant quelque temps des douleurs vives dans le genou gauche; ces douleurs cessèrent bientôt pour reparaître trois jours après l’accouchement , accompagnées d’un léger gonflement de la partie, sans rougeur sensible. A dater de cette époque, la maladie fit des progrès ; le gonflement du genou , les douleurs augmentèrent; le membre s’infiltra au-dessus et audessous de la tumeur ; les veines cutanées devinrent variqueuses. Actuellement cette maladie s’offre sous l’aspect d’une tumeur d’un pied de diamètre, produite par l’écartement du tissu osseux des extrémités du fémur et du genou , parsemée de veines variqueuses et superficiellement ulcérées à l’endroit où elle appuie sur les oreillers. Des compresses mouillées de décoction narcotique paraissent être les seuls moyens mis en usage depuis les vésicatoires anciennement employés.

Les calmants à l’intérieur font supporter la douleur , et la constipation se manifeste seulement par intervalles éloignés. Depuis le commencement de la maladie, Mabille n’a pas la moindre apparence de menstrues. Malgré l’emploi des calmants à l’intérieur , des narcotiques à l’extérieur, la douleur persiste , et ne lui permet de reposer ni le jour ni la nuit; la tumeur augmente, la jambe et la cuisse s’infiltrent, la fièvre lente survient, et la malade meurt au milieu des plus atroces douleurs.

A l’ouverture du cadavre on trouve que l’extrémité inférieure du fémur est seule malade ^que le tibia, le péroné et même les cartilages articulaires de l’extrémité inférieure du fémur sont dans l’état sain , mais que le cinquième inférieur à peu près du fémur est converti en une matière blanche, fibro-cellulaire , assez dense dans certains points, ramollie et presque purulente dans d'autres, parsemée de quelques aiguilles osseuses, seules traces qu’on eût trouvées de la par-

264 Leçons de m. dupuytren.

tie inférieure du fémur, qui ne formait pas , ainsi que cela a lieu dans le spina-ventosa , une sorte de cage osseuse percée à jour.

En établissant les signes propres à l'ostéosarcome , nous avons montré qu’il en avait qui lui étaient communs avec le spina ventosa, et nous avons même fait voir que ces deux maladies pouvaient se confondre à l’époque de la terminaison, l’observation que nous allons rapporter appartient donc à notre sujet ; l’analyse qui a été faite de la matière par le célèbre Vauquelin ajoute encore à son intérêt.

Obs. IX. — Spina-ventosa de l’humérus. — Analyse de la matière contenue dans la tumeur par Vauquelin. — - Jacques Courageux, âgé de quarante-neuf ans, homme de lettres, d’un tempérament bilioso-sanguin, né à Mézangeville, département de la Seine-Inférieure, parvint jusqu’à quarante-huit ans sans avoir éprouvé d’autres maladies qu’une gonorrhée à vingt -six ans, qui fut guérie par les tisanes sudorifiques et les pilules de Belloste. Au mois de vendémiaire de l’an vin, se promenant dans les rues de Paris, il fit sur l’épaule droite une chute qui lui occasionna une forte contusion à la partie antérieure de l’épaule, et une douleur vive dans toute la partie supérieure du bras. Mais comme les mouvements de l’articulation de l’humérus avec l’omoplate étaient libres, il continua de vaquer à ses affaires. L’ecchymose et la douleur se dissipèrent au bout de quelques jours, et il se crut guéri.

Il continua à se bien porter jusqu’au commencement de prairial de la même année , qu’il ressentit tout-à-coup une douleur vive dans l’articulation de l’épaule droite , et que les mouvements de cette articulation devinrent impossibles.

Vers le 15 prairial, il s’aperçut qu’une tumeur dure, immobile , grosse comme un œuf de poule , occupait le bord externe del’acromion près de cette extrémité humérale. Cette tumeur était sans douleur et sans changement de couleur à la peau. Il consulta un élève en chirurgie du grand hospice de l’Humanité, qui jugea qu’elle était lymphatique, et lui conseilla de la frotter avec un liniment volatil. Les douleurs

se calmèrent, et la tumeur ne fit pas de progrès sensibles jusqu’en messidor, qu’étant occupé à écrire dans un appartement dont le parquet avait été nouvellement ciré, un mouvement inconsidéré fit glisser sa chaise , et le renversa. Son bras droit, qui était alors fort étendu sur la table, reçut tout l’effet de la chute , en retenant son corps suspendu à la table; ce qui occasionna une douleur extrêmement vive dans l’articulation de l’épaule. Depuis cette époque il ne lui fut plus possible de faire exécuter aucun mouvement à cette articulation, jusqu’en thermidor qu’il entra au grand hospice de l’Humanité. Pendant les quarante jours qu’il y resta M. Pelletan lui fit appliquer des cataplasmes émollients qui . en calmant les douleurs, lui rendirent i’usage*de son bras; mais la tumeur qui avait commencé à paraître en prairial fit des progrès sensibles.

Au mois de frimaire an ix , les douleurs se firent sentir de nouveau avec toute leur intensité. Cette fois elles s’étendaient depuis l’épaule jusqu’à l’articulation du coude. La tumeur fit des progrès si rapides que, dans l’espace d’un mois, elle occupa toute la partie externe du bras jusqu’à un pouce de l’olécrane; la partie interne et l’aisselle conservèrent leur état naturel. Le mouvement le plus léger de l’humérus sur l’omoplate était impossible. Il resta dans cet état jusqu’au 1er ventôse qu’il entra à l’hospice du Nord (ci-devant St-Louis). M. Ruffin trouva une tumeur qui commençait depuis la moitié supérieure externe de l’épaule droite, et s’étendait jusqu’à la partie inférieure du bras à un pouce de distance de l’olécrane, occupant toute la moitié externe du bras et s’élevant en pointe à son tiers supérieur. Dans cet endroit la peau était amincie et enflammée; on y sentaitmême une légère fluctuation. Toute cette tumeur était légèrement mobile; le malade se plaignait d’une douleur gravative. Dans tout le reste de l’é-* tendue du bras , la peau était pâle et œdématiée ; les glandes de l’aisselle étaient engorgées; le pouls de ce côté était petit, faible et irrégulier; la chaleur de tout le membre était naturelle, excepté au sommet de la tumeur, où elle était augmentée. Il y avait immobilité de l’articulation du bras avec lo