DOCTRINES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES DE M. DUPUYTREN

DANS LES AMPUTATIONS

Les questions chirurgicales relatives aux amputations des membres et aux résections des os, sont nombreuses, la plupart difficiles à résoudre et fortement controversées. Une longue pratique, a permis à M. Dupuytren de jeter sur un grand nombre d’entre elles de vives lumières , et d’établir des principes solides que l’expérience sanctionne chaque jour et qui se répandent incessamment parmi les praticiens. Les circonstances qui rendent l’opération nécessaire et celles qui la contre-indiquent, l’époque de sa plus grande opportunité, c’est-à-dire où elle réunit le plus de chances de succès, son lieu d’élection ou de nécessité, les soins préliminaires que la situation du malade exige, les procédés opératoires auxquels on doit accorder îa préférence, les moyens les plus convenables de suspendre préalablement la circulation du sang dans le membre que Ton veut amputer ou désarticuler les procédés hémostatiques qui offrent le plus de sûreté après l’amputation, le mode de pansement de la plaie, les accidents consécutifs et le traitement qu’ils réclament, sont autant de sujets sur lesquels il importe d’avoir des notions positives, et dont nous allons nous occuper successivement avec M. Dupuytren.

Les maladies qui exigent l’amputation des membres sont nombreuses ; les unes appartiennent aux os eux-mêmes ou à leursarticulations, les autres portent plus spécialement sur les parties molles. En thèse générale , toutes les fois que la lésion des parties est telle, qu’il doive en résulter primitivement ou consécutivement la perte du membre , ou des aceid, nis qui mettent la vie du malade dans un danger imminent, il est du devoir du chirurgien de recourir à l’amputation. Est-il

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toujours facile de faire l’application de ce principe à chaque spécialité que l’on rencontre dans la pratique? L’expérience et l’observation nous apprennent qu’il n’en est point malheureusement ainsi. C’est ce que nous aurons d’ailleurs occasion de démontrer , lorsque nous parlerons des cas où il convient de ne pas opérer.

Les incertitudes qui voilent les indications de l’amputation primitive ne sont en général ni aussi grandes ni aussi nombreuses pour les opérations consécutives , c’est-à-dire nécessitées par les progrès d’une maladie préexistante. Nous verrons néanmoins que l’on rencontre souvent des cas fort embarrassants. Parmi les maladies préexistantes qui obligent à recourir à l’amputation, les unes affectent les articulations des membres , les autres ceux ci dans leur longueur ; les unes encore ont leur siège sur les os , les autres dans les parties molles. Il importe de déterminer quels doivent être les caractères des unes et des autres pour rendre indispensable ce parti extrême.

1° Nous avons vu M. Dupuytren pratiquer nombre de fois l’amputation pour des tumeurs blanches des articulations ; voyons maintenant dans quelles circonstances. Car on ne peut pas ici établir à priori des règles générales ; ce n’est que de l’examen individuel des faits qu'on pourra déduire des motifs de décision dans des cas analogues.

Obs. I. — Tumeur blanche du coude. — Amputation • — Guérison. — Un enfant de sept à huit ans fut pris d’un engorgement inflammatoire du coude, par suite d’une chute sur cette partie. Cet engorgement, peut être, fut mal combattu en ville ; peut-être aussi la constitution molle et scrofuleuse de l’enfant a-t-elle contribué à l’insuccès des moyens employés. Quoi qu’il en soit, la tuméfaction, l’engorgement persistèrent et s’accrurent ; les cartilages, les os eux mêmes furent atteints ; des foyers purulents s’établirent en divers points et s’ouvrirent en formant des trajets fistuleux. On appliqua vainement, à l’hôpital, des moxas, des cautères autour de l’articulation ; le mal fit des progrès , et il survint une mobilité transversale très considérable , comme si les

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ligaments articulaires étant détruits, ne pouvaient plus s’opposer au déplacement des os. Dans les mouvements qu’on leur faisait exécuter , on entendait manifestement de la crépitation.

Dans de telles conjonctures, M. Dupuytren ne crut pas pouvoir se dispenser de l’amputation du bras. L’opération fut très simple et très courte, et l’enfant guérit.

Citons un autre fait de même nature, dans lequel l’amputation n’a pas été pratiquée, et cependant la guérison a eu lieu par ankylosé. Il sera facile de déduire de ce rapprochement la différence des indications et les motifs de la conduite du chirurgien dans l’un et l’autre cas.

Obs. II. — Tumeur blanche du coude . — Heureux effet des remèdes. — Guérison sans amputation. — Un jeune homme était couché, en octobre 1831, depuis trois mois au n° 2 de la salle Sainte-Marthe, pour une tumeur blanche de l’articulation du coude du côté droit. Celui-ci était très volumineux, les ligaments tellement ramollis, que l’on pouvait imprimer à l’avant-bras des mouvements en travers fort étendus sur le bras, mouvements qui, dans les articulations ginglimoïdales , sont, comme l’on sait , un indice certain des altérations profondes des parties molles environnantes , et par conséquent d’une tumeur blanche très avancée. Il y avait en outre des douleurs extrêmement vives au moindre déplacement, à la moindre secousse de l’avant-bras. Malgré ces désordres , M. Dupuytren ne voulut pas pratiquer l’amputation , avant d’avoir éprouvé d’autres moyens thérapeutiques. Des moxas furent appliqués à différentes reprises autour de l’article, et amenèrent de l’amélioration. Cependant des phlegmons assez étendus se formèrent, s’ouvrirent sur plusieurs points, et fournirent d’abord une grande quantité de pus. Cette nouvelle complication ne détruisit point les espérances du chirurgien. Les soins appropriés furent continués. Une amélioration notable et progressive eut lieu; l’articulation se raffermissait de plus en plus , et devenait graduellement moins mobile j enfin elle finit par n’être plus je siège d’aucune douleur, et par o exécuter plus aucun,

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mouvement, ni sous l’influence de la volonté du malade, ni par l’action d’une force étrangère; en un mot, elle était ankylosée.

Il est évident que les motifs déterminants , dans les deux cas, ont été l’impuissance des moyens thérapeutiques, les progrès incessants de la maladie chez le premier malade, et les avantages au contraire que l’on avait obtenus de ces mêmes moyens chez le second. Il ne faut pas oublier, en effet, et ceci s’applique à toutes les espèces de lésions organiques, qu’on ne doit recourir à l’ablation d’un membre qu’après avoir épuisé toutes les autres ressources de la thérapeutique. Mais il est une autre considération qui a dû être d’un grand poids dans les décisions du professeur ; elle était puisée dans l’examen comparatif de l’état général des deux malades. Le second était d’une bonne constitution, son état général satisfaisant , les forces se soutenaient , aucun symptôme n’annonçait quelque lésion des organes internes ; il n’y avait ni fièvre bien prononcée, ni dévoiement ; on pouvait attendre beaucoup des efforts de la nature. Le premier, au contraire, était d’une constitution scrofuleuse, en proie à une fièvre continue, à un amaigrissement qui faisait des progrès ; ses forces se perdaient de plus en plus. Enfin , et ce dernier caractère était décisif, non seulement les ligaments étaient ramollis , mais encore les tissus environnant l’article étaient dégénérés, lardacés, et les cartilages détruits, ainsique l’examen de la pièce anatomique l’a démontré.

Obs. III. — Maladie de V articulation du genou. — Amputation de la cuisse. — Mort vingt jours après l’ opération. — Examen des parties. — Parisot (Louise), âgée de dixsept ans, de constitution grêle, de tempérament sanguin, bien réglée, ressentit pour la première fois, il y a trois ans, des douleurs d’abord légères dans le genou droit; peu de temps après il y survint de la tuméfaction et les douleurs devinrent plus vives ; la jeune fille fut obligée de garder le lit, depuis ce moment elle ne l’a pas quitté. De nombreux moyens furent cependant employés pour calmer les souffrances et dissiper l’engorgement qui allait toujours croissant. Des applica-

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tions répétées de sangsues sur le genou, des frictions avec des pommades résolutives, des vésicatoires promenés autour de l’articulation, huit ou dix moxas, tout fut inutile; la jeune fille.se décida alors à entrer à l’Hôtel-Dieu, le 5 août 1833. A cette époque l’articulation était volumineuse , tendue ; les mouvements de la jambe sur la cuisse étaient gênés , presque impossibles , extrêmement douloureux , la station sur le pied et la marche étaient tout-à-fait impraticables ; la peau du genou présentait la trace des vésicatoires et des moxas; du reste elle paraissait saine; la main portée sur l’articulation y sentait et y développait de la fluctuation ; la cuisse et la jambe n’étaient point atrophiées ; il n’y avait pas de ganglions engorgés à l’aine ; l’état général était bon ; il y avait seulement un peu de dévoiement ; l’auscultation et la percussion permirent de constater que les poumons étaient parfaitement sains. M. Dupuytren proposa à cette ieune fille l’amputation de la cuisse, qui fut acceptée et pratiquée le 10 août. Le professeur l’exécuta d’après un procédé qui lui appartient en faisant 1° une incision circulaire des parties molles jusqu’à l’os; 2° une seconde incision de deux ou trois pouces au-dessus de la première intéressant les muscles profonds, pendant qu’on refoulait au haut la peau et les muscles superficiels ; 3° une résection de l’os au niveau de cette dernière incision. Six ligatures furent faites immédiatement; une demi-heure après , on en fit encore trois autres ; au bout d’une demi heure d’attente, la plaie ne fournissait plus de sang. Les bords en furent rapprochés avec des bandelettes agglutinatives, de manière à avoir une ligne de réunion dirigée d’avant en arrière; on termina le pansement par Inapplication d’un bandage approprié. Les parties molles étaient bien suffisantes pour recouvrir complètement l’os; le moignon fut placé sur un oreiller et tenu un peu élevé. Cette opération fut courte ; la malade perdit peu de sang; le pansement fut fait avec assez de diligence pour épargner des douleurs trop longues.

Le membre amputé est examiné avec soin, et on constate i|p, épanchement dans rartïculaiioû d’un grand verre de

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quide séreux, épais, trouble, sans fausse membrane. La peau est saine dans toute son épaisseur ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané ; les muscles et la partie fibreuse qui entourent l’articulation sont recouverts d’une matière jaunâtre molle, de l’épaisseur d’une demi-ligne, peu adhérente sur la séreuse, et qu’on considère comme une fausse membrane. Elle n’existe pas sur les surfaces articulaires des os, mais seulement dans d’autres points. Les cartilages articulaires sont blancs, non ramollis, ni diminués d’épaisseur, mais séparés des surfaces osseuses auxquelles ils appartiennent dans toute leur partie centrale. La séparation est moins complète sur les bords ; l’os est grenu, injecté en quelques points, mais non ramolli ; cette altération existe sur les surfaces articulaires internes du tibia et de la rotule. Une injection très fine poussée par l’artère articulaire externe pénètre dans la fausse membrane qui revêt la séreuse , et dans une très légère couche albumineuse qui se trouve sur les surfaces articulaires des os quelle sert à faire découvrir tant elle est ténue ; le léger frottement des doigts l’enlève complètement, aucune portion d’injection ne pénètre dans les cartilages.

Dans la journée , la jeune fille éprouva un peu d’oppression; il y eut quelques nausées et un vomissement bilieux le soir; l’appareil se pénétra de sang, mais pas assez abondamment pour qu’il fût nécessaire de l’enlever. Le sommeil fut un peu agité , cependant elle était assez bien le lendemain ; le pouls avait de la fréquence , mais peu de force; la peau était bonne. La nuit suivante il y eut du sommeil. Le 12 et le 13 se passèrent »ans aucun accident; le 13 au soir, un léger épistaxis se manifesta; la malade dormit parfaitement dans la nuit. Le 14, à trois heures après midi, la peau devint froide , le pouls petit , serré , concentré ; il y eut un frisson de plusieurs minutes ; la nuit fut agitée. Le 15, on leva l’appareil pour la première fois ; les angles supérieur et inférieur de la plaie étaient réunis , au milieu existaient des caillots de sang que la pression du moignon fit sortir, Oi) renouvela tout l’appareil en appliquant à nu sur Je moi-

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gnon une bande roulée^pour refouler les chairs. Dans la soirée, la malade se plaignit d’un nouveau frisson ; le pouls était petit; cet état fut suivi d’une réaction. Le 17, le pouls était développé, fort et fréquent, la peau chaude. Le 18, l’amélioration était sensible. Une première ligature tomba le 19 ; d’autres se détachèrent; la suppuration commença à devenir de bonne nature. Le 26, la suppuration, qui depuis plusieurs jours était abondante , diminua ; la peau était un peu sèche ; on suspendit tout aliment ; dans la journée il se manifesta un violent frisson qui dura vingt minutes ; la nuit suivante fut agitée, sans sommeil. Le lendemain matin 27, la suppuration avait complètement disparu ; il s’écoulait par la plaie une matière séreuse qui avait pénétré tout l’appareil ; les chairs étaient blafardes , les portions réunies séparées. Le pansement fut douloureux , il y eut des spasmes ; un frisson plus violent encore que celui de la veille , parcourut le corps et dura pendant deux heures. Le pouls était fort, fréquent, la peau chaude, âcre, la figure altérée, la respiration anxieuse, la langue sèche ; la malade avait soif , désirait de la glace.

M. Dupuytren ordonna de l’infusion de tilleul pour boisson, et un vésicatoire au-devant de la poitrine ; il y eut un peu de calme dans la journée. Le 28, le moignon était sec; le frisson continuait; le soir, il survint des vomissements bilieux, des douleurs à la base de la poitrine ; la nuit fut extrêmement agitée. Le 29, la jeune fille fut toute la journée dans un état d’excitation; elle ne dormit pas la nuit. A la visite, son intelligence était encore conservée ; elle succomba quelques minutes après, le 30 août, vingt jours après celui où l’amputation avait été pratiquée.

V autopsie fut faite le lendemain matin : le moignon présentait à son extrémité une surface noirâtre , à peine humide, de l’étendue de deux pouces de diamètre, et circulaire ; l’os faisait saillie hors de la plaie. Le moignon ayant été fendu suivant la longueur, on vit que la couche noirâtre qui existait sur la plaie était tout-à— fait superficielle; au-delà, les muscles et le tissu cellulaire étaient parfaitement sains, ex-

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cepté en arrière , où on trouva une fausse membrane qui recouvrait la surface de la plaie, s’étendait aussi sur le fémur, mais non pas jusqu’à son extrémité; elle cessait brusquement à quelques lignes du point où il avait été scié. A partir de cette ligne , on voyait une espèce de virole osseuse , dépouillée de périoste, et paraissant déjà vouloir se détacher de l'extrémité de l’os. La partie supérieure de cette virole était inégale, saillante en quelques points sous forme d’aiguilles. L’extrémité de l’os divisé par la scie présentait une ligne brunâtre , circulaire, qui semblait marquer les limites de la virole, qui devait se détacher. La surface médullaire était boursouflée, formait une espèce de champignon. L’os6, à sa partie supérieure et externe , avait été séparé du périoste par une collection purulente dans l’étendue de quatre pouces et dans une largeur d’un pouce. Le canal médullaire de l’os était rempli d’une matière séreuse de couleur rouge grise; cette altération remontait jusque près du fémur. La synoviale du grand fessier était distendue par un pus jaunâtre ; mais l’articulation coxo-fémorale n’en contenait pas. La veine cave inférieure était parfaitement saine, ne renfermait que quelques petits caillots de sang fluide; mais, à un pouce de sa naissance, la veine iliaque externe présentait une altération qui s’étendait jusqu’auprès du moignon. La surface interne était recouverte d’une fausse membrane jaunâtre, noirâtre, purulente en quelques points, qui altérait complètement le calibre de la veine au-dessus du point où aboutit la saphène interne qui était saine ; la veine crurale se divisait en deux branches volumineuses qui se rejoignaient à un pouce du moignon; l’altération de la veine crurale se continuait dans ses deux divisions ; on distinguait une petite tumeur du volume d’une noisette, renfermant un pus bien lié dans la branche interne; mais l’altération cessait complètement au point de réunion des branches,

À un pouce du moignon, la veine qui résultait de leur jonction était souple , sans rougeur ni fausses membranes- Le tissu de ces veines était dur, non élastique ; la membrane in* terne se séparait de la moyenne ; Je tissu cellulaire extérieur.

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sistant; les autres petites veines du membre étaient injectées et offraient la même altération. L’artère fémorale était fermée à son extrémité , près du moignon , par un caillot de quinze à dix-huit lignes de longueur ; ce caillot était enveloppé de toutes parts par une fausse membrane rougeâtre, peu épaisse au centre de laquelle on trouvait le caillot sanguin de couleur noire très tranchée. Le caillot enveloppé de sa fausse membrane ressemblait à une pyramide dont la base était vers l’extrémité de l’artère, et le sommet du côté du coeur; il se terminait en bas , à deux lignes delà section des membranes interne et moyenne. Le caillot ayant été enlevé , on trouva le tissu artériel parfaitement sain; le calibre de l’artère paraissait diminué un peu en avant , vers le moignon. Trois petites artères collatérales naissaient dans le point correspondant au caillot, à une demi-ligne de l’extrémité de l’artère. Dans tous ces points , le caillot présentait une couleur rouge.

Le nerf poplité était à l’état normal, ainsi que les nerfs cruraux; mais le tissu cellulaire lâche qui entoure le premier était infiltré de sang noir jusqu’à plusieurs pouces de hauteur. En examinant les principaux organes, on constata que le cœur était parfaitement sain. Les cavités droites contenaient quelques petits caillots fibreux, sans aucune trace de pus. Les deux poumons présentaient à leur surface, au-dessous de la membrane séreuse, quinze abcès du volume d’un pois à celu1 d’une grosse noix; ils étaient particulièrement développés dans les lobes inférieurs. Lorsqu’on incisait le tissu pulmonaire , on le trouvait parfaitement circonscrit , entouré d’une ecchymose noirâtre et rouge au-dessous de la surface séreuse, à cause du contact de l’air auquel les poumons avaient été soumis avant notre examen. Tantôt la collection purulente était entièrement formée; le plus souvent le pus était infiltré dans le tissu pulmonaire, d’où on le faisait sortir par la pression. Il était jaune, bien lié.

Il n’y avait aucun abcès dans le foie , et tous les autres organes étaient intacts (1).

(x) Observation recueillie par M. Brun.

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2° Une inflammation violente des articulations , ou des abcès , suite d' inflammation chronique , exigent aussi quelquefois l’amputation du membre. Voici un cas fort remarquable qui a soulevé la double question de savoir s’il fallait amputer, et si l’amputation devait avoir la préférence sur la simple résection des parties osseuses malades.

Obs. IV. — Affection syphilitique. — Gonflement du coude, — Carie. — Fistules. — Amputation. — Examen anatomique des parties . — Guérison. * — Un jeune homme de vingt ans ayant contracté une affection syphilitique des plus prononcées, fut pris, après trois mois d’un traitement actif, de douleurs sourdes et profondes dans l’articulation humérocubitale droite. Faisons remarquer que ce jeune homme habitait une chambre fort humide. Un gonflement énorme survint, sans rougeur à la peau, et bientôt il y eut perte complète des mouvements de l’avant-bras. Plus tard, la peau prit une couleur rouge, violacée, s’amincit, s’ulcéra , et une ouverture fistuleuse fit communiquer les surfaces articulaires avec l’extérieur. C’est en cet état que le malade entra à l’Hôtel-Dieu, le 9 septembre 1829. Un pus sanieux , d’une odeur fétide, s’écoulait par la fistule; le malade était pâle, affaibli, et se plaignait de violentes douleurs. Après avoir employé sans succès pendant quelques jours un traitement antiphlogistique, on crut devoir prescrire un nouveau traitement antisyphilitique. Mais l’affection du coude ne fit que s’aggraver; les douleurs devinrent intolérables. On s’assura de l’état de l’articulation ; on trouva les os dénudés, les extrémités articulaires mobiles l’une sur l’autre en tous sens, et l’opération fut résolue, comme le seul moyen d’arrêter la marche de la maladie. Mais fallait-il amputer le bras ou réséquer les surfaces articulaires?

On ne pouvait être fixé sur la nature de la cause de cette maladie, vu l’inefficacité des diverses médications employées. Quant au choix du procédé opératoire , il devait être décide d’après l’état même des parties malades. La peau était altérée à plusieurs pouces au-de-sus et au-dessous de l'article. Il était à craindre que des fusées de pus ne s'étendissent au

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loin et n’entraînassent la nécessité d’une trop vaste résection. Les diverses chances de 1 une et l’autre opération , leurs avantages et leurs inconvénients respectifs ayant été exposés au malade , celui-ci trancha la question en demandant l’amputation , qui fut pratiquée par M. Breschet le 15 octobre. Le 7 novembre suivant , la cicatrisation du moignon était complète.

Maintenant avait-on eu raison de se décider de préférence pour l’amputation? L’examen anatomico-pathologique de la pièce va résoudre cette question. Nous avons vu quel aspect présentaient le membre et la peau en particulier à l’extérieur; pénétrons dans les parties profondes. La cavité articulaire elle-même était remplie d’un pus sanieux , dont la quantité pouvait être évaluée à un demi-verre. Les cartilages étaient détruits, et les surfaces osseuses, mises à nu, étaient rouges, poreuses dans l’étendue d’un pouce et plus, et à la fois sur les trois os qui forment l’articulation ; le canal médullaire même de ces os était injecté. Le scalpel pénétrait avec facilité dans le tissu osseux enflammé. Les ligaments étaient en partie détruits, et les débris qui en restaient ramollis et comme putréfiés. On ne retrouvait plus de synoviale. Le tissu cellulaire extérieur était converti en pus. Des foyers purulents pénétraient çà et là entre les fibres des muscles environnants, pâles et ramollis. Aucun des vaisseaux ne parut altéré.

Un abcès dans une articulation , résultant d’une inflammation chronique, peut-il être guéri sans amputation? Il importe de déterminer quels sont l’ancienneté de cet abcès , son étendue , les effets qu’il a produits sur les diverses parties de l’article, les conséquences de son ouverture spontanée ou artificielle.

Obs. V. — Entorse du pied. — Inflammation chronique. — Abcès dans le voisinage de ! articulation. — Amputation. — Examen des parties. — Guérison. — Un enfant de dix à douze ans avait fait, depuis trois ans, une chute sur le pied gauche ; cette chute donna lieu à une forte entorse. Depuis lors, une inflammation chronique avait per-

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sisté autour de l'articulation tibio-tarsienne ; un gonflement s’était développé, et lorsque le malade entra à l’Ilôiel-Dicu, en mars 1828, il existait une tuméfaction considérable avec une fluctuation obscure au côté interne de l’extrémité inférieure de la jambe. Au côté externe, le gonflement était moins prononcé. Les mouvements de l’articulation étaient néanmoins restés assez libres. M. Dupuytren se demanda s’il convenait d’ouvrir cet abcès ; mais la fluctuation était obscure ; le mal datait de trois ans; des résistances inégales , quelque chose de fongueux qu’il sentait au toucher, et surtout sa longue expérience, lui firent juger le mal incurable par tout autre moyen que l’amputation. 11 rappela l’issue funeste qui suit généralement l’ouverture spontanée ou artificielle des abcès situés dans le voisinage des articulations, lesquels communiquent trop souvent avec elles : issue funeste occasionnée par le contact de l’air extérieur, dont les effets ne peuvent même cire ensuite prévenus par l’amputation. L’état satisfaisant du malade, l’absence de troubles généraux dans ses fonctions n’en ont point imposé au célèbre chirurgien, qui a fort bien expliqué ces circonstances favorables par l’intégrité même des téguments. En effet, nous avons déjà vu par plusieurs exemples que les choses se passent bien autrement lorsqu’il existe des ouvertures, des trajets fistule ux qui communiquent avec la cavité articulaire. L’amputation de la jambe fut donc pratiquée , et le jeune malade guéri en peu de temps.

L’extrémité du membre est soumise à la dissection : l’abcès interne étant ouvert avec le bistouri , il s’en écoule un pus séreux et floconneux; ecl abcès est multiloculaire; plusieurs tendons primitivement dénudés sont recouverts d’une matière fongueuse que l’on enlève aisément avec le dos du bistouri. Les cartilages articulaires sont détruits, les extrémités du péroné , du tibia et de l’astragale, cariées,. L’abcès externe contient du pus de même nature, mais en petite quantité. La justesse du diagnostic était donc complètement démontrée ; l’amputation n’aurait pu être épargnée au malade sans compromettre scs jours,

Jl. E. B,

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3° On compte aussi parmi les indications qui réclament l’amputation la carie ancienne, fournissant matière aune suppuration abondante, soit qu’elle siège aux extrémités articulaires des os, soit qu’elle affecte leur centre, et la nécrose également ancienne, profonde et accompagnée d’une suppuration trop abondante. La carie des surfaces articulaires n’exige fort souvent que la simple résection de celles-ci ; nous verrons ailleurs dans quelles circonstances. Quant à la nécrose, on pense bien que ce n’est que dans des cas particuliers qu’elle devient une indication à l’ablation d’un membre, dans celui, par exemple, où elle affecte toute l’épaisseur d’un os long. En voici un exemple.

Obs. VI. - — Carie ancienne. — Nouvel abcès. — Amputation. — Guérison. —Un tailleur d’habits, âgé de quarante-neuf ans, d’une constitution lymphatique des plus marquées , avait eu dans sa première jeunesse un vaste abcès scrofuleux à la partie moyenne de la jambe, dont il tortait des traces évidentes. Depuis il avait toujours joui d’une bonne santé. Vers la fin de 1829 , ce meme membre s’enflamma, et malgré un traitement antiphlogistique actif, le pus se forma , se ramassa en foyer, et fut évacué par un homme de l’art. La plaie ne faisant pas de progrès vers la guérison, le malade entra à l’IIôtel-Dieu dans les premiers jours de novembre de la môme année. Une vaste perte de substance existait à la partie antérieure et externe de la jambe; une suppuration fétide, et surtout l’exploration à l’aide d’un stylet, firent bientôt reconnaître la nature du mal. Il était évident que l’abcès, au lieu de constituer la maladie principale , n’avait été que le symptôme d’une carie ou d’une nécrose. Après avoir apprécié autant que possible l’étendue de l'affection, on proposa au malade l’amputation comme l’unique voie de salut. En attendant, celui ci ayant fait un effort pour rapprocher de son lit la table de nuit, le tibia se trouva fracturé au milieu même du siège du mal. A cette époque, les symptômes généraux étant trop intenses, on s’occupa d’abord de les calmer.

L’opération est pratiquée le 12 décembre, M. Dupuylren

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examine de nouveau le malade avec soin , et ne pense pas que la mortification de l’os s’étende assez haut pour obliger à faire l’amputation au-dessus du genou. La dissection du membre amputé fait voir une nécrose mêlée de carie du tiers moyen du tibia, dont elle avait frappé presque toute l’épaisseur.

4° La gangrène ou sphacèle forme aussi une des indications les plus positives des amputations. Mais avant de se prononcer, il est de la plus haute importance de bien déterminer quelle est la cause et la nature de cette gangrène ; et de l’appréciation de l’étiologie de la maladie résultera la solution de celte question si fortement controversée parmi nos devanciers, savoir, s’il faut ou non, dans tel cas donné, attendre que les progrès de la mortification soient arrêtés , que les limites en soient établies. Ainsi lorsqu’une lésion traumatique est la cause de cet accident , lorsqu’il dépend de l’attrition des parties, de l’étendue des désordres locaux, de la rupture d’une artère, ou de la division de la veine et des nerfs principaux du membre; lorsqu’enfin la mortification ne semble pas se rattacher à une lésion générale , à une cause interne ou cachée, nul doute que l’amputation ne doive être pratiquée sans temporisation. Si au contraire elle reconnaît pour cause, ainsi qu’il arrive souvent, l’oblitération complète ou incomplète de l’artère ou de la veine principale du membre, soit par des ossifications de la première, soit par des obstructions mécaniques de la cavité de l’une ou de l’autre, l’amputation ne saurait l’empêcher de s’étendre ni borner ses ravages. Tels sont les cas de gangrène dite sénile, et appelée avec bien plus de justesse par M. Bupuytren gangrène symptomatique.

Obs. V II. — Passage cV une roue pesante sur la jambe. — Fracture comminutive du fémur. — Amputation différée. — Gangrène. — Mort. — Un homme de trente-six ans tomba, étant ivre, sous la roue, large et pesante, d’une voilure chargée de moellons, qui lui passa sur la cuisse. Le fémur fut brisé comminutivement , mais sans aucune altération des téguments. I! se développa instantanément une énorme tuméfac-

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lion, ci une inflammation violente. Le malade fut aussitôt apporté à l’ IIôtel-Dieu; le membre était froid. L’amputation fut immédiatement proposée, mais le malade s'y refusa obstinément, et bon dut se borner à réduire la fracture et à placer le membre dans l’appareil de M. Dupuytren. Il survient du délire, et le malade sans cesse agité dérange à tout instant l’appareil. Des phlyctènes apparaissent au pied, la gangrène s’y déclare, s’étend à la jambe, puis à la cuisse, et ne paraît pas devoir borner là ses progrès. Le malade est dans un état de faiblesse très grande, le pouls petit et fréquent, le délire con linu, et l’on est obligé de faire usage de la camisole de force ; le ventre est tendu, douloureux, le foie paraît engorgé et dépasse les côtes ; la peau a une teinte ietérique très prononcée; il y a du 'dévoiement. Que faire, dit M. Dupuytren, dans des circonstances aussi fâcheuses? Faut-il ou non amputer, et l’amputation présente-t-elle encore quelque espoir de sauver ce malheureux? La gangrène, il est vrai, n’est pas bornée, et les auteurs ont établi en précepte général de n’avoir recours à l’amputation qu’une fois ses progrès arrêtés. Juste dans beaucoup de cas, ce précepte ne saurait s'appliquer ici ; la gangrène reconnaît évidemment pour cause la fracture et les désordres qui l'accompagnent. Loin, par conséquent, d’être une contre-indication à l’amputation , elle en démontrerait bien plutôt l’urgence; mais la situation presque désespérée du malade , la tension du ventre, la tuméfaction et l’engorgement des parties molles de la cuisse, dans lesquelles du sang est infiltré en grande quantité, la crainte que le contact de l’air n’augmente encore la violence de l’inflammation, tous ces motifs suffisent pour justifier notre hésitation.

Cependant, quelque légère amélioration se manifesta: le ventre devint moins tendu , la teinte ietérique moins prononcée ; la grangrène fixa ses limites Le malade demande avec instance l’amputation pour être débarrassé d’un membre dont l’odeur infecte loi est insupportable. Malgré cette faible amélioration, la gravité de l'affection et du pronostic reste la même ; néanmoins quelques faibles lueurs d’espérance décident M. Dupuytren à l’opération, qui est pratiquée le 25 avril.

DES AMPUTATIONS

Il est inutile d’ajouter que le malade ne tarda pas à succomber. Ce fait démontre d’une manière bien patente combien l’amputation immédiate était urgente, et, en mettant à part les chances toujours incertaines d’une opération aussi grave que celle de l’amputation de la cuisse , on peut dire que le refus obstiné du malade lui a coûté la vie.

Il n’est pas rare de voir la gangrène se déclarer sur un membre fracturé par l’effet de la compression d'un bandage trop fortement serré que l’on a laissé à demeure pendant plusieurs jours de suite. Dans ces cas, la cause en est encore toute locale, parfaitement connue, et l’amputation de rigueur, lorsque tous les autres moyens ont été vainement employés pour en arrêter les progrès. Plusieurs faits de cette nature se sont offerts à notre observation dans les salies de M. Dupuytren.

Oits. AUI. — Bandage trop serré. — Sphacèle. — Amputation.— Au mois d'octobre 1832 , un homme affecté d’une simple fracture du cubitus , et chez lequel un bandage trop serré, appliqué par un chirurgien de la ville, était resté trois ou quatre jours sans être renouvelé , eut l’extrémité supérieure frappée de mortification. Le sphacèle s’était emparé des doigts, de la main, de l’avant-bras, qui étaient froids, violacés, chargés de phlyctènes, d’une insensibilité complète. Le traitement le plus énergique échoua, et il fallut sans délai enlever l’avant-bras, car le sphacèle allait s’emparer de Particulation du coude et du bras , et le malade paraissait déjà plongé dans cet état fâcheux d'étonnement et de stupeur que l’on remarque si souvent chez les individus affectés de cette grave complication; l’amputation fut pratiquée dans l’articulation du coude par un procédé d’une rapidité étonnante, que nous décrirons plus loin.

5° Les ostéosarcomes, le spina-ventosa , les tumeurs dites fongueuses lymphatiques qui ont leur siège dans le périoste, les cancers, les fongus hématodes, les kystes hydatiques, développés dans l’intérieur des os et dans les articulations , exigent très fréquemment l’amputation; le cancer, lorsqu’il est large, immobile, qu’il s’étend au-delà des téguments, qu’il

LEÇONS PE M. DÜPÜYTREN.

comprend les aponévroses, les muscles, les vaisseaux les nerfs, ou enfin, et à plus forte raison , s’il pénètre jusqu’aux os ; le fongus hématode, lorsqu’il n’est pas possible de l’extirper en totalité, dès qu’il a envahi une certaine épaisseur du membre ; les ostéosarcomes, s’ils embrassent toute l’épaisseur ou une partie plus ou moins considérable de l’épaisseur d’un os long, ou si , ayant leur siège aux extrémités articulaires , ils ont attaqué à la fois les deux sur faces de l’articulation, et produit de graves désordres dans les partes molles et une suppuration fort abondante. Quant aux kystes hydatiques, leur ouverture offre souvent des dangers imminents; la mort en a été quelquefois la suite , et lors même que les malades guérissent, leur guérison n’est obtenue qu’à travers des accidents inflammatoires graves : de là quelquefois la nécessité d’amputer. Mais cette nécessité devient bien plus absolue par la dégénération de la tumeur, sa transformation en un tissu lardacé, transformation dont l’observation XIe nous donnera un exemple.

Obs. IX. — Tumeur carcinomateuse à la partie iiiférieure de la cuisse. — Amputation de la cuisse. — Mort. — Autopsie. — La nommée Boissuat, fermière, âgée de soixante ans, entra à l’Hôtel-Dieu le 20 avril S 833. Celte femme, d’un tempérament sanguin , un peu détérioré , sans énergie morale , portait à la partie inférieure externe et postérieure de la cuisse gauche une tumeur du volume delà tête d'un enfant de deux ans, circonscrite, immobile, douloureuse, sans changement de couleur à la peau, légèrement adhérente, et parcourue par des veines volumineuses. Celte tumeur avait été aperçue par la malade trois ans auparavant; mais, à cette époque, elle n’avait que la grosseur d’un petit œuf. Elle était alors mobile , indolente ; mais elle avait pris progressivement un volume plus considérable , et des douleurs lancinantes s’y étaient fait sentir, surtout depuis deux mois. La marche, long-temps gênée, était récemment impossible , tant par la souffrance dont elle était devenue accompagnée que par l’empêchement mécanique que la tumeur apportait à la flexion de la jambe sur la cuisse.

Cette maladie n’avait pas été complètement abandonnée à

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elle-même : des sangsues , des vésicatoires avaient été appliqués. Un médecin de province avait proposé l’extirpation , qui fut refusée par Boissuat à une époque où les symptômes, moins avancés , permettaient encore de tenter ce moyen de guérison. Après avoir fait connaître ces détails, elle ajouta que sa mère avait succombé à une affection cancéreuse de la partie supérieure et externe de la cuisse gauche; ses frères et sœurs , ses enfants, n’ont jamais présenté aucun symptôme de cette lésion.

Le volume énorme de la tumeur, sa proximité de vaisseaux volumineux , l’incertitude où l’on était sur son point d’origine et sur l’état du fémur, la plaie énorme que devait laisser son ablation, décidèrent M. Dupuytren à pratiquer l’amputation de la cuisse. Elle fut faite le 26 août 1833 par la méthode ordinaire ; car la tumeur remontait très haut , et on voulait conserver la portion du tégument qui correspondait à sa partie supérieure. M. Dupuytren incisa circulairementlapeau, qu’il disséqua en la relevant, puis il fil la section des muscles jusqu’à l’os. Celui-ci fut promptement scié ; des vaisseaux furent liés ; tout le sang parut cesser de couler. On rapprocha les parties molles avec une bande roulée appliquée sur la cuisse , puis on plaça des bandelettes agglutinatives par dessus, et enfin la capeline ordinaire. M. Dupuytren ne se conforma pas cette fois au précepte qu’il a établi délaisser une demi-heure à une heure d’intervalle entre le moment de l’opération et celui du pansement. La malade fut rapportée dans son lit; le membre fut placé sur un oreiller peu élevé; on donna du tilleul sucré léger pour boisson. Au bout de deux heures , on s’aperçut que le sang suintait à travers l’appareil ; il fut laissé en place; l’écoulement continua , mais très peu abondant jusqu’au soir, où il cessa alors complètement, ce dont on put s’assurer par la dessiccation de l’appareil.

La journée fut du reste paisible, mais la nuit sans sommeil. Le lendemain matin, la malade, jusqu’alors très abattue, avait un peu de réaction ; le pouls était développé , régulier ; la peau chaude sans àcreté. La seconde nuit fut meilleure que la première; l’opérée dormit plusieurs heures. Le 28,

LEÇONS LE M. DÜPCYTBEN.

elle était retombée dans un affaissement moral très marqué. Le soir, il survint un frisson qui dura une demi-heure, et pendant lequel la peau devint froide ; un tremblement agitait tous les membres. Ce frisson fut suivi d'une réaction annoncée par le développement du pouls , la chaleur et la sueur. Il y eut peu de sommeil pendant la nuit.

Le 29 au matin, il se manifesta un nouveau frisson plus long avec des phénomènes plus sensibles encore ; il fut également suivi d’une réaction qui, après avoir cessé , laissa la malade dans un état d’affaissement considérable : le pouls était petit , la face abattue, les yeux éteints , les narines pulvérulentes, la langue blanchâtre. La mort arriva le 30, à cinq heures après midi, sans nouveau frisson.

L 'autopsie fut faite trente-six heures après la mort. Le cadavre était pou émacié ; le moignon présentait une large surface noirâtre , au fond de laquelle l’os était complètement caché; il n’y avait aucune trace de travail de réunion des parties molles ; toutes les ligatures étaient encore appliquées.

Une incision ayant été faite suivant la longueur du moignon sur le trajet des vaisseaux , on constata que la veine et l’artère fémorales avaient été comprises dans une seule et même ligature; la veine parfaitement saine dans son tissu, ne renfermait pas de caillots; le calibre de l’artère était rempli par un caillot cylindrique de deux pouces et demi de longueur , diffluant du côté du cœur, et terminé en bas immédiatement par une surface perpendiculaire à sa longueur, sur le point où avait porté la ligature; ce caillot adhérait peu à la surface interne de l’artère , c’est à peine si à sa partie inférieure il avait contracté une légère adhérence; il était homogène pour la consistance dans toute sa longueur ; mais sa couleur noire devenait d’un rouge clair au point correspondant à la naissance des deux artères qui partaient de l’artère fémorale près de son extrémité dans le point correspondant au caillot. Celui-ci ayant été enlevé , on trouva la surface interne de couleur ronge claire , avec quelques stries transversales, Le tissu artériel était sain au point correspondant à la ligature; la membrane interne était rompue, la moyenne ctl’cx-

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térieurc n’avaient pas été divisées; au-delà du point où avait porté la ligature, le tissu artériel était noirâtre, ramolli; le tissu cellulaire sain. L’artère profonde offrait un caillot d’un pouce de longueur, renflé à sa partie inférieure, terminé par un prolongement filiforme; en haut, on voyait trois collatérales dans le point qui lui correspondait, l’une à un demi-pouce de sa base, l'autre à son extrémité, enfin la troisième un pouce au-dessus; c’est entre ces derniers qu’existait l’espèce de queue signalée.

Le nerf sciatique n’était pas infiltré de sang dans le tissu cellulaire qui l’entoure. Il existait une infiltration purulente dans le tissu cellulaire qui sépare les muscles postérieurs de la cuisse; le pus , de couleur jaune verdâtre , était en petite

quantité, mais remontait jusqu’à trois pouces au-dessus de la surface du moignon. Les muscles eux-mêmes ne présentaient aucune altération. Le périoste était décollé du fémur dans l’étendue de deux lignes sur son bord interne, ailleurs il le recouvrait ; on pouvait les séparer facilement l’un de l’autre. Là où, sur le bordinterne, se bornait la dénudation existait une ligne de démarcation très manifeste, au-delà de laquelle le périoste était recouvert par la membrane puogénique étendue sur toute la plaie ; le périoste était adhérent au fémur dans sa partie supérieure; l’articulation coxo-fémorale ne renfermait pas de pus.

Tous les organes intérieurs furent examinés avec le plus grand soin; ils ne présentaient aucune trace d’altération, à l’exception du foie, où l’on apercevait deux petites tumeurs superficielles du volume d’un pois qui nous ont paru être formées de matière sanieuse non ramollie.

La tumeur de la cuisse pour laquelle l’amputation avait été pratiquée fut disséquée par M. Dupuytren lui -même; elle était double et se prolongeait en arrière jusque dans le creux poplité. Cette tumeur n’était pas sous-cutanée , mais placée au-dessous des muscles de la partie interne et postérieure de la cuisse, avec lesquels elle avait contracté d’intimes adhérences. Les vaisseaux et les nerfs poplités lui étaient exactement accolés; elle recevait de l’artère des branches volumineuses;

LEÇONS DE M. DUPUYTRFN.

elle était complètement indépendante de l’os, et n’atteignait pas l’articulation ; un tissu carcinomateux , ecchymosé en quelques points , ramolli dans d’autres , la formait en entier. Cette masse était entourée dune enveloppe fibreuse, assez résistante, qui l’isolait de toutes paris; mais les adhérences quelle avait contractées avec les muscles , les vaisseaux et les nerfs, -auraient rendu son extirpation difficile, dangereuse; et celle-ci aurait laissé une plaie trop vaste pour pouvoir en espérer la guérison ; l’amputation seule avait quelques chances de succès (1).

Obs. X. — Fongns ulcéré autour de V articulation tibio tarsienne gauche. — Amputation de la jambe à lambeau. — — Mort le cinquante et unième jour. — Brisson, ouvrière en linge , âgée de quarante-trois ans, mère de trois enfants, de taille moyenne , de constitution un peu lymphatique , toujours réglée , éprouva quelques douleurs autour de l’articulation tibio-tarsierine gauche dans le commencement de l’année 1833; il y survint bientôt du gonflement; six semaines se passèrent pendant lesquelles le mal fit des progrès. La malade entra alors à l’Hôtel- Dieu , où elle fut couchée salle Saint-Jean , n° 3 2. Elle présentait alors une tuméfaction assez considérable près de la malléole interne du pied gauche , accompagnée de rougeur à la peau et de douleur dans le membre. Des sangsues autour de l’articulation , des applications émollientes, n’empêchèrent pas la formation d’une collection liquide , qui se fit jour au dehors, près de la malléole interne; ce liquide n’était pas du pus jaune et bien lié, mais une matière sanieuse , granuleuse ; la peau , qui s’était décollée , se perfora , et il se forma un ulcère de la largeur d’une pièce de quarante sous , à fond proéminent et fongueux, environné d’une peau rouge livide. Une seconde collection se montra au-dessus de la première , suivit la même marche, et donna lieu à un ulcère de même nature. Les lotions chlorurées ne purent détruire leur caractère fongueux Le fer rouge fut appliqué. La cautérisation fut profonde,

( i) Observation recueillie par M. IVun.

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mais à la chute des escarres, on trouva une surface fongueuse, semblable à celle qui existait auparavant. Peu de temps après , toute l’articulation se tuméfia ; on sentit de l’empâtement en avant et autour de la malléole externe ; les douleurs devinrent très vives. Il se forma sur la fesse gauche, puis ensuite sur la fesse droite , deux petits abcès, qui tous deux furent ouverts avec le bistouri. Le premier resta fistuleux; le second, après avoir fourni du pus pendant longtemps , se cicatrisa. Enfin l’amputation fut jugée nécessaire par M. Dupuytren; mais comme la malade parla d’anciennes maladies syphilitiques , on tenta d’abord la guérison par un traitement antisyphilitique mercuriel et sudorifique. Il fut fait pendant trente jours sans avoir produit aucune amélioration. M. Dupuytren présenta cette malade à M. Grœfe , de Berlin, qui pensa comme le chirurgien de l’IIôtel-Dieu , que l’amputation était le seul moyen de conserver la vie de cette malade. Le h septembre 1833 , elle fut conduite à l’amphithéâtre, etM. Dupuytren suivant le désir de M. Grœfe, se disposa à pratiquer l’amputation de la jambe en faisant un lambeau postérieur. La malade fut placée sur le bord d’un lit; un aide comprimait l’artère crurale sur le pubis; un second soutenait la jambe mise dans l’extension ; un troisième maintenant le genou, prêta relever le lambeau. M. Dupuytren, placé au côté interne du membre qu’il devait amputer, porta la pointe d’un couteau inter-osseux quatre travers de doigt au-dessus de la tubérosité du tibia , le plus près possible du bord interne de cet os ; il plongea son instrument dans la chair de la partie postérieure de la jambe, en rasant le plus près possible les deux os , et il vint sortir au côté externe de la jambe, sur le bord du péroné, et à la hauteur à laquelle il avait piqué au dedans. 11 porta alors son couteau au bas, derrière les deux os de la jambe, et après lui avoir fait suivre un trajet de cinq pouces, il dirigea son tranchant en arrière, et tailla carrément un lambeau postérieur; un aide le releva aussitôt; il ne s’écoula pas de sang artériel , mais seulement un peu de sang veineux. M. Dupuytren porta alors le talon de son couteau sur le

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côté externe du membre, là où était la base du lambeau, et, le tirant à lui, il incisa la peau de la partie antérieure de la jambe et une partie des muscles antérieurs; parvenu au côté interne, à la base du lambeau , il reprit alors le membre, comme dans b amputation circulaire; le couteau porté en arrière , son talon sur le péroné , pénétra par sa pointe dans l’espace inter-osseux, incisa les muscles sur le tibia et le péroné, contourna le tibia, et arriva sur son bord interne; puis appliquant le talon du couteau en avant sur le péroné, il pénétra ensuite dans l’espace inter-osseux, coupa les muscles de cet espace, dégagea le tibia en haut par un petit coup suivant l’axe du membre , et revint sur la face interne du tibia, ayant ainsi décrit un véritable 8 de chiffre. Une bande à trois chefs, dont le moyen fut dirigé d’arrière en avant, entre le tibia et le péroné, servit à reporter les chairs en haut. M. Dupuytren divisa alors l’angle saillant du tibia , coupa les portions musculaires ou aponévrotiques qui existaient encore sur les os, et prenant une scie mince de la main droite, il abattit d’abord l’angle du tibia ; puis sciant circulairement , il coupa les deux os. L’aide qui tenait la jambe n’ayant pas placé le membre suffisamment en dedans au moment de la section des os, le tibia fut scié avant le péroné, qui s’éclata un peu au moment où on termina sa section. L’amputation était terminée.

En examinant le moignon , on vit que le péroné était scié un peu plus haut que le tibia, et que le lambeau fourni par la chair de la partie postérieure de la jambe était bien suffisant pour recouvrir les surfaces osseuses. On lia de suite les quatre artères principales , et la malade ne fut transportée dans un lit pour être pansée que trois quarts d’heure après. Pendant ce temps, on examina le membre amputé, et on put se convaincre du désordre qui existait dans la partie malade. On trouva, en effet, tout autour de l'articulation tibio-tarsienne line matière fongueuse de couleur jaunâtre, molle, un peu vasculaire , qui formait le fond des ulcères qui existaient près de la malléole interne. Cette matière avait ;mahi les parties fibreuses qui maintiennent l’articulation ; la membrane s y-

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noviale elle-même ne pouvait être distinguée jusqu’au point où elle arrive sur les surfaces articulaires. Celles-ci étaient saines, de couleur blanche, sans décollement , près de la malléole externe ; une portion de cette matière fongueuse était plus ramollie, et aurait promptement donné lieu à un ulcère semblable aux deux qui existaient en dedans. La peau était déjà rouge et amincie ; dans le point qui lui correspondait , on trouva une seconde collection de matière sanieuse plus liquide encore, tout— à-fait isolée entre le tendon d’Achille et l’articulation. Au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne , il y avait du pus dans la gaine des tendons des muscles extenseurs des orteils. Les os étaient sains.

Trois quarts d’heure après, la malade fut pansée, les vaisseaux qui fournissent du sang furent liés; le lambeau fut porté en avant et maintenu en place avec des bandelettes agglutinatives et une capeline. 1\ ne survint aucun accident nerveux ou hémorrhagique ; c’est à peine si les jours suivants il y eut un peu de fièvre. Le sixième jour , on leva l’appareil extérieur; le huitième, on pansa à fond: le lambeau paraissait réuni dans une grande partie de son étendue; quelques pointes de ses bords seules fournissaient un pus de bonne nature. Au second pansement, on s’aperçut que la peau qui recouvre le tibia en avant était décollée, et qu’il se faisait là une petite collection purulente. De légères pressions avec une éponge, une compression méthodique avec le bandeau, parvinrent à recoller la peau en peu de jours. Mais une autre collection se fit jour près de l’angle externe delà plaie, là où étaient les ligatures réunies. Celle collection fournit du pus pendant près d’un mois, jusqu’au 20 octobre, époque à laquelle se détacha la dernière ligature ; toutes les autres étaient tombées successivement à partir du huitième jour. Le moignon paraissait sur le point d’être complètement cicatrisé, lorsqu’il se forma à la partie moyenne de la cicatrice de réunion un point de suppuration comme ulcéreux. La suppuration, d’abord de bonne qualité , devint bientôt sanieuse. La malade, qui mangeait alors le quart de portion, perdit l’appétit. Il survint un peu de dévoiement. La peau