II. e. b

302 LEÇONS LE M. LUPÜYTREN.

était sèche; la langue rouge. Qo supprima les aliments ; on donna des boissons adoucissantes et quelques lavements émollients. La malade resta dans cet état pendant cinq ou six jours. Elle eut alors un peu de délire sans fièvre marquée. Le dévoiement, peu abondant, persistait ; le moignon fournissait toujours un pus sanieux. La langue se sécha; le pouls devint un peu plus fréquent, surtout le soir; la malade ne se plaignait d’aucun point douloureux. Le siège était à peine excorié. Enfin tous ces accidents allèrent en augmentant, et elle succomba le 15 novembre, cinquante et unième jour après l’opération.

Son autopsie fut faite le lendemain : on trouva l’extrémité du tibia baignée d’un pus sanieux peu abondant; le reste de la plaie était réuni ; les vaisseaux artériels et veineux étaient sains ; le caillot artériel complètement absorbé ; le bout de l’artère cicatrisé , et son calibre diminué d’une étendue de trois pouces jusqu’aux premières collatérales, un peu volumineuses. Les veines ne présentaient aucune trace d’inflammation. Les cavités splanchniques ayant été ouvertes, on trouva dans la poitrine, du côté droit, en avant, entre la plèvre costale cl la plèvre pulmonaire, une collection circon* scrite formée par de l’albumine. Il y avait là près d’une once de liquide; le poumon droit était sain; le poumon gauche était affecté dans sa partie postérieure et moyenne, qui était infiltrée, rouge, ramollie, cédant facilement à la pression du doigt.

Le gros intestin était rouge, enflammé, sans ramollissement ni ulcération dans toute sa longueur.

Tous les autres organes étaient sains (1).

Obs. XI. — Kystes hydatiques du poignet. — .Dégénérescence lardacéc. — Amputation . — Un homme de trente ans, grêle et d’une taille élevée, entra à lTIôtel-JDieu vers le commencement de 1830, portant depuis dix-huit mois, disait-il, à la face interne du poignet, une tumeur partagée en deux par les ligaments, et déjà très volumineuse, il ne

(x) Observation recueillie par M. Brun.

DES AMPUTATIONS

pouvait travailler, et demandait à en être débarrassé. M. Dupuytren, MM. Breschet et Sanson, l’examinèrent tour à tour, et éprouvèrent au toucher la sensation du froissement produit par le passage des matières d'une partie de la tumeur dans l’autre, sensation analogue à celle que donnent, en s’entre-choquant , les anneaux d’une petite chaîne, et à l’oreille, un cliquetis ou plutôt un bruissement léger, mais bien distinct. Les symptômes de la division de la tumeur en deux parties distinctes, le défaut de changement de couleur à la peau, son mode d’accroissement, constituaient bien les signes propres aux tumeurs dites hydatiques. Des douleurs qu’il éprouvait aux genoux et que l’on combattait comme rhumatismales , et une paralysie incomplète des extrémités inférieures, que l’on attribuait à une lésion de la moelle épinière, puis les blessés de juillet ayant attiré plus spécialement l’attention et les soins des chirurgiens, ce malade resta plus de sept mois à l’hôpital sans qu’on s’occupât de sa tumeur. Cependant ses instances réitérées pour en être débarrassé engagèrent M. Sanson à en faire l’incision. Mais à cette époque on ne trouva plus ni froissement ni bruissement. L’incision ne donna issue à aucun liquide , à aucun corps opalin ; les parties étaient dégénérées en tissu lardacé. Aucun soulagement ne suivit l’opération. Au bout de deux mois, la tumeur s’était considérablement accrue , et sa dégénération influait d’une manière fâcheuse sur la santé générale du malade. Il ne restait d’autre ressource dans un tel cas que l’amputation, qui fut pratiquée le 13 janvier 1831.

6° V anévrisme est quelquefois compliqué de désordres tels , que l’on ne peut espérer la guérison par les moyens ordinairement usités , et qu’il faut recourir à l’amputation. Ces cas sont néanmoins fort rares aujourd’hui, grâce aux progrès de l’art. Ce parti extrême est indiqué lorsque les parties environnantes sont trop profondément altérées pour que la ligature offre la moindre chance de succès , lorsqu’il existe des ossifications de l’artère au-dessus desquelles la ligature ne peut être portée, lorsque , par cette cause ou par suite de gangrène , il survient des hémorrhagies consécu^ tives, etc.

304 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

7° L’amputation est-elle un remède efficace contre le tétanos traumatique? Nous vous avons exposé notre opinion sur ce sujet, dit M. Dupuytren, en traitant des blessures par armes à feu. Nous vous avons démontré combien étaient erronées les idées émises par des maîtres célèbres, et vaines les espérances que l’on fondait sur ce moyen. La morsure d'animaux enragés est aussi , pour quelques personnes , un cas d’amputation. Tout récemment., un chirurgien de Londres n’a pas reculé devant l’idée d’enlever le bras d’un individu qui avait été mordu à la main : celui-ci n’en est pas moins 010 s i hydrophobe. Il serait peut-être tout au plus permis d’y songer si la morsure existait sur une partie de peu d'importance, à un doigt, par exemple, ou à un orteil, et encore faudrait-il arriver assez lot pour que l’absorption du virus ne fût point encore opérée.

8° il nous est arrivé bien souvent, dit M. Dupuytren, dans le cours de notre longue pratique, d’être sollicité à pratiquer des opérations sanglantes, et entre autres des amputations, sur des personnes affectées de difformités congéniales ou résultant de maladies antérieures, telles que des fausses articulations, des ankylosés , des adhérences , des déviations de membres, rétractions des doigts ou des orteils, etc. Quelquefois nous avons cédé à leurs instances ; plus souvent nous nous y sommes refusé; et voici par quelles considérations notre conduite a été dirigée dans l’un et l’autre cas. Un premier motif qui doit inspirer généralement aux praticiens la plus grande prudence, c’est qu'il est démontré par l’expérience que ces sortes d’opéi ations que nous avons, le premier, appelées opérations de complaisance , sont, toutes choses égales d’ailleurs, sous le rapport de l'importance des parties, bien plus fréquemment suivies d’accidents funestes que celles que réclament des maladies actuelles. On a vu plus d’une fois , et quelques exemples de ce genre ont eu lieu dans cet hôpital , de simples amputations de doigt ou d’orteil pratiquées pour une difformité quelconque, être suivies de tétanos, de délire nerveux, de gangrène, de symptômes généraux qui emportaient les malades au bout

DES AMPUTATIONS

de quelques jours. Ainsi, règle générale , le chirurgien ne doit se décider à opérer, dans ces sortes de cas, que lorsqu’il lui est bien prouvé qu’il y a nécessité absolue. Cette nécessité nous paraît se présenter toutes les fois, par exemple, que la difformité ou le vice de conformation met un malheureux dans l’impossibilité de pourvoir à son existence et à celle de sa famille , ou qu’il doit inévitablement résulter de la disposition des parties une affection consécutive qui rendra tôt ou tard l’amputation indispensable. Dans le premier cas, c'est un acte d’humanité qu’il nous paraît du devoir du chirurgien d’accomplir , si la constitution du sujet ou quelques circonstances que nous ne saurions prévoir, ne présentent pas d’ailleurs de contre-indications évidentes; dans le second, ce n’est qu’une opération anticipée, par laquelle on évitera au malade les chances d’une maladie consécutive. C’est par ces motifs, dit M. Dupuytren, que nous amputons les orteils dont les deux dernières phalanges sont plus ou moins fortement fléchies sur la première, c’est-à-dire dans un état de flexion permanente sur sa face plantaire. Cette difformité, tantôt congéniale, tantôt acquise, constitue en effet une véritable maladie, qui donne lieu quelquefois à de graves accidents, et elle est admise comme cause d’exemption du service militaire ; la face dorsale de l’orteil ainsi fléchi, portant sur le sol, la marche est très pénible et très douloureuse; la peau qui le recouvre, s’irrite, s'enflamme, s’excorie, et il en résulte souvent la désorganisation des articles delà phalange ou la carie des os. Nous verrons plus loin par quel procédé M. Dupuytren pratique cette amputation.

Obs. XII. — Difformité congéniale de la jambe droite. — Amputation. — - Morî. — • Autopsie. — Réflexions sur les dangers des opérations de complaisance. — Un jeune homme âgé de vingt et un ans, tailleur de profession , d'une bonne constitution, portait à la jambe , du côté droit, le vice de conformation suivant : à leur extrémité inférieure , les deux os de ce membre se contournaient en dedans, et le pied était tellement renversé dans ce sens, que la face plantaire so

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

trouvait presque dirigée en haut. Ces parties, la jambe et le pied , avaient un volume beaucoup moins considérable que celles du côté opposé; elles étaient comme atrophiées, et cela surtout à partir du tiers supérieur delà jambe. Cet individu n’avait commencé à marcher qu’à l’âge de septans ; jusqu’à cette époque, il se traînait sur les genoux. Pendant long-temps il avait fait usage de deux béquilles , mais il finit cependant par ne plus se servir que d’une, qu’il portait du côté gauche.

La longueur du membre difforme gênait beaucoup ce jeune homme pour marcher, et lors même qu’il aurait eu un membre artificiel, cette longueur lui aurait été encore fort incommode ; il entra à l'Hôlel-Dieu pour solliciter l’amputation.

Avant de le soumettre à une opération aussi grave tous les organes furent attentivement explorés. On apprit que deux ans auparavant il avait été atteint d’une pneumonie aiguë; que l’année précédente il avait eu une légère hémoptysie , et que d'ailleurs il était sujet à des rhumes fréquents Le côté droit de la poitrine avait moins de développement que celui du côté gauche, ce qui pouvait aussi être attribué à l’habitude qu’avait le malade de porter depuis si long-temps une béquille de ce côté. Les organes digestifs parurent dans un bon état.

Malgré toutes les observations qu’on put faire à cet homme , quels que furent les soins qu’on mit à le détourner de se faire pratiquer l’amputation, en lui présentant toutes les chances défavorables qu’il courait, rien ne changea sa résolution. Cédant donc à ses sollicitations, M. Dupuytren se résigna à l’opérer. Une saignée générale fut faite quelques jours auparavant, afin de désemplir les vaisseaux sanguins; un vésicatoire fut appliqué au bras gauche, et un purgatif fut administré pour vider le canal intestinal; enfin le 17 janvier 1829 , l’amputation fut pratiquée au lieu dit d’élection. Le malade la supporta avec un grand courage ; il ne poussa pas un seul cri. Une très petite quantité de sang s’écoula; deux artères seulement furent liées, et après avoir attendu une demi heure pour savoir si aucune autre ne fournirait du sang, on procéda au pansement. La plaie fut réunie immédia-

DES AMPUTATIONS

tement dans le sens de la plus grande largeur du moignon, afin que les angles saillants du péroné et du tibia n’exerçassent point décompression nuisible sur les parties molles.

Le soir même de l’opération, le malade éprouva des soubresauts douloureux dans le moignon.

Le 18, céphalalgie , sueurs, douleurs vives dans le moignon. L’appareil paraissant trop serré , on coupe quelques tours de bande. Le 19, calme ; fièvre modérée. Les 20, 21 , 22, bon état. Le 23, levée du premier appareil. La plaie est presque entièrement réunie ; un peu de pus de bonne qualité sort par l’angle interne. Le moignon tout entier et le genou sont un peu gonflés et douloureux. État général satisfaisant.

Le 25, les parties situées au-devant de la rotule sont rouges et gonflées ; tressaillements très douloureux dans le moignon ; frissons. (Cataplasmes émollients sur le genou et autour de l’articulation, boissons émollientes, diète absolue.) Le 26 , augmentation de la rougeur au-devant de la rotule* (Application d’un vésicatoire sur ce point.) Le 27, même état. (Quinze sangsues autour du genou , lavement purgatif.) Le soir, frisson violent qui dure une demi-heure. Le 28 , continuation des mêmes symptômes locaux; dyspnée. (Saignée du bras de deux palettes.) Soulagement marqué. Le 29 , l’érysipèle du genou diminue. Son mat du côté de la poitrine ; on entend un peu de râle crépitant ; la plaie fournit un pus grisâtre. Le 30, affaissement général, teinte ictérique, très marquée aux yeux. Le 31, même état ; l’affaiblissement continue. (Large vésicatoire sur l’hypocondre droit.) Le 1er février, mort à neufheures.

Autopsie faite le 3 février. — Le cadavre offre une teinte ictérique générale ; les muscles sont fermes. — Crâne. Le cerveau , le cervelet et ses membranes sont dans un état parfait d’intégrité. — Thorax. Épanchement séro -purulent dans le côté gauche évalué à six onces; une fausse membrane très étendue recouvre la plèvre de ce côté. A droite , le poumon est réuni à la plèvre costale par de très anciennes adhérences; son tissu est rouge, induré dans un grand nombre de points \ au sommet des deux poumons se trouvent

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cinq ou six tubercules ramollis. — Abdomen. Le tube digestif est sain ; seulement on trouve près de la valvule iléo-cœcale quelques plaques folliculeuses entourées d'une injection sanguine assez prononcée.

Les autres viscères abdominaux sont dans un état normal. L’articulation du genou du membre amputé présente une teinte jaune, mais aucune trace d’inflammation ; un caillot consistant occupe l’artère principale du moignon. L’artère crurale et ses branches sont moins volumineuses et moins développées que celles du membre sain, ce qui est en rapport avec le peu de développement de la jambe droite (1).

On remarque généralement que les opérations graves pratiquées pour céder aux instances des malades sont rarement heureuses. Quelque précaution que l’on prenne pour en assurer le succès , souvent la mort arrive. Bien que le chirur-

gien expose à s n malade toutes les chances d’une semblable opération, et par conséquent n’ait rien à se reprocher, il n’en est pas moins vrai cependant que l’idée d’avoir provoqué la

mort d’un malheureux doit cruellement l’affliger. L’observation que nous venons de rapporter est bien propre à rendre les chirurgiens plus circonspects, et à les engager à refuser avec fermeté de pratiquer aux malades des opérations de pure complaisance. Sabatier fit une fois l'amputation delà jambe pour un cas à peu près semblable au précédent , et l’issue en fut g alement funeste.

M. Dupuytren a vu les plus graves accidents survenir à la suite de l’amputation d’un orteil vicieusement contourné. Dans une autre circonstance, la mort a été la suite de l’extirpation d’un doigt surnuméraire chez un adulte. Nous joindrons à ces considérations une note qu’un de nos honorables confrères, M. le docteur Sterlin , a bien voulu nous communiquer sur ce sujet intéressant.

Un ancien valet de chambre était atteint depuis de longues années d’un ulcère à la jambe ; il n’avait jamais pu en obtenir la cicatrisation d’une manière durable. Fatigué d’étre

(t) Observation recueillie par M Paillard,

DES AMPUTATIONS

constamment occupé à se soigner pour un mal qui revenait sans cesse, il se fit recevoir à l’Hôtel-Dieu, dont M. Pelletan était alors chirurgien en chef, et le sollicita avec instance de lui faire l’amputation. M. Pelletan refusa d’abord; mass cédant enfin à ses importunités , il consentit à l’opérer, non sans l’avoir prévenu auparavant de toutes les chances qu’il courait; mais celui-ci fut inflexible. L’amputation fut faite et supportée avec un grand courage. Les premiers j urs, tout sembla présager un heureux succès; mais bientôt des accidents graves survinrent; quelques viscères importants devinrent le siège d’une violente inflammation, et le malade fut bientôt aux portes du tombeau. Près d’expirer , il /assembla toutes ses forces , et dans un discours énergique et plein d’une éloquence qu’on était loin de soupçonner chez un homme qui n’avait point reçu d’éducation , il reprocha de la manière la plus dure à M. Pelletan la faiblesse qu’il avait eue de céder à ses instances. Il mourut quelques instants après avoir ainsi exhalé sa colère. M. Pelletan fut très profondément affecté de cette scène pénible, et en conserva long temps le souvenir.

L’application des principes que nous venons d’exposer n’est pas toujours facile; que d’embarras ,. que d’incertitudes, lorsqu’il s’agit de ces cas graves qui soulèvent la question de savoir s’il y a nécessité d’amputer immédiatement, ou s’il reste quelque espoir de trouver, dans les ressources de l’art et de la nature ; les moyens d’arracher les malheureux blessés aux dangers que la lésion présente, sans les exposer à ceux que la mutilation entraîne ! Vous avez observé dans cet hôpital, dit M. Dupuytrcn, plus d’un exemple de lésions organiques dont l’étendue et la gravité semblaient réclamer une prompte opération; néanmoins nous avons été assez heureux pour conduire les malades à parfaite guérison. Mais vous en avez vu d’autres aussi qui, quoique moins graves peut-êîro , nous ont fait cruellement regretter cette conduite, par les accidents mortels auxquels elles ont donné lieu. Deux cas récents, dont l’un est encore sous vos yeux, sont de nature à justifier la temporisation à laquelle nous

avons plus d’une fois cédé, et à prouver que l’on gagne quelquefois à ne pas se hâter de pratiquer l’amputation.

Obs. XIII. — 'Ecrasement de la main. — Pas d'amputation. — Guérison. — Un homme avait eu la main écrasée par un violent coup de pied de cheval. Au lieu de faire l’amputation de cette partie , nous nous sommes borné à enlever les fragments dont la réunion devenait impossible. Il ne survint aucun accident consécutif , et le malade guérit, conservant tous les organes de la main qui n’avaient pas été broyés.

Obs. XIV. — Écrasement d' une portion du pied. — Point d’amputation. — Guérison. — Un homme eut toute la partie antérieure du pied écrasée par une machine en fer; le gros orteil était broyé, le premier et le deuxième métatarsien comminutivement fracturés; nous avons extrait plusieurs esquilles qui ne laissent aucun doute à cet égard. Les autres orteils portaient plusieurs plaies et étaient dénudés sur différents endroits; toute la peau de la face plantaire était enlevée; la gangrène s’était emparée du pied. Nous nous sommes demandé s’il y avait urgence de faire immédiatement l’amputation , et, en cas d’affirmative , si nous la pratiquerions dans les articulations du métatarse avec le tarse ou suivant la méthode de Chopart. Les dangers que , d’après l’expérience , nous avons reconnus à celte dernière méthode, nous l’ont fait rejeter depuis long-temps, toutes les fois qu’elle ne nous a pas été imposée par la nature de l’affection; et dans le cas actuel, nous nous serions bien gardé d’en faire usage. Nous n’avons pas cru devoir non plus faire immédiatement l’opération dans les articulations tarso-métatarsiennes ; mais nous avons fait pratiquer une saignée, appliquer des sangsues, des topiques émollients, soumis le malade à une diète sévère , à l’usage de boissons rafraîchissantes , etc. Les douleurs, l'inflammation et la tuméfaction ont beaucoup diminué, la gangrène s’est arrêtée , les parties qui en étaient frappées sont tombées, les plaies se sont détergées ; nous sommes, aujourd’hui 14 juin, au quinzième jour du traitement , et le malade n’a éprouvé aucun accident; il est survenu au contraire une amélioration re-

DES AMPUTATIONS

marquable. Ainsi nous ayons été bien inspiré en différant l’opération : le malade n’aura perdu que le gros orteil, et jouira de tout le reste du pied, partie si nécessaire. Mais il faut convenir que nous avons été singulièrement favorisé par les circonstances , par la jeunesse et la bonne constitution du sujet. Les choses ne se passent pas toujours aussi bien. Un degré de moins dans ces bonnes conditions, un degré de plus dans les lésions , et peut-être nous aurions eu de grands regrets de n’avoir pas amputé.

Mais si la témérité du chirurgien est assez souvent justifiée par le succès dans les lésions organiques déterminées par les causes ordinaires, il n’en est que bien rarement ainsi dans les blessures par armes à feu. Nous ne reviendrons pas sur les considérations que ce sujet nous a fournies les années précédentes et qui seront présentées avec tous les développements convenables dans les leçons sur les hlcs ares par armes à feu , mais nous rappellerons la conclusion que nous en avons tirée : il faut bien se garder , avons-nous dit (et je le répète encore aujourd’hui), de selaisser prendre à de trop fragiles espérances. On accusait autrefois les chirurgiens militaires d’être trop prompts à l’amputation; l’expérience que j’ai acquise , principalement en 1814, 1815 et 1830 , m’a prouvé combien ce reproche était peu fondé, combien de désastres on aurait à se reprocher en évitant trop souvent l’opération ; et je ne crains pas d’établir en principe que dans les fractures compliquées produites par des armes à feu, en différant l’amputation primitive , on perd plus d'individus quon ne sauve de membres. Que de faits nous pourrions vous citer à l’appui de ces assertions, conformes d’ailleurs à l’opinion des chirurgiens célèbres qui ont vieilli sur les champs de bataille ! Vous aimerez mieux vous rappeler avec nous quelques uns de ceux dont vous avez été témoins par suite des journées de juin 1832.

Ons. XV. — Fracture de V articulation huméro cubitale par un coup de feu. — Pas cl amputation. — Mort. — Autopsie. — Dans la salle Sainte-Marthe était entré un blessé auquel une balle avait traversé l’articulation du coude, brisé