I.FÇONS Î)E M. IHJPUYTREN

l’olécrane, la portion inférieure de l’humérus et la partie supérieure du cubitus. Malgré ces désordres, concevant, d’après l’étendue même de la plaie, l’espoir qu’ elle ne se compliquerait ni d’étranglement ni de fusées purulentes, nous tentâmes de conserver le membre. En effet, tout alla bien les premiers jours; mais à dater du neuvième, le malade commença à maigrir considérablement; la plaie devint grisâtre, blafarde, offrant une dégénération analogue à la pourriture d’hôpital ; le pus était de mauvaise nature; des spasmes agitèrent le membre au point que les extrémités des os fracturés en furent déplacées. Trois jours plus tard survinrent le dévoiement, puis des symptômes de fièvre ataxique. L’amputation fut pratiquée le 20, avec fort peu d’espoir de succès; et en effet, le malade mourut le même jour. A l’autopsie, nous trouvâmes une phlébite de la veine brachiale et des foyers purulents dans les deux poumons. Ce malade avait paru d’abord justifier nos espérances. Nouvelle preuve de la nécessité de juger immédiatement de toutes les conséquences qu’entraînent après elles ces sortes de plaies , et de ne pas

attendre que ces conséquences se soient manifestées , pour prendre la seule décision qui puisse sauver les malades.

Obs. XVI. — Fracture comminutive cle l'humérus par un coup de feu . — Point d’amputation. — Te tan o j. — Mort. — » Autopsie. — An homme blessé dans les journées de juin fut couché au n° 14 do la même salle. La balle avait traversé le bras; l’humérus avait été fracturé comrainutivement, et une foule d’esquilles étaient enfoncées dans les chairs. Nous jugeâmes l’amputation d’une nécessité absolue; mais le blessé s’y opposa formellement, et il nous fut impossible de vaincre sur ce point son opiniâtre résistance. Pendant les premiers jours, le malade était dans un état satisfaisant, et il s’en applaudissait lui-même; mais le 20 juin au soir, des spasmes se firent sentir dans le membre fracturé ; le 22, il s’y joignit de la douleur aux muscles masséters ; la déglutition était difficile et le bras blessé agité de contractions douloureuses. L’amputation proposée de nouveau avec les plus vives instances, comme dernière ressource , fut encore impitoyable-

DKS AMPUTATIONS.

ment rejetée. Le 24, le malade succombe, malgré tous les moyens thérapeutiques que nous avions d’ailleurs employés. L’autopsie ne fait découvrir nulle part de causes organiques auxquelles on puisse rapporter le tétanos et la mort. Ce fait s’allie merveilleusement au premier pour démontrer toute l’incertitude du pronostic, et par suite toute la perplexité dans laquelle se trouve le chirurgien. En effet, pendant quatorze jour?, le malade fut dans un état tellement satisfaisant, que nous commencions à croire que nous nous étions trompé en nous prononçant sur îa nécessité de l’amputation primitive. Bien plus , nous ajouterons qu’en portant ce jugement nous avions bien moins en vue d’éviter le tétanos que l’abondance de la suppuration, la résorption du pus et les inflammations des viscères , causes bien olus communes de mort. Il faut conclure de ces faits qu’on doit ajouter beaucoup au nombre des cas qui réclament 1 amputation primitive, et qu’il est urgent de les définir. Mais c’est là précisément que gît toute la difficulté. En voici encore un exemple des plus remarquables.

Obs. XVII. — Fracture compliquée des os de la jambe. — L'amputation n'est pas pratiquée. — Guérison. — Le 7 juillet 1832, fut couché au n° 16 un jeune commissionnaire âgé de seize ans , tombé récemment d’une assez grande hauteur sur le pavé , par la trappe d'un grenier à fourrage. Les os qui environnent l’article du cou-de-pied semblaient avoir été broyés par la force du coup; l’articulation tibio -péronière était évidemment élargie; enfin une fracture avec plaie de la jambe du meme côté avait laissé saillir en dehors un des fragments; des muscles déchirés et du tissu cellulaire sortaient également par la plaie, d’où s’écoulait un sang noir. Tant de désordres semblaient rendre l’amputation in-

dispensable. Toutefois , effrayé de la fréquence des résorptions purulentes qui depuis quelque temps affligeaient les amputés, comptant, d’autre part, sur îa jeunesse du blessé, nous préférâmes nous confier aux efforts de la nature. Les diverses réductions furent faites; les appareils méthodiquement appliqués; du reste, on pratiqua plusieurs saignées, on appliqua des sangsues, on prescrivit une diète sévère,

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pour prévenir ou diminuer les accidents. Il n’y en eut d'au cune espèce , ni fièvre , ni frisson, ni tuméfaction nulle part. Un temps fort long s’écoula sans qu’on eût rien à redouter ; le blessé offrait le même aspect, et éprouvait le même bienêtre que s’il n’avait eu qu’une fracture ordinaire ; la guérison s’acheva sans entraves.

Après les exemples assez nombreux de semblables accidents qui s’étaient offerts le mois précédent, et qui, simplifiés ou non par l’amputation, avaient tous eu une issue funeste, celui-ci est venu démentir brusquement le fâcheux pronostic qu’on aurait été tenté d’ériger en principe général. J’ai vu, continue M. Dupuytren, des fractures moins compliquées que celle-là , obliger de recourir à l’amputation , ou se terminer par la mort. J’en ai vu guérir d’autres du même genre : en sorte que le pronostic de ces sortes de lésions reste soumis à une incertitude qui a toujours fait et qui fera long-temps encore le désespoir du chirurgien. Comment expliquer des résultats si opposés? Par des différences d’organisation, sans doute, dont les causes sont inconnues, dont les signes ne peuvent être découverts à l’avance, qu’on ne peut présumer que par des résultats. Il faut cependant remarquer que ce blessé était très jeune, et quoique la fracture fût si grave, quelle ne permettait point d’espérer une si heureuse et si prompte terminaison, il est certain que l’âge du malade laissait bien plus d’espoir que s’il avait été plus vieux; l’âge, dans les cas douteux, doit donc ctre regardé comme une des circonstances les plus importantes pour hâter ou différer l’amputation.

Parmi les observations de fractures graves qui semblaient exiger impérieusement l’amputation, et qui cependant ont guér sans ce fâcheux remède, nous citerons les deux suivants :

Ods. XVI II. — Coup de feu. — Fracture comminutive du tibia . — Esquilles. — Pas d’amputation. — Guérison. — Un jeune homme, garde national , dans une des légions de Paris reçoit, dans les journées de juin 1833, un coup de feu qui lui fracture comminutivemcnt le tibia. L’os est brisé en éclats. Transporté dans son domicile, il est immédiate-

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ment l’objet d’un examen attentif. L’avis des chirurgiens appelés est unanime, l’amputation leur paraît indispensable. Le blessé, à la fleur de l’âge , plein de force et d’avenir, déclare qu’il préfère la mort à une semblable mutilation. Sa résolution énergique ne peut être vaincue. Des accidents inflammatoires se manifestent; une suppuration énorme a lieu; la santé générale efct un instant compromise. Peu à peu les phénomènes perdent de leur intensité ; la suppuration diminue ; mais pendant plusieurs mois des esquilles sortent de la plaie. La bonne constitution du malade résiste à la gravité des symptômes, et au bout d’un an il peut faire quelques tours dans sa chambre à l’aide d’une béquille. Pendant quelque temps il est resté boiteux; mais au bout de deux ans le membre a presque repris son état normal, et c’est à peine aujourd’hui s’il boite légèrement.

Obs. XÏX. — Coup de feu. — Fracture comminutive de l’humérus. — Esquille considérable occupant toute la longueur de Vos et se prolongeant même selon toutes les probabilités dans la tète. — Traitement fort long. — Sortie répétée d’esquilles. — Fistules. — Point d’amputation. — Guérison. — Le colonel C... marchait à la tête d’un bataillon de la garde nationale , dans les journées de juin 1832, lorsqu’il est atteint d’un coup de feu qui lui fracture l’humérus gauche, vers son tiers inférieur. On débarrasse la plaie des corps étrangers qui s’y rencontrent et l’on trouve qu’elle contient un certain nombre d’esquilles. Plusieurs débridements sont faits pour prévenir l’étranglement ; on enlève des esquilles assez considérables. Mais en explorant avec soin la plaie, M. Dupuytren s’aperçoit que l’humérus est fracturé dans toute sa longeur, et qu’il offre une esquille longitudinale qui paraît évidemment remonter jusque dans la tête de l’os. Dans une semblable circonstance, l’amputation ne serait plus suffisante, c’est la désarticulation du bras qu’il faudrait pratiquer. Mais cette opération, quoique faite plusieurs fois avec succès, demande cependant une sérieuse attention de la part du chirurgien et ne doit être pratiquée que dans les cas extrêmes. Le colonel, soldat de l’empire, a éprouvé sa part de

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fatigues de ces temps héroïques , peut-être ne pourrait-il pas supporter une pareille opération ; peut-être aussi les soins dont il est l’objet, sa position de fortune lui permettront-ils de résister aux suites de sa blessure. Un traitement antiphlogistique énergique est mis en usage, des débridements successifs ont lieu; à différentes reprises des esquilles se détachent do la plaie. La convalescence est fort longue ; mais après plusieurs mois le colonel se rétablit. Les mouvements de la main, de l’avant-bras et de l’épaule sont possibles , quoiqu’un peu gênés. Le colonel est dans l’obligation de porter son bras en écharpe. Il reste des fistules qui suppurent pendant fort long-temps ; elles donnent assez souvent passage à des esquilles. La santé générale fortement affaiblie finit par devenir meilleure ; l’usage des eaux à diverses reprises contribue à rétablir les forces. Trois à quatre ans après, les fistules se rouvraient encore de temps à autre, et de nouvelles esquilles apparaissaient au-dehors. Les mouvements sont aujourd'hui beaucoup plus étendus et plus faciles, mais le colonel souffre de son bras à tous les changements atmosphériques, et il est obligé de recourir aux conseils de son chirurgien.

Ces faits nous mettent encore à même designaler uneautre contre-indication à l’amputation , puisée dans la constitution régnante. On n’a pas, que nous sachions , examiné la chose à ce point de vue. Doit-on se résoudre à une amputation , d’ailleurs rationnellement indiquée, quand des antécédents nombreux font craindre, presque à coup sûr, des accidents consécutifs funestes? Nous pensons que c’est ici le lieu d’appliquer le principe des anciens , qu’il vaut mieux laisser mourir le malade que de le tuer, et qu’il convient de différer l’opération, quelque urgente quelle puisse paraître.

L’influence fatale des constitutions atmosphériques a été plus d’une fois observée dans les grands hôpitaux. On a vu au Val-de-Grâce, dans une période de quinze jours, la phlébite succéder coup sur coup aux saignées les mieux faites, dans les affections les plus simples, et à l’Hôtel-Dieu même, les phlébites consécutives ont été, à certaines époques, si fréquentes, que nous fûmes pendant long -temps sans oser

DES AMPUTATIONS

prescrire l’emploi de la lancette. Ce que nous disons de celle altération, nous pourrions également l’appliquer aux érysipèles qu'on voit se montrer dans quelques circonstances d’une manière épidémique.

C’est à cette cause qu'il faut attribuer les différences de résultats que présente la meme opération pratiquée par des chirurgiens habiles. Que de fois n’a-t-on pas vu les cataractes réussir pendant plusieurs mois, puis tout-à-coup ne plus présenter que des insuccès! Un praticien distingué se plaignait des terminaisons fatales qu’il avait observées à la suite de l'excision des bourrelets hémorroïdaux. Tous ceux qui ont suivi la clinique de M. Dupuylren savent combien de fois celte maladie a été guérie par son procédé; les phlébites qui sont survenues dans la circonstance à laquelle nous faisons allusion étaient sans aucun doute liées à des constitutions atmosphériques. Des faits semblables ont etc constatés maintes et maintes fois dans les opérations de taille, dans les amputations , etc.

Si en général la nécessité de l’amputation primitive résulte de la gravité des lésions organiques, surtout lorsqu’elles sont l'effet des armes à feu, on peut dire que l’excès môme de celte gravité en est une contre-indication. Deux cas de fractures compliquées, qui se sont suivis de fort près à l’ Hôtel-Dieu, ont fourni à Dupuylren l’occasion de signaler ce nouveau motif d’abstension dont il n’est question dans aucun des auteurs, même les plus modernes.

Obs. XX. — Chute d'un sixième étage. — Ecrasement des os des pieds. — Fracture des tibias. - — Accidents graves . — Motifs pour ne pas amputer. — Mort. — Un poêlicr-fumiste , âgé de dix-sept ans , portant un seau à chaque main, après avoir passé d’un toit à un autre , se disposait à entrer par une lucarne étroite : malheureusement il n’avait calculé que sur la largeur de son corps, et en se présentant de front, les deux seaux se heurtèrent contre les montants delà lucarne avec une telle violence, qu’il fut renverse. Il tomba donc en arrière du haut d’un sixième étage , sans que rien ne ralentît la vitesse de sa chute , et vint tou-

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cher à terre par les pieds : de là des désordres multipliés.

A gauche, le talon était énormément contus, le calcanéum et les os du tarse écrasés, le péroné et le tibia écartés à leur articulation inférieure, l’extrémité du tibia écrasée, etla jambe fracturée à son tiers supérieur. A droite , la contusion du pied semblait moins forte , et détourna l’attention de l'écrasement du calcanéum qui existait également de ce côté , et que révéla l’autopsie; la jambe était fracturée à sa partie moyenne, et le fragment tibial supérieur , dépouillé du périoste, oblique et tranchant, faisait saillie au dehors. L’extrême faiblesse du malade ne permit pas de le saigner le premier jour; il le fut le lendemain ; mais il succomba dans la même journée.

Ce cas est assurément un des plus graves que l’on puisse citer. Cependant il n’est pas sans exemple que des blessés aient échappé à tant de désordres. Si les lésions décrites n’avaient existé que d’un côté, l’amputation primitive était d’urgence. Mais ici, pourquoi ne l’avons-nous pas pratiquée? dit M. Dupuylren. C’est que la situation du malade était si inquiétante et si compliquée , qu’on ne pouvait la simplifier par une opération; elle aurait été faite en pure perte, et par conséqu eut elle était contre-indiquée. Vainement dira-t-on que les chirurgiens militaires ont plus d’une fois amputé les deux jambes fracturées par le boulet, et sauvé ainsi plus d’un blessé. Il n’y a aucune parité entre ces cas et celui que nous venons de citer : chez notre malade , outre les vastes désordres des extrémités inférieures, il fallait tenir compte de l’état général occasionné par une violente commotion résultant de la chute d’un lieu si élevé, et transmise de bas en haut aux organes des grandes cavités, et surtout du cerveau.

Telles sont encore, à peu de chose près, les considérations qui ont engage M. Dupuylren à s’abstenir de l’amputation dans le cas suivant.

Obs. XXL — Chute d’un étage très élevé. — Fractures multipliées. — Motifs pour ne pas pratiquer l'amputation. — Mort. — Un homme d’un âge moyen ayant posé le pied sur la fenêtre pour nouer les cordons de ses souliers , est

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entraîne au dehors par le poids de son corps ou par un étourdissement , et tombe d’un étage très élevé sur le pavé. Les désordres sont très nombreux : 1° au front , une plaie large comme la paume de la main, déchirée, laissant l’os frontal à découvert, et compliquée de fracture delà base de l’orbite ; 2° une fracture à la cuisse droite , avec plaie et issue des fragments, des contusions au-devant de la rotule; 3° à gauche , le tibia et le péroné portés en arrière des condyles du fémur , la rotule brisée en une vingtaine de fragments, trois ou quatre ouvertures pénétrant dans l’articulation , déjà pleine de sang et d’air. Enfin, sans parler des désordres probables des viscères , le délire agitait déjà le malade au moment de son entrée à l’hôpital. Sa situation offrait peu d’espoir, et en effet il ne tarda pas à succomber. Dans de telles conjonctures, fallait-il amputer? La nature des lésions dans les deux extrémités abdominales réclamait évidemment l’amputation des deux cuisses ; mais après cette double opération , il restait encore, et la plaie du front avec fracture de l’orbite, et le délire nerveux, et les lésions probables des organes internes. La situation du malade ne pouvait donc être améliorée, et le chirurgien devait s’abstenir.

Quelque grands, du reste, qu’aient été les désordres dans les deux cas précités, les chutes d’un lieu élevé sur les pieds en produisent quelquefois de bien plus graves encore. M. i)upuytren en a cité un entre autres , où la tête du fémur, enfonçant la cavité cotyloïde , était passée tout entière dans le bassin , sorte de luxation à laquelle les auteurs n’ont pas songé ; et un autre où, tout le choc s’étant porté sur le rachis, quatre corps de vertèbres avaient été écrasés, la colonne épinière affaissée et raccourcie de cet intervalle énorme.

Les luxations avec déchirure très étendue des parties molles et surtout des vaisseaux, sont quelquefois suivies de symptômes si redoutables , qu’on les a rangées de bonne heure parmi les cas qui réclament impérieusement l’amputation. Les douleurs atroces quelles entraînent quand l’inflammation s’en empare, la gangrène qui en est fréquemment

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

la suite et que rien ne peut arrêter, la mort même, précédée des plus vives angoisses, ont dû paraître des motifs propres à justifier la règle établie à ce sujet. Cependant cette règle souffre de nombreuses exceptions. Si le délabrement n’est pas extrême; si les os luxés ne sont pas en même temps fracassés ; si les nerfs et les vaisseaux principaux ne sont pas rompus; si la gangrène enfin ne paraît pas inévitable, il faut remettre les parties en place , avoir recours aux débridements, aux antiphlogistiques, aux calmants de toute espèce ; prévenir les accidents, ou les combattre avec énergie, s’il en survient Mais si les téguments , les tendons, les ligaments , les capsules articulaires sont largement lacérées; si les os sont broyés et en même temps les parties molles déchirées ou violemment contuses; si enfin l’articulation est de trop peu d’importance pour exposer les malades à des accidents consécutifs en la conservant, on ne doit pas hésiter à pratiquer de prime abord l’amputation. C’est au poignet, et surtout à l’articulation tibio-tarsienne, que l’on voit assez souvent les luxations compliquées des désordres effrayants dont nous venons de parler.

Dans l’examen attentif auquel nous venons de nous livrer, nous avons rapporté plusieurs cas intéressants de guérisons sans amputation, plutôt présumés que déduits d’un enchaînement rigoureuxde faits. Nous avons surtout cherché à apprécier les circonstances dans lesquelles il convient d’amputer. Mais la tâche du chirurgien n’est pas remplie lorsqu’il a constaté que cette opération est indiquée par la nature de la lésion, par son caractère d’incurabilité et par les dangers immédiats qu’elle fait courir au malade : il lui reste à examiner s’il n’existe pas d’autres lésions qui la contr e-indiquent et qui doivent la rendre illusoire ou même précipiter une terminaison fatale. Il devra s’assurer si le mal est local; s’il n’étend pas ses ramifications jusque dans les régions du tronc, ou au moins jusqu’à une légion du membre au-dessus de laquelle il n’est pas possible de porter l’instrument tranchant ; s’il n’a pas produit sympathiquement des altérations profondes dans les viscères; s’il ne coïncide pas avec quelque autre maladie

DES AMPUTATIONS

organique. Dans les affections cancéreuses, en particulier, on sait que le système lymphatique subit avec la plus grande facilité une dégénérescence analogue à celle de la partie primitivement atteinte; que les ganglions deviennent promptement le siège d’engorgements fâcheux, qui se développent d’abord dans le voisinage, et consécutivement dans les cavités thoracique et abdominale. Aussi doit-on s’appliquer à reconnaître préalablement l'existence ou l’absence de ces tumeurs ganglionnaires. Il est des malades tellement épuisés par une suppuration très abondante et de longue durée, par une fièvre hectique ou de résorption, par une diarrhée colliquative, que souvent l’amputation est impraticable, et que dans tous les cas on ne saurait y procéder avant d’avoir relevé les forces , diminué la suppuration et la diarrhée, calmé la fièvre, en un mot, amélioré l’état général par des moyens appropriés. Les organes de la cavité thoracique méritent surtout un examen des plus scrupuleux. On rencontre bien fréquemment des catarrhes bronchiques , ou des affections tuberculeuses chez des individus portant des lésions extérieures qui réclament l’amputation. On devra toujours s’attacher à en obtenir, avant tout, la guérison si elle est possible, ou s’abstenir de toute opération dans le cas contraire. On suivra la même marche si l’une de ces maladies ou une pleurésie venait à se manifester pendant le cours du traitement de la lésion externe, ce que l’on observe très fréquemment dans les hôpitaux. Rien n’est plus commun que la coïncidence d’une affection tuberculeuse des poumons avec une lésion extérieure, qui ne laisse d’autres chances de salut que l’amputation , surtout chez les sujets scrofuleux. Cette affection, quelquefois latente et très difficile à constater, se manifeste généralement après l’opération par des symptômes formidables qui enlèvent rapidement le malade. Enfin l’amputation est quelquefois contre-indiquée par l’étendue et la profondeur de la lésion même qui en ferait une nécessité. Tel était le cas de ces deux malheureux jeunes gens que vous avez eus (mai et juin 1833) sous vos yeux dans nos

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

salles, et qui étaient affectés d’un ostéosarcome énorme de l’épaule.

En quinze jours, le hasard a réuni ici trois jeunes gens atteints de lésions des plus graves de l’articulation scapulohumérale : chez le premier, l’existence de trajets fisluleux, une suppuration abondante, fétide, sanieuse , grisâtre , et plusieurs autres symptômes annonçaient l’existence d’une carie des surfaces articulaires; l’extirpation du membre nous a paru nécessaire , et nous l’avons pratiquée avec des espérances de succès; l’histoire de ce fait remarquable que nous retracerons bientôt, vous prouvera que notre diagnostic n’était pas erroné. Mais, examinez l’état des deux autres malades: le siège seul de la lésion établit quelque analogie entre eux et le précédent. Chez tous les deux, une tumeur énorme, dure, rénitente, devenue mollasse, fongueuse sur plusieurs points, sillonnée par des douleurs lancinantes , profondes, embrasse la circonférence de l’épaule; chez l’un d’eux , elle a même envahi une partie du côté correspondant de la poitrine. L’imagination est effrayée à l’aspect de l’étendue de la plaie qui résulterait de l’extirpation du membre. Ce malade succomberait assurément entre nos mains pendant une opération d’une longueur et d’une difficulté extrêmes. Chez l’autre, la mort, sans être aussi prompte, ne tarderait pas à arriver.

Obs. XXII. — Ostéosarcome de Vépaule. — Tentative de désarticulation. — Opération . — Mort. — Un homme , occupant un rang distingué dans la société par son éducation et sa fortune, avait une tumeur énorme de l’épaule. Cinq ou six chirurgiens avaient été appelés en consultation; tous considéraient la maladie qu’il portait à l’épaule comme une affection cancéreuse : ce ne fut pas mon avis; mais les uns proposaient l’amputation, les autres s’y opposaient; je me rangeai de l’opinion de ces derniers. Cependant il se trouva un jeune chirurgien assez hardi pour se dévouer et tenter la désarticulation du bras; mais arrivé à peu près au tiers de la tumeur ( car c’était une tumeur ostéosarcomateuse, ainsi que je l’avais annoncé), il ren-

DES AMPUTATIONS

contra le paquet des nerfs et des vaisseaux qu’elle embrassait. Il fallut bien s’arrêter, et l’opération ne put être terminée. Le malade succomba au bout de deux jours. Tel nous paraît être le cas des deux jeunes gens dont nous vous parlons. Irons-nous tenter aussi imprudemment une opération? non, assurément. Nous sommes malheureusement condamné à les voir périr lentement sous nos yeux, ne trouvant dans notre art que quelques moyens d’alléger les douleurs atroces qu’ils éprouvent. Vous serez peut-être appelés, dans votre pratique,

à traiter une semblable maladie. Si elle est encore à son dé-

but, ou si elle n’a fait que peu de progrès, cherchez par voire constance, par votre résolution, par tous les moyens enfin de conviction, à persuader les malades de la nécessité de l’amputation : la guérison peut encore alors être obtenue. Mais , arrivée au point où nous la voyons ici , elle ne laisse plus au-

cune ressource.

Parmi les moyens palliatifs propres à calmer les cruelles douleurs des affections cancéreuses et ostéosarcomateuses, nous avons remarqué depuis long-temps que les stupéfiants et, entre autres , l 'extrait cV aconit , jouissent d’une efficacité toute particulière. En effet, l’ayant prescrit à ces deux malades, à la dose de un grain à un grain et demi , suivant notre habitude, ils en ont éprouvé un soulagement si notable, que le lendemain ils exprimaient hautement leur joie d’avoir joui la nuit précédente d’un sommeil dont ils étaient privés depuis si long-temps ; nous en avons continué l’usage en l’associant à Y extrait gommeux d'opium , et ces douleurs atroces ont presque entièrement disparu. Du reste, les tumeurs ne cessent de faire des progrès en volume et en dégénérescence; elles se sont accrues au moins d’un tiers depuis l’entrée des malades à l’hôpital et elles deviennent de plus en plus pâteuses et mollasses.

La nécessité d’amputer étant constatée , les auteurs ont ag té la question de savoir quelle époque de la maladie est la plus convenable pour procéder à V opération. J’avoue, dit M. Bupuytren, que je ne conçois pas qu’on ait pu se livrer à des discussions interminables à ce sujet. La

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solution do cette question est nécessairement liée à la nature des indications. Les signes sur lesquels celles ci sont basées emportent avec eux l’urgence de l’opération ou la faculté de temporiser. Si l'on a perdu tout espoir de sauver la vie du malade en lui conservant le membre affecté, aucune raison plausible ne peut justifier les délais qu’on mettrai à pratiquer l’amputation; s’il reste quelque espoir, c'est que la nécessité d’amputer n’est pas encore biendémontrée. Trop souvent, il est vrai, le praticien est cruellement déçu dans ses prévisions ; mais qu’est-ce que cela prouve , sinon que la science est encore loin de nous fournir des éléments de diagnostic capables de prévenir de semllabb s erreurs? Ainsi, 1" si l’on a affaire à des désordres graves, tels que par- exemple le broiement d’un membre ou d’une partie par un corps lourd ou par un coup de feu, lesquels réclament l’amputation qu’on est convenu d’appeler primitive, le danger des accidents mortels qui, d’un moment à l’autre, peuvent se manifester , en indiquant la nécessité, indique également l’ urgence de pratiquer l’opération le plus lot possible. L’expérience nous a trop bien démontré, dans ces dernières années surtout, combien est peu fondée l’opinion de ceux qui prétendent qu’il convient mieux d’attendre, dans ces sortes de cas, le développement des premiers symptômes de réaction, que d’amputer sous l’influence des troubles et de la commotion portés dans l’organisme par la violence extérieure. Mais, répétons-le, la grande , l’immense difficulté consistera long-temps encore à distinguer avec certitude, dans la multiplicité de cas analogues qui se présentent, ceux pour lesquels l’amputation est ou n’est pas de nécessité absolue. 2° S’il s’agit d’une suppuration très abondante, tant qu’elle n’influe pas d’une manière notable sur l’état général du sujet, il n’existe pas d’indication; mais le moment arrivant où ses forces s’épuisent de plus en plus, sa constitution se détériore, la fièvre s’aggrave, etc., malgré tous les efforts que l’on aura faits pour modérer celte suppuration et soutenir la vitalité organique, l’amputation devient indispensable , et il est du devoir du chirurgien de ne pas attendre

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que le malade se trouve dans des conditions plus défavorables. 3° Dans les cas desphacèle, il faudra évidemment se reporter à ce que nous avons dit précédemment sur ce genre d’indications , et distinguer les cas où , la gangrène tenant à des causes générales ou éloignées du siège du mal , il est nécessaire d’attendre qu’elle soit limitée, de ceux où, étant produite par la lésion locale, l’amputation est le seul moyen d’en arrêter les progrès. 4° A-t-on affaire à des affections cancéreuses, ostéosarcomateuses , à des fongus hématodes, à des nécroses , des caries , offrant les conditions que nous avons énumérées, le moment opportun de faire l’ablation du membre sera celui où la maladie aura été positivement reconnue et déclarée inguérissable par tout autre moyen; car plus on attendra, plus elle fera de progrès ; plus elle réagira sur l’ensemble de l’économie par l’effet des accidents qui l’accompagnent, et moins le malade aura en sa faveur de chances de succès. 5° Enfin, toutes les fois qu’il existe quelque complication , interne ou externe, il est bien évident qu’on ne devra procéder à l’amputation qu’à l’époque où elle aura disparu. Il est superflu d’ajouter que si le malade se présentait à vos soins , profondément épuisé par la douleur , par l’abondance extrême ou par la longue durée de la suppuration, par des hémorrhagies répétées, etc., il ne faudrait recourir à l’opération que lorsque, par des secours appropriés, il aurait repris assez de forces pour la supporter.

Ce que nous venons de dire, continue M. Dupuytren, vous fait déjà pressentir de quelle espèce de soins il faut entourer les malades avant l’opération, ou, en d’autres termes, en quoi doit consister le traitement préparatoire. Pour les uns , une diète absolue ; pour d’autres, une alimentation douce et légèrement tonique. S’il existe de la constipation, on les mettra à l’usage de quelques laxatifs et des lavements; si au moment de l’opération la vessie se trouvait remplie de li-* quide , et que le malade ne pût uriner , on pratiquerait le cathétérisme ; s’il était agité par l’insomnie , on appellerait le repos quelques jours à l’avance par l’emploi des médicaments usités; s’il éprouvait des douleurs violentes, on cher*