II. E. B

long à la face palmaire, et l’autre très court à la face dorsale de l’organe. Le but de cette disposition des lambeaux est d’éviter que la cicatrice ne se trouve ni en dedans, près de la face palmaire, ni en avant, au milieu de la surface articulaire , ce qui présenterait des inconvénients , mais bien en haut, près de la surface dorsale. L’opérateur, saisissant la portion du doigt à retrancher, la fléchit à demi, et portant en travers la lame d’un bistouri étroit sur la saillie que forme l’articulation , comme s’il voulait fendre la tête de la phalange qui reste , divise la peau , et du même coup la partie postérieure de la capsule. Le bistouri coupe ensuite à droite et à gauche les deux ligaments latéraux, et traversant la jointure , termine l’opération en taillant aux dépens de la face palmaire du doigt le lambeau plus long dont nous venons de parler, et qui est destiné à recouvrir la plus grande partie de la plaie.

Gomme aucun tendon fléchisseur ne s’attache à la première phalange des doigts, quelques chirurgiens ont craint qu’après l’ablation de la seconde, ces os ne restassent étendus, immobiles, et moins utiles que gênants. On a donc imaginé de pratiquer sur la face palmaire de la première phalange une incision longitudinale profonde qui pénètre jusqu’aux tendons fléchisseurs du doigt , pour leur faire contracter des adhérences avec l’os au - devant duquel ils sont situés , puis de faire seulement l’amputation lorsque cette cicatrisation est accomplie. Il est facile de voir que ce procédé se compose de deux opérations, et qu’on expose les malades aux inflammations de la gaine fibreuse des tendons fléchisseurs, accident fort commun et fort grave après les divisions accidentelles de ces parties , et qui se manifesterait alors avec d’autant plus de facilité que le doigt serait déjà irrité et malade; et d’ailleurs, pourquoi les tendons des muscles fléchisseurs coupés durant l’opération ne contracteraient-ils pas des adhérences avec la première phalange, et ne lui communiqueraient-ils pas du mouvement comme après les incisions préalables dont il s’agit?

Qbs. XXIV. — Ecrasement de deux doigts , — Amputation

DES AMPUTATIONS

et désarticulation par un procédé nouveau. — Un homme ayant la main gauche fortement contuse se présente à la consultation de M. Dupuytren; le petit doigt et l’annulaire sont écrasés , et leurs deux dernières phalanges emportées. M. Dupuytren, après avoir prévenu le malade du danger qu’il y aurait pour lui à conserver ces portions de doigts contuses, et de la nécessité de l’opération, y procède sur-lechamp. Le blessé est assis sur une chaise ; un aide comprime l’artère brachiale ; d’autres soutiennent le membre ; M. Dupuytren coupe avec un bistouri long et étroit les téguments delà partie interne de la phalange restante du petit doigt; parvenu vers l’articulation, il relève la lame du bistouri perpendiculairement , la fait pénétrer ainsi dans l’articulation qu’il traverse, et vient sortir à la partie externe, où il forme un lambeau suffisant; passant de là au doigt annulaire, il fait sur le dos de ce doigt une incision oblique de dehors en dedans, forme un lambeau interne, coupe les tendons extenseurs; l’articulation est ouverte; il ramène alors le bistouri dans le fond du lambeau interne, pénètre dans l’articulation, la traverse de même , et finit par un lambeau externe. Cela fait, il procède à la ligature des artères; trois sont liées; le blessé est confié aux soins des élèves , et la réunion par première intention ordonnée; une saignée du bras est prescrite pour la journée.

2° Des doigts dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes. — Voici d’abord en quoi consiste le procédé généralement suivi : la main étant en pronation , et les doigts voisins de celui sur lequel on opère étant maintenus écartés par un aide, l’opérateur applique le talon du bistouri sur la face dorsale de l’articulation et le tranchant de l’instrument porté sur le côté du doigt, et successivement à la face palmaire de la jointure , forme ainsi un premier lambeau qui doit être immédiatement relevé. Le côté correspondant delà jointure étant découvert, le bistouri y est engagé; et con-e tournant la partie articulaire do la phalange, on termine l’opération en taillant le lambeau opposé,

po yoit c|ue dans ce procédé 1 m téguments sont coupés

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

obliquement pour former les lambeaux. De là un inconvénient qu’il importe d’éviter et qui a engagé M. Dupuytren à commencer par diviser les parties molles perpendiculairement à leur épaisseur au moyen d’une incision demi-circulaire, dirigée delà face dorsale vers la face palmaire du doigt. Mais, en outre, M. Dupuytren a observé que quand on retranche le doigt annulaire ou le médius en conservant la tête de l’os correspondant du métacarpe, les doigts voisins restent écartés à leur base, tandis qu’ils sont rapprochés obliquement à leur extrémité libre; de là résultent une plus grande difformité et beaucoup de difficulté dans leurs fonctions. Pour parer à ces graves inconvénients, M. Dupuytren, après avoir fait l’incision dont nous venons de parler, au lieu de se borner à la phalange, fait relever les lambeaux au-delà de l’articulation, et enlève la tête de l’os du métacarpe avec la scie. Tel est donc l’ensemble de son procédé :

La section perpendiculaire et demi-circulaire étant pratiquée, l’instrument est glissé de bas en haut, jusqu’à l’articu îation qu’il ouvre, et parvient, en suivant le côté opposé de la phalange, jusqu’au niveau de la première incision ; son tranchant, tourné directement en dehors, achève le second lambeau, qu’il coupe perpendiculairement à son épaisseur, comme l’a été le premier. Les lambeaux étant relevés au moyen d’une compresse fendue, et la tête du métacarpe dégagée, il coupe obliquement celle-ci avec une scie à main. L’opération terminée, on rapproche les lambeaux et l’on fait le pansement. Il est inutile de lier les artères collatérales divisées. De cette manière, les têtes des os voisins se rapprochent exactement, et nulle difformité, nulle gêne ne succède à l’opération.

Le procédé adopté par M. Dupuytren pour former les lambeaux dans cette amputation , a beaucoup d’analogie avec celui qu’il a imaginé pour l’extirpation du bras. C’est en effet celui-ci qui lui a donné l’idée du précédent.

3“ De l' avant-bras . — La loi qui veut qu’on ampute le plus loin du tronc, que l'on conserve autant de parties que possible, applicable à toutes les amputations du membre thoraci-

DES AMPUTATIONS

que, l’est plus spécialement encore à celle de l’ avant-bras. Le membre en effet va en diminuant graduellement vers le poignet, et par conséquent plus on se rapproche de ce point, moins le moignon présente de surface, et plus l’opération est simple. Cependant un des chirurgiens les plus distingués de nos jours recommande de le couper dans sa partie la plus charnue, pour éviter les tendons et les aponévroses que l’on ne croit pas capables de fournir une bonne suppuration : cet avantage ne compense pas la perte d’un membre fort utile; et d’ailleurs, puisqu’on coupe avec succès le poignet sans l’article, pourquoi n’en serait-il pas de même en opérant sur tes parties qui l’avoisinent? Aussi la plupart des praticiens s’écartent-ils entièrement de cette conduite en amputant le plus près possible du poignet.

Pour exécuter cette opération par la méthode circulaire (et c’est celle que M. Dupuytren emploie généralement), le malade est placé sur le bord du lit ou assis sur une chaise J l’avant-bras est soutenu par deux aides, dont un tient le coude et l’autre le poignet ; l’artère brachiale est comprimée sur la partie moyenne de la face interne de l’humérus; l’avant-bras est ' demi-fléchi et porté en pronation. Le chirurgien placé à son côté interne , fait une incision circulaire à la peau, la détache du tissu cellulaire qui la retient, et la fait relever dans une étendue proportionnée à l’épaisseur du membre; dans un second temps, il coupe les parties molles, détache ensuite celles qui sont adhérentes aux os, puis procède à la section du tissu inter-osseux , qui se fait comme à la jambe. Mais comme les tendons roulent sous le tranchant de l’instrument, la section en est plus difficile. Le meilleur moyen d’y parvenir consiste à glisser le couteau à plat le long de la face antérieure du cubitus et ensuite sur celle du radius, de manière à comprendre au-devant de lui toutes les chairs profondes de la face antérieure de l’avant-bras que l’on divise en relevant le tranchant de l’instrument. La même manœuvre répétée en arrière termine l’isolement complet des deux os.

Le périoste divisé et les parties mises à l’abri de la scie au

342 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

moyen d’une compresse fendue à trois chefs, la scie est portée d’abord sur le radius comme le plus épais, excepté à sa partie supérieure, et comme celui qui présente le plus de résistance. On la fait agir ensuite en même temps sur le radius et sur le cubitus, ce que l’on obtient en ayant soin d’élever le poignet. Pour pouvoir les scier en même temps, il faut mettre l’avant-bras dans la plus grande pronation. Si on lui donnait une autre position , le cubitus se trouverait presque immédiatement au-dessous du radius. D’ailleurs ces deux os vacilleraient l’un sur l’autre, ce qui nuirait à l’action de la scie et pourrait occasionner des ébranlements fort nuisibles à leur articulation supérieure.

On voit, par la description de ce procédé, que, dans l’amputation circulaire de l’avant-bras, aussi bien que dans celle de la jambe , M. Dupuytren ne coupe pas d’un seul trait les téguments et les chairs jusqu’aux os, comme on le suppose dans un écrit que nous avons lu quelque part; mais qu’il incise d’abord la peau, puis la dissèque et la relève avant de faire la section des parties molles. Ce n’est pas la seule erreur que l’on ait commise à l’égard de ses procédés opératoires.

SiM. Dupuytren avait des raisons pour pratiquer de préférence l’amputation de l’avant-bras à lambeaux , il plongerait transversalement le couteau à deux tranchants un peu audessous de l’endroit oùles os doivent être sciés. L’instrument rasant aussi exactement que possible les faces antérieures du radius et du cubitus, sera ensuite porté en bas et formera le lambeau antérieur. Le lambeau postérieur doit être taillé de la même manière. Les parties étant relevées, on procède à la section des os. Enfin , la réunion facile des lèvres de la plaie termine l’opération.

Du reste , soit dit en passant, les amputations à lambeaux dans la continuité des membres sont actuellement bannies de la chirurgie. Les amputations circulaires bien faites les remplacent toujours avec avantage. Elles sont plus facilement et

plus rapidement exécutées ; elles n’exigent pas que beaucoup de parties molles soient conservées au-dessous du point où

DES AMPUTATIONS-

l’on scie les os ; enfin elles permettent la réunion non moins exacte et complète des chairs à la surface des moignons, que si d’amples lambeaux avaient été conservés.

Nous avons observé à la suite de l’amputation de l’avantbras , chez un coureur de profession , une particularité que nous croyons devoir consigner ici : c’est la perte de l’équilibre dans les courses auxquelles il se livrait.

Obs. XXV. — Amputation de V avant-bras chez un coureur.— Perte de V équilibre. — Guérison par un bras artificiel.— Ce jeune homme, de vingt-deux ans, avait eu le poignet et la partie inférieure de l’avant-bras gauche broyés par la roue d une voiture pesamment chargée. L’amputation , pratiquée par M. Dupuytren, eut un plein succès. Mais lorsque cet homme voulut reprendre son ancien état , il s’aperçut qu’il ne pouvait plus courir avec la même rapidité. De ses deux bras, mus sans cesse pendant les efforts de la course , comme les extrémités d’un balancier , le gauche, trop léger, ne faisait plus contre-poids au membre droit, et celui-ci l’entraînait toujours à tomber de ce côté. Il était donc obligé de se rejeter continuellement et avec force à gauche , et ces mouvements nuisaient grandement à la légèreté de sa course. M. Dupuytren lui conseilla de porter un avant-bras artificiel. Les habitués des Tricycles qui parcourent la ligne de la rue du Bac, ont eu pendant long-temps i’occasion de voir ce jeune homme suivre ces voitures à la course, en s’adressant à la libéralité des voyageurs citadins. Au lieu d’un bras artificiel, il porte à la main qui lui reste un long bâton doré qu’il tient horizontalement devant lui , non pas par le milieu, mais de manière qu’un plus grand bout soit dirigé vers le membre amputé.

4° De V avant-bras dans V articulation du coude . — Cette opération, pratiquée autrefois, a été long-temps négligée par les chirurgiens , et beaucoup d’entr^ eux préfèrent l’am putation da^ ia continuité du bras. Pour la pratiquer, Brasdor avait imaginé un procédé difficile , qui consistait à ouvrir l’articulation par sa partie postérieure, et à terminer par tin lambeau taillé aux dépens des chairs de la partie supé-

344 LEÇONS DE M. DUPUYTBEN.

rieure et antérieure de l’avant-bras. M. Dupuytren, frappé de F importance qu’il y a pour les malades de conserver au membre supérieur le plus de longueur possible , a substitué avec avantage la désarticulation du coude à l’amputation du bras toutes les fois que l’état de cette articulation et des chairs le lui a permis. Voici comment il procède :

L’avant-bras étant au tiers fléchi, un couteau droit, à double tranchant , est enfoncé transversalement au-devant de l’articulation, de l’une à l’autre des tubérosités de l’humérus , et sert à tailler un lambeau avec les chairs de la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras. Ce lambeau étant relevé, la capsule articulaire et les ligaments latéraux sont coupés d’un second coup, et il termine l’opération en sciant l’olécrâne d’avant en arrière.

L’artère brachiale n’est pas coupée dans cette amputation, mais seulement ses divisions radiale et cubitale. On en fait promptement la ligature, ainsi que celle de quelques branches musculaires et récurrentes qui fournissent du sang.

Les vaisseaux ouverts étant liés, le lambeau doit être replié d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure de l’humérus, et maintenue dans cette situation par de longs emplâtres agglutinatifs.

Ainsi pratiquée dix ou douze fois par M. Dupuytren, cette opération a été suivie d’un plein succès. Elle présente l’avantage toujours très grand de conserver plus de longueur au membre, et alors on gagne beaucoup à couper l’olécrane avec la scie, parce que, fixée à la cicatrice, cette apophyse continue à fournir urte attache solide au muscle triceps brachial.

M. Dupuytren ne néglige de recourir à cette manière d’amputer que quand il reste trop peu de parties molles saines pour former un lambeau antérieur qui puisse recouvrir les condyles de l’humérus. Dans ce cas, il exécute le procédé circulaire de la manière suivante :

L’avant-bras doit être à demi-fléchi et le chirurgien placé au côté externe du membre. Une première incision est faite à trois travers de doigt au-dessous des condyles de l’humé-

DES AMPUTATIONS

rus et comprend les téguments ainsi que l’aponévrose. Ces parties sont aussitôt relevées par un aide, et d’un second coup le chirurgien divise au niveau de leurs bords les fibres musculaires jusqu’aux os. En remontant un peu le long de ceux-ci et en détachant les parties molles de leur surface , on arrive à la jointure , qui doit être ouverte par la section de ses ligaments latéraux et de la partie antérieure de la capsule. Le couteau pénètre alors sans difficulté entre les os , et l’opôration est achevée , comme dans le cas précédent, par la section de l’olécrane que la scie divise aisément.

5° Du bras et de la cuisse. — Nous réunissons dans le même paragraphe les amputations de ces deux membres, afin d’éviter par la suite des répétitions, attendu que 1° la structure de l’un a beaucoup d’analogie avec celle de l’autre : ils sont, en effet, tous les deux formés d’un seul os, autour duquel sont rangés des muscles dont les intérieurs lui sont adhérents, tandis que les extérieurs parcourent sa longueur sans s’y attacher; et que 2° les procédés opératoires, soit circulaires , soit à lambeaux , sont les mêmes dans les deux cas. Les méthodes adoptées par M. Dupuytren pour cette amputation sont celles que nous avons déjà décrites précédemment en parlant de ses procédés en général; nous n’y reviendrons pas , mais nous ajouterons ici quelques considérations particulières.

Il n’est aucun point de la continuité du bras ou de la cuisse où l’on ne puisse amputer au besoin, car il n’existe pas ici de lieu d’élection ; la maladie qui nécessite l’opération trace seule par ses limites le point sur lequel il faut porter l’instrument tranchant. Mais, règle générale , on doit amputer le plus bas possible , c’est-à-dire le plus près qu’on peut du coude ou du genou, parce que plus le moignon reste long, plus il peut rendre de services. Lors même que la maladie exige que le bras soit amputé à sa partie supérieure , il est très facile de le faire sans pratiquer deux incisions longitudinales pour avoir un lambeau de la forme d’un trapèze, ainsi qu’on l’a recommandé, mais en suivant simplement les règles que nous avons établies pour le procédé circulaire. Les instru-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

ments dont l’appareil doit être fourni sont, dans les deux cas, un couteau à un seul tranchant et de longueur médiocre, un bistouri droit, une scie, une compresse fendue à deux chefs, des ligatures, des pinces et les objets propres au pansement.

Pour la cuisse, le malade étant couché sur un plan horizontal et sur le bord d’un lit, ou sur une table garnie convenablement, un aide s’empare du membre sain, et l’écarte de celui qui est malade. Un autre aide , placé du côté de ce dernier, suspend la circulation du sang dans l’artère crurale, en la comprimant au pli de l’aine sur le corps du pubis; un troisième aide embrasse de ses deux mains le membre audessus du point où il doit être amputé; c’est celui qui doit relever les chairs et la peau. Il doit se placer de manière à ce que l’aide chargé de la compression de l’artère puisse suivre l’opération, et s’apercevoir le premier des défauts de la compression qu’il exerce. Un quatrième soutient la partie du membre qui doit être séparée, et se charge d’appliquer les ligatures. Enfin, un cinquième, placé derrière l’opérateur et un peu à sa droite , a la direction des appareils d’instruments et de pansement, et doit donner à celui-ci , au fur et à mesure , les objets dont il a besoin. Tout étant ainsi disposé , l’opérateur tient le membre dans une direction horizontale , et procède à l’opération de la manière décrite. Pour le bras , le malade est assis sur une chaise solide, garnie d’alezes , ou sur le bord d'un lit.

L’amputation est bien faite lorsque la plaie représentant un cône creux de deux pouces au moins de profondeur , et au sommet duquel on rencontre l’os , il reste assez de peau pour qu’elle puisse facilement recouvrir tout le moignon , et se rejoindre de chaque côté en formant une plaie longitudinale dirigée d’avant en arrière. Elle est mal faite quand l’os fait saillie, que la peau est trop courte pour recouvrir la totalité du moignon, ou que, trop longue, elle s’applique à elle "même en formant une espèce de moue , derrière laquelle Il reste des vides qui peuvent servir de réceptacle aux liquide® qui s'écoulent de le surface dos chairs divisées, Lorsqn’aprli

DES AMPUTATIONS

l’opération on veut réunir les bords de la plaie, il convient de les rapprocher d’un côté à l’autre, et de placer les extrémités des ligatures à l’angle postérieur de la division. Au bras, ce mode est d’une application plus facile encore 9 et d’un effet plus assuré qu’à la cuisse.

Ainsi au bras et à la cuisse, comme sur toutes les régions où M. Dupuytren applique sa méthode circulaire , il faut distinguer deux temps dans la division des parties molles, l'un comprenant la section des téguments et des chairs superficielles , l’autre la section des chairs profondes ou adhérentes aux os , temps par lequel il détache ces adhérences, et obtient par le retrait successif des chairs la dénudation de l’os dans une étendue considérable, qui peut aller jusqu’à cinq et six pouces, comme nous l’avons dit. C’est pour n’avoir pas compris ce procédé qu’un chirurgien distingué de Genève, M. Maunoir, a eu l’idée de croire que l’un des premiers chirurgiens de notre époque se bornait simplement à couper d'un seul coup peau et chairs jusqu’à l’os , puis à scier celuici au niveau de cette section , ne laissant ainsi aucune partie pour couvrir le moignon!... C’est encore par erreur sans doute qu’un recueil de médecine, en rapportant l’ histoire d’un malade amputé par M. Dupuytren , ajoute qu’il emploie constamment ce procédé (celui que nous avons décrit) chez les personnes d’une grande maigreur. Quelle que soit la corpulence des individus, le procédé ne saurait varier : c’est celui que M. Dupuytren applique généralement et dans tous les cas.

6° Du bras dans ï articulation scapulo-humérale .. — Les procédés assez nombreux par lesquels on exécute aujourd hui la désarticulation de l’épaule se rattachent tous à deux méthodes générales : dans la première, on fait un lambeau externe et un interne ; suivant la seconde , on fait un lambeau antérieur et un postérieur. Ces deux méthodes sont suivies par la généralité des praticiens. Cependant des hommes de mérite en ont proposé et appliqué deux autres , dont l’une est l’amputation circulaire (Sanson) , et la dernière la méthode ovalaire ( Scoute tien ). 11 est un point important à remarquer ici, c’est qu’il n’est guère possible d’avoir, pour

LEÇONS l)E M. BUPUYTRËN.

l’ablation du bras , un procédé invariable et déterminé pouf tous les cas qui se présentent , parce que la plupart des lésions qui exigent cette mutilation ont altéré ou même détruit, dans une étendue plus ou moins grande , les parties molles entourant l’articulation , de telle sorte que le chirurgien est bien obligé de varier ses procédés suivant l’exigence des cas, et de former des lambeaux où il en trouve. Aussi M. Dupuytren en a-t-il imaginé deux principaux donnant à chacun la préférence suivant les indications que la maladie présente. Par le premier, il a appliqué à cette opération le principe par lui établi pour former le lambeau dans le premier temps de la résection de la tête de l’humérus. Voici en quoi il consiste :

Le membre étant écarté du tronc , l’opérateur soulève d’une main le deltoïde et les parties qui recouvrent extérieurement l’humérus , et glissant de l’autre d’avant en arrière un couteau à amputation sous ces parties , en rasant l’os , immédiatement au-dessous de l’acromion , il taille d’un seul coup le lambeau externe, que Lafaye formait à l’aide de trois incisions et d’une dissection non exempte de douleurs. Ce lambeau étant relevé par un aide , et l’articulation ainsi découverte , il coupe les tendons et la capsule articulaire. Le plein du tranchant est alors porté au-devant de la tête de l’humérus, entre elle et les chairs qu’il détache de haut en bas jusqu’auprès des insertions inférieures des muscles granddorsal, grand-rond et grand-pectoral. Arrivé là, Lafaye s’arrêtait pour lier l’artère ; M. Dupuytren la fait , au contraire , comprimer par un aide qui saisit toute l’épaisseur du lambeau, et, sans désemparer, termine l’opération en coupant près de leurs attaches les tendons des muscles qui forment les bords de l’aisselle et la peau.

L’opération ainsi exécutée ne dure que quelques secondes, et fournit une plaie plus propre , qui se prête beaucoup mieux à une réunion exacte et à une guérison rapide, quenelle qui résulte d’autres procédés analogues admis par quelques chirurgiens. Néanmoins, on doit remarquer que de cette manière l’un des lambeaux se trouve placé en dehors, et l’autre en dedans, Cette circonstance offre quelques incon-

T) ES AMPUTATIONS

vénients, et malgré les nombreux succès que M. Dupuytrena obtenus par ce procédé , il ne l’emploie que dans les cas où l’altération des tissus ne lui permet pas d’avoir recours à celui que nous allons décrire.

Dans ce second procédé, M- Dupuvtren forme les lambeaux aux dépens des parties molles des régions antérieure et postérieure de l’épaule. Le bras étant relevé jusqu’à constituer un angle droit avec le tronc, le talon d’un couteau inter-osseux est porté au-dessous et un peu en a vantdu sommet de l’acromion. De là, l’opérateur coupe d’un seul trait et d’une main assurée toutes les chairs qui forment la partie postérieure de l’épaule, jusques et en y comprenant le bord postérieur de l’aisselle. Cette première section forme un lambeau, qui, étant relevé, laisse à découvert la partie postérieure de l’articulation. Le coude est alors incliné en avant contre le thorax, et sur la tête de l’humérus rendue saillante par ce mouvement, on incise les tendons et la capsule articulaire; l’os est luxé; l’instrument, après en avoir contourné la tête d’arrière en avant, est ramené de haut en bas le long de son côté antérieur pour former le second lambeau , que l’opérateur achève de détacher après qu’un aide, l’ayant saisi à sa base , a suspendu le cours du sang en comprimant avec les doigts l’artère qu’il renferme. Pour exécuter ce procédé, le chirurgien , placé derrière le malade, doit tenir le couteau de la main droite, pour opérer sur l’épaule gauche, et vice verset. S’il n’est pas ambidextre , il se place au-devant du malade pour opérer le côté droit, et commence par le lambeau antérieur.

Ce procédé est sans contredit le plus simple, le plus facile et le plus avantageux que l’on connaisse , et il est considéré comme tel par tous les praticiens qui ne se laissent pas éblouir par des intérêts d’amour-propre. Les deux lambeaux, en effet, dont il s’agit sont étendus dans la direction du diamètre le plus long de la plaie, leur mutuelle apposition est aussi exacte que simple et facile. Rassemblées en un faisceau dirigé en bas, les ligatures forment une espèce de conducteur et de gouttière que suit le pus dans son écoulement au dehors,

II, e. B, 3q

LEÇONS DE M. DUPÜYTRËN.

La cicatrice qui résulte de l’opération est linéaire, fort peu étendue et toujours promptement formée. On n’a presque jamais à craindre les abcès axillaires fréquemment observés dans l’autre méthode. Enfin, bien quil ait beaucoup d’analogie par ses résultats avec celui de M. Larrey, il a encore sur celui-ci l’avantage de pouvoir être exécuté avec beaucoup plus de promptitude.

Le fait dont nous allons donner l’histoire justifie les considérations émises au sujet des procédés opératoires que nous venons de décrire.

Obs. XXVI. — Carie de V articulation scapulo-humérale. — Fistules. — Désarticulation du bras par la méthode à lambeaux. — Complication. — Mort. — Un jeune homme de vingt àvingt-deux ans, cuisinier, éprouva, il y a six ans, une douleur sourde, de la gêne dans l’articulation de l’épaule droite. Le mal persistâmes douleurs augmentèrent, et il avait beaucoup de peine à élever le bras, à le porter vers la tête, à soulever quelque chose. Mais depuis six ou sept mois la maladie a fait de grands progrès qu’il attribue à une intempérie prolongée à laquelle il a été exposé. A son arrivée à l’hôpital, les mouvements du bras, volontaires ou imprimés par une main étrangère, quelque légers qu’ils fussent, étaient impossibles à cause des douleurs horribles qu’ils déterminaient. Le malade éprouvaiten outre des douleurs permanentes qui ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit. Plusieurs foyers purulents s’étaient formés, et l’épaule était considérablement tuméfiée. Nous fîmes aussitôt l’ouverture de l’abcès, et il s’en écoula une grande quantité de pus qui ne présentait pas néanmoins les caractères de celui qui pr* -vient d’os cariés. Serait-il seulement répandu autour de l’articulation, et celleci serait-elle intacte? nous ne le pensons pas : nous sommes convaincu que les surfaces articulaires sont profondément atteintes par la carie ; mais il nous est impossible de dire si e.Ie a borné ses effets à la tête de l’humérus, ou si elle les a étendus à la cavité glénoïdale , bien que nous soyons très porté à admettre cette dernière supposition. Quoi qu’il en soit, l’amputation de l’article est la seule ressource qui reste à ce

DES AMPUTATIONS

malade ; et de plus il y a urgence de la pratiquer le plus tôt possible, car il est d’une maigreur très considérable , la suppuration est fort abondante, il s’affaiblit de jour en jour, il est accablé par une fièvre continue très forte, et il réclame lui-même avec instance l’opération pour être délivré des douleurs atroces qu’il éprouve. Il est à remarquer que l’artère axillaire a été déplacée par le gonflement prodigieux des parties environnantes. L’opération offrira sans doute de grandes difficultés à cause des douleurs affreuses que le moindre mouvement du bras détermine ; il est probable que le malade aura des syncopes, et Dieu veuille qu’il ne succombe pas entre nos mains ou qu’il ne survienne pas quelque hémorrhagie dont nous ne puissions nous rendre maître.

Le jour fixé pour l’opération (3 juin 1833) , on dirait le malade ranimé par l’espoir de toucher au terme de ses souffrances, l’aspect de sa physionomie est plus satisfaisant; il est bien décidé à Insupporter, et, sous le rapport moral au moins , il paraît dans des conditions favorables. Avant d’y procéder, M. Dupuytren examine les trois questions de savoir : 1° lequel de ses deux procédés il choisira ; 2° si, dans le cas où la tête seule de l’humérus serait atteinte par la carie, il devra se borner à en faire la résection; 3° quelle position il conviendra de donner au malade. Quant au procédé, il ne pouvait y avoir d’incertitude. Les téguments étaient intacts , et rien ne s’opposait à ce qu’il procédât par sa méthode de prédilection , celle qu’il a constamment employée avec succès après les journées de juillet et de juin , qui lui a toujours le mieux réussi , et qui consiste , comme on le sait , à former deux lambeaux , dont l’un antérieur et l’autre postérieur. Nous avons déjà donné les motifs de sa supériorité sur toutes celles proposées jusqu’à ce jour; mais nous devons ajouter quelle n’entraîne pas la nécessité de relever le premier lambeau, ce qui en simplifie encore l’exécution , et en outre , circonstance fort importante , qu’elle peut être appliquée dans les cas mêmes où l’on ne pourrait imprimer aucune espèce de mouvement au bras, Relativement à la question, M. Dupuytren no pense pas que la iUppli

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

résection de la tête de l’humérus, dans le cas où elle seule serait affectée de carie, puisse remédier aux lésions existantes. Cependant, comme il lui sera facultatif de modifier l’opération suivant l’occurrence, il se réserve de le faire, s’il y a lieu ; et c’est encore là un des avantages du procédé par lui adopté. Enfin il conviendrait assurément beaucoup mieux, pour l’opération, que le malade fût assis sur une chaise ; mais son état de faiblesse et de souffrance exige qu’il soit couché sur un lit.

Après ces considérations , le malade , apporté à l’amphithéâtre, est soumis à l’opération , et montre beaucoup plus de résignation et de courage qu’on ne s’y attendait; à peine a-t-il fait entendre quelques gémissements pendant tout le temps de l’opération, qui, du reste , malgré les difficultés , a étonné les spectateurs par sa grande simplicité et son extrême rapidité. Aucune ligature n’a été faite avant qu’elle ne fût terminée; un aide instruit comprimait l’artère brachiale avec les doigts sur la clavicule ; on avait acquis la certitude de l’efficacité de cette compression en s’assurant de la suppression totale des battements de ce vaisseau , avant de commencer l’opération, battements que la maigreur du sujet permettait de distinguer parfaitement. Un autre aide se tenait prêt à saisir et a saisi en effet à pleine main le dernier lambeau au moment où il fut détaché pour comprimer aussi le bout de l’artère avec le pouce. Il ne s’en est pas écoulé une seule goutte de sang. La ligature en étant faite, on supprime la compression, et il n’y a pas la moindre hémorrhagie par l’artère axillaire ; mais un jet de sang très volumineux s’échappe par une artère du second ordre, dont le calibre avait été singulièrement augmenté par la maladie. On la lie aussitôt, ainsi que plusieurs autres artérioles , et le malade est reporté dans son lit.

La plaie n’a pas été pansée immédiatement. On sait que M. Dupuytren a pour habitude de laisser écouler une demiheure, une heure et plus avant de procéder à ce pansement, afin d'être en mesure de s’opposer immédiatement aux hémorrhagies consécutives , s’il en survient, et de n’être pas

DES AMPUTATIONS

obligé pour cela, de lever l’appareil. Le pansement a été fait ensuite par deuxième intention : nous verrons plus loin, en traitant du pansement en général après les amputations, quels sont les principes de M. Dupuytren sur ce sujet.

Le malade repose une partie de la nuit suivante ; le lendemain , il est. calme et demande à prendre quelque nourriture : on lui accorde du bouillon coupé. Les douleurs sont fort peu intenses , et n’ont rien de comparable à celles qu’il éprouvait auparavant. Le cinquième jour, état satisfaisant; dans la nuit , léger dévoiement. On ne sait si on doit l’attribuer aux suites de l’opération, ou à des aliments qu’on lui aurait apportés du dehors la veille, jour d'entrée publique.

Le malade continue à bien aller pendant plusieurs jours encore, mais ensuite une série de maux est venue l’accabler à la fois. Le moignon de l’épaule n’a pas été pris d’une inflammation réactionnaire violente , mais le dévoiement a persisté et augmenté ; des douleurs fortes se sont fait sentir aux testicules, le long des cordons spermatiques, et ont été suivies de signes manifestes de catarrhe de la vessie , puis d’une rétention d’urine et de besoins très fréquents d’uriner , occasionnant de très vives douleurs. Le malade a été sondé, et le liquide évacué était surchargé de matière purulente. Enfin il éprouva une oppression, une difficulté de respirer considérables. On a vainement combattu l'engorgement des cordons spermatiques par les antiphlogistiques, les sangsues, les cataplasmes, etc. ; des foyers purulents se sont formés, il a fallu les ouvrir, et la suppuration y est abondante. Cette multitude de maux qui se sont adjoints à la maladie principale ont bientôt fait désespérer de la guérison de ce malheureux.

Voyez en effet que de causes de destruction agissent sur ce malade, que de nombreuses pertes il a à supporter ! pertes par la suppuration de la vaste plaie qui résulte de l’amputation ; par le dévoiement qui persiste et que nous ne pouvons arrêter ; par la suppuration des foyers situés dans l’épaisseur des cordons spermatiques ; enfin par la sécrétion purulente de la

Sg*

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vessie î Et ce n’est pas tout , il est encore survenu une affection de la poitrine. Il est impossible qu’un homme , déjà si affaibli moralement et physiquement par de longues et cruelles souffrances, dont la constitution a reçu de profondes atteintes de la maladie elle- même, puisse résister à tant de maux. Il est tombé en effet tout-à-coup comme dans une sorte d’anéantissement, et il est mort le 27 juin^ après deux jours d’agonie (1).