AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS DES MEMBRES ABDOMINAUX

1° Du gros et du petit orteil, dans la continuité du premier et du cinquième métatarsien. — L’amputation du gros orteil se pratiquait généralement dans son articulation métatarso-phalangienne. Ce procédé était suivi de plusieurs inconvénients graves : la tête du premier métatarsien forme , après l’opération , à la partie interne du pied , un angle très saillant qui rend fort difficile le recollement des lambeaux , et par conséquent la cicatrisation très longue à se faire. Mais , en outre , après la guérison , la chaussure n’étant plus soutenue par la continuité de l’orteil, presse plus fortement sur cette tête de l’os; ou bien celle-ci heurte à chaque instant contre tous les objets que le pied rencontre ; de là une irritation sans cesse renouvelée , et souvent des excoriations très incommodes, permanentes , qui peuvent aller jusqu’à la désorganisation des parties molles et à la carie de l’os. Par ces motifs , M. Dupuytren , au lieu de désarticuler l’orteil , pratique l’amputation dans la continuité du premier métatarsien. On oppose à ce procédé , dit M. Dupuytren , et non sans raison , j’en conviens , l’utilité de la tête de cet os qui, après l’enlèvement de l’orteil, offre au métatarse et à tout le pied un large point d’appui en dedans et en avant, et Pon a même avancé que son ablation entraîne toujours le renversement du pied en dedans. Certes, ce renversement est en effet un inconvénient; et s’il était constant, comme on le dit, nous

(t) Observation recueillie par M. Bru?u

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n’hésiterions pas à rejeter notre manière d’opérer. Mais cela n’est point; car, pour nous, nous ne l’avons jamais observé après les opérations de ce genre que nous avons faites. Dans tous les cas , s’il a lieu quelquefois , on doit se rappeler qu’il serait facile d’y remédier en faisant porter au malade une chaussure dont la semelle serait beaucoup plus épaisse en dedans qu’en dehors. Yoici comment M. Dupuytren procède à cette opération :

Le malade étant couché sur un lit et assujetti par des aides, un lambeau interne est taillé aux dépens des chairs placées en dedans du premier métatarsien , par une incision supérieure et interne commençant derrière la tête du métatarsien, et finissant près de l’articulation du gros orteil, par une seconde incision tout- à-fait semblable, pratiquée à la face plantaire , et enfin par une troisième incision perpendiculaire aux deux premières, qui est faite à leur extrémité antérieure et qui les réunit. Le lambeau externe est formé par deux autres incisions, également dorsales et plantaires , faites entre le premier et le second métatarsien. Les lambeaux sont relevés , l’os est isolé et dénudé de ses chairs à sa partie antérieure jusqu’à une certaine distance derrière sa tête. Une attelle en bois étant glissée dans l’espace inter-osseux , afin de préserver les chairs de l’action de la scie , le premier métatarsien est divisé très obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant.

Le même procédé est applicable au cinquième os du métatarse, si sa partie antérieure était cariée , ou s’il existait une maladie qui exigeât l’extirpation de la totalité de l’orteil.

L’affection qui nécessite le plus fréquemment l’amputation du gros orteil est une tumeur blanche avec carie de son articulation métatarso-phalangienne. Tantôt le mal est borné à la phalange de l’orteil ou à sa surface articulaire , tantôt il se prolonge sur la surface articulaire et même au corps du métatarsien , dont les cartilages sont quelquefois détruits. On conçoit donc que le mode opératoire que M. Dupuytren a adopté par élection et par des considérations physiologiques^

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

peut être quelquefois rendu indispensable par la nature des lésions. L’histoire du fait suivant, qui a offert quelques particularités intéressantes sous le rapport des phénomènes pathologiques et sous le rapport de l’opération , mérite d’être rapporté.

Obs. XXVII. — Maladie de V articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil. — Fistule et érysipèle phlegmoneux. — Enlèvement du gros orteil. — Amputation dansla continuité du premier métatarsien. — Guérison. — Une jeune fille de vingt ans environ , assez forte et assez bien constituée, était atteinte depuis plusieurs années d’une tumeur blanche à l’articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil. Plusieurs fistules existaient autour de cette articulation, qui était extrêmement tuméfiée, et fournissaient une grande quantité de pus de mauvaise nature. La peau qui la recouvrait était enflammée ; les orifices fistuleux conduisaient jusque dans l’intérieur de l’article et dans ses environs ; on sentait l’os à nu , rugueux , inégal et évidemment carié. La malade entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours de novembre 1829. M. Dupuytren lui proposa aussitôt l’amputation comme seul moyen de guérison; mais elle s’y refusa long-temps.

Sur ces entrefaites , un érysipèle phlegmoneux se déclara au pied, gagna la jambe , puis la cuisse, et se termina dans plusieurs points par une suppuration à laquelle on dut ouvrir plusieurs issues. Malgré l’amélioration obtenue par ces ouvertures et un traitement convenablement dirigé , il subsistait toujours une inflammation chronique, accompagnée d’un empâtement général du membre inférieur. Ces accidents avaient eu sans doute pour cause , du moins occasionnelle , la tumeur blanche de l’articulation. La malade se décida enfin à l’opération, et M. Dupuytren procéda le 24 novembre à l’enlèvement du gros orteil et à la résection du premier métatarsien par le procédé que nous venons de décrire.

L’opération fut faite en très peu de temps. Suivant l’usage général introduit à 1 Hôtel-Dieu par M. Dupuytren pour toutes les opér liions , la plaie ne fut pansée qu'une heure après.

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On lia quelques vaisseaux qui fournissaient du sang ; on rapprocha les lambeaux avec des bandelettes agglutinatives. Il est à remarquer que les chairs dont ils étaient formés né taient pas toutes exemptes d’altération , d’inflammation chronique et même d’un certain degré de dégénérescence lardacée. Cependant M. Dupuytren ne jugea pas à propos de les retrancher. Aucun accident nerveux, hémorrhagique ou inflammatoire, ne vint entraver la guérison. Le surlendemain, les restes de l’inflammation et de l’empâtement qui existaient à la cuisse et à la jambe étaient presque entièrement dissipés. La guérison était complète trente- quatre jours après l’opération.

Ainsi , vous remarquez dans ce fait, ditM. Dupuytren, un foyer de suppuration autour de la principale articulation de l’orteil , une carie de la première phalange , un commencement de dégénération carcinomateuse des parties molles environnant l’article et l’extrémité du premier métatarsien , enfin une inflammation phlegmoneuse consécutive que l’on ne saurait attribuer qu’aux progrès de la lésion primitive. Vous remarquerez encore que, loin d’exaspérer cette inflammation phlegmoneuse qui s’était emparée de tout le pied, de la jambe et même de la cuisse, la destruction du foyer de suppuration et de la carie l’a fait disparaître rapidement, et il est permis de croire qu’elle ne serait pas survenue si la malade eût consenti plus tôt à l’amputation. Quant à la conservation d’une certaine quantité de chairs malades que l’on a fait entrer dans la composition des lambeaux , la conduite de M. Dupuytren, dans cette circonstance, pourrait paraître de prime abord en opposition avec le principe généralement admis, et par lui si hautement proclamé dans les opérations en général, d’enlever tout ce qui paraît participer au mal. Mais d’abord il ne faut pas oublier qu’il n’y avait ici qu’un commencement de dégénérescence , et que si la transformation lardacée avait été complète , ces parties auraient dû nécessairement être enlevées; en second lieu, les principes les plus vrais, les mieux établis par les faits, ont leurs exceptions, et le chirurgien doit s’incliner devant l’expé-

LEÇONS DE M, DUPUYTREN

rience. Déjà Moreau de Bar, M. Champion et d’autres chirurgiens qui se sont beaucoup occupés de résection, avaient reconnu que les chairs malades qui entourent les os cariés peuvent , par le seul effet de l’opération ou par le secours d’une médication appropriée, revenir à leur état naturel. M. Dupuytren a eu plusieurs fois l occasion de constater luimême ce fait important, et c’est ce qui l’a décidé à agir ainsi dans cette circonstance.

2° Des trois orteils du milieu. — Nous rappellerons seulement, à l’égard de ces parties , que lorsque ces orteils sont affectés de maladies qui s’étendent jusqu’à leur articulation métarso-phalangienne,M. Dupuytren leur applique leprocédé suivant lequel il emporte les doigts médius et annulaire , lorsqu’il veut retrancher en même temps les têtes des os du métacarpe qui les supportent. Mais on avait établi en principe que, pour ces orteils, il vaut toujours mieux les amputer à leur articulation métatarso-phalangienne, que dans les articulations de leurs phalanges. Cette opinion n’est pas admise par M. Dupuytren , du moins pour la généralité des cas ; il a observé que cette opération est suivie d’accidents souvent fort graves , qui peuvent même quelquefois devenir mortels. On peut en citer plusieurs exemples. Aussi y a-t-il renoncé, et, suivant la nature des lésions qui réclament l’amputation , ou il transporte celle-ci sur l’extrémité antérieure des métatarsiens, comme nous venons de le dire, ou il pratique la simple ablation de l’une des deux dernières phalanges. De cette manière, dit-il, on rend l’opération infiniment moins dangereuse, et les deux dernières phalanges étant ordinairement seules le siège du mal , elle suffit pour atteindre le but que l’on se propose.

C’est ainsi qu’il a modifié le traitement de la courbure ou rétraction permanente du second orteil , dont nous avons décrit les caractères ailleurs lorsqu’elle dépend de la mauvaise direction de ses deux dernières phalanges , et nullement d’une affection de l’aponévrose plantaire. Tous les efforts des gens de Fart pour obtenir le redressement de !sor«

tott ainsi dévié , avaient été jusqu’à présent saus résultat, et

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ils n’avaient pas cru trouver un meilleur moyen de mettre un terme aux incommodités et aux souffrances des malades, que d’avoir recours à l’amputation de l’orteil en totalité, c’est-àdire dans son articulation métarso-phalangienne. Nous avions omis de dire que cette maladie, lorsqu’elle n’est pas congéniale, paraît dépendre principalement de l’usage des chaussures trop courtes et trop étroites, surtout chez les individus qui ont le second orteil d’une longueur démesurée , comme on en rencontre assez fréquemment.

Le procédé opératoire est le même que pour l’amputation des doigts dans leurs articulations phalangiennes, c’est-àdire qu’au lieu de faire des lambeaux latéraux, comme pour l’amputation métatarso ou métacarpo-phalangienne, on pratique un lambeau inférieur à la face plantaire de l’orteil, et un lambeau supérieur pris sur sa face dorsale ; mais de manière que le lambeau inférieur soit plus long et puisse s'appliquer sur la plus grande partie de la plaie. On conçoit que cette disposition a pour but d’éviter que la cicatrice soit foulée sur la semelle de la chaussure ou sur le sol, dans la marche ou dans la station.

3° Des cinq métatarses, dans leur articulation tarso-méta tarsienne ( amputation dite partielle du pied). — Les chirurgiens du moyen âge amputaient isolément la partie antérieure du pied , afin de conserver au malade la faculté de marcher en s’appuyant sur le talon. Le procédé qu’ils employaient consistait à diviser les parties molles circulairement, et à scier ensuite toute l’épaisseur du tarse et du métatarse , comme on l’aurait fait pour le tibia ou le fémur. Chopart imagina de pratiquer l’amputation partielle du pied dans la seconde rangée du tarse, c’est-à dire dans la ligne articulaire qui unit le calcanéum et l’astragale au cuboïde et au scaphoïde. Mais ni lui, ni ses imitateurs n’avaient calculé les graves inconvénients et les dangers que cette opération entraîne. Chacun sent combien il importe de ménager le plus qu’il est possible un organe aussi utile, aussi nécessaire que lepied. On sait que sa partie postérieure, formée parle talon et les os du tarse, présente une surface sur laquelle repose

LEÇONS Î)Ë M. DÜPUYTEËN.

principalement le poids du corps. Or, par la méthode de Chopart, c’est-à-dire par l’ablation d’une partie du tarse, on enlève au malade le point d’appui dont il a besoin pour la marche et pour la station; de sorte que tout le membre abdominal lui devient fort incommode et presque complètement inutile. Mais, en outre, les attaches des muscles jambiers antérieur et postérieur, antagonistes des jumeaux et du soléaire , se trouvant divisés , il en résulte un renversement considérable du pied en arrière. Enfin, M. Dupuytren a souvent observé des accidents inflammatoires et nerveux très fâcheux, survenus à la suite de cette amputation pratiquée sur des articulations d’un mécanisme fort compliqué et à surfaces très inégales. Telles sont les considérations principales pour lesquelles M. Dupuytren a complètement rejeté cette méthode et admis pour règle générale, 1° que l’amputation partielle du pied dans les articulations tarso-métatarsicnnes est infiniment préférable; 2° que l’on doit porter l’instrument tranchant plus en arrière que lorsque la nature des lésions l’exige impérieusement.

Du reste, l’importance qu’il y a à conserver au pied le plus d’étendue possible, et les inconvénients d’une conduite contraire, paraissent avoir été compris très anciennement par les chirurgiens; car déjà ceux du moyen âge avaient imaginé d’emporter isolément sa partie antérieure; mais on rejeta avec raison les moyens barbares qu’ils employaient pour cette opération. Quant à l’amputation dans l’articulation tarsométatarsienne, on en fait remonter l’origine jusqu’en 1720. Ce qu’il y a de certain, c’est quelle a été exécutée par Percy en 1789, par Hey en 1799, et que M. Sanson,f chirurgien en second de l’Hôtel-Dieu de Paris, l’a vu pratiquer, en 1813 , par un chirurgien militaire, qui voulait et croyait opérer d’après la méthode de Chopart. Mais ce n’est que depuis- 1815 qu’elle a été méthodiquement décrite et établie sur des règles fixes, qui sont généralement connues.

4° De la jambe. — Pour l’amputation de la jambe, comme pour celle du bras, M. Dupuytren emploie de préférence et presque exclusivement la méthode circulaire. Le lieu où il

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convient de la pratiquer n’est point abandonné au choix arbitraire de l’opérateur : la forme, la structure et les usages de cette partie l’indiquent impérieusement. C’est toujours au point de jonction du tiers supérieur de la jambe avec ses deux tiers inférieurs, qu’elle doit être pratiquée, si l’on veut conserver au moignon la mobilité que lui procurent les tendons des muscles fléchisseurs qui descendent jusque là. Mais il faut bien remarquer qu’il s’agit ici du lieu où l’on doit faire la section des os, et nullement de celui où il convient de porter l’instrument tranchant pour diviser les parties molles; cette distinction est applicable, du reste, à toutes’les amputations. A la jambe comme au bras, à l’avant-bras et à la cuisse, le point où l’on devra pratiquer l’incision circulaire des téguments sera calculé d’après l’épaisseur des parties chez chaque malade. En général , c’est à deux pouces au-dessous du lieu où les os doivent être sciés , que la section des téguments doit être faite. Mais, toutes choses égales d’ailleurs, on doit conserver plus de peau dans l’amputation de la jambe que dans celle de la cuisse, parce que les muscles sont moins rétractiles, et que les chairs soutenues par deux os sont moins faciles à affaisser vers le centre du moignon.

La règle que nous venons d’établir est basée sur divers motifs : nous avons déjà parlé de la nécessité de conserver la mobilité du moignon. Mais, en outre, si l’on amputait au-dessus du lieu indiqué , on tomberait sur les vaisseaux poplités et sur l’articulation péronéo-tibiale supérieure ; plus bas, on laisserait au moignon une longueur inutile et fort gênante pour la marche. Tout le monde est d’accord aujourd’hui sur les défauts et les inconvénients du procédé de Ravaton, consistant à amputer le plus bas possible et enfermer ensuite le moignon dans une bottine creuse et conique. Elle l’ulcère facilement et réduit ies malades à garder le lit ; ou , s’ils portent une jambe de bois, ils éprouvent des ébranlements douloureux et se heurtent contre tous les corps qu’ils rencontrent. Cependant les lésions de la jambe remontent quelquefois très haut, et alors, ou il faut l’amputer au-dessus du point d’élection , ou amputer la cuisse à sa partie inférieure.