II. E. T

LEÇottS l)E M. Düi3tîf'TEEN.

avantage presque insensible sur le procédé du chirurgien en chef de lHôtel-Dieu; et, loin d’être utile, elle offre des inconvénients fort graves. En effet, elle expose à des tâtonnements, à des hésitations fdont les hommes les plus exercés ne sont pas à l’abri, et qui obligent à multiplier les piqûres lorsqu’il s’agit de s’ouvrir un passage entre des parties osseuses resserrées et soustraites à la vue. Sur le cadavre , alors que toutes les parties sont insensibles et relâchées , on a vu des élèves, et même des chirurgiens habiles, heurter de la pointe du couteau contre l’apophyse acromion , et ne parvenir à la faire passer au-devant de cette éminence qu’à la deuxième ou troisième tentative; quelquefois même la pointe de l’instrument restait dans les os. Combien les difficultés ne doiventelles pas être plus grandes sur le vivant, où tous les muscles contractés par la douleur rapprochent avec force les unes des autres les surfaces osseuses ! Nous pensons donc qu’il est fort peu de personnes qui puissent assez se familiariser avec ce mode d’extirpation du bras pour l’exécuter avec le seul avantage qu’il possède , une grande célérité , et sans accidents.

6° Abernelhy et Græfe ont proposé la méthode circulaire pour la désarticulation coxo- fémorale ou extirpation de la cuisse; mais celle à deux lambeaux est généralement préférée. Nous avons vu que le procédé de M. Larrey consiste surtout à pratiquer une incision parallèle à l’artère crurale pour faire la ligature préalable de ce vaisseau , et à former ensuite , en partant de cette incision , deux lambeaux, l’un externe et l’autre interne. Ce chirurgien célèbre a fait un précepte de cette précaution de lier l’artère avant de commencer l’opération , laquelle permet , dit-il, au chirurgien d’agir avec plus de sécurité et moins de danger pour le malade. Ce motif est sans contredit excellent et mérite considération ; mais l’expérience ayant démontré qu’une compression bien faite de l’artère sur la branche horizontale du pubis atteint parfaitement le but et prévient toute espèce de danger , il nous paraît tout-à-fait superflu de compliquer une opération déjà si grave, par une opération secondaire qui ajoute nécessairement à sa durée. Cependant si des cir-

DES AMPUTATIONS

constances particulières ne permettaient pas d’avoir une entière confiance à la compression , si l’opération devait être très longue , il serait imprudent de ne pas y avoir recours.

Un autre chirurgien pratique cette opération par un procédé en tout semblable, quant à ses résultats , à celui de M. Larrey ; mais il l’exécute d’une autre manière. Sans faire de ligature préalable , l’opérateur , placé au côté externe du membre, plonge la pointe du couteau sur le point correspondant à la partie antérieure et externe de l’articulation. L’instrument pénètre jusqu’à la tête du fémur, en contourne la face externe, et doit aller ressortir à quelques lignes audessous de la tubérosité sciatique. La lame passe ensuite audessus du grand trochanter , et forme le lambeau externe qu’un aide relève en appliquant les doigts sur les vaisseaux ouverts. Le couteau est reporté dans l’angle antérieur de la plaie et l’opération continuée. Mais avant de détacher le lambeau interne, un aide introduit profondément les quatre doigts d’une main dans la solution de continuité, entre les parties molles et le fémur, et avec le pouce appliqué sur la peau, comprime les artères fémorale et profonde, de manière à prévenir l'hémorrhagie. — Ce procédé est encore caractérisé par la manière générale de faire de ce chirurgien , c’est-à-dire d’agir en piquant et non en divisant, et par conséquent par les mêmes difficultés que nous avons déjà signalées plusieurs fois; car ici, comme à l’épaule et ailleurs , il existe plusieurs éminences osseuses contre lesquelles on peut heurter, et il faut conduire l’instrument sans être trop certain des points qu’il parcourt. Mais de plus, et cet inconvénient est. commun à tous les procédés à lambeaux externe et interne , ces lambeaux sont inégaux et disposés d’un côté à l’autre , ce qui donne une plaie dont la partie interne, charnue et épaisse s’applique difficilement contre la partie externe , qui est mince , formée presque exclusivement par la peau et creusée par une excavation profonde , résultant de la section des muscles qui s’implantent au grand trochanter. Ces circonstances suffisent pour faire prévoir avec quelle difi

réunion

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

sont aussi les motifs qui ont fait préférer à M. Dupuytren de former des lambeaux en avant et en arrière, disposition qui , indépendamment de plusieurs autres avantages déjà exposés , rend ces lambeaux plus égaux et plus symétriques.

Nous avons à nous occuper actuellement d’une partie essentielle des amputations, savoir : des moyens de suspendre provisoirement le cours du sang , pendant l’opération , dans le membre que Von veut diviser ; et ensuite des moyens de s opposer à toute hémo7'rhogie , après l’amputation.

1° Il est facile de concevoir la crainte qu’une amputation inspirait aux anciens chirurgiens, quand on pense qu’ils ne possédaient aucun moyen de suspendre le cours du sang pendant l’opération. Archigène d’Apamée passe pour avoir le premier tenté de suppléer à cette imperfection de l’art à son époque , et proposé de placer une ligature circulaire autour du membre , d’asperger celui-ci d’eau froide; et même, suivant Peyrilhe , i! aurait eu l’idée, hardie pour son temps, de lier préalablement les vaisseaux. Paré revint plus tard à la ligature complète du membre , moyen douloureux, souvent infidèle, et auquel ce père de la chirurgie française attribuait l’avantage non seulement de suspendre le cours du sang , mais encore de diminuer les douleurs en engourdissant le membre. A une époque bien plus rapprochée de nous, pendant le siège de Besançon, Morel imagina le garrot , augmentant ainsi le lien circulaire d’Archigène et de Paré, d’une plaque et de deux bâtonnets destinés à sa torsion et à sa constriction. Plus tard , on ajouta au garrot de Morel une pelote et une plaque d’ivoire , de chaque côté, sous les bâtonnets, pour empêcher le froissement de la peau par eux. Enfin , J.-L. Petit fit faire un grand pas à cette partie des amputations en créant le tourniquet , qui ne comprime que les deux points diamétralement opposés du membre ; et la chirurgie en était là pour les moyens mécaniques , lorsque M. Dupuytren imagina le compresseur , instrument supérieur au précédent par les nouveaux avantages qu’il présente.

Aujourd’hui les moyens de suspension provisoire du cours du sang se réduisent à deux, cl tous les chirurgiens em~

DES AMPUTATIONS

ploient ou la compression , ou la ligature préalable . La compression se pratique ou à l’aide d’instruments mécaniques, ou avec la main. Il est rare que M. Dupuytren se serve d autre chose que de la main d’un aide intelligent, quelle que soit la région qu’il doive amputer ; ce n’est que dans les cas spéciaux , qui présentent les indications particulières dont nous parlerons bientôt , qu’il a recours à la ligature ou à la compression mécanique. Mais deux conditions sont indispensables pour que cette compression, qu’on la fasse avec un instrument ou avec la main , soit efficace et offre toute garantie : la situation superficielle de l’artère , et sa superposition sur un os ou sur toute autre partie assez résistante pour lui fournir un point d’appui solide. Il en est qui , quoique très superficielles , reposent sur des parties tellement molles et flexibles que la compression ne saurait y être exercée. Cette mauvaise condition ne se rencontre pas dans les artères des membres. Mais parmi celles-ci , les unes sont situées si profondément et de telle manière que la compression ne pourrait les atteindre qu’avec une extrême difficulté : telles sont, entre autres, l’artère axillaire, à la partie la plus élevée de l’aisselle , où elle n’a d’appui que sur la tête arrondie de l’humérus ; la fin de l’aorte ventrale , qui repose, il est vrai, sur la colonne vertébrale , mais sur laquelle on ne peut agir qu’à travers les parois épaisses, mobiles et contractiles de l’abdomen; l’artère poplitée, profondément placée entre deux lignes de tendons et de muscles saillants , et plongée au milieu d’une si grande quantité de tissu graisseux , que la compression la plus forte ne saurait guère arriver jusqu’à elle ; les artères tibiales , antérieure , postérieure , et la péronière, à la partie supérieure de la jambe et pendant qu’elles sont engagées dans l’intervalle des muscles épais et nombreux de cette région.

D’autres se prêtent, à la vérité, à la compression, mais d’une manière peu sûre et qui n’inspire pas toute confiance. Telle est l’artère axillaire, derrière la clavicule sur la première côte, et au-devant de la clavicule, entre le deltoïde et le grand pectoral , sur la seconde et la troisième côte; l’artère

378 leçons î>e m. düpuytren.

fémorale , à ses parties moyenne et inférieure , sur les tendons des adducteurs et sur le côté interne du fémur ; l’artère plantaire, interne et externe, sur les os des bords correspondants du pied; les collatérales externe et interne, nées de la brachiale , sur les côtés de l’humérus ; la radiale , à sa partie supérieure, sur le radius dont elle est séparée par plusieurs muscles; la cubitale dans presque toute sa longueur, sur le cubitus et les muscles qui l’en séparent, ainsi que sur le ligament annulaire; enfin les crosses palmaires, superficielle et profonde, sur les tendons, les muscles et les os du métacarpe. Toutes ces artères , quoique pouvant être comprimées, sont encore trop profondes et manquent d’un point d’appui assez solide et assez immédiat pour pouvoir l’être avec toute l’efficacité qu’une amputation exige. On conçoit combien il est important de se rappeler ces détails d’anatomie des régions avant l’opération , et surtout pendant l’opération au moment du danger, afin d’être à même de prendre à l’instant la seule mesure convenable , s’il se manifestait quelque hémorrhagie par une artère de second ordre.

Voici maintenant quels sont les vaisseaux sur lesquels la compression peut être exercée avec toute sûreté; nous ne faisons mention , bien entendu , dans toutes ces nomenclatures , que des artères qui peuvent être ouvertes par l’amputation d’un membre ou d’une partie de membre. Les distributions des artères acromiales sur l’acromion et l’extrémité de la clavicule ; la brachiale, dans toute sa longueur , sur l’humérus ; la radiale , sur l’extrémité inférieure du radius et sur le côté externe du corps de cet os; les artères collatérales des doigts , dans toute leur longueur, sur les phalanges ; l’artère fémorale à son origine, c’est-à-dire dans le point où elle correspond à la branche horizontale du pubis ; les altères articulaires sur les condvles du fémur; l’artère tibiale postérieure à sa terminaison sur l’extrémité inférieure du tibia et sur le côté interne de l’astragale ou du calcanéum ; l’artère pédieuse , dans toute sa longueur, sur la face dorsale du pied, jusqVmt lieu où elle s’enfonce entre h premier et le second p du ffuHmttm»; mfin las artères collatérales d m orteils

DES AMPUTATIONS

Cela posé, quelle est le genre de compression mécanique ou manuelle qui convient le mieux? Pour résoudre cette question , c’est l’expérience , ce sont les faits qu’il faut interroger. Quel que soit le lieu où M. Dupuytren pratique une amputation , quel que soit le procédé qu’il choisisse , il fait partout et toujours comprimer le tronc artériel du membre par un aide, et jamais nous n’avons vu ou entendu dire qu’il ait eu à regretter, dans quelques cas, cette conduite; jamais il n’est survenu d’hémorrhagie par le vaisseau principal. On a dû voir par une observation que nous avons rapportée , qu’il a désarticulé dernièrement l’épaule sans qu’il se soit écoulé une seule goutte de sang par l’artère brachiale. Ce moyen est tellement sûr, qu’aujourd’hui tous les praticiens les plus habiles l’ont adopté. M. Larrey lui-même n’y déroge que pour la désarticulation de la cuisse , à raison de l’énorme volume de l’artère crurale et de la longueur de cette opération, pour y substituer la ligature préalable , que plusieurs chirurgiens approuvent et conseillent aussi de pratiquer.

Mais cette compression doit toujours être confiée à un aide intelligent et surtout instruit et d’un grand sang-froid. Quant à la force, on ne devra pas choisir sans doute une personne dépourvue de toute vigueur, mais il n’est pas nécessaire d’en employer une très forte pour oblitérer le vaisseau même le plus volumineux. Ce qui est essentiel pour atteindre facilement ce but, c’est de comprimer avec justesse et suivant une direction pet pendiculaire à la surface qui sert de point d’appui. Aussi doit-on connaître exactement l’inclinaison des plans osseux sur lesquels reposent les vaisseaux. Par exemple, celui de la face supérieure de la branche horizontale du pubis regarde en haut et en avant, et celui de la première côte en haut et légèrement en dehors; par conséquent, au pli de Vaine , les efforts compressifs devront agir de haut en bas et d’avant en arrière , et dans le creux sus-clavicukire

de haut en bas et de dehors en dedans. Si la compression manque quelquefois m effets» c’est faute d’être pratiquée ! ni cei principe qui *mi êfp.jôpiept riguop poq? }-{Jpe

LEÇONS I)E M. DÜPUYTREN.

plication des instruments mécaniques. En s’y conformant , au contraire, l’aide ne s’épuisera pas en efforts inutiles, ses doigts ne seront pas vaincus par la force qu’il déploie. Si l’opération doit être longue ou si l’artère est volumineuse et quelque peu profonde, il devra placer les doigts de la main qui est libre au-dessus de ceux qui pressent sur le vaisseau, afin de seconder leur action et de prévenir leur lassitude ou leur engourdissement. D’un autre côté, il aura soin, ainsi que nous l’avons déjà dit , de se placer de manière à pouvoir suivre les temps de l’opération, et s’apercevoir le premier du défaut de compression , afin d’y remédier par lui-même avant que l’opérateur ait besoin de l’avertir. Mais celui-ci ne devra jamais oublier de s’assurer , avant de commencer l’opération, de l’exactitude de la compression, à l’aide du toucher et de la vue. Dans certaines régions et chez les sujets maigres, les mouvements d’expansion et de retrait du vaisseau sont parfaitement visibles , et leur défaut absolu indiquera qu’elle est bien faite ; l’ absence totale des battements de l’artère, constatée par le toucher , ne laissera aucun doute à cet égard.

11 est des amputations pour lesquelles on peut se passer de toute espèce de compression , lors même que l’on doit ouvrir des vaisseaux d’un grand calibre ; ce sont celles où ces vaisseaux ne doivent être divisés que dans le dernier temps de la section des parties, et que des aides sûrs et intelligents , se saisissant à pleine main , au devant du couteau, du lambeau qui les contient , peuvent les comprimer et s’opposer à l’effusion du sang avant que l’opérateur ne détache ce lambeau. Tel est le cas de l’amputation du bras dans son articulation scapulo-humérale suivant le procédé de M. Dupuytren, et même de la désarticulation de la cuisse suivant la manière de faire, peut-être téméraire, de quelques autres chirurgiens. Mais , règle générale et applicable à toutes les opérations , on ne doit entreprendre , sans avoir préalablement interrompu la circulation dans les parties, que les amputations dans lesquelles on ne doit ouvrir que des artères d’un médiocre volume, sur lesquelles il est facile d’agir à l’instant même de leur division.

DES AMPUTATIONS

Cependant, dans plusieurs circonstances on sera obligé d’avoir recours à la ligature préalable et à la compression au moyen d’instruments mécaniques. Nous ne connaissons qu’un cas où la ligature préalable soit de nécessité absolue : c’est celui où la désorganisation des parties et de l’artère en particulier serait telle , qu’on aurait à craindre de ne pouvoir établir, après l’amputation , une ligature définitive à la surface du moignon. On devrait alors commencer par faire la ligature du tronc artériel au-dessus du lieu où l’on se propose d’amputer, et à la hauteur qu’on jugerait nécessaire. Quant aux moyens mécaniques de compression, si l’on a le choix, le tourniquet perfectionné de J.-L. Petit, ou mieux encore le compresseur de M. Dupuytrenest infiniment préférable à tous les autres , tel que le garot et la ligature circulaire du membre. Mais ces derniers sont des moyens expéditifs que l’on peut se procurer partout où l’on se trouve, et toutes les fois qu’on n’a pas les premiers à sa disposition. Il est à remarquer que le garrot, qui, tel qu’il est construit aujourd’hui, réunit la ligature circulaire à la compression locale sur l’artère principale du membre , 1° ne peut être employé que dans les amputations de la longueur du membre, et n’est point applicable dans celles qui se font vers l’union de ceux-ci avec le tronc ; 2° que lorsque les artères sont situées profondément, il exige une pression si forte, que la peau, le tissu cellulaire et les muscles en sont quelquefois violemment contus ; 3° mais qu’il conviendra parfaitement toutes les fois qu’on voudra épargner aux malades la moindre perte de sang, ce qui est souvent indiqué chez ceux qui déjà sont très affaiblis par des pertes antérieures considérables. Le compresseur de M. Dupuvtren est d’une application facile, qui se fait d’après les mêmes règles que celle du tourniquet ; imaginé dans le même but que celui-ci, il remplit mieux l’indication de ne comprimer le membre que sur deux points opposés ; mais il serait insufflant , aussi bien que le tourniquet, s’il fallait arrêter le sang dans toutes les artères d’un membre, comme on doit le faire dans quelques amputations. Voici

382 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

au reste la description du compresseur telle qu’elle a été donnée par M. Dupuytren :

Cet instrument présente à peu près les deux tiers d’un cercle. Il est formé d’une lame d’acier, large de deux doigts, épaisse de deux ou trois millimètres, et courbée sur son plat. A l’une de ses extrémités, et du côté de la face concave, est fixée la pelote qui doit prendre le point d’appui ; elle est large d’environ trois doigts, longue de quatre, et concave pour s’adapter à la convexité des membres : l’autre extrémité est traversée par la vis et donne naissance aux deux tiges de fer qui supportent et qui dirigent la pelote mobile destinée à comprimer le vaisseau. Cette pelote est allongée et presque cylindrique ; elle est, ainsi que la première, montée sur une lame de cuivre , comme le sont celles du tourniquet de Petit.

On peut, à l'aide d’un mécanisme très simple, augmenter ou diminuer la longueur et la courbure de l’instrument. Au lieu d'être formée d’une seule pièce , la lame d’acier qui en forme la base se sépare vers son milieu en deux moitiés, dont les extrémités s’engagent en sens inverse dans un coulant où on les fait chevaucher plus ou moins l’une sur l’autre, selon que l’on veut obtenir une longueur plus ou moins considérable: une vis de pression qui surmonte le coulant a pour usage de fixer ces deux pièces dans la position où on les a placées. Enfin, tout près de chacune de ses extrémités, la lame est encore brisée par une charnière au moyen de laquelle chaque pelote peut prendre et garder tous les degrés d’inclinaison nécessaires. Un ressort placé sur la convexité, derrière la charnière , est disposé de telle sorte que , permettant sans difficulté tous les mouvements de flexion par lesquels les pelotes tendent à se rapprocher du centre , il s’oppose, en arc-boutant une de ses extrémités dans desengrenures placées du même côté , à tous ceux par lesquels la courbure tend à se redresser.

L’application du compresseur est facile , et serait d’après les mêmes règles que celles du tourniquet de Petit, G’esHu* dire que, Ja pelote mobile et, ant rapprochée delà Ipte d’aelw,

DK S AMPUTATIONS.

on s’assure de la position de l’artère sur laquelle on applique cette pelote , en même temps qu’on embrasse le membre avec l’instrument , dont on place la pelote fixe du côté opposé; puis les parties et le compresseur étant maintenus dans la plus parfaite immobilité , on tourne la vis et l’on comprime.

Imaginé dans le même but que le tourniquet de Petit , le compresseur remplit mieux l’indication de ne comprimer le membre que sur deux points opposés. Les pelotes sont seules en contact avec les parties , et leurs dimensions plus grandes , et surtout le peu de flexibilité de la lame qui les unit, donnent à l’instrument une solidité qui ne l’expose jamais à ces déplacements si fréquents qu’on a tant à redouter.

Par cela même qu’il ne comprime que sur deux points, il convient spécialement dans les cas où l’onfne veut modérer ou suspendre tout-à-fait le cours du sang que dans un tronc principal, en laissant libre la circulation des vaisseaux collatéraux , comme , par exemple , lorsqu’on veut traiter un anévrisme par la méthode de la compression. Il est moins sûr lorsque l’on veut arrêter le cours du sang dans toutes les artères d’un membre, comme cela est indiqué dans quelques amputations ; en un mot , il remplace très bien les doigts d’un aide exercé , et n’a aucun des inconvénients et des désavantages du garrot.

De quelque manière que l’on ait exercé la compression , on doit la continuer jusqu’à ce que toutes les extrémités artérielles aient été liées. Alors , au lieu de la supprimer brusquement, on la diminue par degrés pour être en position de l’exercer de nouveau tout entière s’il survenait quelque jet de sang.

Dans toutes les amputations des membres thoraciques et abdominaux, la compression avec la main se pratique sur deux points : sur l’artère axillaire et sur l’artère brachiale pour les premiers ; sur l’origine de l’artère crurale et sur sa partie moyenne pour les seconds. La compression de l’artère axillaire que l’on doit faire derrière la clavicule,

LEÇONS î)E m. düpuytren.

sur la première côte , ou au-devant de la clavicule entré le deltoïde et le grand pectoral, sur la seconde et la troisième côte , n’offre pas toujours toutes les garanties désirables : c’est pour ce motif que M. Dupuytren charge constamment un aide , dans la désarticulation scapulo-humérale , de saisir avec la main le lambeau antérieur au moment où il va le détacher, et de comprimer l’artère avec le pouce dans l’épaisseur du lambeau. Exercée derrière la clavicule , sur la première côte , la compression est plus douloureuse pour le malade , plus difficile et plus fatigante pour l’aide qui en est chargé. Il vaut mieux, à moins de quelques motifs particuliers , la pratiquer au-devant de la clavicule. Garengeot et Ledran liaient l’artère principale avant de procéder à l’extirpation du bras. Cette pratique n’est plus admise aujourd’hui. Pour l’amputation du bras dans sa continuité , et meme de l’avant-bras ou de la main, on peut,* à volonté, comprimer l’artère axillaire ou l’artère brachiale. Mais la compression de cette dernière étant des plus faciles , dans toute la longueur de l’humérus, on la choisit toujours de préférence. Dans la désarticulation du coude , suivant le procédé de M. Dupuytren , bien que l’artère brachiale ne soit pas divisée , comme on coupe ses deux branches radiale et cubitale , la compression sur le tronc principal n’est pas moins indispensable. En comprimant l’artère crurale sur la branche horizontale du pubis , on aura soin de ne pas faire porter les doigts sur quelque ganglion inguinal , ce qui la rendrait douloureuse et intolérable au malade. L’artère fémorale , à sa partie moyenne , se trouvant assez profondément enfoncée sous les tendons des muscles adducteurs , il est quelquefois assez difficile , chez les personnes grasses surtout , de l’aplatir complètement. Dans une telle circonstance , il est plus sûr de faire usage d’un instrument mécanique. Pour l’amputation de la jambe et du pied , quelques chirurgiens ont conseillé de comprimer l’artère au creux du jarret. Ce lieu n’est point commode , et l’aide qui serait chargé de la compression nuirait nécessairement , par sa proximité , aux mouvements

î) K S AMPUTATIONS.

de celui qui doit soutenir le membre et relever les chairs. Enfin, quelle que soit l’artère sur laquelle on agit, les doigts, au lieu d’être placés longitudinalement ou parallèlement à son diamètre , doivent former avec lui un angle droit, ou au moins un angle plus ou moins ouvert. On est certain, de cette manière , de presser sur toute la largeur de l’artère , et de l’oblitérer dans une plus grande étendue suivant sa longueur.

Nous ne parlerons pas ici des hémorrhagies artérielles qui peuvent survenir pendant une opération ; elles ne sauraient avoir lieu dans les amputations des membres, qu’autant que la compression serait mal faite, et par conséquent l’accident indique lui-même le remède. On sait, du reste, que depuis long -temps les chirurgiens ont généralement adopté le principe de faire la ligature des vaisseaux qui donnent du sang au fur et à mesure qu’ils les ont divisés. Mais les auteurs, en s’occupant beaucoup des hémorrhagies artérielles qui viennent entraver une opération, ont entièrement omis de traiter de celles qui sont fournies parles veines. Ils n’en ont, par conséquent, indiqué ni le mécanisme ni la méthode curative la plus simple et la plus efficace. C’est à M. Dupuytren que nous devons d’avoir éclairé ce point important des opérations chirurgicales ; et bien qu’il n’ait que peu de rapport avec le sujet qui nous occupe, nous ne voulons pas manquer ici d’exposer les considérations précieuses de M. Dupuytren, que nous n’aurons probablement plus l’occasion de reproduire ailleurs.

Il arrive quelquefois qu’à l’instant où l’on divise les parties dans lesquelles le cours du sang a été suspendu par la compression, un flot considérable de ce liquide s’élance de la plaie. Les chirurgiens peu expérimentés s’effraient à la vue de ce sang, interrompent l’opération, se jettent sur les instruments de compression , ou dérangent les aides chargés de comprimer les artères, et augmentent souvent ainsi l’accident qu’ils redoutent et qu’ils voudraient faire cesser. La couleur du sang doit ici guider l’opérateur : s’il est noir, il vient de la partie inférieure du membre que l’on ampute , et l’on ne doit pas y attacher d’importance, car il cessera bientôt de ir. e. e. 33

LEÇONS DE M. DÜPÜYT&ËN.

couler. Mais quand on opère sur des parties abondamment pourvues de veines et dans lesquelles la circulation n'a pu être interrompue, le sang noir continue quelquefois de s’échapper; il recouvre toute la surface delà plaie et empêche l’opérateur de continuer. C’est ce qui arrive souvent dans une opération de laryngotomie ou de trachéotomie. D’autres fois de grosses veines étant divisées, le sang s’écoule par flots, le malade pâlit, et il semble qu’il doive expirer à l’instant même entre les mains du chirurgien. C’est ce que l’on observe assez fréquemment dans les amputations de la partie supérieure des membres , pendant l’arrachement des tumeurs fongueuses du sinus maxillaire, pendant l’extirpation des cancers du cou, des mamelles, etc.

Or, c’est dans les malades eux-mêmes qu’il faut chercher la cause de ces hémorrhagies veineuses ; l’écoulement du sang noir dépend beaucoup plus des efforts qu’ils font, que du volume des veines divisées. En effet , pendant la plupart des opérations, les malades suspendent les mouvements respiratoires; ils se roidissent contre la douleur, et le sang ne pouvant alors traverser les poumons, s’arrête dans les veines caves, distend ces vaisseaux, ainsi que ceux qui s’y dégorgent; il reflue et ne trouve plus pour s’échapper que les veines ouvertes par l’instrument tranchant. Il serait peu convenable de faire la ligature de celles-ci, car à mesure qu’on les lie, le sang se fait jour par un plus grand nombre d’autres moins considérables. Le moyen le plus rationnel, celui qui réussit le plus sûrement, consiste à faire respirer le malade, afin de rétablir la circulation veineuse. A peine les poumons se sontils dilatés une ou deux fois, l’hémorrhagie s’arrête, prête à se renouveler avec violence si le malade recommence ses efforts. C’est donc un précepte fort important de faire respirer, la bouche largement ouverte, les sujets qu’on opère; de les engager à dilater amplement leurs poumons et à laisser entrer et sortir l’air de leur poitrine, sans exercer aucun effort qui puisse entraver sa marche. M Dupuytren ne manque jamais de se conformer à ces préceptes toutes les fois qu’il divise quelques veines considérables , soit du tronc , soit de

DES AMPUTATIONS

la face, du cou ou de la partie supérieure des membres.

2° Des moyens hémostatiques définitifs. — Le premier soin du chirurgien après l’amputation est d’oblitérer les vaisseaux qui ont été divisés par l’instrument tranchant, et qui fourniraient des hémorrhagies redoutables. Une multitude de moyens hémostatiques ont été proposés aux diverses époques de la chirurgie. Tels sont les réfrigérants, les absorbants, les astringents, les escarrotiques, le cautère actuel, la compression, la ligature, la torsion des artères, etc.

Hippocrate ne proposait rien autre chose qu’un régime adoucissant, substantiel, et la position élevée du moignon. Ceîse ne connaissait rien de plus convenable qu’une éponge imbibée de vinaigre, moyen qui pouvait bien déterminer la striction des petits vaisseaux, mais qui est d’une inefficacité absolue pour fermer les troncs artériels. On dit qu’Archigène d’Apamée faisait la ligature préalable des vaisseaux; le fait est fort douteux, car il supposerait des connaissances anatomiques sur la circulation tout-à-fait étrangères à son époque. Du temps de Paul d’Egine , on appliquait le fer rouge sur le moignon. Portée très loin , cette cautérisation pouvait bien arrêter l’hémorrhagie même des grosses artères , mais elle devait reparaître à la chute de l’escarre. Botal , sans doute pour éviter que le sang eût le temps de s’écouler en grande quantité pendant l’opération, proposa, au seizième siècle, de couper les membres au moyen de deux larges couperets, assujettis entre deux jumelles , de manière à ce qu’il fût emporté d’un seul coup II est probable que ce moyen n’a jamais été employé. Les chirurgiens arabes avaient la barbare coutume de couper les membres avec des couteaux rougis au feu. Théodoric de Cervia appliquait sur le moignon des préparations opiacées. Guy de Chauliac voulait qu’on fît tomber le membre par gangrène ; à cet effet , il enveloppait toute l’extrémité avec des emplâtres de poix, et serrait si fortement à l’endroit où il voulait que le membre se séparât , qu’il l’étranglait complètement à ce niveau. Croirait- on qu’il s’est encore trouvé, vers la fin du dix-huitième siècle, des chirurgiens capables de préconiser ce mode opératoire mçmï \

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Enfin, survint notre célèbre compatriote Ambroise Paré, qui fit une révolution complète dans cette partie importante de l’art. Quoique, de son temps, la circulation fût à peine connue, il imagina la ligature des vaisseaux à la surface du moignon, procédé qui, avec les modifications que lui ont fait subir les progrès de la science, est considéré aujourd’hui comme le plus simple et le plus sûr que l’on puisse opposer aux hémorrhagies. Chacun connaît la manière dont il est pratiqué. On saisit les vaisseaux avec une pince à disséquer, autrement dite pince à ligature , et après en avoir tiré l’extrémité hors du niveau des chairs, on les lie avec un fil que l’on passe autour. Il faut un aide pour faire la ligature de cette manière. Le chirurgien doit lui confier le soin de placer et de serrer les fils pendant qu’il se charge de tirer et de contenir les vaisseaux et d’enfoncer les fils à une profondeur suffisante au moyen d’un stylet qu’il tient delà main gauche. C’est à Bromfield, chirurgien anglais, que l’on doit d’avoir rappelé ce mode de ligature, qui est, à quelque chose près, le premier des deux procédés employés par A. Paré, et presque le seul en usage de nos jours. Les chirurgiens anglais emploient beaucoup une sorte de crochet très aigu et très délié, nommé ténaculum , avec lequel ils accrochent et attirent les artères. Cet instrument convient peu pour celles qui sont volumineuses, parce qu’il en déchire facilement les tuniques; appliqué aux artérioles, il permet de les attirer avec beaucoup de facilité. M. Dupuytren en fait fréquemment usage. Il offre du reste l’avantage de ne point lâcher prise, comme la pince; et lorsqu’il est placé sur le vaisseau on peut le confier à qui que ce soit, même à un enfant. Cet avantage est immense pour le chirurgien qui opère dans les campagnes, ou même souvent à la ville, sans être assisté de personnes intelligentes ou de gens de l’art; mais une pince fixe , telle que celle que l’on a imaginée pour la torsion des artères, peut le remplacer avantageusement.

Des fils de diverses matières et de volume très variable servent généralement à embrasser et à étreindre les vaisseaux. On a pensé , dans ces derniers temps , que les fils

DES AMPUTATIONS

composés de substances animales , à cause de leur analogie avec nos tissus, pourraient être plus facilement absorbés, et qu’en les coupant très près des artères, ils ne mettraient aucun obstacle à la réunion immédiate des plaies. LTexpérience la plus étendue et l’observation la plus sévère n’ont pas confirmé cette induction. M. Dupuytren a toujours vu que les fils de soie, de corde à boyau , les lanières de cuir ou d’intestin sont expulsés aussi inévitablement que les liens de chanvre ou de lin. Ceux-ci doivent donc être préférés à raison de la sûreté qu’ils offrent dans leur application, et de la facilité avec laquelle on peut se les procurer dans tous les lieux et dans toutes les circonstances.

On a attaché beaucoup d’importance à la forme des ligatures; la plupart des praticiens veulent que les fils qui les composent, soient disposés parallèlement sur un même plan en forme de ruban, afin qu’ elles soient plates et qu’elles n’opèrent pas trop promptement la section du vaisseau ; d’autres prétendent qu’elles doivent être rondes, pour diviser plus sûrement les tuniques moyenne et interne de l’artère et pour hâter leur chute. L’expérience a encore décidé cette question ; il est prouvé d’après les observations de M. Dupuytren, que T efficacité de l’action des ligatures est indépendante de leur aplatissement , puisque, quelque larges quelles soient, la constriction les ramène toujours à une forme arrondie.

Il arrive quelquefois qu’on cherche vainement à saisir avec les pinces ou le ténaculum une artère peu volumineuse , rétractée un peu haut dans sa gaine celluleuse ou collée contre un os. On est obligé alors d’en faire la ligature par un autre procédé, qu’on appelle la ligature médiate. Le chirurgien porte au-dessus de l’extrémité du vaisseau et à une certaine distance de ses côtés une aiguille courbe à suture, dans le chas de laquelle on a passé un fil, et dont la convexité est embrassée par le doigt indicateur qui fournit un point d’appui à son talon. Cette aiguille est enfoncée dans les chairs à quelque distance du vaisseau, et sa pointe dirigée de telle manière que , décrivant un demi-cercle et conservant toujours la même distance, elle vient sortir au point

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

opposé de la circonférence de l’artère, où on la retire pour l’enfoncer de nouveau et continuer en un second temps le cercle qu’elle doit décrire. Une masse plus ou moins considérable des tissus environnants doit être embrassée suivant que l’artère est plus ou moins volumineuse. Les deux extrémités du fil étant rapprochées, l’opérateur saisit le vaisseau et les tissus qui l’entourent, et les attire au dehors, tandis qu’un aide procède à la constriction et fait un nœud double , comme dans le premier procédé.

Mais le chirurgien doit mettre le plus grand soin à ne point comprendre dans la ligature de gros nerfs ou de fortes veines : des douleurs intolérables et souvent des accidents fort graves résulteraient immédiatement de la constriction d’un tronc nerveux ; celle de grosses veines ne produit pas d’accidents instantanés ; mais consécutivement, elle a souvent été le principe de phlébites , suivies d’accidents trop souvent mortels. Enfin il faut se garder de saisir une artère en accrochant seulement un de ses côtés, l’un des mors de la pince étant placé dans son canal. U est en effet arrivé quelquefois qu’une partie delà circonférence de l’artère ayant été de la sorte seule comprise dans l’anse du fil, une hémorrhagie s’est manifestée immédiatement après le pansement de la plaie.

Si le cas se présentait où, après avoir fait la ligature des artères principales, on ne pût atteindre quelque petite branche artérielle qui fournirait du sang, n; par l’un ni par l’autre procédé , il faudrait recourir à la cautérisation par le fer incandescent, le seul moyen, parmi tous ceux que les anciens ont préconisés véritablement efficace pour arrêter l’hémorrhagie des vaisseaux d’un très petit volume. Il est des circonstances dans lesquelles la ligature est très difficile après les amputations , par suite de conditions inhérentes aux artères. Quelquefois une aponévrose tendue à côté d’un vaisseau s’oppose à ce qu’on puisse enfoncer profondément l’anse du fil. La section de cette aponévrose suffit alors pour dégager le vaisseau et pour rendre facile la ligature» C’est ainsi qrte M* Bupuytrep pratique Fiocision dm ligaments dê la jambe et de VaY&n^fcw , afin d’isoler M

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artères tibiales antérieure et postérieure, et même les artères inter-osseuses qui sont appliquées sur eux.

Revenons sur un point important des ligatures, les parties qu’elles doivent comprendre et le degré de constriction qu’on doit leur donner. On sait que l’oblitération du vaisseau lié a lieu par la formation d’un caillot qui s’étend du côté du cœur jusqu’à l’endroit d’où naît la première branche collatérale. Lorsque l’artère est trop serrée, ou si elle a été trop exactement dépouillée du tissu cellulaire élastique qui l’entoure, sa tunique celluleuse se divise trop promptement, le caillot, encore fluide, est chassé au dehors, et l’hémorrhagie se renouvelle. Si, au contraire, l’artère n’est point assez comprimée, sa tunique celluleuse et le tissu cellulaire que l’on a compris avec elle dans l’anse du fil, diminuent de volume , se condensent, et le sang rétablit, au centre du vaisseau et de la ligature, un canal à travers lequel il s’écoule en plus ou moins grande quantité. L’imminence des hémorrhagies consécuthes est bien plus grande après les ligatures médiates qu’après celles dans lesquelles le vaisseau seul, à l’exception d’une petite quantité de tissu cellulaire, a été compris. Les parties étrangères à l’artère perdent, soit par le refoulement, soit par l’absorption, une partie des liquides qui leur donnaient ’eur volume naturel; L ligature devient relativement trop large, le vaisseau se trouve ibre en quelque sorte au milieu d’elles , le sang s’y fraie un nouveau chemin, et l’hémorrhagie s’y manifeste. Si l’on comprend dans la ligature des fibres musculaires, elles se coupent trop facilement. Le tissu cellulaire graisseux se divise également sous la ligature avec une extrême facilité , ou perd rapidement son volume. Si on comprend dans l’anse du fil des portions de lames fibreuses , ce tissu ne nuit pas à la sûreté de l’opération, mais il se coupe trop lentement, et retient presque toujours les ligatures pendant des semaines ou des mois entiers dans les parties.

Telles sont les considérations importantes développées par Mt ÏJupuyÜren dans ses leçons cliniques sur la ligature <\m ynlssnaiii fiftériels, et dont plqsjeqrs §v$iei}t déjà été fapfûi

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

duites dans les ouvrages de MM. Sanson et Bégin. Nous sommes bien loin de les avoir épuisées ; mais nous avons dû nous restreindre .à celles, qui se rapportent plus directement au sujet qui nous occupe.

Nous ne ferons pas ici le dénombrement des artères qu’il faut lier dans chaque amputation ; chacun y suppléera par les connaissances anatomiques qu’il doit avoir acquises. Du reste, il est reconnu en principe et en pratique qu’on doit lier toutes celles qui donnent du sang même eu nappe , précaution nécessaire pour éviter une hémorrhagie consécutive, car telle artériole qui, immédiatement après l’opération, saigne, comme on dit , en bavant, fournit souvent un jet, même très fort, quelque temps après le pansement. Il est à remarquer que quelquefois des artères d’un très petit calibre ont acquis un volume assez considérable par l’effet de la maladie qui a réclamé l’amputation. Nous en avons cité un exemple. D’autres fois cette même maladie paraît avoir beaucoup accru le nombre des vaisseaux dont la ligature est nécessaire, circonstance probablement due à la suppression de la circulation dans l’artère princ'pale. C’est ainsi qu’un de nos chirurgiens les plus distingués (2e vol. du Dict, de méd. et de chir. pratiques ) fut obligé d’appliquer une vingtaine de ligatures après avoir amputé la jambe d’un vieillard affecté de gangrène sénile. Du reste , on observe fréquemment ce fait dans les cas de fongus hématodes , de dégénérescences érectiles , etc.

Il nous reste à dire quelques mots du moyen hémostatique nouvellement imaginé, la torsion des artères.

On a observé qu’eu général les plaies par arrachement ne donnent pas d’hémorrhagie; ce qui dépend sans doute des tiraillements supportés par les vaisseaux et de dispositions nouvelles imprimées à leurs tuniques. Partant de ce fait, un de mes élèves distingués, M. Thierry fils, a cherché à savoir si, en agissant d’une manière à peu près analogue sur ces organes, on obtiendrait les mêmes résultats.

Les vétérinaires n’ont jamais vu d’hémorrhagie mortelle survenir après la torsion des artères spermatiques dans l’o-

DES AMPUTATIONS

pération de la castration. Tous ceux qui ont fait des expériences sur des chiens savent avec quelle facilité on arrête l’écoulement du sang , en pinçant les artères et leur faisant éprouver un léger mouvement de torsion. Il est vrai que chez ces animaux le sang s’arrête presque spontanément, et j’ai souvent ouvert au même chien les deux artères carotides, les deux crurales, sans qu’il y ait eu aucun écoulement de sang.

Ces données ont suggéré , en 1827, à M. Thierry, l’idée de faire quelques expériences sur la torsion des artères, pour savoir si l’on pourrait l’employer chez l’homme et la substituer parfois à la ligature. Voici plusieurs des expériences qu’il a faites pour arriver à ce résultat. Il pratique la torsion de deux manières : sans diviser l’artère, Ou en la divisant transversalement. Dans le premier procédé, il soulève le vaisseau avec une aiguille de Deschamps , et s’en sert comme d’un tourniquet, faisant exécuter autant de mouvements de torsion , toujours dans le même sens, que l’exige le calibre de l’artère. Cette précaution est fort importante; car il est arrivé plus d’une fois à des chirurgiens habiles de renoncer à l’emploi de cette méthode chez l’homme, parce qu’ils avaient négligé de proportionner la quantité de torsion au volume de l’artère (1). Dans le deuxième procédé, l’artère étant coupée transversalement, il la saisit avec une pince à la Percy, puis il exécute la même manœuvre.

Quatre mouvements de torsion suffisent pour une petite artère, six pour une artère moyenne; les plus grosses artères en exigent huit ou dix. Il faut aussi qu’une longue portion d’artère divisée ne soit pas isolée et tirée au dehors, car la torsion s’étendant davantage serait nécessairement moins complète.

Des expériences pratiquées sur les chiens ont été couronnées d’un plein succès ; mais la grande rétraction de leurs vaisseaux , la plasticité de leur sang, ne me permettaient pas d’espérer le même résultat chez d’autres animaux. Ces conditions sont tellement marquées chez les jeunes chiens , que

(i) Ledran, Polt, Bcclard , el Dubois,

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souvent l’hémorrhagie s’arrête d’elle-même dans les plus gros troncs sans qu’on ait besoin d’exercer sur les artères aucune manœuvre. De là vient que les expériences de M. Béclard, sur la piqûre et l’arrachement de ces vaisseaux, ne peuvent avoir de valeur que relativement à l’animal sur lequel il opérait.

Voulant arriver à un résultat concluant, M. Thierry choisit un animal dont le sang fût peu plastique , dont le cœur volumineux eût des contractions vigoureuses, et qui mourût toujours de l’ouverture de l’artère sur laquelle on expérimente. Le cheval parut convenir parfaitement : chez un de ces animaux, l’artère carotide, mise à découvert, fut divisée entre deux ligatures préalablement serrées; puis , pinçant le bout inférieur au-dessus de la ligature , il lui fit éprouver neuf torsions, après lesquelles, la ligature étant coupée, il ne s’écoula pas une goutte de sang ; le cheval but avec facilité et n’éprouva aucun accident.

Sur un autre, M. Thierry passa au-dessous de la carotide une aiguille de Deschamps; et, après l’avoir soulevée, il la tordit neuf fois; la circulation fut sur-le-champ suspendue dans la portion tordue de l’artère. Enfin sur un troisième, pour mettre contre la torsion toutes les chances possibles, il tordit d’abord la carotide gauche divisée , puis la carotide droite; malgré celte précaution , il ne s’écoula pas de sang.

Trois jours après, l’artère ayant été fendue , chez le premier, M. Thierry trouva qu’elle était bouchée par un caillot conoïde dense, adhérant à l’extrémité cicatrisée de l’artère, dont les parois étaient épaissies, et la membrane interne ridée transversalement.

Chez le second, auquel on avait tordu l’artère sans la diviser, il se forma deux caillots entre lesquels le vaisseau était complètement oblitéré.

Chez le troisième, qui ne fut abattu que quinze jours après l’expérience , les bouts des artères étaient complètement cicatrisés, et l’on n’apercevait plus de trace de caillot.

Plus tard , ou presque en même temps , MM, Velpeau et Ammm tentèrent aussi avec succès la torsion des ar**

DES AMPUTATIONS

tères. Voici en quoi consiste le procédé de M. Amussat.

L’extrémité libre de l’artère étant saisie avec une pince fixe , c’est-à-dire dont les deux branches sont maintenues fortement serrées par une espèce de verrou , on exerce sur elle une légère traction pour la faire saillir hors de la plaie de cinq ou six lignes , plus ou moins. Avec une pince ordinaire on la dégage des tissus environnants , en les refoulant de bas en haut ; puis fixant l’artère près de la plaie avec cette dernière pince , ou la saisissant avec le pouce et l’indicateur de la main gauche , on fait faire , de la main droite , à la pince fixe , six, dix, quinze ou vingt tours sur son axe, plus ou moins, suivant le calibre de l’artère , c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il s’ensuive la rupture de la portion du vaisseau comprise entre les instruments ; et l’opération est terminée. Il n’est pas rigoureusement nécessaire de porter la torsion jusqu’à la rupture pour les petits vaisseaux; mais cette méthode est plus sûre pour ceux d’un certain calibre.

En pratiquant ainsi la torsion , on doit éviter avec soin d’introduire dans la cavité de l’extrémité libre de l’artère , l’un des bouts de la pince avec laquelle on doit la tordre ; un seul côté étant comprimé , il s’y ferait une crevasse des trois membranes, et l'hémorrhagie ne serait point arretée. On doit avoir soin également de ne pas laisser du sang dans la portion d’artère comprise entre les deux pinces : ce liquide, à raison de son incompressibilité, résisterait à la force de pression et romprait sur le côté toutes les membranes. Il faut donc vider la portion d’artère qui va être tordue du sang qu’elle contient. Des chirurgiens qui ont fait usage de ce procédé , l’ont pratiqué sans fixer le vaisseau , à la surface de la plaie , avec des pinces ordinaires ou avec les doigts. Ce mode entraîne de graves inconvénients ; la torsion s’étend au loin, au-delà de la surface de la plaie ; les filets nerveux et le tissu cellulaire en contact avec le vaisseau sont tiraillés et déchirés ; l’opération est plus douloureuse et peut être suivie d’inflammation. S’il se trouve une artère collatérale trop voisiie, elle peut être rompue, ainsi qu’on l’a vu arriver plusieurs fois dans les expériences sur les animaux. Dans t ius les cas , il

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vaut mieux, pour fixer l’artère , se servir des pinécs que des doigts, parce que ceux-ci résistent difficilement à l’effort de la torsion. Ces pinces doivent être à mors arrondis et très lisses. En les pressant , elles rompent , à raison de leur forme, les tuniques interne et moyenne de l’artère , ce que fait connaître un ressaut très distinct que les doigts éprouvent. On peut aussi rendre la torsion plus sûre et l’artère plus solidement fermée , en passant préalablement à la filière , entre les branches arrondies de la pince, le bout de l’artère que l’on veut tordre. On obtient ainsi un refoulement considérable des membranes interne et moyenne.

Lorsque M. Amussat proposa en 1829 la torsion des artères comme moyen hémostatique, il avait déjà fait de nombreuses expériences sur les animaux. Depuis il fa pratiquée souvent sur l’homme et toujours avec succès.

Dès que ce procédé fut connu à l’étranger , plusieurs chirurgiens distingués se sont empressés del’expérimenter.M. Lieber , chirurgien en chef du Nouvel Hôpital de Berlin, répéta les expériences de l’auteur sur les animaux vivants , vers la fin de 1829 , et obtint les mêmes résultats. A la même époque, M. Fricke , à Hambourg, MM. Waust et Ansieaux à Liège , MM. Rüst et Dieffenbach à Berlin, en faisaient l’application sur l’homme, et ils ont eu plusieurs succès. En octobre de la même année , M. Schrader , à Dresde , a tordu les branches de l’artère temporale , les thoraciques divisées dans des opérations , et en novembre la brachiale. Dans aucun cas , il n’y a eu d’hémorrhagie secondaire. Dans un écrit de ce chirurgien, on trouve l’histoire de douze ou quinze faits qui lui sont propres ou qu’il a tirés de la clinique de MM. Rüst et Dieffenbach , et qui sont plus ou moins favorables à la torsion.

En France , M. Delpech , professeur à la faculté de Montpellier , n’a point été heureux dans deux amputations qu’il a pratiquées avec torsion des artères. Mais nous devons à la vérité de dire que pour tout homme impartial, il est évident que la torsion n’est pour rien dans ces insuccès ; car l’un des malades , épuisé par la misère et par un vaste ulcère cancéreux , parsemé de masses mélaniques , qui occupaient toute

DES AMPUTATIONS

la surface externe du membre fracturé , n’est mort que le quarante-quatrième jour, de l’opération; l’autre, qui avait été amputé pour un écrasement très considérable de la jambe, n’a péri qu’au bout de dix-huit jours : ni l’un ni l’autre n’avaient été atteints consécutivement d’hémorrhagie. Mais les désordres que l’autopsie a révélés , l’accumulation du pus à la surface de la plaie , le décollement des tissus dans une grande étendue par des fusées de ce liquide , l’inflammation des ganglions inguinaux, et des lésions internes paraissent devoir être attribués avec plus déraison à la suture que ce chirurgien, si distingué d’ailleurs, a l’habitude de pratiquer pour obtenir à tout prix une réunion immédiate. A la fin de 1831 , dans six amputations de membres faites à l’hôpital Saint-Louis, la torsion n’a réussi qu’une seule fois , et n’a pu être faite ou a échoué dans les cinq autres. Ces résultats sont-ils dus au procédé lui-même , ou à quelque autre cause? c’est ce que nous ignorons. M. le professeur Bupuytren , chargé par l’Institut de lui faire un rapport sur ce procédé, l’a expérimenté un assez grand nombre de fois à l’Hôtel-Dieu, et paraîtêtre arrivé à cette seule conséquence , que chez l’homme la torsion peut être appliquée avec sécurité aux artères d’un petit calibre , mais qu’on ne saurait s’y confier sans imprudence pour les artères un peu volumineuses. Dans trois ou quatre amputations où elle fut employée à l’hôpital Saint Antoine , il ne survint aucune hémorrhagie ; beaucoup d’autres chirurgiens en ont encore fait l’essai, tels que MM. Bedor et Fourcade à Troyes, Lallemand à Montpellier, Key à l’hôpital de Guy, etc.

Il résulte de toutes ccg expériences que des revers assez nombreux se sont placés à côté des succès invoqués en faveur de ce procédé. D’après les observations de plusieurs praticiens d’un savoir et d’une habileté incontestables, tantôt des inflammations étendues et des suppurations abondantes le long de la gaine des vaisseaux auraient été la suite de son emploi; tantôt il se serait trouvé insuffisant pour arrêter l’hémorrhagie; tantôt enfin plusieurs circonstances l’auraient rendu impraticable ; de telle sorte qu’après diverses tentatives on aurait dû recourir à la ligature, Sous le rapport de

!!. K. Jî. 34

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la réunion immédiate , bien que de prime abord il paraisse devoir singulièrement la favoriser, il n’a pas eu jusqu’ici des avantages marqués sur la ligature. Tels sont les faits pour et contre qui nous sont connus ; nous avons dû les exposer ; mais, tel qu’il est, ce procédé ne nous paraît pas moins une nouvelle conquête de l’art chirurgical.

Il y a peu d’années encore, lorsque l’amputation était terminée et l’hémorrhagie prévenue ou arrêtée par la ligature des vaisseaux , on procédait immédiatement au pansement delà plaie. M. Dupuytren a introduit à cet égard une réforme très importante , qui déjà a été adoptée par beaucoup de praticiens, en prenant pour règle générale de laisser écouler le plus ordinairement une ou plusieurs heures avant de faire le pansement. Le malade est reporté dans son lit aussitôt après la ligature des vaisseaux; une simple compresse soutenue par un bandage très peu serré compose d’abord tout l’appareil. Cette pratique , qu’il ne suivait dans le principe qu’à la suite de certaines circonstances observées pendant une amputation , a été par lui généralisée depuis quelques années, et aujourd’hui elle est observée dans toutes les opérations sanglantes. Voici quels sont les motifs de cette conduite :

Il arrive souvent que, malgré tous les soins que prend un opérateur pour lier avec la plus grande exactitude les vaisseaux qui donnent du sang en jet et en nappe, quel qu’en soit le volume, il survient , peu de temps après l’opération , des hémorrhagies consécutives toujours funestes aux malades, et qui obligent à lever l’appareil pour y remédier. Dans aucun cas, on ne peut être certain d’avance que cet accident n’arrivera pas. Or, l’appareil étant appliqué, on ne pourrait s’en apercevoir que lorsque déjà toutes les pièces qui le composent seraient imbibées de sang , c’est-à-dire lorsque cette hémorrhagie aurait déjà produit de funestes effets sur le malade. Voici comment M. Dupuytren explique cet accident consécutif. Quelquefois il est des artères qui n’ont pas été liées, et qui cependant ne donnent pas de sang ; le chirurgien n’en découvre point l’extrémité à la surface du

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moignon ; rétractées sur elles-mêmes et enfoncées dans les chairs, elles ne permettent plus au sang de s’échapper. C'est en vain qu’on attend alors plusieurs minutes, aucun écoulement nouveau n’a lieu ; mais laissez passer une ou deux heures , et souvent beaucoup moins de temps , l’irritation attire les liquides vers la plaie, et l’hémorrhagie se manifeste. Ce défaut d’écoulement du sang par une artère ouverte dépend souvent de l’impression morale profonde que l’idée de l’opération produit sur le malade , ou d’accidents spasmodiques plus ou moins violents qu’il éprouve pendant sa durée. 11 en est qui tombent en syncope de frayeur, ou à la vue du sang qui coule sous l’instrument tranchant. Dans ces circonstances, il faut s’attendre à ce que deux ou trois heures après que le pansement aura été fait, l'hémorrhagie se renouvellera. Elle sera produite par l’afflux plus considérable du sang dans la partie , et par la dilatation des vaisseaux qui d’abord ne paraissaient pas. Elle peut provenir encore, dans ce court espace de temps , de ce que la ligature n’aura pas été bien faite , etc. Depuis que M. Dupuytren prend la précaution dont il s’agit, il a remarqué qu’à l’Hôtel-Dieu aucune hémorrhagie consécutive ne succède plus aux pansements. Mais pendant l’intervalle qui s’écoule entre l’opération et le pansement, il a soin, tant à l’hôpital qu’en ville, de faire garder le malade à vue par un aide instruit et muni de tout ce qui est nécessaire pour suspendre provisoirement l’hémorrhagie, en attendant que M. Dupuytren soit prévenu.

Venons au pansement. Autrefois dans la double intention d’arrêter plus sûrement l’hémorrhagie et de provoquer une suppuration abondante que I on croyait utile, surtout à la suite des amputations nécessitées par des affections anciennes, on remplissait la plaie de boulettes de charpie soutenues par un bandage compressif plus ou moins serré. Des douleurs vives, des inflammations violentes accompagnées d’accidents sympathiques graves , la dénudation de l’os et la conicité du moignon , étaient la suite très fréquente de ce mode de pansement. Depuis un certain nombre d’années , quelques chirurgiens sont tombés directement dans l’excès

LEÇONS LE M. DtJPUYTREN.

contraire en préconisant jusqu’à l’exagération une méthode qui aurait pour but d’éviter toute espèce de suppuration et d’obtenir le recollement immédiat des parties divisées. Beaucoup de praticiens des plus recommandables s’étaient laissé prendre à de si séduisantes espérances; mais l’illusion est bientôt tombée devant l’expérience , et aujourd’hui la méthode de pansement adoptée par le chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu dans le plus, grand nombre de cas, consiste dans un sage milieu, dont les avantages positifs sont démontrés par des résultats de chaque jour. M. Dupuytren a pensé en effet que, sans abandonner ce qu’il y avait d’utile dans la réunion immédiate, il fallait laisser aux liquides qui peuvent s’échapper de la plaie, un libre écoulement. Pour cela on rassemble les ligatures en un seul faisceau, que l’on place dans l’angle le plus déclive de la plaie ; et si même ce faisceau ne paraît pas assez fort, on y ajoute, mais bien rarement, un petit cylindre de charpie, puis l’on ramène les téguments et les chairs sur le moignon, eton.les fixe à l’aide de bandelettes agglutinatives. Les fluides trouvent ainsi dans le faisceau des ligatures un conducteur qui les dirige au dehors à travers l’angle entr’ouvert de la solution de continuité, et jamais on n’observe ni épanchement, ni infiltration, ni abcès produits par ces causes dans l’épaisseur du moignon. La réunion immédiate se fait dans une grande étendue de la plaie; la suppuration ne s’établit que dans le trajet des ligatures , et elle ne tarde pas à cesser en général quand cellesci sont tombées. Du reste, la règle générale pour rapprocher les chairs à la surface du moignon consiste à les pousser les unes vers les autres dans le sens du plus petit diamètre du membre, si l’on a fait une amputation circulaire, d’appliquer les lambeaux l’un contre l’autre par leur face saignante, si l’on a pratiqué une amputation à lambeaux; et enfin de réunir la plaie suivant le grand diamètre de 1 ovale qu’elle représente, si l’on a procédé par la méthode oblique. Ainsi, au bras et à la cuisse, il convient, après l’amputation circulaire, de réunir les bords de la plaie d’un côté à l’autre , et de placer les extrémités des ligatures à l’angle

DES AMPUTATIONS

postérieur de la division. A l’avant-bras et à la jambe , on réunit d’avant en arrière les lèvres de la plaie dont il est assez facile d’obtenir l’agglutination presque immédiate. On place le moignon de manière qu’il soit, ainsi que la cuisse , médiocrement fléchi.

Reproduisons actuellement les considérations développées par M. Dupuytren sur la réunion immédiate et médiate ou par première et deuxième intention. Les anciens chirurgiens, a dit M. Dupuytren, ne connaissaient point les difficultés qui font hésiter les opérateurs de notre époque entre une réunion médiate et une réunion immédiate des plaies après les amputations. Leurs procédés opératoires ne leur permettaient point d’employer cette dernière méthode , puisque le plus souvent ils ne conservaient pas assez de chairs pour recouvrir les os. Ces procédés ne leur laissaient que l’espoir de la cicatrice après suppuration , cicatrice faible d’ailleurs et facile à rompre. Plus tard, cette cicatrice fut obtenue d’une manière plus méthodique, mais toujours après une suppuration plus ou moins abondante , et par l’interposition , entre les lèvres de la plaie , de corps étrangers de diverses espèces. La méthode d’affronter immédiatement les chairs, afin d’obtenir une cicatrisation également immédiate, est due à B. Bell , qui la proposa en 1772, et elle fut convertie en principe général par Alanson en 1779. Depuis elle a été employée en Angleterre d’une manière exclusive. Préconisée en Allemagne par Græfe, elle y fut accueillie avec beaucoup d’enthousiasme. En France, on fut d’abord plus réservé. Mais , employée dans plusieurs cas avec succès par notre célèbre Desault, puis surtout par nos chirurgiens militaires, elle compta bientôt de nombreux partisans. L’idée d’épargner beaucoup de douleurs dans des pansements longs et multipliés, d’éviter une longue et abondante suppuration, de faire disparaître en quelques jours une vaste plaie , séduisit beaucoup de praticiens , et il n’y eut bientôt plus qu’une voix pour en célébrer les avantages. De toutes parts abondèrent des observations de suoeès prompts et brillants. J’ai moi-même enseigné , je l’avoué ,

LEÇONS DE M. DÜPUYTRF.N.

cette doctrine séduisante, et long-temps elle a dirigé ma conduite; mais l’expérience , l’observation d une masse considérable de faits, et leur examen comparatif, m’ont démontré combien sont peu fondés les avantages accordés à cette méthode ; j’ai acquis la conviction qu’on perd bien plus de malades en en faisant un usage exclusif, qu’en suivant le procédé que nous nous sommes imposé. J’ai établi un parallèle entre un nombre de faits assez considérable : de trente malades traités suivant notre méthode , il n’en est mort que six , tandis que neuf ont succombé sur vingt-neuf chez lesquels on avait pratiqué la réunion immédiate. J’ai répété plusieurs fois cet examen , et les résultats ont toujours été les mêmes. Cette disproportion est grande.

Cependant la réunion immédiate peut être avantageuse après les amputations pratiquées pour une lésion traumatique , après les amputations dites primitives, sur le champ de bataille par exemple , parce que dans ces cas on se trouve dans des conditions bien différentes ; on a affaire à des individus qu’un accident ou le projectile trouve en bonne santé, qui sont sains, vigoureux, dont la constitution n’a point été délabrée par une maladie antérieure , par une suppuration plus ou moins ancienne , dont l’économie se soit pour ainsi dire fait une habitude nécessaire. Dans nos hôpitaux civils , au contraire , presque tous les malheureux qui s’y présentent portent des lésions organiques ; presque tous sont plus ou moins affaiblis par une suppuration de longue duree, et par les douleurs qu’ils ont éprouvées pendant des mois entiers. Eu amputant le membre malade , on supprime brusquement une cause d'irritation qui avait modifié tout l’organisme : rarement l'économie peut s’accommoder d’un changement aussi prompt , et il se manifeste presque aussitôt quelque inflammation viscérale. C’est ainsi qu’ont péri les neuf amputés chez lesquels on avait fait la réunion, tandis qu’on n’a trouvé des traces de ces inflammations internes que chez quatre de ceux qui ont succombé durant le cours de Sa suppuration. Il est bon de remarquer que souvent ces inflammations sont difficiles à reconnaître,

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et ne conservent de leur caractère particulier que les phénomènes suppuratoires, et surtout des frissons intermittents. On peut, il est vrai, pratiquer des émonctoires artificiels, établir un cautère quelques jours avant l’opération ; mais ces moyens dérivatifs sont trop faibles , et ne sauraient remplacer l’influence puissante d’un mal qui exige le sacrifice d’un membre.

Croit-on d’ailleurs que, parce qu’on aura si bien affronté les lèvres d’une plaie, soit par un simple pansement, soit par une suture, qu’aucun liquide ne puisse s’échapper; croiton , dis-je, qu’aucune sécrétion n’ait lieu? ce serait une erreur. Il est démontré que les lèvres de la plaie se réunissant plus vite que l'intérieur , la matière d’un suintement inévitable qui se fait par les vaisseaux capillaires des muscles s’accumule au-dessous de la peau , pénètre dans les interstices des tissus profonds, et, agissant à la manière de corps étrangers, détermine souvent la formation de vastes abcès qui compromettent le succès de l’opération; ou bien l’irritation qui en résulte donne lieu à une foule de petites ulcérations disséminées sur la surface interne des chairs ; ou bien encore une artériole vient à fournir du sang qui, ne trouvant point d’issue, s’infiltre dans l’épaisseur du membre, s’accumule en plus ou moins grande quantité au-dessous de la peau. Dans tous ces cas, ou le liquide finit par rompre l’adhésion des bords de la plaie , ou il faut la détruire avec l’instrument tranchant. J’ai interrogé, dit M. Dupuytren , plusieurs des partisans les plus prononcés de cette réunion sur les résultats de leur pratique , et ils ont tous fini par avouer que jamais ils ne l’avaient obtenue sans suppuration, qu’ils avaient toujours été obligés de laisser ouvert un point de la plaie pour donner issue aux liquides. S il est des circonstances favorables à ce procédé , ce sont assurément celles des plaies où l’on a pratiqué la torsion , et dans lesqu s il ne reste aucun corps étranger : eh bien , dans les nombreuses tentatives que des chirurgiens de divers pays ont faites , il n’a eu du succès que dans un très petit nombre de cas.

On a beaucoup fait valoir en faveur de ce procédé les

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résultats qu’on aurait obtenus sur vingt-huit individus amputés à la Maison Royale de santé. Sur ce nombre, trois seulement seraient morts , l’un le lendemain de l’opération , un autre d’hémorrhagie le neuvièmejour, et le troisième à une époque que nous ne connaissons pas. Ce résultat est assurément fort beau; seulement il est permis d’être surpris qu’un aussi grand nombre de maladies exigeant l’amputation se soit présenté à cette maison en un espace de temps aussi court que celui qu’indiquent les dates des observations. Mais voyons si ces succès doivent être attribués à la réunion immédiate, ce Chez vingt de ces amputés, dit-on (article clinique sur le service chirurgical de la Maison Royale de santé, Clinique universelle , t. Il, n. 35), chez vingt de ces amputés, les bords de la plaie ont adhéré ensemble primitivement dans presque toute leur longueur; chez huit, ils ont adhéré dans toute leur longueur, de sorte qu’il a fallu les désunir à l'angle inférieur de la plaie , afin de laisser écouler le pus qui s’était accumulé derrière. » On ne pourrait jamais croire, après avoir lu ces lignes, qu’on a invoqué ces faits en faveur de la réunion immédiate. En effet, n’en résulte-t-il pas clairement que chez les vingt premiers malades cette réunion n’a pas eu lieu , et que la cicatrisation s’est opérée comme à la suite de la méthode de pansement adoptée à l’Hôtel-Dieu ? N’est-il pas évident que, chez les huit autres, l’adhésion ne s’est faite qu’entre les bords de la peau ; mais que toute la surface des chairs a suppuré, et que cette suppuration a été assez abondante pour obliger le chirurgien à détruire les adhésions de la peau , afin de donner une issue aux liquides? Ne peut-on pas en conclure encore que si chez les vingt premiers malades on n’a pas été dans la nécessité de rouvrir la plaie, c’est parce qu’elle était restée ouverte sur un point, et que les produits de la suppuration trouvaient un libre cours au dehors ? Est-il enfin des faits qui , loin de parler en faveur delà réunion primitive telle qu’on l’entend , puissent mieux justifier les doctrines de M. Dupuytren?

On a prétendu qu’on obtiendrait bien plus de succès de cette méthode, si l’on avait soin de pratiquer la suture , comme

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l’enseigne et le pratique un de nos chirurgiens d’ailleurs des plus habiles. Nous croyons, nous, qu’on arriverait à un résultat tout opposé , et que plus on prendra de soins , de précautions pour fermer exactement la plaie , moins on aura de succès. Les cas où une adhésion primitive , immédiate , peut avoir lieu sans suintement quelconque , sans aucune espèce de suppuration, sont infiniment rares, et cela pour les raisons que nous avons déjà déduites : parce que dans les maladies chroniques il s’est établi vers le membre malade une habitude de fluxion permanente, et que cette fluxion ne cesse pas tout-à-coup après l’amputation; parce que , dans ces casdà , comme dans ceux qui ont exigé l’amputation primitive, il s’établit, par le fait même de l’opération, une nouvelle cause d’irritation, et par conséquent de fluxion, attendu que la surface du moignon n'est pjas toujours parfaitement égale, que les parties molles sont souvent et inévitablement froissées par l’action des instruments , irritées par le contact des mains, des éponges, de l’air, par le séjour des ligatures, par les fortes pulsations des artères liées à la surface du moignon ; parce qu’enfin, quelque léger que soit le suintement séreux, séro-sanguinolent ou purulent, s’il ne peut s’écouler, il devient lui-même une autre cause d irritation qui appelle un suintement, une suppuration plus considérables.

Ainsi, nous croyons pouvoir formuler l’opinion de M. Dupuytren sur la réunion immédiate après les amputations, par cette proposition : Ce procédé peut être tenté sans inconvénients après les amputations primitives; il ne convient jamais, et il est dangereux de l’appliquer après les amputations réclamées par la marche d’une maladie chronique. Cette opinion sera bientôt celle du plus grand nombre des praticiens. M. Larrey la partage entièrement, et suit le même mode de pansement qu’on emploie à l’Hôtel-Dieu, malgré les avantages que la réunion immédiate paraît offrir à la chirurgie militaire; et les chirurgiens en chef de divers hôpitaux de Paris commencent à en restreindre beaucoup plus l'usage qu’ils ne le faisaient il y a peu d’années.

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des amputations, et constituer ce qu’on appelle des accidents consécutifs. Telles sont l’hémorrhagie, une inflammation excessive du moignon , des fusées purulentes , des abcès dans l’extrémité du membre amputé, la nécrose, l’èxfoliation, la saillie de l’os, la phlébite, l’inflammation des organes internes , des collections purulentes sur différents points du corps, la pourriture d’hôpital, etc. De toutes ces complications qui viennent entraver la marche de la cicatrisation de la plaie et constituer trop souvent des causes de mort, les unes, comme on le voit, sont communes à une foule d’opérations , d’autres sont particulières aux amputations ; les unes sont occasionnées par des causes extérieures , d’autres par des causes internes, inhérentes à l'idiosyncrasie, à la constitution des malades; les unes sont physiques , les autres morales. Sur plusieurs points, nous ne pourrions pas ajouter ici beaucoup de choses â ce que nous avons dit en traitant des brûlures, des blessures par armes à feu, etc.; sur d’autres , il nous faudrait entrer dans des développements dont l’étendue ne convient point à la forme de notre travail. Nous terminerons donc cet article par de courtes remarques sur l’hémorrhagie secondaire et sur quelques accidents particuliers à certaines amputations.

L'hémorrhagie consécutive est un des accidents les plus fâcheux qui puissent s’opposer à l’heureuse issue des opérations. Elle survient presque toujours à l’instant où l’on y est le moins préparé , et lorsque l’opérateur et le malade, pleins de sécurité, s’abandonnent à l’espoir d’une guérison prochaine. Elle se manifeste à des époques diverses, que l’on ne saurait prévoir, tantôt peu d’instants, peu d’heures après l’opération , ainsi que nous l’avons déjà remarqué , tantôt au bout de plusieurs jours, de plusieurs semaines, et même de plusieurs mois. J.-L. Petit l’observa vingt jours après une amputation décaissé qui avait été faite très haut. Il y a quelques années , elle se déclara , chez un malade à l’hôpital de la Charité de Paris, deux mois après une amputation de jambe, au fond d’un trajet fistuleux qui ne s’était pas epçore totalement fermé, et qui avait ulcéré l’artère poplitée

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sur un de ses cotés. C’est assez dire avec quels soins on doit surveiller les malades à la suite de ces opérations pendant toute la durée du traitement.

Outre les causes dont nous avons déjà parlé ailleurs, l’hémorrhagie consécutive en reconnaît plusieurs autres;, telles que des affections morales trop vives, l’usage de boissons excitantes, l’irritation de la plaie, suite d’une trop forte compression. M. Dupuytren a donné à cette dernière variété le nom d'hémorrhagie active par lésions de tissus. Elle se déclare assez communément pendant les premières heures qui suivent l’opération , d’autres fois plus tard , mais surtout à l’époque et pendant le cours de la fièvre traumatique. Cet accident peut provenir encore de l’insuffisance des moyens hémostatiques primitivement employés : c’est ainsi qu’après la cautérisation d’un vaisseau elle se manifeste souvent à l’époque de la chute de l’escarre. L’inflammation et la suppuration de l’intérieur des artères du moignon disposent particulièrement à l’expulsion du caillot quelles renferment et par conséquent à une hémorrhagie secondaire. Une inflammation qui persiste et entretient de la suppuration dans le voisinage d’une artère suffit pour l’ulcérer et ouvrir un passage au sang : c’était le cas du malade de la Charité cité précédemment. L’époque de la chute des ligatures est toujours redoutable et exige qu’on redouble de surveillance : souvent le caillot n’a pas encore acquis assez de consistance, le bout de l’artère n’est pas assez solidement obturé, ou bien le lien a déterminé autour de ce bout une inflammation qui a ramolli ses parois; il cède à l’impulsion du sang et l’hémorrhagie paraît.

Ces hémorrhagies consécutives sont bien plus difficiles à arrêter que celles qui surviennent immédiatement ou peu d’instants après l’amputation , parce que les tissus qui commencent à s’enflammer ou qui le sont déjà , ont acquis des qualités nouvelles. Le tissu cellulaire a perdu sa souplesse, sa flexibilité naturelle; il est devenu épais, dense, quelquefois lardacé par suite d’inflammation, et par conséquent éminemment sécable , suivant l’expression de M. Dupuytren }

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c’est-à-dire très susceptible d’être divisé par de nouvelles ligatures. Aussi l’hémorrhagie se renouvelle-t-elle souvent autant de fois qu’on a répété l’emploi de ce moyen. D’ailleurs la ligature immédiate est la plupart du temps impraticable, parce que les tuniques du vaisseau adhérant aux parties voisines, on ne peut les saisir ni les attirer au dehors , ou bien elles se déchirent sous le moindre effort d’attraction exercé par les pinces. D’un autre côté, la ligature médiate présente trop d’inconvénients, et la compression permanente est souvent inefficace et trop douloureuse. Il convient donc mieux, dans ces circonstances, de découvrir et lier l’artère principale du membre à quelque distance au-dessus du moignon. C’est ainsi que s’est conduit plusieurs fois M. Dupuytren, et entre autres dans un cas d’hémorrhagie survenue après une amputation de la jambe : plusieurs ligatures avaient été successivement et infructueusement portées sur les vaisseaux ; le cautère actuel avait même été appliqué à plusieurs reprises; l’hémorrhagie se renouvelait toujours et avec plus de rapidité après les dernières ligatures qu’après les premières , à raison de l’altération croissante que la phlogose imprimait aux tuniques artérielles. Alors M. Dupuytren ne vit d’autre parti à prendre que de découvrir et lier l’artère crurale au tiers moyen de la cuisse, et le plus heureux succès en fut le résultat. Cet antécédent a trouvé, depuis cette époque, des imitateurs qui ont été aussi heureux. Dans un cas d’hémorrhagie après la chute de la ligature au quinzième jour d’une amputation de la cuisse, M. le docteur Sanson, étant seul auprès du malade, cerna avec la pointe d’un bistouri droit les parties qui environnaient l’artère, l’isola , et porta sur elle, à un demi pouce derrière la surface enflammée, une ligature qui réussit à arrêter l’effusion du sang provenant de l’artère fémorale. Mais ce procédé, qu’il n’a employé qu’à raison de l’impossibilité où il était d’agir autrement, est bien moins sûr que celui qui consiste à lier l’artère beaucoup plus loin, au-dessus de la plaie. Du reste, il ne faut pas oublier que ces hémorrhagies consécutives tiennent à des causes nombreuses et très variées, et qu’il importe de bien

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apprécier celles-ci pour appliquer avec succès aux premières les moyens les plus efficaces.

Nous avons parlé, en décrivant le procédé opératoire pour l’amputation de la jambe, de la nécessité d’y conserver plus de téguments qu’ailieurs, de tenir, pendant l’opération , le membre demi-fléchi. Nous croyons devoir indiquer ici les suites de l’infraction de cette règle. Si la peau ne s’étend pas assez loin sur les chairs ( et ceci est applicable à beaucoup d’autres amputations), ces chairs s’enflamment, se gonflent, la débordent, s’épanouissent au dehors, tandis que les téguments enflammés perdent leur élasticité et se resserrent sur eux-mêmes. II résulte de là que les chairs se trouvent serrées, comprimées à leur passage à travers la plaie , et que bientôt on observe dans le moignon tous les effets d’une inflammation compliquée d'étranglement. Lorsque l’amputation a été pratiquée pendant que la jambe était étendue, et qu’ après l’opération on met le membre dans la position demi-fléchie, les chairs de la partie postérieure du moignon , qui sont fort peu rétractiles, glissent de haut en bas le long des os, deviennent relativement trop longues, et , dépassant la peau au moment où l’inflammation s’en empare, se trouvent dans les conditions les plus favorables au développement des accidents que nous venons de signaler. On y remédie en appliquant un nombre suffisant de sangsues autour du moignon et en débridant sur les côtés la peau et l’aponévrose d’enveloppe.

Un autre accident assez fréquent à la suite de l’amputation de la jambe, est une inflammation vive, et quelquefois la gangrène et la perforation de la peau dans le point où elle s’appuie sur l’angle aigu que forme antérieurement le tibia. C’est pour obvier à cet inconvénient que l’on conseille de réunir la plaie du tibia vers le péroné; mais cette pratique ne réussit pas toujours. C’est aussi là un des motifs pour lesquels M. Larrey fait la section des os aussi haut que possible, afin de diminuer la saillie osseuse et parfois la nécrose du tibia, beaucoup plus commune, dit M. Dupuytrcn, que celle du péroné. Quelques praticiens , dans le même but, emploient un autre moyen qui consiste à abattre d’un trait