II. E, B

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Ce dernier parti a beaucoup d’inconvénients : pour les éviter, on porte aujourd’hui la scie, suivant le procédé de M. Larrey, jusque dans l’épaisseur des condyles du tibia, et on emporte ensuite la portion restante du péroné. On doit avoir soin de respecter l’attache inférieure du ligament rotulien, afin que le malade puisse fléchir le genou et marcher sur une jambe de bois, qui est d’un usage beaucoup plus facile et plus sûr que le cuissard.

Le procédé opératoire tel que le pratique M. Dupuytren, se compose des temps suivants : 1° incision circulaire des téguments; 2° section circulaire des muscles et autres parties jusqu’aux os; 3° division des muscles et organes fibreux adhérents et inter-osseux; 4° placement de la compresse à trois chefs ; 5° incision circulaire du périoste ; 6° enfin division des os par la scie.

Les chirurgiens se sont beaucoup occupés de trouver une méthode à lambeaux qui pût être appliquée à la jambe. Après avoir été imaginée par un opérateur anglais nommé Lowdham , en 1679, et décrite par Yerduin , qui l’a fait connaître, elle a été successivement corrigée et modifiée par Garengeot, Lafaye et O. Halloran. Depuis long-temps les chirurgiens les plus habiles l’avaient proscrite de la pratique, lorsqu’un professeur à la faculté de Paris a cherché, mais en vain, il y a quelques années, à la faire revivre. M. Dupuytren n’en fait jamais usage , que nous sachions ; mais il a pensé qu’on pourrait exécuter un procédé qui consisterait à pratiquer 1° une incision verticale sur le bord du tibia, commençant un peu au-dessous du point où l’os doit être scié, et longue de trois pouces ; 2° une autre incision parallèle à celle-ci et divisant profondément toute l’épaisseur du mollet; 3° enfin une troisième incision circulaire qui réunirait les deux précédentes par leur extrémité inférieure ; les lambeaux seraient ensuite relevés, et après la section des os , ramenés et réunis sur le moignon. C’est le procédé que M. Dupuytren enseignait autrefois à exécuter dans ses cours de manœuvres Opératoires.

c JNous avons vu, en parlant de l’amputation circulaire, en

DES AMPUTATIONS. ~ 3

général , que M. Pupuytren , différant sur ce point de beaucoup de chirurgiens distingués , coupe, en un seul temps et du même trait, les téguments et toutes les parties molles jusqu’à l’os. Nous avons dit que cette manière de procéder avait pour but d’éviter une dissection souvent longue et difficile de la peau, d’épargner des douleurs aux malades et d’abréger l’opération. A tous ces avantages il faut en ajouter un autre bien plus grand encore, peut-être : celui de ne pas détruire les adhérences naturelles de la peau avec les parties sous-jacentes , et par conséquent de conserver intact son tissu cellulaire nourricier. Telle est, en effet, sa conduite dans toutes les amputations circulaires pratiquées sur des parties de membre qui sont pourvues d’un seul os, comme au bras et à la cuisse. Mais cette règle ne saurait être appliquée aux régions où il existe deux os parallèles. Aussi a-t-on dû remarquer dans la description que nous avons donnée de son procédé pour l’avant-bras et pour la jambe qu’il existe un temps de plus, c’est-à-dire que le professeur commence par faire isolément la section circulaire des téguments , qu’il les dissèque ensuite , et les fait relever dans une étendue plus ou moins grande. De plus, il a soin de diriger très obliquement de bas en haut la lame de l’instrument dans le second temps de l’opération, circonstance qu’il n’observe pas toujours dans l’amputation du bras et de la cuisse. C’est que, comme nous l’avons déjà dit, les muscles , à l’avant-bras et à la jambe, sont fort peu rétractiles, difficiles à isoler d’abord , et ensuite à affaisser au centre de la plaie ; c’est qu’enfîn il est ici de la plus grande importance de ménager les téguments dans une étendue suffisante pour recouvrir exactement toute la plaie, sous peine de voir surgir des accidents consécutifs fort graves, ainsi que nous le verrons plus loin.

Pour atteindre ce but, c’est-à-dire pour avoir un cône de téguments et de chairs assez grand pour couvrir exactement la plaie, il faut ici, comme dans l’amputation de l’avantbras , tenir la jambe clans une position de mi- fléchie sur la puisse ? et celle-ci sur le bpshb Hous voitoîii aPtePf! à <jn#If

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

inconvénients on s’expose par l’infraction de ces règles.

Voici un cas d’amputation de la jambe, nécessitée par une série remarquable de lésions :

Obs. XXVIII. — Fracture oblique de la jambe. — Contraction continuelle. — Accidents. — Amputation. — Une femme âgée de soixante-six ans entra à l’ Hôtel-Dieu pour une fracture oblique de la jambe droite , vers le tiers inférieur , compliquée de plaie qui communiquait avec le foyer de la fracture. Le désordre était peu considérable, et il n’existait d’autre complication que la plaie. On pansa la malade suivant la méthode adoptée depuis longues années à FHôtel-Dieu. La fracture réduite , plusieurs emplâtres de diachylon furent superposés l’un sur l’autre , et fermèrent la plaie en mettant ainsi le foyer de la fracture à l’abri de l’air extérieur ; le membre fut placé en demi-flexion dans l’appareil ordinaire des fractures de la jambe. Ce traitement semblait devoir réussir dans ce cas; cependant, quelques jours après, de vives douleurs se firent sentir dans le membre , une inflammation phlegmoneuse survint , la peau fut frappée de gangrène dans plusieurs points. Il fallut renoncer à ce traitement. On combattit l’inflammation , mais on ne put enlever sa cause principale , bien qu’elle parût être en partie sous la dépendance de la volonté de la malade. Cette femme contractait sans cesse et presque sans en avoir la conscience , les muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe fracturée. Cette contraction soulevait le fragment inférieur , d’où résultait un chevauchement des fragments , une irritation continuelle des parties molles par leurs aspérités. On parvenait bien , avec des reproches , à faire cesser les contractions ; mais aussitôt que l’attention de la malade était distraite, elle tendait de nouveau le jarret, et le déplacement se reproduisait. Des compresses épaisses , des attelles furent vainement mises en usage pour prévenir ce déplacement; la fracture fut vingt fois réduite, et vingt fois le déplacement se reproduisit. La malade fut prise d’insomnie, d’inappétence, de dévoiement; elle a résisté à tout cela ; son état général est moins fâcheux , la fièvre et le dévotement sont diminués , mais la suppuration

DES AMPUTATIONS

Ost fort abondante ; le fragment supérieur du tibia soulève et tend la peau ; entre le côté externe du bec que forme ce fragment et la peau, on sent la pulsation de l’artère tibiale antérieure , le vaisseau et la peau soulevée vont être déchirés, et une hémorrhagie mortelle terminerait peut-être les jours de cette malheureuse , si cet accident n’était prévenu par l’amputation du membre. D’ailleurs cette femme , arrivée à un âge avancé , déjà affaiblie , ne pourrait supporter une suppuration excessive. La consolidation de cette fracture serait impossible : l’opération offre peu de chances de succès, mais elle est bien indiquée. Après quelque hésitation , la malade y consent. M. Dupuytren la pratique à l’instant; la peau est incisée circulairement en un seul temps , disséquée dans une étendue de deux travers de doigt environ et relevée. Les muscles sont incisés jusqu’aux os ; le couteau est plongé dans l’espace inter-osseux; son double tranchant divise les chairs de cet espace, et les os sont sciés. Le moignon est très régulier ; on a conservé une quantité de peau et de parties molles bien suffisante pour recouvrir les os; les artères qui donnent du sang sont liées; la malade est reportée dans son lit ; on ne la pansera que dans trois quarts d’heure ou une heure ; si quelque artère inaperçue donne du sang avant le pansement, on en fera la ligature. A l’examen du membre, on a trouvé des foyers étendus d’inflammation et de suppuration; les extrémités correspondantes des fragments, dépourvues de périoste , baignent dans le pus; l’artère tibiale antérieure avait été divisée par le bec du fragment supérieur; mais cette division s’était faite par ulcération et non par déchirure , et l’inflammation qui l’avait précédée et accompagnée avait sans doute déterminé f oblitération du vaisseau en ce point avant sa division , car il n’y avait pas eu d’hémorrhagie. Les pulsations que l’on sentait sur l’extrémité du fragment supérieur avaient leur siège dans le bout supérieur ; ainsi ce fragment aurait pu perforer la peau , mais n’aurait point occasionné d’hémorrhagie.

5° De la jambe, dans l’articulation du genou. — L’éloignement que l’on professait pour les amputations dans les ar-

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

ticles dü coude et du genou semble devenir moins prononcé. La première , ainsi que nous l’avons dit , a été pratiquée depuis long-temps avec un grand succès par M. Dupuytren, et est aujourd’hui généralement admise. Quant à la seconde , elle ne compte encore aucun partisan parmi les célébrités chirurgicales. M. Larrey, s’appuyant sur des faitscomparatifs qui lui sont propres, la rejette formellement. M. Dupuytren, par des considérations tirées de la structure de cette articulation et de l’organisation des parties molles qui l’enveloppent, partage la même opinion , et préfère , dans les cas où il serait impossible de faire l’amputation de la jambe au lieu d’élection , porter l’instrument plus haut , dans l’épaisseur des condyles du tibia , ou mieux au-dessus du genou , sur la partie inférieure de la cuisse. Aussi il ne l’a jamais pratiquée , que nous sachions , et nous n’en parlons ici que pour faire connaître l’opinion du professeur et celle du public médical. Sur treize faits que ’on a réunis en faveur de cette désarticulation , douze auraient eu un plein succès ; mais leur histoire est trop peu circonstanciée pour qu’ils aient une grande autorité. De plus , elle a été pratiquée plusieurs fois, ces dernières années, dans l’un des hôpitaux de Paris, elles résultats en auraient été satisfaisants; mais ils sont encore en trop petit nombre pour réhabiliter cette méthode et justifier une révolution dans cette partie importante de la chirurgie. Il faut donc attendre qu’une expérience plus étendue et plus complète ait prononcé.

6° De la cuisse , dans ly articulation coxo-fèmorale. — Il est des circonstances où il n’existe plus pour un malade que la ressource vraiment effrayante et toujours bien incertaine de l'extirpation de la cuisse. Ce n’est jamais qu’avec répugnance et après avoir perdu tout espoir de guérison par d’autres moyens , que les chirurg.ens se décident à pratiquer cette mutilation, la plus considérable que l’espèce humaine puisse supporter. On ne l’avait encore tentée qu’un petit nombre de fois et dans les cas seulement où une cause vu]'* aérante * la gangrène ou la suppuration avaient déjà détruit

Î)ES AMPUTATIONS

que M. Larrey osa l’employer immédiatement après l’accident chez des militaires dont la cuisse avait été désorganisée par des coups de feu jusqu’auprès de son articulation supérieure. Sa méthode consiste actuellement dans la formation de deux lambeaux , l’un externe et l’autre interne, et dans la ligature de l’artère fémorale au pli de l’aine, avant de commencer l’opération. M. Larrey a fait un précepte de cette précaution, qui permet , dit-il, au chirurgien d’agir avec plus de sécurité, et qui fait courir beaucoup moins de risques au malade. Voici comment il l’exécute.

Le malade étant couché sur le dos, le bassin appuyé toutà-fait sur le bord du lit ou de la table , l’opérateur placé en dehors du membre, fait avec un bistouri une incision parallèle à l’artère fémorale, et qui commence sous l’arcade crurale, découvre cette artère , et en fait la ligature suivant les préceptes établis. Armé d’un long couteau, il le plonge perpendiculairement cà la partie inférieure de l’incision qu’il a pratiquée pour la ligature préalable de l’artère, il rase la partie interne du fémur, au niveau du petit trochanter, et fait sortir la pointe de l’instrument vers un point diamétralement opposé à celui de son entrée Dirigeant ensuite son tranchant en bas et en dedans, il taille dans les chairs internes et supérieures de la cuisse un lambeau d’une longueur cie six travers de doigt environ , qui, au reste, varie suivant la masse du membre. Un aide tire en dedans ce lambeau. Alors les parties antérieures de la capsule fibreuse sont coupées, l’articulation luxée; puis le couteau passé entre les surfaces articulaires, sert à diviser la partie externe de ici capsule , et , en terminant , à tailler, aux dépens des chairs de la fesse, un lambeau long comme le premier, pour la formation duquel il faut avoir soin de raser le grand trochanter, mais en tournant un peu le couteau pour lui faire éviter le sommet de cette éminence. Toutes les artères, autres que la crurale , étant liées, on rapproche les deux lambeaux l’un de l'autre, en ayant soin déplacer les chefs des ligatures dans l’angle postérieur de h plaie poiff ffTyjr de filtfe

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

M. Guthrie a pratiqué cette opération, mais suivant un autre procédé qui a été couronné de succès, et qui consiste, après avoir fait comprimer l’artère crurale, à diviser d’abord la peau par deux incisions demi-circulaires , qui partent à quatre pouces au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles, passent obliquement, l’une en dehors, l’autre en dedans du membre, et viennent se réunir à sa partie postérieure. Les chairs sont ensuite coupées de chaque côté dans la même direction, et l’opération est terminée par la désarticulation du fémur. On lie les vaisseaux en commençant par l’artère crurale, et en terminant par la ligature successive de celles dont le volume est le plus considérable.

Béclard, après avoir fait comprimer l’artère sur la branche horizontale du pubis, commençait par tailler un lambeau externe et postérieur, en enfonçant son couteau obliquement de dehors en dedans et d’avant en arrière, depuis les environs du tubercule iliaque jusqu’à l’extrémité interne de la rainure ischiatique et en rasant la face postérieure du col du fémur. Un second lambeau était formé de la même manière en avant, afin de terminer par la section de la capsule et la désarticulation.

Les méthodes qui comprennent deux lambeaux sont en quelque sorte de nécessité toutes les fois qu’il est possible de faire deux lambeaux semblables. Mais il est bien difficile d’atteindre ce but par les procédés à lambeaux interne et externe , car celui-ci n’est formé dans une partie de son étendue que par la peau qui recouvre le grand trochanter, tandis que le premier contient dans son épaisseur presque toutes les chairs qui forment la partie supérieure de la cuisse. D’un antre côté, par ces procédés , il reste au niveau de la cavité cotyicïde un vide considérable, qui ne permet pas d’obtenir une prompte réunion de la plaie. Ces inconvénients joints à l’étendue de la plaie qui doit s’enflammer et fournir une abondante suppuration , expliquent pourquoi les sujets qui ont subi cette opération ont presque tous succombé à des accidents sympathiques primitifs, occasionnés par la violence de l’irritation locale. Par ces considérations, le procédé opé-

DES AMPUTATIONS

ratoire conçu et exécuté par M. Dupuytren doit l’emporter sur les autres , d’abord par la sûreté du manuel , ensuite parce qu’il permet de conserver plus de peau que de muscles, et enfin parce que les lambeaux étant placés obliquement et non pas de chaque côté , comme dans les procédés d’autres chirurgiens, font disparaître plus facilement et plus complètement l’excavation que remplissent la tête et le col du fémur unis au grand trochanter.

C’est aussi pour les mêmes motifs que MM. Sanson et Bégin ont proposé d’exécuter cette opération par un procédé qui se rapproche autant que possible de la méthode circulaire, que le premier de ces chirurgiens avait déjà appliquée à l’articulation scapulo-humérale, et dont on trouvera la description dans les Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale.

Telle est donc la manière de procéder de M. Dupuytren dans la désarticulation de la cuisse : le chirurgien se place en dedans du membre et se sert, s’il est ambidextre , de la main droite pour le membre droit , de la main gauche pour le membre gauche. L’artère crurale est fortement comprimée sur la branche horizontale du pubis par un aide. L’opérateur soutient lui-même la cuisse et l’incline plus ou moins dans la flexion , l’extension ou l’abduction. 11 fait en dedans une incision semi-lunaire , à convexité dirigée inférieurement, qui commence auprès de l’épine iliaque antérosupérieure , et finit auprès delà tubérosité de l’ischion , ne divise d’abord que la peau qu’un aide retire aussitôt, coupe sur le-champ les muscles dans le même sens , taille ainsi un lambeau interne , long de quatre à cinq pouces , le fait relever, attaque la capsule, traverse l’articulation, et termine en formant le lambeau externe.

Depuis le milieu du siècle dernier, cette formidable opération a déjà été pratiquée un grand nombre de fois par une foule de chirurgiens de tous les pays. On compterait jusqu’à présent une vingtaine de succès, c’est-à-dire une vingtaine d’amputés qui ont complètement guéri ou qui n’ont succombé qu’à une époque plus ou moins éloignée de l’opé-

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ration, non à ses suites, mais aux progrès de l’affection primitive. Il serait important de connaître le chiffre exact du nombre d’extirpations de la cuisse pratiquées jusqu’à ce jour, et d’avoir pour chaque fait des notions circonstanciées sur les causes probables des succès et des insuccès. On arriverait ainsi à déterminer quelle est la proportion des chances favorables et défavorables qu’ elles présentent , et si ces chances sont intimement liées à l’opération elle-même, c’està-dire à l’étendue et à la gravité de cette mutilation , ou aux circonstances diverses d’où dépendent les résultats des amputations en général. Du reste , peu d’opérations ont plus exercé le génie des chirurgiens sous le rapport du manuel opératoire : elle ne compte pas moins de trois procédés par la méthode circulaire , onze par la méthode à lambeaux , et deux par la méthode ovalaire, sans compter plusieurs sousmodifications, bonnes ou mauvaises, que l’on a proposées pour chacun d’eux. Disons en terminant que cette opération, pratiquée six ou sept fois par M. Dupuytren, a toujours été suivie de la mort du malade.

Après avoir donné la description des procédés imaginés par M. Dupuytren , et des modifications qu’il a introduites dans des procédés déjà usités, nous croyons devoir signaler les inconvénients plus ou moins graves attachés à quelques procédés suivis par d’autres chirurgiens.

1° On sait que dans l’amputation partielle du pied par la méthode de Chopart modifiée, on pratique une incision suivant la ligne qui va de l’articulation astragalo-scaphoïdienne à celle du calcanéum avec le cuboïde, mais à un demi pouce environ au-devant de cette ligne , afin d’avoir un lambeau dorsal. Pour rendre cette opération plus prompte et plus brillante , on a proposé d’entrer du même coup qui divise la peau dans l’articulation astragalo-scâphoïdienne. Rien assurément n’est plus facile ; mais les téguments se rétractant ensuite sur la face dorsale du pied, les os restent à nu, et de là des accidents qui peuvent se développer,

2° On a vu comment M. Dupuytren procède à la désartîf.glatitm fies deu$ dernières phalanges des doigts, J) es çbj*

DES AMPUTATIONS

rurgiens ont pensé que dans certains cas il pouvait être utile d’attaquer le doigt par sa face palmaire, et pour cela ils traversent les téguments placés devant l’articulation avec le bistouri porté à plat pour tailler un lambeau antérieur. Ce procédé , qui consiste à piquer les chairs au lieu de les couper, expose l’opérateur à heurter contre les saillies osseuses, à y laisser la pointe de l’instrument, et à multiplier les douleurs de l’opération. Nous avons déjà dit ce qu’il fautqrenser de l’incision préalable qu’on propose de pratiquer sur la première phalange quelque temps avant de désarticuler la deuxième , afin d’obtenir l’adhérence des tendons fléchisseurs.

3° Pour l’amputation isolée des doigts dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes , il est des chirurgiens qui plongent perpendiculairement la pointe du bistouri de la face dorsale à la face palmaire de la main , à deux reprises , à droite et à gauche de l’articulation, pour former les deux lambeaux. Indépendamment des inconvénients que nous avons dit résulter de l’amputation dans l’articulation même , quel qu’en soit le procédé, celui-ci présente en outre l’inconvénient d’une double pû/ure faite aux parties, d’être long, et d’occasionner beaucoup de douleurs comparativement au procédé de M. Dupuytren que nous avons décrit.

4° L’extirpation de la main, ou désarticulation du poignet, dont nous n’avons pas donné précédemment la description se pratique généralement aujourd’hui, ou parla méthode circulaire, ou parla méthode à lambeaux. Parmi les chirurgiens qui ont adopté cette dernière, les uns ne forment qu’un seul lambeau, d’autres en forment deux. Enfin le procédé à deux lambeaux est encore exécuté de deux manières différentes : par le procédé à un seul lambeau , on attaque l’articulation par sa face dorsale ou postérieure , en coupant sur son niveau et d’un seul trait téguments et tendons, et en finissant, après avoir passé l’instrument à travers la jointure, par un lambeau antérieur , unique , long de trois travers de doigt, et arrondi de dedans en dehors. Dans le premier mode opératoire du procédé à deux lambeaux , on attaque aussi

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l’articulation par sa face postérieure ou dorsale , mais eit ayant soin de faire un lambeau convexe qui doit être plus long, et de finir par un lambeau antérieur qui doit être plus court; ou bien encore on fait les deux lambeaux approximativement de la même longueur. Enfin, un dernier mode opératoire qui appartient à l’un des chirurgiens des hôpitaux de Paris, consiste à mettre la main en supination, à attaquer l’article par sa face antérieure , en enfonçant transversalement d’une apophyse à Fautre un couteau inter-osseux, dont le tranchant est tourné vers la paume de la main, à tailler un lambeau aux dépens des chairs de cette région , puis à ouvrir l’articulation et à terminer par le lambeau postérieur.

Dans ces trois procédés , il est toujours difficile de former un lambeau antérieur et de lui donner la configuration et la longueur voulues , à cause de la densité des tissus et des saillies de scaphoïde, du trapèze, de Fos pisiforme et de l’os crochu. Cependant le procédé à un seul lambeau et le premier de ceux à deux lambeaux sont moins défectueux, parce que l’instrument ayant une fois traversé l’articulation, peut aisément couper les tendons près de celle-ci avant de descendre pour couper les téguments et former le lambeau antérieur. Le dernier que nous avons indiqué est sans contredit le moins simple , le moins facile à exécuter et le moins avantageux par ses résultats. D’abord , il présente encore l'inconvénient déjà signalé plusieurs fois de piquer au lieu de diviser les chairs ; en second lieu , ce n’est qu’avec beaucoup de peine que la pointe du couteau traverse les parties denses, serrées et fibreuses qui recouvrent la face palmaire du poignet; enfin le lambeau que l’on forme ainsi ne contient que des tendons et des parties aponévrotiques, toutes peu propres à contracter le degré d’inflammation nécessaire à la cicatrisation de la plaie. Aussi M. Dupuytren , ainsi que beaucoup de chirurgiens distingués , préfère-t-il l’amputation circulaire telle quelle est décrite dans Sabatier, comme le procédé le plus sûr, le plus rapide, et dont rien n’égale la simplicité et la facilité avec laquelle on peut réunir ensuite les parties opposées de la

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5° La plupart des procédés opératoires relatifs à l’extirpation du bras ou désarticulation scapulo-humérale se rapportent à deux méthodes générales , dont l’une consiste à tailler supérieurement et en dehors un lambeau unique, et l’autre à former deux lambeaux. La première , qui appartient à Ledran, n’est plus usitée aujourd’hui. La deuxième se pratique de deux manières principales : les uns font un lambeau supérieur et externe et un lambeau interne et inférieur. Nous avons déjà dit que ce procédé a été grandement simplifié par M. Dupuytren, qui taille en un seul temps le lambeau supérieur pour lequel on pratiquait auparavant trois incisions ; mais de quelque manière qu’il soit exécuté , il présente toujours des inconvénients, et M. Dupuytren ne l’emploie, ainsi que nous l’avons exposé, que dans des circonstances particulières. Le procédé qui réunit aujourd’hui les suffrages de tous les chirurgiens les plus habiles est celui qui consiste à tailler des lambeaux antérieur et postérieur, surtout suivant les règles établies à l’Hôtel-Dieu. C’était celui que Desault avait adopté; mais il commençait par le lambeau antérieur , et l’on conçoit tout le danger qu’il y avait à isoler d’abord les parties dans lesquelles se trouvent les vaisseaux les plus importants.

On peut encore exécuter ce procédé de la manière suivante : le bras étant à peu près pendant sur le côté du tronc, il soulève d’une main le bord postérieur de l’aisselle , sur lequel il enfonce le couteau perpendiculairement de bas en haut. Bientôt la pointe de l’instrument touche la face inférieure de l’acromion. Alors , en même temps qu’il soulève davantage les chairs, il imprime à l’instrument une direction oblique de bas en haut et d’arrière en avant, de manière que sa pointe vient percer la peau dans l’espace qui sépare l’acromion de l’apophyse coracoïde, et l’articulation se trouve traversée; il taille alors le premier lambeau, le lambeau postérieur. Le reste de l’opération est achevé comme dans le procédé de M. Dupuytren. — • Cette modification , qui a été sans doute imaginée pour donner plus de relief et plus de rapidité à l’opération, n’a en réalité , sous ce rapport, qu’un