II. E. B. /f(j

LEÇONS CE M. DUPUYTREN

voisines des os qui exigeaient ces opérations ne fussent un obstacle à la guérison. L’expérience a prouvé que ces craintes n’étaient pas toujours fondées , et que le mauvais état des parties molles cessait quand ces os , cause première de ces altérations, étaient enlevés. Quelquefois cependant il est arrivé que ces circonstances défavorables ont entraîné des accidents graves ou des terminaisons fâcheuses. Ainsi M. Dupuytren a vu deux fois après des résections du coude qu’il avait pratiquées Sa maladie des tissus environnant les os se continuer après l’opération , la carie se reproduire et nécessiter l’amputation.

Parmi les différentes régions du corps où cette opération a été tentée , il faut citer les articulations coxo-fémorale , fémoro-tibiale, libio-tarsienne , scapuîo - humérale , acromiale, huméro- cubitale et radio -carpienne. Toutes ces résections sont loin d’avoir le même degré d’utilité; il en est même qui sont généralement abandonnées. Mais plusieurs comptent des succès et ont pris rang dans la science : telle est, entre autres , la résection de l’articulation scapulo-humérale. Elle a surtout été d’un avantage incontestable dans les blessures par armes à feu. On peut encore citer la résection de l’articulation huméro-cübitale , qui a été plusieurs fois heureusement pratiquée par M. Dupuytren, avec une modification importante que nous allons faire connaître. Ce célèbre chirurgien fait, comme M. Moreau , à la partie postérieure de l’articulation deux lambeaux , l’un supérieur et l’autre inférieur , que sépare une incision transversale. îl commence par emporter l’olécrane , qui , dans tous les cas , doit être enlevé , pour que l’on puisse faire saillir en arrière les os qui forment l’articulation. Mais dans le procédé de Moreau , le nerf cubital, placé au côté interne et postérieur de la jointure, se trouvait sacrifié, ce qui entraînait la perte du mouvement et de la sensibilité dans une partie de la main. M. Dupuytren, au contraire, ménage et conserve ce cordon nerveux. Avant d’attaquer les os, il incise la gaîne fibreuse qui le renferme, et le porte en avant du condyle interne de l’humérus , où un aide le contient avec une spa-

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Iule, et le préserve de toute atteinte. Cette modification , fort simple au premier abord, est cependant d’une grande importance relativement aux suites de l’opération.

Ors. ï. — Carie de V articulation humé ro -cubitale. — Résection. — Guérison par ankylosé. — Un homme âgé d’environ quarante ans se présenta en 1830 à la consultation de rHôtel-Dieu. Il avait l’articulation huméro-cubitale gauche doublée de volume. Plusieurs fistules donnaient sans cesse issue à un pus sanieux. Cet individu , dont la constitution était affaiblie, déclara qu’il avait commencé à éprouver des douleurs dans le bras malade un an avant de réclamer les conseils de l’art. Peu à peu le coude s’était tuméfié, et depuis trois mois il s’était formé deux fistules. En explorant l’articulation , M. Dupuytren reconnut qu’il existait de la crépitation , et que les deux surfaces étaient très mobiles.

Il ne pouvait exister de doute sur la nature du mal; évidemment les surfaces articulaires étaient frappées de carie. C’était le cas de pratiquer la résection ; elle fut faite suivant le procédé que nous avons fait connaître. Les parties enlevées étaient noirâtres , couvertes dans plusieurs points de petites fongosités rougeâtres ; les cartilages étaient détruits; une sanie purulente baignait les es malades. Le tissu cellulaire environnant était induré; on le détacha avec soin. M. Dupuytren pansa la plaie et mit le membre dans la demiflexion.

Il ne se manifesta pas d’accidents. Il y eut une suppuration très abondante; elle diminua par degrés, et au bout de quatre mois la cicatrisation était achevée. Les trois os s’étaient soudés en formant un angle ouvert. Six mois après , le bras et l’avant-bras étaient complètement ankylosés. Le malade commençait à exécuter quelques mouvements. La main avait en partie repris scs fonctions. Il fut ensuite envoyé à la campagne pour rétablir ses forces, qui avaient beaucoup souffert de son long séjour à l’hôpital.

Userait à désirer, lorsque le chirurgien se propose d’exécuter quelques unes de ces grandes opérations dont la

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nous pouvons nous servir de ce terme, la constitution du sujet. Presque toujours épuisées par des privations de toute espèce, par l’ancienneté du mal , les personnes qui viennent réclamer une opération grave dans les hôpitaux civils sont exposées à des dangers réels. L’air des salles contribue encore à aggraver leur position déjà si précaire. Pour combattre d’aussi mauvaises dispositions , il faudrait que l’on créât un établissement bien aéré, muni de toutes les choses convenables, où les malades, entourés des soins que donne la fortune, pourraient ainsi neutraliser le vice de leur constitution et offrir à l’art des ressources qui lui manquent presque toujours.

Oes. II. — Tumeur blanche du coude ; carie des extrémités articulaires. — Résection Amputation six semaines après. — Cicatrisation presque complète. — Pleurésie. — * Mort. — Autopsie. — Lavallard (Étienne), âgé de quarantesept ans, fut pris sans cause connue d’un gonflement de l’articulation huméro- cubitale. Divers médicaments ayant été employés sans succès , le malade se présenta à l’Hôlel-Dieu le 20 janvier 1818 , où il fut admis seize mois après l’apparition des premiers symptômes.

Le coude gauche avait le double de son volume ordinaire ; il était douloureux , sans rougeur, et offrait des signes évidents de fluctuation. Lorsqu’on imprimait des mouvements en sens contraire, on déterminait de la crépitation et une mobilité contre nature. Un séton fut placé au-dessus de la tubérosité externe de l’humérus. Ses effets furent peu sensibles. Dans la nuit du 22 février, il se fit une ouverture au côté interne du coude qui donna issue à une grande quantité de pus. Cinq jours après, le bras et l’avant-bras devinrent œdémateux. Dans cet état, la résection fut jugée convenable. M. Dupuytren fit à la partie postérieure et inférieure du bras droit deux incisions parallèles, écartées l’une de l’autre de deux pouces et demi , ayant cinq pouces de longueur, et réunies par une incision transversale. Les lambeaux disséqués et renversés étaient composé d’un tissu en apparence

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homogène, dur, dense, et cependant facile à déchirer. Du pus s’écoula de l'articulation.

Cette première partie de l’opération terminée, M. Dupuytren scia transversalement l’olécrane vers le milieu de sa hauteur ; poussant ensuite l’humérus, après l’avoir isolé des par ‘lies molles, il le scia obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, au-dessus des tubérosités de son extrémité inférieure. Restaient les deux os de l’avant-bras à réséquer. Il les engagea dans les lèvres de la plaie, fît glisser le nerf cubital au côté interne de l’os du même nom, et débarrassant les deux os des parties molles qui les environnaient, il les scia au-dessous du bord inférieur de la petite cavité sygmoïde. Il enleva ensuite une assez grande quantité des tissus lardacés qui entouraient les parties.

L’avant-bras fut mis dans la demi-flexion, la plaie recouverte de charpie, et le malade reconduit à son lit.

Les portions osseuses enlevées étaient érodées dans plusieurs points de leurs surfaces. La tubérosité interne de l’humérus était cariée , et cette altération remontait à une certaine distance. Les cartilages étaient ou détruits ou recouverts d’un tissu mollasse et fongueux.

Le troisième jour , il se manifesta une fièvre légère qui se dissipa au bout de deux jours. L’opération avait été faite le 26 février, le 6 mars il y eut une hémorrhagie d’une palette fournie par une artériole que M. Dupuytren cautérisa. Du 25 mars au 10 avril , la plaie, qui d’abord avait été grisâtre, prit un meilleur aspect; son fond s’éleva; ses bords s’affaissèrent et se rapprochèrent. La suppuration était peu abondante et l’état général satisfaisant. La marche de la maladie avait été quelque peu entravée par des digestions difficiles. Mais cet état ne persista pas; une sanie brune parut au dehors, et le 16 mai, M. Dupuytren, en explorant la plaie, reconnut une carie.

L’amputation était la seule ressource ; elle fut proposée. Le malade montra d’abord un grand étonnement ; mais il se résigna , et le 24 mai cette seconde opération fut pratiquée. Pendant un mois, il ne se passa rien de remarquable ; tout

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semblait annoncer une terminaison heureuse , lorsque, le 20 juin, Lavallard fut pris de frisson. Bientôt la chaleur, la fréquence du pouls, la toux, la dyspnée, ne permirent point de méconnaître une affection de poitrine ; cette maladie fit des progrès continuels , et le malade expira le 27 juin, à six heures du soir.

A l’autopsie, on trouva une pleurésie du côté gauche. Le péricarde présentait d’anciennes adhérences. L’aorte était violacée dans plusieurs points. Les veines et la vessie offraient une coloration rouge. La plaie, peu étendue, était presque noire. L’extrémité de l’os était dénudée dans l’étendue d’une ligne et demie. La portion restante de l’humérus était remplie dans toute sa longueur de pus et d’une matière noirâtre, très analogue à du sang à demi putréfié. L’articulation scapulo-humérale du côté amputé contenait plusieurs cuillerées de pus épais et verdâtre. La membrane synoviale était noire autour de la cavité glénoïdale , grisâtre et opaque dans le reste de son étendue.

11 est probable que la récidive dépendit d’une portion d’os carié qui n’avait point été enlevée. Les suites de la résection étaient de nature à faire présager une terminaison heureuse ; la plaie avait en effet diminué d étendue ; la suppuration était convenable , son aspect excellent , et six semaines s’étaient écoulées depuis l’opération. Malheureusement il y eut plusieurs mauvaises digestions ; et cette disposition ne fut pas sans quelque influence sur l’état de Lavallard. Epuisé d’ailleurs par une première suppuration , on conçoit que cet infortuné ait succombé à l’une de ces inflammations viscérales qui compliquent si fréquemment les grandes opérations , et qui presque toujours se terminent par la mort.

Obs. III. — F raclure de l’humérus avec plaie. — Issue des fragments. — Résection de l’extrémité inférieure de l’humérus. — Guérison. — Moulin, âgé de soixante-six ans, balayeur, se présenta, le 20 décembre 1831, à l’Hôtel-Dieu. Cet homme raconta qu’en rentrant chez lui, et croyant mettre le pied sur la marche de son escalier, il avait fait un faux pas. Dans sa chute, le coude toucha le sol, et supporta pen-

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dant quelques instants tout le poids du corps. Les ligaments qui unissent le bras à l’avant-bras se trouvant déchirés , l’extrémité inférieure de l’humérus fracturée passa à travers les téguments, à l’exception de la petite tête , qui resta adhérente aux autres os.

Lors de son entrée , les parties étaient peu tuméfiées. Le lendemain, il survint de la fièvre et du gonflement. Ces accidents furent combattus par des sangsues, des cataplasmes et la position. La suppuration ne tarda pas à s’établir ; le 1er janvier, elle était très abondante et fétide. La trochlée faisait saillie ; la surface articulaire était à nu ; l’avant-bras et la main étaient œdématiés. On pansa la plaie avec des plumasseaux de charpie imbibés de chlorure de chaux. II était évident que la partie de l’humérus qui était engagée à travers les téguments, se trouvant dépouillée de périoste, devait être considérée comme frappée de mort; aussi M. Dupuytren se décida-t-il à en faire la résection.

Le malade est conduit à l’amphithéâtre. Les bords de la plaie étant fortement relevés , on coupe le périoste à l’aide d’une incision circulaire , puis avec la scie à chaînons on sépare de l’os la partie saillante. Cette portion d’os réséquée est longue d’environ un pouce et demi ; elle comprend la trochlée et une partie de la cavité olécràniene. Après cette opération, le malade est reconduit à son lit ; le bras est couché sur un coussin, et l’avant-bras sur un autre, de manière à ce que le pus puisse facilement s’écouler à mesure qu’il se formera. La plaie est simplement pansée avec un linge troué enduit de cérat. Jusqu’au 20 février, il n’y a rien de remarquable ; un abcès qui s’était montré aux environs de l’articulation est ouvert, et ne tarde pas à se cicatriser.

A cette époque, la plaie est si bien , que le malade peut faire exécuter des mouvements à son bras. Le 28 février , il ne s’écoule plus qu’une petite quantité de mucus filant, semblable à delà synovie. La plaie est vermeille et couverte de bourgeons charnus. L’articulation jouit de quelque mobilité, ce qui annonce que la guérison aura lieu sans ankylosé. L’amélioration continue; le malade quitte l’hôpital presque

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

entièrement guéri. 11 a beaucoup maigri, ses forces sont affaiblies; sa main est un peu œdématiée. Ces accidents s’expliquent par le long séjour au lit. Les mouvements sont peu étendus; mais le temps et l'habitation à la campagne doivent consolider la cure. La santé générale est excellente (1).

Cette observation est remarquable en ce que l’individu qui en fait le sujet était âgé de soixante-six ans , beaucoup plus détérioré qu’on ne l’est ordinairement à cet âge, et que cependant il supporta parfaitement l’opération, dont les suites furent très heureuses pour lui. Ce fait et un grand nombre d’autres analogues sont les arguments les plus puissants qu’on puisse faire contre la similitude des opérations. Un homme fort et bien portant est amputé ; il succombe. Un autre placé clans des circonstances tout à-fait opposées subit la même opération ; il guérit. A quoi attribuer des résultats aussi divers? à l’idiosyncrasie, à la manière d’être propre à chaque individu , cela est vrai ; mais comment l’explique-ton? c’est ce qu’on n’a jamais pu dire, et ce qu’il est probable qu’on ne dira jamais.

Les cas où l’on est obligé de retrancher une portion plus ou moins considérable du corps ou de l’extrémité articulaire d’un os en conservant le membre, sont ceux de carie ancienne, dont les progrès n’ont pu être arrêtés ; de nécrose profonde, qui a détruit une grande partie ou la totalité de l’épaisseur d’un os; de fractures récentes et de luxations, dans lesquelles les fragments du corps de l’os ou les extrémités articulaires font une saillie considérable au dehors et offrent beaucoup de résistance aux efforts de réduction; de spina-ventosa, d’ostéo-sarcomes affectant le centre ou l’une des extrémités d’un os; de saillie faite à la surface du moignon par l’extrémité nécrosée de l’os après l’amputation du membre; d’articulations anormales à la suite de fractures non consolidées ; de fractures comminutives des extrémités articulaires, occasionnées par des projectiles de guerre , etc.

(t) Observation recueillie par M, Desprez,

DES RÉSECTIONS.

La plupart des lésions que nous venons d’énumérer ont été représentées par nous dans un autre article comme indiquant l’amputation du membre. Il est vrai, en effet, que le choix que devra faire le chirurgien de Tune ou l’autre de ces opérations, dépendra moins de la nature même de la maladie que des circonstances qui l’accompagnent, de l’étendue, de la profondeur, de la gravité des désordres locaux, des atteintes qu’elle aura portées à la constitution du sujet, du siège spécial qu’elle occupera, etc. Ainsi une carie qui affecte une apophyse ou une seule des surfaces articulaires, réclamera la résection, toutes choses égales d’ailleurs ; tandis quelle serait illusoire, si les deux surfaces étaient cariées, si les désordres des parties molles étaient très considérables, si l’ancienneté de l’affection, une suppuration longue et abondante avait profondément altéré la constitution du malade. La résection suffira pour opérer la réduction d’une fracture comminutive avec saillie des fragments à travers la plaie, et dans les cas ordinaires on obtiendra la guérison ; mais elle serait insuffisante et ne saurait prévenir les accidents mortels qui succèdent aux fractures avec déchirure des tendons, des muscles, des nerfs, des vaisseaux, avec attrition des parties, dans celles en un mot que nous avons dit ailleurs réclamer impérieusement l’amputation primitive.

La résection ne se pratique pas seulement sur les grandes articulations ; elle est encore souvent réclamée par les maladies des petites articulations ; ses dangers sont alors beaucoup moins grands et ses succès plus certains. Parmi les cas où elle a été mise à exécution par M. Dupuytren, nous citerons les deux suivants.

Obs. IV. — Tumeur osseuse à V extérieur, fibro-cartilaginosquirrheuse à l'intérieur , située dans la paume de la main , au devant de l'articulation métacarpienne du doigt médius. — Ablation de ce doigt avec résection de la tôle du métacarpien correspondant. — Guérison . — * Briard , âgé de cinquantetrois ans, d’une constitution sèche, jouissant habituellement d’une bonne santé, fut admis à l’Iiôtel-Dieu , le 15 janvier 1827, pour une tumeur placée au devant de l’articulation

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métacarpienne du doigt médius. Sa première apparition remontait à dix-huit ans; son développement avait été très lent, et pendant fort long-temps les mouvements du doigt s’étalent conservés. Lorsque M. Dupuytren l’examina, elle avait le volume d’une grosse noix, soulevait ci tendait fortement la peau et l’aponévrose sans altérer autrement les téguments.

Cinq jours après l’admission du malade , M. Dupuytren décida, conjointement avec M. Breschet , l’amputation et la résection de la portion du métacarpien que recouvrait la tumeur. La moitié inférieure de cet os fut en conséquence embrassée dans une incision en V. Le bistouri arriva bientôt sur le métacarpien, qu’on dénuda circulairement aussi haut que possible sans dépasser l’extrémité inférieure de la tumeur. Un aide écarta les autres doigts de chaque côté, puis M. Dupuytren scia l’extrémité de l’os obliquement de dehors en dedans, et la totalité des parties malades se trouva ainsi enlevée. Au bout d’une demi -heure , la plaie fut pansée; on s’aperçut alors que les doigts médius et annulaire étant rapprochés le plus près possible, la peau tendait à se porter en dedans et en arrière, tandis qu’à ia paume de la main, au contraire, elle était comme refoulée en avant, et semblait dans ce lieu être en excès. Une petite compresse graduée fut appliquée sur ce point, on la recouvrit d’un linge troué enduit de cérat.

On plaça la partie moyenne d’une bandelette de diachylon autour du doigt annulaire près de son extrémité supérieure; les deux chefs de cette bande furent ramenés , l’un en avant, l’autre en arrière , et obliquement autour de l’extré • mité inférieure ou phalangienne du deuxième os métacarpien. On disposa une autre bandelette d’une manière analogue autour de la première phalange de l’index , et les extrémités furent fixées sur le bord cubital de la main. Une troisième bandelette rapprocha transversalement les deux doigts , et une quatrième servit à mettre en contact les têtes des deuxième, quatrième et cinquième os métacarpiens. Une légère couche de charpie fut ensuite placée sur chaque face

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de la main , et maintenue au moyen de compresses et de tours de bande.

La marche de la plaie ne fut signalée par aucun phénomène particulier. La cicatrisation eut lieu de la manière ordinaire, et le 14 avril , le malade sortit complètement guéri.

Après l’opération, la tumeur fut disséquée avec soin: sa surface externe était formée par une sorte d’écorce osseuse d’une demi-ligne d’épaisseur. Son intérieur était divisé par des cloisons fibreuses , cartilagineuses en quelques points , et constituant des cellules remplies d’une matière lardacée ou comme crétacée. Cette tumeur avait envahi la gaine fibreuse des tendons fléchisseurs sans les atteindre. Ceux-ci ' étaient logés dans une sorte de rainure longitudinale. À la partie postérieure, l’articulation était saine , ainsi que la tête du métacarpien ; mais la première phalange du doigt médius était tuméfiée sans offrir de dégénérescence (1).

Obs. V. — Gonflement du gros orteil par suite d'écrasement. — Résection du premier métatarsien. — Guérison. — La nommée Charles Rose, âgée de vingt -quatre ans, d’un tempérament lymphatique, mal réglée, ayant eu plusieurs maladies vénériennes, fut atteinte d’un gonflement du gros orteil par suite d’écrasement, et peu de temps après clune ulcération au pourtour de l’ongle. Ces accidents l’obligèrent à se faire admettre a la Charité , où on lui prescrivit un traitement antivénérien. L’ongle fut ensuite arraché , mais d’une manière incomplète. Au bout de quelques jours, les deuxième, troisième, quatrième et cinquième orteils ayant été envahis par la pourriture d’hôpital et frappés de mort, l’amputation fut jugée indispensable. Diverses complications prolongèrent le séjour de la malade, qui ne quitta la Charité qu’au bout de dix mois , sans être entièrement guérie.

Après être restée quatre mois en ville, Rose se présenta à V Hôtel-Dieu, où elle entra le 30 août 1818. Elle avait alors une ulcération étendue à toute la face dorsale de la phalan-

(x) Observation recueillie par M. Ferrand.

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gette du pouce. La partie d’ongle qui était restée fut entièrement arrachée ; mais la suppuration n’en persista pas moins ; M. Dupuytren reconnut qu’elle provenait d’une carie de l’extrémité antérieure du premier métatarsien. La résection était le seul parti à prendre ; elle fut proposée à la malade , qui l’accepta. L’opération fut pratiquée de la manière suivante : une incision partant de la partie moyenne et du côté interne du premier os du métatarse fut dirigée sur la face dorsale du pied, jusque vers la tête du second métatarsien ; une incision semblable fut faite à la face plantaire , et le métatarsien du pouce, compris entre ces deux incisions, fut scié obliquement d’arrière en avant, et de dedans en dehors. Les lèvres de la plaie furent ensuite rapprochées et maintenues en contact. Les suites n’offrirent d’autre particularité qu’un écoulement puriforme par l’oreille. Le 21 mars 1819, la malade quitia HIôtel-Dieu très bien guérie, marchant facilement, et ne conservant qu’un peu de sensibilité de l’oreille, suite d’une otite (1).

Nous avons choisi à dessein ces deux observations , parce qu’elles font connaître les procédés mis en usage dans les résections pratiquées sur les métacarpiens et les métatarsiens. Elles montrent également que des maladies fort différentes peuvent faire recourir à cette opération , puisque , dans le premier cas, l’altération de l’os était déterminée par une tumeur qui présentait un mélange d’éléments osseux , fibreux, cartilagineux et squirrheux, et que, dans le second, elle était due à une carie de l’os. L’histoire de ces observations nous apprend que la guérison ne fut entravée par aucun accident grave , et que le succès le plus complet fut le résultat de ces opérations. Le principe qui les a suggérées et dirigées appelle une attention sérieuse ; aussi recommandonsnous ce point de doctrine aux méditations des chirurgiens.

Nous avons vu que la résection était encore pratiquée pour remédier aux articulations anormales dans le cas de fractures non consolidées. Ce sujet est assez intéressant pour

(i) Observation recueillie par M. J. Ilatin,

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que nous entrions dans quelques détail0. La non-consolidation des os après les fractures doit avoir été un accident commun autrefois. Celse, en parlant de cette lésion , conseille de lui opposer le frottement des deux bouts fracturés l’un sur l’autre; ce moyen ne peut déterminer qu’une irritation plus ou moins vive et presque constamment insuffisante, même lorsque l’articulation accidentelle est peu ancienne , pour provoquer la formation d’un cal solide. Frappé de l’insuffisance de ce procédé , White eut recours à la résection des fragments des os. Une incision longue de plusieurs pouces , pratiquée sur le côté du membre opposé au trajet des nerfs et des vaisseaux, servit à retirer l’un après l’autre chacun des bouts de l’os fracturé , dont on emporta la partie la plus saillante avec la scie. Les deux fragments replacés dans leur situation, la plaie fut traitée comme une plaie simple , et le membre maintenu en repos dans un appareil à fracture. Une guérison solide fut le fruit de cette opération.

Obs. VI. — Résection de l'extrémité des deux fragments dans un cas de fracture non consolidée de l'humérus. — Guérison. — Un voiturier, âgé de trente-sept ans , cVune bonne constitution, fut renversé par une voiture il y a quatorze mois. Le bras droit, appuyé sur la partie latérale du corps, frappa contre une pièce de bois , et fut fracturé à deux pouces et demi environ de l’articulation scapulo-humérale. Peu d'heures après l’accident, on appliqua un appareil qui, sans doute trop serré , détermina un gonflement considérable de l’avant-bras et de la main , accompagné de vives douleurs. L’appareil ne fut levé qu’au bout de neuf jours; on trouva la peau du bras frappée de gangrène dans plusieurs points. Arrêter les progrès du mal, faciliter la chute des escarres, telles furent les indications qu’on s’efforça de remplir. La fracture abandonnée à elle- même ne se consolida point. Ce fut pour en obtenir la guérison que le malade entra à l’Hôtel-Dieu le 24 décembre 1830 , onze mois après l’accident qui avait déterminé la fracture; il fut couché au n° 27 de la salie Sainte-Agnès.

A la mobilité insol :te que présentait le bras à trois travers

JT. E. B.

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de doigt de l’articulation seapulo-humérale, à la saillie des fragments, à la difficulté des mouvements, soit pour porter la main à la tête, soit pour écarter le bras du tronc, ou pour le diriger en arrière , il fut facile de reconnaître l’existence et le siège de la solution de continuité. On jugea convenable de tenter la guérison au moyen d’un appareil à fractures qui, appliqué avec soin, maintiendrait les fragments exactement affrontés, et placerait le malade dans les conditions les plus favorables à la consolidation. L’appareil resta appliqué pendant deux mois , mais inutilement ; au bout de ce temps , on constata la même mobilité des fragments, la même impossibilité d’exécuter des mouvements un peu étendus. Alors M. Dupuy tren pensa qu’une opération dont le but serait d’exciter un travail de consolidation à l’extrémité des fragments pourrait amener la guérison. La résection fut regardée comme le moyen le plus avantageux qui pût être mis en usage. L’opération fut résolue, et fixée au 16 mars. Elle fut exécutée de la manière suivante :

Le malade est couché sur le côté gauche; le bras droit, appuyé sur les parois de la poitrine , est maintenu par deux aides. Le chirurgien , placé à la droite du malade , fait avec un bistouri droit une incision de six pouces environ , étendue depuis un ou deux travers de doigt au-dessous du moignon de l’épaule jusqu’à l’attache inférieure du deltoïde; il pénètre ensuite rapidement jusqu’au siège de la fracture. Les fibres superficielles du deltoïde sont saines ; mais les fibres profondes et le tissu cellulaire qui les sépare des os sont durs, résistants et comme fibreux. Deux artères fournissent du sang ; elles sont liées immédiatement. Alors apparaissent les fragments, mais dans une disposition inverse de celle que l’on espérait rencontrer. En effet, le fragment supérieur se trouve dirigé en avant et en dehors , l’inférieur en arrière et en dedans ; de telle sorte que le mouvement de bascule que l’on comptait imprimer au fragment inférieur pour en faire saillir l’extrémité entre les lèvres de la plaie, devient impossible. Force est donc d’attaquer d’abord le fragment supérieur. Il est peu mobile et environné d’un tissu dense

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et résistant ; une sorte de capsule fibreuse l’unit au fragment inférieur; elle est incisée. Dans la cavité quelle circonscrit existe un tissu fibro-cartilagineux, analogue au disque intermédiaire de quelques articulations; l’extraction en est faite; puis une scie à chaînon à l’extrémité de laquelle a été adaptée une aiguille courbe, est passée au-dessous du fragment supérieur, dont l’extrémité est sciée avec rapidité. Une légère plaque de bois étant interposée entre la scie et les parties molles, immédiatement après, M. Dupuytren procède à la résection du fragment inférieur; mais son extrémité irrégulière , hérissée d’éminences plus ou moins aiguës , se trouve tellement rapprochée des nerfs et des vaisseaux brachiaux, qu’il faut une dissection attentive pour l’en séparer sans les blesser. Gela fait, M. Dupuytren embrasse l’os avec un crochet mousse préparé pour cet usage ; mais ni les tractions opérées avec cet instrument, ni le mouvement de bascule qu’on s’efforce de faire exécuter à l’extrémité du fragment, ne peuvent l’amener au dehors. Quelques liens l’unissent encore aux parties molles ; ils sont détruits, et bientôt l’extrémité osseuse paraît entre les lèvres de la plaie. La scie , placée avec les précautions qui ont déjà été signalées relativement au fragment supérieur , détache près d’un demipouce de l’extrémité inégale et irrégulière du fragment inférieur. Aussitôt les deux fragments sont affrontés.

L’opération , que facilite le courage du malade, dure en en tout vingt-sept minutes. La plaie, au fond de laquelle on sent battre l’artère brachiale, fournit un peu de sang. Cette circonstance fait différer le pansement de quelques instants. Le malade est reporté dans son lit ; et peu de temps après , tout suintement ayant cessé, on procède au pansement, qui se fait de la manière suivante : la plaie est soigneusement nettoyée ; les bords en sont rapprochés immédiatement et maintenus en contact au moyen de bandelettes agglutinatives, excepté vers l’angle inférieur, où une ouverture est ménagée à la suppuration dans le cas où l’on n’obtiendrait pas la réunion des parties par première intention ; le bras est environné de charpie molle , de compresses et du bandage à

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

dix— huit chefs, surmonté lui-même de coussins et d’attelles. Le membre ainsi maintenu dans une situation fixe est placé sur un oreiller légèrement incliné de dehors en dedans et de bas en haut. Deux saignées sont pratiquées dans la journée.

Le 17, le malade se plaint d’un peu de céphalalgie et d’une douleur médiocre du coté de la plaie. La nuit a néanmoins été bonne. Le 18, un peu de suintement a sali les pièces de l’appareil, qui commence à avoir une odeur assez fétide. On le renouvelle en partie, et l’on trouve que la plaie est adhérente dans presque toute son étendue. L’angle supérieur ne s'est pourtant point réuni, et c'est de l’écartement qu’il présente que s’est échappé le produit séro-sanguinolent qui a pénétré l’appareil. On change la chemise du malade , l’oreiller sur lequel son bras repose , et l’on procède à l’application d’un nouvel appareil. Comme les fragments font saillie du côté interne du bras , on y accumule une assez grande quantité de charpie , convenablement recouverte de compresses et du bandage à dix-huit chefs; deux coussins sont placés de telle sorte , que l’interne, épais au milieu, va en diminuant vers ses extrémités , tandis que l’externe est creusé dans la partie qui correspond à la fracture ; de cette manière , les fragments , pressés en dedans et n’éprouvant point de résistance en dehors, devront nécessairement revenir à leur direction naturelle. (Boissons délayantes, potion calmante, lavement émollient.) — 19 et 20. État du malade toujours satisfaisant; fièvre traumatique légère; point de frissons; nulle douleur dans aucune des cavités splanchniques ; douleur médiocre du côté de la plaie ; soif modérée ; sommeil paisible. — Le 21, peu de sommeil durant la nuit, circonstance qui peut-être tient à ce que le malade n’a pas pris sa potion calmante. L’appareil , imbibé du produit de la suppuration, répandun peu d’odeur; il est levé; une assez grande quantité de pus s’est accumulée vers l’épaule; il provient de l’angle supérieur de la plaie. On s’assure qu’il n’existe point de foyer purulent dans l’intérieur delà plaie. Les fragments sont trouvés dans la direction normale de

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l’axe du bras ; quelques plaques érysipélateuses et phlcgraoneuses se voient çà et là sur la surface du bras et de l’avant-bras. — Le 22, mouvement fébrile plus intense ; toux et expectoration de crachats visqueux, légèrement rouillés, toutefois nulle douleur en respirant. Langue blanchâtre et un peu sèche; léger délire pendant la nuit; suppuration abondante, mais de bonne nature. Gomme les fragments tendent à se porter en haut et en dedans , on dispose dans ces deux directions des compresses graduées , surmontées d’attelles et maintenues par le bandage à dix huit chefs. Au côté externe du bras sont placés deux petits coussins carrés qui laissent entre eux un intervalle plus considérable. — Le 25, l’appareil est renouvelé ; une grande quantité de pus s’échappe par des pressions réitérées de dessous la face interne du deltoïde et du grand pectoral. La tentative de réunion immédiate a donc échoué. L’érysipèle du bras a fait des progrès et s’étend sur la partie droite de la poitrine; il offre du reste peu d’intensité; toux fréquente; respiration courte et difficile; point de douleur thoracique, point de frissons ; crachats opaques, rouillés dans quelques points ; expectoration difficile. ( Looch simple ; boissons pectorales ; saignée dans le cas d’exacerbation.) — Le 26, hier la fièvre a augmenté avec des alternatives d’affaissement et d’excitation : une saignée de deux palettes a été pratiquée. Aujourd’hui, il y a de l’amélioration ; la peau médiocrement chaude est couverte de sueur; le pouls est souple et peu fréquent; la respiration est toujours accélérée, la toux fréquente, l’expectoration difficile; les crachats sont en grande partie transparents et visqueux; diminution de l’érysipèle de la poitrine, celui du bras n’offre point de changements ; suppuration moindre et de bonne nature. (Potion gommeuse; violette gommée; saignée conditionnelle; quinze sangsues sur l’avant-bras. ) — Le 27, diminution dans les symptômes du côté de la poitrine ; les crachats, encore un peu visqueux et mêlés de petites bulles d’air, sont moins abondants ; la toux est aussi moins fréquente; l’expectoration plus facile, la peau est fraîche et moite; le pouls a diminué de fré-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

quence ; la suppuration est beaucoup moindre ; l’érysipèle du bras s’est notablement amendé sous l’influence des sangsues. — Le 28, amélioration marquée dans la position du malade ; respiration facile , peu fréquente ; toux peu douloureuse; expectoration aisée; diminution de l’érysipèle; pouls peu fréquent; sommeil durant la nuit; selles régulières ; anorexie, soif médiocre; suppuration très diminuée et de bonne nature ; rectitude des fragments, toujours maintenus par des compresses graduées et de petites attelles.

Jusqu’au 2 avril les symptômes vont toujours en s’amendant. A cette époque, la toux a presque entièrement cessé ; l’expectoration est simplement catarrhale. H y a apyrexie complète ; les fragments semblent avoir acquis une certaine solidité ; le bras est dans sa direction naturelle; la suppuration presque nulle; l’appétit commence à revenir; le malade a recouvré sa gaieté ; le sommeil est tranquille et réparateur ; il est impossible que sa position puisse être plus satisfaisante. — Le 5 , l’état général du malade est excellent , la plaie est presque entièrement cicatrisée ; la suppuration est remplacée par une petite quantité de mucus filant. Un mois après les fragments sont réunis , la consolidation est en partie achevée; le bras peut être soulevé, il y a un raccourcissement sensible; il n’y point eu d’infiltration. Le malade quitte l’hôpital en juin, en pleine voie de guérison; mais son bras est toujours maintenu dans un appareil. M. Dupuytren lui recommande de conserver les attelles jusqu'à ce que le membre ait repris sa solidité.

Il est évident que la résection d’un seul des fragments n’aurait offert aucune chance de succès, puisque les extrémités étaient entourées d’un tissu fibreux, aussi le précepte établi par M. Dupuytren ne peut-il s’appliquer que lorsqu’il est impossible d’attirer au dehors l’un des fragments , c’est ce que démontre également l’observation de M. Flaubert. Cette disposition fibreuse des extrémités non consolidées des os est une circonstance qui doit être prise en considération. Le fait que nous venons de rapporter n'est pas moins intéressant, sous le rapport des accidents qui vinrent corn-

DES RÉSECTIONS.

pliquer la marche de la maladie ; l’inflammation du poumon, si souvent mortelle dans les amputations, céda aux moyens employés contre elle; il en fut de même de l’érysipèle. Quant cà l’opération en elle-même , le procédé qui fut mis en usage , le mode de traitement, le succès qui en fut le résultat sont autant de sujets qui appellent l’attention des praticiens.

Une erreur préjudiciable a long-temps régné parmi les chirurgiens à l’égard de la résection dans les cas de fractures non consolidées : elle consistait à croire qu’il était de nécessité absolue de réséquer, ou, comme l’on dit, de rafraîchir les deux fragments , pour que la formation d’un cal solide pût avoir lieu. Par suite de cette opinion, on n’osait la pratiquer dans plusieurs circonstances où celte double résection était d’une difficulté extrême, sinon impossible. C’est ainsi , par exemple, qu’on en faisait rarement usage contre les fractures non consolidées du fémur, où le plus souvent les fragments chevauchant l’un sur l’autre , le supérieur , porté en dehors , est le seul qui puisse être facilement mis à découvert, tandis que l’inférieur, porté en dedans et en arrière, est trop éloigné pour pouvoir être ramené au dehors par une plaie faite de ce côté, et est recouvert en dedans par des vaisseaux trop importants pour que l’on puisse tenter de l’attaquer parle côté interne du membre. C’est à M. Dupuytren que l’on doit d’avoir éclairé ce point important de pathologie physiologique, et démontré combien l’opinion dont il s’agit était erronée. Ce célèbre praticien a pensé qu’il suffisait de pratiquer la résection d’un seul des fragments pour amener leur consolidation, et il a réussi à obtenir ce résultat dans deux cas entre autres, où il a mis cette idée à exécution. Dans le premier , il s’agissait d’une femme affectée depuis dix-huit mois d’une fracture de la cuisse non consolidée , et chez laquelle , après avoir mis à nu, par une incision pratiquée à la partie externe du membre , le fragment supérieur , il retrancha l’extrémité saillante de celui-ci , réduisit la fracture, et en obtint la consolidation dans le délai de deux mois environ. Le sujet de la seconde observation est un jeune officier russe, dont nous rapporterons plus loin l’histoire.

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Obs. Y IL — Fracture du fémur. — Non consolidation des fragments .— Résection d’nn seul des fragments .— Guérison. — Une femme se fractura îe fémur; l’appareil ordinaire fut d’abord appliqué avec le plus grand soin. Tous les moyens chirurgicaux successivement mis en usage pendant dix huit mois restèrent sans effet. Les deux fragments étaient toujours mobiles; M. Dupuytren se décida alors à pratiquer la résection des extrémités non consolidées de l’os. Mais une difficulté inattendue vint l’arrêter: les deux fragments étaient éloignés l’un de l’autre : l’inférieur , porté en dedans , s’appuyait contre les nerfs et lesvaisseaux fémoraux; le supérieur, dirigé en dehors, soulevait le muscle vaste externe. C’est de ce côté que l’incision fut faite. La résection du fragment supérieur fut facile; mais lorsqu’il s’agit d’aller à la recherche du fragment opposé, on reconnut qu’il serait impossible de le dégager et de l’attirer au dehors sans occasionner les désordres les plus étendus, que devait suivre la phlogose la plus intense. Il fallut donc se borner à la résection du fragment supérieur; et quoiqu’on ne crût pas d’abord que l’opération, ainsi restreinte, dût être suivie d’un heureux résultat, le membre, maintenu en repos dans un appareil convenable , n’en guérit pas moins au bout de deux mois de traitement. Il demeura plus court que l’autre, courbe du côté interne, mais cependant aussi solide qu’on pouvait le désirer.

Depuis cette époque, M. Dupuytren a établi en principe que , dans tous les cas où la résection des deux fragments paraît difficile ou impossible, on peut se borner à retrancher l’extrémité de l’un d’eux, cette opération étant peut-être aussi propre que celle de White à procurer une consolidation parfaite du membre. Dans deux cas, M. Dupuytren, à l'imitation de Percy , a pu déterminer la consolidation des fragments en passant un séton entre les parties. M. Flaubert, chirurgien en chef de i’IIôtel-Dieu de Rouen, a introduit dans cette opération une modification qui nous paraît fort importante.

Obs. VIII. — Fracture de l'humérus. — Non-consolida -

DES RESECTIONS.

tion. — Résection des deux fragments. — Ecartement considérable des deux portions d’os. — Réunion d l'aide d’une ligature passée dans chaque extrémité d’os. — Une jeune fille d’une bonne constitution s’étant fracturé l’humérus vers sa partie moyenne environ, fut traitée par l’appareil ordinaire. Trois mois après , la consolidation n’était pas plus avancée qu’au premier jour de l’accident. On réappliqua l’appareil à diverses reprises , mais toujours sans succès. Plus d’un an s’était écoulé depuis la fracture, lorsque M. Flaubert proposa la résection des deux fragments de l’os. Elle fut pratiquée d’après les règles connues ; lorsque les deux portions d’os furent attirées au dehors , M. Flaubert les trouva lisses, polies comme l’ivoire, séparées par un intervalle d’un pouce, mais tenant l’un à l’autre par un petit cordon fibreux de la grosseur d’une ligne. La résection faite , il s’aperçut que les deux fragments s’écartaient considérablement l’un de l’autre, quels que fussent les moyens employés. Persuadé que toutes les tentatives seraient inutiles, il imagina de percer chaque fragment avec un foret de dedans en dehors , et de les réunir au moyen d’une ligature. Ce moyen eut un plein succès ; les deux fragments restèrent accolés l’un contre l’autre ; et lorsque la ligature se détacha , au bout de quinze à vingt jours , entraînant à peine une petite portion d’os , le bras était encore dans la même situation. Nous ignorons si le succès a été complet; mais ce procédé, mis pour la première fois en usage par M. Flaubert, doit prendre rang dans les annales de la science.

Considéré d’une manière générale, la résection le cède à l’ablation sous le rapport de l’exécution, qui est toujours longue et difficile; mais la conservation des parties est un bienfait qui dédommage amplement de cet inconvénient , aussi croyons-nous que dans un grand nombre de cas les chirurgiens éclairés le substitueront avec avantage à l’extirpation des membres. L’amputation , à la vérité, peut être suivie d’une suppuration très abondante, d’abcès secondaires, de l’exfoliation des tendons, de la nécrose des os du moignon, etc.; mais plus d’une fois la guérison est Irès prompte,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

et l’on cite un cas de cicatrisation en dix-sept jours. On n’a point observé de guérison aussi rapide après les résections, surtout lorsqu’il y avait carie. Presque toujours il s’établit une suppuration intarissable, et la durée de la cicatrisation se prolonge des mois, et dépasse quelquefois même le terme d’une année; mais on ne saurait disconvenir que la résection ne présente souvent de grands avantages : ils sont incontestables pour la résection de l’épaule , substituée à l’ablation complète du membre. La même remarque a lieu pour le coude et le poignet. Peut on, en effet, mettre en parallèle l’ ankylosé , le non-rapprochement des extrémités osseuses avec la perte du membre? Du moins, dans la résection , le membre, quoique difforme, conserve une partie de ses mouvements, et ceux-ci sont encore bien plus marqués lorsqu’une fausse articulation s’établit. Quelle est la machine assez ingénieusement fabriquée pour suppléer à l’usage du bras et de la main !

Mais si la résection faite sur les grandes articulations est utile pour les extrémités supérieures , il n’en est plus ainsi pour les inférieures. Les difficultés se pressent alors enfouie; en effet, le manuel opératoire offre mille entraves; les surfaces mises à nu sont très étendues ; la véritable consolidation est presque impossible, et le membre flottant, incapable de soutenir le poids du corps, devient un fardeau d’autant plus embarrassant qu’il s’oppose à l’application d’une jambe artificielle. On ne saurait contester l’avantage des résections dans les maladies des petites articulations ; nous l’avons vue deux fois couronnée de succès sur le métacarpien et sur le métatarsien : aussi dans les cas de l’espèce ne doit-on pas hésiter à la pratiquer.

Dans un tableau publié par M. le docteur Hurtaux, auquel nous avons ajouté plusieurs observations tirées de la clinique de M. Dupuyiren , et qui comprend ainsi quarante-huit cas de résection : les faits se présentent dans l’ordre suivant.

DES RÉSECTIONS

RELEVE de quarante-huit résections pratiquées par divers chirurgiens sur les grandes articulations affectées de carie , sur la mâchoire inférieure , sur les fragments d’os fracturés non consolidés et sur les petites articulations .

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

On voit, d’après ce tableau, que les résections humérocubitaîe et scapulo-humérale sont celles qui ont été pratiquées le plus grand nombre de fois avec un succès à peu près égal. Après elles viennent les résections fémoro-tibiale, tibio-tarsienne, radio-carpienne et coxo-fémorale ; mais elles ont été faites trop peu de fois pour qu’on puisse en tirer des conclusions précises. Réunies toutes ensemble, ces résections des membres présentent trente-quatre succès sur quarante-huit opérations. Il serait à désirer que d’autres relevés, consciencieusement faits, pussent fournir la base d’un jugement solide et définitif sur ce genre d’opération.

Ces observations et ces préceptes sur les résections nous servent naturellement d’introduction à la résection de la mâchoire inférieure. On sait que toute opération par laquelle on cerne par deux traits de scie une portion plus ou moins considérable du centre de cet os ou de ses parties latérales pour en faire l’ablation, est à proprement parler une résection. Cependant on donne plus particulièrement ce nom à l’opération qui a pour but de retrancher l’extrémité des fragments dans les fractures récentes de cet os, afin de les rapprocher ensuite et d’en obtenir la réunion, ou da rafraîchir cette extrémité dans les cas de fractures anciennes non consolidées, afin de lui rendre les conditions nécessaires à la formation du cal. En un mot, on résèque la mâchoire, comme îa partie centrale d’un os long, lorsqu’il existe une interruption dans sa continuité; on ampute dans les maladies qui en ont altéré la substance sans la diviser.

Il serait difficile d’établir un procédé de résection de la mâchoire inférieure applicable à la généralité des cas où cette opération est indiquée. Il doit nécessairement varier suivant une foule de circonstances. L’histoire du fait suivant fera voir comment M. Dupuytrcn s’est comporté dans un cas difficile.

Obs. IX. — Coup de pistolet. — Destruction d’une portion de l'os maxillaire in férieur et des parties molles. — Résection de l'os jusqu’à la bouche. — Formation d’une lèvre inférieure. — Guérison. — ■ Le nommé Mercier (Charles-An-

DES RÉSECTIONS.

toinc), âgé de trente-six ans, militaire, né à Brecy, département des Ardennes, entra le 23 mars 1831 à F Hôtel-Di-cu , pour y être traité d’une affreuse difformité , qui avait son siège dans la mâchoire inférieure. Cet homme, qui servait, dit-il, avec distinction, depuis quinze ans, dans le sixième des dragons, ne put capter la bienveillance du capitaine en second, qui ne négligea, s’il faut Fen croire, aucune occasion de manifester les mauvaises dispositions dont il était animé à son égard.

En août 1830, de nombreuses promotions furent faites dans son régiment; il était désigné pour le grade de maréchal-des-logis-chef, et il eût été infailliblement nommé, sans l’intervention puissante du capitaine en second, qui s’opposa formellement à sa nomination Mercier, qui se vit ainsi privé tout- à-coup, et sans retour, du rang auquel il aspirait depuis longues années, et qu'il croyait avoir mérité, ne put supporter cette injustice ; il prit la vie en dégoût, et résolut de se détruire. A cet effet, il s’arma, le 31 août, d’un pistolet d’arçon, chargé de deux balles, le plaça sous son menton, et lâcha la détente; le coup partit. Il paraît que le canon du pistolet était dirigé obliquement en avant, car la mâchoire inférieure seule et les parties molles qui la recouvrent furent atteintes, mais elles le furent d’une manière terrible. L’os maxillaire inférieur fut brisé en éclats et détruit dans une étendue remarquable. Cette destruction s’étendait depuis la dent canine, du côté droit, jusqu’à la branche du côté gauche; la lèvre inférieure , si toutefois on en excepte un demi-pouce à gauche, et les parties molles qui recouvrent le menton jusqu’à F os hyoïde, disparurent dans l’explosion. Des désordres aussi graves n’amepèrent que peu de phénomènes généraux; au bout de deux mois les plaies étaient cicatrisées, mais ces cicatrices étaient horribles avoir; on n'avait rien fait pour rendre la difformité moins grande et plus facile à supporter, et pour s’opposer à l’écoulement de la salive. La difformité s’était encore accrue par suite de la contraction des muscles masséter et ptérigoïdien interne, qui, n’étant plus contre-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

balancée par celle des muscles antagonistes , avait insensiblement élevé le fragment appartenant à la branche droite de l’os maxillaire inférieur, jusqu’au niveau des ailes du nez, où il faisait saillie comme une défense , en soulevant la lèvre supérieure. C’est dans cet état que le malade se présenta le 23 mars dernier à la consultation de l’Hôtel-Dieu, déterminé à se soumettre à tous les traitements qui pourraient corriger sa difformité. Un hiatus énorme existait entre l’os maxillaire supérieur et l’os hyoïde ; cet hiatus, à peu près triangulaire, offrait un bord supérieur, formé par la lèvre supérieure, et deux bords latéraux qui convergeaient jusqu’au point de rencontre avec l’os hyoïde ; le bord latéral gauche, qui partait de la commissure de ce côté, était formé supérieurement, et dans l’étendue d’un demi-pouce , par un débris du bord libre de la lèvre inférieure; le bord latéral droit était formé entièrement aux dépens des parties molles de la joue et du col, la lèvre supérieure, à son point de rencontre avec le bord latéral droit, était soulevée par la portion de mâchoire inférieure dont il a déjà été question , et dépassée par la dent canine qui s’avançait comme une défense; ajoutez à cette description un écoulement continuel de la salive, et vous aurez une idée de cette horrible difformité. Que fallait-il faire? Pouvait-on conserver la portion d’os maxillaire et la faire servir à la mastication? ii aurait fallu, pour arriver à ce résultat, commencer par l’abaisser. On ne pomait opérer cet abaissement qu’en divisant d’abord les muscles masséter et ptérigoïdien interne; et les muscles une fois divisés , comment la mâchoire eût-elle pu être élevée? Cette opération n’eût été d’aucun fruit pour le malade; on dut donc se borner à corriger la difformité par la résection de la portion d’os maxillaire qui faisait saillie. On dut aussi chercher à former une lèvre et à réunir la plaie clans une grande étendue.

Comment faire cette résection? En pratiquant une incision transverse à la joue, du côté droit, en mettant l’os à découvert, et se servant d’une scie à chaînes.

DES RÉSECTIONS.

La lèvre, de ce côté, ne pouvait être faite qu’aux dépens de la joue, et la plaie réunie que par la suture entortillée, après que ses bords auraient été ravivés.

L’opération fut pratiquée le 16 avril de la manière suivante : une incision transversale, longue d’un pouce et demi, divisa la joue du côté droit, à l’union du bord supérieur de l’hiatus avec le bord latéral droit. L’os maxillaire fut mis à nu et isolé de toutes parts. La scie fut portée derrière la seconde grosse molaire, et l’os retranché en quelques secondes. Les bords latéraux et l hiatus furent ensuite avivés avec un bistouri; le droit dans toute sa longueur, le gauche jusqu’au point où existait encore un débris de la lèvre inférieure, débris qu’on devait utiliser. On procéda ensuite à la réunion. La plaie de la joue fut rapprochée par deux points de suture entortillée; on eut soin, en faisant cette réunion , d’attirer fortement en dedans le lambeau inférieur qui dépassa le supérieur d’un pouce , et concourut ainsi à la formation de la lèvre inférieure ; les bords latéraux furent ensuite rapprochés dans les parties avivées par cinq points de suture. La réunion de cette plaie longitudinale était parfaite, si ce n’est cependant à la jonction de ses trois quarts inférieurs avec son quart supérieur, lieu où les tissus qui avaient contracté une texture fibreuse, étaient inextensibles. On favorisa cette suture par l’application d’un bandage des plaies en travers, et de compresses graduées qui ramenaient fortement les téguments en avant. Le cinquième jour, on retira les aiguilles qui unissaient la plaie de la face, dont les bords étaient parfaitement adhérents. On crut devoir laisser plus long temps celles de la plaie du col ; et quand on les retira, le huitième jour, on put voir que la plaie était réunie en haut et en bas, que la lèvre inférieure était formée, mais que dans le point correspondant aux tissus fibreux, c’est-à-dire dans l’étendue d’un pouce environ, la réunion par première intention avait échoué et que l’aiguille avait coupé les lèvres de la plaie. On ne perdit pas l’espoir d’en obtenir la cicatrisation par seconde intention ; à cet effet on rapprocha les lèvres de la plaie au moyen de compresses graduées et de bandelettes

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

de diachylon gommé, qui, appliquées derrière les oreilles, ramenaient la peau en avant en se croisant sur la ligne médiane. Ces moyens , continués pendant un mois et aidés de la cautérisation des lèvres de la plaie , ont eu tout le succès qu’on devait en attendre, et deux mois après l’opération il ne restait qu’un portais presque imperceptible par lequel suintait un peu de salive. Celte petite fistule tarira-t-elle? Nous l’espérons. Quoi qu’il en soit, le malade est méconnaissable; il n’a à regretter que la perte de sa mâchoire qu’aucuns secours humains ne pouvaient lui rendre; à la place de cet hiatus énorme qui laissait toute la bouche à découvert, existe une cicatrice linéaire , et le malade possède une lèvre inférieure de nouvelle formation.

Nous n’avons parlé, dans le cours de cette observation, d’aucuns phénomènes généraux, parce qu’il ne s’en est point développé. Le malade était nourri avec du lait qu’il buvait au moyen d’un biberon.

Obs. X. — Résection de la mâchoire inférieure pratiquée pour obtenir la réunion d’une fracture avec perte de substance, et défaut de consolidation à la suite d’une plaie par arme à feu (1). — M. de fl... , aide de camp du lieutenantgénéral comte de Woronzoff, reçut, à l’affaire de Brienne en 1814, une balle qui lui traversa, de gauche à droite et de bas en haut , la partie supérieure du cou et inférieure de la face. La plaie d’entrée était à gauche, immédiatement audessous de la base et de l’angle de la mâchoire, en avant et tout près de l’artère carotide externe au-dessus de l’os hyoïde. La plaie de sortie était placée à droite, mais plus haut, audevant de l’insertion du masséter; elle répondait si exactement au corps de la mâchoire , que la balle pour sortir avait dû séparer l’un de l’autre le corps et la branche de cet os. La peau, les muscles placés sur les parties latérales du cou, la base de la langue, étaient donc traversés , et l’os maxillaire fracturé comminutivement.

Le blessé perdit beaucoup de sang; dans les premiers

(i) Observation recueillie par M. Sanson aîné.

DES RÉSECTIONS.

temps, la déglutition et la respiration furent très difficiles; après la chute des escarres, une abondante suppuration eut lieu, et enfui, après six mois de soins et l’issue spontanée ou l’extraction d’un grand nombre d’esquilles , les plaies furent cicatrisées sans que la fracture de la mâchoire se trouvât consolidée. A en juger par le nombre et le volume des esquilles qu’il a conservées, on doit supposer qu’un pouce à peu près du corps de la mâchoire a été détruit. Obligé de suivre l’armée russe qui se retirait de France , M. de R... , guéri de ses plaies, mais non de sa fracture, n’y fut ramené qu’en 1815, et ce n’est qu’en 1818 qu’il obtint la permission de venir à Paris pour y chercher un remède à son infirmité; voici l’état dans lequel il était alors. •

Des deux fragments , le postérieur, formé par ce qui restait de la branche de la mâchoire et par la partie la plus reculée du bord alvéolaire , avait la forme d’un cône allongé et aplati; il avait exécuté un mouvement léger de rotation de dehors en dedans , de sorte que son bord supérieur, au lieu de regarder les dents molaires supérieures, était dirigé du côté de la langue; en même temps un déplacement de totalité en dehors rejetait ce fragment loin de l’antérieur, dans l’épaisseur de la joue. Oblique de haut en bas et de dedans en dehors, il supportait la dent de sagesse , dont la couronne était fortement inclinée , à cause de la déviation générale qu’il avait éprouvée. En avant de cette dent , une pointe aiguë audessous de laquelle on ne sentait plus rien, indiquait qu’une partie du bord alvéolaire, longue d’un pouce à peu près, était demeurée continue au reste de ce fragment, mais que tout ce qui existait au-dessous de ce bord , entre lui et l’angle de la mâchoire, avait été détruit.

Le fragment antérieur, formé par le reste de la mâchoire, avait subi un déplacement tel, que son extrémité correspondante à la fracture s’était portée à droite et au-dessous de la pointe du précédent. Lorsqu’on promenant le doigt, d’avant en arrière , le long de la base de la mâchoire , on arrivait à la cicatrice appuyée sur cet os, au côté droit de la face, on sentait très facilement la saillie formée par la pointe du frag-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

ment antérieur, et, au-delà de cette saillie, le vide résultant de la perte de substance éprouvée par le fragment postérieur.

Cette pointe, à en juger par l’intervalle qui séparait son extrémité de la deuxième pe ite molaire, avait à peu près un pouce de longueur, et était formée par la partie de la base de la mâchoire qui avait servi de support aux alvéoles des deux premières grosses molaires , emportées par la balle , avec les dents dont elle contenait les racines.

Cependant le chevauchement était tel, que quand on examinait l’état des parties dans l’intérieur de la bouche, le vide laissé par la perte des deux grosses dents et de leurs alvéoles était à peine sensible ; la deuxième petite molaire du fragment antérieur était presque en contact avec la dent de sagesse du postérieur; la moitié droite de l’arcade dentaire inférieure paraissait seulement beaucoup plus courte que l’autre ; d’où résultait un défaut de rapport si considérable entre les deux arcades dentaires, qu’ elles ne se correspondaient plus que par un seul point. C’était l’incisive latérale gauche inférieure qui venait frapper contre l’incisiv e moyenne droite supérieure; mais, lorsque, saisissant la moitié gauche de la mâchoire, entre l'index appuyé sur le centre et le pouce appuyé sous le menton, on la ramenait à sa direction naturelle, tout le côté droit s’allongeait ; un intervalle d’un pouce à peu près s’établissait entre la dent de sagesse et la dent la plus voisine. On sent que dans un pareil état de choses l’articulation des sons devait être très difficile et la mastication des aliments solides impossible, tant à cause du défaut de rapport entre les arcades dentaires , qu’en raison du défaut d’accord entre les mouvements des deux fragments inégaux de la mâchoire, et de la faiblesse, de l’incertitude des mouvements d’élévation qui ne portaient que sur un côté de l’os.

A ces infirmités se joignaient encore plusieurs déformations : le malade cessait-il de soutenir son menton avec une cravate nouée sur le sommet de la tête , la mâchoire tombait , la bouche restait béante, et un écoulement continuel de salive avait lieu ; en outre le menton était porté à droite , de sorte

DES RÉSECTIONS. 499

que la face se courbait suivant une ligne concave à droite et convexe à gauche.

M. de R...., ayant été d’abord adressé à M. le professeur Percy, celui-ci conçut le projet de la résection des deux fragments , afin de les mettre en contact et d’obtenir la consolidation de la fracture ; et , soit dans l’intention de s’assurer mieux de la disposition des parties , soit dans l’espoir de manœuvrer avec plus de facilité sur le fragment postérieur que ses muscles élévateurs tenaient immobile et serré contre l’arcade dentaire supérieure , il fut conduit à arracher la dernière grosse molaire supérieure. À peine ce projet eut-il été mis à exécution, que le fragment postérieur, n’ayant plus rien qui le retînt, et cédant à l’effort deses muscles, remonta de plus en plus en tournant sur son condyle , jusqu’à ce que la dent qu'il supportait se fût logée dans l’intervalle resté vide par l’avulsion de la dent de sagesse supérieure. Sa pointe vint se placer dans l’épaisseur de la joue, à la hauteur de l’arcade dentaire supérieure , et semblait immobile dans cette position; l’intervalle qui la séparait du fragment intérieur parut considérablement augmenté de haut en bas.

Cet incident, qu’il était difficile de prévoir, aggrava la position fâcheuse du malade. En effet, outre les indications déjà nombreuses qu'il y avait à remplir, il se présentait de plus celle de tenir abaissé le fragment postérieur; ce qui n’était pas facile. Les choses étaient dans cet état, lorsque M. Percy adressa le malade à M. Dupuytren. Le premier soin du professeur fut de bien établir- les indications que les lésions présentaient; le second, de chercher les moyens de remplir ces indications.

La résection des fragments était la première ; elle ne lui sembla offrir aucune difficulté. Mais il ne suffisait pas de pouvoir faire sans danger la résection des deux fragments ; il lui parut que plus il leur enlèverait de substance, et plus il y aurait de difficulté à les mettre en contact. Convaincu par plusieurs observations qu’il suffisait, dans des cas analogues à celui-ci, de faire la résection d’un seul des fragments pour obtenir la consolidation des fractures , il s’arrêta à l’idée

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

do ne la pratiquer qu’au fragment postérieur, et de se borner à ruginer l’antérieur.

Mais , d’après ce que nous avons dit , la perte de substance éprouvée par le fragment postérieur avait porté sur la partie de ce fragment correspondante à la base de la mâchoire ; et celui ci avait conservé une portion du bord alvéolaire, tandis , au contraire, que celle du fragment antérieur ayant porté sur le bord alvéolaire , ce fragment avait conservé la partie correspondante à la base de l’os; d’où il résultait que, quand même chacun des deux fragments eût été ramené à sa place, ils n’auraient jamais pu être mis en contact immédiat, puisqu’il y aurait toujours eu, entre les pointes par lesquelles ils se terminaient, l’intervalle naturel qui sépare la base de la mâchoire du bord alvéolaire.

Cette considération n’arrêta pas M. Dupuytren , qui avait vu, après plusieurs amputations de la partie moyenne de la mâchoire, une production osseuse se former de toutes pièces, se porter d’une branche de la mâchoire à l’autre, et remplacer si exactement le corps de l’os enlevé par l’amputation, que les malades, vus extérieurement, ne paraissaient pas même être privés de la saillie du menton.

Mais , ce qui était plus difficile , il fallait , pour guérir le malade et ne pas lui laisser de difformité, que les deux fragments fussent ramenés et maintenus dans leur situation actuelle, c’est-à-dire que le postérieur fût abaissé et porté à gauche , tandis que l’antérieur serait relevé et ramené à sa rectitude ; or , c’était là que gisait la difficulté principale. M. Dupuytren voulut donc, avant d’en venir à l’opération, essayer les moyens de remplir cette dernière et importante indication.

Les premiers dont on fit usage et dont on continua l’application pendant un mois environ, n’ayant eu d’autres résultats que d’abaisser peu à peu le fragment postérieur à la hauteur du fragment antérieur, et à lui redonner une mobilité qu’il avait perdue, M. Lemaire, chirurgien dentiste distingué, sur l’exposé qui lui fut fait des indications à remplir, en proposa d’aussi simples qu’ingénieux. Ils consistaient,

DES RÉSECTIONS.

1° à remplacer la dent molaire supérieure, qu’on avait arrachée , par une dent d’ivoire qui devait s’opposer au mouvement d’ascension du fragment postérieur; 2° à ramener et à maintenir dans une position convenable les deux fragments au moyen de fils de platine attachés, d’une part aux dents implantées sur les fragments auprès de la fracture, et fixés, d’autre part, aux dents opposées de l’arcade dentaire supérieure. Une première épreuve de ces moyens ayant été faite, M. Dupuytren, bien persuadé que l’opération n’avait rien de dangereux pour le malade, et qu’en supposant quelle ne réussît pas, elle ne pouvait rien ajouter aux désagréments de son état, y procéda de la manière suivante, le H juillet 1818.

M. de R... étant placé sur une chaise, l’opérateur saisit , entre le pouce appuyé sur la peau et l’indicateur de la main droite porté dans l'intérieur de la bouche, l’épaisseur de la joue droite, tandis qu’avec un bistouri tenu de la main gauche il traversa les parties de dehors en dedans et perpendiculairement à l’axe de la mâchoire , à peu près à trois lignes en arrière du sommet de la pointe formée par le fragment postérieur. Le tranchant de l’instrument ayant été abaissé jusqu’à l’os, et les chairs qui recouvraient ce dernier tant en devant qu’en dehors ayant été divisées circulairement, il substitua au bistouri une scie à manche et à lame très étroite, avec laquelle il opéra la résection d’une portion osseuse , triangulaire, dont la pointe mousse, cicatrisée, adhérait aux parties molles de la joue , et dont la base correspondante à la section qu’on venait de faire avait , ainsi que ses deux bords, qui étaient émoussés et cicatrisés comme la pointe, environ trois pouces de longueur.

Cette portion fut extraite par l’intérieur de la bouche. M. Dupuytren porta ensuite sur le fragment antérieur, qu’il voulait simplement dénuder , un instrument à l’usage des graveurs en bois, et dont il se servit à leur manière; c’est-àdire que le pommeau de cette espèce de gouge étant appuyé dans la paume de la main , et retenu par les trois derniers doigts, tandis que le pouce et l’indicateur étaient allongés

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sur sa tige, fut dirigé le long de l’indicateur gauche, qui faisait fonction de conducteur et de point d’appui , sur le bord oblique du fragment antérieur, étendu de haut en bas et d’avant en arrière, depuis la deuxième petite molaire jusqu’à la pointe par laquelle il faisait saillie sous la peau. Tout ce bord fut dépouillé des parties molles fibro-cartilagineuses qui le revêtaient. M. Dupuytren eut la précaution importante de conserver la partie interne de la gencive formant naturellement une espèce de bride étendue de la deuxième petite molaire à la dent de sagesse, pour établir une barrière qui empêchât la salive de pénétrer entre les deux fragments et de les baigner continuellement.

Les choses ainsi préparées , et le fragment antérieur étant ramené à sa place , le doigt introduit dans la bouche pour prendre connaissance de l’état des choses, s’engageait dans une espèce de gouttière bornée en avant par la deuxième petite molaire, en arrière parla dent de sagesse du fragment postérieur, en dedans parla bride de la gencive; au fond de cette gouttière on sentait, en avant, le biseau dénudé, formé par le fragment antérieur; en arrière et plus haut, la pointe tronquée du fragment postérieur. Il 11e s’écoula que quelques cuillerées de sang pendant cette opération, qui ne dura que quelques minutes, et ne causa que de médiocres douleurs.

On s’occupa ensuite de fixer les fragments. M. Lemaire commença par poser à la place de la dernière molaire supérieure une forte pièce de dent de cheval marin , dont la face supérieure était moulée sur la gencive , et dont la face inférieure présentait une cavité pour recevoir la dent de sagesse inférieure. Cette pièce fut fixée par un fil de platine sur l’avant-dernière grosse molaire supérieure ; elle avait pour but de remplacer la dent arrachée, et de tenir abaissé le fragment postérieur relevé dans l’épaisseur de la joue, ce qui était la première indication à remplir après la résection. Une anse de fil de même métal fut ensuite portée et tordue autour de la couronne de la dent de sagesse du fragment postérieur; les deux chefs en furent ramenés par-dessus la lan^ §ue , et en passant à travers le tissu même de la gencive , de

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chaque côté de la couronne de la petite molaire inférieure gauche , sur laquelle ils furent joints et tordus Ce fil était destiné à ramener le fragment postérieur en dedans , et à le tenir ainsi sur la même ligne que le fragment antérieur. De cette manière , le fragment postérieur fut abaissé et fixé à l’antérieur, dont il devait désormais suivre tous les mouvements , et deux indications mutuelles se trouvèrent ainsi satisfaites.

Enfin il fallait fixer, pour plus de sûreté , les deux fragments réunis de la mâchoire inférieure à la mâchoire supérieure; à cet effet, on passa autour de la petite molaire inférieure droite une autre anse de fil do platine dont on voulut ramener les extrémités autour de la première petite molaire supérieure gauche.

Ici commencèrent les difficultés ; si la résection avait été prompte et facile , il n’en fut pas de même de cette dernière partie de l’opération. L’anse de fil n’ayant pas été tordue autour de la dent inférieure s’échappa par la partie supérieure de l’intervalle qui séparait cette dent desavoisine; quand on voulut fixer ses deux extrémités sur la supérieure, on fut obligé de recommencer. Les fils ayant été fatigués , et d’ailleurs ayant besoin d’être très fortement tendus pour ramener la mâchoire inférieure à sa rectitude, se cassèrent ; cet accident se renouvela plusieurs fois. Les muscles qui s’attachaient au fragment antérieur et qui jusque là n’avaient pas opposé de résistance à la réduction , s’irritèrent et luttèrent bientôt de toutes leurs forces contre l’effort qu’on faisait pour les allonger ; deux heures s’écoulèrent en tentatives infructueuses pour replacer les fragments et les fils, lorsqu’enfin M. Dupuytrcn eut l’idée de passer en arrière de la dernière dent du fragment antérieur une anse formée par une forte ficelle pliée en plusieurs doubles.

Ce moyen augmenta la prise que l’on avait sur la mâchoire ; nous la vîmes céder brusquement , en faisant entendre distinctement un bruit qui fut comme le signal de sa réduction.

Les deux chefs de l’anse du fil , placés autour de la petite

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molaire inférieure droite, furent alors ramenés et fixés autour de la première petite molaire supérieure gauche ; une autre anse de fil, passée entre l’incisive latérale inférieure droite et la canine, fut ramenée autour de la canine supérieure gauche, et les deux mâchoires se trouvèrent ainsi dans un rapport aussi exact que possible ; c’est-à-dire que l’incisive moyenne gauche inférieure, au lieu de correspondre à celle de la mâchoire supérieure, était en rapport avec l’incisive moyenne droite de cette mâchoire, et ainsi de suite. Mais on ne doit pas oublier qu’il y avait une perte de substance, et qu’en opérant une réduction parfaite, on aurait pu s’exposer à laisser entre les fragments un intervalle qu’aucune production n’aurait pu combler. Une bande serrée fut appliquée en forme de mentonnière ; le malade, fatigué, fut remis dans son lit et condamné à un silence absolu. 11 écrivait tout ce qu’il avait à communiquer.

La première nuit fut assez calme; mais des accidents ne tardèrent pas à se manifester. La pression exercée par la dent postiche sur la gencive supérieure et par la première anse de fil sur la langue , détermina dans ces parties des douleurs extrêmement vives. Le malade- nous témoigna plusieurs fois la crainte que sa langue ne fût coupée; d’une autre part, les fils fixés aux dents de l’arcade dentaire supérieure , transmettant à celle-ci les efforts que faisaient les fragments pour se déplacer , il en résulta dans toute cette arcade des douleurs qui revenaient par intervalles , et qui étaient assez fréquentes pour empêcher le malade de dormir, assez fortes pour lui arracher des larmes.

Au huitième jour, du pus se mêla aux mucosités qui sortaient par la bouche. On fit dès lors des injections d’eau do guimauve plusieurs fois par jour. Ces injections étant très agréables au malade, furent continuées jusqu’à la fin du traitement. Ce fut seulement au vingt-huitième jour qu’on renouvela la bande. La petite plaie extérieure était presque cicatrisée ; la suppuration de la bouche, qui n’avait jamais été abondante, dinrnnait.

Au trente-deuxième joi r, la bande ayant été changée, on

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trouva la plaie de la joue tout-à-fait cicatrisée. Au quarantième jour, toutes les douleurs avaient cessé; la suppuration de la bouche était tarie. Mais une autre douleur se fit tout-à-coup sentir dans les deux oreilles , surtout dans la droite, etne disparut complètement que le quarante-deuxième jour. Au soixante-unième jour, on ôta la bande pour mieux examiner l’état des parties. Le doigt, promené le long de la base de la mâchoire, faisait sentir une production de nouvelle formation , ferme , résistante , qui s’étendait manifestement, de bas en haut et d’avant en arrière, du fragment antérieur au postérieur. Cet état de choses étant aussi satisfaisant que possible, on remit à deux jours de là l’enlèvement d’une partie de l’appareil. Le soixante-troisième jour, en effet, on enleva les deux anses de fil qui fixaient les deux arcades dentaires l’une contre l’autre.

On voulut alors faire exécuter à la mâchoire quelques légers mouvements d’abaissement et d’élévation; et si l’on vit d’abord avec peine quelle s’inclinait un peu à droite en s’abaissant, on ne fut pas moins étonné de voir que le malade avait recouvré la faculté de la ramener à sa rectitude , en la rapprochant de la supérieure , de telle sorte que , lorsque plusieurs mouvements alternatifs d’abaissement et d’élévation avaient lieu , ces mouvements représentaient assez exactement ceux de mastication d’un animal herbivore.

Le soixante-huitième jour, on se détermina à enlever l’anse de fil qui avait servi à fixer, en traversant la cavité de la bouche, le fragment postérieur à l’antérieur, d’après cette considération, que 1° le temps nécessaire à la réunion de la fracture étant expiré, on devait désespérer que cette fracture fût jamais consolidée, si elle ne l’était pas à cette époque; 2» que l’inclinaison à droite de la mâchoire, lors de son abaissement, n’était pas une preuve de la non-consolidation de la fracture, puisqu’en effet il devait presque nécessairement résulter de la perte de substance éprouvée par l’os, une moindre longueur de la moitié droite.

On vit alors justifiées les craintes que le malade avait cx-^ primées dans les premiers temps, que sa langue ne fût cou-