ENGORGEMENTS ET INFLAMMATIONS PROPREMENT DITES

Les inflammations proprement dites du sein chez la femme sont si fréquentes, leurs suites peuvent être si variées, et dans certains cas tellement graves, qu’il est nécessaire de les étudier avec beaucoup plus de soin qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour. Pour cela il estde la plus haute importance de bien distinguer avant tout le tissu, qui est le point de départ de la maladie. C’est pour avoir méconnu ou négligé cette distinction, qu’on s’entend en général encore si peu sur le sujet qui va nous occuper.

Les exemples nombreux que j’en ai observés m’ont dès longtemps porté à les diviser en plusieurs ordres, eu égard au siège primitif de la maladie. L’observation démontre en effet que, suivant que la phlegmasie a son point de départ dans la couche sous -cutanée ou dans le tissu cellulaire sous mammaire, ou dans la glande elle-même, elle est loin d’offrir les mêmes symptômes, de suivre la même marche, de présenter la même gravité et de réclamer les mêmes moyens thérapeutiques. Les inflammations du sein doivent donc être étudiées sous ces trois nuances principales, si on veut en avoir une idée exacte. Chacune de ces nuances offre en outre deux variétés qu’il est encore important de ne point confondre dans la pratique. C’est assez

dire que l’anatomie chirurgicale telle qu’elle est comprise de nos jours va nous servir de guide.

Le tableau suivant indique la marche que nous suivrons dans cette étude.

1° Inflammations superficielles ou sous-cutanées,

A. Du tissu cellulo-graisseux.

B. De l’aréole et du mamelon.

2° Inflammations profondes ou sous-mammaires,

A. Idiopathiques.

B. Symptomatiques.

5° Inflammations de la glande, ou glandulaires,

A. Engorgements laiteux.

B. Inflammation proprement dite.

1° Inflammations süperficielles ou sols-cütanées. — La couche cellulo-graisseuse interposée entre la glande et les téguments est loin d’offrir sur tous les points de la région mammaire la même disposition anatomique. Examinée en dehors de l’aréole, celle couche est plus ou moins épaisse, raréfiée, et présente tous les caractères du tissu cellulaire souscutané général. Aussi verrons-nous les inflammations qui s’y établissent se comporter de la même manière que dans les autres régions du corps. Mais il n’en est plus de même au mamelon et sur son aréole. En approchant de cette partie, la couche cellulo-graisseuse diminue d’épaisseur, perd peu à peu son tissu adipeux, et finit enfin par se confondre d’une manière intime en dedans avec la glande, en dehors avec la peau. On comprend sans peine qu’une pareille disposition doit excercer de l’influence sur les phlegmasies qui se développent dans cette partie de la région mammaire. Il convient donc d’examiner séparément chacune de ces deux variétés d’inflammation.

A. Inflammation du tissu cellulo-graisseux. — Cette première variété n’est, à proprement parler, qu’une inflammation phlegmoneuse dont elle offre à peu près tous les caractères. Cependant, eu égard au voisinage de la glande mammaire, je crois devoir parler avec quelques détails.

Tantôt aiguë, tantôt chronique, quelquefois diffuse, le plus souvent circonscrite, l’inflammation dont il s’agit présente les symptômes suivants :

Lorsque la phlegmasie occupe une grande étendue, les téguments de la région mammaire revêtent dès le principe une rougeur plus ou moins prononcée; la peau devient chaude et sèche; une douleur piquante et superficielle, qu’augmente le moindre attouchement, se fait sentir. Bientôt le gonflement apparaît, et il n’est pas rare de lui voir atteindre un développement considérable, surtout lorsque l’inflammation est intense. Il est à remarquer que dans ces cas le mamelon et son aréole ne

ARTICLE CINQUIÈME

participent point, ou du moins très-peu, à la tuméfaction. On les voit déprimés et former une cavité plus ou moins profonde, suivant le degré de gonflement des parties voisines. C’est là une particularité importante à noter; elle est très-utile dans la pratique pour le diagnostic différentiel des diverses inflammations du sein.

Lorsque la phlegmasie a acquis un tel développement, l’organisme s’en ressent toujours, plus ou moins; il y a de la fièvre, de l’inappétence; les malades se plaignent d’un certain degré de céphalalgie; la langue est blanche; on observe enfin tous les symptômes qui forment le cortège d’une réaction plus ou moins intense, provoquée par une inflammation phlegmoneuse en général.

Obs. II. — En décembre 1836, un cas remarquable de ce genre d’inflammation s’est présenté dans notre service. Une jeune femme, âgée de vingt-trois ans, mariée depuis quatre ans, nous fut adressée par un praticien de la ville. Elle avait eu deux enfants qu’elle avait nourris sans en éprouver le moindre dérangement. Elle était de nouveau enceinte de trois mois. Le o décembre, sans cause appréciable, elle éprouva dans le sein gauche une douleur, vague d’abord, mais qui acquit bientôt un certain degré d’intensité. Dès le lendemain, son sein devint rouge et acquit un développement anormal. Elle se borna à appliquer chez elle des cataplasmes émollients ; mais voyant que sa maladie faisait chaque jour des progrès, elle se décida à entrer à l’hôpital. Le sein présente alors une rougeur intense qui disparaît sous la pression. Nous observons un gonflement de toute la région mammaire, à l’exception du mamelon et de son aréole, qui semblent déprimés, et forment au milieu de la tumeur une cavité de près d’un pouce de profondeur. Ce caractère me suffit pour diagnostiquer que l’inflammation était superficielle, et que la glande et les tissus sous-mammaires n’y prenaient aucune part. Il en était réellement ainsi; quelques jours après la tumeur s’abcéda; deux incisions longues et peu profondes suffirent pour opérer le dégorgement, et après deux semaines de traitement, la malade sortit de l’hôpital parfaitement guérie.

Toutefois, ces cas sont assez rares : le plus sou-

1 Le fait suivant, que j’ai observé en 1836 à l’Hôtel- Dieu, lorsque M. Vidal (de Cassis) remplaçait par intérim M. Breschet, alors occupé du concours pour la chaire d’anatomie, montre jusqu’à l’évidence que les phlegmasies superficielles du sein peuvent être la suite d’une inflammation préalable de la glande.

Obs. III. — Une jeune nourrice, âgée de vingt-deux ans, éprouvait depuis près de deux semaines des dou-

vent, comme je vous l’ai déjà dit, la phlegmasie est circonscrite; elle se présente alors sous forme d’une ou de plusieurs bosselures limitées et d’un volume plus ou moins considérable. Chacune de ces tumeurs offre d’ailleurs tous les caractères du phlegmon circonscrit. Sur une femme qui s’est présentée à notre consultation, en février 1858, nous avons observé deux tumeurs de ce genre, du volume d’un œuf de poule, occupant la région inférieure de la mamelle gauche. Elles ne dataient que de trois jours, au dire de la malade qui croyait pouvoir en attribuer la cause à un coup qu’elle avait reçu sur le sein une semaine auparavant.

Dans ces cas, surtout lorsque la phlegmasie est très-circonscrite, il y a peu ou point de réaction; l’organisme s’en ressent à peine.

Les inflammations de la couche cellulo-graisseuse du sein s’établissent de trois manières principales : de dehors en dedans, de dedans en dehors, ou de prime abord dans la couche sous-cutanée elle-même. Ce ne sont point là des distinctions minutieuses et purement théoriques, comme on pourrait le croire. L’observation attentive des malades ne laisse aucun doute sur ce point. On comprend d’ailleurs que le pronostic de la maladie sera évidemment influencé par la marche qu’elle aura suivie dans son mode de développement.

Dans le premier cas, la phlegmasie sous-cutanée est déterminée par une irritation quelconque de la peau, par les frottements du corset ou de la chemise, par un vésicatoire, par des piqûres de sangsues, etc., etc. On conçoit, en effet, que l’irritation de la peau, se propageant dans la couche souscutanée, trouve là des tissus plus favorables à son développement, et s’y établisse sous forme d’inflammation réelle. Ici donc la glande n’est pour rien dans le développement de la maladie, et le pronostic ne présente le plus souvent aucune gravité. Les faits de ce genre sont très-nombreux; c’est pourquoi je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans plus de détails.

Dans le second cas, il n’en est plus ainsi : l’inflammation sous cutanée se rattache alors presque toujours à une maladie préalable du tissu glandulaire L Je dis presque toujours, car on conçoit qu’à la rigueur il est possible qu’une violence extérieure

leurs sourdes dans le sein droit. Cet organe avait acquis un développement assez considérable. La peau était à l’état normal. M. Vidal reconnut là un engorgement du sein, que je décrirai plus tard sous le titre d’engorgement laiteux, et le traita par les moyens appropriés. Quelques jours après, nous observâmes à la partie interne et inférieure de la mamelle malade une plaque rouge sur la peau. Bientôt cette partie devint le siège

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME

exercée brusquement sur le sein développe une inflammation1 du tissu cellulaire sous-cutané, allant des parties profondes vers la superficie. Dans le courant de cette année (1838), vous avez dù observer plusieurs exemples de ce genre dans notre service.

Il arrive enfin que la phlegmasie se développe primitivement dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. Elle reconnaît alors pour cause, tantôt une action quelconque des corps extérieurs, tantôt une prédisposition interne qui nous échappe le plus souvent, ou bien, comme on le dit, elle apparaît spontanément.

Toutefois vous devez savoir que, quel que soit le mode de développement de la maladie, la marche est toujours à peu près la même, et les caractères qui la décèlent aux yeux de l’observateur sont presque constamment ceux que j’ai indiqués plus haut. Vous pourrez d’ailleurs la distinguer de l’érysipèle, en ce que le gonflement existe réellement entre la glande et la peau; en ce que ce gonflement est fixe; en ce que la rougeur qui l’accompagne est régulière, rose, violacée ou brune; en ce que la douleur et la chaleur sont sourdes et un peu profondes; en ce qu’il n’y a point, sur la peau de plaques d’un rouge jaunâtre, se terminant d’une manière brusque par un bord festonné, ni cette chaleur âcre et mordicante qui accompagne presque constamment l’érysipèle. Vous la distinguerez en outre de l’angioleucite, par l’absence de stries rougeâtres, allant se rendre au cou ou dans l’aisselle; de la phlébite, par l’absence de tremblements irréguliers et des autres symptômes de l’infection purulente; des phlegmons diffus, par la circonscription de ses limites, par les bosselures qui l’accompagnent et par le peu de gonflement qu’elle fait naître.

Les terminaisons les plus fréquentes de ce genre d’inflammation sont la résolution et la suppuration. Il peut arriver pourtant qu’après la disparition de tous les symptômes inflammatoires, il reste encore quelque noyau induré qui persiste plus ou moins longtemps, et qui peut même subir plusieurs sortes de dégénérescences. Mais ne voulant étudier ici les inflammations du sein qu’en ce qui les concerne à l’état de phlegmasie, je n’ai pas à m’occuper de ces cas.

La durée de cette maladie est nécessairement va-

d’une bosselure qui ne tarda pas à s’abcéder, et exigea une incision qui fut promptement cicatrisée. Les douleurs sourdes de la mamelle n’en persistaient pas moins, et la glande ne présentait aucune espèce de fluctuation. Plus tard, une nouvelle bosselure, précédée d’une plaque rouge semblable à la précédente, se montra à la

riable, en raison de son intensité, de son étendue, et de la disposition des sujets qui en sont atteints. Abandonnée à elle-même, elle se termine presque constamment par suppuration. Nous nous occuperons du traitement de cette terminaison quand nous étudierons les abcès. Il nous reste donc à examiner quels sont les moyens que la thérapeutique met à la disposition du chirurgien pour amener la résolution.

Traitement. — Quoique le traitementde la phlegmasie qui nous occupe soit à peu près le même que celui que réclament les inflammations sous-cutanées en général, je crois devoir entrer ici dans quelques détails.

Il convient avant tout de faire disparaître, autant que possible, les causes prédisposantes. C’est ainsi que vous devrez combattre par les moyens appropriés toutes les irritations de la peau, que vous conseillerez aux malades d’éviter toute compression , et même tout frottement, sur la région affectée.

Si la femme est jeune et d’une constitution pléthorique, si l’inflammation est intense et qu’il y ait de la réaction, on débute par une ou deux saignées du bras. Une application de sangsues sur la région malade est ensuite prescrite; après quoi on couvre le sein d'un cataplasme de farine de lin que l’on renouvelle deux et même trois fois le jour, et que l’on peut arroser avec avantage, suivant les cas, tantôt de laudanum, tantôt d’extrait de Saturne.

Si l’inflammation est peu intense, s’il n’y a pas de réaction générale, ou bien si la malade est d’une faible constitution, il n’est pas nécessaire d’avoir recours aux émissions sanguines générales; les sangsues sont alors suffisantes. On peut en faire appliquer sur la région malade de quinze à quarante. L’expérience m’a démontré que, dans ce cas, placées sur la partie affectée, les sangsues sont plus avantageuses qu’autour du sein.

Si ce genre de médication était contre-indiqué par quelques causes spéciales, ou bien s’il ne produisait pas tout l’effet désirable, on pourrait alors avoir recours avec avantage aux onctions mercurielles abondantes et répétées deux ou trois fois le jour. Vous avez sans doute observé dans nos salles plusieurs engorgements inflammatoires du tissu cellulaire sous-cutané du sein qui n’avaient que

partie inférieure et externe du sein. La fluctuation ne tarda pas à se faire sentir; une nouvelle incision fut pratiquée et la plaie se cicatrisa avec la même promptitude que la précédente. Dès lors l’engorgement de la glande se ramollit, et la résolution s’opéra en une semaine.

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médiocrement cédé aux émissions sanguines générales et locales, disparaître complètement et en très-peu de temps sous l’influence de ces onctions. C’est dans ces cas encore qu’une compression méthodiquement faite produit le plus souvent des résultats inespérés. Aussi je ne saurais trop engager les praticiens à faire usage de ce moyen, surtout lorsque l’inflammation a été dissipée en partie, et que la maladie est réduite à l’état de phlegmasie subaiguë. Vous devez savoir toutefois que la compression est difïici le à maintenir sur le sein, qu’elle exige Là beaucoup de soins minutieux de la part du chirurgien, etque beaucoupde malades ne peuvent pas la supporter. A la fin de ces entretiens, je vous dirai quelques mots sur la manière d’établir convenablement cette compression.

Je suis parvenu plusieurs fois à dissiper l’inflammation sous-cutanée du sein en couvrant toute la région douloureuse d’un large vésicatoire volant; mais je me hâte d’ajouter que ce moyen ne réussit pas toujours, et que vous ne devriez y avoir recours, dans votre pratique civile surtout, que si toutes les autres ressources avaient fait défaut.

Quelle que soit d’ailleurs la médication locale à laquelle on ait recours, il convient toujours de soutenir mollement le sein à l’aide d’un bandage approprié, et d’ordonner à la malade de se coucher sur le côté sain. C’est là une précaution qui me paraît importante, surtout dans les cas où le poids de l'organe et le point où la maladie s’est établie, paraissent concourir à l’appel des fluides vers la région enflammée.

Les moyens locaux dont je viens de parler sont sans contredit très-avantageux; cependant il est des cas dans lesquels il est très-utile d’opérer une certaine révulsion sur le tube intestinal. Si l’inflammation est légère et due à une cause externe, on se borne à prescrire quelques lavements laxatifs et des boissons légèrement amères ou délayantes; mais si la phlegmasie est intense, et surtout si elle est le résultat de couches, ou bien si la malade est une nourrice, il convient de faire usage des purgatifs, tels que l’eau de Pullna, l’huile de ricin, la scammonée, le jalap ou le séné. Le calomel, dont on a tant vanté les bons effets dans ces derniers temps, en Angleterre surtout, ne m’a pas paru mériter, dans le genre d’inflammation qui nous occupe, la réputation qu’on lui a faite. J’en dirai autant du tartre stibié.

Telles sont les différentes ressources thérapeutiques à l’aide desquelles on peut espérer la résolution des inflammations sous-cutanées du sein. Mais qu’on ne s’y trompe point, celte terminaison est loin d’être constante. Le plus souvent, au contraire, la suppuration est inévitable, surtout lors-

que la maladie n’a pas été attaquée à son début. On ne doit même plus espérer de voir l’inflammation se résoudre lorsqu’elle existe depuis cinq ou six jours à l’état franchement aigu. Dans ces cas, il serait tout à fait irrationnel de s’en tenir au traitement résolutif.

B. — Inflammation du mamelon et de son aréole. — Les tissus qui composent le mamelon et son aréole sont tellement serrés et si intimement unis à la glande, qu’on ne conçoit guère qu’ils puissent être le siège d’une inflammation purement souscutanée, indépendante d’une affection de la glande elle-même. Cependant il n’est pas rare de voir des phlegmasies se développer sur cette région et être caractérisées par une rougeur tirant sur le livide, par une douleur circonscrite et lancinante, et par une protubérance plus ou moins marquée du mamelon et de son aréole, ce qui donne au sein une forme conoïde. C’est surtout chez les nourrices et les nouvelles accouchées qu’on observe ce genre d’inflammation, qui trouve ses causes dans des exulcérations, des gerçures ou toute autre irritation des téguments ; très-souvent aussi elle est due à la succion de l’enfant. C’est d’ailleurs une affection si légère, que les femmes se soignent ellesmêmes sans avoir recours aux hommes de l’art : aussi n’en observe-t-on que peu d’exemples dans les hôpitaux. J’en ai constaté un cas remarquable en juin 1837.

Obs. IV. — Une jeune nourrice se présente à notre consultation, se plaignant de vives douleurs dans le mamelon du sein gauche; elle dit souffrir depuis cinq jours. Il n’existe aucune excoriation sur la peau, qui offre une rougeur presque livide. Un gonflement assez considérable existe sur toute l’aréole ; le mamelon est double de son volume naturel. La malade ne voulant pointentrer à l’hôpital, je fais suspendre l’allaitement; j’ordonne une application de dix sangsues, et l’usage de cataplasmes émollients. Deux jours après, elle revient à la consultation : la tumeur s’était abcédée, et le pus s’était fait jour au dehors à travers cinq petites ouvertures de la peau. Nouvelles applications émollientes. Nous n’avons plus revu celte malade. D’après la promesse formelle qu’elle nous avait faite de revenir, nous sommes porté à croire qu’elle a été radicalement guérie.

Dans nia pratique civile j’ai observé plusieurs autres faits du même genre.

Cette variété d’inflammation a ceci de particulier, qu’elle marche très-rapidement vers la résolution si on en supprime les causes déterminantes ou si on la traite convenablement dès le principe ; qu’elle peut se terminer aussi en peu de jours par de petits foyers purulents ordinairement multi-

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pies, de forme irrégulière, et qui amincissent trèsrapidement la peau.

Traitement . — Retirer l’enfant du sein de la mère, si celle-ci nourrit, est la première condition à remplir dans le traitement de cette affection. Si la phlegmasie est intense, si la femme est d’une forte constitution , et s’il existe un certain degré de réaction , on pratique une saignée du bras; on ordonne une application de sangsues autour du siège du mal et des cataplasmes émollients. Il est bon aussi de faire usage de quelques dérivatifs intestinaux. Mais dans les cas ordinaires, quelques sangsues et des cataplasmes de farine de lin suffisent pour amener promptement la résolution.

2° Inflammations sous-mammaires ou profondes. — Le tissu cellulaire qui sépare la glande du muscle grand pectoral et des cartilages sterno costaux, est loin d’offrir la même disposition que celui qui est interposé entre la mamelle et les téguments. Sous le sein, ce tissu se présente sous l’aspect de lames foliacées semblables à celles de la couche profonde de l’abdomen et des membres. Aussi les inflammations qui s’y développent ont-elles une grande tendance à occuper une large surface et à revêtir la forme du phlegmon diffus. Nous avons vu au contraire que celles qui se développent dans la couche sous-cutanée sont ordinairement circonscrites et se présentent sous forme de bosselures.

Comme les inflammations sous-cutanées, les inflammations profondes du sein peuvent s’établir de trois manières différentes : tantôt elles reconnaissent pour cause une irritation de la glande ellemême: ces cas sont les plus fréquents; tantôt elles trouvent leur origine dans une affection des parois thoraciques, ou même des organes contenus dans la cavité pectorale; tantôt enfin elles se développent spontanément dans le tissu sous-mammaire lui-même, et alors les causes en sont le plus souvent inappréciables. Ce dernier mode de développement est sans contredit le plus rare. Disons quelques mots sur chacun de ces cas.

A. — Il n’est pas rare de voir à la suite d’une inflammation plus ou moins intense de la glande mammaire le tissu cellulaire profond de cette région s’enflammer à son tour et présenter les symptômes que je vous indiquerai bientôt. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai l’observation suivante :

Obs. Y. — Au mois d’avril 1836 était couchée au n° 13, de la salle Sainte-Catherine, une nourrice, âgée de trente-deux ans, affectée d’un engorgement de la mamelle gauche. Il était facile de reconnaître aux signes que présentait la maladie que la glande seule était affectée, et que les tissus environnants étaient sains. Elle était soumise depuis

six jours au traitement que réclamait son affection, lorsque tout à coup une fièvre assez intense se développa : le sein prit un accroissement considérable et revêtit la forme que je vais bientôt décrire; les douleurs devinrent profondes et sourdes. Je reconnus dès lors que le tissu cellulaire sous mammaire avait été envahi par l’inflammation. Ce diagnostic se réalisa. Trois jours après le développement des symptômes dont je viens de parler, la tumeur inflammatoire profonde s’abcéda. Je pratiquai une large incision à la partie inférieure et interne du sein, et je donnai ainsi issue à une quantité considérable de pus. Il est évident que dans ce cas la phlegmasie profonde avait son pointde départ dans une affection primitive de la glande.

B. — Il est peu de praticiens qui n’aient observé la maladie qui nous occupe en ce moment, à la suite d’une affection quelconque des parois thoraciques ou des organes contenus dans la poitrine. Pour moi, j’ai vu l’inflammation profonde du sein dépendre tantôt d’altérations organiques du poumon, tantôt de fracture, de carie, de nécrose des côtes; tantôt d’épanchements de pus, de sang, de sérosité dans la plèvre. Le fait suivant mérite d’être mentionné ici.

Obs. VI. — Au mois de décembre 1836, une femme âgée de trente-sept ans fut admise dans notre service. Elle était affectée depuis plusieurs mois d’une carie de la quatrième côte dans la partie correspondant au côté externe de la mamelle gauche. Une ouverture fistuleuse existait sur ce point. Je me proposais de réséquer la portion malade de l’os, lorsqu’une inflammation violente se développa dans le tissu cellulaire profond de la mamelle. Il y eut une si forte réaction, que la malade faillit succomber. Le sein acquit un développement considérable sans que la peau changeât de couleur. Néanmoins cette tumeur s’abcéda six jours après. Je pratiquai sur le point déclive une large incision qui donna issue à près d’un litre de pus; et peu après tout rentra dans l’ordre. Je pus alors songer à la résection.

C. — S’il est vrai de dire que l’inflammation sous- mammaire reconnaît le plus souvent pour cause une affection préalable de la glande ou des parois thoraciques, il n’en est pas moins vrai qu’elle se développe aussi quelquefois primitivement dans le tissu qui en est le siège. Ici, comme on le comprend facilement, les causes en sont le plus souvent obscures. Néanmoins, on conçoit que ce genre d’inflammation du sein puisse se développer à la suite de quelque violence extérieure qui ne laisse aucune trace dans la glande ou sur les parois thoraciques. Le fait suivant avait évidemment une pareille origine.

ARTICLE CINQUIÈME

Obs. Vil. — Au mois de juin 1838, une jeune personne de dix-huit ans se présente à notre consultation. Cinq jours auparavant elle avait reçu un coup assez violent sur le sein droit. Depuis lors des douleurs sourdes et profondes tourmentaient la malade. La mamelle affectée avait acquis un développement double de celle du côté opposé. La peau était presque à l’état normal, et sans le rapport de la malade, on ne se serait nullement douté que la région affectée avait été le siège d’une violence extérieure. Le gonflement inflammatoire était évidemment situé dans les couches profondes; la mamelle était comme soulevée en avant. Le pouls était plein et résistant. D'après le refus que fait la malade d’entrer à l’hôpital , j’ordonne une saignée de seize onces, une application de trente sangsues autour du sein, et immédiatement après de larges cataplasmes émollients. Trois jours après elle revient à la consultation ; il y avait alors une fluctuation évidente. Une large incision pratiquée à la partie inférieure et interne du sein donna issue à plus d’un verre de pus. Nouvelles applications de cataplasmes émollients. Quatre jours après nous la revoyons de nouveau. Le sein avait repris son volume normal; il n’existait plus qu’un léger suintement purulent; la plaie avait un bon aspect, et tout donnait à penser que la guérison complète ne se ferait pas longtemps attendre. En effet, neuf jours après tout était rentré dans l’ordre.

11 résulte de ce qui précède que les inflammations profondes du sein peuvent être idiopathiques ou symptomatiques. Quoi qu’il en soit d’ailleurs de leur mode de développement, voici les principaux caractères au moyen desquels vous pourrez reconnaître cette maladie : le sein offre un développement plus ou moins considérable; sa surface est tendue, hémisphérique et sillonnée quelquefois de grosses veines. Lorsque l'inflammation est intense, les téguments sont chauds et offrent une teinte légèrement rosée. Dans les cas ordinaires, la peau, tant soit peu chaude, présente d’ailleurs sa couleur normale. Le gonflement a ceci de particulier, c’est que la glande mammaire parait comme soulevée d’arrière en avant, et qu’on n’observe point, comme dans les inflammations sous-cutanées, de bosselures, de plaques, soit fongueuses, soit livides, à l’extérieur. Ce genre d’inflammation est ordinairement accompagné d’une réaction plus ou moins vive, et de tous les symptômes d’une fièvre inflammatoire. A ces signes il sera toujours assez facile de distinguer une inflammation profonde du sein de celle qui occupe le tissu cellulo-graisseux souscutané de la même région. Nous verrons bientôt quels sont les caractères qui la distinguent des phlegmasies de la glande elle-même.

La texture, la disposition des tissus, qui sont ici le siège de la phlegmasie, expliquent assez pourquoi sa marche est ordinairement si rapide; quelques jours suffisent, en effet, pour voir ce genre d’inflammation atteindre son plus haut degré de développement. J’ai observé plusieurs cas dans lesquels quarante-huit heures ont suffi pour donner au sein le double et même le triple de son volume naturel. Chez une femme qui s’est présentée à notre consultation dans le mois de juillet 1838, le sein gauche, affecté d’une inflammation du tissu cellulaire profond, avait acquis en trois jours, au dire de la malade, le volume de la tète d’un adulte.

Les terminaisons ordinaires de ce genre d’inflammation sont la suppuration et la résolution. La gangrène du tissu cellulaire a été observée quelquefois ; mais je ne sache pas que la maladie se soit jamais terminée par induration. Ces cas, du moins, devraient être excessivement rares. La disposition du tissu affecté semble se refuser, pour ainsi dire, à une pareille terminaison. D’ailleurs, la marche de cette inflammation est si rapide, que la résolution elle-même est assez rare, et que le plus souvent on voit ces tumeurs inflammatoires s’abcéder en quelques jours. Néanmoins, comme la chirurgie doit tout faire pour éviter cette dernière terminaison, et que d’ailleurs la résolution peut être provoquée lorsque la maladie est attaquée à son début, je vais vous indiquer les moyens thérapeutiques dont vous pourrez faire usage en pareil cas.

Traitement. — Dire que la marche des inflammations profondes du sein est très-rapide, et que quelques jours suffisent souvent pour produire la suppuration, c’est établir en principe que ce genre de phlegmasie doit être attaqué à son début avec plus ou moins de force, suivant l’intensité du mal et la constitution des sujets. Le siège profond de la maladie explique assez pourquoi, dans cette classe de phlegmasies, les topiques, de quelque nature qu’ils soient, exercent ordinairement si peu d’influence sur sa marche. Ce n’est pas à dire pour cela qu’on doive les rejeter d’une manière absolue; il convient, au contraire, de couvrir le sein de cataplasmes émollients, narcotiques ou résolutifs; mais ne l’oubliez point : ce ne sont là que des moyens palliatifs, et vous vous berceriez d’une vaine espérance , si vous pensiez provoquer ainsi la résolution. C’est à un autre ordre de médication qu’il faut avoir recours en pareil cas : les émissions sanguines générales et locales; les premières surtout doivent être placées ici en première ligne. Les saignées devront être larges et pratiquées à des époques rapprochées, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune contre-indication. La méthode

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coup sur coup m’a procuré quelquefois des avantages incontestables pour juguler l’inflammation. Les sangsues doivent être appliquées autour du sein, et non à sa surface. Conjointement à celte médication, il convient de faire usage à l’intérieur du calomel et du tartre stibié à haute dose; j’en ai souvent retiré des résultats fort avantageux. C’est par un usage sagement combiné de ces différentes ressources que vous pourrez espérer de faire avorter la maladie. Mais tous ces moyens deviennent généralement inutiles dès que la suppuration est établie, et j’ai déjà dit qu’il est rare qu'après quelques jours d’un état franchement aigu, la tumeur inflammatoire ne soit pas abcédée.

11 est inutile d’ajouter que ce serait perdre un temps précieux que de s’arrêter à l’usage des pommades résolutives mercurielles, iodurées ou autres. L’action d’une pareille médication serait trop lente, en supposant même qu’elle put avoir prise sur le mal.

5° Inflammation de la glande mammaire. — Beaucoup d’auteurs ont confondu sous le titre général d’engorgement parenchymateux du sein plusieurs phlegmasics diverses dont la glande mammaire peut être le siège. Il importe d’établir une distinction sur ce point.

Quoique les inflammations de la glande mammaire puissent se développer sous l’influence des mêmes causes qui produisent cet état pathologique dans les autres régions du corps, il n’en est pas moins vrai qu’elles se rapportent presque toutes au travail de la lactation. Aussi est-ce chez les nourrices et les femmes en couche qu’on les observe le plus souvent. Celles qui résultent d’une cause externe quelconque, s’établissent le plus ordinairement dans le tissu cellulaire interlobulaire. Celles qui se développent sous l’influence d’une cause interne débutent tantôt par les conduits lactés, tantôt par le tissu sécréteur, tantôt par l’élément fibro-cellulaire. Celles enfin qui dépendent de la sécrétion laiteuse ont le plus souvent leur point de départ dans les masses lobulaires ou dans l’intérieur de leurs canaux.

La glande mammaire seule offre donc trois variétés distinctes d’inflammation : inflammation des

' Qbs. Vil (bis). Un fait de ce genre s’est présenté à mon observation dans le service de M. Velpeau, en novembre 1857. Une femme couchée au n° 28 de la salle Sainte-Catherine portait au sein droit, depuis plusieurs mois, une tumeur dure et résistante du volume d’un œuf de poule. Son médecin avait diagnostiqué une tumeur cancéreuse, et l’avait engagée à entrer à l’hôpital pour se faire opérer. D’après les antécédents fournis par la malade et les caractères que présentait la tumeur,

canaux galactophores , inflammation des lobules sécréteurs, inflammation de la trame fibro-cellulaire.

A. Engorgement laiteux . — Inflammation des canaux galactophores. — Retenu, épaissi, concrété dans les canaux qui lui livrent passage, le lait dilate ces conduits, en augmente le volume, fait naître ainsi de vives douleurs accompagnées le plus souvent d’une réaction générale plus ou moins vive, et constitue par là un engorgement du sein assez fréquent, que l’on observe dans les derniers mois de la grossesse de la femme, chez les nouvelles accouchées et chez les nourrices. Cet engorgement n’est point, à proprement parler, une véritable inflammation; mais on conçoit facilement qu’il puisse en devenir très-souvent la cause.

Cette variété d’engorgement du sein est caractérisée par les symptômes suivants : la mamelle prend un accroissement plus ou moins considérable, ordinairement facile à distinguer de celui qui dépend d’une inflammation profonde, en ce que le gonflement, au lieu d’être régulier et uniforme, est bosselé et comme sillonné de cordons durs; chaude et très-sensible à la moindre pression, la peau du sein est peu rouge; quelquefois même elle est plus pâle que dans l’état normal. Il existe ordinairement de vives douleurs, et les malades en expriment la sensation en disant que leur mamelle semble être traversée par une foule d’épingles. Il y a toujours un certain degré de fièvre, et l’appétit est plus ou moins suspendu.

Il est facile de voir, d’après cette courte description, que c’est évidemment cette variété d’engorgement du sein qu’Aristole désigne sous le nom de poil.

Tantôt l’engorgement laiteux occupe toute la glande; tantôt il est circonscrit sur un ou plusieurs de ses points. Dans ces derniers cas, il se présente sous forme de bosselures plus ou moins dures, d’un volume variable, qui persistent quelquefois fort longtemps, et qui ont pu donner le change pour des tumeurs de mauvaise nature L

Les causes de ce genre d’engorgement sont faciles à saisir ; on les trouve dans les transitions subites du chaud au froid, dans une sécrétion de lait trop

M. Velpeau crut reconnaître un engorgement laiteux partiel, et rassura la malade sur les chances de l’opération. La tumeur fut extirpée; elle offrait l’aspect d’un fromage. On l’écrasait sous les doigts avec assez de facililé; l’analyse démontra que c’était un composé laiteux. Cinq jours après, la plaie était entièrement cicatrisée, et la malade sortit de l’hôpital après un séjour de moins de deux semaines.

ARTICLE CINQUIÈME

abondante, dans la rétention trop prolongée de ce I liquide dans la glande. C’est ainsi qu’on l’observe chez les nourrices qui exposent leur sein à un courant d’air, chez celles dont la montée du lait se fait trop brusquement ou dont le nourrisson exerce une succion trop précipitée, chez celles enfin qui ne donnent à téter qu’à de longs intervalles. Je dois ajouter néanmoins qu'on le voit quelquefois survenir à la suite de quelques maladies internes.

Abandonné à lui-même, l’engorgement laiteux peut disparaître sans développer dans le sein une véritable inflammation. Le rétablissement pur et simple de l’excrétion du lait s'exécute alors sans troublemanifeste. Cescassont plus fréquentsqu’on ne semble le croire généralement. D’autres fois cet engorgement développe une inflammation plus ou moins vive des canaux galactophores, inflammation qui peut aussi s’emparer, dans quelques cas, de toute la glande, et qui se termine très-souvent par suppuration et par décomposition du lait. Il importe donc d’étudier avec le plus grand soin les moyens que fournit la thérapeutique contre cette variété d’engorgement du sein.

Traitement. — Il faut avant toutdistinguer l’engorgement laiteux pur et simple, sans phlegmasie manifeste des canaux galactophores, de celui qui est accompagné d’une inflammation plus ou moins vive de ces conduits. C’est pour avoir méconnu ou négligé cette distinction que la thérapeutique est encore assez obscure sur ce point.

Contre le simple engorgement laiteux, les premiers moyens à employer consistent à évacuer le lait soit par les moyens naturels, soit pardes moyens artificiels. C’est ainsi qu’on ordonne à la femme de donner plus souvent à téter à l’enfant ; si ce moyen ne suffit pas ou est impuissant, on peut avoir recours à une personne adulte ou à un jeune animal, ou bien encore à l’usage des ventouses ad hoc. Le moyen préconisé par MM. Chassaignac et Richelot,

1 Voici celte noie : « C’est une chose très - difficile et souvent très-douloureuse que le début de l’allaitement chez une femme qui n’a point encore donné à téter, et dont les mamelons ne sont point formés. Il existe cependant un moyen bien simple de rendre sans douleur le bout des seins propre à remplir ses fonctions, et nous sommes étonnés que ce moyen ne soit pas généralement employé. Pour que les mamelons soient suffisamment allongés, au moment de la naissance de l’enfant, on commence à les façonner un mois, six semaines ou deux mois avant le terme de la grossesse. On se sert dans ce but d’une de ces petites bouteilles en verre blanc et mince, à goulot long et étroit, connues sous le nom de fioles à médecine. On remplit cette fiole d’eau très-chaude avec quelques précautions, afin de ne pas la fêler ; quand ses pa-

rois sont bien échauffées, on rejette cette eau, et l’on

et décrit dans une note à la traduction des œuvres de sir Aslley Cooper, est ici très -avantageux L On doit aider l’efficacité de cette première indication, au moyen de linges souples et de coussins ouatés, appliqués très-chauds sur la mamelle. Il faut aussi soumettre la malade à un régime régulier et attaquer en même temps les maladies internes, s’il en existe. Il arrive néanmoins que toulcs ces ressources sont insuffisantes; on doit alors recourir à l’usage de certains topiques. Un Uniment composé d’eau de laurier-cerise, d’extrait de belladone et d’éther, proposé par M. Ranque ( Journal des Prog., t. XIV), et vanté par M. Couly de la Pommeraie ( Arch . gén. de mèd., t. XX, p. 591), est réellement utile dans ces cas. J’en dirai autant du Uniment avec l’huile, l’ammoniaque et le camphre, préconisé par sir A. Cooper. Mais qu’on ne s’y trompe point, ces topiques ne sont avantageux et on ne doit y avoir recours que lorsqu’il s’agit d’un engorgement laiteux pur et simple : s’il existait une véritable inflammation, ils seraient nuisibles, comme j’ai été à même de m’en convaincre quelquefois. La formule qui m’a le mieux réussi en pareil cas, consiste en un ou deux jaunes d’œufs, un gros d’ammoniaque et un demi-gros de camphre; j’y ajoute quelquefois autant d’éther. Quatre ou cinq fois le jour je fais enduire doucement le sein avec celte préparation. A l’aide de ce moyen, j’ai obtenu bien souvent une fluidification rapide du lait, et un dégorgement très-manifeste des parties. Il est inutile d’ajouter que s’il existait une véritable inflammation du sein, ce Uniment ne serait pas moins dangereux que les précédents.

Lorsque l’engorgement laiteux coexiste avec une phlegmasie assez intense des parties, il faut alors avoir recours aux traitements généraux et locaux, dont nous nous occuperons en traitant des inflammations du tissu mammaire 1 2.

B. — Inflammation du tissu mammaire et de sa

applique immédiatement l’extrémité du goulot sur le mamelon. A mesure que la bouteille se refroidit et que l’air qu’elle renferme se condense, le mamelon, qui est soumis ainsi à une véritable succion très-douce et trèsgraduée, s’introduitdans le goulotets’allonge,sans qu’il en résulte aucune douleur. On peut répéter cette opération tous les jours une ou plusieurs fois. La seule précaution à prendre, c’est de ne pas appliquer la bouteill&à un degré de température tel qu’il en résulte une brûlure.

» Le même moyen présente les mêmes avantages dans les cas où il est nécessaire de dégorger les seins douloureusement distendus par le lait. » (Œuvres chirur. de A. Cooper, trad. par MM.Chassaignacet Richelot, p. 507.)

2 On ne lira pas sans intérêt les trois observations suivantes :

Obs. VIII. — Engorgement laiteux. — Tumeur in-

MALADIES I)U SEIN CHEZ LA FEMME

trame cellulo-fibreuse. — Soit que l’inflammation s’établisse de prime abord dans les lobules de la glande ou dans le tissu cellulaire qui les unit, soit qu’elle s’y transmette des canaux galactophores, elle n’en présente pas moins à peu près les mêmes caractères séméiotiques. C’est surtout, et même presque exclusivement chez les nourrices, que l’on observe ce genre d’inflammation. Cependant je l’ai rencontré plusieurs fois chez des femmes enceintes, et même dès le troisième mois de la grossesse. Chacun sait, d’ailleurs, que c’est la phlegmasie du sein que détermine le plus souvent la lactation ou l’état des couches.

Les symptômes qui la caractérisent sont les suivants : au début, la peau de la région mammaire est peu rouge; il existe quelques douleurs sourdes, vagues, disséminées çà et là dans l’épaisseur de la mamelle. Il y a peu de gonflement; les doigts font seulement reconnaître quelques bosselures dures,

flammatoirc. — Abcès. — Ponction. — Erysipèle. — Mort. — Le 5 mars 1838 est entrée dans le service de M. Velpeau (salle Sainte-Catherine, n° 3) la nommée Flachet, âgée de trente-six ans. Employée comme nourrice depuis près de huit mois à l’hôpital des Enfants, cette femme a vu depuis celte époque sa santé se détériorer. Il y a deux mois environ, elle a ressenti autour du mamelon gauche ( elle allaitait le plus souvent de ce côté) une vive démangeaison, et bientôt de la douleur, surtout lorsqu’elle donnait à téter. Forcée de suspendre l’allaitement, elle a vu son sein s’accroître et acquérir un volume considérable; c’est alors qu’elle s’est décidée à entrer à l’hôpital.

Le sein gauche est près du double de son volume naturel; il est tendu, régulier, douloureux à la pression. 11 n’y a pas de changement de couleur à la peau. Le pourtour du mamelon présente un ruban eczémateux. II n’y a point de réaction. La malade reste pendant deux jours encore dans cet état sans présenter aucun signe d’inflammation. C’était là sans contredit un simple engorgement laiteux; tous les moyens échouèrent pour en amener la résolution.

Le 18, la scène avait changé : la glande était le siège d’une violente inflammation. (Trente sangsues, cataplasmes émollients.)

Le 19, il y a de la fluctuation. Une ponction est pratiquée avec le bistouri, et une assez grande quantité d’un pus évidemment mêlé dé lait s’écoule par la plaie.

Les jours suivants, un érysipèle grave survint et emporta la malade. L’autopsie confirma de tous points le diagnostic porté par M. Velpeau.

Obs. IX. — Cessation de l' allaitement. — Engorgement des mamelles. — La malade reprend l’ allaitement. — Disparition de la maladie. — Dans le courant du mois de mai 1838, une femme d’une trentaine d’années s'est présentée à la consultation de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Elle a eu quatre enfants; elle a nourri les trois premiers sans éprouver aucun accident, elle n’a jamais été sérieusement malade; elle est du reste d’une

résistantes, de volume variable. Mais bientôt, si la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, les téguments revêtent une rougeur plus ou moins intense; le sein prend un développement assez considérable, ordinairement facile à distinguer de celui qui dépend d’une inflammation profonde. Les douleurs -deviennent lancinantes et concentrées autour de l’aréole; elles diffèrent de celles que produisent les inflammations superficielles ou profondes, en ce qu’elles ne sont ni pongitives, ni gravatives, ni larges.

On comprend facilement que la marche de cette variété d’inflammation du sein doit être généralement moins rapide que celle des deux espèces de phlegmasies précédemment étudiées. La structure de la glande donne une explication satisfaisante de ce fait. En effet, la phlegmasie pouvant passer successivement d’unecloison, d’unebride, d’un lobule à plusieurs autres, il n’est pas rare de la voir durer

fort bonne constitution. Il y a trente-trois jours qu’elle a accouché de son quatrième enfant ; elle l’a nourri pendant quatorze jours ; mais alors pour des raisons qu’elle n’est pas disposée à nous communiquer, elle a cessé d’allaiter. Depuis lors, ses deux seins ont acquis un développement considérable, le droit surtout. Elle nous a observé que c’était précisément celui-là qu’elle présentait le plus souvent à son enfant. La peau de la région mammaire n’a pas changé de couleur.

La malade éprouve dans le sein une espèce de constriction douloureuse; elle nous désigne cette sensation en disant que ses deux mamelles semblent distendues. Il y a peu de réaction générale.

D’après les antécédents de la maladie et les symptômes qui la caractérisaient, il fut facile de reconnaître un engorgement laiteux. M. Velpeau ordonna à la malade de reprendre l’allaitement , et de couvrir les deux seins de linges souples et chauds.

Trois jours après, elle revint à la consultation : le gonflement avait diminué de près de la moitié.

La semaine suivante , tout était rentré dans l’ordre.

Obs. X. Engorgement laiteux. — Liniment composé de jaunes d'œufs , d’ammoniaque et de camphre. — Résolution complète en moins de quinze jours. — Une jeune nourrice, portant au sein droit un engorgement laiteux assez considérable, se présenta à mon observation en novembre 1836 dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. La mamelle affectée n’offrait aucun signe d’inflammation Le gonflement datait depuis sept jours, et l’allaitement, ainsi que les moyens artificiels employés dans ces cas pour extraire le lait, n’avaient produit aucun résultat. M. Velpeau soumit la malade au liniment qu’il emploie en pareille circonstance : deux jaunes d’œufs, un gros d’ammoniaque et un demi-gros de camphre. Le sein fut enduit de cette préparation quatre fois le jour. En moins de quinze jours il s’opéra une résolution complète, et la malade sortit de l'hôpital parfaitement guérie.

ARTICLE CINQUIÈME

des semaines, des mois même, avant d’atteindre une terminaison définitive.

Je dois ajouter que le tissu de la glande communiquant par des cloisons fibro-celluleuses, en avant avec la couche cellulo-graisseuse sous cutanée, en arrière avec le tissu cellulaire foliacé, l’inflammation dont je m’occupe en ce moment a une grande tendance à se compliquer de phlegmasies souscutanées ou de phlegmasies profondes, et quelquefois de toutes les deux ensemble. Aussi le pronostic en est toujours plus grave.

Traitement. — l’our bien saisir la médication quiconvient au genre d’inflammation qui nous occupe, il est important de bien distinguer les cas dans lesquels la malade est une femme enceinte ou une nouvelle accouchée, de ceux où il s’agit d’une nourrice. Ainsi, pendant la grossesse, il est évident qu’on ne peut point songer à extraire le lait. II en est de même pour les nouvelles accouchées qui sont dans l’impossibilité de nourrir, ou qui n’en ont pas la volonté. Il faut, dans ce dernier cas, se borner à diminuer la sécrétion laiteuse qui tend à s’établir. La médication la plus rationnelle consiste donc en des saignées générales plus ou moins abondantes, suivant l’intensité de l’inflammation et la constitution de la malade. Les saignées peu abondantes et pratiquées à des intervalles assez rapprochés, m’ont paru plus avantageuses en pareils cas, que de larges émissions sanguines. Des sangsues en plus ou moins grand nombre doivent aussi être appliquées sur le sein ou autour de cet organe. Comme complément de cette médication, on aura recours à quelques purgatifs salins, à des bains généraux et à des topiques émollients ou narcotiquesd’abord, résolutifs ou légèrement exci-

1 Obs. XI. — Au mois de septembre 1856, j’observai dans le service de M. Velpeau, à la Charité, une nourrice âgée de vingt-sept ans, dont le sein gauche était le siège d’une violente inflammation. Celte malade, d’une bonne constitution, avait nourri ses deux premiers enfants sans ressentir la moindre influence de l’allaitement; elle nous dit même qu’à cette époque sa santé semblait en éprouver une impression heureuse. Il y a trois mois et demi, elle a accouché de son troisième enfant, qu’elle a d’abord nourri aussi heureusement que les deux premiers; mais il y a environ huit jours que, dans une promenade qu’elle fil à la campagne, elle donna à téter à son enfant sans prendre la précaution de couvrir son sein. Peu d’instants après, elle éprouva quelques frissons dont elle devina facilement la cause. Pendant la nuit, le sein gauche (c’était celui qu’elle avait donné à son enfant) devint le siège de quelques douleurs.

Le lendemain, l’inflammation se développa , et deux jours après elle entra à l’hôpital.

Le sein droit est à l’état normal; la mamelle gauche

tants ensuite. Les tisanes altérantes, celles de pervenche, de canne de Provence, le petit lait de Weiss, peuvent aussi être employés avec avantage. Un moyen dont on peut espérer les plus heureux résultats, en pareille circonstance, c’est une compression méthodiquement faite. Je ne saurais trop vous engager à en faire usage dans votre pratique; mais, ne l’oubliez point, c’est une ressource qui ne réussit qu’entre des mains expérimentées. Mal appliquée, non-seulement elle perd tous ses avantages, mais encore elle devient très-nuisible. Il est inutile d’ajouter que la malade doit être tenue à un régime sévère.

La médication dont je viens de vous entretenir est applicable à toutes les femmes qui ne nourrissent pas.

Si la malade est une nourrice, la première question qui se présente est celle-ci : Faut-il ou ne faut-il pas continuer la lactation? Dans la majorité des cas, surtout si la phlegmasie est intense, il faut suspendre l'allaitement. Si le lait s’accumulait en trop grande quantité dans la mamelle, il vaudrait mieux l’extraire par les moyens artificiels dont j’ai déjà parlé. Dès que les symptômes inflammatoires ont perdu de leur intensité, il convient alors de présenter de nouveau le sein à l’enfant, avec la précaution toutefois de ne pas l’y laisser longtemps, et de lotionner chaque fois le mamelon avec de l’eau tiède. On doit en outre couvrir le sein de larges cataplasmes de farine de lin, et se borner à entretenir la liberté du ventre à l’aide de quelques lavements, du petit-lait, du jus de pruneaux, etc. Mais, à moins d’indications toutes spéciales, il faut mettre de côté les émissions sanguines, la saignée surtout, les purgatifs et les tisanes dites dépuralives l.

otfre au contraire un développement considérable. Les téguments présentent une rougeur assez intense, surtout autour de l’aréole. Le gonflement est concentré sur ce point, et donne ainsi au sein un aspect conoïde, de forme assez régulière. Les douleurs sont lancinantes, continuelles, et augmentent par la pression, surtout autour du mamelon; il y a delà fièvre; le pouls est peu développé; il existe un malaise général; il n’y a pas d’appétit. La veille de son entrée à l’hôpital la malade avait cessé d’allaiter. (Cataplasmes de farine de lin répétés trois fois le jour; petit-lait; lavement émollient matin et soir; diète.)

Le lendemain, les symptômes inflammatoires sont un peu calmés. Même prescription.

Trois jours après, le gonflement avait diminué de près des deux tiers La fièvre avait cessé ; l’inflammation locale était très-peu intense. M. Velpeau ordonne à la malade de reprendre l’allaitement. Celle-ci sort en conséquence de l’hôpital, nous promettant de revenir à la consultation. Sept jours après, elle revint en effet : elle était parfaitement guérie.

MALADIES DTI SEIN CHEZ LA FEMME

§ II. Abcès du sein.

Les abcès du sein, soit aigus, soit chroniques, comme les inflammations dont je viens de parler, et dont ils sont la terminaison la plus fréquente, doivent aussi être divisés en trois classes, d’après leur siège ou leur point de départ. Ainsi ils peuvent s’établir de prime abord : 1° dans la couche sous-cutanée; 2° entre les parois thoraciques et la glande mammaire; 5° dans le tissu glanduleux lui-même. C’est sans doute pour n’avoir pas pris en considération cette division tout anatomique que le sujet qui va nous occuper est resté jusqu’ici fort obscur et fort vague. Je résume en conséquence les abcès du sein dans le cadre suivant:

1° Abcès superficiels ou sous-cutanés,

A. De l’aréole ou tubéreux.

B. Du tissu cellulo-graisseux.

2° Abcès profonds ou sous-mammaires,

A. Idiopathiques.

B. Symptomatiques.

5° Abcès glanduleux,

A. Primitifs.

B. Secondaires.

Ayant étudié plus haut les symptômes de chacune des inflammations qui correspondent à la division indiquée par ce tableau, je n’y reviendrai pas.

1° Abcès superficiels ou sous-cutanés. — Les abcès superficiels du sein, comme les inflammations qui leur correspondent, offrent des caractères différents, suivant qu’ils ont leur siège sur l’aréole ou dans la couche cellulo-graisseuse souscutanée proprement dite. Cette première classe de foyers purulents comprend donc deux genres qu’il importe d’étudier séparément.

A. jébcès de l'aréole ou tubéreux. — Lorsque l’inflammation de l’aréole se termine par suppuration, on observe sur cette région de petits dépôts ordinairement multiples, de forme globuleuse, et de volume variable d’une noisette à une moitié d’œuf. Le tissu qui est le siège de ces petits foyers étant aréolaire et traversé par les conduits lactés, cette région étant en outre comme cloisonnée à la circonférence, on conçoit facilement que les abcès de l’aréole doivent être en général très-circonscrits. La finesse et le peu de résistance des téguments expliquent assez la tendance qu’ils ont à proéminer en avant. Ils se présentent sous forme de petites bosselures, douloureuses à la moindre pression, et d’une teinte livide et bleuâtre. La fluctuation est assez souvent obscure et difficile à constater d’une manière évidente. Un bon moyen néanmoins pour atteindre ce résultat, et que vous

me voyez employer en pareille circonstance, consiste à saisir et à comprimer transversalement la totalité de la mamelle avec la main gauche, tandis qu’avec l’index de la main droite on explore les petites tumeurs inflammatoires. Par ce procédé, on donne aux véritables abcès une teinte livide, un aspect lisse, une tension, une flexibilité qu’on ne rencontre point dans les engorgements purement inflammatoires. D’ailleurs, avec un peu d’habitude, et en prenant en considération les antécédents de la maladie, il est facile de distinguer ces bosselures, résultat de foyers purulents, des inégalités naturelles, de l’aspect fongueux, que présente quelquefois l’aréole de certaines femmes, et des simples dilatations des conduits galactophores. De plus, les malades éprouvent dans la région affectée des battements et une espèce de conslriction assez vive avec chaleur à la peau. Il existe ordinairement un mouvement fébrile plus ou moins prononcé.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès de l’aréole, qu’on pourrait appeler aussi abcès tubéreux, font naître quelquefois dans la glande ou dans le reste de la couche sous-cutanée du sein des inflammations, et de là des foyers purulents. Mais dans la grande majorité des cas, ils ulcèrent la peau et se font jour au dehors.

Traitement. — Si les foyers purulents ne comprennent point le mamelon, et si l’on a quelque raison de penser que les conduits lactés sont intacts, il n’est pas nécessaire de retirer le sein à l’enfant; dans le cas contraire, la prudence exigerait qu’on soutirât le lait par les moyens artificiels. Ces abcès étant produits le plus souvent par des irritations, des gerçures, des crevasses du mamelon et de son aréole, il convient avant tout de faire disparaître ces maladies par les moyens que nous avons déjà indiqués. Cela fait, toute la thérapeutique des abcès qui nous occupent en ce moment consiste à savoir s’il vaut mieux les ouvrir avec l’instrument que d’en confier l’ouverture aux efforts de l’organisme. Il est vrai de dire que bien souvent la nature seule triomphe avec assez de facilité de la maladie, et qu’en très-peu de temps ces abcès s’ouvrent au dehors; j’en ai observé une foule de cas. Mais qu’on examine ce qui se passe en pareille circonstance : les téguments, de plus en plus amincis et décollés, empêchent les petits foyers de se déterger, de se mondifier, et de se recoller aussi promptement que quand on a fait usage du bistouri. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai le fait suivant, dontquelquesuns d’entre vous ont été témoins.

Obs. XII. — Dans le courant du mois de juillet 1838, une femme se présente à notre consulta-

ARTICLE CINQUIÈME

lion pour une contusion de l'épaule gauche. En visitant la partie affectée, nous nous aperçûmes que l’aréole du sein du même côté était le siège d’une suppuration peu abondante, et que les téguments de celte région étaient en partie décollés et considérablement amincis. Interrogée sur ce point, cette femme nous dit qu’elle avait eu un mois auparavant un abcès sur ce point; qu’elle l’avait laissé s’ouvrir de lui-même, et que depuis cette époque sa plaie ne pouvait plus se cicatriser...

Ce fait et une foule d’autres du même genre que je pourrais vous rapporter ici prouvent combien estpeu rationnelle la pratique deschirurgiens, qui confient ainsi l’ouverture de ces foyers aux ressources de l’organisme. Je pense donc que les tumeurs inflammatoires du mamelon doivent être ouvertes dès qu’on s’est préalablement assuré qu’il y a collection purulente. En vous conduisant ainsi, vous éviterez bien des souffrances aux malades, et la guérison sera plus prompte et plus sûre. Je crois même qu’il y aurait moins d’inconvénients à plonger l’instrument dans une bosselure non abcédée qu’à laisser un de ces foyers purulents s’ouvrir de lui-même. Je vous conseille en outre de les ouvrir largement pour en extraire immédiatement tout le pus par la pression.

Quoi qu’il en soit, qu’on en pratique l’Ouverture ou qu’on la confie aux efforts de l’organisme, les abcès tubéreux du sein ne réclament d’autre médication que des topiques émollients, des cataplasmes de farine de lin surtout. Il est inutile d’ajouter que s’ils développaient une réaction intense, et qu’il n’existât d’ailleurs aucune contre-indication, on aurait recours à la saignée; mais ces cas sont rares. Le plus souvent, ouverts de bonne heure, et immédiatement recouverts de cataplasmes de farine de lin, les abcès de l’aréole se tarissent et se cicatrisent en quelques jours.

' Obs. XIV. — Abcès multiples. — Incisions. — Guérison. — Vers la fin du mois de décembre 1856, une femme d’environ vingt-quatre ans entra dans le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité, et fut couchée au n° 19 de la salle Sainte-Catherine. Elle était sortie deux semaines auparavant d’une des salles de médecine de l’Hôtel-Dieu, où elle avait été traitée d’une affection aiguë de poitrine. Elle parait d’ailleurs d’une forte constitution. Six jours avant son entrée à la Charité, elle éprouva, sans cause appréciable, quelques douleurs vagues dans le sein gauche. Le lendemain, une plaque rouge se montra sur le côté externe de la mamelle. Deux jours après, une seconde plaque se développa sur la partie inférieure et interne; enfin le même phénomène se renouvela sur la partie inférieure et externe. Les progrès de l'inflammation furent si rapides, que lorsque la malade se présenta à notre observation, c’est-à-dire six jours après l’invasion de la maladie, nous trouvâmes à

Obs. XIII. — Le 13 avril 1838, entra dans notre service (salle Sainte-Catherine, n° 17) la nommée Lebrun (Marie), âgée de trente-sept ans, se plaignant de vives douleurs autour du mamelon droit. Elle est d’une bonne constitution; elle nourrit son cinquième enfant depuis deux mois. L’aréole droite offre un développement assez considérable; la peau est d’un rouge livide. La moindre pression exaspère les douleurs. Nous ne pûmes constater aucun signe de fluctuation. Quinze sangsues; cataplasmes de farine de lin.

Le lendemain, même état, même prescription.

Le 16, les douleurs sont un peu calmées; la tension des téguments a diminué; la fluctuation est évidente. Je pratiquai alors une incision qui ne donna issue qu’à une cuillerée de pus; mais à l’aide de la pression j’en fis sortir une assez grande quantité qui était sans doute infiltrée dans les mailles du tissu. Cataplasmes émollients. Deux jours après la suppuration était tarie. Le 1er mai, la malade sortit de l’hôpital; elle était complètement guérie depuis cinq à six jours.

B. Abcès du tissu cellulo- graisseux . — Cette variété d’abcès du sein s’établit et se comporte de la même manière que les abcès phlegmoneux de la couche sous-cutanée des autres régions du corps. La texture aréolaire, feutrée, du tissu qui en est le siège, tend continuellement à en circonscrire les limites; elle explique en outre pourquoi ces abcès sont assez souvent multiples. J’en ai observé jusqu’à six chez une femme qui avait été affectée d’un érysipèle ambulant : chacun d’eux offrait le volume d’une grosse noix. Je les ouvris, et la guérison ne se fit pas longtemps attendre. Une autre femme en présenta quatre, comme terminaison d’un érythème noueux L

Lorsque ces abcès sont multiples, ils ont une base souple et assez régulièrement circonscrite; la

la place de ces plaques trois tumeurs du volume d’un œuf chacune, et offrant une fluctuation évidente. La peau de chacune d’elles était amincie, celle surtout qui recouvrait l’abcès situé à la partie externe de la mamelle. M. Velpeau ouvrit immédiatement ces foyers, qui donnèrent issue à une assez grande quantité de pus. L’abcès dont la peau était le plus amincie fut ouvert par deux incisions parallèles. Une seule incision suffit pour les deux autres, quoique ces trois tumeurs fussent d’un volume à peu près égal. M. Velpeau pratiqua deux incisions sur le premier abcès, dans le but d’aider par là le recollement de la peau. Cela fait, le sein fut couvert d’un large cataplasme de farine de lin. Le lendemain, la suppuration était abondante; il n’existait aucun symptôme de réaction. Nouveaux cataplasmes émollients. Les jours suivants, la suppuration diminua de plus en plus, et dix jours après la malade sortit de l’hôpital complètement guérie.

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME

peau qui les recouvre est presque également mince dans toute leur étendue; on les dirait situés dans les couches les plus superficielles du fascia souscutané. Leur ramollissement est aussi plus rapide. Vous avez vu dans l’observation précédente que quelques jours suffirent pour amener ce ramollissement.

S’il n’existe qu’un seul abcès, la base est assez ferme et ordinairement mal limitée. Le ramollissement s’opère alors lentement du centre vers la circonférence; ils semblent situés moins superficiellement que les précédents. C’est surtout dans ces cas que la tumeur présente une forme conoïde.

Quoi qu’il en soit, les abcès de la couche cellulo-graisseuse du sein acquièrent parfois un volume considérable, surtout lorsqu’il n’en existe qu’un seul. J’en ai observé qui avaient le volume d’une grosse orange, ou même d’une moitié de tête d’enfant. Leur siège de prédilection est à la partie inférieure et externe de la mamelle. Il n’est pas rare néanmoins de les rencontrer dans les autres régions du sein.

Les symptômes de ce genre d’abcès sont caractérisés, comme pour les abcès phlegmoneux en général, par la saillie, l’amincissement et la teinte bleuâtre de la peau. La fluctuation est assez facile à reconnaître; on y parvient aisément en pressant contre les parois thoraciques avec la main gauche la mamelle, sans y comprendre toutefois la totalité de la tumeur, tandis qu’avec l’index de l’autre main on en explore la partie qu’on a laissée libre. On pourrait aussi faire usage du procédé que j’ai indiqué en parlant des abcès de l’aréole.

Dans le plus grand nombre de cas, ces abcès se distinguent facilement de ceux qui occupent la glande, et surtout de ceux qui ont leur siège dans le tissu sous - mammaire. Le diagnostic pourrait néanmoins offrir quelques difficultés, si la femme était douée d’un grand embonpoint ou si le sein était dilaté, soit par le travail de la lactation, soit par un véritable engorgement laiteux. Dans ces cas même, il sera encore assez facile d’éviter toute

1 Obs. XV. — Dans les derniers jours du mois de février 1857, une femme âgée d’environ trente ans entra dans le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Cette malade portail sur la partie inférieure et externe du sein gauche une tumeur inflammatoire du volume d’une petite orange. Cette tumeur ne datait que de quelques jours et était survenue, au dire de la malade, sans cause appréciable. La fluctuation était évidente; néanmoins la fonte n’était pas encore complète, ce qu’il était assez facile de reconnaître en palpant le pourtour du gonflement. Elle s’était déjà refusée hors de l'hôpital à une simple ponction. J’ai horreur, nous dit-elle, de tout ce qui coupe (ce sont ses propres expressions); je n’en

méprise, si, tenant compte des antécédents de la maladie, on observe la peau qui recouvre la tumeur d’un rouge plus foncé et plus amincie que dans les parties environnantes, et si cette tumeur est le siège d’une douleur sourde et permanente.

Cette classe d’abcès ne disparait presque jamais par résorption ni par métastase; cependant je dois ajouter que j’ai quelquefois réussi à faire résorber des dépôts assez considérables à l’aide d'un moyen dont je vous parlerai bientôt. Abandonnés à euxmêmes, ils finissent presque constamment par s’ouvrir au dehors. L’époque de l’ouverture spontanée de ces abcès n’a rien de fixe; je l’ai vue ne s’effectuer dans quelques cas qu’au bout d’un mois. Il est vrai de dire pourtant que le plus souvent cette ouverture s’opère avant le quinzième jour.

Traitement. — La glande mammaire étant ici étrangère à la maladie , et continuant à remplir librement ses fonctions, il est évident qu’il n’est pas nécessaire de suspendre l’allaitement. Cette suspension pourrait même être plus ou moins nuisible, puisque l’engorgement laiteux qui surviendrait alors ne manquerait pas d’augmenter l’irritation, et exercerait une influence plus ou moins fâcheuse sur la maladie.

La meilleure médication consiste ici à ouvrir largement le foyer dès qu’on y a constaté la fluctuation. En se comportant ainsi, on évite des fusées purulentes dans les différentes régions voisines, et lorsque lesabcèsoccupentle pourtourdela glande, on empêche, autant que possible, l’inflammation de se communiquer au tissu cellulaire profond. J’ai observé plusieurs cas de ce genre, celui entre autres d’une jeune femme qui était dans notre service dans les premiers mois de 1837 1, et dont quelques-uns d’entre vous doivent encore se rappeler les principaux détails. Beaucoup de chirurgiens conseillent de ne faire usage de l’instrument que lorsqu’on s’est assuré de la fonte complète de l’engorgement. Je ne partage pas cette opinion. En suivant cette pratique, vous vous exposeriez à voir les téguments s’amincir, se décoller même, et

veux pas. M. Velpeau tacha par tous les moyens imaginables de vaincre sa résistance sur ce point; mais tout fut inutile. H lui proposa alors un vésicatoire volant; nouveau refus; même obstination. Quelques jours après, elle eut à s’en repentir : des fusées purulentes s'établirent sur tout le côté gauche de la poitrine, jusque dans l’aisselle; des abcès se formèrent sur divers points de ces régions, et nécessitèrent plusieurs incisions auxquelles la malade ne crut plus pouvoir se refuser. Une réaction générale survint et donna les plus vives inquiétudes. Cependant, à l’aide d’un traitement approprié, on parvint à conjurer l’orage; mais la guérison complète n’arriva que cinq semaines après.

ARTICLE CINQUIÈME

devenir par là un obstacle plus ou moins grand à une prompte cicatrisation. Mieux vaut sans doute, comme vous me le voyez pratiquer dans cet hôpital, donner issue au pus avant la maturité complète de la tumeur. Je me suis plusieurs fois convaincu que le bistouri plongé par ponction au centre de ces foyers avant leur complète maturité, en arrête le développement, et même en favorise la disparition. Quant à l’engorgement qui subsiste en pareil cas, on peut être tranquille sur ses conséquences; la résolution s’en empare bientôt, et tout rentre dans l’ordre.

J’ai déjà dit que ces abcès doivent être largement ouverts; il est inutile d’ajouter que l’incision devra être faite sur le point le plus déclive. Si la tumeur est volumineuse et que la peau soit amincie, ou bien si le pus a eu le temps de se creuser des cavernes, il convient de pratiquer plusieursincisions. Lorsque les foyers sont larges et sinueux, et qu’on ne pratique qu’une seule incision, on doit placer entre les lèvres de la plaie une mèche de charpie enduite de cérat pour l’empêcher de se cicatriser avant que la caverne purulente se soit complètement détergée.

Après l’ouverture de ces abcès, on applique à nu sur le sein de larges cataplasmes émollients, que l’on renouvelle matin et soir jusqu’à ce que la suppuration soit épuisée et que le foyer soit complètement mondifié. On leur substitue un pansement simple, lorsqu’il ne reste plus que la plaie faite par l’instrument tranchant. L’engorgement voisin qui subsiste assez souvent, est alors avantageusement combattu par une compression méthodiquement faite. II arrive quelquefois que le foyer fournit pendant longtemps une suppuration plus ou moins abondante, et que la plaie prend un aspect blafard qui indique que la guérison radicale se fera longtemps attendre. Dans ces cas, on fait usage d’injections irritantes. J’aurai à revenir plus tard sur celte dernière médication, que je me borne à indiquer ici.

Le meilleur traitement des abcès cellulo-graisseux du sein consiste donc à les ouvrir largement et de bonne heure. Néanmoins, comme il arrive assez souvent, dans la pratique civile surtout, que les femmes se refusent formellement à l’emploi de l’instrument tranchant, je crois qu’on pourrait alors faire usage du large vésicatoire volant appliqué sur la tumeur. J’en ai retiré moi-même des avantages incontestables dans plusieurs cas de ce genre. Je couvre la tumeur d’un vésicatoire, et je fais panser la plaie matin et soir avec la pommade d’iodure de plomb ou la pommade mercurielle. Quelquefois je suis parvenu à faire résorber ainsi des dépôts considérables. Vous devez savoir en

outre qu’ici, comme dans toutes les autres inflammations phlegmoneuses au surplus, le vésicatoire a l’avantage de décider l’absorption, la résolution, si cela est réellement possible, ou bien de ramollir lefoyer, d’émousser Iesdouleurs, d’amincir la peau, de hâter enfin la suppuration si elle est inévitable. Le vésicatoire est donc, à tous ces titres, une ressource qui ne doit pas être négligée dans la pratique. Malheureusement les femmes s’y refusent avec autant d’obstination que pour l’instrument tranchant.

Toutefois disons en terminant que, dans la plupart des cas, quelque moyen qu’on prenne, le pus doit être expulsé au dehors. Les chirurgiens doivent donc tout faire pour décider les malades à se laisser pratiquer une opération qui leur épargnera bien des souffrances, et qui leur procurera une guérison plus prompte et plus satisfaisante.

2° Abcès profonds ou sous-mammaires. — La distinction de ces collections purulentes en abcès idiopathiques et en abcès symptomatiques est de la plus haute importance dans la pratique. Il est évident que la première classe de ces foyers est loin d’offrir la même gravité que la seconde, qui se lie toujours à une maladie d’organes plus ou moins éloignés. En 1854, j’ai traité à l’hôpital de la Pitié une femme affectée d’un énorme abcès sous-mammaire communiquant avec les bronches, et qui s’était établi à la suite d’une pneumonie en apparence assez bénigne. Sur plusieurs autres sujets, j’en ai vu qui étaient déterminés ou par l’inflammation et la suppuration du périchondre d’un cartilage sterno-costal brisé, ou par une altération des côtes. Une femme que nousavons soignée dans cet hôpital en 1836 en présentait un dont une masse caséeuse sous-sternale avait été le point de départ. A la même époque, j’en observai un autre chez une jeune fille; il avait sa racineentre le bord antérieur du poumon droit et la plèvre costale. Toutes les maladies de poitrine peuvent en un mot leur donner naissance. Ce ne sont là, après tout, comme on le comprend très-bien, que des variétés de l’abcès par congestion. Le fait suivant mérite d’être mentionné ici.

Obs. XVI. — En mars 1836, une femme âgée de trente-quatre ans, dont la région profonde du sein gauche était depuis plus d’un mois le siège d’une suppuration abondante, fut admise dans notre service. Depuis environ seize mois elle éprouvait des douleurs sourdes dansla région postérieureetmoyenne de la poitrine. A dater de cette époque, sa santé s’était beaucoup altérée. Depuis un mois surtout ses forces l’abandonnaient chaque jour, et il était facile de voir que la mort ne se ferait pas longtemps attendre. D’après les antécédents fournisparla ma-

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME

lade et les symptômes que présentait la maladie, je fus porté à penser que l’abcès du sein avait son origine dans une affection d’une ou de plusieurs vertèbres dorsales, et que c’était là un abcès par congestion. Cette malheureuse femme succomba peu de temps après, et nous mit à même de vérifier la justesse du diagnostic. Les troisième et quatrième vertèbres dorsales étaient cariées en grande partie. Des trajets fistuleux indiquaient que le pus avait fusé le long des troisième et quatrième côtes correspondantes du côté malade , et était venu se faire jour sous la mamelle au niveau de l’union des côtes avec leur cartilage.

Les abcès profonds du sein dépendent en outre assez souvent d’une affection de la glande mammaire elle -même. On conçoit en effet qu’une inflammation du tissu glanduleux se communiquant à la couche graisseuse profonde détermine là des foyers purulents.

Obs. XVII. — Au mois de septembre 1837, une femme âgée de vingt-sept ans, couchée au n° 9 de la salle Sainte-Catherine, était affectée d’un abcès développé dans le tissu glanduleux de la mamelle droite. Aux caractères que présentait la maladie, et qu’il est inutile de rappeler ici, il était facile de voir que la glande seule était affectée, et que les couches celluleuses profondes ne prenaient aucune part au mal. Cette malade était soumise depuis près de vingt jours à un traitement approprié, lorsque tout à coup , sans cause appréciable, la mamelle devint plus volumineuse; des douleurs profondes et sourdes s’y firent sentir ; deux jours après, la fluctuation était évidente dans la région profonde du sein; je pratiquai une incision au côté externe et inférieur de la mamelle; elle donna issue à plus d’un verre de pus. Celte ouverture fournit une suppuration abondante pendant cinq à six jours ; après quoi la plaie se cicatrisa. L’abcès glanduleux ne fut complètement guéri que près d’un mois plus tard.

Les abcès profonds du sein peuvent aussi se développer à la suite de foyers purulents situés dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. Le fait suivant avait évidemment une pareille origine.

Obs. XV11I. — En janvier 1838, une femme affectée d’un abcès superficiel du sein droit se présenta à notre consultation. La tumeur, du volume d’un œuf, était située à la partie inférieure et externe de la mamelle; elle datait d’environ huit à dix jours. La fluctuation y était évidente ; les téguments qui la recouvraient étaient rouges et un peu amincis; les douleurs n’étaient pas très vives. Je proposai immédiatement une incision, mais la malade s’y refusa formellement, disant que la tumeur s’ouvrirait d’elle-même, et qu’elle ne se sentait

pas le courage de supporter l’opération. Toute tentative fut inutile. Elle promit de revenir; elle revint en effet deux jours après. Mais le pus avait fusé dans les couches profondes; un abcès sousmaminaire était venu compliquer l’affection primitive. La malade fut immédiatement admise dans notre service, et en sortit onze jours après parfaitement guérie.

Plus de détails sur ce point deviendraient fastidieux. Il n’est aucun praticien qui osât mettre sur la même ligne, pour le pronostic et pour le traitement, les abcès profonds, idiopathiques, et ceux qui se développent à la suite d’une affection des organes voisins.

Quoi qu’il en soit, les symptômes qui caractérisent celte classe d’abcès sont ordinairement assez tranchés pour qu’on ne puisse pas les confondre avec les foyers purulents précédemment étudiés. Nous verrons plus lard quels sont les signes qui les différencient des abcès qui se développent dans le tissu glanduleux.

Lorsque la suppuration commence à s’établir, la femme éprouve des frissons irréguliers, des sueurs partielles ; le sein affecté lui paraît lourd et comme distendu ; la peau est lisse, un peu chaude, et ordinairement peu colorée. Soumise à la pression, la glande, qui est d’ailleurs soulevée en avant, présente une rénitence particulière, semble reposer sur une vessie remplie de liquide, et fait éprouver une sensation bien différente de celle que donnent les abcès superficiels ou glanduleux. Avec un peu d’habitude, ce caractère suffit assez souvent pour porter un diagnostic à peu près certain. Néanmoins je dois ajouter que lorsque ces abcès sont peu volumineux, la fluctuation est difficile à constater d’une manière évidente. Il faut alors avoir recours aux antécédents de la maladie, à sa durée, au degré d'intensité de l’inflammation qui a précédé le développement du foyer purulent. Ainsi, lorsqu’après huit ou dix jours d’existence des symptômes que j’ai déjà énumérés en traitant de l’inflammation sous-mammaire, vous verrez la rougeur des téguments, la douleur et la réaction générale perdre de leur intensité sans que pour cela la tumeur s’efface, sans que la fièvre cesse tout à fait, sans que l’appétit renaisse et que la langue se nettoie, tout doit vous porter à croire qu’il s’est formé une collection purulente. Si avec ces signes vous observez, soit autour, soit à la surface de la mamelle, un empâtement, et si cet empâtement conserve l’impression du doigt en même temps qu’un certain degré de coloration rougeâtre, il n’y a plus de doute; un abcès s’est définitivement établi.

Assez souvent ces abcès acquièrent rapidement un volume considérable. J’en ai observé plusieurs

ARTICLE CINQUIÈME

qui contenaient près de deux litres de pus. En 1837, j’en ai ouvert un dans cet hôpital, qui donna issue à plus d’un litre de matière purulente ; tout le côté gauche de la poitrine semblait transformé en une vaste poche qui refoulait au-devant d’elle la glande mammaire.

Quelque tendance qu’aient ces foyers purulents à s’étendre, vu la disposition anatomique des parties, il ne faudrait pas croire qu’ils occupent toujours toute la largeur du sein. On comprend en effet que l'inflammation puisse être adhésive dans certains points, qu’il s’établisse là des brides, des cloisons qui circonscrivent la collection; c’estainsi sans doute que doivent se former ces petits abcès, tantôt uniques, tantôt multiples, qu’on observe quelquefois dans la région profonde du sein, et qui se présentent alors sous forme de bosselures plus ou moins volumineuses. Mais, je me hâte de le dire, ces cas sont rares; ordinairement la maladie se présente sous forme diffuse , et elle offre alors les caractères dont je viens de parler.

Le siège qu’occupent ces foyers, la texture du tissu au milieu duquel ils se trouvent, en font une maladie sérieuse qui mérite la plus grande attention de la part des praticiens. J’ai déjà parlé des fusées purulentes qui peuvent se former vers l’aisselle, dans l’hypocondre, à l’épigastre, ou sur tout autre point circonvoisin. Qui ne voit en outre que la maladie peut se propager jusque dans la poitrine, et donner lieu à des affections d’organes importants? Ce sont là sans doute des cas rares; mais il suffit qu’ils aient été observés pour que les chirurgiens doivent se tenir sur leurs gardes à ce sujet.

Traitement. — Dès que l’existence de la collection purulente est bien constatée, ce serait s’abuser soi-même et exposer la malade à des dangers que de s’en tenir à l’emploi des topiques et des médications internes. Ce sont là tout au plus des moyens que le chirurgien peut mettre en usage pour satisfaire les désirs de la malade. Le remède essentiel ici, le seul même qui soit réellement efficace, consiste à porter le bistouri dans le foyer pour en évacuer le liquide qu’il contient. Mais comme cette pratique subit, suivant les cas, des modifications importantes, je crois devoir entrer dans quelques détails sur ce point.

Lorsque les abcès profonds du sein sont limités en arrière de la glande, qu’ils n’ont point traversé cet organe pour venir faire saillie sous la peau de la région antérieure de la mamelle, le chirurgien doit pratiquer l’incision sur le point le plus déclive du clapier, c’est-à-dire en bas et en dehors. Cependant si la femme est habituée de se coucher sur le côté sain, il faudrait inciser en bas et en dedans de la mamelle. Cette incision doit être large

et dirigée perpendiculairement au plan du thorax. Une pareille direction donne plus de liberté au pus de s’écouler au dehors, et s’oppose à l’occlusion trop prompte de la plaie. Il est bien entendu que si la peau était amincie sur plusieurs points, il faudrait pratiquer tout autant d’incisions, en se conformant aux règles précédentes. Ainsi ouverts, ces abcès sont immédiatement couverts de cataplasmes émollients. Si l’on craint que la plaie se cicatrise trop promptement, on interpose entre ses lèvres une mèche de charpie enduite de cérat. Traités de cette manière, ces foyers purulents se tarissent bientôt, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune des complications dont j’ai parlé plus haut. J’ai vu plusieurs de ces abcès guérir radicalement après quelques jours de traitement. D’ailleurs, si une semaine après l’ouverture de ces abcès la guérison n’arrivait point, on la hâterait puissamment à l’aide d’une compression méthodiquement faite.

Jusqu’ici, on le voit, la thérapeutique est simple, et le traitement de cette variété d’abcès ne peut être le sujet d’aucune discussion.

Mais il ri’en est plus de même lorsque le pus a traversé la glande sur un ou plusieurs points et qu’il est venu constituer en avant de cet organe, soit sur l’aréole, soit sur tout autre point de la face antérieure du sein, un ou plusieurs foyers. Alors les incisions pratiquées sur la périphérie de la glande n’offrent plus les mêmes avantages. Il faut porter le bistouri dans les tumeurs antérieures, et se conformer à certaines règles que je vais indiquer.

Dans ces cas, l’abcès est constitué par une caverne située sous la glande et par un nombre plus ou moins considérable de petits foyers placés audevant de cet organe, et formant pour ainsi dire autant de branches du foyer profond principal. Je me suis souvent convaincu, et des observations nombreuses le démontrent jusqu’à la dernière évidence, qu’à ce degré et sous cette forme, les abcès profonds du sein constituent une maladie trèstenace, qui exige beaucoup de temps avant d’arriver à une guérison parfaite, quels que soient d’ailleurs les moyens qu’on lui oppose. La meilleure médication, celle qui procure les plus prompts résultats en pareille circonstance, consiste à fendre la mamelle dans une grande étendue et dans toute son épaisseur. Lorsque l’abcès est épanoui en arrière et en avant de la glande, de telle sorte que cet organe l’étrangle dans son milieu à la manière d’un boulon de chemise, je pense que cette pratique est la plus sûre, et quelquefois la seule qui puisse conduire à une guérison radicale. En effet, si dans ces cas on se bornait à une simple ponction ou à une petite incision, l’élasticité de la glande détruirait bientôt la communication des

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deux foyers, et mettrait par là obstacle à la sortie du pus renfermé dans la caverne profonde. De plus, il n’est pas rare aussi de voir ces petites ouvertures se maintenir indéfiniment à l’état d’ulcères fistuleux qu’il est extrêmement difficile de guérir. Ce sont ces conséquences qui ont porté Hey à conseiller de fendre la glande d’outre en outre sur toute l’étendue du clapier. Quoi qu’en dise sir A. Cooper, je n’hésite pas à penser que ce moyen, tout violent qu’il parait, est bien souvent la seule ressource rationnelle. Le seul inconvénient qu’il présente, si toutefois c’en est un réel, c’est d’effrayer les malades.

Je dois ajouter que ce n’est pas au début qu’on doit avoir recours à ces larges incisions, mais lorsque les ouvertures que l’on a déjà pratiquées ne peuvent point se cicatriser, qu’elles restent à l’état d’ulcères fistuleux. Voici comment je procède en pareil cas : Une sonde cannelée est introduite à travers une des ouvertures primitives jusqu’au fond du foyer principal; je conduis sur elle un bistouri droit, et je tranche largement la mamelle d’un seul coup. Le doigt introduit ensuite dans le fond du clapier, sert de guide pour détruire de la même manière toutes les sinuosités de la caverne. Une forte mèche de charpie est ensuite interposée entre leslèvresdela plaiepours’opposeràla trop prompte réunion de ses bords. Il faut faire en sorte , en un mot, que la cicatrisation marche du fond à la superficie. C’est bien souvent pour avoir négligé cette précaution qu’on voit de nouveaux foyers se former, alors que la plaie extérieure est complètement cicatrisée.

Si les malades se refusent obstinément à ces larges incisions, ou même si cette pratique ne convenaitpasàquelquechirurgien, on pourraitse borner aux incisions ordinaires, en ayant le plus grand soin de maintenir les lèvres de la plaie convenablement écartées; mais alors il faudrait s’attendre à voir la maladie se prolonger longtemps. M. J. Cloquet a proposé, en pareil cas, de placer à demeure dans le fond du clapier une grosse sonde de gomme élastique. Ce chirurgien a retiré d’heureux résultats de ce procédé. Toutefois je l’ai assez souvent essayé pour être en droit de dire qu’il échoue le plus souvent, et que les praticiens qui l’ont le plus vanté n’en ont probablement retiré de si grands avantages que parce qu’ils l’ont appliqué indistinctement à plusieurs variétés des abcès du sein. Je dois ajouter pourtant que c’est une méthode à ne pas négliger dans la pratique, lorsqu’on se borne à pratiquer de petites incisions.

Vous voyez, d’après tout ce qui précède, que l’ouverture des abcès profonds du sein doit être pratiquée à la circonférence du sein toutes les fois

que la glande mammaire est restée intacte; et que lorsque cet organe est traversé par le pus, et que cette matière est venue faire saillie au-devant de lui, c’est sur chacun des points fluctuants qu'il faut porter le bistouri. Dans tous les cas, le sein doit être immédiatement couvert de larges cataplasmes émollients.

D’ailleurs, quelque moyen que l’on emploie, il arrive assez souvent que le foyer une fois ouvert, met un temps plus ou moins long à se déterger, à se mondificr. Il faut alors avoir recours à une compression méthodiquement faite; c’est là une ressource dont j’ai presque toujours retiré de grands avantages. Toutefois, si après quelques jours ce moyen ne produit pas l’effet désirable, que les lèvres de la plaie soient blafardes et flasques, il convient d’en cesser l’emploi et de faire usage d’injections irritantes, soit avec la décoction de quinquina, soit avec une solution affaiblie de teinture d’iode, ou bien encore avec la solution suivante vantée par sir A. Cooper ( oper . cit., p. 1506) : deux ou trois gouttes d’acide sulfurique concentré dans une once d’eau de roses.

Telle est la série des moyens locaux dont vous pourrez faire usage dans votre pratique.

C’est spécialement contre les abcès profonds du sein qu’on a proposé une foule de traitements internes; je ne vous parlerai que de ceux qui sont le plus généralement répandus, et que j’ai cru devoir essayer. Voici le résultat de mes expériences dont plusieurs d’entre vous ont été témoins. Un assez grand nombre de femmes ont été soumises à l’usage des purgatifs simples, répétés à de courts intervalles pendant dix à vingt jours; chez d’autres, j’ai fait usage de la même façon, soit des émétiques, soit des émétocathartiques; plusieurs ont été traitées, tantôt par la teinture de colchique à la dose d’un à deux gros par jour, tantôt par la teinture d’iode et les bains iodés, tantôt enfin par le calomel, soit à dose purgative, soit à petite dose, soit à haute dose, comme altérant. Eh bien, je peux le dire, et plusieurs d’entre vous en ont été convaincus comme moi, aucune de ces médications n’a paru procurer par elle-même des avantages manifestes, et mériter en conséquence la réputation que leur accordent encore plusieurs praticiens.

L’émétique à dose fractionnée ou à dose rasorienne, tant préconisé en Angleterre par MM. Kennedy, Beatty et Lever, a surtout été essayé par moi. J’ai fait prendre par cuillerée dans les vingtquatre heures, quatre, six, huit, dix grains de tartre stibié dans six onces d’infusion de feuilles d’oranger, avec une once et demie de sirop diacode. Or vous avez vu que les résultats que nous avons obtenus ont été loin de légitimer la confiance

ARTICLE CINQUIEME

que les chirurgiens anglais accordent à cette médication. Quoiquej’aie continué l’usage dece moyen de trois à huit jours, les abcès n’en ont pas moins continué à parcourir leur période. D’ailleurs, examinez sans prévention les observations qui ont été publiées sur ce sujet, et il vous sera facile de vous convaincre qu’il s’en faut beaucoup qu’elles soient concluantes.

En résumé, les abcès profonds du sein réclament avant tout une médication locale énergique telle que je l’ai indiquée plus haut. Il faut néanmoins avoir égard ici, comme dans toute autre circonstance d’ailleurs, à la constitution des femmes et aux causes générales qui pourraient entretenir la maladie.

5° Abcès parenchymateux oü glandulaires. — Les abcès qui se développent dans le parenchyme de la glande mammaire offrent deux variétés principales : les uns s’établissent de prime abord dans les conduits galactophores,et reconnaissent le plus souvent pour cause une inflammation préalable de ces canaux. Aussi est-ce chez les nourrices et les nouvelles accouchées qu’on les observe le plus souvent; on en rencontre cependant quelques exemples chez les femmes vers l’âge de retour. Cette première variété débute le plus souvent par un

■ Obs. XIX. — Abcès multiples du sein droit pendant la grossesse chez une primipare. — Mort. — A utopsie. — Le 22 novembre 1837 est entrée à l’hôpital de la Charité (salle Sainte-Catherine, n° 5) la nommée Carterne (Athalie), âgée de dix-neuf ans. Cette jeune femme, d’une constitution un peu lymphatique, a toujours joui jusqu’à ces derniers temps d’une santé parfaite. Réglée à l’âge de quinze ans, elle n’a cessé de l’être que depuis environ huit mois, époque où elle est devenue enceinte. Les six premiers mois de sa grossesse n’ont exercé aucune influence sur sa santé ; au dire même de la malade, son embonpoint aurait augmenté pendant ce temps, malgré les soucis que lui causait son état. Il ne devait plus en être ainsi. A cette époque, elle aperçut sur son sein droit une tumeur un peu douloureuse. Ne pouvant en reconnaître la cause, elle l’attribua d’abord à sa grossesse; mais voyant ensuite que le sein du côté opposé avait un volume moins considérable, et que les douleurs augmentaient chaque jour, elle entra à l’hôpital vers la fin du mois d’août 1837. L’état général de la malade était alors très-satisfaisant; ses chairs étaient fermes et colorées ; elle se disait enceinte de six mois. Le sein gauche était à l’état normal; mais à la partie inférieure et externe du sein droit on observait une tumeur du volume d’un œuf de poule, avec rougeur et amincissement de la peau et douleurs assez vives à la pression. La fluctuation était évidente. A ces signes, à la situation et à la forme bosselée que présentait cette tumeur, M. Velpeau reconnut un abcès de la glande mammaire. Une incision est immédiatement pratiquée ; elle donne issue à une assez grande quantité de pus. En pressant le sein en

engorgement laiteux. Le conduit affecté se transforme alors en un kyste dont les parois enflammées sécrètent du pus qui, se mêlant au lait, finit par constituer un véritable abcès. Les autres étant le résultatd’une phlegmasie du tissu cellulaire ou du parenchyme celluleux de la glande, s’établissent d’abord dans l’épaisseur des cloisons, des brides qui séparent lés différentes parties de l’organe.

Quoi qu’il en soit d’ailleurs, ces abcès sont ordinairement multiples. Dans un assez court espace, il peut s’en développer un nombre considérable chez la même femme. Tantôt on les voit survenir simultanément, tantôt ils se développent les uns après les autres. Leur nombre est d’ailleurs plus ou moins grand, suivant qu’il y a eu un plus ou moins grand nombre de canaux galactophores ou de lobules de la glande qui ont été le siège de l’inflammation. Leur volume est ordinairement peu considérable; vous en saisirez facilement la raison, si vous réfléchissez au nombre de cloisons, de brides, qui divisent et subdivisent la glande. J’ai vu trente-trois de ces abcès se développer successivement dans le même sein. Vous avez dû observer dans ce service plusieurs cas de ces abcès multiples ; nous en avons eu un exemple remarquable dans le mois de novembre 1837 1.

divers sens, on voit que plusieurs foyers communiquant entre eux existent dans la glande ; il est dès lors prévu que la maladie sera longue, et que peut-être, entretenue par l’état de grossesse, elle se prolongera jusqu’à l’accouchement. Une mèche de charpie est introduite entre les lèvres de la plaie, et le sein est couvert d’un cataplasme de farine de lin.

Les jours suivants, deux autres petits abcès se développent autour du foyer principal. Us sont ouverts aussitôt, et on les panse de la même manière.

Après vingt jours de traitement, la maladie semblait marcher vers la guérison, lorsque Carterne fut obligée de sortir de l’hôpital pour quelques jours.

Elle ne rentra que le 10 octobre. La maladie était devenue sérieuse. Le foyer s’était enflammé; de nouveaux abcès s’étaient formés sur d’autres régions du sein ; la mamelle, en un mot, avait été envahie presque en totalité par la maladie. Trente sangsues ; cataplasmes émollients.

Le 17, l’inflammation a diminué considérablement; la suppuration est moins abondante. M. Velpeau fait appliquer une compression modérée que l’on continue jusqu’au 4 novembre. La malade était alors dans un état assez satisfaisant; le volume du sein avait considérablement diminué. La suppuration s’affaiblissait de jour en jour, et tout portait à penser que Carterne était à l’abri de tout accident sérieux à ce sujet, lorsqu’elle voulut sortir de nouveau de l’hôpital, promettant d’ailleurs de rentrer s’il survenait de nouveaux accidents, et se proposant du reste de suivre un régime chez elle.

Le 22 novembre elle rentra; mais alors la scène avait

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S’il est vrai de dire que les abcès parenchymateux du sein sont ordinairement multiples, il faut «ajouter qu’il n’est pas très-rare de n’observer qu’un seul foyer de ce genre. Dans ces cas, ils sont plus volumineux, et leur siège de prédilection semble être autour du mamelon ; ils peuvent d’ailleurs se développer sur tous les autres points de l’organe. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai le fait suivant.

Obs. XX. — Au mois de juin 1838, une jeune nourrice se présenta à notre consultation, portant à la partie inférieure et externe du sein gauche une tumeur du volume d’un œuf. Sept jours auparavant, elle avait ressenti une assez vive douleur sur ce point, sans pouvoir en déterminer la cause; une plaque rouge se forma, et la tumeur avait acquis en quatre ou cinq jours le volumeque je viens d’indiquer. Les téguments sont peu amincis et d’une teinte presque livide; la fluctuation est évidente. Une incision est pratiquée, et donne issue à trois ou quatre cuillerées de pus; nous pûmes constater dès lors d’une manière précise que le siège de la collection était réellement dans le parenchyme de la glande; il fut facile de nous convaincre en outre par la pression que le foyer était unique. Des cataplasmes sont appliqués, et la malade retourne chez elle.

Cinq jours après, elle revient à la consultation; la plaie était presque entièrement fermée; il n’y avait plus de suppuration.

Les abcès parenchymateux du sein sont sans contredit les plus fréquents de tous; on peut même

changé : la maladie avait revêtu un caractère de gravité; l’inflammation était à son summum d’intensité. La suppuration était très-abondante. La malade était faible et en proie à une toux fréquente. Trente sangsues sur la partie enflammée; cataplasmes de farine de lin.

Les jours suivants, ces symptômes augmentent et inspirent des craintes. Le ventre est libre. Le 27, la malade se sent plus faible ; elle est pâle, comme bouffie. Le pouls devient petit, mais sans fréquence; les extrémités supérieures et inférieures s’infiltrent.

Les jours suivants, l’infiltration devient générale; les membres ont presque doublé de volume.

A la visite du 8 décembre, la malade se plaint de violentes coliques qu’elle éprouve de temps à autre depuis cinq heures du matin; elle prétend même avoir eu une perte par le vagin. M. Velpeau pratique le toucher, constate que le col est complètement effacé, et annonce que l’accouchement se terminera bientôt. A trois heures après midi, la malade fut délivrée avec un peu de difficulté, sans accidents néanmoins pour elle et pour l’enfant.

Le 9, l’état général offre de vives inquiétudes ; la nuit s'est passée sans sommeil. Peau chaude, pouls petit et fréquent, langue limoneuse; l’infiltration a persisté au

dire que c’est par eux que débutent presque tous les abcès que l’on observe chez les femmes enceintes, chez les nourrices et les nouvelles accouchées, et qui ne reconnaissent point pour cause une violence extérieure. La question se rattachant évidemment ici aux fonctions de l’allaitement et de la sécrétion laiteuse en général, on s’est demandé si ces abcès sont plus fréquents chez les femmes qui nourrissent que chez celles qui n’allaitent pas. Beaucoup d’auteurs prétendent que l’allaitement est un préservatif contre ces sortes de foyers purulents. C’est là, à mon avis, une erreur évidente; l’observation le démontre de la manière la plus formelle. Il est prouvé pour moi que les femmes qui nourrissent sont beaucoup plus souvent affectées d’abcès du sein que celles qui ne nourrissent pas. Chez les nouvelles accouchées qui n’allaitent point, la mamelle est débarrassée de la sécrétion laiteuse dans l’espace de huit à quinze jours, et à partir de cette époque, la glande rentre dans le repos, et n’est plus, par conséquent, sous l’influence d’irritations continuelles; tandis que chez les femmes qui nourrissent, le sein est sans cesse exposé, pendant dix à quinze mois, aux causes de phlegmasie et d’abcès du sein. Qu’on remarque en outre que ce n’est généralement qu’après les dix premiers jours de l’accouchement que les abcès dont il esl question apparaissent. Je le répète, on s’est fait évidemment illusion à ce sujet. Les abcès parenchymateux du sein se manifestent d’ailleurs par des signes qu’il n’est pas toujours facile de distinguer de ceux des deux espèces que nous avons déjà

même degré; il y a un peu de désordre dans les idées.

Le 10, les accidents généraux ont redoublé d’intensité. La malade est immédiatement transportée dans le service de M. Rayer, et succombe le 1 1 à cinq heures du soir.

Autopsie quarante heures après la mort. — La matrice ne présente aucune trace d’inflammation; elle est revenue sur elle-même et est logée presque en entier dans le petit bassin. Les reins ne présentent aueune altération. Un peu de sérosité blanchâtre est contenue dans la cavité du péritoine ; mais celte membrane n’offre aucune trace d’inflammation. Tous les autres organes sont à l’état normal.

A la partie inférieure des parois abdominales, on constate un phlegmon très-étendu qui n’était point encore arrivé à la période de suppuration.

Le sein malade examiné avec soin a confirmé de tous points l’opinion que M. Velpeau avait émise sur le siège précis de l’abcès. Toute l’épaisseur de la glande est parcourue par des trajets plus ou moins étendus qui font communiquer douze ou quinze petits foyers, dont les deux principaux s’ouvrent à l’extérieur par une ouverture peu considérable.

ARTICLE CINQUIÈME

étudiées. Cependant si la mamelle a d’abord été le siège d’un simple engorgement, soit partie, soit total, si, à la suite de douleurs profondes et lancinantes, on voit survenir quelques bosselures au bout de six à douze jours; si quelques unes de ces bosselures deviennent molles, tout porte à penser qu’on a affaire à un abcès glandulaire. Disons en outre que leur siège de prédilection est autour de l’aréole.

La marche de ces abcès est sensiblement moins rapide que celle des deux espèces précédemment étudiées; leur durée est aussi beaucoup plus considérable. La nature du tissu au milieu duquel ils se trouvent rend assez compte de la lenteur qu’ils mettent quelquefois à se développer. Il est inutile d’ajouter que ces abcès peuvent se compliquer de foyers superficiels ou profonds. Dans ces derniers cas, la maladie présente deux phases bien distinctes : l’une est lente, c’est celle qui se rapporte à l’abcès glandulaire; l’autre est plus ou moins rapide, c’est celle qui a trait à l’une ou à l’autre des complications dont je viens de parler.

Traitement. — Dans le traitement des abcès superficiels ou profonds, la question de l’allaitement n’est que secondaire. La sécrétion laiteuse n’est point alors nécessairement troublée, et il n’en résulte par conséquent aucun danger pour le nourrisson. La succion exercée par l’enfant ne pourrait avoir d’autre inconvénient que d’augmenter un peu l’irritation ou l’inflammation concomitante. Mais évidemment il n’en est plus de même pour les abcès parenchymateux. Cette question se présente ici dans toute sa force, et, grâce aux expériences modernes, les chirurgiens peuvent se féliciter que la solution en est définitivement acquise à la science. Le sein des femmes atteintes d’abcès parenchymateux delà mamelle ne doit point être présenté à l’enfant. Du pus est ici mêlé au lait dans des proportions variables; c’est là un fait que M. Donné a démontré jusqu’à la dernière évidence à l’aide du microscope. Cette expérience est d’ailleurs si facile et si simple, que tous les praticiens peuvent aisément la faire. Pour cela, il suffit de placer sous le microscope une goutte de lait provenant d’un sein affecté d’abcès parenchymateux, on voit clairement alors qu’outre la matière diaphane qui en forme la base, le liquide est composé de globules régulièrement circulaires qui appartiennent au lait, et de globules à bords frangés qui appartiennent au pus; l’ammoniaque détruit les uns sans altérer les autres. Je ne crois pas devoir entrer ici dans plus de détails : on comprend qu’une pareille nourriture ne serait pas sans dangers. Cependant il ne faudrait pas en conclure que l’allaitement serait nuisible à la maladie;

tous les dangers seraient ici pour le nourrisson.

Il est encore une particularité que vous devez connaître; elle explique jusqu’à un certain point la résistance que les abcès parenchymateux de la glande mammaire opposent assez souvent aux médications les mieux dirigées : la sécrétion laiteuse sollicite sans cesse la sécrétion du pus, et la formation du foyer purulent tend de son côté à activer la sécrétion laiteuse. Ce sont là, comme on le comprend très-bien, deux phénomènes qui entretiennent et prolongent la maladie.

Il résulte de ce qui précède que le traitement des abcès parenchymateux du sein n’offre pas la même simplicité que nous a présentée celui des deux espèces que nous avons étudiées. S’il est vrai de dire que les abcès superficiels et profonds doivent être ouverts largement et le plus tôt possible, on comprend qu’une pareille pratique ne peut point être généralisée ici. Ce n’est que lorsque la fluctuation est bien évidente que les abcès glandulaires réclament l’emploi du bistouri. L’incision doit être en général peu étendue; une simple ponction suffit lorsque le foyer est très-circonscrit. Si ces abcès sont multiples, il faut pratiquer autant de ponctions qu’il y a de bosselures. Je dois ajouter toutefois que lorsque la collection purulente est volumineuse, il convient d’avoir recours aux larges incisions. Quoi qu’il en soit, eu égard à la tendance qu’ont ces abcès à se prolonger, il convient d’interposer, dans tous les cas, entre les lèvres de la plaie, une mèche de charpie enduite de cérat, ou bien une sonde de gomme élastique. Le pansement consiste ensuite dans l’application de cataplasmes émollients, que l’on remplace bientôt par des pommades résolutives. Plus tard, si la guérison radicale se fait attendre, et ces cas sont trèsfréquents, on retirera de très-grands avantages d’une compression méthodiquement faite. Ceux d’entre vous qui suivent assidûment ce service doivent être bien convaincus de l’efficacité de ce dernier moyen en pareille circonstance.

Telle est en peu de mots la médication locale que réclament les abcès dont je parle. Mais ne vous y trompez point, ce traitement a moins de puissance ici que dans les deux espèces d’abcès précédemment étudiés; il faut le plus souvent associer à ces moyens thérapeutiques une médication générale ou interne; sans cela vous vous exposeriez à voir la maladie se prolonger plus ou moins longtemps. En conséquence, dès que vous verrez ces abcès persister, il faudra tarir par les moyens appropriés la sécrétion laiteuse, qui, comme je vous l’ai déjà dit, est une des causes principales de la prolongation de la maladie. Pour atteindre ce but, vous pourriez vous servir avec avantage des pré-

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME

paralions d’iode à l’intérieur, du calomel à doses fractionnées, des purgatifs de différentes sortes, du tartre stibié par la méthode rasorienne. Vous pourriez aussi faire usage de la compression. Cette médication diminue peu à peu, suspend même la sécrétion laiteuse, et c’est alors que le traitement local exerce toute son influence, et que la guérison ne tarde pas d’arriver. Mais, comme vous le comprenez très-bien, il est impossiblede modifier un des seins par celte voie sans agir aussi sur l’autre; or, comme plusieurs mères ne veulent point consentir à sevrer leur enfant, cela constitue une médication d’un emploi aussi difficile que délicat. Lors donc que la femme veut continuer de nourrir, ces abcès ne peuvent être attaqués que par les moyens locaux; mais alors la maladie persiste toujours plus ou moins longtemps.