BRUSQUE ET FORCÉE
Le 3 du mois d’aout dernier (1839) je lus dans la Gazette des Hôpitaux (Lancette française) les deux paragraphes suivants en tête d’un long article :
« Du département du Doubs est récemment arrivé à Paris M. Louvrier, jeune médecin, inventeur d’une nouvelle méthode et d’un appareil pour la guérison des ankylosés, qui vient tenter dans la capitale les succès qu’il a déjà obtenus à Besançon et ailleurs. On n’aura, certes, pas assez d’éloges et de reconnaissance à lui offrir, si les résultats qu’il promet sont aussi certains, aussi efficaces qu’il en donne l’assurance.
» Pour lui, en effet, une ankylosé, à tel état cju’elle soit, ne présente ni embarras, ni difficulté; quelques instants lui suffisent pour guérir radicalement l’affection, et au bout de fort peu de jours il rend au malade un membre plein de vigueur et de souplesse; en sorte qu’il faudrait peut-être bien plutôt désirer que craindre cette terminaison à des affections nombreuses des diverses articulations, si le traitement des ankylosés est si sûr et si facile, en comparaison des soins si pénibles, si longs et si souvent inutiles que l’on se donne pour combattre les causes qui les produisent. C’est ainsi du moins que M. Louvrier s’avance; il est fort à souhaiter que l’expérience lui soit toujours propice. »
L’auteur de cet article ajoute dans un autre paragraphe : — « L’opération demande moins d’une minute pour être achevée, et il ne faut, dit le médecin, que quelques jours pour faire disparaître toute trace d’inflammation consécutive. »
Je dois l’avouer, un pareil début ne fut pas de nature à me disposer favorablement pour une méthode de traitement qui, il faut bien en convenir, emporte de prime abord avec elle quelque chose de cruel et de barbare. Toutefois la mission que j’ai à remplir près de vous, Messieurs, m’imposait le devoir de vous faire connaître ce mode opératoire. Je me bornai en conséquence à cette époque à vous en dire quelques mots, me proposant de vous en entretenir avec soin lorsque quelques malades auraient été soumis à l’opération.
Depuis cette époque, M. Louvrier a eu plusieurs fois l’occasion, soit dans les hôpitaux de Paris, soit en ville, d’appliquer sa méthode et de faire manœuvrer son appareil. Déjà à deux reprises différentes (le 3 novembre et le 27 décembre) vous avez vu ce médecin à l’œuvre dans cet amphithéâtre. Ce n’est pas ici le moment de vous entretenir des deux malades que je crus devoir soumettre à ce traitement; nous y reviendrons plus tard. Aujourd’hui donc, M. Louvrier compte environ douze malades opérés par lui dans Paris. M. Bérard jeune est chargé de faire un rapport sur ce sujet à l’Académie royale de médecine. M. Louvrier a en outre soumis son appareil à l’examen de l’Académie des sciences (séance du 23 décembre). Je dois même ajouter que cette présentation a fourni à un médecin rédacteur d’un journal politique (National, 23 décembre) le thème d’une tirade et contre la méthode, et contre les chirurgiens des hôpitaux qui confient leurs malades à des mains étrangères au service des établissements à la tète desquels ils sont placés.
T)l'S ANKYLOSES.
Le moment est donc arrivé, je crois, d’examiner sérieusement celtcquestion. Les faits ne sont point encore, il est vrai, ni assez nombreux, ni assez bien connus dans tous leurs détails, pour pouvoir porter un jugement définitif et sans appel. Mais on en sait maintenant assez, d’un côté pour dissiper, en partie du moins, les craintes que cette méthode de traitement devait naturellement inspirer aux chirurgiens, et de l’autre pour réduire de beaucoup les prétentions du médecin de Pontarlier.
J’ai cru devoir entrer dans ces détails préliminaires pour bien faire comprendre que je n’ai pas l’intention, dans cette circonstance, de présenter l’histoire complète de ce que les pathologistes sont convenus d’appeler une ankylosé. C’est surtout la méthode de traitement préconisée et vantée par M. Louvricr que je me propose d’examiner devant vous. Cependant pour pouvoir apprécier ce moyen thérapeutique d’une manière convenable, je dois entrer avant tout dans quelques considérations générales qui me paraissent indispensables pour bien préciser la question.
De nos jours, on ne confond plus, comme dans les siècles passés, sous le titre d 'ankylosés, une foule de maladies des articulations ou des parties environnantes. Ce mot est actuellement consacré à exprimer la perte plus ou moins complète des mouvements des articulations, abstraction faite des affections morbides qui peuvent lui donner naissance. En limitant ainsi ce sujet, les auteurs modernes l’ont évidemment simplifié de beaucoup. Pour moi, l’ankylose est le résultat d’une maladie et non une maladie proprement dite; c’est pour ainsi dire la cicatrice de l’état morbide préexistant. On ne pourrait la considérer comme une maladie réelle qu’en ce sens, qu’elle est un obstacle à l’accomplissement de certaines fonctions.
On a divisé les ankylosés en deux grandes classes : 1° ankylosés vraies ou complètes ; 2° ankylosés fausses ou incomplètes. L’ankylose est vraie ou complète lorsque les mouvements de l’articulation affectée sont entièrement abolis; elle est fausse ou incomplète lorsque la jointure n’est pas tout à fait immobile. Cette division est basée, comme on le voit, sur les fonctions de l’articulation L Chacune de ces deux grandes classes comprend plusieurs variétés qu’il est très-important de ne point confondre dans la pratique, comme je vous le démontrerai plus tard.
'toutes les articulations mobiles peuvent s’ankyloser; les symphyses elles-mêmes n’en sont point
1 M. Vidal (de Cassis) pense qu’il est préférable de prendre pour base de division des ankylosés l’anatomie pathologique, et propose la division suivante : 1° an-
exemptes. Cependant l’observation a démontré que l’ankylose est plus fréquente dans les articulations ginglymoïdales que dans toutes les autres espèces.
Le plus souvent l’ankylose n’affecte qu’une seule articulation; mais il n’est pas très-rare de la voir exister sur plusieurs à la fois. On cite aussi des cas dans lesquels toutes les articulations d’un même sujet se sont successivement ankylosées. Vous connaissez sans doute le fait d’ankylose universelle rapporté par Samuel Cooper. Vous trouverez dans le Musée Dupuytren le squelette d’un pêcheur dont presque toutes les articulations sont également ankylosées ; c’est M. Larrey (de Toulouse) qui nous l’a adressé. Vous trouverez aussi dans le même Musée le squelette d’un officier mort à Metz en 1802, à l’âge de cinquante ans, dont toutes les articulations sont tellement soudées qu’il ne forme qu’une seule pièce. C’est le cas le plus retnarquabled’ankylose générale. Je pourrais vous mentionner quelques autres exemples qui sont consignés dans les annales de la science. Presque tous les faits de ce genre ont été observés sur des individus d’un âge plus ou moins avancé; la seule exception que je connaisse est le fait d’un enfant de vingt-trois mois, dont l’observation se trouve consignée dans l’histoire de l’Académie des sciences (année 1716).
Pendant l’été de 1858, nous avons eu dans notre service un malade dont je crois devoir vous rapporter l’histoire avec quelques détails.
Obs. I. — Ankylosés complètes de toutes les articulations des membres inférieurs. — imputation de la cuisse gauche. — Hémorrhagie consécutive. — Esquille enlevée. — Guérison. — Amputation de la cuisse droite. — Hémorrhagie consécutive abondante. — Guérison. — Quatre mois de séjour dans l’hôpital. — Le 7 juin 1838 fut admis dans notre service (salle Sainte- Vierge, n° 55) le nommé Cortasse, âgé de vingt-huit ans, ouvrier en soie, né à Gordes, département de Vaucluse, arrivé à Paris depuis quatre jours. Il est d’un tempérament bilieux, d’une constitution peu détériorée; car, d’après son dire, il se porte tout aussi bien qu’avant le début de sa maladie.
Il y a douze ans environ (c’est à cette époque qu’il fait remonter l’origine de son mal), Cortasse fut obligé, pour surveiller les récoltes, de coucher pendant quinze jours dans une cabane froide et humide. Quelque temps après, les articulations des membres inférieurs devinrent le siège de douleurs assez vives qui furent suivies de roideur et de gêne dans les mouvements. Admis à l’hôpital d’A-
kylose intra -capsulaire ; 2° ankylosé extra -capsulaire (Traité de Pathologie externe et de Médecine opératoire , t. II, p. 592).
ARTICLE SIXIÈME
vignon, il y fat traité par les ventouses, les vésicatoires et les moxas. Après neuf mois de séjour dans cet hôpital, il éprouva une amélioration notable, et retourna dans sa ville natale. Toutefois il n’était pas guéri, car le moindre changement de température ramenait ses douleurs. Plusieurs mois après, il entra à l’hôpital de Nîmes, où on le traita par les frictions et les bains de vapeur. Ce traitement fut très-favorable, car, au dire du malade, après environ troismois de séjour danscet hôpital, il retourna dans son pays ; il marchait alors facilement, et se croyait radicalement guéri. Cinq mois après, il se rendit à Lyon pour continuer 1 état que sa maladie avait forcé de suspendre. Pendant plus de deux ans, il put vaquer librement à ses occupations; mais, à dater de cette époque, il ressentit encore par intervalles, surtout dans les changements brusques de température, des douleurs dans les membres. En mars 1852, les phénomènes morbides qui s’étaient présentés au commencement de la maladie se manifestèrent avec plus d’intensité que jamais. Ici le malade ne peut point nous rendre compte des différentes phases qu’a parcourues la maladie; il se borne à nous dire qu’en septembre 1852 toutes les articulations de ses membres inférieurs étaientcomplétement ankylosées. Il était alors à l’Hôtel-Dieu de Lyon, et déjà il réclamait, de la part des chirurgiens de cet hospice, l’amputation de ses deux membres. Comme on ne voulut point accéder à sa demande, il retourna dans son pays, où il séjourna pendant plusieurs années. Enfin, ennuyé de son état, il résolut d’en finir d’une manière quelconque. Il fut à Montpellier, dans l’intention d’obtenir des chirurgiens de cette ville ce que ceux de Lyon lui avaient formellement refusé : il ne fut pas plus heureux. Ce fut alors qu’il vint à Paris, plus décidé que jamais à mettre un terme quelconque à son état. 11 entra immédiatement dans cet hôpital dans le service de M. Rayer, qui le fit passer le lendemain dans nos salles.
Tels sont les principaux détails que nous fournit Cortasse sur les antécédents de sa maladie. J’ai omis bien des circonstances qui n’ajouteraient rien à la valeur scientifique de ce fait; toutefois, je crois devoir ajouter que dans le courant de cette narration, ce malheureux parlait avec une telle fermeté et une telle résolution de caractère, que nous ne pûmes douter qu’il n’eùt pris un parti définitif.
Voici l’état dans lequel il était lorsqu’il entra dans notre service. Toutes les articulations des membres inférieurs étaient soudées d’une manière complète. Les deux cuisses étaient fortement fléchies en avant sur le bassin, et rapprochées l'une de l’autre; les deux jambes, fléchies en arrière et
un peu en dehors, formaient avec la cuisse correspondante un angle assez aigu; les pieds étaient étendus. On comprend facilement tout ce qu’offrait de gênant et de pénible une pareille conformation. Ce malheureux ne pouvait se tenir ni debout, ni assis, ni sur les côtés; il était obligé d’être sans cesse couché sur le dos. Je dois ajouter qu’il disait éprouver encore assez fréquemment de vives douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes, du côté gauche surtout. Cette dernière circonstance indiquait que le travail morbide n’était pas encore terminé dans ces régions. Les deux membres étaient atrophiés et réduits presque au seul volume des os.
Que faire en pareille circonstance? Je donnai immédiatement à comprendre au malade qu’il ne devait pas plus espérer de moi que des autres chirurgiens qu’il avait déjà consultés. Ces paroles portèrent la désolation dans l’âme de ce malheureux. Tous les moyens mis en usage dans ces cas, et que je ne décrirai point ici, n’eurent aucun succès. Six jours après Cortasse était dans la même résolution et réclamait à chaque visite un terme quelconque à son état; il ajoutait même qu’il saurait bien en finir lui-même, si je ne voulais pas accéder à ses instances. Voyant enfin que tout était inutile, je me résolus à l’opérer. Je me livrai dès lors à une exploration minutieuse pour voir si rien dans l’organisme ne contre-indiquait l’opération; j’eus recours aussi aux lumières de mes collègues de cet hôpital. Rassuré sur ce point, j’annonçai au malade qu’il serait amputé dans trois jours de la cuisse gauche. Fous êtes le seul homme, s’écria alors Cortasse avec effusion et en me serrant fortement la main, qui ayez bien compris ma position; quoi qu’il arrive, je vous en remercie d’avance.
Le 18 juin, la cuisse gauche est amputée, sans que le malade profère une seule plainte. Les quatre jours suivants, il est dans un état tout à fait satisfaisant; mais le 22 du même mois, une fièvre assez intense se déclare; le malade est pâle et affaibli; il dit souffrir beaucoup dans le moignon. La plaie est vermeille; cependant du pus est accumulé dans un foyer assez considérable : je l’évacue, et à l’aide de cataplasmes émollients et d’une légère compression, lemoignon reprend en quelques jours un bon aspect. Tout allait fort bien, lorsque, le 1er juillet, le malade fut pris tout à coup d’une hémor rhagie dans le moignon. L’interne de garde parvint à arrêter cet accident à l’aide de la compression. Les jours suivants, Cortasse se trouve fort bien et demande à manger. Le 9 juillet, la suppuration était presque tarie, et tout semblait annoncer que la guérison ne se ferait pas attendre. Le malade mange la demi-portion avec beaucoup d’ap-
DES ANKYLOSES.
pélit; mais le 16 juillet, il se plaint de nouveau de vives douleurs dans le moignon; du pus s’y est de nouveau accumulé. Je pratique une contre-ouverture, et je place une mèche de charpie entre les lèvres de la plaie pour empêcher leur trop prompte réunion. Cependant la suppuration ne tarit point. J’introduis alors un stylet dans le foyer, et je reconnais l’existence d’un petit séquestre, que j’enlève immédiatement. Dès lors la guérison s’opéra avec rapidité.
Le 31 juillet, la plaie était complètement cicatrisée. Pour ne pas trop prolonger cette observation, j’ai omis bien des détails auxquels il est facile desuppléer. Qu’il mesuffise d’ajouter que les suites de cette première opération furent telles, que nous ne croyions pas que le malade eût assez de force d’âme pour réclamer l’amputation de l’autre membre. Nous étions dans l’erreur. A peine guéri, Cortasse réclama avec la même instance la seconde opération, qui fut pratiquée le 6 août.
Les suites de cette opération ne furent pas si pénibles, si nous en exceptons une hémorrhagie fort abondante qui survint dans le moignon, le 14 du même mois, et qui nécessita l’emploi du garrot. A partcetaccident, toutse passa parfaitement bien. La plaie était complètement cicatrisée dans les premiers jours de septembre. Cortasse séjourna encore un mois dans l’hôpital et en sortit le 13 octobre, disant qu’il pourrait remplir maintenant un emploi auquel une de ses tantes le destinait.
Actuellement Cortasse, commodément placé sur une petite voiture, a augmenté le nombre des musiciens ambulants qui vivent de la commisération du public parisien.
Depuis quelques années on a cherché à déterminer le mécanisme suivant lequel se forment les ankylosés. M. J. Cloquet 1 admet les modes de production suivants, sur lesquels je crois devoir fixer un instant votre attention.
1° Ankylosé par le repos de l'articulation. — « On sait, dit M. Cloquet ( oper . citât. ), que les mouvements entretiennent dans les articulations la souplesse des liens fibreux qui les unissent, et la sécrétion de l’humeur synoviale qui lubrifie les surfaces correspondantes des os. Lorsqu’une articulation est retenue longtemps dans une parfaite immobilité, les ligaments se raccourcissent; ils reviennent sur eux-mêmes; ils ne sont plus alternativement tendus et relâchés, pliés et redressés par les mouvements; ils perdent leur souplesse, deviennent de plus en plus roides, rapprochent et serrent fortement les unes contre les autres les surfaces articulaires. L’exhalation de la synovie est
1 Diction.de médec.; deuxième édition, t. III, p. 179.
de moins en moins abondante; cette liqueur devient fort ténue; elle se change en une simple rosée séreuse; la membrane synoviale semble revenir sur elle-même, éprouver, ainsi que les autres parties de l’articulation, une véritable atrophie; les surfaces articulaires se rétrécissent; la synovie finit par se tarir; les feuillets contigus de la membrane qui la sécrétait perdent leur poli, deviennent rugueux, et ne tardent pas à contracter des adhérences entre eux; il se fait une véritable transformation celluleuse de la membrane synoviale, sans qu’il s’y développe aucune inflammation préalable. On ne trouve plus de membrane synoviale dans beaucoup d’articulations ainsi ankylosées; on observe seulement un tissu filamenteux, celluleux, blanchâtre, qui réunit les surfaces articulaires; les cartilages d’incrustation, presque toujours aussi, ont diminué d’épaisseur, et quelquefois même ont entièrement disparu. Sur plusieurs articulations, on rencontre encore dans quelques endroits des portions de la membrane synoviale dont la cavité n’a point été oblitérée. Après un temps variable, le tissu cellulaire serré qui réunit les surfaces articulaires est envahi par l’ossification; la substance spongieuse de chaque os reste cependant assez longtemps séparée par une lame de cartilage et de tissu compacte fort mince, analogue à celle qu’on observe immédiatement après la disparition des épiphyses chez les jeunes sujets; entre le corps de l’os et ses extrémités, cette lamelle finit elle-même par être absorbée, et il ne reste plus alors aucune marque de séparation : par exemple, entre les tissus spongieux des extrémités correspondantes du tibia et du fémur, dans une ankylosé du genou; ce dont on peut s’assurer en sciant ces os suivant leur longueur. II est rarecependantque toute trace d’articulation ait ainsi disparu. Sur des individus qui étaient restés fort longtemps au lit dans la même position, pour des paralysies, j’ai plusieurs fois fait observer les changements précédents, qui surviennent dans les articulations et en déterminent l’ankylose. Je puis assurer que je n’ai jamais vu chez eux aucune trace d’inflammation dans les membranes synoviales. »
Je suis loin de nier la possibilité de ce mode de production des ankylosés; toutefois, je dois avouer que je n’en ai observé aucun exemple, et que les faits cités à ce sujet par les auteurs ne sont pas, à mon avis, tout à fait concluants. Tous les praticiens savent, il est vrai, que des malades dont les membres, pour une cause quelconque, restent longtemps dans l’immobilité, finissent par avoir les articulations plus ou moins roides; mais ces faits se rapportentévidemment à des ankylosés incomplètes, dépendantes du raccourcissement, de
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l’endurcissement des parties molles, et aussi de ce que les muscles ont perdu l’habitude de se contracter. On conçoit qu’à la longue les surfaces osseuses étant sans cesse en contact finissent par se souder; mais, je le répète, les observations citées à ce sujet manquentde détails suffisants. Je saisbien qu’on a cité sous ce rapport certaines histoires , par exemple, celle de ces fakirs de l’Inde qui étant restés, par esprit de mortification , dans une immobilité absolue pendant des années entières, ont eu leurs articulations ankylosées d’une manière complète; mais ces histoires, dont rien d’ailleurs ne démontre l’exactitude, n’ont aucune valeur. Comment concevoir qu’un homme puisse, pour quelque motif que ce soit, garder constamment la même position ? Quant à moi, je crois que la question de savoir si les ankylosés vraies peuvent survenir seulement par le contact prolongé des surfaces cartilagineuses, sans maladie articulaire préalable, est assez difficile à résoudre de nos jours.
2° Ankylosé par le moyen de fausses membranes.
— Lorsque la membrane synoviale d’une articulation est enflammée, elle laisse exsuder une lymphe plastique qui s’organise quelquefois, forme des lames celluleuses, variables de forme et de volume. Ces lames, d’abord molles et gélatineuses, s’épaississent, deviennent solides, et, contractant des adhérences avec les parties voisines, finissent par s’opposer aux mouvements de l’articulation. J’ai rencontré plusieurs faits de ce genre. Ici, comme vous le voyez, l’ankylose est le résultat d’un état morbide préexistant.
5° Ankylosé par le moyen de bourgeons charnus. — Lorsqu’à la suite d’une cause quelconque les cartilages diarthrodiaux ont été détruits, les têtes osseuses articulaires, ulcérées et contiguës ensemble, finissent ordinairement par se souder entre elles; il en résulte alors une véritable ankylosé. Je vous ai indiqué ce mode de production de l’affection qui nous occupe en traitant des arthropathies des cartilages, et de l’arthropathie de la superficie des os. Lorsqu’on a l’occasion d’observer les articulations avant que le travail de consolidation soit très-avancé, on trouve entre les surfaces réunies une masse charnue, rougeâtre, d’épaisseur variable, au milieu de laquelle on rencontre encore quelquefois des trajets fisluleux. La consolidation s’opère du reste comme pour la formation du cal dans les cas de fractures compliquées qui ont suppuré pendant longtemps.
4° Ankylosé des articulations amphiarthrodiales.
— « L’ankylose, dit M. J. Cloquet, peut avoir lieu par l’ossification des substances fibro - cartilagineuses qui réunissent les os dans les articulations amphiarthrodiales. C’est ainsi qu’on voit, parles
seuls progrès de l’âge, se souder le coxis et le sacrum, les vertèbres entre elles, les différentes symphyses du bassin les unes avec les autres...
)> Le plus souvent l’ankylose a lieu entre les vertèbres par l’ossification de leur périoste et des fibres ligamenteuses qui en couvrent la surface, les fibro-cartilages étant entièrement étrangers à la maladie. On trouve alors de longues plaques osseuses, passant superficiellement des vertèbres les unes sur les autres, et formant quelquefois une sorte de gaine ou d’étui qui en réunit plusieurs. Les fibro-cartilages restent dans leur état naturel. Ordinairement ces plaques existent des deux côtés du corps des vertèbres; je les ai vues cependant sur plusieurs sujets, limitées à un seul côté, et s’arrêter subitement sur la ligne médiane de la colonne vertébrale, comme si une moitié seulement de cette tige osseuse avait participé à l’affection. Bornées le plus souvent à la région lombaire, ces plaques s’étendent parfois à toute la longueur du rachis, qui ne forme plus alors qu’une seule pièce osseuse. »
Je n’ajouterai rien à cette description. Il n’est aucun de vous qui n’ait observé quelques faits de ce genre dans le cours de ses dissections.
S5° L’ankylose a lieu parfois par la soudure de végétations osseuses développées sur les extrémités des os, et qui se réunissent entre elles en dehors des surfaces articulaires . — Dans cette variété de la maladie, les surfaces articulaires restent intactes, mais les mouvements de la jointure sont supprimés à cause des végétations précédentes, qui forment une espèce de ciment solide autour de l’article. C’est principalement au corps des vertèbres chez les vieillards qu’on observe cette espèce de soudure. Il n’est pas rare aussi de trouver les articulations des pieds et des mains ankylosées chez quelques goutteux par le moyen d’incrustations tophacées, blanches, friables, d’un aspect crayeux ou soyeux, qui semblent provenir des os comme des espèces de stalactites.
Vous avez sans doute compris, Messieurs, que les cinq modes de production que nous venons de passer en revue conduisent tous au même résultat définitif, à une soudure de l’article, et par conséquent à la perle complète des mouvements de la jointure; en d’autres termes, on a alors affaire à une ankylosé vraie ou complète. Je dois ajouter que celte première classe d’ankylose présente quelques variétés qu’il importe de connaître. Il peut arriver, en effet, que toute l’étendue des surfaces articulaires soit soudée; j’en ai observé plusieurs exemples. Dans un cas de ce genre, la tête du fémur était si intimement soudée avec la cavité colyloïde, qu’après avoir scié l’os de la cuisse et 1 os coxal
UES ANKYLOSES.
verticalement, il me fut impossible d’apercevoir aucune trace de séparation entre eux. Je dois ajouter toutefois que ces cas sont assez rares. On trouve ordinairement vers le point de réunion des deux os une ligne de démarcation qui indique assez leur séparation primitive.
Les soudures de toute l’étendue des surfaces articulaires ne se présentent guère que dans les articulations orbiculaires ou à surfaces planes. Dans les autres jointures, les os ne sont pas assez bien moulés les uns sur les autres, ne s’emboîtent pas assez exactement, pour que les choses se passent ordinairement ainsi. Le plus souvent alors, il y a soudure inégale, incomplète, n’occupant que quelques-uns des points des surfaces articulaires. C’est ce qu’on rencontre surtout dans les articulations ginglymoïdales. Ici, en effet, la soudure est ordinairement disséminée. Cette remarque n’est pas sans importance, car elle explique comment, quand on rompt une ankylosé, il est possible que la rupture ait lieu plutôt dans l’endroit de l’ancienne articulation qu’au-dessus ou au-dessous. Dans ces cas, il y a en général plus de surfaces libres que de parties soudées; en effet, les maladies qui produisent ces ankylosés ont souvent leur point de départ dans les parties molles environnantes, en sorte que les cartilages diarthrodiaux ne sont pas toujours détruits en entier. Assez souvent même lorsque le mal a débuté par le tissu osseux, il n’y a que de petites portions decartilages qui aient été détruites. Je suis entré du reste dans de longs détails à ce sujet en traitant des tumeurs blanches.
Voilà pour ce qui a trait aux ankylosés vraies ou complètes. Quant aux ankylosés fausses ou incomplètes, leur mécanisme est subordonné à une foule d’affections diverses qui peuvent survenir dans les parties molles qui entourent les articulations. De là un grand nombre de variétés de cette seconde classe d’ankyloses. Je me bornerai ici à les mentionner, en vous indiquant les maladies auxquelles elles correspondent. Ces maladies sont au nombre de cinq principales :
1° Une ancienne brûlure, une cicatrice, dont le tissu peut devenir très-dense, très-résistant, et empêcher la mobilité des parties voisines;
2° Toute plaie avec déperdition de substance, comme les plaies d’armes à feu;
3° Une phlegmasie des parties molles qui séparent l’articulation de la peau, ou du tissu cellulaire qui sépare les ligaments, corn me chez les goutteux ;
4° Une maladie des muscles ou des tendons qui a amené leur rétraction ;
3° Une maladie ancienne de l’articulation, comme une hydarlhrose ou toute autre arthropathie, qui,
si elle dure longtemps et si on n’y prend pas garde, au genou, par exemple, entraîne le membre dans la flexion; puis, la maladie étant guérie, failplace à une ankylosé.
Il suffit, je crois, d’indiquer ces causes diverses pour qu’il soit facile de se faire une idée du mécanisme suivant lequel se forment les différentes variétés de l’ankylose fausse ou incomplète. J’ajouterai seulement que dans tous ces cas, le degré plus ou moins grand d’immobilité de l’articulation ne mérite réellement le nom d’ankylose que quand l’état morbide de la jointure a complètement disparu, et qu’il ne reste plus qu’une difformité, ou, si vous l’aimez mieux, une infirmité.
Le diagnostic de l’ankylose est facile à établir, surtout depuis qu’on s’est appliqué à élaguer de son cadre toutes les affections morbides des articulations. Lorsque à la suite d’une des maladies articulaires dont j’ai parlé plus haut, on éprouve de la difficulté ou une impossibilité de faire exécuter des mouvements à une articulation, tout indique qu’une ankylosé existe. Cependant il ne faudrait pas s’en laisser imposer ici par une contraction comme tétanique de tous les muscles qui environnent la jointure, contraction qui, selon quelques auteurs modernes, pourrait aussi accompagner l’inflammation aiguë des synoviales articulaires. Le fait suivant, mentionné dans le Dictionnaire abrégé des sciences médicales , doit être connu de vous. Un enfant offrait une immobilité complète de la cuisse sur le bassin. Cette partie du membre inférieur était fléchie avec une telle force qu’on ne pouvait lui communiquer aucun mouvement, et que plusieurs praticiens habiles crurent à l’existence d’une ankylosé, tandis que tout porte à penser qu’on avait affaire à une coxalgie. Des questions adressées au malade, et qui fixèrent son attention sur un objet étranger à sa maladie, permirent d’étendre la cuisse avec facilité jusqu’au moment où, s’apercevant de ce mouvement, l’enfant reprit brusquement sa première position. En pareil cas, vous devriez user du même moyen; mais il faudrait avoir soin de ne faire exécuter que des mouvements légers pour ne pas réveiller les douleurs. Du reste, je vous le répète, il est assez rare qu’on soit embarrassé pour diagnostiquer une ankylosé, surtout si on tient compte de l’état préexistant de la partie.
Mais il n’en est plus de même pour distinguer entre elles les différentes espèces cl variétés de l’affection qui nous occupe. C’est là pourtant le côté pratique de cette question; car, comme je vous le dirai bientôt, le traitement doit varier suivant chacun de ces cas. Vous seriez dans l’erreur si vous croyiez qu’il est toujours très-facile de distinguer,
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je ne dis pas les différentes nuances des deux grandes classes d’ankylose, mais même ces deux grandes classes entre elles. Parcourez ce que disent à ce sujet les auteurs modernes, et il vous sera facile de voir que cette question, en apparence très-simple, est loin d’être clairement résolue. Ainsi, d’après la Réfinition que je vous ai donnée de l’ankylose complète, il semblerait de prime abord qu’il soit toujours facile de la distinguer de l’ankylose incomplète. Il est pourtant certains cas dans lesquels les praticiens les plus expérimentés n’osent se prononcer. Cela se conçoit. En effet, de ce qu’une articulation est immobile, il ne s’ensuit pas nécessairement que les os soient soudés entre eux; car la rigidité des ligaments et la rétraction des muscles suffisent quelquefois pour rendre toute espècede mouvement impossible. J’ai observé quelques cas de ce genre. Il est donc évident que pour établir le diagnostic des différentes espèces d’ankyloses, il ne suffit pas toujours de prendre pour point de départ la mobilité ou l’immobilité d’une articulation ; il faut encore s’aider de la connaissance des maladies qui les ont produites, de la conformation particulière de l’articulation affectée, et des rapports dans lesquels peuvent se trouver les surfaces osseuses articulaires et les parties molles environnantes.
Le pronostic de l’ankylose, considérée sous le point de vue des dangers qu’elle peut faire courir à la vie des sujets, est ordinairement peu grave. 11 est des cas cependant dans lesquels la santé des malades peut en éprouver une atteinte plus ou moins profonde. Tels sont ceux dans lesquels plusieurs articulations sont prises à la fois, et forcent les malades à garder toujours à peu près la même position. Mais, hâtons-nous de le dire, ce sont là des exceptions.
Du reste, considéré d’une manière générale, le pronostic de l’ankylose varie suivant une foule de circonstances. L’ankylose complète, celle qui dépend de la soudure des os, a été considérée jusqu’à ces dernières années comme tout à fait incurable; on pensait même qu'il y aurait de graves inconvénients à vouloir la guérir. Ce point de doctrine sera examiné plus tard. L’ankylose incomplète, lorsqu’elle n’est pas fort ancienne, cède ordinairement à une série de moyens que je vous exposerai bientôt.
Quoique l’ankylose ne soit point en elle-même une maladie dangereuse, il n’en est pas moins vrai qu’elle constitue toujours une difformité ou une infirmité plus ou moins incommode, et qu’elle peut même dans quelques cas exceptionnels, comme je l’ai déjà dit, avoir des suites plus ou moins fâcheuses. Aussi doit-on applaudir aux ef-
forts qui ont été faits dans ces dernières années pour en triompher. Nous aurons du reste à revenir sur ces différents points en nous occupant du traitement.
Pour avoir une idée claire et nette des moyens que l’art met à la disposition des chirurgiens pour combattre l’affection qui nous occupe, il importe d’étudier séparément le traitement que réclament les deux grandes classes d’ankyloses.
Traitement des ankylosés fausses ou incomplètes. — Lorsque l’ankylose est récente, on peut quelquefois en triompher sans avoir recours à une opération. On a conseillé dans ce but des bains ou des douches avec l’eau de Bourbonne, de Baréges, des frictions douces avec de l’huile d’olive chaude répétées trois fois le jour. On peut aussi associer les fomentations et les cataplasmes émollients avec les bains, les douches et les frictions. S’il existe en même temps roideur des ligaments, rétraction des muscles, engorgement du tissu cellulaire et des autres parties molles, les émollients seuls resteraient souvent impuissants, il faut les associer avec les résolutifs.
Lorsqu’à l’aide de ces différents moyens les tissus commencent à se relâcher, il faut faire exécuter des mouvements à l’articulation. Ces mouvements sont de la plus grande importance; mais il faut que vous soyez bien prévenus que le succès de ce moyen dépend en grande partie de la manière dont il est employé. Ainsi, vous ne donnerez à ces mouvements qu’un degré d’extension convenable. Dans les premières tentatives de ce genre, vous entendrez une espèce de craquement et de crépitation dans la jointure : c’est là le résultat de l’allongement des ligaments et des frottements des surfaces articulaires dépourvues de synovie; en conséquence, vous ne devez point en être tourmentés.
C’est à l’aide des moyens dont je viens de parler que M. V. Duval a obtenu un succès publié dans la Revue des spécialités, dirigée par ce médecin (u° 5, 1840). Je dois vous faire connaître ce fait.
Lucile Barbier, âgée de quinze ans, éprouva, vers l’âge de vingt-trois mois, dans le genou, une douleur qui eut pour conséquence la flexion permanente. Le genou était resté douloureux, chaud et gonflé. A l’âge de sept ans, le mal sembla diminuer; les moyens que Ton employa rétablirent le membre à peu près dans son état normal. A dix ans, après une longue course, nouvelles douleurs, nouvelle inflammation fort grave du genou; en sept ou huit mois, l’articulation devint parfaitement immobile.
En mai 1858, les parents me l’amenèrent, dit M. Duval. Après un soigneux examen, trouvant le
DES ANKYLOSES.
genou volumineux, l’articulation inflexible, quelques efforts que je misse à vaincre sa résistance, je conseillai de ne rien faire, car je regardai le cas comme totalement incurable; cependant, la mère de la pauvre enfant insista avec tant d’émotion , que je me déterminai à prescrire un traitement. J’ordonnai de faire prendre chaque soir un bain de vapeur émollient et narcotique qui durerait une demi-heure. (Trois lilresdedécoction de guimauve versée bouillante sur une forte poignée de morelle au fond d’un seau à bain de pied. On plaçait le genou malade au-dessus du seau; le tout hermétiquement abrité par une couverture de laine repliée.) Le bain pris, on essayait de porter la jambe dans la flexion; ensuite on couvrait le genou d’un large cataplasme de farine de graine de lin délayée dans une décoction très-concentrée de ciguë. Le matin on devait enlever le cataplasme, essayer encore quelques mouvements de flexion, puis frictionner l’articulation avec une dose grosse comme une petite noix delà pommade suivante :
Pr. Axonge 64 grammes.
Bromure de fer 8 »
Extrait de ciguë. . • . )
Id. dejusquiame. . > 12 gr. dechaque.
Id. de camphre. . . )
La friction opérée, envelopper le genou dans une peau de lièvre, et faire beaucoup d’exercice.
La jeune fille était nourrie de viandes rôties, de consommés. Elle buvait quatre ou cinq verres par jour d’infusion de houblon; on faisait dissoudre dans chaque, cinquante centigrammes de bicarbonate de soude.
Au bout d’un an, Lucile marcha de manière à ne pas laisser supposer qu’il y a eu chez elle difformité du membre inférieur.
Je n’ai cité ce fait que pour bien vous faire comprendre que ces simples ressources peuvent être quelquefois suffisantes pour triompher des fausses ankylosés; mais hâtons-nous d’ajouter que dans la majorité des cas ce mode de traitement resterait impuissant, et qu’il faut alors avoir recours à des moyens plus directs.
Il suffit de bien connaître la maladie qui a produit la variété d’ankylose à laquelle on a affaire, pour savoir de suite quel est le traitement qu’il convient de lui appliquer. Ainsi, s’il s’agissait de brides ou de plaques purement cutanées, suites de brûlures, d’ulcérations, peut-être devrait-on les enlever et les remplacer, au moyen de l’autoplas-
' Encyclographie médicale, t. I, p. 252.
J Je crois faire quelque chose d’utile en rapportant ici textuellement ce qu’a écrit M. Velpeau sur l’excision cunéiforme des os, et sur l’établissement d’une fausse
tie, par des lambeaux empruntés aux régions voisines. Je dois ajouter cependant que je n’ai pas, dans cette circonstance, une grande confiance à ce genre d’opération. La peau de la jambe, du jarret et de la cuisse n’est pas assez vasculaire, est trop mince, et doublée d’une couche graisseuse trop épaisse pour que ces lambeaux n’aient 'pas une grande propension à se mortifier, à l’exception de ceux qu’on pourrait prendre au-devant du tibia. J’ai échoué, par suite de cet accident, dans une autoplastie que je voulais effectuer à la partie externe et supérieure de la cuisse.
En supposant que les brides fussent dues, non pas à une altération de l’aponévrose, comme l’admettent à tort Dupuytren pour les doigts, et M. Froriep pour le genou, mais bien à la transformation fibreuse de la couche sous-cutanée, il serait facile de les extirper ou de les inciser, et de redonner ensuite par degrés au membre sa direction et ses mouvements naturels. Pour peu que la peau lut mobile ou put être écartée de la bride, j’aimerais mieux alors me servir d’un bistouri étroit, et, par ponction latérale, suivre de tous points, enfin, la méthode employée pour la section du tendon d’Achille, que de me conformer aux préceptes donnés par Dupuytren et par M. Froriep 1. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur le traitement que réclament les diverses variétés d’ankylose fausse; car ce n’est pas là le but principal que je me suis proposé dans ces leçons; qu’il me suffise d’ajouter que les différentes ressources de l’orthopédie, la ténotomie, trouvent ici leur application.
Traitement des ankylosés vraies on, complètes. — Il existe aujourd’hui trois sortes d’opérations qui pourraient à la rigueur être tentées pour remédier à la soudure des articulations : 1° l’excision cunéiforme des os; 2° l’établissement d’une fausse articulation; 5° la rupture violente et brusque. J’ai assez insisté sur les deux premières dans la deuxième édition de mon Traité de Médecine opératoire pour que je me dispense de m’y arrêter dans cette circonstance; il me reste donc à vous dire toute ma pensée sur la troisième 2.
1° Excision cunéiforme des os. — Si l’ankylose était accompagnée d’une déviation trop fatigante du membre malade, peut-être serait-il possible de lui appliquer une opération dont il n’a encore été parlé que par M. Barton 3. Je suppose une ankylosé du genou avec déviation de la jambe : ne serait-il pas permis alors de découvrir le point du fémur le
articulation; le lecteur aura ainsi toutes les pièces sous les yeux.
3 Amer, journal ofthe med. sc., febvr. 18Ô8.
lOi
ARTICLE SIXIÈME
plus rapproché delà peau, et d’en enlever pardeux traits de scie uii fragment qui devrait avoir la forme d’un coin ou d’une tranche de melon ? Coudant ensuite l’os en sens inverse de l’articulation, on en obtiendrait la soudure dans cette position au moyen d’un appareil inamovible. La jambe ainsi redressée permettrait au pied de regarder le sol. Il est vrai que le membre prendrait alors en partie la forme d’un Z; mais, outre que cette double courbure serait peu marquée, si on l’établissait très-près du genou, elle n’enlèverait point aux malades Futilité de leur pied. On conçoit d’ailleurs qu’au lieu d’agir sur le fémur, on pourrait attaquer le tibia luimême directement au-dessous du genou.
Je ne me dissimule pas les inconvénients d’une opération pareille; mais je l’ai essayée sur le cadavre, et elle ne m’a point paru d’une exécution trop difficile. Je la crois par conséquent applicable à certaines déviations du pied, aux déviations du genou, du poignet, et même du coude.
A. Pied. — Si le piédequin, par exemple, tenait à une ankylosé tibio-tarsienne, je ne vois pas pourquoi on ne tenterait pas l'enlèvement d’un coin du tibia et du péroné : il faudrait pour cela une incision longitudinale étendue du bord antérieur de la malléole interne, à trois pouces au-dessus. Après avoir isolé de l’os toutes les parties molles, on les ferait écarter de chaque côté à l’aide d’un crochet mousse qu’un aide repousserait en même temps en arrière ou en dehors. Une scie en crête de coq, portée en travers, diviserait l’os perpendiculairement pour le trait supérieur, obliquement de bas en haut pour le trait inférieur, jusqu’à quelques lignes de sa face postérieure, et de manière à circonscrire un coin dont la base plus ou moins large, selon le degré de déviation du pied, serait tournée en avant. Après avoir répété la même opération sur le péroné, on achèverait de rompre les os de la jambe en agissant sur le pied. Celui-ci étant ensuite relevé, mettrait les deux faces de la section en contact, en donnant une direction horizontale à la face plantaire de l’organe dévié. L’appareil dexlriné des fractures de jambe serait aussitôt appliqué, et l’on tenterait d’ailleurs la réunion immédiate des plaies. Comme il ne s’agit point dans cette opération de rétablir la mobilité de la jointure, on comprendrait sans dangers réels les tendons de la région dans les lambeaux des parties molles.
B. Au genou , la section du tibia offrirait toutes les chances possibles de succès. Une incision en demi-lune, à convexité inférieure, s’étendant de la partie inférieure d’un des condyles du tibia à l’autre, permettrait de circonscrire un large lambeau de tégument qui comprendrait dans sa base
l’extrémité du ligament rotulien. Ce lambeau étant relevé par un aide, le chirurgien couperait en travers, un peu au-dessus de la tubérosité, la tête du tibia perpendiculairement jusqu’au voisinage du jarret. Reportant la scie à un pouce ou un pouce et demi au-dessous, il la dirigerait obliquement de bas en haut pour venir joindre le fond de la première section et séparer un coin de l’os. On éviterait ainsi l’artère tibiale antérieure et la nécessité d’agir sur le péroné. La fracture serait aisée à compléter par des tractions exercées sur la jambe. Le vide opéré de cette manière en avant mettrait à même de redonner au membre une grande partie de sa rectitude naturelle, sans le raccourcir ni le déformer outre mesure.
L’appareil inamovible des fracturescompliquées, elle rapprochement des lèvres de la plaie à l’aide de la suture ou des simples bandelettes, seraient immédiatement mis en usage. L’artère récurrente du genou est la seule qui coure risque d’être blessée quand on agit ainsi, et dont la ligature puisse devenir nécessaire.
En supposant qu’il fallût scier le fémur plutôt que le tibia, on aurait à chercher le point de la cuisse où l’opération offrirait le plus d’avantages avec le moins de dangers.
Le lieu le plus convenable serait alors immédiatement au-dessus du genou. Une incision en demilune, à convexité inférieure, et dont le bord libre correspondrait à un demi-pouce au-dessus de la rotule, permettrait de tailler un lambeau qu’on relèverait de bas en haut, et qui mettrait à nu la face antérieure de l’os. La scie en séparerait alors un fragment disposé comme celui dont j’ai parlé dans l’article précédent. Redressant ensuite la jambe, on ferait disparaître l’échancrure osseuse en rapprochant le plan inférieur du trait de scie de son plan supérieur. Le lambeau des parties molles abaissé, puis retenu en place au moyen de la suture ou des bandelettes agglutinatives, recouvrirait aussitôt le tout; il ne resterait plus qu’à entourer le membre d’un appareil inamovible.
M. Barton 1 a fait récemment l’application de cette méthode à la partie inférieure du fémur pour une ankylosé du genou. M. S. Deaz, le jeune médecin qui l’a subie le 27 mai 1855, écrivait le G novembre 1857 : « J’ai la satisfaction de dire que l’opération que vous avez pratiquée sur ma jambe a complètement réussi. Je marche très-bien, je vaque à mes affaires, je monte à cheval, et fais quelquefois trente à cinquante milles par jour sans me fatiguer; toute la plante de mon pied touche le sol, et je boite à peine. »
1 Archiv. gén. de méd., juin 1858, p. 357.
DES ANKYLOSES.
L’auteur a taillé dans les parties molles un lambeau triangulaire, dont la pointe répondait à la partie antéro-interne du jarret, et qui s’arrêtait par sa base sur le bord externe de la même région. Ayant ainsi découvert la face antérieure du fémur, il en a excisé, par deux traits de scie, un fragment cunéiforme, comme dans le cas de redressement que j’ai supposé plus haut. Du reste, M. Barton 1 s’est comporté comme je l’ai dit en ce qui concerne la réunion de la plaie. Quant à moi, j’aimerais mieux, dans ce cas, le lambeau semi-lunaire, décrit dans le paragraphe précédent, que le lambeau triangulaire de M. Barton; j’ajouterai que les appareils inamovibles employés chez nous rendraient les suites et le succès de celte opération infiniment plus simples.
On pourrait, il est vrai, découvrir le fémur sur tout autre point de sa longueur; mais à une plus grande distance du genou, le redressement de la jambe entraînerait un coude trop prononcé de la cuisse, et un raccourcissement considérable du membre; tandis qu’immédiatement au-dessus ou au-dessous des condyles, le redressement s’opère en quelque sorte sans déviation nouvelle.
C. Si la cuisse était seulement ankylosée, et qu’elle fût en même temps inclinée en avant ou en dedans, peut-être serait-il possible aussi d’en essayer le redressement. C’est immédiatement audessous du muscle carré, que je conseillerais alors de pratiquer l’opération. Le lambeau en demi-lune, mentionné dans les deux cas précédents, aurait sa base au niveau de la racine du grand trochanter, et le milieu de son bord libre à deux pouces audessous. Ce lambeau devrait s’étendre transversalement de la face externe du grand trochanter au niveau de la tubérosité de l’ischion; mais on éviterait avec soin en le taillant, de loucher au grand nerf sciatique. L’os une fois découvert serait scié par sa partie externe et postérieure, si le membre était tourné dans l’abduction en même temps que dans la flexion.
S’il n’y avait qu’une simple flexion sans déviation en dedans, il pourrait être utile de détacher les fibres du muscle troisième abducteur, puis de refouler toutes les parties molles en dedans et en avant, au moyen d’une plaque de corne, de bois souple ou de fer-blanc, afin d’enlever le coin directement de la face postérieure du fémur. On compléterait la fracture de l’os en tirant la cuisse en arrière; le lambeau de parties molles serait abaissé, maintenu comme précédemment, et tout le membre placé aussitôt dans un appareil inamovible.
' Southern, med. and surg. journal , vol. 2, p. 471 ; mars 1858.
Les avantages de l’opération que je décris ne sont pas aussi évidents aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs.
D. Aux doigts , par exemple, elle ne pourrait guère être appliquée que du côté de leur face dorsale. Or, je ne sais lequel est le moins gênant de la flexion ou de l’extension quand il y a ankylosé des phalanges, et l’on comprend que redresser un doigt ce n’est pas en rétablir les mouvements. Cependant s’il arrivait qu’un ou plusieurs doigts fussent fléchis en crochet au point d’empêcher les fonctions de la main, il y aurait, je crois, quelque utilité à pratiquer sur le dos de la phalange coudée le genre d’excision que j’ai proposé d’appliquer au tibia etau fémur, puisqu’il serait possible d’amener ainsi les doigts déviés à un état intermédiaire entre la flexion et l’extension.
E. Pour une ankylosé avec flexion outrée de la main, l’opération devrait être effectuée à trois travers de doigt au-dessus du poignet; le radius serait découvert dans cet endroit, immédiatement audessus des muscles profonds de la région par une incision longue de deux pouces, et parallèle à la direction de l’os. Les deux lèvres de la plaie étant convenablement écartées et protégées par une plaque de carton chacune, permettraient au chirurgien d’enlever un fragment cunéiforme du radius au moyen de la scie en crête de coq, comme je l’ai dit à l’occasion de l’ankylose du pied.
On procéderait de la même façon à l’excision du cubitus; on se comporterait ensuite pour le redressement du membre, la réunion des plaies et la consolidation des fractures, comme je l’ai dit plus haut. Une incision en demi-cercle pour former un lambeau qui comprendrait toute l’épaisseur des parties molles du dos de la région, rendrait l’opération plus simple, et devrait être préférée si les tendons avaient perdu leur mobilité.
E. L’ankylose du coude n’est point en mesure de réclamer ce genre d’excision des os. Si l’avantbras est dans la flexion, c’est la position la moins gênante qu’il puisse prendre; s’il se trouvait dans l’extension, on ne pourrait y remédier qu’en divisant soit l’humérus, soit les os de l’avant-bras pardevant; ce que personne sans doute n’aurait le courage de faire pour une simple difformité. Je ne vois aucune circonstance non plus qui puisse exiger l’excision cunéiforme des os dans le voisinage de l’articulation scapulo-humérale.
Au demeurant, l’excision cunéiforme des os ne convient, à ce qu’il semble, comme remède à l’an kylose, que pour rétablir l’extension ou la flexion de quelque partie des membres.
Au lieu d’attaquer le corps même des os, on pourrait encore porter la scie sur l’articulation
ARTICLE SIXIÈME
elle-même, et en enlever un fragment semi-lunaire ou cunéiforme. Ce procédé, qui serait applicable au genou et même aux doigts, où il aurait l’avantage de ne produire aucune difformité nouvelle tout en permettant de corriger heureusement l’ancienne, ne conviendrait pas partout. Les parties molles, ordinairement altérées dans ce point, y sont presque toujours peu favorables à la formation des lambeaux. Si la suppuration venait à s’établir au fond de la plaie, le danger serait manifestement plus grand dans le lieu de l’articulation que sur la continuité des os.
Je ne voudrais point, au surplus, pratiquer de pareilles opérations, à moins que toute irritation, que toute trace de phlegmasie n’eût disparu depuis longtemps de la jointure ankylosée; encore faudrait-il que la courbure du membre fût excessivement gênante, et que le malade eût lui-même le désir bien arrêté d’en être en partie débarrassé.
2° Établissement d'une fausse articulation. — Une opération, qui a fait naître chez moi l’idée de celle dont il vient d’être question, consisterait à établir artificiellement une articulation au-dessus ou au-dessous de celle qui est ankylosée. Ce ne serait plus dès lors dans le but de redresser un membre dévié, mais bien pour rétablir les. mouvements de la partie. On voit, en conséquence, qu’il s’agit alors de remédier aux ankylosés, même quand la direction du membre est aussi peu gênante que possible.
Pour effectuer celte opération, il fautdécouvrir l’os et le scier de manière à en interrompre la continuité. Afin d’en empêcher ensuite la consolidation, on a soin de lui imprimer de temps à autre des mouvements légers, d’employer tous les moyens capables de produire une fausse articulation. A la longue, les deux bouts de l’os se moulent en partie l’un sur l’autre; le bout mobile s’arrondit et s’émousse, l’autre se creuse en s’élargissant un peu; les muscles, qui se façonnent bientôt à cette jointure nouvelle, permettent à la fin aux malades de s’en servir en quelque sorte comme de l’ancienne.
Au premier coup d’œil, cette opération n’en sera pas moins rejetée, et parce qu’elle semble dangereuse, et parce qu’on ne voit pas qu’elle puisse conduire au but que doit désirer le chirurgien. Les fausses articulations, suites de fractures non consolidées, ne sont-elles pas là , dira-t-on, pour mettre les praticiens à même d’en apprécier la valeur, pour en justifier le rejet? Cependant, si l’on réfléchissait que les fractures non consolidées sont accompagnées de fragments à extrémités in-
' Caron, thèse n° 85. Paris, 1826.
a Reissesseu, De arlicul. analog., chap. II, § 5.
égales qui se croisent obliquement, tandis qu’ici l’os est divisé transversalement, on comprendrait bientôt qu’il ne faut pas juger l’un des cas par l’autre. Puis, n’existe-t-il pas des exemples d’articulations accidentelles qui ont fini par permettre le rétablissement d’une grande partie des fonctions du membre? M. Larrey 1 cite un malade qui avait ainsi à la cuisse une fausse articulation, suite de fracture, et qui n’en marchait pas moins sans béquilles. M. Sanson m’a dit avoir rencontré un cas semblable , et j’ai vu de mon côté une femme qui marchait avec une simple canne, quoiqu’elle eût depuis quinze ans une fausse articulation vers le milieu du fémur. Un tailleur dont parle Saltzmann 2, et qui portait aisément le pied en arrière et en avant, ne boitait que par raccourcissement, quoiqu’il eût une pseudarthrose au milieu de la cuisse. Sue 3 en dit autant d’un malade dont il n’avait pu obtenir la consolidation d’une fracture du fémur.
Quant aux dangers, ils seraient infiniment moindres que ceux de l’amputation ou de la résection des os. Au surplus, l’établissement d’une articulation artificielle dans le but de remédier à l’ankylose n’est plus un simple projet aujourd’hui; deux exemples au moins en ont déjà été recueillis sur l’homme.
Il n’y a toutefois qu’un certain nombre de parties des membres qui puissent la réclamer. Je ne pense pas, par exemple, qu’elle convienne au pied ni aux orteils; je doute aussi qu’elle pût être d’une grande utilité à l’épaule; mais il est quelques ankylosés des doigts et du coude, du genou et de la hanche, qui en seraient notablement améliorées.
A. Membres thoraciques . — Si l’articulation phalangienne était ankylosée sans que les tendons voisins eussent perdu leur mobilité, rien n’empêcherait de découvrir l’os par sa facedorsale, de le scier transversalement vers le milieu, de réunir ensuite la plaie par trois points de suture qui comprendraient et la peau et le tendon extenseur, de laisser à cette plaie le temps de se cicatriser, et de ne commencer les mouvementsartificiels desdeux fragments de la phalange qu’au bout de huit à dix jours.
Si les mouvements des doigts n’étaient point anéantis par l’ankylose du poignet, on pourrait également essayer d’établir une articulation nouvelle à quelques lignes au-dessus des apophyses styloïdes de l’avanl-bras. Une fente sur le radius et une autre sur le cubitus permettraient, à la rigueur, de passer la scie à chaîne autour d’eux et de les diviser.
3 Sur quelques maladies des os, 1805.
DES ANKYLOSES.
Pour le coude, l’opération devrait être pratiquée île préférence immédiatement au-dessus de la jointure. On ferait une incision longue de deux à trois pouces sur le bord externe de l’humérus ; puis, après avoir séparé par une dissection convenable le muscle brachial antérieur et le triceps, on passerait autour de l’os la scie à chaîne, qui, bien protégée et bien conduite, en opérerait facilement la section. Je ne sais si je m’abuse, mais il me semble que cette opération ne serait ni trèsdifficile ni très-dangereuse, et qu’elle offre de véritables chances de succès.
B. Membre abdominal. — C’est au membre abdominal, et en quelque sorte pour lui exclusivement, que l’idée d’établir une articulation artificielle s’cstprésenlée d’abord. Un chirurgien d’Amérique, M. R. Barton, en est le véritable inventeur. C’est le 22 novembre 1826 qu’il l’a pratiquée pour la première fois. Sur son malade, le jeune Coyle, âgé de vingt et un ans, M. Barton incisa et détacha toutes les parties molles qui entourent le grand trochanter; il opéra ensuite la division du fémur à l’aide d’une petite scie. La plaie étant réunie par la suture, le membre fut placé dans l’appareil à extension de Desault. La cicatrisation des parties molles mit deux mois à se compléter; mais, mort au bout de neuf ans de phthisie pulmonaire, et après s’ètre servi de son membre pendant cinq à six ans, ce garçon, adonné à l’ivrognerie, et se livrant, dit M. Barton, à toutes sortes d’excès, fut pris de douleur dans la cuisse et d’une ankylosé dans l’articulation nouvelle deux ans avant sa mort. L’examen du cadavre a permis de constater la disposition anatomique dont j’ai parlé en commençant.
Un chirurgien de New-York, M. Rodgers, a pratiqué la même opération le 24 novembre 1850, en présence des docteurs Mott et Slevens. Au bout de six à huit jours, quelques accidents graves survinrent; mais six semaines plus tard, la plaie était cicatrisée, et le malade sortit de l’hôpital complètement guéri quatre mois après l’opération. Cet homme, quesur desrenseignemcntsinexactsj’avais indiqué comme mort dans la première édition de mon Traité de médecine opératoire, se portait encore très-bien en juin 1855, époque à laquelle M. Rodgers eut la bonté de m’en adresser l'histoire. Ainsi, là où elle paraît le plus difficile et le moins capable de réussir, l’articulation artificielle a été tentée deux fois, et deux fois avec succès.
Je nedois point terminer cetarticle, néanmoins, sans faire remarquer qu’au membre inférieur des opérations semblables ne doivent être que rarement pratiquées. Une ankylosé du genou, une ankylosé de la hanche même, le membre conser-
vant sa rectitude, gêne les malades, mais ne les empêche pas positivement de marcher et ne les fait point souffrir; l’établissement d’une articulation nouvelle peut, au contraire, compromettre leur vie. En supposant même que l’opération ait tout le succès possible, il est probable que dans beaucoup de cas la jointure factice n’offrira pas une grande solidité à la station ni à la progression; des articulations semblables doivent en outre conserver une grande tendance à se souder : l’observation de M. Barton en est une preuve concluante. J1 faudrait donc, tout en admettant qu’elle doive être conservée, se garder d’adopter avec trop d’cnlhou- 'siasme celte nouvelle conquête de la chirurgie.
5° Rupture de V ankylosé par l’extension brusque et forcée. — Par les deux méthodes opératoires dont je viens de parler, on laisse intacte la soudure des os, comme vous le comprenez très-bien; mais il n’en est plus de même pour celle qu’il nous reste à examiner.
Lorsque, par suite d’une maladie quelconque, les os d’urie articulation viennent à se souder entre eux, il en résulte une infirmité qui a été considérée jusqu’à ces dernières années comme tout à fait in curable. L’idée de rompre l’ankylose en pareil cas est donc toute naturelle; aussi ne doit-on point être étonné qu’il ait existé de tout temps quelques chirurgiens qui , d’accord sur ce point avec les gens du monde, aient conseillé de détruire ainsi les diverses sortes de roideurs articulaires. Quelques observations déjà anciennes semblaient même encourager à cette pratique. Ainsi, F. de Ililden raconte l’histoired’uneespèced’ankylose des doigts et du poignet qui fut guérie par une chute suivie de fracture de l’avant-bras. On voit aussi, dans Job A. Meckren, une roideur du coude, suite d’abcès, disparaître sous l’inlluence d’une chute sur le bras. Bartholin mentionne l’exemple d’un malade qui, s’étant luxé l’avant bras, fut pris de gangrène au coude au point d’empêcher toute tentative de réduction, et chez lequel une chute de cheval rétablit, l’année suivante, les mouvements de l’articulation. Mais en supposant que, dans ces observations, il fût réellement question d’ankylose, il y aurait à leur opposer des faits tout à fait contraires et bien propres à décourager les praticiens. Ainsi, M. Amussat a communiqué à l’Académie royale de médecine (séance du 22 mars 1851) le fait suivant : « Une jeune fille de vingt-quatre ans, d’une bonne constitution, éprouva, plusieurs années après une chute sur le genou droit, une tuméfaction considérable de cette partie, accompagnée de douleurs très -vives qui rendirent la marche impossible. Après un séjour de six mois à l’Hôtel -Dieu, où elle fut soumise à de nombreuses applications de
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sangsues, de ventouses et même du cautère actuel, elle sortit assez bien portante et en état de marcher; mais bientôt, le mal faisant de nouveaux progrès, elle entra tour à tour dans différents hôpitaux de Paris.
» Dans ces derniers temps, un chirurgien lui appliqua plus de huit cents sangsues, et, pour lui donner de la mobilité, fléchit fortement la jambe sur la cuisse. Au même instant, un craquement douloureux se fit entendre dans le genou , et dès lors il se développa des symptômes alarmants du côté du ventre et de la poitrine auxquels la malade succomba peu de jours après. » M. Amussat, à qui tout ce qui précède avait été rapporté par la sœur de celte fille, fit l’ouverture du cadavre. Le genou est peu volumineux ; la peau qui le recouvre est couverte d’une quantité prodigieuse de piqûres de sangsues et de traces des ventouses et des cautères actuels. L’articulation ouverte laisse voir un épanchement de sang considérable et récent entre les condyles du fémur et le tibia. L’ankylose existait entre la face postérieure de la rotule et la partie antérieure du condyle interne du fémur. ( Revue médicale, t. 11,1831.)
Voici, du reste, ce que je disais en 1836 de la rupture brusque des ankylosés. ( Dict . de Mèdec., 2e édit., t. XIV, p. 133-137.) Vous verrez par cet extrait que cette méthode de traitement, préconisée par M. Louvrier, n’est point absolument nouvelle, et que de plus, à cette époque (1836), j’avais, à peu de chose près, les mêmes opinions qu’aujourd’hui sur ce sujet.
« Lorsque le tibia et le fémur, disais-je alors, sont réellement soudés et complètement immobiles l’un sur l’autre, la difformité doit être considérée comme irrémédiable. Si la soudure est peu étendue ou disséminée de manière à permettre quelques légers mouvements , la prudence autoriset-elle à rompre, soit brusquement, soit insensiblement, l’ankylose? Oui, si la difformité est assez grande pour rendre la marche et la station impossibles sans moyens prothétiques ; non, dans le cas contraire. Quand la cuisse et la jambe font un tout droit ou à peu près droit, le malade peut marcher en boitant, il est vrai, mais assez bien pour qu’il fût imprudent de rétablir de vive force la mobilité du genou. La rupture des ankylosés, en effet, assez difficile à opérer, est ensuite assez dangereuse, et le succès n’en est rien moins que certain, car la soudure tend sans cesse à se reproduire...
1 Comme ce livre sera lu par des chirurgiens qui n’ont point vu cette machine, je crois devoir en donner ici une courte description ; je la prends textuellement dans l’excellent Dictionnaire des dictionnaires de médecine ,
» Il faut donc, pour justifier de semblables essais, que la jambe soit dans un état de flexion ou de déviation qui en abolisse l’usage. Si le malade la réclame avec instance, dans ce cas l’opération doit être pratiquée; on s’en abstiendrait encore, du reste, si la rotule était adhérente au fémur. Un ulcère, une ouverture quelconque qui permettrait à l’air de pénétrer dans l’article serait également une contre-indication
» Aucune opération n’aura de succès, après tout, si la rotule a perdu sa mobilité. Quand elle existe seule, l’adhérence de cet os au-devant ou à la partie inférieure des condyles du fémur ne parait pas avoir suffisamment fixé l’attention des praticiens : l’action des muscles extenseurs de la jambe se trouve ainsi anéantie. Il en résulte que, dépourvus d’antagonistes, les muscles fléchisseurs entraînent insensiblement la tête du tibia dans le jarret, ou la jambe dans la flexion ; que la mobilité du reste de l’articulation se soit maintenue, ou qu’on l’ait rétablie par un procédé quelconque, peu importe, l’ankylose de la rotule n’en sera pas moins un obstacle insurmontable au rétablissement des fonctions du genou; elle ferait mêmequesi, aprèsavoir détruit les adhérences ou les autres causes de rétraction pathologique, on voulait tirer sur la jambe, elle se luxerait en arrière plutôt que de reprendre son degré d’extension et sa direction de l’état normal. »
Il résulte donc que le traitement de M. Louvrier n’est pas chose absolument nouvelle; c’est seulement le mode d’application qui est nouveau. Il est évident, en outre, que la seule modification qu’ait subie mon opinion, consiste à ne plus regarder la soudure de la rotule comme une contre-indication formelle, et cela d’après les dires seulement de M. Louvrier, qui prétend pouvoir réussir à détacher la rotule ; car si nous consultons ce qui s’est passé sous nos yeux dans cet amphithéâtre, nous voyons que chez les deux femmes que j’ai cru devoir confier à ce médecin, la rotule était soudée au fémur avant l’opération, et qu’elle l’était également après.
Quoi qu’il en soit, examinons avec soin ce mode de traitement, et voyons jusqu’à quel point il peut être admis dans la pratique.
Vous avez vu manœuvrer la machine imaginée par M. Louvrier; en conséquence, je crois inutile de vous en présenter la description L Je dois vous dire toutefois que cet appareil pourrait être beau-
1840, 4 vol. in-8°, publié sous la direction de M. le docteur Fabre ( tome I, p. 396).
« Le patient est placé sur un tabouret garni d’alèzes ; il est maintenu dans celte position par un cuissard lacé,
DES ANKYLOSES.
coup simplifié; niais c’est là un inconvénient qu’il sera très-facile de corriger, si la méthode curative est réellement bonne.
Observons avant tout que M. Louvrier n’a encore opéré que sur des ankylosés de l’articulation fémoro-tibiale. De plus, ce médecin n’a rien écrit à ce sujet, et il serait difficile de dire quelles sont les règles qu’il se propose d’établir relativement aux cas dans lesquels sa machine pourrait être employée. Je ne sache pas même qu’il ait fait des distinctions entre l’ankylose vraie et l’ankylose fausse. Aussi, dans les détails que je vais vous présenter, je n’aurai en vue que la méthode en ellemême.
Dans l’examen de cette méthode, trois questions principales se présentent : 1° Cette méthode peutelle être appliquée? — 2° Est-elle dangereuse? — 5° Quels avantages les malades peuvent-ils en retirer?
lü La possibilité du redressement brusque des ankylosés est une question jugée aujourd’hui; d’ailleurs, elle n’a jamais été niée, et la preuve, c’est qu’on s’est toujours élevé contre cette opération. Je crois donc inutile d’insister sur ce point.
2° Cette méthode est -elle dangereuse? — Ici, nous devons entrer dans quelques détails, car les faits récents qui nous sont connus semblent devoir modifier jusqu’à un certain point les opinions généralement reçues à cet égard.
J.e redressement brusque des ankylosés vraies a paru si dangereux, que la très-grande majorité des chirurgiens l’ont de tout temps rejeté. Pour bien #
fixé au bord antérieur du tabouret par une forte courroie, et à la cuisse seulement par le lacet et quelques lanières à boucles. Afin que le malade ne soit pas blessé par la pression des lanières et des attelles, on environne le membre d’ouate, de compresses et d'un bandage roulé assez lâche. Le pied du malade est chaussé d’une bottine lacée au-devant de la jambe, et dont la semelle , vers le talon, présente une mortaise métallique d’environ deux pouces, sur laquelle sera fixée par le milieu une barre métallique de sept à huit pouces, terminée aux deux bouts par une roulette en cuivre qui, pendant l’extension, sert à diriger la jambe sur un double plan incliné ascendant. Dans l’échancrure de la mortaise est engagée et fixée une des poulies du treuil sur lequel s’enroule la corde qui fait l’extension.
» On embrasse alors la cuisse et la jambe avec une espèce de gouttière en cuir. Cette gouttière se ferme en avant et à l’aide de lanières et de boucles. Sur sa longueur en dehors et en dedans, elle est garnie de fortes attelles d’acier : deux en dehors s’articulent au niveau du genou, et forment d’abord l’angle que forme l’ankylose; l’une est parallèle à 1a cuisse, l’autre à la jambe; au côté interne deux attelles semblables.
» M. Louvrier a pensé que pour donner à sa machine
comprendre les dangers qu’on a toujours craints et ceux qu’on a réellement à craindre sous ce rapport, il faut revenir sur quelques variétés des ankylosés.
M. Louvrier n’ayant encore opéré, comme je l’ai déjà dit, que sur des ankylosés de l’articulation fémoro-tibiale, nous prendrons le genou pour exemple dans l’examen auquel nous allons nous livrer.
Au genou, les ankylosés vraies peuvent présenter cinq variétés principales : le tibia seul peut être soudé avec le fémur; il en est de même pour la rotule; le tibia peut être soudé incomplètement au fémur, en même temps que la rotule y est soudée complètement; l’inverse peut avoir lieu; enfin il peut y avoir soudure complète à la fois du tibia et de la rotule au fémur. Relativement à la soudure de la rotule seule, on pourrait en faire plusieurs variétés selon le lieu où cet os se trouve placé; ainsi, elle peut être soudée dans le lieu qu’elle occupe normalement, ou au-dessus, sur la ligne médiane, ou sur l’un des condyles du fémur. Cette déviation de la rotule se fait plutôt vers le condyle externe que vers le condyle interne. La raison en est simple; en général, le genou est incliné en dedans, et par suite la rotule est portée en dehors. Cependant, la déviation de cet os a quelquefois lieu en dedans.
Maintenant, voyons comment on a entendu les dangers qui peuvent résulter delà rupture brusque des ankylosés.
On a d’abord parlé de la douleur qui, théori -
toute l’efficacité désirable, il fallait encore exercer sur le fémur, au genou, une pression directe d’avant en arrière, pour le pousser en ce sens en même temps que la jambe est étendue. Il a réalisé cette idée à l’aide de deux montants verticaux, fixés de chaque côté du genou par leur extrémité inférieure sur les attelles d’acier, et dont les quatre bouts supérieurs sont réunis par un parallélogramme rectangle, dans lequel ils s’engagent et sont maintenus à l’aide de boutons en cuivre. Une compresse épaisse est placée sur le genou , et, entre le rectangle métallique et celte compresse, on place un coussinet formé d’une plaque métallique portant une pelote que l’on tourne vers le fémur.
» Le membre ainsi serré est placé sur une gouttière en bois rectangulaire, à l’extrémité de laquelle est un treuil ; en dedans de ses plans règne un bord que devra parcourir le pied, soutenu latéralement par la barre fixée à la semelle de la bottine.
« Un système de cordages unit ces parties, les joint au treuil, et en quelques tours de manivelle la jambe est redressée, toujours en moins d’une minute, et le plus souvent lorsque l’ankylose est angulaire , avec un ou deux craquements bien distincts et successifs. »
110 ARTICLE SIXIÈME
quement, parait effrayante. L’expérience n’a pas prouvé que l’on se fut trompé. Assurément cette opération est horriblement douloureuse; mais, comme elle est terminée en moins d’une minute, on ne devrait pas trop s’en exagérer la portée. Il en est ici comme pour l’enlèvement d’une dent. On comprend en conséquence que ce ne serait pas là un reproche sérieux à adresser à celle méthode de traitement. Aussi je passe outre.
On a dit qu’il fallait s’attendre à une inflammation intense de l’intérieur de l’articulation; inflammation qui peut devenir purulente, et qui par conséquent doit inspirer les plus vives craintes. Ce reproche est sérieux et mérite de nous arrêter un instant.
Je suis loin de méconnaître la gravité de l’inflammation purulente d’une articulation, surtout de celle du genou; c’est là un fait qui se trouve confirmé tous les jours par l’expérience. Dans la très-grande majorité de ces cas, l’amputation du membre est la seule ressource; souvent même la mort en est la funeste conséquence. Mais, par la méthode opératoire qui nous occupe, cette inflammation purulente est -elle aussi constante qu’on serait porté à le croire de prime abord ? Avant de nous appuyer sur les faits qui sont à notre connaissance, on peut trouver, je crois, dans l’analogie, des raisons capables de diminuer la crainte de ce danger. Vous savez, et des exemples nombreux vous l’ont démontré dans ce service, que les fractures, les lésions diverses des membres, quand elles ne sont pas accompagnées de plaies aux téguments, guérissent en général très-bien. Vous n’avez point oublié cette femme qui eut, il y a quelques mois, la cuisse et le genou broyés par une roue de diligence. Je crus devoir proposer l’amputation immédiate, tant le cas me parut grave; mais elle s’y refusa formellement. Il n’existait aucune plaie pénétrante des téguments. Je vous prévins que, eu égard à cette dernière circonstance, je ne serais point étonné que la guérison eût lieu : c’est ce qui arriva. En moins de deux mois cette malade sortit de l’hôpital parfaitement guérie. J’ai été si souvent témoin de faits analogues dans ma pratique, qu’actuellement je ne propose jamais l’amputation aux malades affectés de fractures, quelque compliquées qu’elles soient ( pourvu, bien entendu, qu'il n’y ait aucune déchirure de gros troncs nerveux ou artériels), s’il n’y a pas de plaie pénétrante des téguments. C’est aussi d’après ces principes que je suis revenu le premier, je crois, parmi mes contemporains, à conseiller la rupture du cal anguleux. Il est facile de voir par là que je me rapprochais en quelque sorte de la question qui nous occupe actuellement, car avant d’avoir
I vu les faits nouveaux, je ne m’exagérais pas autant que la plupart des chirurgiens modernes les dangers de la rupture brusque des ankylosés. Reste maintenant à savoir si les faits viennent à l’appui de ces raisons. En laissant de côté les observations relatées dans les ouvrages anciens, parce qu’elles ne sont pas assez détaillées pour avoir une grande valeur, et en prenant seulement les faits récents qui sont à notre connaissance, nous sommes autorisés à dire qu’on s’est beaucoup exagéré, quant à l’inflammation purulente, les dangers qui peuvent survenir dans le redressement brusque des ankylosés. Il ne faudrait point conclure de cela que cette crainte est chimérique; je veux dire seulement que, d’après ce qui s’est passé jusqu’à ce jour, la rupture des ankylosés parait devoir entraîner l’inflammation purulente désarticulations moins souvent qu’on ne serait porté à le croire.
Pour vous donner une idée nette et précise des dangers plus ou moins redoutables auxquels expose cette méthode de traitement, je dois passer en revue les principaux accidents qui peuvent survenir à la suite de cette opération. Ces accidents sont la déchirure des téguments, des gros troncs artériels ou veineux, des nerfs et des ligaments, et de plus une contusion plus ou moins profonde des parties molles.
Si la peau est déchirée, vous comprenez facilement, d’après ce que je vous ai dit plus haut, qu’il y a alors danger réel ; car on a ainsi une plaie contuse et l’inflammation est inévitable. Il est vrai de dire que cette inflammation pourra rester limitée aux parties superficielles, et épuiser là toute sa force; mais il est évident aussi que la phlegmasie pourra dans certains cas s’étendre plus ou moins profondément, et dès lors tout indique que cette inflammation, développée autour d’une articulation qu’on vient de rompre, est une cause déterminante de suppuration : or, vous savez que dès lors l’affection devient horriblement dangereuse. La phlegmasie, au lieu de gagner en profondeur, peut s’étendre en surface et devenir diffuse; cet accident, déjà fâcheux en lui-même, le devient encore davantage dans le voisinage d’une articulation dont on vient de détruire des adhérences plus ou moins étendues : je dois ajouter toutefois qu’en prenant des précautions convenables on pourrait dans quelques cas triompher de ces accidents.
Si l’artère poplitée est déchirée pendant l’opération, le danger est sensiblement plus grand que dans le cas précédent. On conçoit à la rigueur que des caillots sanguins compriment ce vaisseau et arrêtent bientôt l’hémorrhagie. Mais comme cette artère est la seule à gros calibre qui alimente la partie inférieure du membre, si elle est oblitérée,
DES ANKYLOSES.
on se trouve dans le même cas que si on l’avait liée; et de plus les collatérales, comprimées par le sang épanché, ne pourraient pas la suppléer. Vous comprenez dès lors les dangers que court la jambe de se mortifier. Malheureusement l’expérience est déjà venue confirmer à ce sujet les prévisions théoriques. Chez un malade que M. Louvrier a opéré, la gangrène de la jambe est survenue, probablement par suite de la rupture de l’artère poplitée, et il y a peu de jours on pensait qu’on serait trèsheureux si on pouvait sauver le malade par l’amputation. C’est là d’ailleurs un danger trop évident pour que je croie inutile d’entrer dans plus de détails.
Quant à la déchirure de la veine poplitée, je ne pense pas que ce fût là un accident très-grave. J’ai vu plusieurs fois de très-grands épanchements de sang veineux se résorber avec assez de rapidité et sans déterminer aucun accident sérieux. Je sais bien qu’ici le voisinage de l’articulation rompue doit être pris en considération ; mais comme la veine se cicatriserait bientôt, et que d’ailleurs elle serait de suite fermée par des caillots qui la comprimeraient, tout me porte à penser que cet accident ne serait pas en réalité très-grave.
On comprend que les déchirures devront porter difficilement sur les nerfs dont l’extensibilité et la résistance sont bien connues. D’ailleurs un nerf étant rompu, il en reste un autre qui le supplée en quelque sorte : il n’y aurait donc pas à s’inquiéter beaucoup de cet accident.
Tout indique que la rupture des ligaments doit avoir lieu dans un certain nombre de cas. Ainsi, dans les ankylosés anciennes qu’on redresse en entier et brusquement, je regarde la rupture des ligaments croisés comme à peu près inévitable. Ces ligaments sont courts et se raccourcissentaprès un temps un peu long; ils sont peu extensibles, en sorte que dans le redressement brusque du membre, ils doivent se déchirer souvent. Il est vrai de dire que celte rupture n’amène pas d’inconvénients immédiats; les ligaments déchirés ne s’enflamment pas davantage que ne le ferait le tissu cellulaire déchiré sous la peau. Mais on comprend sans peine qu’après la guérison il est douteux que le membre puisse avoir alors une grande force. Cette rupture a déjà été constatée chez un malade qui a succombé à l’hôpital Beaujon. La rupture des ligaments latéraux parait encore possible quand l’ankylose est ancienpe, quand elle a succédé à une maladie des parties molles avoisinant l’articulation. Ces ligaments ont dû alors se rétracter, et ils se rompront probablement quand on redressera brusquement le membre. Ajoutons toutefois que cette rupture pourrait ne pas avoir lieu, si l’anky-
lose était due uniquement à une maladie des os ou à une rétraction des muscles.
J’ai dit que les dangers de l’opération qui nous occupe peuvent encore résulter de la contusion. Ici, il importe d’établir quelques distinctions. Si la contusion ne porte que sur les parties plus ou moins profondes, sans intéresser la peau, cet accident est peu sérieux; l’épanchement qui a lieu alors se résorbe avec assez de facilité, comme je vous l’ai dit si souvent : il est bien entendu toutefois que je n’entends point parler ici des cas dans lesquels il y a déchirure des gros vaisseaux. Mais si la contusion atteint la peau, si les téguments sont lésés, il peut y avoir danger réel ; car alors on peut comparer, comme je l’ai déjà fait dans ma thèse sur les contusions, cet accident à une brûlure, et en établir quatre (même six) degrés analogues à ceux qu’a établis Dupuytren pour les brûlures; premier degré, lorsqu’il y a excoriation de l’épiderme; deuxième degré, lorsque la lésion est plus profonde et comprend la surface du derme; troisième degré, lorsque toute l’épaisseur de la peau est atteinte; quatrième degré, lorsque la lésion s’étend jusqu’aux parties profondes. Les deux premiers degrés sont ici sans danger; mais dans le troisième il n’en est pas de même ; s’il y a escarrification, il faut d’abord que l’escarre tombe; quand l’escarre s’est détachée, il reste un ulcère, de là nécessairement une suppuration, et par conséquent on a à craindre les mêmes accidents que j’ai mentionnés en parlant de la déchirure des téguments. Il y a cependant entre ces deux cas une différence que vous devez bien connaître, c’est que la plaie résultant de la déchirure suppure immédiatement avant que l’inflammation adhésive ail eu le temps de se déclarer pour limiter la suppuration; tandis que dans le second cas, pour éliminer l’escarre, l’inflammation ne s’établit que progressivement autour de la plaie. Dans la contusion au quatrième degré, si les os ou les parties profondes peuvent être en contact avec l’atmosphère, il est inutile de dire que le cas est excessivement grave. On comprend toutefois que cet accident ne doit avoir lieu ici que par exception. Il est bon que vous sachiez que ces dangers de la contusion, et par suite de l’escarrification de la peau, ont déjà été malheureusement contatés par l’expérience. La jeune fille couchée au n° 21 de la salle Sainte-Catherine, et que M. Louvrier a opérée ces jours derniers, nous en offre un exemple. Celle malade présente sur le genou une assez large escarre; jusqu’ici il n’y a pas eu d’accidents; mais nous ne sommes point encore arrivés à la période d’élimination. II me serait même difficile de dire si celte escarre est ou non très-profonde. Je crois
ARTICLE SIXIÈME
en comprendre l'origine : il m’a semblé qu’au moment où on opérait l’extension, la traverse qui comprime le devant du genou était entraînée de haut en bas; et comme le genou de cette femme était un peu dévié en dedans, il a dù s’opérer là un frottement qui, joint à la pression exercée par la machine, a pu amener la formation de l’escarre en écrasant les tissus. Il est possible, après tout, que les choses se soient passées de toute autre manière. Je n’émets cette idée que pour être tout à fait juste dans l’appréciation de celte méthode, et pour ne pas lui attribuer un accident qui pourrait ne pas devoir lui être rapporté.
Nous devons encore placer parmi ces accidents la luxation du tibia en arrière. Nous reviendrons bientôt sur ce sujet.
Tels sont en peu de mots les divers accidents qu’on peut craindre dans le redressement brusque des ankylosés. Ce sont là sans contredit des dangers réels. Si maintenant nous jetons un coup d’œil sur les malades opérés par M. Louvrier, nous voyons que sur environ vingt sujets soumis à cette opération, il n’en est qu’un petit nombre chez lesquels des accidents immédiats plus ou moins sérieux se sont manifestés. Je sais bien que ces faits sont encore trop peu nombreux ; toutefois on peut prévoir, d’après ce qui s’est passé jusqu’à ce jour, que cette méthode de traitement ne sera pas aussi dangereuse qu’on aurait été porté à le croire. Notez bien que ce jugement n’est que provisoire : c’est là une question que le temps et l’expérience peuvent seuls résoudre d’une manière complète.
3° Quel bien les malades peuvent-ils retirer de celte méthode? — Pour résoudre cette question, nous devons évidemment mettre de côté les accidents dont je viens de parler. Or, voici ce qu’on peut attendre d’une pareille opération.
Avant l’opération, la jambe est fléchie sur la cuisse, et nécessite pour le malade une jambe de bois. (Il estévidentque j’entends parler icidel’ankyl ose du genou.)
Après l’opération, la jambe est droite ou presque droite.
Ici, le plus ou moins n’est pas indifférent, comme cela le serait au membre thoracique; car si la jambe était redressée de telle sorte qu’elle n’eût pas assez de force pour soutenir le poids du corps, c’est une question que de savoir s’il n’aurait pas mieux valu la laisser pliée. Si le pied ne porte pas dans la station par toute sa face plantaire, il y aura, sans contredit, moins de difformité ; mais les fonctions du membre ne s’exécuteront pas librement. Cependant, si l’articulation du genou est solide, à l’aide d’un talon plus ou moins élevé, ou de toute autre machine appropriée, le malade
pourra marcher en s’aidant d’une canne; dans quelques cas même, il pourra se passer de ce secours; dans ces deux hypothèses, son état sera singulièrement amélioré, et l’opération lui aura été avantageuse. Il est inutile d’ajouter qu’en ne considérant que la partie inférieure de la jambe, la méthode de traitement qui nous occupe aura procuré un résultat tout à fait satisfaisant lorsque la plante du pied appuiera en totalité sur le sol.
Si du pied nous passons au genou, la première question à examiner est celle-ci : les mouvements de l’articulation se rétabliront-ils? La théorie ne permet pas trop de répondre par l’affirmative; et les faits de M. Louvrier ne peuvent pas encore être invoqués sous ce rapport. Pour s’opposer à une nouvelle soudure des os, il faudrait opérer de fréquents mouvements au membre, et tout porte à penser que ces mouvements, dans ces cas, ne seraient pas sans dangers. Si on ne remue pas tous les jours l’articulation, les os se souderont évidemment de nouveau; et alors de deux choses l’une, ou le membre restera parfaitement droit, et le pied posera à plat sur le sol : ce serait là un résultat très-favorable ; ou bien le membre restera plus ou moins fléchi, le pied ne portera plus à plat, et le malade ne pourra marcher qu’à l’aide de moyens prothétiques. Dans ce dernier cas, si la soudure de l’articulation du genou était complète et assez résistante pour soutenir le poids du corps, ce serait encore là un résultat avantageux pour le malade. Mais pour qu’il en soit ainsi, il faut qu’il n’y ait pas de luxation.
La luxation du tibia en arrière se produit assez souvent, et pour bien comprendre le mécanisme de sa production, il faut connaître les différentes variétés d’ankyloses du genou dont je vous ai déjà parle. Cette espèce de luxation peut avoir lieu quand la rotule est soudée en bas du fémur. Lorsqu’on opère la rupture d’une ankylosé de ce genre, le genou représente une espèce de compas dont les branches n’ont pas la même solidité; il peut se faire alors que dans le redressement rapide de la jambe le tibia vienne heurter contre la rotule, et parvienne à la détacher du fémur. Le redressement complet peut alors avoir lieu sans qu’il y ait luxation. Si la rotule est intimement soudée au fémur, ou placée de telle manière que le bord du tibia en se relevant ne la pousse pas fortement, ou bien ne puisse pas la détacher, elle devient évidemment, ainsi que le ligament rotulien, un véritable coin contre lequel le tibia s’arc-boute. Dans ce cas, l’os de la jambe est repoussé pour ainsi dire en arrière par la rotule, qui lui résiste, et le résultat de l’opération est une luxation de la jambe en ce sens. Notre malade, couchée au n° 23 de la salle
DES ANKYEOSES.
Sainte-Catherine, nous a offert cette circonstance comme résultat primitif de l’opération; il en est de même d’une malade opérée à l’hôpital Beaujon dans le service de M. Laugier. Or, s’il y a luxation de la jambe en arrière, je doute que le redressement du membre soit alors d’un grand secours pour les malades. On comprend en outre que dans ces cas les vaisseaux poplités puissent être déchirés, et je vous ai déjà parlé des dangers que court alors le malade. J’ai vu un homme qui, étant tombé de cabriolet, eut un gonllement considérable autour de l’articulation du genou; après quelques jours, lorsque ce gonflement eut cessé en partie, on put constater une luxation en arrière du tibia sur le fémur; la mortification d’une partie du pied et de la jambe survint. Cependant, après beaucoup de soins, le malade guérit, en conservant néanmoins une difformité considérable; on put constater alors que l’artère poplitée, se coudant sur le tibia comme sur une poulie de renvoi, était seulement aplatie et non entièrement oblitérée, puisqu’on la sentait battre sous les téguments.
En admettant même que la luxation du tibia en arrière n’entraîne par elle-même aucun accident sérieux, il nous reste à examiner ce que deviendra le membre, et quels avantages pourra retirer le malade de l’opération. Ou le membre sera droit, et alors il sera plus ou moins court que celui du côté opposé, ou bien il sera un peu courbé, et alors le pied incliné ne pourra reposer sur le sol que par sa pointe. Mais ce n’est pas tout : dans l’un et l’autre cas, il n’y aura pas assez de solidité dans le genou pour permettre au malade de se servir de sa jambe, à moins qu’on ne place sur le genou une machine particulière ; et encore faut-il ajouter que cette machine pourrait ne pas être exempte de tout inconvénient. La femme qui est dans notre service, couchéeau n° 23 de la salle Sainte Catherine, a sa jambe presque droite, mais il y a luxation du tibia en arrière, et ce membre ne peut soutenir le poids du corps, par la raison que l’articulation du genou n’existe pour ainsi dire plus, et qu’il n’y a plus par conséquent de point d’appui. Je dois ajouter qu’il est possible que par la suite le tibia se soude contre la partie postérieure des condyles du fémur; toutefois, on comprend qu’une pareille soudure ne pourrait guère donner au membre une bien grande solidité. Quoi qu’il en soit, cette femme n’a pas retiré sous ce rapport de grands avantages de l’opération. Cependant, il faut noter que le jour même qu’elle fut opérée je crus devoir vous prévenir qu’à mon avis c’était un cas défavorable présentant peu de chances de succès. Je ne laissai opérer M. Louvrier que parce que la malade n’était entrée dans notre service que pour subir
l’opération, et qu’elle la réclamait avec les plus vives instances.
Quant aux soins accessoires et consécutifs à l’opération, voici quelle serait ma conduite : si le redressement du membre était complet, et la rotule mobile, je voudrais qu’on ne maintînt le membre dans l’immobilité què pendant huit ou quinze jours, seulement pour obtenir la résolution des liquides épanchés; au bout de ce temps, je commencerais à faire exécuter des mouvements de plus en plus étendus, et enfin je ferais marcher les malades. Si la rotule restait soudée , ou s’il y avait luxation en arrière, une nouvelle ankylosé étant alors le seul résultat favorable qu’on pût attendre de l’opération, je ferais ramener bout à bout autant que possible les extrémités rompues, et je les maintiendrais dans cette position à l’aide d’un appareil dextriné. Je laisserais ce bandage jusqu’à ce que la nouvelle ankylosé fût reproduite.
11 est inutile de dire que le chirurgien devrait se tenir en garde, surtout pendant les premiers jours qui suivent l’opération, contre les accidents inflammatoires qui peuvent se développer.
Disons maintenant quelques mots sur les faits qui sont à notre connaissance.
Parmi les faits anciens de redressement brusque des ankylosés, il n’y a en a aucun de bien concluant; ils manquent de détails suffisants : je ne m’y arrêterai point.
Les faits récents, abstraction faite de ceux de M. Louvrier, sont au nombre de trois ; quant à moi, du moins, je n’en connais pas d’autres. Le premier est celui de la jeune fille dont j’ai parlé plus haut, qui a été communiqué à l’Académie de médecine le 22 mars 1831. Je n’y reviendrai pas. Les deux autres ont été relatés par M. Cazenave de Bordeaux dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (t. IV, p. 201-203, mai 1837). Ces deux observations me paraissent si curieuses, que je crois devoir vous les rapporter textuellement avec tous leurs détails. Je n’y ajouterai aucune réflexion.
Obs. I. « Plaie pénétrante de l'articulation tibiofèmorale droite, suivie d' ankylosé complète accidentellement guérie. — M. Expert, de Cerons, propriétaire et maître forgeron , âgé de cinquante à cinquante et un ans, d’un tempéra ment sanguin prononcé, fortement constitué et très-laborieux, était dans la position que prennent ordinairement les vignerons de ce pays-là pour aiguiser les échalas (genou droit en terre), lorsque la pointe très-aiguë de la serpe, qu’il tenait dans la main droite, étant mal dirigée, alla pénétrer profondément dans le côté externe de l’articulation tibio-fémorale droite. M. Expert n’éprouva qu’une légère douleur, se
ARTICLE SIXIÈME
releva immédiatement, fit exécuter quelques mouvements à son articulation blessée, et retourna chez lui sanséprouver la moindre difficulté dans la marche, quoiqu’ileùtà parcourir une forte demi-lieue.
» Son pantalon étant relevé, on vit une plaie longue d’environ un pouce, à travers les lèvres de laquelle coulaient fort peu de sang et une assez grande quantité d’un fluide visqueux, transparent, filant et d’un blanc verdâtre, surtout quand le blessé essayait des mouvements de flexion ou d’extension, pour bien s’assurer si son genou jouait convenablement.
» 13 août. Le chirurgien du lieu, mort depuis cetaccident, fut prié d’aller voir M. Expert, auquel il conseilla l’exercice, même fore è, pour ne pas laisser la jointure s'engourdir, et des lotions fréquemment répétées de vin chaud avec addition d’eaude-vie pendant toute la nuit. Le jeu forcé du genou et les lotions excitantes provoquèrent de très-vives douleurs dans l’articulation et de la fièvre. Quoi qu’il en fut, et dès le lendemain matin de bonne heure (14 août), le chirurgien insista pour que le malade marchât encore toute la journée. Cette prescription fut ponctuellement suivie, c’est-à-dire que M. Expert marcha en boitant et en se soutenant avec un bâton, jusqu’à ce que le gonflement et la violence des douleurs le forcèrent à se mettre au lit. Je fus appelé sur ces entrefaites (13 août). Un peu de synovie coulait de la plaie, quand je découvris le malade; le genou était énormément tuméfié, douloureux, ne pouvait pas supporter le contact des plus légères couvertures; l’intérieur de l’articulation était le siège d’un sentiment de brûlure et de déchirement difficile à rendre; toute tentative de mouvement était impossible, excessivement redoutée par le malade, dont la main prévoyante suivait toujours celle du chirurgien qui explorait; la figure est rouge, les yeux brillants, la fièvre forte, le pouls dur et plein, la chaleur générale très-prononcée; la langue rouge, pointue; la soif vive, l’haleine brûlante, la respiration vile et courte; l’anxiété, le malaise, l’impatience et la crainte extrêmes.
» Quelles que fussent les fautes qu’on avait commises, et quel que fût le temps qu’on avait perdu, je ne désespérai pas de parvenir à ramener le calme, et à prévenir de funestes conséquences.
» Saignées du bras d’une livre et demie; articulation placée dans la demi-flexion ; application de quarante sangsues sur les côtés du genou, avec recommandation de favoriser l’écoulement du sang pendant sept à huit heures; puis compresses imbibées et continuellement arrosées d’eau froide; application de plusieurs couches surperposées d’emplâtre de diachylon sur la plaie; boissons délayan-
tes; diète absolue; fomentations émollientes sur l’épigastre, qui est un peu tendu et douloureux.
» Visite de l’après-midi. — Le malade est un peu plus calme, souffre un peu moins de l’articulation ; du reste le pouls est toujours dur et plein, la fièvre est forte, le visage très-coloré, la soif un peu diminuée, la chaleur générale à peu près la même, et la respiration encore laborieuse. Je prescrivis une nouvelle saignée du bras d’une livre, une seconde application de trente sangsues sur le côté de l’articulation, avec recommandation de les remplacer par dix autres, cinq à droite et cinq à gauche, dès qu’elles seraient tombées, et ainsi de suite jusqu’au lendemain matin. Continuation des autres moyens déjà conseillés.
» 16 août. — J’arrivai seul chez le malade, qui me parut être plus souffrant que la veille. Les douleurs, le gonflement et la chaleur de l’articulation avaient considérablement augmenté ; la plaie était découverte ; le membre avait été déplacé. Je reconnus qu’on n’avait pas suivi ma prescription quant au nombre et à la manière dont on devait appliquer les sangsues. La fièvre était forte, le pouls vibrait très-vite; face vultueuse, luisante, langue très-rouge et pointue, soif inextinguible, tête douloureuse, chaleur générale insupportable.
» Voici ce qui s’était passé : la veille, dans l’après-midi, étant pressé de quitter le malade pour en aller voir d’autres, fort éloignés de chez moi, je laissai au chirurgien le soin de faire la saignée; il ne tira que quatre ou cinq onces de sang, blâma le traitement que j’avais prescrit, ne fit appliquer que sept à huit sangsues, déplaça le membre, tortura l’articulation , sans écouter le malade qui criait miséricorde; prescrivit du bouillon et l’application d’une bouse de vache bien chaude sur le genou ; tout cela avec la recommandation trèsexpresse de ne point me dire ce qui avait été fait pendant mon absence.
» Mettant alors toutes les convenances de côté, je n’attendis pas mon confrère; je fis une saignée du bras de vingt onces, fermai la plaie de l’articulation avec des emplâtres de diachylon superposés, appliquai moi -même trente sangsues autour du genou, et recommandai d’en placer cinq de chaque côté de l’articulation dès que les premières seraient tombées; ainsi de suite jusqu’à ma visite du soir. Boissons délayantes, diète absolue, demi-lavement émollient, administré sans faire faire de mouvements au malade.
» A peine fus-je sorti que le chirurgien arriva, blâma sans réserve tout ce que je venais de prescrire et de faire, déclara à M. Expert qu’il serait estropié si on ne suivait pas absolument ses avis, si surtout on laissait l’articulation blessée immo-
DES ANKYLOSES.
bile, disant à la famille que j’avais pris une mauvaise direction, que le malade serait la dupe de mon entêtement, de mon inexpérience, de mes théories; que les choses étaient devenues trèsgraves depuis qu’on avait mis de côté tout ce qu’il voulait faire, et qu’il était urgent d’appeler en consultation un médecin de Bordeaux. J’habitais alors une petite ville.
» 16 août, visite du soir. — Tous les symptômes généraux s’étaient amendés; le malade éprouvait un mieux sensible; l’articulation estmoins chaude, moins tuméfiée, un peu moins douloureuse, et le sang avait coulé presque toute la journée, grâce au renouvellement permanent des sangsues : toutefois il y avait encore de la fièvre et de la chaleur, et un peu de céphalalgie. Quoi qu’il en fut de ce mieux, la famille du malade et le malade lui-même me prièrent de trouver bon qu’on appelât un médecin de Bordeaux en consultation. J’approuvai fort cette résolution, et j’écrivis sur-le-champ à M. Canihac. En attendant l’arrivée de ce confrère, je me contentai de prescrire pour la nuit des fomentations émollientes, le repos le plus absolu, la demi-flexion de l’articulation, les mêmes boissons, la diète, et de rassurer M. Expert sur les suites de son accident.
» 17 août , 6 heures du malin. — La fièvre est modérée; l’agitation et le malaise ont un peu augmenté; la soif continue, l’épigastre est légèrement douloureux à la pression, l’articulation est un peu plus douloureuse, la peau qui la recouvre est tendue et d’un rouge érysipélateux.
» Consultation dans l’après-midi. — Je racontai à M. le Dr Canihac ce qui s’était passé et ce que j’avais cru devoir faire jusqu’alors pour combattre l’arthrite traumatique et les phénomènes sympathiques qu'elle avait provoqués; j’ajoute que j’ai l’intention de continuer l’usage des antiphlogistiques locaux et généraux, jusqu’à ce que les douleurs et le gonflement de l’articulation aient complètement cédé, ou du moins jusqu’à ce que la manifestation des accidents inflammatoires ne soit plus à craindre; que je me propose d’insister sur le repos le plus absolu du membre, sur la diète, etc.; et que l’ensemble de cette médication me paraît être d’autant plus important chez le malade qu’il est d’une constitution éminemment sanguine, qu’il lui reste encore des forces, que le système capillaire de la périphérie est partout injecté, et que la gravité de l’arthrite exige d’ailleurs qu’on agisse énergiquement et vite.
» M. Canihac voulut bien approuver sans réserve tout ce qui avait été fait, et partagea ma manière de voir sur le traitement éventuel que je venais de proposer.
» Voici ce que nous arrêtâmes dans une consultation écrite : nouvelles saignées générales si elles sont utiles, en les proportionnant toujours aux forces du sujet;saignées capillaires locales répétées et à peu près continuelles si les douleurs et l’inflammation persistent; fomentations émollientes, continuation du repos et de la demi-flexion du membre; mêmes boissons, diète continuelle, demilavements, tantôt émollients et d’autres fois laxatifs; beaucoup plus tard, et lorsqu’il n’y aura ni chaleur ni douleur, frictions légèrement excitantes, bains sulfureux et mouvements graduels faits avec les plus grandes précautions. Si enfin l’ankylose est inévitable, on la fera s’opérer dans l’extension de la jambe sur la cuisse.
» Ce plan de traitement fut exactement suivi; les phénomènes locaux et généraux s’amendèrent assez rapidement sousl’influence d’une légère saignée du bras, de plusieurs applications de sangsues; mais il fut impossible de prévenir l’ankylose. J’usai en pure perte de tous les moyens conseillés pour y remédier, etle malade fit l’année suivante le voyage de Baréges, dont il ne retira aucun fruit.
» Un mois et demi après son retour des Pyrénées, et vers la fin des vendanges, M. Expert, s’impatientant de ne pas voir arriver son bouvier, mit lui-même ses bœufs à la charrette, se tint debout sur elle, en s’appuyant le dos contre un support, et en fut violemment renversé par le choc que le moïeu de l’une des roues reçut en se heurtant contre une borne ; la chute eut lieu sur le genou ankylosé. M. Expert ne se fit aucun mal et se releva complètement guéri de son infirmité. »
M. Cazenave ajoute dans une note qu’il vient d’adresser à la Gazette médicale { n° 10, pag. 1 156, année 1840) : « M. Expert vil encore, habite toujours la commune de Cerons ; tout le pays connaît les particularités que je viens de rapporter, mais notamment mes confrères, MM. Ramade, Dubroca, Gardel, Brumont, Levillain, Moreau, et mon ami M. Théry, de Langon, auquel M. Expert lui-même raconta la manière merveilleuse dont il avait été débarrassé de son ankylosé, lorsque ce même M. Théry et moi nous donnions des soins à son fils aîné. D’autre part, M. le docteur Canihac habite Bordeaux, et pourrait, s’il en était besoin, donner des éclaircissements sur ce qu’il vit lors de notre réunion à Cerons. »
Obs. II U — « Ankylosé de l’articulation huméro-cubito-radiale à la suite d’une plaie par arme à feu. — Chute sur l’avant-bras. — Mouvements rendus faciles dans l’articulation. — Nouvelle an-
' Observation rédigée par M. le docteur Berraond, de Bordeaux.
ARTICLE SIXIÈME
kylose survenue par la négligence du malade. — I Le nommé Gallain,âgé de quarante-cinq ans, demeurant rue Tourat, n° 12, étant au service militaire dans le département du Nord, fut atteint, dans les premiers jours du mois de mars 1814, d’un éclat d’obus qui contusionna violemment l’articulation huméro-cubito-radiale et détacha un lambeau assez considérable dans les parties molles qui recouvrent la partie antérieure de cette articulation. Le malade ne put recevoir les premiers secours que le lendemain de l’accident, et ce ne fut qu'avec beaucoup de difficultés qu’on parvint à maîtriser les symptômes inflammatoires qui se développèrent.
» Dix jours après son accident, Gallain reçut un congé définitif et crut mieux faire de sortirdel’hôpital pour aller auprès de ses parents, afin de compléter sa guérison. La fatigue d’un long voyage fait à pied, la négligence qu’il mit à panser une large plaie en pleine suppuration, quelques excès de régime qu’il commit, ne contribuèrent pas peu à son arrivée chez lui à aggraver sa position. Le médecin qui fut appelé à lui donner des soins, reconnaissant toute la gravité du mal, prescrivit un régime intérieur convenable, et assujettit la partie malade à un repos complet et à des pansements régulièrement faits. La suppuration diminua peu à peu, la plaie se cicatrisa, mais il resta, avec un gonflement assez considérable des surfaces articulaires et des tissus environnants, une ankylosé complète. Le bras conservait alors une position demifléchie.
» Depuis cette époque jusqu’au mois de septembre 1835, Gallain s’était servi de son membre ankylosé, mais avec assez de peine, lorsque, en conduisant ses chevaux en promenade, il fit une chute dans laquelle tout le poids de son corps porta sur l’avant-bras malade. La flexion du membre fut forcée. Gallain entendit un craquement qui lui fit craindre quelque fracture; mais quel fut son étonnement, lorsque, en se relevant, il vit les mouvements d’extension et de flexion faciles dans l’articulation malade; que sa main pouvait être portée à la bouche, qu’il pouvait saisir et poser un chapeau sur sa tête, et que la chute ne lui avait occasionné aucune fracture, pas même la plus légère contusion !
» Gallain n’ayant éprouvé aucun mal dans cette chute, ne demanda des conseils à personne, et comme son avant-bras, fléchi sur le bras, le gênait beaucoup dans son travail, il profita de la circonstance, non pour exécuter des mouvements, les graduer successivement et remettre l’articulation dans son état normal, mais pour étendre seulement le bras et favoriser, par l’immobilité de la partie,
: une nouvelle ankylosé dans celte nouvelle position.
» Depuis un an l’articulation huméro-cubitoradiale est sans mouvement; tout le membre est étendu, et Gallain se trouve encore heureux d’avoir su tirer parti de son accident pour donner à son membre une position plus commode pour le genre de travail auquel il se livre. »
Ces deux faits prouveraient deux choses, l’une qu’il n’y a pas autant de danger qu’on aurait pu le croire à rompre les ankylosés, l’autre que les ankylosés rompues peuvent se reproduire.
Quantaux opérations faitesjusqu’ici par M. Louvrier, elles ne me sont pas encore connues avec tous leurs détails; c’est pourquoi je n’insisterai pas longuement sur ce point. Nous pouvons dire cependant que celte méthode compte quelques succès réels constatés; mais il reste à savoir sur quelle espèce d’ankylose on agissait dans ces cas, et en outre si la guérison sera radicale. Or, vous comprenez facilement que jusqu’à ce que l’on ait sur ce sujet des détails exacts et précis, il sera impossible de pouvoir formuler une opinion rationnelle. Mais si ce mode de traitement compte des succès, il compte aussi des revers. Quelques-uns de ces résultats défavorables sont rapportés dans la deuxième livraison du Dictionnaire des dictionnaires, publié sous la direction de M. le docteur Fabre. Voici ces faits :
1° Un jeune homme de dix-sept ans, opéré, rue l’Évêque, a été pris, quelques jours après l’opération, de gangrène du pied et d’une partie de la jambe; il a été transporté à l’hôpital Necker et placé dans le service de M. Bérard; il faudra l’amputer.
2° Une femme opérée dans le service de M. Blandin, à l’Hôtel-Dieu, a eu une jambe très-mobile ou plutôt trop mobile; il y avait après l’opération luxation incomplète de la jambe, et rétraction des muscles fléchisseurs tendant à fléchir de nouveau le membre.
3° Un jeune homme, opéré en ville, a été pris d’accidents qui ont paru à M. Roux exiger l’amputation de la cuisse; l’opéré a succombé.
4° Une femme, opérée à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Laugier, est morte à la suite de l’opération. Il y a eu chez elle, primitivement, luxation de la jambe en arrière, rupture de la peau du jarret, du filet du nerf sciatique, dénudation d’un tendon, rupture presque complète du droit interne, arrachement des ligaments croisés, puis, secondairement, rétention d’urine, phlegmon érysipélateux, escarre, arthrite violente, destruction des ligaments, ostéite avec altération des cartilages, suppuration abondante, phlébite delà veine
DES ANKYLOSES.
poplitée, cystite, néphrite, et mort avec symptômes de pneumonie aiguë. L’ankylose chez cette malade était fausse : la rotule était mobile !
5° Une autre femme, opérée à Beaujon, souffre de l’articulation du genou; elle a sans doute une inflammation chronique dans ce point. Aussitôt qu’elle abandonne la machine à extension, elle ne peut plus marcher.
Chez les deux malades qui ont été opérées ici sous vos yeux, nous n’avons pas non plus à nous féliciter des résultats de l’opération. Voici en peu de mots leur histoire.
La première opération a été pratiquée dans cet amphithéâtre le '6 novembre 1839. La femme qui y fut soumise avait au genou droit une ankylosé complète datant d’environ dix ans. La jambe était fléchie sur la cuisse à angle droit; la rotule et le tibia étaient soudés tous deux au fémur; tout travail pathologique avait cessé depuis longtemps. Cette malade n’était entrée dans mon service que pour être opérée par M. Louvrier. Je vous ai déjà dit que je considérais ce cas comme peu favorable; M. Louvrier l’admettait aussi; cependant, il pensa que l’opération pourrait être de quelque utilité à cette femme, et il se décida à l’opérer. Le résultat immédiat de l’opération fut une luxation du tibia en arrière.
Il n’est survenu aucun accident consécutif fâcheux; mais dès que je me fus aperçu que la luxation était réellement opérée, je me demandai si cette malade retirerait un grand profit de l’opération, car il y avait un raccourcissement d’environ trois pouces, et si la malade avait vécu, il lui aurait fallu sans doute un soulier fabriqué ad hoc pour marcher. De plus, la jambe n’était pas droite, et le pied n’aurait pu reposer sur le sol que par son extrémité antérieure. Le membre n’aurait pas pu d’ailleurs supporter le poids du corps puisqu’il y avait luxation complète du tibia en arrière, et partant aucun point d’appui solide dans le genou. M. Louvrier n’admettait pas, il est vrai, tous ces accidents; mais je dois dire qu’en raisonnant avec lui sur ce sujet, je me suis aperçu qu’il ne comprend pas comme nous l’histoire des ankylosés.
Quoi qu’il en soit, nous fîmes appliquer sur le membre, depuis le pied jusqu’au haut de la cuisse, un bandage dextriné. A l’aide de ce bandage et de béquilles, la malade pouvait assez bien marcher. Dès que nous enlevâmes cet appareil, il lui fut impossible de se tenir sur sa jambe; elle souffrait même beaucoup quand on imprimait quelques mouvements à son membre. Je fus dès lors convaincu que cette femme n’avait retiré aucun avantage de l’opération, et tout me porte à penser que, si elle avait vécu, elle s’en serait repentie. En effet,
elle pouvait marcher assez bien auparavant avec son pilon, tandis qu’il lui aurait fallu, pour pouvoir marcher avec la jambe ainsi redressée, une machine très-compliquée.
Cette femme avait d’ailleurs une constitution détériorée; elle fut prise, il y a environ un mois, d’une pleurésie que nous traitâmes vainement par les sangsues et les vésicatoires volants. Elle était si faible que nous ne pûmes point faire usage des émissions sanguines générales. Elle a succombé.
Nous avons pu voir dans cette circonstance ce qui se passe dans les articulations à la suite de la méthode du redressement brusque des ankylosés. On a déjà fait, il est vrai, une autopsie pour un cas de ce genre dans le service de M. Laugier, à l’hôpital Beaujon ; je vous ai cité ce fait ; mais il y avait eu dans l’articulation de cette malade un travail morbide très-étendu, travail qui l’avait nécessairement dénaturée, et qui ne permit pas de bien voir les choses telles qu’elles s’étaient passées. Chez notre femme, au contraire, il ne s’est opéré aucun travail morbide local, et nous avons pu voir clairement le résultat de l’opération.
Voici d’une manière très-abrégée ce que nous trouvâmes à l’autopsie :
Les muscles sont intacts. L’artère poplitée, qu’on a injectée, ne présente aucune lésion; il en est de même pour la veine poplitée.
La partie supérieure du tibia est placée en arrière des condyles du fémur ; il y a luxation ; mais cette luxation est limitée par les muscles jumeaux, qui sont soulevés par les tubérosités du tibia et les emboîtent. Celte tension des musclesjumeaux avait réagi sur le talon, et cela explique l’apparence du pied équin présentée par la malade après l’opération.
Les ligaments latéraux, soit internes soit externes, sont tout à fait intacts, ainsi que le ligament rotulien. Un des ligaments croisés, le postérieur, n’est pas déchiré; il est seulement allongé en avant et rétracté en arrière ; l’antérieur n’a pas été assez bien trouvé pour pouvoir dire les modifications qu’il avait subies.
On voit très-distinctement les traces de la soudure de la rotule, du tibia et du fémur. Le tibia est très-déformé dans son extrémité supérieure, où il est taillé en biseau, dirigé en avant, formant un coin qui s’adapte à un coin analogue existant à l’extrémité inférieure et postérieure du fémur. Le condyle externe de ce dernier os est extrêmement mince; l’interne est un peu plus épais. Il est évident, d’après cela, que lors même qu’on aurait ramené le tibia en avant, le fémur ne présentant rien pour le recevoir, la luxation, malgré tous les efforts qu’on aurait pu faire, se serait toujours reproduite.
ARTICLE SIXIÈME
On peut se demander maintenant quelle aurait été, dans ce cas, l’utilité de la rupture brusque, puisque les os avaient une tendance à se remettre en contact par les mêmes points par lesquels ils étaient primitivement soudés.
Quoi qu’il en soit, cette autopsie prouve deux choses :
1° Dans la rupture brusque des ankylosés, il n’y a pas nécessairement rupture des ligaments, des parties molles, ni des vaisseaux environnant les articulations ;
2° Quand une ankylosé est complète et qu’il y a flexion à angle droit, il est douteux que la rupture brusque puisse apporter pour la suite un grand secours au malade, surtout si l’ankylose est ancienne, parce qu’alors les têtes osseuses se sont plus ou moins déformées, et ont perdu leurs rapports.
La seconde malade que vous avez vu opérer ici le 27 du mois de décembre 1839, et qui était couchée au n° 21 de la salle Sainte-Catherine, a également succombé. L’escarre dont je vous ai parlé pénétrait jusqu’au fémur, dont le condvle interne avait été brisé. Une vaste suppuration s’était établie dans le genou. Les parents et M. Louvrieront retiré cette malade de l’hôpital. Des symptômes d’infection purulente sont survenus, et la mort est arrivée dix jours après. L’autopsie n’a point été faite.
Avant de résumer toute ma pensée sur le redressement violent et brusque des ankylosés, je désire soumettre à votre examen trois pièces anatomiques qui me paraissent offrir de l’intérêt.
La première est une ankylosé du genou, communiquée par M. Demeaux, interne dans mon service. La soudure est complète, et il n’y a plus de ligne de démarcation évidente; on voit seulement un petit trait assez difficile à suivre, tant il est peu apparent, et qui indique à peu près la séparation primitive des os. On peut se demander si, pendant la vie, on avait rompu brusquement cette ankylosé, la rupture aurait eu lieu plutôt dans l’ancienne interligne qu’au-dessous ou audessus; il est permis d’en douter; il est même probable qu’il n’en aurait pas été ainsi, le tibia et le fémur présentant beaucoup moins de force, le premier au-dessous, le second au-dessus du lieu de leur soudure, que dans ce lieu même. La rotule est aussi soudée au fémur, mais d’une manière moins complète que le tibia; elle est encore libre dans le tiers de sa partie inférieure et un peu aussi à son extrémité supérieure, en sorte que probablement si on avait opéré le redressement brusque, le tibia serait venu arc-bouter contre l’angle inférieur de la rotule et l’aurait dessoudée.
La deuxième pièce est une ankylosé du coude,
fournie par M. Debrou. L’avant-bras forme avec le bras un angle assez obtus. Ici la soudure est complète et intime entre le cubitus et l’humérus; leur tissu compacte se prolonge entièrement de l’un à l’autre, sans qu’il soit possible d’y trouver aucune ligne de démarcation; de plus, le canal médullaire du cubitus a fini par s'aboucher avec celui de l’humérus, de manière que les deux os n’en forment pour ainsi dire qu’un seul coudé dans son milieu.
La troisième pièce, qui appartient à M. Desprez, est une ankylosé incomplète du genou. Le tibia est encore mobile sur le fémur contre lequel il est serré seulement par son condyle externe. La rotule n’est soudéeque dans une portion de son étendue. Ici, il n’y a pas à en douter, le tibia, venant arc-bouter contre l’angle de la rotule, l’aurait infailliblement décollée; c’est ce qui s’est passé chez quelques-uns des malades de M. Louvrier. Cette pièce fait voir, à mon avis, comment, dans des cas analogues, on ne pourrait pas obtenir le redressementcomplet du membre sans avoir recours à une machine analogue à celle de M. Louvrier. Cela tient à deux circonstances que vous devez bien connaître; d’abord, au rôle que joue la rotule et qui n’est pas généralement bien compris. La rotule est un os sésamoïde destiné à transmettre à la jambe l’action des muscles extenseurs; si elle est soudée avec le fémur, il est évident que cette action ne peut pas être transmise, et par suite la jambe ne peut pas être portée dans l’extension; alors les muscles fléchisseurs, dont l’action n’est plus contre-balancée, entraînent le tibia en arrière, et de là la production de la luxation dont je vous ai parlé. Une seconde circonstance, c’est que dans ces cas on ne pourrait pas redresser le membre ankylosé au moyen de la section des tendons et des ligaments, puisque la rotule restant soudée empêche ce redressement; au contraire le redressement violent et brusque détruit en même temps ces deux obstacles; il distend ou déchire les ligaments et détache la rotule, et on conçoit que dès lors la jambe peut reprendre ses fonctions. Je dois ajouter toutefois, et cela résulte du reste de tout ce que j’ai dit jusqu’ici, que même après le redressemeutbrusque la rotule reste assez souvent soudée.
Les deux premières pièces prouvent que si on avait appliqué la méthode de M. Louvrier, la rupture n’aurait pas probablement eu lieu dans l’ancienne ligne de séparation, mais bien au-dessus ou au-dessous. Néanmoins ce ne serait pas là, à mon avis, une raison suffisante pour ne pas rompre une ankylosé; car une fois qu’elle est rompue, on redresse le membre, et on le maintient dans la position que l’on désire pour faire réssouder les deux 1 os dans la direction la plus favorable à l’accomplis-
DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES
semenldesfonctionsdu membre. Dans le cas même où il devrait se créer une nouvelle articulation, il n’y aurait pas grande nécessité que ce fût dans l’interligne plutôt qu’un peu au-dessus ou au-dessous. Ce ne serait donc pas, je le répète, un motif pour rejeter le redressement brusque; je crois même que c’est là le cas dans lequel il convient plus spécialement, parce qu’alors aucune autre méthode ne pourrait réussir.
En résumé, voici toute ma pensée actuelle sur la thérapeutique des ankylosés.
Quand la rotule est mobile, et qu’il y a simplement fausse ankylosé, il faut préférer la section sous-cutanée des ligaments ou des tendons à la rupture brusque, parce qu’elleest infiniment moins dangereuse et moinsdouloureuse, et qu’elle donne pour le moins d’aussi bons résultats. D’ailleurs pour les fausses ankylosés dues à une rétraction des tendons, le redressement brusque ne procurerait pas une guérison durable; les muscles ne seraient vaincus quependant uncertain temps;quand on abandonnerait le membre à lui -même, ils se contracteraient probablement de nouveau et reproduiraient l’ankylose : pour ces cas donc, il faut s’en tenir aux moyens connus.
Quand l’ankylose est vraie, il vaudrait peut être mieux, dans la très-grande majorité des cas, ne rien faire du tout. Cependant, s’il fallait agir, pour un motif quelconque, on pourrait choisir entre la
rupture violente et brusque, la section cunéiforme des os et l’établissement d’une fausse articulation. Je me suis déjà expliqué sur ces deux dernières opérations. Quant à la rupture, si la soudure de la rotule est disposée de manière à rendre très-probable la luxation du tibia en arrière, il faudrait n’opérer que sur les instances pressantes des malades et qu’après les avoir avertis eux ou leurs proches de ce qui peut leur arriver. Cette opération serait indiquée, si la flexion n’était pas tout à fait à angle droit, si la rotule n’était pas tellement soudée qu’on pùt espérer de la détacher, ou bien si elle était disposée de telle manière qu’on pût, malgré sa soudure, ramener le tibia sous le fémur.
Vous le comprenez, Messieurs, et c’est par là que je termine, en définitive il n’est pas possible aujourd’hui de juger sans appel la question du traitement des ankylosés. Quant à la méthode de M. Louvrier, il serait tout aussi injuste de vouloir trop en généraliser l’application que de la rejeter entièrement de la pratique. M. Louvrier est évidemment allé trop loin; il a imité du reste en cela tous ceux qui ont préconisé un moyen thérapeutique quelconque. Je n’en doute pas, ce médecin reviendra plus tard et de lui-même à de plus justes bornes, lorsqu’il verra revenir à lui et se plaignant amèrement de leur position, les malades qu’il aura opérés, et qui, dans les premiers temps, étaient enchantés de voir leurs membres redressés.
