DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES ET EN PARTICULIER DE LEUR TRAITEMENT

On donne le nom de fistule vésico-vaginale à une solution de continuité qui fait communiquer entre eux le vagin et la vessie, et donne lieu à un écoulement continuel ou intermittent, mais involontaire, d’urine par le canal vulvo-ulérin.

On comprend facilement que, eu égard au peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale, la dénomination de fistule n’indique pas d’une manière rigoureusement exacte la lésion dont il s’agit; mais l’usage a consacré ce mot, et il n’y aurait évidemment aucun avantage à lui en substituer un autre.

Lorsqu’on réfléchit au nombre de femmes qui sont atteintes de fistules vésico-vaginales, et aux

conséquences douloureuses et dégoûtantes de celte maladie, on est tout étonné que les chirurgiens s’en soient si peu occupés avant le siècle actuel. En effet, avant J. L. Petit, aucun auteur n’avait rien dit de précis sur cette affection ; encore faut-il ajouter que ce célèbre chirurgien n’en parle luimême que d’une manière très-superficielle. On ne peut se rendre compte de ce silence qu’en l’attribuant à l’opinion généralement répandue alors que la cure radicale de cette affection était au-dessus des ressources de l’art. Nous en trouvons d’ailleurs une preuve dans le fait suivant, mentionné par J.-L. Petit. Une dame, atteinte d’une fistule vésico-

ARTICLE SEPTIÈME

vaginale à la suite d’un accouchement laborieux, vint le consulter. Petit, d’après le désir de la malade, assemble les sommités chirurgicales de la capitale : la réunion leur paraît la seule indication curative; cependant on ne trouve aucun moyen capable de la procurer. Un seul propose la suture; mais il recule devant les difficultés de l’opération. On décide alors qu’il n’y a à employer que des moyens palliatifs.

Desault et Chopart, qui se sont acquis une si grande et si juste réputation dans le traitement des maladies des voies urinaires, insistent si peu sur l’affection qui nous occupe, qu’on serait tenté de croire que déjà toutes les ressources de l’art avaient fait défaut, et que la chirurgie n’avait plus que des moyens palliatifs à opposer aux fistules vésico-vaginales. Ces deux chirurgiens parlent, il est vrai, de certainssuccès obtenus à l’aide de leur procédé; mais nous y reviendrons plus tard. Quoi qu’il en soit, on peut avancer, sans crainte d’être démenti, qu’avant les premières années de ce siècle la science n’était pour ainsi dire qu’ébauchée sur celte importante question, et que ce n’est guère que depuis environ quinze ans que les fistules vésico-vaginales ont fixé l’attention des chirurgiens d’une manière toute particulière. Il est même juste de dire que le mémoire publié en 1823, dans les Archives générales de médecine, par M. Lallemand, de Montpellier, donna l’éveil sur ce sujet. Mais depuis cette époque, des travaux plus ou moins importants ont été publiés sur ce point de pathologie; la chirurgie a multiplié les moyens d’investigation; toutes les ressources de l’art ont été mises à contribution pour triompher d’une affection aussi dégoûtante. Je dirai plus tard jusqu’à quel point on a atteint le but qu’on se proposait.

Aujourd’hui donc nous possédons assez de matériaux pour pouvoir présenter une histoire, sinon complète, du moins suffisante, des fistules vésicovaginales. Je ne me propose pas d’entrer ici dans tous les détails que comporterait une pareille question ; mon principal but est de vous présenter quelques considérations d’une importance toute pratique. Ces considérations éclairciront, j’en suis convaincu, la thérapeutique, et mettront probablement un terme à toutes les discussions qui s’élèvent encore si souvent parmi nous sur la puissance ou l’impuissance des moyens que l’art met aujourd’hui à la disposition des chirurgiens pour combattre cette infirmité.

Les fistules vésico-vaginales ont été distinguées en congéniales ou accidentelles. Les premières sont sans contredit infiniment plus rares. On n’en trouve que quelques exemples dans lesauteurs. On a expliqué leur formation par un arrêt de développement

de la cloison pendant l’évolution embryonnaire.

Les fistules vésico-vaginales accidentelles peuvent dépendre d’une foule de causes diverses sur lesquelles je dois fixer un instant votre attention. La plus fréquente de toutes est sans contredit un accouchement long et laborieux. Tous les chirurgiens et tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. On comprend en effet que lorsque la tête de l’enfant reste longtemps enclavée dans le détroit supérieur du bassin, elle doit exercer une pression plus ou moins forte sur la cloison vésico-vaginale contre le pubis, pression qui peut déterminer une affection gangréneuse sur cette cloison, et par suite une fistule de cette portion du réservoir urinaire après la chute de l’escarre. Le même accident peut survenir lorsque l’enfant se présente par le siège ou par les extrémités inférieures; on en a mentionné plusieurs exemples. M. Lallemand rapporte cinq cas de fistules vésico-vaginales survenues chez des femmes dont les enfants s’étaient présentés en quatrième position des pieds. Dans ces cas l’écoulement d’urine par la voie artificielle ne survient pas immédiatement après l’accouchement; il faut pour cela que l’escarre gangréneuse se soit détachée. Ce n’est en conséquence qu’après trois, quatre, six et quelquefois même quinze jours, que les femmes sont averties de leur infirmité. Souvent alors l’incontinence d’urine est précédée d’une rétention due à l’inflammation qui se développe autour des parties gangrénées, et qui gagne le col de la vessie.

De mauvaises manœuvres obstétricales, l’usage vicieux du forceps, des crochets, du céphalotome, etc., peuvent aussi amener le même résultat. Quelquefois même la cloison vésico-vaginale peut être déchirée immédiatement par les instruments, et dès lors l’urine s’écoule aussitôt par le vagin. On a observé des fistules vésico-vaginales produites par des fragments de crâne de fœtus morts chez lesquels la tète avait été ouverte peu méthodiquement.

Nous devons placer aussi au nombre des causes qui peuvent produire l’infirmité qui nous occupe, des tumeurs ou des brides développées dans le vagin. On conçoit en effet que portant obstacle à la libre sortie de l’enfant, ces tumeurs, ces brides puissent le retenir plus ou moins longtemps au passage, et donner lieu par là à une compression du vagin et de la vessie, compression qui amènerait, comme dans le cas précédent, une inflammation gangréneuse, et de là une perforation plus ou moins étendue de la cloison vésico-vaginale. J.-L. Petit mentionne un cas de ce genre survenu chez une dame qui portait une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule située au-dessus de l’orifice externe du vagin.

DES FISTULES VliSICO-VAGINALES.

Toutes ces circonstances devront être sans cesse présentes à votre esprit, lorsque vous serez appelés à faire un accouchement laborieux.

Les fistules vésico-vaginales reconnaissent encore d’autres causes que celles qui dépendent d’un accouchement laborieux : je dois vous les faire connaître en peu de mots. Ce sont les ulcérations, soit cancéreuses, soit vénériennes, delà paroi antérieure du vagin et même du col de l’utérus; le séjour prolongé d’un calcul volumineux dans le réservoir urinaire; des abcès développés dans l’épaisseur de la paroi vésico-vaginale; des pessaires laissés trop longtemps dans le vagin; les progrès d’un cancer utérin ; l’extirpation de la matrice ou seulement l’amputation du col de cet organe. Je pourrais vous citer plusieurs observations de ce genre que l’on trouve consignées dans les auteurs.

• L’incision cystotomique vaginale peut aussi se transformer en fistule : quelques faits le prouvent sans réplique. Ainsi, sur trois femmes opérées par M. Clémot, une est restée atteinte de fistule urinaire; trois des malades opérées par M. Flaubert en ont été affectées, et une opérée par M. Rigal n’a pas été plus heureuse. Il est vrai de dire pourtant que les incisions franches et nettes de la paroi vésico-vaginale, dont les lèvres seraient convenablement affrontées par les moyens unissants qu’on possède aujourd’hui, seraient bien souvent à l’abri de cet accident.

Les fistules vésico-vaginales peuvent aussi être produites par des corps étrangers contenus dans la vessie. Ainsi, outre les calculs dont j’ai déjà parlé, on a vu des épingles, de longues aiguilles à cheveux, introduites dans le réservoir urinaire par l’urètre, donner ensuite lieu à une perforation de la paroi vésico-vaginale et parla à l’infirmité qui nous occupe. Morgagni cite un cas de ce genre; Morand en a rapporté un autre dans les Mémoires de l’ Académie des sciences pour l’année 1739.

Je n’insisterai pas davantage sur les causes qui peuvent déterminer les fistules vésico-vaginales; j’ai hâte d’arriver à des considérations qui touchent de plus près à la pratique.

Le siège précis des fistules vésico-vaginales n’a pas assez fixé l’attention des chirurgiens; on ne s’est pas non plus attaché avec assez de soin à déterminer leur forme, leur étendue, leur direction, leur date plus ou moins ancienne. Les observations qui ont été publiées jusqu’à ce jour en font foi. Nous verrons cependant, lorsque nous nous occuperons de la thérapeutique de cette affection, que ce sont là les circonstances capitales sans la connaissance desquelles il est impossible d’arriver à quelque chose de précis.

Les fistules vésico-vaginales ont leur siège tantôt

au col de la vessie, tantôt près du col de l’utérus, au-dessus de l’ouverture des uretères, et tantôt entre ces deux parties; ce dernier cas est le plus fréquent. La solution de continuité a ordinairement une direction transversale; on en observe pourtant plusieurs qui sont dirigées longitudinalement. Leur forme varie aussi beaucoup; les unes sont rondes, les autres sont plus ou moins irrégulièrement allongées. Tantôt il existe une perte de substance plus ou moins considérable; d’autres fois les lèvres de la solution de continuité sont presque en contact, et la lésion n’occupe que quelques lignes d’étendue. On cite des cas dans lesquels toute la paroi vésico-vaginale est détruite; mais ce serait donner une singulière extension au mot fistule que de l’appliquer à de tels délabrements. Tantôt la lésion est récente; tantôt elle est d’une date plus ou moins ancienne; il en est qui sont le résultat d’une plaie par instrument tranchant, comme je l’ai déjà dit, et alors les bords sont réguliers; d’autres sont survenues à la suite d’une inflammation gangréneuse. Nous ferons plus tard l’application de toutes ces circonstances à la thérapeutique; occupons-nous maintenant à rechercher les signes à l’aide desquels il est possible de distinguer chacune de ces variétés; car c’est là, je le répète, que se trouvent tous les éléments de la question qui nous occupe.

Il est difficile, dit-on, de se tromper dans le diagnostic des fistules vésico-vaginales. Ici il faut s’entendre : si l’on veut dire par là qu’il est aisé de constater que la cloison vésico-vaginale est perforée, on est dans le vrai; car à l’aide d’un spéculum, ou bien d’une sonde introduite dans la vessie et d’un doigt porté dans le vagin, ou mieux encore, lorsque la fistule est très-étroite, au moyen d’un liquide coloré qu’on injecte dans le réservoir urinaire, tous les doutes sont bientôt levés à cet égard. Mais il ne suffit pas aujourd’hui de savoir que l’urine sort par le canal vulvo-utérin, il est une foule d'autres particularités qu’il faut nécessairement connaître. Entrons dans quelques détails à ce sujet.

L’écoulement des urines par la fistule peut indiquer jusqu’à un certain point quel est le siège précis de la lésion. Ainsi, lorsque la solution de continuité existe au col de la vessie, l’urine ne coule point d’une manière continue, surtoutsi la malade reste tranquille dans le lit. Dans ces cas, on a vu des femmes rester plusieurs heures sans perdre une seule goutte d’urine par le vagin ; alors encore, si la perforation est pe tite, il peut s’écouler unegrande partie de liquide par l’urètre. Lorsque la fistule a son siège au-dessus de l’ouverture des uretères, les malades peuvent aussi garder plus ou moins long-

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temps leurs urines, surtout si elles restent assises oudebout; vous en comprenez facilementlaraison. Notons d’avance que ces cas sont les plus favorables à la guérison. Lorsqu’au contraire la solution de continuité occupe le bas-fond de la vessie, l’urine s’écoule continuellement par le vagin ; et c’est là, comme nous le dirons plus tard, le principal obstacle à la cure radicale de la maladie. Je dois ajouter qu’on peut aussi reconnaître le siège précis des fistules vésico-vaginales à l’aide d’une exploration attentive par le vagin.

Vous pourrez reconnaître avec assez de facilité la forme , l’étendue et la direction des fistules vésico-vaginales, au moyen d’un bâton de cire molle d’un volume assez considérable pour remplir le vagin sans trop le distendre. Ce corps, introduit dans ce canal et retiré avec précaution, vous fournira sur sa surface des notions à peu près exactes sur ce sujet.

Quoi qu’il en soit, lorsque la fistule est un peu large, et qu’elle donne continuellement passage à l’urine, on observe une série de symptômes qui ne permettent pas de la confondre avec une autre affection. Le vagin, la vulve, les cuisses, perpétuellement baignés par le liquide irritant, s’enflamment, s’excorient, et deviennent le siège de douleurs cuisantes; quelquefois même il s’établit sur ces parties des pustules, des ulcérationsqui d’abord ont pu donner le change pour une affection syphilitique. Lorsque la maladie est ancienne, les lèvres de la plaie sont dures, calleuses, plus ou moins épaissies. Les malades sont obligées d’avoir continuellement une éponge dans le vagin, et de la renouveler souvent; elles portent avec elles une odeur repoussante qui les prive du contact de la société. Il n’est aucun d’entre vous qui n’ait observé quelques-uns de ces cas, c’est pourquoi je crois inutile d’entrer dans plus de détails.

Le pronostic des fistules vésico-vaginales est subordonné aux circonstances diverses que j’ai énumérées plus haut. Ainsi une solution de continuité ayant son siège au col de la vessie ou au-dessus de l’ouverture des uretères, une plaie régulière ou peu étendue, sans perte de substance, de fraîche date, seront tout autant de circonstances favorables à la guérison. Au contraire, lorsque la fistule existe au bas-fond de la vessie, qu’elle est d’une date ancienne, et qu’il y a perte de substance, la cure radicale en est des plus difficiles; je dois même dire que les observations de ce genre qui

' Pour que le lecteur puisse juger par lui-même de ce que j’ai avancé dans le travail que M. Velpeau m’a fait l’honneur de citer dans ses Leçons, j’ai cru devoir le placer à la suite de cet article, avec les modifications

ont été publiées jusqu’à ce jour porteraient à penser que les guérisons radicales obtenues dans ces cas ne sont que de rares exceptions. Dans un mémoire détaillé sur ce sujet, publié dans le journal l'Expérience { 1. 1, p. 237), M. Jeanselme s’est appliqué à rechercher si une seule de ces observations prouve d’une manière claire et précise qu’on soit jamais parvenu à triompher complètement d’une lésion de ce genre, et il a cru pouvoir conclure après un examen minutieux que rien ne démontre qu’on soit parvenu à obtenir un seul succès réel. Quoique M. Jeanselme eut bien prévenu que la bonne foi de chacun était mise hors de cause dans son travail, plusieurs praticiens se sont scandalisés des doutes qu’il a émis sur la valeur de certaines observations. Je dois dire que, pour mon compte, je ne suis pas tout à fait aussi incrédule que M. Jeanselme; cependant je suis forcé d’avouer qu’il y»a lieu de révoquer en doute la presque totalité des cas de guérison qui ont été publiés jusqu’ici. Vous pouvez d’ailleurs consulter le mémoire de M. Jeanselme, et je suis persuadé que vous partagerez mon opinion L

Traitement. — Depuis que l’attention des chirurgiens est fixée sur les fistules vésico-vaginales, on a imaginé une foule de moyens pour triompher de cette dégoûtante infirmité. Nous allons les passer successivement en revue, en indiquant les cas dans lesquels ils offrent plus ou moins de chances de succès.

Avant que M. Vidal (de Cassis) eût proposé l’oblitération du vagin, le traitement des fistules vésico-vaginales ne comprenait qu’une seule méthode : c’était la méthode directe; c’est-à-dire que tous les efforts de l’art étaient dirigés sur la solution de continuité elle-même. Ce chirurgien a donc ouvert une nouvelle voie, et c’est à lui que l’on doit la division du traitement de l’affection qui nous occupe en deux méthodes principales : l’une, dite directe, est celle par laquelle on agit sur l’ouverture anormale elle-même; l’autre, dite indirecte, est celle par laquelle on dirige les moyens plus ou moins loin de la partie lésée. On ne possède encore qu’un procédé de cette seconde méthode; il consiste dans l’oblitération du vagin. La méthode directe comprend au contraire un assez grand nombre de procédés que je dois vous décrire avec détails.

A. Procédé de Desault. — Ce mode de traitement est le plus ancien, et le seul dont s’occupe

que j’ai dû lui faire subir d’après de nouvelles recherches et d’après des renseignements exacts qui m’ont été transmis.

DES FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES.

Boyer. Je dois ajouter qu’il était connu avant Desault, et que ce chirurgien n’a fait, pour ainsi dire, que le perfectionner. Il consiste à placer à demeure dans la vessie par l’urètre une sonde d’un gros calibre dont les yeux sont bien percés, et à introduire dans le vagin, soit un tampon de linge, soit une espèce de doigt de gant garni de charpie, soit un morceau de liège ou de toute autre substance approchant de la forme cylindrique et enduit ou de gomme élastique ou de cire. Quel que soit celui de ces corps, dit Desault, il doit remplir le vagin sans le distendre.

Pour maintenir la sonde immobile dans la vessie, Desault et Chopart imaginèrent le moyen suivant : au lieu du double bandage en T, sur lequel on attachait les rubans portés par l’extrémité de l’instrument, au lieu d’unir ces rubans aux poils de la vulve, ces chirurgiens firent construire une sorte de brayer dont la pelote arrive presquesur le mont de Vénus, et qui présente dans cet endroit une plaque métallique courbée en arc, qu’on descend à volonté sur le devant du pudendum, et qui est ouverte à son extrémité pour recevoir la sonde. Mais c’est là un appareil beaucoup trop compliqué, et qui ne paraît pas, en définitive, offrir beaucoup plus de fixité ou d’avantage que l’appareil en linge employé par les autres praticiens.

Lorsqu’on a observé quelques fistules vésicovaginales anciennes, que l’on a considéré l’état calleux des lèvres de la plaie, on est tout étonné que Desault et Chopart soutiennent avoir guéri par un moyen si simple une maladie qui de nos jours résiste à tant de traitements d'une énergie bien supérieure. S’ils avaient limité l’efficacité de cette méthode aux fistules de l’urètre et du col de la vessie, et si, dans les fistules du bas-fond, ils s’étaient bornés à la donner à titre de moyen palliatif et adjuvant, tous les chirurgiens auraient été de leur avis, en rejetant toutefois l’usage du tampon, qui, comme on le comprend facilement, doit nécessairement mettre obstacle au resserrement de la fistule. Mais pour soutenir qu’en suivant ce procédéon est venuà boutdeguérirdes fistules urinaires et vaginales très-anciennes à travers lesquelles on pouvait porter le doigt dans la vessie, il fallait endonnerdespreuves matérielles. Or, sur ce point, Desault et Chopart gardent le silence; ils se bornent à citer une seule observation, qui est loin d’entraîner la conviction. Au surplus, puisqu’il faut attendre des mois, quelquefois même des années pour obtenir une guérison parfaite à l’aide de ce moyen, n’est-il pas à croire que la fistule disparaît alors spontanément, par les seules forces de la nature?

En résumé, le procédé de Desault n’est qu’un moyen palliatif; mais c’est un adjuvant nécessaire

des autres procédés dans les cas de fistules du basfond de la vessie. On pourrait même à la rigueur attendre de lui la guérison de certaines fistules de l’urèlre et du col de la vessie. Disons toutefois qu’en le combinant avec la cautérisation, la cure radicaleserait beaucoup plus sûre et se ferait beaucoup moins longtemps attendre. Mais on se bercerait d’une espérance vaine, si on croyait pouvoir guérir par ce procédé des fistules du bas-fond de la vessie, avec perte de substance et d’une date ancienne. Cependant, il faut le dire, ce procédé est loin d’offrir les dangers qu’on a à craindre dans l’emploi des autres moyens; il apporte toujours plus ou moins de soulagement aux souffrances des malades. D’ailleurs, n’est-il pas dans une foule de cas la seule et dernière ressource des malheureuses femmes qui ont épuisé sans aucun profit tous les moyens chirurgicaux ?

Je dois mentionner ici une modification que M. J. Cloquet a apportée à ce procédé. Ce chirurgien, persuadé comme nous le sommes tous, que le contact continuel de l’urine avec les lèvres de la fistule constitue le principal obstacle à leur agglutination, s’est servi d’un siphon inspirateur pour pomper toute l’urine dans la vessie. Mais, vous le comprenez facilement, quelque moyen que l’on emploie, on ne parviendra jamais à soustraire les bords d’une fistule, située au bas-fond de la vessie, du contact absolu de l’urine.

B. Cautérisation. — Le but que se propose le chirurgien par la cautérisation est de provoquer sur les bords de la fistule un degré d’inflammation suffisant pour en déterminer l’adhésion. C’est une méthode qui mérite toute l’attention des praticiens, et qui paraît devoir suffire, lorsque la solution de continuité a son siège au col de la vessie, ou qu’elle a peu d’étendue. On l’exécute avec le nitrate d’argent, avec le cautère actuel, avec le nitrate acide de mercure et les divers acides concentrés. Cependant, l’expérience a démontré que ces deux derniers moyens doivent être rejetés de la pratique. Le fer rouge a l’avantage d’agir plus rapidement et avec plus d'énergie que le nitrate d’argent; malheureusement il expose à la formation d’une escarre, à détruire les tissus qu’on voudrait se borner à enflammer; il est d’ailleurs d’un emploi beaucoup plus difficile; c’est pourquoi le nitrate d’argent doit lui être généralement préféré. Le cautère actuel ne devrait lui être substitué que dans des cas particuliers, par exemple lorsque les bords de la fistule sont calleux ou trop difficiles à irriter.

Comme le plus souvent il n’est pas facile de cautériser convenablement les lèvres de la fistule, vu la profondeur de la lésion, les chirurgiens ont employé divers moyens pour vaincre autant que pos-

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sible cette difficulté. Ainsi, Dupuylren portait le nitrate d’argent fixé à l’extrémité d’une tige métallique ou d'une pince à anneau. M. Lallemand (de Montpellier) a imaginé pour porte-caustique une espèce de bague plate et à ressort qu’on peut fixer solidement sur l’extrémité du doigt indicateur, à cause de l’élasticité dont elle est douée. Un morceaude nitrate d’argent estenchâssédans le chaton de cette bague. M. Flamand a aussi inventé un instrument assez commode : il est composé de deux tiges, réunies dans leur milieu par une goupille; l’une de ces tiges est armée du caustique, l’autre porte une gaine pour le cacher; on fait sortir le caustique de dessous la gaine en exécutant un petit mouvement de bascule. On pourrait à la rigueur se servir dans cette petite opération d’une simple pince à pansement; on fixerait alors à l’extrémité de cette pince une portion de nitrate d’argent, au moyen d’un fil, de manière que le caustique formât un relief à angle droit sur le bord de l’instrument. Je me suis plusieurs fois servi de ce moyen, et je crois avoir atteint convenablement le but que je me proposais. Quoi qu’il en soit, l’important ici consiste à promener le nitrate d’argent sur toute la surface des lèvres de la solution de continuité, car si on ne touchait que la surface interne du vagin, on ne remplirait pas toutes les indications.

L’emploi du cautère actuel réclame évidemment plus de précautions. Il faut commencer par introduire un spéculum dans le vagin. Le spéculum brisé ordinaire vaut tout autant qu’un autre. Cependant, pour protéger plus sûrement les tissus environnants, et ne laisser que la fistule à découvert, on pourrait faire usage d’un spéculum cylindrique simple, percé sur un des côtés. Cet instrument, introduit dans le vagin de manière à mettre la fistule à nu, on porterait dans l’ouverture soit un stylet chauffé à blanc, soit un cautère en haricot, en ayant soin de ne l’y laisser qu’un instant, et de l’y reporter une seconde fois si la première cautérisation était insuffisante. Delpech a consigné dans le Mémorial des hôpitaux du Midi un succès remarquable obtenu à l’aide de ce moyen. Ce chirurgien pense que le cautère actuel ne doit pas agir sur la circonférence vésicale, mais bien seulement sur la portion vaginale de la fistule, afin, dit-il, de ménager la déperdition de substance, tout en mettant en jeu la force de coarctation. C’est là une remarque dont les chirurgiens devront tenir compte dans leur pratique.

Quant à la question de savoir dans quel cas il conviendrait d’avoir recours au nitrate d’argent ou au cautère actuel, voici en peu de mots quelle serait la règle de ma conduite : Lorsque les bords de la fistule ne sont ni épaissis ni indurés, et peu éloi-

gnés l’un de l’autre, l’action du nitrate d’argent me paraît suffisante. Mais si les bords sont durs, épais, calleux, s’ils sont écartés l’un de l’autre, ce caustique ne serait pas assez énergique ; j’aurais alors recours au cautère actuel.

D’ailleurs, de quelque manière que la cautérisation ait été opérée, il est bon défaire, immédiatement après, une ou plusieurs injections dans le vagin, et de placer la malade dans un bain. Il importe en outre de placer une sonde à demeure dans la vessie, et de la disposer de manière que les urines puissent s’échapper librement. Peu après l’application du caustique, les lèvres de la fistule s’enflamment, se boursoufflent ; mais ces phénomènes s’apaisent bientôt, et on doit alors recommencer la même opération. On y revient ainsi quatre, cinq, six fois, selon l’avantage qui en résulte, c’est à-dire jusqu’à ce que l’urine ait cessé de passer par le vagin. A l’aide de cette pratique, on parvient, dans un grand nombre de cas, à oblitérer des fistules du col de la vessie. Lorsque la fistule est réduite à une petite dimension, il est souvent difficile d’en obtenir l’oblitération complète. On ne devrait pas alors désespérer du succès, car on en a vu se fermer enfin au bout de plusieurs semaines, quoiqu’elles eussent semblé ne devoir plus marcher vers la guérison.

Maintenant, il nous reste à préciser les cas dans lesquels la cautérisation est réellement avantageuse. Lorsque la fistule siège dans l’urètre ou au col de la vessie, tout porte à penser qu’on pourra en triompher à l’aide de ce moyen combiné avec l’usage des sondes. Plusieurs succès de ce genre ont été constatés, et il est facile de les concevoir; en effet, si l’on vide fréquemment le réservoir urinaire, les bords de la fistule se trouvent soustraits au contact de l’urine, et dès lors on ne voit pas pourquoi cette lésion ne céderait pas à l’usage des caustiques ; car, je ne saurais trop vous le répéter, le principal obstacle à la cure radicale de l’affection qui nous occupe consiste dans le contact habituel de l’urine avec les lèvres de la solution de continuité. Mais peut on réellement compter sur la cautérisation, lorsque la fistule occupe le basfond de la vessie, qu’elle est d’une date ancienne, et qu’il y a perte de substance? Les faits publiés jusqu’à ce jour sont loin de résoudre celte question d’une manière affirmative. L’observation publiée par Delpech indiquerait pourtant qu’on ne devrait pas désespérer complètement d’en triompher. Mais en admettant ce fait comme un succès incontestable, ce que quelques personnes révoquent en doute, toujours est-il qu’un seul cas de guérison n’est pas capable d’inspirer une grande confiance aux chirurgiens. Quant aux autres exemples de

DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

succès qui ont été publiés, il est facile de se convaincre après un examen attentif, ou bien qu’il s’agissait de fistules du col de la vessie ou de l’urètre, ou bien que les observations manquent de détails suffisants pour entraîner la conviction. Il ne faudrait pas conclure de ce que je viens de dire que dans ces cas la cautérisation doit être mise de côté; je pense au contraire que lorsque la fistule offre de petitesdimensions, on doit essayer ce moyen avant d’avoir recours aux autres ressources qu’il nous reste à examiner.

C. Suture. La suture, qui a dù se présenter de prime abord à la pensée, est d’une application si difficile, qu’on a été fort longtemps sans oser la tenter, et qu’il en était à peine question dans les ouvrages sortis de l’école de Paris. Cependant, depuis le commencement du siècle actuel, cette opération a été mise bien souvent en usage. Les différentes espèces de suture ont été essayées, et je ne sache pas qu’on soit parvenu à triompher à l’aide de ce moyen d’une seule fistule du bas-fond de la vessie avec perte de substance et d’une date ancienne. Quoi qu’il en soit, Roonhuysen , qui, au dire de Chelius, l’a le premier recommandée, ne l’avait point essayée sur le vivant. Si j’ai bien compris, c’est son neveu qui lui en parle, et qui pense qu’après avoir avivé les bords de la division, on pourrait les traverser et les maintenir en contact avec une tige de plume taillée en pointe.

Cette opération comprend deux temps principaux : aviver les lèvres de la fistule, les rapprocher et les maintenir en contact. L’avivement n’est pas chose facile, comme vous le comprenez trèsbien ; on s’est servi tantôt du nitrate d’argent, tantôt du fer rouge, tantôt de l’instrument tranchant. Il n’est pas indifférent de faire usage de l’un ou de l’autre de ces moyens. En traitant de la cautérisation, j’ai indiqué les règles qui doivent diriger le chirurgien dans l’emploi des deux caustiques. Quant à la préférence à accorder aux caustiques ou à l’instrument tranchant, je ne crois pas qu’il y eût à balancer, du moins lorsque l’ouverture offre une certaine étendue. On sait eu effet que les caustiques donnent une plaie moins favorable à la réunion immédiate; ils détruisent les tissus en produisant une escarre qui ne tombe qu’après un certain temps, et qui laisse une surface qui suppure. Tous les chirurgiens conviennent de cela; mais aussi que de difficultés pour rafraîchir les lèvres de la plaie d’une manière convenable! C’est pour vaincre ces difficultés que M. Sanson a imaginé un procédé opératoire capable de mettre le chirurgien à l’aise, en refoulant en avant de la vulve la partie lésée. Voici comment il procéda. En septembre 1836, ce chirurgien ayant à traiter

une fistule vésico-vaginaledu bas-fond delà vessie, divisa avec le lithotome double l’urètre de la malade, et introduisant par celte nouvelle voie son doigt dans la vessie, il ramena la fistule au dehors, et put ainsi rafraîchir convenablement ses bords. La suture fut immédiatement appliquée. Mais le succès ne répondit pas à cet ingénieux essai : huit jours après la malade était dans le même état qu’avant l’opération.

En supposant mêmequ’on puisse parvenir à aviver ou à rafraîchir convenablement les lèvres de la solution de continuité, il reste ensuite à les maintenir en contact à l’aide de points de suture. Or, il est évident que les difficultés sont ici pour le moins aussi grandes. En effet, comment agir sur une cloison mobile? comment pouvoir maintenir parfaitement en contact toutes les parties des lèvres de la plaie? Et de plus, pense-t-on qu’on pourra toujours impunément tirailler en sens divers les tissus environnants? n’est-il pas à craindre que l’organisme tout entier n’en reçoive une atteinte plus ou moins défavorable? Et qu’on ne dise point que c’est là de la théorie; quelques faits authentiques prouvent que la mort peut en être la suite. Ces cas sont heureusement rares ; mais enfin on en a observé, cl il n’en existerait qu’un seul, que vous devriez l’avoir sans cesse présent à votre mémoire. Il est une autre considération que vous ne devez point oublier; c’est que lorsque l’opération ne réussit point, l’état des malades, bien loin d’ètre amélioré, se trouve le plus souvent aggravé. Si vous avez observé quelques femmes qu’on avait soumises à ce mode de traitement, vous avez dù vous convaincre de la justesse de cette remarque.

Toutes ces circonstances doivent être prises en considération, lorsqu’on se propose d’attaquer la maladie qui nous occupe par la suture.

Quoi qu’il en soit, si on était bien décidé à pratiquer cette opération, des essais répétés sur le cadavre me portent à croire qu’on réussirait mieux en s’y prenant comme je l’ai indiqué dans la seconde édition de ma Médecine opératoire (tome IV, page 457). « Je fais placer la malade sur un lit ou sur une table convenablement élevée et garnie. Un matelas roulé est glissé sous le ventre, de manière qu’elle puisse avoir les cuisses fléchies, tout en restant couchée sur l’abdomen. Un aide tient le vagin dilaté au moyen d’une large gouttière en métal, en corne ou en bois mince. D’un coup de ciseaux droits, j’agrandis d’une ligne ou deux la fistule en arrière, j’en fais autant sur son angle antérieur avec un bistouri étroit, afin de pouvoir en saisir successivement chaque lèvreaveede bonnes pinces à staphyloraphie, et d’en réséquer le bord à l’aide de ciseaux droits ou modérément

ARTICLE SEPTIÈME

courbes sur le plat. Les points de suture sont ensuite passés à trois ou quatre lignes en dehors des surfaces rafraîchies. Les pinces remplacent le pouce et l’indicateur de la main gauche, pour soutenir les parties, pendant qu’on les traverse avec de petites aiguilles. Enfin chaque fil est noué au fond du vagin à l’aide des doigts. Si la fente est transversale, un bistouri courbe sur le plat près de la pointe, et très-aigu, porté par le vagin, détache assez facilement un liséré de son bord profond, tenu renversé d’autre part ou abaissé à l’aide d’une crigne ou de bonnes pinces. »

Du reste, il faut bien le reconnaître, si la suture des fistules vésico-vaginales réussit avec tant de peine, et constitue une opération si difficile, peutêtre faudrait-il en accuser les imperfections de l’appareil instrumental. Aujourd’hui qu’avec l’aiguille spiroïde de M. Colombat on peut effectuer d’un même trait la suture à surjet dans quelque lieu que ce soit du vagin; qu’en agrandissant largement l’urètre, comme l’a fait M. Sanson; qu’avec les pinces porte-aiguille de MM. Bineau, Soteau, Beaumont, Bourgougnon, Foratier, on peut aisément passer tel nombre de points de suture qu’on voudra sans difficultés sérieuses tout autour de la fistule; on aura, il me semble, quelques chances nouvelles de guérison, et de quoi justifier de nouvelles tentatives à ce sujet.

Convaincu des difficultés que je viens de signaler, M. Lewziski imagina, en 1802, un instrument particulier qu’il se proposait de mettre en usage sur une femme, lorsque celle-ci fut obligée de partir. Cet instrument est une sonde plate un peu courbe et percée de deux fentes près de son bec, pour le passage d’une aiguille également courbe. Une tige ou un ressort renfermé dans cette canule est destiné à pousser l’aiguille par le vagin, au travers de la lèvre postérieure de la fistule, dès que l’instrument est placé dans la vessie. Extraite par la vulve, cette aiguille entraîne un fil, dont on fait une anse ou un point de suture. Après en avoir placé plusieurs de la même manière, on les passe dans un serre-nœud, afin de fermer l’ouverture vésico-vaginale.

D. Moyens unissants . — Convaincus de l’insuffisance du procédé de Desault, du peu de chances de guérison qu’offre la cautérisation seule dans certains cas, et des dangers auxquels expose la suture, des chirurgiens se sont occupés à rechercher un procédé à l’aide duquel on put tenir en contact, sans point de suture, les bords de la fistule préalablement avivés. MM. Lallemand, Dupuytren et Laugier ont imaginé chacun un instrument pour atteindre à ce but; mais, je me hâte de le dire, l’idée première appartient au chirur-

gien de Montpellier. Les instruments de Dupuylren et de M. Laugier ne sont même que des modifications de celui de M. Lallemand. Voici du reste en quoi ils consistent :

1° Sonde érigne de M. Lallemand. — C’est en 1823 que M. Lallemand conçut l’idée de cet instrument. Le mémoire qu’il publia à cette époque dans les Archives générales de médecine fit dans le monde chirurgical une impression d’autant plus vive, que l’auteur donnait un succès pour la première application de son instrument, dont. le principe offre quelque analogie avec celui de M. Lewziski que j’ai décrit plus haut. L’appareil du professeur de Montpellier se compose : 1° d’une grosse canule, longue d’environ quatre pouces; 2° d’un double crochet, qu’une tige fait mouvoir dans l’instrument principal, de manière à le pousser au dehors ou le faire rentrer dans sa gaine; 3° d’une plaque circulaire que porte l’autre extrémité de la sonde, et qui empêcherait, au besoin, celle-ci de pénétrer trop profondément dans l’urètre; 4° d’un ressort en boudin destiné à tirer en avant les petits crochets une fois engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. La sonde conduite dans la vessie par l’urètre permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin à travers la cloison vésico-vaginale, que le doigt indicateur gauche est chargé de soutenir. Par un tour de vis, on les fixe dans celte position; un rouleau de charpie ou de linge fin, destiné à protéger les tissus, est ensuite placé entre le devant de l’urètre et la plaque externe de la sonde; enfin, on lâche le ressort, qui agit dès lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure par le moyen des crochets, et en refoulant la paroi inférieure de l’urètre par l’intermède de la plaque circulaire ou de la charpie qui lui sert de point d’appui. Par un mécanisme qu’il serait trop long de décrire ici, et dont vous trouverez tous les détails dans les Archives générales de médecine on peut graduer la détente du ressort, de telle sorte qu’il n’en résulte qu’une pression modérée, quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule.

A l’aide de cet instrument très-ingénieux, M. Lallemand est parvenu à guérir radicalement plusieurs fistules vésico-vaginales. Ce professeur m’a dit en octobre 1837 qu’il avait guéri sept ou huit malades sur quatorze ou quinze qu’il avait soumises à l’opération.

2° Instrument de Dupuytren. — C’est une sorte de grosse canule ou de sonde de femme présentant sur les côtés deux opercules ou onglets qui s’ouvrent comme deux ailes, ou se ferment en entier,

1 Tome VII, 1825.

DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

selon qu’on retire en dehors ou qu’on repousse en dedans une tige centrale, en forme de ressort chargé de les faire mouvoir. Cet instrument est introduit fermé dans la vessie. Alors, après avoir écarté les opercules et les avoir fixés, on tire l’instrument à soi, commes’il s’agissait d’enlever le tout. La lèvre postérieure de l’ouverture anormale se trouve ainsi refoulée en avant, tandis qu’avec du linge ou de la charpie, placés entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule, l’urètre se trouve refoulé en arrière. Cet instrument, qui n’a l’inconvénient ni de perforer ni de déchirer la cloison vésico-vaginale, qui est en outre infiniment moins compliqué que le précédent, devrait sans doute lui être préféré, s’il était réellement de nature à produire la coaptation parfaite des bords de la fistule. Mais malheureusement il n’en est pas ainsi, cl je doute qu’on puisse l’admettre dans la pratique autrement qu’à titre d’accessoire de la cautérisation.

5° Procédé de M. Laugier. — Quoique l’instrument imaginé par ce chirurgien ait de la ressemblance avec la sonde-érigne de M. Lallemand, et que l’idée première soit pour ainsi dire la même, il n’en est pas moins vrai que le procédé opératoire préconisé par M. Laugier est assez distinct de celui du chirurgien de Montpellier pour être étudié à part.

Voulant approprier la méthode dcM. Lallemand à toutes les espèces de fistules vésico-vaginales, soit transversales, soit longitudinales, soit obliques, M. Laugier a fait fabriquer une pince-érigne qui s’articule comme un forceps de Smellie, et dont la forme doit être déterminée par la direction qu’affecte la fistule que l’on est appelé à traiter. S’il s’agit d’une fistule transversale, les griffes de l’instrument sont coudées sur l’une de ses faces, l’une à droite, l’autre à gauche, directement en haut. Dans les fistules longitudinales, au contraire, les deux crochets de chaque griffe doivent être parallèles à l’axe du corps, et l’extrémité qui les supporte coudée sur le bord. On comprend enfin qu’il faudrait couder la pince obliquement si la fistule avait une direction oblique. Les crochets de la pince doivent être très-courts, dit M. Laugier, afin qu’ils ne puissent pas traverser d’outre en outre la cloison vésico-vaginale. On sait que M. Lallemand introduit sa sonde-érigne par l’urètre; M. Laugier place son instrument par le vagin. Les crochets de l’une des branches sont appliqués à quelques lignes en dehors d’une des lèvres de la fistule, préalablement avivées; ceux de l’autre branche s’appliquent de la même manière sur le côté opposé ; l’instrument est alors fermé, et les lèvres de la plaie se trouvent ainsi rapprochées. Ce rapprochement est déterminé par une vis qui traverse les deux manches de la

pince, à peu près comme dans l’entérotome de Dupuytren. De la charpie disposée convenablement dans l’intérieur du vagin, ou du moins à l’ouverture de ce canal, garnit le tout.

Le procédé de M. Laugier, mis en pratique sur la femme vivante, a toujours échoué jusqu’ici, et je doute qu’il jouisse d’une grande efficacité. Il est difficile de croire que sur une paroi aussi mobile que la cloison vésico-vaginale, de simples crochets soient assez fixes pour maintenir pendant trois ou quatre jours un affrontement exactdes lèvres d’une fistule un peu étendue. S’ils ne traversent pas toute l’épaisseur des tissus, les crochets glisseront presque inévitablement, en déchirant la membrane vaginale, ou bien l’urine s’engagera par la dépression laissée dans la vessie, et ne manquera pas de se faire jour du côté de la pince. Si ces crochets pénètrent jusque dans le réservoir urinaire, leur passage, que la suppuration agrandirait avant qu’on pût retirer l’instrument, n’exposerait-il pas à faire naître de nouvelles fistules plutôt qu’à guérir celle que l’on se propose de détruire? De plus, ne sait-on pas que le contour d une fistule vésico-vaginale est loin d’offrir toujours la même épaisseur sur ses différents points? Celles, par exemple, qui occupent la fin du bas-fond de la vessie (et ce sont incomparablement les plus communes) ont en général une très-grande épaisseur du côté de l’urètre, et sont au contraire fort minces en arrière. La griffe antérieure de l’instrument devrait alors pénétrer à deux ou trois lignes de profondeur, tandis que l’autre ne s implanterait que sur une lamelle épaisse d’une ligne ou même d’une demi-ligne. Dans les fistules longitudinales, les crochets ne produiraient probablementqu’unecoaptation partielle, attendu que leur contour offre à peu près toujours des points plus résistants que d’autres. Enfin, pour les fistules plus reculées, la suture ne présenterait -elle pas plus de sûreté? serait-elle beaucoup plus difficile à mettre en pratique?

E. Procédés anaplastiques. — L’a na plastie a rendu depuis plusieurs années de grands services à la chirurgie. Ce mode opératoire, diversement modifié, a déjà trouvé une foule d’applications heureuses, et son domaine s’étend chaque jour. Ayant constaté que le procédé de Desault, la cautérisation, la suture, les moyens unissants et quelques autres procédés opératoires ne triomphaient presque jamais des fistules vésico-vaginales situées au bas-fond de la vessie, les chirurgiens ont dû applaudir à l’idée de toute opération nouvelle : l’anaplastie a été mise à contribution. Nous verrons toutefois qu’il ^ Y ® guère que lanaplastie indienne qui ait été mise en pratique pour remédier aux fistules du vagin. Je dois dire que l’idée première de celle

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opération, appliquée aux fistules urinaires, me revient de droit. En effet, personne n’en avait parlé, avant que j’eusse imaginé en 1852 de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de téguments. Voici ce que je disais à celte époque : « Si l’analogie ne m’abuse pas, cette méthode conviendrait également à d’autres fistules, et pour fermer une foule d’autres ouvertures. Les fistules profondes, étroites, avec déperdition de substance de l’urètre, les fistules thoraciques, abdominales, les anus accidentels, lorsque l’obstacle au cours des matières n’existe plus, certaines fistules salivaires, lacrymales, en retireraient probablement plus de fruit que des diverses méthodes plastiques essayées jusqu’à présent. » Mais, je me hâte de le dire, en m’exprimant ainsi, je n’étais guidé que par l’analogie; mes assertions ne reposaient sur aucun fait pratique.

M. Jobert est le premier qui se soit emparé de cette idée et qui en ail fait l’application. C’est à ce titre que V èlytroplastie (c’est ainsi que M. Jobert a désigné cette opération) doit être considérée comme appartenant à ce chirurgien. Quoi qu’il en soit, cette méthode a déjà été appliquée plusieurs fois sur la femme vivante; et s’il est vrai de dire qu’elle a échoué souvent, il parait démontré aussi qu’une fistule du bas-fond de la vessie a été radicalement guérie. Cette opération doit donc rester dans la pratique. Je vous ferai connaître plus tard les cas dans lesquels elle peut-être indiquée.

C’est le 14 février 1856 que M. Jobert fit connaître à l’Académie des sciences sa nouvelle méthode opératoire et le résultat de ses premières expériences. En mars et avril de la même année, son travail fut publié en entier dans la Gazette médicale de Paris. Placer entre les bords de la fistule préalablement ravivée un lambeau de chair pris aux dépens des grandes lèvres, ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois, et l’y maintenir jusqu’à sa fusion complète avec la plaie; telle est l’idée qui a dirigé M. Jobert. On le voit, ce procédé est exactement calqué sur celui que j’ai décrit à l’occasion de la bronchoplastie. 11 se compose de quatre temps : 1° raviver les lèvres de la plaie; 2° former le lambeau ; 5° appliquer ce lambeau et le maintenir à l’aide de la suture; 4° rétablir le cours des urines.

Pour raviver les bords de la fistule, M. Jobert préfère l’instrument tranchant aux caustiques. » Au prime abord, dit ce chirurgien, le ravivement paraît difficile à exécuter ; mais si on réfléchit que la cloison vésico-vaginale peut être, par des tractions ménagées, attirée au dehors, on ne sera pas embarrassé alors pour retrancher une portion des lèvres de la fistule et les rendre saignantes. Il m’a

suffi plusieurs fois, ajoute-t-il, d’introduire un doigt dans la fistule et de la tirer à l’extérieur. »

Comme M. Jobert, je préférerais le bistouri aux caustiques dans cette circonstance. Cependant, je dois ajouter que ce premier temps de l’opération me paraît beaucoup moins facile qu’à lui. J’ai déjà dit que pour vaincre ces difficultés, M. Sanson n’avait pas craint de diviser l’urètre.

Dès que le ravivement est opéré, on s’occupe de tailler le lambeau qui doit servir de tampon, d’obturateur, et dont le volume et la longueur doivent être proportionnés aux dimensions et à la position plus ou moins profonde de la fistule. Il est inutile de dire que s’il existait des ulcérations ou des brides dans le vagin, il faudrait, avant de commencer cette opération, guérir les unes et exciser les autres. Le lambeau ne doit pas être formé seulement par la peau, il faut qu’il comprenne plusieurs couches de tissu adipeux, sans quoi il serait bientôt gangrené, ce qui est arrivé chez une malade opérée par M. Jobert.

Pour tailler le lambeau, l’opérateur saisit d’une main un pli de la grande lèvre, et de l’autre, armée d’un bistouri, il excise une portion convenable des téguments à sommet arrondi. On peut aussi tailler le lambeau entre deux incisions, l’une en dehors et l’autre en dedans de la grande lèvre, et réunies en bas à angle plus ou moins aigu. Cette dernière forme est surtout applicableaux fistules qui offrent peu de largeur, tandis que la précédente convient mieux aux larges pertes de substance. Le pédicule du lambeau doit avoir une certaine dimension, car c’est par là, comme on le comprend très-bien, que la vie doit se communiquer. Il faut savoir que le lambeau se rétracte pendant la période de suppuration; de là le précepte de lui donner une certaine longueur et de prolonger les incisions jusque sur la fesse.

Dès que le lambeau est taillé d'une manière convenable, il s’agit de l’interposer entre les lèvres de la fistule. Pour cela, on le plie en deux et on le roule sur lui-même par sa face cutanée, comme je l’ai fait pour la trachée-artère, après quoi on traverse son sommet avec un fil ciré qui offre une certaine largeur. N’oubliez point que le lambeau doit se trouver en contact avec les lèvres de la fistule, non par sa face cutanée, mais bien par sa face celluleuse. Ces précautions étant prises, on introduit dans la vessie, par l’urètre, une sonde que l’on fait parvenir dans le vagin à travers la fistule. Le fil, qui a été préalablement fixé au lambeau, est alors passé dans les yeux de la sonde. En retirant celleci, on entraîne le fil au dehors; on pousse ensuite le lambeau d’une main entre les lèvres de la fistule, I tandis qu’on tire doucement sur le fil. Celui-ci est

DES FISTULES VÉSICO- VAGINALES

livré à un aide, et l’opérateur procède à la suture du lambeau avec les lèvres de la fistule. Voici le procédé décrit parM. Jobert pour opérer cette suture. « J’introduis, dit ce chirurgien, le doigt le long du lambeau; je glisse dessus une aiguille courbée, montée sur le porte-aiguille à staphyloraphie, ou bien je la dirige à l’aide de la main seulement. J’enfonce alors la pointe d’un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L’aiguille est saisie avec des pinces à pansement, et ramenée au dehors, entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. J’en fais autant pour l’angle opposé de la fistule. Il est de la plus haute importance que le lambeau et les angles de la fistule soient compris chacun dans une anse de fil ; c’est pour n’avoir pas pris cette précaution nécessaire, que l’on a vu l’urine suinter par la voie contre nature, et exiger de nouveau une opération minutieuse et pénible. Les fils, une fois passés, doivent être noués pour maintenir en contact le lambeau et les lèvres de la fistule ; pour le faire, on les dirige avec une pince, une sonde de femme, etc.

» Le premier nœud est fortement serré; le second consolide le tout. On laisse les fils pendre à l’extérieur, après les avoir enveloppés de manière à les reconnaître. Peu à peu les parlies serrées sont enflammées, ramollies, coupées, et bientôt le nœud et le fil tombent. Cette chute a lieu du dixième au quatorzième jour, quelquefois plus tard.

» On peut se dispenser de la suture, ajoute M. Jobert, en agissant comme je l’ai déjà fait, c’est-à-dire en passant les deux bouts du fil qui traverse les lèvres de la fistule dans un serre-nœud, et en les attachant à son extrémité opposée; on soutient ensuite les serre-nœuds à l’aide d’une ou plusieurs alèzes pliées, pour que l’instrument n’irrite pas les parties molles et ne les déchire pas par son poids. »

Le lambeau étant fixé en place, on doit s’occuper de donner un libre cours aux urines. Pour cela, on place à demeure dans la vessie une sonde proportionnée au diamètre du canal. L’introduction de cette sonde doit être faite avec les plus grandes précautions, de manière à ne pas venir heurter le lambeau. Comme la présence du fil dans l’urètre pourrait occasionner une ulcération dans ce canal, je préférerais le passer dès le début dans une sonde de femme, qui lui servirait de soutien en même temps qu’elle donnerait issue aux urines. Il est inutile d’ajouter que cette sonde doit être convenablement fixée.

L’opération se trouve dès lors terminée; la malade doit garder la position horizontale et le repos le plus absolu.

On pourrait, je crois, apporter quelques légères

modifications à ce procédé opératoire. Ainsi, peutêtre serait-il avantageux, après avoir doublé le lambeau, de le fixer ainsi replié par la pointe au moyen d’un point de suture, et de lui permettre de se resserrer, de se vasculariser , avant de l’introduire dans la fistule. Il serait encore utile, je crois, de l’entraîner par sa grosse extrémité, et d’employer quelque force pour le faire entrer, afin que sa partie la plus volumineuse étant dans la vessie, fût en quelque sorte retenue au-dessous par la fistule ellemême, qui remplirait dès lors le rôle d’anneau constricteur. De cette façon, aucun point de suture ne serait indispensable, et les parlies pourraient rester d’elles-mêmes en place. Toutefois, je me hâte de le dire, ce ne sont là que des idées formulées à priori, car je n’ai pas encore fait usage de cette méthode de traitement dés fistules vésicovaginales.

Tout n’est pas fini là ; il nous reste encore à déterminer l’époque à laquelle il faut couper le pédicule du lambeau. Ici, on le comprend facilement, il est impossible de fixer un terme précis. L’organisme, la constitution des sujets, le degré de vitalité du lambeau, doivent être prisen considération. Tout ce qu’on peut dire de plus général à ce sujet, c’est que cette section doit être opérée le plus tard possible, lorsqu’on a acquis la certitude d’une agglutination solide entre le lambeau et le contour de l’ouverture fistuleuse. M. Jobert ne pratique la section du pédicule que du trentième au quarantième jour. Du reste, cette section doit être pratiquée vers le milieu de la longueur du lambeau, de telle sorte qu’en se rétractant, celui-ci puisse représenter une sorte de bouton à deux têtes, dont une dans le vagin, et l’autre dans la vessie.

Quant à la plaie extérieure produite par l’excision du lambeau, il faut la traiter par la suture ou les autres moyens unissants. Mais il conviendrait, pour éviter toute constriction du pédicule du lambeau, de ne pas en rapprocher trop les bords vers sa base.

Maintenant, que se passe-t-il dans les parties mises en contact? quels sont les changements qui s'opèrent dans le lambeau, et comment a lieu la réunion? N’ayant observé aucun cas de ce genre, je ne puis mieux faire que de vous répéter ce qu’a écrit M. Jobert sur ce sujet :

« Aussitôt que les parties sont en contact, il se fait dans la vessie une certaine exhalation ou exsudation de sang qui est portée à l’extérieur par la sonde; dans le vagin même l’exsudation a lieu. Bientôt la surface vulnérée du lambeau se couvre d’une couche de lymphe; les urines deviennent troubles, parce que le sommet du lambeau suppure et que le pus se mêle à ce liquide. Ce trouble

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des urines dure un temps variable, et le terme n’en i peut être que difficilement indiqué; car tant que le sommet du lambeau n’est pas contracté et ne se nivelle pas à peu près avec la vessie, la suppuration persiste. Je l’ai observée jusqu’à vingtet vingtcinq jours.

» La section du pédicule donne lieu à un écoulement de sang plus ou moins abondant, et bientôt il y a une sorte de retrait dans les deux parties divisées, l’une se retirant vers le vagin, et l’autre vers l’endroit où le lambeau était implanté. Mais comme le lambeau jouit actuellement de la vie, il en résulte que, comme les autres parties, il est sujet aux diverses maladies; aussi s’enflamme-t-il sous l’influence de la plus petite quantité d’urine qui s’écoule sur la surface divisée, et par l’effet même de la section. C’est à cause de cela qu’il se gonfle, qu’il se tuméfie, qu’il rougit, qu’il dépasse l’entrée du vagin. Il est gorgé de liquides alors; prochainement il suppure, et à mesure que la suppuration diminue, on le voit graduellement se retirer, se rétracter vers la cloison vésico-vaginaie. J’ai été à même d’observer ces divers phénomènes; j’ai d’abord vu le lambeau, au moment de la section, se retirer dans le vagin, puis en sortir pendant la période inflammatoire, et y rentrer ensuite à ce point que lorsqu’on veut le voir, il faut écarter fortement les grandes lèvres et abaisser la commissure postérieure.

:> Un phénomène très-remarquable, c’est que ce lambeau ne jouit désormais plus de la sensibilité, toute communication étant détruite avec les centres nerveux; et cependant il jouit de la vie.

» La peau conserve en totalité sa structure; elle n’a rien perdu de son organisation, et les phénomènes vitaux s’y passent comme avant l’opération; les poils y croissent comme par le passé.

» Ainsi, dès que le pédicule a été coupé , une partie de la surface cutanée du lambeau devient vaginale, c’est-à-dire qu’elle est tournée vers le vagin et qu’elle est déprimée. Or, cette surface, qui autrefois était ombragée par des poils, devrait en être dépourvue, si on s’en rapportait à ce qu’a dit

M. Dieffenbach au sujet de la rhinoplastie Je

puis affirmer cependant que non -seulement les poils renaissent, mais encore qu’ils se développent, s’allongent, se collent, et prennent de la vie comme si la peau n’avait pas changé de place... J’ai vu sur une jeune femme, chez laquelle j’avais pratiqué cette opération, des poils se développer, blanchir, friser; et à mesure que la maigreur de la femme a disparu, que sa santé est devenue meilleure, reprendre leur coloration noire habituelle... La peau conserve donc, comme je viens de le dire, sa même structure; elle n’a rien perdu de son organisation.

Enfin, si à cette époque on introduit le doigt dans le vagin , on finit par rencontrer le tampon qui bouche la fistule; et si on le presse, il cède un peu, comme un corps élastique, pour revenir sur luimême lorsque la pression cesse. »

Je n’ai pas besoin d’ajouter que pour les soins de propreté et les précautions que réclame l’excrétion des urines, il faut se conformer, quand on se décide à l’él y troplastie, aux règles établies à l’occasion du traitement des fistules vésico-vaginales en général.

Ély troplastie par soulèvement d’une arcade tê gumenlaire. — Ayant rencontré quelques femmes qui avaient subi en vain l’él y troplastie par la méthode de M. Jobert, j’ai pensé qu’on pourrait tenter une autre variété de l’anaplastie. Voici le procédé que je mis en usage chez une malade : Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin vis-à-vis de la fistule, et tirant vers la vulve cette partie que l’indicateur introduit dans le rectum, pousse et soulève en avant, je donne l'érigne à un aide pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit tenu comme une plume me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans l’étendue d’un pouce ou d’un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par l’érigne, en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu’à l’intérieur du rectum. Les limites de l’arcade à construire étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat, de l’incision inférieure vers l’incision supérieure, dans l’épaisseur de la cloison, de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche dans l’étendue d’environ un pouce sans ouvrir le rectum, et sans en détacher les deux extrémités. La fistule préalablement avivée est aussitôt traitée par la suture. Chaque fil armé de son aiguille courbe est d’abord passé d’avant en arrière ou de bas en haut au-dessous du pont vaginal, puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure de la fistule, et ramené ensuite sous le pont, puis au dehors. Un second temps de l’opération consiste à traverser d’arrière en avant, et de la vessie dans le vagin, la lèvre antérieure de la fistule avec l’autre extrémité de chaque fil également armé d’aiguille. Cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l’arcade décollée à remonter dans la fistule, à se placer dans la vessie, en même temps que les lèvres de l’ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous. Le lambeau emprunté ainsi au vagin proémine dans la vessie, et se trouve réellement à cheval sur la suture.

Ce procédé, qui me semblait offrir quelques chances de succès, n’en a pas moins échoué chez la seule malade que j’y aie soumise; mais je dois ajouter que la fistule avait plus d’un pouce de dia-

DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

mètre, et que le vagin était depuis longtemps dénaturé par des tentatives d’opérations de tout genre. Du reste, si l’agglutination se fût opérée, inon intention était de couper au bout de dix ou quinze jours, d’abord une des extrémités, et un peu plus tard l’autre extrémité du lambeau, puis de laisser cicatriser insensiblement la plaie.

Agglutination directe. — Une autre méthode que j’ai voulu appliquer deux fois, mais à laquelle les femmes n’ont pas voulu se soumettre, offrirait peut être quelque chance de succès : elle consisterait à cautériser énergiquement le contour de la fistule et la paroi correspondante de la cloison recto-vaginale, puis à maintenir cette cloison relevée au moyen d’un tampon ou de tout autre corps dilatant introduit dans le rectum. Si l’agglutination s’effectuait, on pourrait alors disséquer une portion de la cloison recto - vaginale appliquée contre la fistule, et on rétablirait ainsi la continuité du vagin.

Peut-être réussirait-on mieux dans quelques cas d’ouverture étroite, en excisant un triangleallongé de la moitié de l'épaisseur de la paroi vcsico-vaginale à chaque extrémité de la fistule? La cicatrisation de ces nouvelles plaies me semble de nature à resserrer et peut être à fermer complètement l’ancienne.

Tels sont les procédés opératoires que j’ai consignés dans le premier volume de ma Médecine opératoire. Jusqu’à quel point ces procédés méritent-ils d’être essayés? C’est ce que je n’ose dire, ayant échoué moi-même lorsque j’ai voulu les mettre en pratique.

Abaissement de l’utérus. — Dans ces dernières années on a proposé un autre procédé dans les cas de fistule située très profondément. Le pourtour vaginal de la fistule étant fortement cautérisé , on accroche ensuite le col de l’utérus avec une érigne ou avec une anse de fil pour l’abaisser et le faire glisser en tiroir jusqu’au-dessous de l’ouverture vésicale. Mais, je le répète, toutes ces données manquent de base concluante. L’abaissement de l’utérus a déjà été essayé quelquefois, et je ne sache pas qu’on en ait encore obtenu un seul succès.

Méthode indirecte. — Obturation de la vulve. — Désespérant de réussir par les procédés opératoires connus et que nous venons de passer en revue, convaincu que l’oblitération complète des fistules vésico-vaginales du bas-fond de la vessie, avec perte de substance considérable, est impossible, et ne voulant point abandonner à leur malheureux sort les femmes affectées de lésions de ce genre, M. Vidal imagina de chercher dans une méthode indirecte ce que la méthode directe ne lui paraissait pas pouvoir offrir. C’est dans ce but qu’il a

proposé d’aviver le contour vulvaire du vagin , et de réunir la plaie par la suture, pour fermer complètement l’entrée de ce canal. C’est en 1853 que M. Vidal tenta pour la première fois celte opération à l’hôpital du Midi ; ce chirurgien, après avoir largement avivé l’orifice externe du conduit vulvoutérin, en maintint les bords en contact à l’aide de trois points de suture; les fils furent enlevés le sixième jour; les urines mêlées au sang des règles sortirent par l’urètre, et l’opération parut d’abord offrir quelques chances de succès; mais, soit par suite de l’imprudence d’un élève qui conduisit mal l’instrument en voulant sonder la malade, soit par l’action même de la vessie sur les urines, l’agglutination ne s’est point maintenue. M. Vidal a répété une seconde fois la même opération à l’hôpital Necker ; mais il n’en a pas obtenu de résultats plus satisfaisants.

Le fond de cette méthode a d’ailleurs besoin d’être examiné. Or, comme l’obturation de la vulve n a plus été essayée depuis, et que je ne crois pas devoir modifier encore ce que j’en ai dit dans ma Médecine opératoire, je ne puis mieux faire que de vous répéter ici ce passage :

« Dans le cas où l’obturation du vagin aurait été obtenue, les règles seraient obligées de refluer par la vessie à travers la fistule, de sortir par l’urètre pour arriver au dehors ; de là un inconvénient grave pour les femmes qui n’ont point enj core dépassé l’âge du retour. Mettant un obstacle insurmontable à la procréation, cette oblitération n’est guère proposable non plus qu’à titre de dernière ressource à celles dont l’âge ne permet pas de renoncer aux actions génitales. Forcées de tomber, de stagner dans le vagin comme dans une seconde vessie, avant de sortir, les urines y déposeraient presque inévitablement des matières salines, des concrétions lithiques qui ne tarderaient pas à constituer une maladie réelle. Je n’accepterais donc la méthode de M. Vidal qu’après avoir vainement essayé toutes les autres L Encore est i I à craindre qu’il ne soit pas beaucoup plus facile de fermer hermétiquement l’ouverture vulvaire du vagin, que la fistule vésico-vaginale elle-même. Les deux essais de M. Vidal en sont déjà une preuve. Une femme qui, par suite d’un accouchement pénible, eut la cloison vésico-vaginale rompue, souffrit tellement de la vulve que l’entrée du vagin se réduisit par degrés à un simple perluis. Lorsqu’elle vint à la clinique, on constatait sans peine, en introduisant la sonde par la vessie, l’existence d’une large ouverture dans la cloison vésicovaginale, et le pertuis extérieur du vagin n’avait

’ Tel est aussi le précepte formel que donne M. Vidal.

ARTICLE SEPTIÈME

pas plus d’une demi-ligne de diamètre. Avant d’accéder au désir de cette femme qui voulait avant tout guérir de son occlusion vulvaire, j’essayai sous différents prétextes par des cautérisations, tantôt avec le nitrate d’argent, tantôt avec le nitrate acide de mercure, et même avec le fer rouge, et une autre fois par l’intermédiaire de la suture, après avoir avivé les parties, de fermer le petit orifice dont j’ai parlé ; et je dois avouer qu’il m a été impossible d’y parvenir. Il faut dire en outre que depuis son accouchement, qui datait de près de deux ans, la malade, âgée d’environ quarante ans, n avait plus été réglée, et que par conséquent elle ne nous a pas permis de constater la difficulté de 1 écoulement des menstrues après l’oblitération du vagin, selon la méthode de M. Vidal. »