APPRÉCIATION GÉNÉRALE

lime restcactuellementundevoir pénibleàremplir , c’est de dire que, parmi les exemples cités de fistules vésico-vaginales guéries, il n’en est qu’un très-petit nombre qui soient tout à fait à l’abri de contestation. Il est certain , ainsi que l’a établi M. Jeanselme dans un mémoire détaillé sur ce sujet, que les faits attribués à Desault par Chopart, à Flamand par M. Ehrmann ou par M. Deyber, à Dupuytren par MM. Sanson et Paillard, à M. Nœ- §œlé, à M. Malagodi, à M. Jobert et plusieurs de ceux qui appartiennent à M. Lallemand, sont loin d’être concluants.

Pour s’entendre et permettre à la science de marcher sous ce point de vue, il faut diviser les fistules urinaires delà femme en trois classes. Celles qui font communiquer l’urètre avec le vagin peuvent être traitées avec succès par la cautérisation ou par la suture. Tout indique qu’on en ferait disparaître aussi un certain nombre en prenant la précaution de sonder la femme chaque fois qu’elle a besoin d’uriner, et de ne point lui permettre de vider sa vessie spontanément. J’ai réussi une fois de cette façon. Chez une autre femme que j’ai opérée en 1838, à la Charité, je m’en suis tenu à l’extirpation de la bride urélrale qui séparait la fistule du méat urinaire. Comme lecolde la vessieétaitintact, cette petite opération eut un plein succès, et les urines purent être lancées ensuite comme avant la maladie. Les fistules qui occupent le col de la vessie ou la racine de l’urètre, en d’autres termes, celles qui se sont établies aux dépens du trigone vésical, paraissent encore susceptibles de guérison radicale. 11 n’est pas douteux pour moi que plusieurs

' Je transcris textuellement ce passage de la 2e édition de la Médecine opératoire de M. Velpeau. Le lec-

desmalades traitées parM. Lallemand et parM. Jobert aient été dans ce cas. Tout indique que les guérisons attribuées à Dupuytren et à d’autres appartenaient aussi à cette classe de fistules. C’est probablement pour avoir perdu de vue une telle distinction que divers praticiens ont été scandalisés desdoutes émisàleur égard par M. Jeanselme dans son mémoire. Quant aux fistules du corps de la vessie, il n’y a point d’observation jusqu’ici qui prouve sans réplique qu’on les ait guéries. Levret, Deleurye, disent bien, il est vrai, que l’abaissement de l’utérus et de son col en triomphe alors; mais on voit dans l’observation de M. Horner 2 que des tractions exercées sur le col de la matrice avec un éphelcomètre ont été insuffisantes pour guérir celles qu’on a traitées jusqu’ici de la sorte.

Il faut d’ailleurs savoir que les fistules du corps et du bas-fond delà vessie présentent des variétés nombreuses. Chez plusieurs des femmes que j’ai observées, la cloison vésico-vaginale était si complètement détruite, que la vessie et le vagin ne faisaient plus qu’une seule et même cavité, que la paroi antérieure de la vessie, cessant d’être soutenue, descendait jusqu’à la vulve sous forme d’un fungus rougeâtre, qu’il eut été ridicule de songer à guérir une pareille infirmité autrement que par la méthode de M. Vidal. J’ai pu observer deux femmes dont la fistule était tellement élevée, que son bord supérieur était représenté par la face antérieure du col de l’utérus. IN’est-il pas évident que la cautérisation ou l’avivement combiné avec l’abaissement de la matrice eussent offert dans ces cas quelque chance de succès? Chez une autre femme, la fistule du bas-fond de la vessie, de forme circulaire, se trouvait en dehors de la ligne médiane pour qu’on put la fermer assez complètement au moyen de légères pressions exercées par le vagin.

En conséquence, il conviendrait à l’avenir de ne point citer de guérisons de fistules vésico-vaginales sans en indiquer avec rigueur le siège précis, la forme, les dimensions. C’est là ce que parait exiger M. Jeanselme, et je crois que la pratique s’en trouverait bien.

En définitive, cependant, je dirai que les fistules urétro-vaginales cèdent sans trop de difficultés aux ressources de l’art, ou aux efforts médicateurs de l’organisme; que celles du trigone vésical disparaissent rarement quand elles ont près de huit à dix lignes de diamètre; que celles des points les plus élevés du vagin ne paraissent pas non plus absolument incurables; mais que pour celles du bas-fond, sans être tout à fait aussi incrédule que

leur y trouvera la base du travail qui suivra cet article.

1 Gazette médicale de Paris, 1838, p. 124.

DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

M. Jeanselme 1 , je suis pourtant forcé d’avouer qu’il y a lieu de révoquer eu doute la presque totalité des cas de guérison qui en ont été publiés jusqu’ici.

Traitement palliatif. — Lorsque les femmes affectées de fistules vésico-vaginales ne veulent se soumettre à aucune des opérations que nous venons d’examiner, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, lorsque toutes les ressources de l’art ont fait défaut, on a proposé quelques moyens propres à soulager ces malheureuses et à rendre leur existence beaucoup moins insupportable que si l’infirmité dont elles sont atteintes était complètement abandonnée à elle- même. D’ailleurs, on trouve dans les annales de la science quelques succès obtenus à l’aide de ces simples précautions; mais hâtons-nous d’ajouter qu’on ne peut guère compter sur de pareilles guérisons, qui ne sont que de trèsrares exceptions.

Quoi qu’il en soit, le but principal qu’on se propose dans ces cas consiste a protéger les organes contre l’âcreté des urines. Il est inutile de dire que les soins de propreté doivent être placés ici en première ligne. Cependant, on a imaginé des instruments destinés à recevoir l’urine, de manière à ce que ce liquide incommode le moins possible la malade. J. L. Petit en avait fait fabriquer un, qu’il désigne sous le titre de trou d'enfer, et qui, à l’en croire, remplissait parfaitement le but; mais cet auteur n’en ayant pas laissé la description, on s’est trouvé dans l’impossibilité d’en tirer parti depuis.

L instrument de Féburier, qu’on peut se procurer chez tous les fabricants d’instruments de chirurgie, ne laisse rien à désirer sous ce rapport. C’est

une sorte de cuvette en caoutchouc, qui peut être maintenue au-devantde la vulve, et qui se prolonge dans le vagin sans que la femme en soit sensiblement incommodée dans la marche, de telle sorte qu’elle peut vaquer à ses occupations habituelles. M. Barnès, qui s’est beaucoup occupé de ce sujet en Angleterre, se sert d’une bouteille allongée en gomme élastique, qu’il place dans le vagin, et qui offre sur sa face antérieure une ouverture dans laquelle on fixe une éponge, qu’on dirige du côté de la fistule, afin que l’urine s’y engage peu à peu. La malade doit retirer celte bouteille deux ou trois fois le jour, en chasser l’urine par la pression, pression qui réagit sur l’éponge et vide en entier l’instrument. Quelques chirurgiens français, MM. Guill°n et Dugès entre autres, ont imaginé des instruments que 1 on peut considérer comme un perfectionnement de celui de M. Barnès.

Si les femmes ne voulaient pas, ou ne pouvaient pas se soumettre à l’usage de ces instruments, la seule ressource qui leur resterait alors, consisterait à se garnir d 'éponges fines, de linge sec, qu’elles devraient renouveler un plus ou moins grand nombre de fois chaque jour. On a conseillé aussi dans ces cas la position demi-fléchie sur le ventre, dans le but d empêcher les urines de se trouver en contact avec la fistule et de les forcer à s’échapper par 1 urètre, ou par la sonde, ou par le siphon aspirateur placé dans la vessie. Mais, outre que ce moyen ne peut guère remplir le but qu’on se propose, je dois ajouter qu’il est rare que les femmes puissent conserver cette position au delà de quelques jours. C’est pourquoi on y a généralement renoncé.

APPENDICE