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d’une matière de couleur rouge, brune, noire, chocolat, lie de vin, il est évident qu’il s’agit d’une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, est en petite quantité dans une tunique vaginale très-épaisse, comme fîbro-cartilagineuse, et présentant des plaques ou des couches de matière friable et superposée. Par cela seul qu’une tumeur du scrotum ayant la même forme, le même volume, la même régularité, la même insensibilité que l’hydrocèle, offre une pesanteur plus considérable, un défaut absolu de transparence et une consistance comme fibreuse, il est permis d’affirmer, si elle est étrangère au testicule, qu’il s’agit d’une hématocèle. On dissipera tous les doutes, lorsque par une exploration attentive, on aura trouvé le testicule plus ou moins aplati et fixe sur un point de la périphérie du kyste. On n’oubliera pas toutefois que dans cette maladie comme dans l’hydrocèle, le testicule qui est ordinairement retenu en arrière et en dedans, se trouve quelquefois en avant, en dehors, ou en bas.

L’hydrocèle chronique est une maladie qui ne guérit jamais seule, ou du moins cela est extrêmement rare. Pour ma part, je n’ai jamais vu qu’un seul exemple de guérison spontanée de l’hydrocèle. C’était sur un enfant âgé de sept ans. La tumeur avait le volume d’un œuf de poule et existait depuis quinze mois. Elle disparut seule et complètement en dix jours. Un mois après je constatai que la maladie recommençait de nouveau.

On a rapporté des exemples de rupture du kyste par une violence extérieure quelconque, un effort considérable, un coup, une chute, rupture à la suite de laquelle le liquide contenu dans la tumeur s’est infiltré dans les tissus ambiants, ce qui a amené la guérison. Bertrandi, Loder, Sabatier, Boyer, M. Krisner, M. Serre de Montpellier, M. Lacordère, en ont rapporté plusieurs exemples; j’en ai observé un moi-même dans cet hôpital, en 1836. Dans les ruptures de la tunique vaginale, la sérosité s’infiltre soit dans le cordon et du côté du canal inguinal, soit entre les diverses lames du scrotum et jusque dans les parois du ventre. La tumeur s’affaisse et est remplacée par l’œdème des bourses ou de la verge et des parties environnantes. Cet œdème est quelquefois énorme et effraie beaucoup les malades et les médecins eux-mêmes, surtout s’il se joint à cette infiltration des ecchymoses sur la peau : ces ecchymoses pourraient faire naître la crainte de la gangrène, si on ne connaissait pas cet accident de l’hydrocèle. Un suspensoir bien appliqué, quelques résolutifs, suffisent dans ce cas pour dissiper rapidement ces symptômes. La maladie pourrait même guérir sans cela. Si le sujet est

d’une bonne constitution et qu’il ne soit pas trèsâgé, la résorption se fait bientôt et tout rentre dans l’état normal. Mais il est très-rare que cette guérison soit permanente. La maladie se reproduit au bout d’un certain temps, et avec tous les phénomènes ordinaires. Un malade de M. Serre de Montpellier se débarrassait par l’écrasement de sa tumeur quand elle était devenue trop gênante par son volume. La maladie se reproduisait toujours au bout d’un certain temps.

M. Costollat m’a communiqué l’observation suivante de rupture d’une hydrocèle de la tunique vaginale.

M. C., âgé de soixante et dix ans, porte depuis quinze ans une hernie inguinale gauche qu’il contient par un bandage. En 1829, il s’aperçoit pour la première fois, d’un commencement d’hydrocèle de ce côté. En 1834, le volume des bourses devenant incommode, il fut question d’une cure radicale par l’injection : mais l’âge avancé du sujet, une maladie manifeste du cœur et le voisinage d’une hernie y firent renoncer. J’ai pratiqué deux ponctions simples en mars 1834, et en mai 1853. Une troisième était résolue lorsque le 2 octobre dernier, M. C. s’aperçut en s’éveillant d’une diminution considérable de la poche du testicule, et d’un énorme gonflement œdémateux du pénis et surtout du prépuce qui ressemblait à une vessie pleine d’eau. Il présuma que le liquide s’était déplacé à l’occasion d’une de ces fortes pressions qu’il exerçait souvent par mégarde sur la tumeur en s’asseyant ou en se retournant dans son lit. Par des pressions souvent répétées, la tunique vaginale fut vide au bout de vingt-quatre heures, comme après une ponction régulière. M. C. voulut ensuite se débarrasser de l’œdème par une incision au prépuce, mais l'idée lui vint de comprimer tout le pénis par des tours de bande, ce qui réussit parfaitement. Il ne me vint voir que cinq jours après cette rupture spontanée. Il ne restait plus de traces de l’œdème, mais l’épanchement dans la tunique vaginale recommençait déjà. D’après le volume actuel de la tumeur (1er janvier 1837), il me paraît certain, ou qu’il s’épanche moins de liquide, ou qu’il s’en absorbe plus qu’à la suite des deux ponctions que j’ai pratiquées dans la tunique vaginale; ou enfin que la communication accidentelle de la cavité de cette tunique avec le tissu cellulaire sous cutané s’est maintenue.

L’hydrocèle chronique peut-être traitée de deux manières, radicalement ou d’une manière palliative.

La cure palliative consiste à vider par la ponction la tunique vaginale, quand la distension produite par le liquide devient trop gênante ; mais ce

ARTICLE HUITIÈME

liquide se reproduisant toujours et les mêmes inconvénients reparaissant avec lui, on est obligé de répéter cette ponction, tous les trois, quatre, cinq ou six mois plus ou moins. Quelquefois cependant la maladie guérit, mais cela est rare. Dans quelques cas, à la suite d’une simple ponction, la tunique vaginale s’enflamme et suppure, un véritable abcès se forme dans sa cavité, ce qui détermine quelquefois des accidents sérieux et oblige de fendre la tumeur largement et sur divers points; j’ai vu plusieurs faits de ce genre: chez un malade, la fièvre devint très-violente, l’inflammation avait même gagné la région iliaque, il fallut fendre longuement la tumeur sur divers points, et la détersion du foyer ne s’obtint qu’au bout de plusieurs semaines. Chez deux autres sujets dont l’hydrocèle aiguë g’était terminée par suppuration, je fus aussi obligé de fendre largement le kyste, mais la guérison fut rapide et se fit sans accidents.

La guérison radicale de l’hvdrocèle chronique ne peut s’obtenir par des médications internes, et desapplicalions topiques. L’opéralionactuellement préférée pour obtenir une cure radicale est si simple, si facile que lors même qu’à l’aide d’applications extérieures on parviendrait à guérir un certain nombre d’hydrocèles, elle mériterait encore sur elles la préférence.

L’opération de l’hydrocèle comprend actuellement trois méthodes, l’incision, l’excision et l’injection. Longtemps on en a suivi d’autres, telles sont les scarifications de l’intérieur du sac, sa cautérisation avec les caustiques ou le fer rouge, les lentes, les mèches, les canules, le séton, etc... S’il est positif qu’à l’aide de ces moyens on amène souvent la guérison, il est certain aussi qu’au lieu d’amener l’adhésion des surfaces, ils en déterminent souvent la suppuration, et qu’ils ne réussissent pas assez constamment pour qu’on puisse les mettre en balance avec celles que je viens de vous citer.

L’incision se fait avec un bistouri droit ou convexe, et comprend toute la paroi antérieure du kyste en procédant de haut en bas et de dedans en dehors. Le liquide sorti, on remplit la plaie de charpie qu’on renouvelle chaque jour. La suppuration s’empare des divers points de la surface du kyste, et la cicatrisation s’effectue du fond vers les lèvres de la plaie. On obtient par ce moyen une guérison trèssolide : il n’est pas rare, cependant, que quelques points de la tunique vaginale échappent à la suppuration, et ne donnent lieu par la suite à la formation de petitskystes qui permettentà ia maladie de se reproduire en partie. Cette opération est du reste assez douloureuse et assez longue à guérir. La méthode de l’excision du sac est plus longue encore que l’incision à exécuter, infiniment plus |

douloureuse et ne forme plus qu’une méthode exceptionnelle; voulant insister particulièrement sur la méthode par injection et les modifications que j’y ai apportées, je n’entrerai pas dans des détails sur cesdeux méthodes, par incision et par excision, que vous trouverez d’ailleurs convenablement exposées dans vos livres classiques ; je passe donc de suite au traitement par injection.

Cette méthode, sur l’origine de laquelle on retrouve des traces dans Celse, est positivement indiquée par Lambert de Marseille, dont les commentaires et les observations ont été publiés en 1677 : il y dit que la meilleure méthode à suivre dans le traitement de l’hydrocèle consiste à retirer l’eau au moyen d’une canule, afin de pouvoir enflammer ensuite le kyste en injectant par la même canule de l’eau phagédénique; il proclame même celte méthode supérieure à toutes les autres.

Tous les auteurs sont d’accord sur l’instrument à employer pour retirer le liquide de la tunique vaginale, et y introduire à sa place un autre liquide : c’est le trois-quart dont on se sert toujours pour ponctionner et évacuer la matière de l’épanchement; mais il n’en est pas de même de celui qui est destiné à irriter le kyste, à en déterminer l’inflammation et par suite l’adhésion de scs parois. Monro, qui attribue l’invention de la méthode par injection à un chirurgien militaire nommé comme lui Monro, dit que ce chirurgien employait l’alcool pur ou affaibli par l’eau. Dans le même temps on employa le vin rouge. Plusieurs se contentèrent d’une solution légère de potasse caustique, d’une dissolution de sulfate de zinc ; j’ai vu employer, et j’ai employé moi-même l’alcool camphré. On a tour à tour fait usage du lait, de l’eau, du liquide lui-même extrait de l’hydrocèle. Quand on songe au résultat que l’on veut obtenir, il est aisé de comprendre que ces divers liquides soient en définitive de nature à réussir quelquefois ; car il s’agit tout simplement d’irriter la tunique vaginale et de faire naître une inflammation adhésive à sa surface interne : or, de l’eau froide, du vin de toutes les espèces, de l’eau-de-vie, des solutions caustiques, un liquide quelconque en un mot, de même que le bec d’une tente, d’une canule, la présence d’un corps étranger, quel qu’il soit, peuvent amener ce résultat. Le tout est de savoir lequel réussit le mieux etentraîne le moins d’inconvénients. L’expérience paraissant s’être prononcée d’une manière définitive en faveur du gros vin rouge animé d’un peu d’alcool ou dans lequel on fait bouillir des roses de Provins, je ne voyais pas la nécessité d’essayer d’autres moyens lorsque je publiai la première édition de ma Médecine opératoire, en 1852. Je dois dire pourtant que l’alcool, rejeté par beaucoup

UYDROCÈLES DE LA TUNIQUE VAGINALE

d’auteurs, qui le croient trop irritant, ne produit guère plus d’inflammation que le vin rouge. Je l’avais même vu manquer son effet trois fois sur onze malades, tandis que le vin, que j’avais essayé dans cinquante cas environ, n’avait échoué que cinq fois. J’ai fait depuis de nouvelles expériences sur d’autres agents irritants qu’il est possible de substituer au vin : examinons d’abord l’action de celui-ci, ses bons et ses mauvais effets.

Sur quelques malades, l’inflammation acquiert son plus haut degré d’intensité dès le lendemain même de l’injection vineuse; chez d’autres, elle n’arrive que le troisième, le quatrième, le sixième jour. En novembre 1831 j’opérai par l’injection vineuse un malade chez lequel l’inflammation ne parut que du dixième au douzième jour ; le sujet était cependant jeune, impressionnable et d’une constitution nerveuse plutôt que lymphatique.

Le travail phlegmasique local , développé à la suite de l’injection vineuse, est souvent accompagné d’une réaction générale intense, de fièvre, d’agitation, de soif, etc., etc. On a cité des cas d’individus chez lesquels l’inflammation s’était propagée jusqu’aux veines du cordon et avait amené la mort ; mais de pareils accidents sont fort rares, il est même assez fréquent de voir l’état général n’être nullement influencé par ce qui se passe dans les bourses.

La matière qui s’épanche dans la tunique vaginale après l’opération de l’hydrocèle, offre ceci de remarquable qu’elle est molle, pâteuse ou demifluide, et formée, dans toute la rigueur du mot, par de la lymphe plastique; il s’y joint pourtant aussi, dans bon nombre de cas, une certaine proportion de sérosité, ou même de véritable pus. Cet épanchement continue tant que l’inflammation augmente. La résorption s’en opère ensuite par degrés, de manière que les parties puissent retrouver leur volume naturel au bout de vingt jours, un mois ou six semaines. La résorption semble quelquefois aussi s’effectuer sur les enveloppes du scrotum qui étaient plus ou moins épaisses et sur le testicule lui-même dont le gonflement est presque un accompagnement nécessaire de la maladie. Pendant que les parties les plus fluides de la matière épanchée sont résorbées, sa portion concrescible s’organise, se confond insensiblement avec les deux parois de la tunique vaginale, et se résout en tissu cellulaire; enfin elle soude si complètement l’une avec l’autre les deux lames de l’enveloppe séreuse, qu’il ne reste plus aucune trace de cavité entre le testicule et les couches environnantes.

Mais ici se présente une question qui n’est pas encore décidée. Est-il absolument nécessaire, pour

! que la guérison s’effectue, que la cavité de la tunique vaginale soit effacée complètement? Pott ne regarde pas cette oblitération comme indispensable. M. Ward soutient aujourd’hui la même opinion , et croit que l’hydrocèle de la tunique vaginale guérit souvent en conservant intacte cette cavité. Je crois que la guérison peut en effet avoir lieu quelquefois sans cette oblitération. J’ai observé, en 1831, à l’hôpital de la Pitié, un individu qui mourut d’apoplexie vingt-six jours après avoir été opéré d’hydrocèle par l’injection vineuse. Je disséquai avec soin sa tunique vaginale, et je la trouvai dans son état ordinaire, avec son poli naturel, elle ne contenait dans sa partie inférieure qu’une masse verdâtre, filamenteuse et gélatineuse, qui n’avait contracté aucune adhérence avec sa face interne. Astley Cooper a cité aussi un cas dans lequel la tunique vaginale n’était qu’incomplétement oblitérée ; la maladie ne s’est pas reproduite. Mais dans ces cas, peut-on affirmer que la guérison de l’hydrocèle eût été radicale?

L’inflammation que produit l’injection vineuse, va quelquefois jusqu’à faire naître des abcès. Cela est rare cependant. On voit alors le scrotum rougir, devenir saillant et présenter tous les symptômes d’un abcès : on l’ouvre et on le traite comme un abcès ordinaire, et la guérison se fait de même. Dans d’autres cas, la tumeur, après avoir diminué d’un quart, d’un tiers, de la moitié, ou des trois quarts de son volume primitif, reste dans un état stationnaire. La guérison est incomplète. C’est alors qu’on emploie avec avantage les topiques astringents et résolutifs sur la tumeur. Il est toujours bon de les employer avant d’avoir recours de nouveau à l’opération. Yoici une observation qui vient à l’appui.

Garçon (François), âgé de 42 ans, teinturier, d’une constitution robuste, contracta, en 1813, une chaudepisse, qu’il garda assez longtemps, et qui occasionna une orchite du côté droit. L’épididyme de ce côté resta dur et engorgé, quoique la résolution de la tumeur eût été assez prompte. Il commença, il y a dix ans, à s’apercevoir que la tunique vaginale droite se distendait, et qu’une hydrocèle prenait naissance de ce côté. Le malade entra à l’hôpital de la Charité où M. Roux l’opéra le 20 février 1838. Les enveloppes du testicule revinrent d’abord assez sur elles-mêmes, mais elles restèrent ensuite stationnaires : pendant douze jours, on fit usage de fomentations vineuses; on employa ensuite les cataplasmes sans plus de succès. Le scrotum resta d’un volume double de celui qu’il avait dans l’état naturel, les enveloppes du testicule étaient molles, souples, sans rougeur à la peau, et tout à fait indolentes. L’épididyme res-

LEÇONS ORALES RF, CLINIQUE