III. HYDROCÈLE CONGÉNITALE

Cette hydrocèle est celle qu’on rencontre chez les sujets dont la tunique vaginale a conservé sa communication avec le péritoine. C’est presque exclusivement chez les enfants qu’on l’observe. Sa formation s’explique par les rapports primitifs du testicule avec la cavité abdominale. Je dois relever à ce sujet une erreur anatomique généralement répandue. Le gubevnaculum testis ou celle espèce de cordon qui s’étend depuis le canal inguinal jusqu’au testicule n’est pas constitué, comme on le croit, par un prolongement du fascia superficialis, mais bien par le crémaster qui forme une anse à

HYDROCÈLES DE LA TUNIQUE VAGINALE

convexité supérieure, précisément en sens inverse de celle qu’il offrira plus tard et parfaitement bien disposé pour abaisser le testicule jusqu’à l’anneau. Je me suis convaincu de cette disposition anatomique sur des pièces préparées par M. Thomson. Ces mêmes pièces m’ont également forcé d’admettre, contrairement à l’opinion de Scarpa, que le canal inguinal est aussi oblique chez le fœtus et chez l’enfant que chez l’adulte, que loin de se trouver exactement l’un derrière l’autre, les deux anneaux de ce canal sont également séparés par un assez long trajet chez le fœtus. Quoi qu’il en soit, le testicule ne traverse point la paroi de l’abdomen sans être accompagné d'un prolongement du péritoine. C’est dans l’infundibulum qui résulte de ce prolongement que se fait l’hydrocèle congénitale. Ordinairement dans cette hydrocèle, le testicule et le liquide sont dans les mêmes rapports que dans l’hydrocèle ordinaire; mais quelquefois le liquide en déprimant le péritoine forme une tumeur qui s’engage au-devant ou en arrière du muscle cremaster, et alors l’hydrocèle pourra se montrer seule dans le scrotum, au-dessous du testicule encore retenu ou caché dans le canal inguinal. Dans quelques cas, c’est tout le contraire, le testicule descend le premier, la tumeur aqueuse se voit audessus. J’admets sans doute que la sérosité peut arriver directement de la cavité abdominale dans la tunique vaginale qui communique directement avec elle, mais je crois que le plus ordinairement elle est exhalée à la surface interne de la tunique vaginale. Les frottements du scrotum pendant le travail de l’enfantement, les irritations qui résultent de son contact répété avec les urines, tous les genres de pressions auxquelles il est exposé dans les premiers temps de l’existence, en expliquent mieux l’apparition qu’en supposant une maladie du péritoine. En définitive, l’hydrocèle congénitale reconnaît les mêmes causes que l’hydrocèle des adultes, sauf qu’elle naît très-rarement d’une affection du testicule. On la distingue de l’hydrocèle ordinaire, en ce que l’on peut vider la tumeur par la pression et faire rentrer dans le ventre le liquide qu’elle contient. Elle diminue pendant le coucher et augmente quand le malade est debout. Jamais la tension de la tumeur n’est aussi grande que dans l’hydrocèle ordinaire. D’ailleurs la communication de la tunique vaginale avec le péritoine est quelquefois tellement étroite, que la pression fait rentrer très-lentement et très- difficilement le liquide dans le ventre, et que souvent la tumeur rentre en masse à travers l’anneau.

' Un médecin, M. Norgeu, a injecté du vin dans le ventre pour guérir une ascite, et la malade n’a pas suc-

L’hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave que l’hydrocèle ordinaire. Elle est moins grave, parce qu’elle guérit souvent sans opération et par les seuls progrès de l’âge, ou par des moyens très-simples; elle est plus grave lorsqu’une opération devient nécessaire, car celle-ci est plus dangereuse. Aussi ne doit-on en venir à l’opération que le plus tard possible, et quand on n’espère plus que le temps ou une médication simple pourront en débarrasser les malades. J’ai vu guérir l’hydrocèle congénitale chez deux enfants de cinq à sept ans par le seul emploi de compresses trempées dans de l’eau de saturne.

On a appliqué à l’hydrocèle congénitale toutes les méthodes mises en usage contre l’hydrocèle chronique ordinaire. Mais la communication de la tunique vaginale avec le péritoine rend possible et éminemment dangereuse la suppuration qui peut résulter soit de l’incision, soit de l’excision ou du séton, etc. D’ailleurs l’absence de toute complication dans l’hydrocèle congénitale, telle que hématocèle, épaississement de la tunique vaginale, etc., rend inutiles ces méthodes opératoires. Il ne reste que l’injection irritante destinée à amener l’oblitération de la tunique vaginale. On regarde cette injection comme très-dangereuse, attendu la difficulté ou l’impossibilité, malgré la compression la plus exacte exercée sur l’anneau, d’empêcher le liquide injecté de pénétrer en partie dans le péritoine, et d’y développer une inflammation des plus redoutables, qui peut entraîner promptement la mort. Ces craintes me semblent exagérées. J’ai vu opérer à Tours, pendant que j’étais élève dans l’hôpital de cette ville, au moyen de l’injection vineuse, un jeune garçon atteint d’hydrocèle congénitale et qui guérit sans éprouver le moindre accident. J’ai moi-même pratiqué deux fois cette opération avec succès. Il est d’ailleurs très-facile d’éviter toute introduction dans l’abdomen du liquide qu’on injecte, en fixant le pouce dans l’anneau avec une certaine force sur le pubis, et en le comprimant sur cet os, pendant qu’un aide pousse l’injection. Il ne faut pas croire, en outre, que quelques gouttes de vin qui pénétreraient dans le péritoine pourraient être bien dangereuses. Il en faudrait une assez grande quantité pour produire une phlegmasie très-grave. M. Jules Cloquet a rapporté l’observation d’un malade chez lequel plusieurs onces de vin avaient été injectées dans le ventre et qui n’a point succombé 1. Le gonflement qui suit l’injection irritante ne permettrait point aux quelques gouttes qui peuvent

combé. Il avait précédemment fait la ponction et évacué le liquide contenu dans l’abdomen.

ARTICLE NEUVIÈME

être restées dans la tunique vaginale de remonter dans le ventre. Quant à l’inflammation du kyste, c’est une phlegmasie adhésive qui s’y développe et qui généralement n’a point de tendance à s’étendre au delà des surfaces qui ont été touchées parle vin. Enfin, les injections iodées, qui n’obligent pas à distendre le sac, qui sont facilement et rapidement absorbées, ne donnent lieu qu’à une inflammation modérée, et ne sont accompagnées

d’aucune réaction, pourraient donner encore une plus grande sécurité. On peut donc traiter l’hydrocèle congénitale par la teinture d’iode comme l’hydrocèle ordinaire, en ayant la simple précaution de faire fermer par un aide le canal inguinal pendant qu’on pousse l’injection et sans qu’il soit nécessaire de maintenir ensuite cette compression à l’aide d’une pelote ou d’un bandage quelconque, comme quelques personnes l’ont conseillé.

ARTICLE IX

ANUS CONTRE NATURE

L’anus contre nature est une de ces maladies qu’on semble regarder aujourd’hui comme n’exigeant plus aucune recherche. Le mécanisme de sa formation, ses guérisons spontanées, sa thérapeutique, ont été si bien éclairés par les travaux modernes, et principalement par ceux de Dupuytren, que, sous ce point de vue, la science paraît véritablement ne plus avoir de progrès à faire. Là, cependant, comme dans toutes les grandes questions de pathologie, on ne voit le perfectionnement arriver que par saccade. C’était sans doute faire un pas en avant que d’établir, d’une manière précise, l’influence du resserrement infundibuliforme du péritoine sur la marche des matières stercorales au voisinage de la fistule. On en fit un autre en montrant que si les débris alimentaires s’échappent par l’ouverture accidentelle, plutôt que de passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin, c’était à la cloison, à l’espèce de promontoire, d’éperon mésentérique, placé entre eux, qu’il faut s’en prendre. C’en était un troisième et sans contredit le plus important de tous, que de parvenir à faire disparaître cet éperon, puisqu’à cela était attachée la guérison de la maladie. Aussi l’obtention de ce dernier résultat a-t-elle en quelque sorte fait oublier tout le reste. Comme fatigués par tant d’efforts heureux, les esprits sont dès lors retombés dans une inertie presque complète.

Sous ce rapport, comme sous une foule d’autres, la chirurgie est pourtant loin encore de sa perfection. L’adhérence de l’intestin à la racine du sac est souvent moins intime que ne le prétend Scarpa. L’entonnoir membraneux manque fré-

quemment. L’inflammation adhésive ne s’établit pas toujours au pourtour de l’entérotome, quelque bien appliqué qu'il soit. Quelquefois il est à peu près impossible de ne pas comprendre entre les mors de l’instrument une portion de quelque organe important en même temps que la cloison anormale. Enfin beaucoup d’anus accidentels et de fistules stercorales persistent indéfiniment malgré la destruction ou l’absence de tout éperon. A l’appui de ces assertions je pourrais invoquer bon nombre d’observations; je m’en tiendrai provisoirement aux suivantes.

Obs. I. Anus contre nature. — Pas d’entonnoir membraneux. — Adhérence imparfaite de l’intestin au collet du sac 1. Georget Julien, cultivateur, âgé de trente-neuf ans, entre à l’hôpital de la Pitié le 28 octobre 1834.

A l’âge de trente-trois ans, et sans cause connue, il lui vint une petite tumeur dans la région inguinale droite; il n’y fit aucune attention, n’en souffrant pas. Mais il y a six mois, en gravissant un petit tertre, il se sentit violemment tiraillé dans cette partie, et crut remarquer que sa tumeur avait doublé de volume. Rien ne put la faire rentrer, quoique auparavant elle rentrât d’elle-même quand il était couché. Cette tumeur augmenta encore le lendemain. Un médecin, appelé, ne put la réduire. Les vomissements survenus dans la nuit, les coliques et autres symptômes d’étranglement herniaire, s’étant manifestés, décidèrent M. Gendrin à pratiquer l’opération, quarante-huit heures après l’accident. On trouva des adhérences et un

' Observation recueillie par M. Loreau.

ANUS CONTRE NATURE

point gangrène. Depuis lors, les matières n’ont jamais cessé de passer par la plaie, et les garderobes ne se sont point rétablies. Je l’examinai à la visite du 29, et reconnus à l’angle externe du pubis droit, un bourrelet rouge, formé par l’intestin renversé; bourrelet qu'on parvint aisément à refouler dans l’abdomen. Au-dessous de la tumeur précitée, on découvrit une fistule qui permit d’introduire un stylet jusque dans l’intestin perforé. Le malade assure que souvent il sort des vents par là. Le 30 et le 51, fièvre presque toute la journée. Le malade a de l’inquiétude et voudrait être opéré sur-lechamp. Le 2 novembre, il s’est déclaré un érysipèle très-intense autour de la plaie. Cet érysipèle qui occupe les régions pubienne et iliaque, s’étend à tout le scrotum et à la verge. Le 4, l’érysipèle s’étend jusqu’aux lombes. Le G, on constate l'escarrification du prépuce à sa partie inférieure, à deux pouces du frein. Le 7, la rougeur avec tuméfaction de la moitié inférieure du nez, s’étend aux deux côtés de la face et aux oreilles. L’extrémité inférieure de la jambe droite, et tout le pied du même côté, offrent des points rouges sensiblement élevés, évidemment érysipélateux.

Le voile du palais et tout le fond de la gorge sont d’un rouge vif, offrant quelques points blancs et crayeux, ressemblant à la sécrétion des amygdales plutôt qu’à une fausse membrane. La déglutition est très-peu gênée; tremblotement de la langue; dents et gencives couvertes d’un enduit un peu noirâtre. (Une bouteille d’eau de Seltz avec tisane de chiendent. Eau de sureau sur les parties érysipélateuses.) Le 8 novembre, l’enduit de la langue est augmenté. Des phlyctènes purulentes se forment sur les ailes du nez. Menace d’érysipèle à la jambe gauche. Douleur très-aiguë dans le jarret. Pouls comme hier. Arrière-bouche toujours trèsdouloureuse. Le 9 novembre, mort.

Autopsie. Escarres nombreuses, disséminées sur presque tous les points successivement envahis par l’érysipèle. Rien de notable, d’ailleurs, dans le crâne, la poitrine et le ventre, à l’exception de l’anus contre nature.

En procédant de l’abdomen vers la plaie, on trouve : 1° que la portion supérieure de l’iléon s’arrête à la portion interne et inférieure de l’anneau inguinal, où elle est faiblement unie, de manière à se continuer avec les ulcérations fistuleuses observées pendant la vie; 2° que le bout inférieur du même intestin, remontant de l’excavation pelvienne dans la fosse iliaque, se contourne en dehors de l’autre pour entrer dans le canal herniaire, et se plonger jusque dans l’aine, où il formait l’orifice réel de l’anus contre nature; 3° qu’en soulevant ces deux portions par derrière, on les décolle si

facilement du collet du sac, que le moindre effort eût suffi pour amener un épanchement dans le péritoine; 4° qu’il eût été impossible pendant la vie, d’étrangler l’éperon, au moyen de l’entérotomc , sans amener cet épanchement; 3° qu’il n’y a pas la moindre apparence d’infundibulum , et que le sac adhère d’une manière intime au trajet inguinal; 6° que les deux portions de l’intestin étaient adossées par le côté, et non par le bord mésentérique; 7° que d’espace en espace, cet adossement était simplement contigu, au point de pouvoir être détruit sans la moindre rupture.

Ainsi, dans ce cas, l’absence totale d’infundibulum, d’entonnoir membraneux, eût mis un obstacle invincible à la guérison spontanée; la faiblesse et le peu d’étendue des adhérences eût rendu à peu près inévitable un épanchement mortel dans le ventre, si la moindre opération avait été tentée. En supposant qu’on fût parvenu à détruire la cloison intestinale, les matières n’en auraient sans doute pas moins continué de passer par la plaie, puisque même alors la contorsion de l’intestin en aurait rendu l’arrivée presque impossible du bout supérieur dans le bout inférieur.

Voici un fait d’un autre genre, quoiqu’il ne soit pas sans analogie avec le précédent.

Obs. IL — Hernie crurale étranglée. — Gangrène. — Opération. — Anus contre nature. — Emploi de Ventèrotome. — Mort. — Épanchement abdominal1. La nommée Martigny (Louise-Charlotte), âgée de cinquante-six ans, journalière, avait une hernie crurale gauche depuis dix-huit ans. Cette hernie, grosse comme une noix, rentrait et sortait aisément. La malade ne portait pas de bandage, et n’avait jamais eu aucun accident de ce côté. Le 17 avril 1858, à la suite de vomissements, une tumeur douloureuse apparut dans l’aine gauche. Quelques jours après, un chirurgien fil de vains efforts pour la réduire. Des symptômes d’inflammation se déclarèrent, et furent calmés par dix sangsues et un bain. Les vomissements avaient cessé, les selles n’avaient pas été interrompues. La malade entre le 26 du même mois à l’hôpital de la Charité. Le pli de l’aine gauche présente une tumeur rouge, inégale, qui dépasse le volume d’un œuf. Le gonflement et la tension s’étendent depuis le pli de l’aine jusqu’à deux pouces au-dessus ; il y a quelque chose d’œdémateux ; la tumeur est mobile à sa base ; son pédicule remonte vers le canal crural; elle est située en dedans et au-devant des vaisseaux cruraux. Il y a des douleurs abdominales, qui ne sont pas permanentes, et de fortes douleurs dans la tumeur. Il y a dans les vomissements des

' Observation recueillie par M. Tiger.

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matières stercorales moulées, cylindriques, en petite quantité, et d’autres délayées, qui leur communiquent leur teinte. Le 27, à la visite, deux selles ont eu lieu. La pression du ventre est trèsdouloureuse. Les efforts répétés du taxis ont été inutiles. L’opération est pratiquée sur-le-champ. Il est à remarquer que le bistouri, avant de pénétrer jusqu’au sac, fut obligéde traverser une masse, soit graisseuse, soit de ganglions lymphatiques. Il se dégage ensuite des gaz avec odeur gangréneuse. 11 y a aussi du pus bien caractérisé, et gangrène d’une portion considérable de l’intestin. On excisa les parties mortifiées, et deux incisions furent faites au siège de l’étranglement.

Le 50, aucuns symptômes généraux. L’appareil est imbibé de matières. Les bords de la plaie sont rouges et enflammés. Les matières fécales baignent la plaie, et sont mêlées à la suppuration. Il y a au fond de la plaie une masse qui se laisse déprimer, et qui est, ou un ganglion lymphatique, ou un abcès qui se développe.

Le 2 mai, les coliques ne reviennent pas. U y a du sommeil. Les matières fécales sortent en moins grande quantité par la plaie. (Quart de portion.)

Le 6 mai, douleur presque nulle, excepté lorsque les matières sortent. Les bords et le milieu de la plaie sont d’un rouge vif. Les bourgeons charnus se développent, et l’ouverture se rétrécit.

Le 10, pour forcer les matières à passer dans le bout inférieur de l’intestin, une compression est établie avec des boulettes de charpie.

Le 11, un peu de fièvre; langue naturelle. La peau qui environne la plaie est enflammée, et il y a menace d’érysipèle. Incision comprenant tout le trajet qui passait sous la masse de végétations, et qui est continuée jusque vers la branche descendante du pubis, où s’était formé un foyer dans lequel s’engageaient les matières fécales.

Le 14, le doigt, porté dans l’ouverture de l’anneau, sent l’éperon qui sépare les deux bouts de l’intestin. L’enlérotome deDupuytren estintroduit et serré sur l’éperon.

Le 18, la malade n’a ressenti que de faibles coliques, par intervalles. Les matières passent toujours par la plaie et imbibent l’appareil. La pince est un peu resserrée.

Le 19, les coliques sont plus violentes; il y a de la douleur à la pression, dans la région hypogastrique. Nausées, vomissements. Langue pâle, face un peu grippée.

Le 20, les symptômes augmentent; il y a de l’affaissement, de l’amaigrissement. Le ventre est très-sensible.

Le 21, enlèvement de la pince, qui contient, entre ses mors, une portion d’intestin gangréné.

Le ventre est très-balloné ; la face très -grippée; les autres symptômes augmentés.

Le 22, la mort a eu lieu dans l’après-midi.

Autopsie. Il y a une partie d’épiploon adhérent au-devant de l’intestin étranglé, et qui enferme la cavité à gauche. En renversant cet épiploon, on retrouve les deux bouts de l’intestin, dont les lèvres sont décollées. En dedans, l’éperon est détruit dans l’étendue de deux pouces et demi; mais il n’y a d’adhérence que sur un des côtés de la fente. L’autre bord est comme taillé à pic. Une certaine quantité d’humidités stercorales s’est manifestement échappée par là. Le pus du voisinage en est teint, et tout le péritoine est rempli de matières séro-purulentes. La cloison entéro-mésentérique se prolongeait jusque dans l’aine. Les restes du sac n’avaient aucune tendance à se déplacer, à se laisser entraîner du côté du ventre. Rien ne permet de supposer qu’il eût pu s’établir là un entonnoir membraneux.

Ici l’adhérence que l’entérotome fait habituellement naître autour de la plaque de tissus qu’elle étrangle, ne s’était que très-incomplètement effectuée, encore faut-il ajouter qu’en avant, seule région où elle existât, cette adhérence eût été insuffisante pour retenir les matières, sans l’expansion épiploïque qui la recouvrait dans ce sens. Du reste, comme du premier au quatrième jour il n’est survenu aucun accident, on peut affirmer, il me semble , que la péritonite a été la suite, chez cette malade, de la mortification de l’éperon et non de l’étranglement herniaire. L’opération de l’anus contre nature par la méthode de Dupuytren n’est donc pas aussi sûre qu’on le croit généralement, et les adhérences préalables du péritoine qu’elle doit produire sont donc d’abord très-faibles, et peuvent ne point encore exister au septième ou au huitième jour.

Obs. III. — Anus ombilical. — Adhérences et altérations complexes de l’intestin. — Une femme, âgée de quarante-cinq ans environ , très-grasse, que j’opérai en 1855, avec M. le docteur Bonis, d’une énorme exomphale étranglée et gangrénée, vint mourir deux mois plus tard avec un anus contre nature, dans ma division à l’hôpital de la Pitié. Les particularités relatives à l’opération furent communiquées dans le temps à l’Académie royale de médecine. Je ne veux vous rappeler en ce moment que ce qui se rapporte à l’état des parties dans le ventre.

C’est l’intestin grêle qui avait franchi l’ombilic. Le bord convexe de son bout supérieur était seul resté en partie adhérent derrière l’anneau. L’autre bout en était éloigné de plus d’un pouce; cependant aucun épanchement ne se faisait dans l’ab-

ANUS CONTRE NATURE

domen ; l’épiploon d’un côté, une anse intacte d’intestin de l’autre, une fausse membrane en troisième lieu, s’étaient agglutinés tout autour, comme pour compléter le canal ou l’entonnoir jusqu’à l’ombilic. Aussi les matières, qui n’avaient jamais absolument cessé de passer dans le cæcum, devaientelles, avant de sortir par la plaie ou de rentrer dans le bout inférieur de l’intestin perforé, tomber ou glisser sur cette espèce de plan accidentel. Le sinus ou le cul-de-sac correspondant au côté mésentérique ou à la face profonde de cette agglomération d’organe, était d’aillelirs rempli par une portion de l’intestin grêle, fortement coudée et soudée d’une manière solide aux points sur lesquels l’entérotome eût été appliqué, si on avait jugé à propos de tenter l’opération.

On voit par là, que non-seulement il eût été difficile d’atteindre l’éperon, mais en outre qu’en saisissant cette cloison, on eût inévitablement étranglé une nouvelle anse du tube alimentaire et fait périr la malade.

Au surplus, j’ai surtout pour but ici d’appeler votre attention sur les anus contre nature dépourvus d’éperon. Je n’ai dit un mot de quelques autres particularités relatives à cette maladie que pour montrer qu’elle est digne encore de recherches suivies, malgré les beaux travaux de Dupuytren.

Les anus contre nature et les fistules intestinales dépourvus d’éperon s’établissent de trois manières assez distinctes :

1° Si, après la réduction d’une hernie préalablement opérée ou non, une ouverture se forme sur la convexité de l’anse intestinale, il se peut que les matières fusent du côté de la peau, et qu’un anus contre nature en soit la suite.

2° Un ulcère, débutant par la membrane muqueuse, peut amener une adhérence de l’intestin à la partie correspondante de l’abdomen. Continuant ses progrès en profondeur, ayant traversé toutes les tuniques, cet ulcère causera un abcès stercoral et pourra se terminer par une fistule.

Dans ces deux cas, l’intestin n’étant point déplacé, peut n’ètre ni coudé ni rétréci. Dès lors l’anus contre nature ou la fistule intestinale doit être le plus souvent sans éperon.

3° Souvent, après la destruction de l’éperon par la méthode de Dupuytren, l’anus contre nature persiste sous la forme d’une fistule que rien ne peut fermer.

1° Anus sans éperon, par suite de hernie ou de plaie. — Le premier genre d’anus sans éperon comprend plusieurs espèces. Ainsi, tantôt il a pour point de départ une plaque gangréneuse d’une anse d’intesti-n repoussée d’une hernie avant d’être

perforée. Tantôt, au contraire, il dépend d’une éraillure, d’une déchirure même de la hernie, survenue pendant les efforts du taxis, au moment même de la réduction. Tantôt il se forme, parce qu’après avoir découvert la hernie et opéré le débridement, on repousse dans le ventre, à dessein, malgré soi ou par erreur, l’intestin gangréné, avec ou sans perforation, ulcéré du péritoine vers la membrane muqueuse ou réciproquement. Tantôt enfin, il résulte de ce que l’intestin blessé dans une plaie pénétrante de l’abdomen, dans une opération de hernie ou de toute autre manière, est resté ou a été remis en place dans la cavité péritonéale.

Ces quatre variétés rentrent dans deux espèces bien tranchées, selon qu’il existe ou qu’il n’existe pas en même temps une division des parties extérieures.

Dans le premier cas, c’est-à-dire quand les parois du ventre sont ouvertes, comme après une opération de hernie ou une plaie pénétrante, l’anus contre nature ou la fistule, s’établit directement et sans être nécessairement précédé de suppuration ou d’abcès dans le voisinage. Dans le deuxième cas, c’est-à-dire lorsqu’aucune solution de continuité n’a été pratiquée sur le ventre, comme à la suite du taxis, par exemple, un abcès stercoral est au contraire l’avant-coureur à peu près inévitable de l’anus.

La nature se sert ici d’un procédé qui comprend deux éléments : Il faut d’abord que des adhérences aient lieu entre le pourtour de la perforation intestinale et le point correspondant des parois de l’abdomen. Ensuite il faut qu’une voie s’établisse entre l’ulcère et l’extérieur. Or, on voit aussitôt que ce dernier temps du travail pathologique est infiniment plus compliqué, plus difficile dans l’un des cas que dans l’autre; qu’avec une ouverture préalable de la hernie ou des parois abdominales, rien n’est plus simple, tandis qu’autrement, l’abcès qui se manifeste peut s’étendre au loin, gangréner les parties sur une large surface et ulcérer la peau dans une foule de points. Aussi les lésions intestinales dont il s’agit sont-elles loin de se terminer toujours de la même façon, et leur thérapeutique doit-elle varier selon un certain nombre de circonstances.

Les plaies, les perforations sans gangrène, dans une hernie, par exemple, seront réduites et guériront le plus souvent sans danger et sans l’intervention d’aucune espèce de suture. Repoussé dans le ventre, l’intestin reste derrière l’anneau et s’y colle. Le péritoine pariétal s’agglutine au péritoine des bords de la division de l’intestin, pendant que la membrane muqueuse, se boursouflant, se renversant en dehors, forme la plaie et s’oppose à tout

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épanchement des matières. Après la cicatrisation, le malade en est quitte pour quelques coliques et quelques tiraillements du côté de la blessure. Aux faits qui viennent à l’appui de ces assertions, je puis en ajouter deux qui me sont propres.

Obs. IV. Une femme, âgée de cinquante-cinq ans, était affectée d’une hernie crurale, étranglée depuis quatre jours, lorsqu’on l’apporta dans ma division, à l’hôpital de la Pitié, en 1833. — Je procédai de suite à l’opération, qui n’offrit d’abord rien de particulier. Une anse d’intestin grêle était au fond du sac; elle offrit une teinte livide trèssuspecte, et conservait cependant assez de fermeté pour éloigner l’idée de gangrène^ Après avoir débridé, j’attirai celte anse au dehors pour mieux l’examiner. Alors nous reconnûmes qu’elle était ulcérée en trois endroits. La pression faisait sortir les matières intestinales par les trois ouvertures, qui étaient renversées en cul de poule, distantes de deux à trois lignes l’une de l’autre et situées sur la partie convexe de l’intestin. Un stylet introduit par l’une d’elles entra librement dans le canal intestinal. Après avoir hésité longtemps et remarqué que ces ouvertures avaient sensiblement diminué de diamètre par la déplétion de l’intestin, je me décidai à le repousser dans l’abdomen. On tint la plaie ouverte, et la malade dans une immobilité complète. Mes craintes, je l’avoue, étaient extrêmes. Cependant il ne survint aucun accident et cette femme s’estaussi rapidement, aussi complètement rétablie que s’il s’était agi d’une hernie sans altération de l’intestin. Il ne s’est jamais échappé la moindre parcelle de matières stercorales par la plaie, qui était cicatrisée au bout d’un mois.

Obs. Y. — Une autre femme, opérée dans le même hôpital au printemps de 1834, m’a fourni la seconde observation. Cette malade, âgée de quarante-sept ans, forte, d’un embonpoint médiocre et d’une santé robuste, portait depuis longtemps une hernie incomplètement réductible. Les symptômes de l’étranglement existaient depuis vingtquatre heures lorsque je la vis. Ayant renouvelé sans succès le taxis qui avait déjà été tenté sous toutes les formes, je proposai l’opération qui fut acceptée et pratiquée immédiatement. Avant d’arriver au sac, il fallut écarter ou inciser plusieurs ganglions dégénérés. Une couche graisseuse lardacée se présenta ensuite; un kyste rempli d’humeur noire vint en troisième lieu et laissa sous nos yeux une surface légèrement rugueuse, bosselée, résistante, qui pouvait être le sac épaissi, et que je m’apprêtais à diviser comme par lames, dans la crainte que ce ne fût l’intestin, lorsqu’un mouvement brusque et inattendu de la malade vint en occasionner l’incision complète dans l’étendue de

huit lignes. Des matières muqueuses, noirâtres, puis jaunes et spumeuses s’échappèrent aussitôt par la plaie. La membrane muqueuse mise à nu fut facile à reconnaître, le doigt porté jusque dans le ventre par le cylindre que je venais d’ouvrir, et toutes les autres circonstances accessoires, démontrèrent suffisamment que l’instrument était entré dans l’intestin. Enhardi par l’observation précédente, qui était encore présente à ma pensée, je me hasardai à réduire immédiatement l’intestin blessé. La plaie avait au moins huit lignes d’étendue. Sa direction était d’ailleurs parallèle à celle de l’intestin dont elle occupait la convexité.

Le repos le plus absolu fut prescrit. Je plaçai une toile enduite de cérat dans l’anneau crural. La division des parties extérieures fut maintenue ouverte par des boulettes de charpie, et on ne soutint le reste de l’appareil que par un bandage purement contentif, sans compression manifeste.

Le cours des matières se rétablit par l’anus le lendemain. Les vomissements ainsi que tous les autres accidents cessèrent sur-le-champ. Aucun détritus alimentaire ne passa par l’aine. La malade est sortie de l’hôpital dans un état de santé parfaite le trente-cinquième jour. Je l’ai revue deux fois depuis. Elle porte un bandage par précaution, et souffre à peine de légères coliques quand elle a beaucoup marché, ou mangé plus que de coutume.

On conçoit, du reste, que le résultat puisse ne pas être toujours aussi satisfaisant. La plaie de l’intestin, soit à cause de son étendue, soit à cause de sa direction, soit à cause de sa forme, soit à cause de la disposition du sujet, ne se fermant pas, peut continuer de verser au dehors les matières qui parcourent le tube alimentaire et se transformer en fistule ou en anus contre nature. Si, comme il arriveassez souvent, l’intestin étaitulcéré, coupé en travers sur l’un de ses points, dans l’anneau et par l’anneau, par exemple, la réduction offrirait peu de chances de guérison, et ne permettrait guère d’espérer l’établissement spontané d’un anus contre nature simple. Comme l’organe réduit se lient presque toujours en pareil cas derrière l’anneau dans les mêmes rapports que dans la hernie, c’est-à-dire, de manière que la portion qui était libre dans le sac, est précisément celle qui reste vis-à-vis du canal dans le ventre, voici ce qui peut survenir alors : 1° le contour de la perforation, contractant rapidement des adhérences avec le point correspondant du pourtour de l’anneau, fait que le cours des matières se rétablit aussitôt par les voies naturelles, et que la guérison a lieu comme dans le cas précédent ; 2° pour peu que les adhérences tardent ou soient incomplètes, une

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certaine quantité de matière s’épanche dans les environs. Cet épanchement s’étale quelquefois dans le péritoine et détermine rapidement la mort. Le plus souvent il est ralenti, arrêté, circonscrit dans un assez petit espace de la fosse iliaque, par l’inflammation adhésivedupéritoinecirconvoisin. Ici, ce n’est plus qu’un abcès stercoral qui fusera tantôt du côté de l’anneau, pour se terminer ensuite par un anus ou une fistule; tantôt dans un autre lieu, de manière à s’ouvrir, soit dans le péritoine, soit dans quelque organe creux, soit dans l’épaisseur des parois de l’abdomen. Chez un malade que j’opérai en 1851 avec M. le docteur Florence, un foyer de ce genre s’établit en dedans, du côté de la vessie, entre le péritoine et les muscles. Son volume devint tellement considérable, que nous crûmes un instant à une rétention d’urine; à la fin, il s’ouvrit dans l’anneau, et la mort n’eut lieu que le vingt-septième jour. Sur un homme que j’opérai en 1856, dans le service de M. Lherminier, à l’hôpital de la Charité, et qui mourut douze heures après de péritonite, les adhérences, quoique récentes et légères, avaient cependant suffi pour retenir les matières dans la fosse iliaque, et les forcer à se porter en partie vers l’anneau, bien que l’ulcère de l’intestin fût très-large et placé en dehors du canal crural.

Lorsqu’au lieu d’une solution de continuité sans mortification préalable, l’intestin présente des plaies ou quelque perforation gangréneuse, sa réduction n’offre plus les mêmes chances de guérison. S’il est entier, et que la péritonite ne lue pas le malade auparavant, les accidents ne surviendront qu’au bout de quelques jours : un travail éliminatoire est nécessaire pour détacher l’escarre, et les matières ne peuvent évidemment s’épancher qu’à partir de cette séparation. Si la perforation est déjà opérée au moment de la réduction, on saura à quoi s’en tenir au contraire sur la marche des symptômes. Dans les deux cas une inflammation adhésive colle les parties saines autour des parties malades. Dans ces deux cas aussi, il s’établit un anus contre nature sans difficulté si la perforation, soit primitive, soit consécutive, correspond à l’anneau. Mais si la gangrène occupe un autre point de l’intestin, on aura pour le premier cas seulement, quelques chances de guérison sans anus contre nature , et pour le deuxième ou pour tous les deux ensemble, un épanchement ou un abcès stercoral avec toutes ses conséquences, comme dans la supposition précédente. De toute façon la déperdition de substance est trop manifeste dans le cas de gangrène, pour qu’il soit permis de compter sur la fermeture immédiate d’une pareille ouverture. Il n’en est pas

moins remarquable que, même alors, l’organisme s’empresse, en quelque sorte, de confiner le mal derrière l'anneau, en faisant naître presque surle-champ des adhérences protectrices tout autour.

Ce que je dis ici des hernies opérées s’applique de tous points aux intestins blessés en même temps que les parois du ventre.

Un intestin, gangréné ou perforé d’une manière quelconque, réduit par le taxis et sans incision des enveloppes de la hernie, se comporte encore comme dans le cas précédent, avec cette différence que l’anus ou la fistule ne peut pas s’établir de prime abord, qu’un abcès doit en précéder la formation , et que la guérison sans épanchement ou par réunion immédiate est à peu près impossible. La raison de cette particularité ressort assez des détails dans lesquels je suis entré pour me dispenser d’y revenir. Chez une femme qui avait une hernie crurale, étranglée depuis trois jours, qui était mourante d’une vaste péritonite lorsqu’on tenta pour la première fois et qu’on obtint la réduction, l’intestin gangréné et largement perforé n’en était pas moins resté agglutiné contre le péritoine tout autour de l’anneau dans la fosse iliaque. Sur un jeune homme qui avait été traité de la même manière, il survint au contraire un vaste dépôt qui dut être ouvert sur l’anneau inguinal et dans la région iliaque où l’anus contre nature finit par se fixer.

Ainsi, de quelque manière qu’il se forme dans ces différentes nuances, l’anus contre nature est dépourvu d’éperon, parce que l’intestin, remis dans le ventre, est pour ainsi dire remplacé dans sa portion détruite par les plaques correspondantes des autres organes.

2° Anus sans éperon , suite d’ulcère ou de perforations internes de L’intestin. — Les intestins sont sujets à deux sortes de perforations internes. Tantôt, en effet, c’est sous l’influence d’un corps étranger, arrêté ou retenu sur quelque point de leur cavité, qu’ils s’ulcèrent; tantôt, au contraire, c’est une véritable ulcération spontanée qui finit par en traverser toute l’épaisseur. Au premier genre appartiennent les perforations par le passage de fragments de métaux, de verre, de bois, de balles de plomb, d’os, de noyaux de fruits, etc. 11 faut rapporter au second les ulcérations de tous genres, celles surtout des phthisiques, des scrofuleux, des dolhinenlériliques.

Pour qu’une de ces lésions amène une fistule ou un anus contre nature, il suffitque le point de l’intestin qui la supporte touche habituellement une région quelconque des parois abdominales. Avec ces rapports en effet, l’ulcération qui se fait néces-

ARTICLE NEUVIÈME

sairement avec lenteur, est le plus souvent précédée d’une inflammation adhésive des deux plaques péritonéales correspondantes. Il faut en conséquence que, continuant de marcher, elle traverse deux fois le péritoine, puis les aponévroses et les autres parties constituantes des parois du ventre. Dès lors, on conçoit que les matières intestinales puissent fuser vers l’extérieur, au point de produire un abcès stercoral sous la peau, abcès qui s’ouvrira ou qu’on ouvrira, et qui sera suivi d’une fistule ou d’un anus contre nature.

Lorsqu’il s’agit d’une ulcération franche, produite par un corps étranger, chez un sujet bien constitué d’ailleurs, et que la déperdition de substance n’est pas considérable, de pareilles fistules guérissent en général assez vite et sans opération; mais dans les conditions contraires, il n’est pas rare de les voir résister à tout et persister indéfiniment. Les annales de la science possèdent de nombreux exemples à l’appui de cette double assertion. C’est ainsi qu’une lame de couteau, une fourchette, etc., ont été expulsées ou extraites à travers les parois du ventre, sans qu’il en soit résulté de fistule. Des fragments d’os en ont fait autant, ainsi que le prouverait au besoin l’observation suivante.

Obs. VI. — Une femme, âgée de cinquante-huit ans, d’un embonpoint modéré, habituellement bien portante, lymphatique et nerveuse, couturière, sujette à la constipation depuis longues années, fut admise à l’hospice de la Faculté de médecine, dans le service de M. Bougon, en 1826, pour une douleur qu’elle éprouvait dans la région iliaque droite. Cette douleur, accompagnée de fièvre, datait de quinze jours. La malade ne put en indidiquer la cause. Quoique rares, les garderobes avaient toujours été possibles. Il n’y avait point de coliques. La région douloureuse était rouge, tendue, empâtée, molle et fluctuante. Toute la fosse iliaque semblait être envahie. On mit en usage la saignée, les cataplasmes et les lavements. Le foyer s’ouvrit de lui-même au bout de trois jours. Il en sortit une grande quantité de pus infect, de gaz, de mucosités intestinales et de matières stercorales, puis un fragment d’os anguleux, qui avait sept lignes dans son diamètre, et qui nous parut appartenir à une tête de poisson. Les accidents diminuèrent ensuite peu à peu. Bientôt il ne resta plus qu’une fistule stercorale, qui se réduisit au diamètre de trois à quatre lignes dans l'espace de vingt jours. On continua de panser avec des cataplasmes. Les matières alimentaires passèrent dès lors en partie par l’anus naturel. Cependant un lavement donné le vingt neuvième jour revint encore par la fistule, qui ne fut entièrement fermée

que le quarante-troisième. La guérison s’est parfaitement maintenue. J’ai revu la malade quatre mois après, et il ne lui était rien survenu de nouveau.

Lorsque l’ulcération s’estétablie sous l’influence d’une maladie constitutionnelle, d’une inflammation spontanée, la fistule a manifestement moins de tendance à la cicatrisation. Voici deux faits qui le prouvent.

Obs. VII. — 1° Denis (Eugénie), âgée de dix-sept ans, fille, d’une constitution faible, non réglée, couturière, fut admise à l’hôpital de la Pitié, n° 21 , le 18 octobre 1853 L

Depuis l’âge de sept ou huit ans, cette malade éprouve au moins trois ou quatre fois par mois, des coliques et des vomissements. Ces symptômes duraient un ou deux jours, puis la santé se rétablissait, mais pour peu de temps. Enfin, au mois de mai dernier, après des coliques nouvelles, il sc forma à l’ombilic, une tumeur rouge, très-douloureuse, de forme circulaire. En quelques jours, cette tumeur augmenta considérablement de volume; le ventre se ballona : une incision fut pratiquée à l’ombilic, et il jaillit de là un liquide noirâtre très fétide. Un mois après, une ouverture naturelle se fit en bas et à droite. Vers le commencement de décembre, il s’en établit quatre autres autour de la première. Voici quel était l’état des choses à l’entrée de cette jeune fille à l’hôpital.

Elle a l’apparence d’un enfant de treize ou quatorze ans. II n’y a cependant point de marasme; la figure est fraîche, les yeux sont vifs. Aucun signe de puberté n’a encore paru. La paroi abdominale offre, à droite, quatre orifices étroits, à bords rouges et peu enflammés. L’un de ces ulcères est situé précisément sur l’ombilic. Us communiquent entre eux sous un vaste décollement de la peau. Le 26 décembre, on pratiqua une opération exploratrice, dont le but était de mettre à découvert l’ouverture intestinale. A l’aide d’incisions, on forma des lambeaux qui, étant relevés, laissèrent à découvert une plaie de cinq pouces de long, sur trois de large, et dont le bord supérieur rasait l’ombilic. On vit au fond de cette plaie : 1° sur la ligne médiane, au-dessous de l’ombilic, une tumeur noirâtre, qui n’était qu’un caillot de sang dégénéré; 2° dans le flanc gauche, un cul de sac qui n’a présenté aucune ouverture reconnaissable pendant les premiers huit jours, quoiqu’on vit sourdre les liquides. Les matières fécales, toujours liquides, deviennent de moins en moins abondantes; un pus de bonne nature est sécrété; le 3 janvier, la plaie est d’un rose vif, tendue, bombée. Le

' Observation recueillie par M. Poumet.

ANUS CONTRE NATURE

14 janvier, les deux pansements ont été exempts de matière fécale. La veille, la malade avait été deux fois à la selle. Le 17, au pansement du soir, les matières fécales reviennent par la plaie. La suppuration semble venir de l’hypogastre, par un long trajet. Tous les signes de la phthisie pulmonaire se développent peu à peu, et la jeune fille meurt le 23 mars, sans avoir cessé de rendre des matières intestinales parla plaie.

A l’autopsie, on trouva les deux poumons farcis de tubercules. Quelques plaques du péritoine intestinal en offraient aussi. Outre d’anciennes cicatrices, il existait encore quatre ulcères dans l’intestin grêle. L’un d'eux, appartenant à l’iléon, s’ouvrait dans une fausse membrane ancienne, transformée en un canal long de plus d’un pouce, et gagnait ainsi la paroi abdominale, un peu audessous de l’anneau inguinal gauche. C’est de là que les matières avaient fusé de bas en haut et de gauche à droite, pour venir dans la région ombilicale, et y causer un abcès stercoral.

Chez cette enfant, qui m’avait été adressée par M. Bourgeoise, on voit que l’état général devait éloigner toute idée d’opération curative. L’espèce d’entonnoir accidentel, qui s’était établi entre l’intestin et la paroi du ventre, aurait très-probablement d’ailleurs, rendu la cicatrisation du trajet impossible, quand même il n’y eût point eu d’autre complication. Il n’y avait, du reste, pas la moindre apparence d’éperon, vis-à-vis de l’abcès. Aussi les garderobes avaient-elles continué d’avoir lieu de temps à autre.

Oes. VIII. — J’avais en même temps, à l’hôpital, le nommé Jules Castin, garçon, âgé de dixseptans aussi, qui était resté plusieurs mois dans les salles de M. Louis, pour des coliques et autres symptômes d’ulcérations intestinales. Quand il entra dans mon service, il portait à droite, et un peu au-dessous de l’ombilic, un ulcère fistuleux, d’où il sortait, chaque jour, une certaine quantité de matières et de gaz intestinaux. Cet ulcère datait déjà de trois mois. Il avait été précédé d’un vaste abcès. Le malade qui, quoique maigre et chétif, conservait beaucoup de vivacité, n’avait jamais cessé complètement de pouvoir aller à la garderobe. Aucun autre organe ne fut trouvé malade, ni par M. Louis ni par moi. L’appétit était bon, le sujet très- docile et très- désireux de guérir. Le stylet se dirigea du côté de la fosse iliaque, à trois pouces au-dessous et à droite de la fistule extérieure. Je fendis tout ce trajet, pour établir un parallélisme complet entre la perforation de l’intestin et la plaie extérieure. Dilatée plus tard avec un cône d’éponge préparée, cette plaie me permet de pénétrer, avec le doigt, dans l’intérieur, et de

reconnaître là tous les caractères du cæcum ou du colon ascendant. Un phénomène assez singulier, au surplus, que nous avons souvent constaté chez ce jeune homme, c’est que, en même temps qu’il était facile de faire arriver les lavements jusqu’à l’anus contre nature, on voyait les matières ingérées par la bouche, s’y rendre presque avec la même promptitude.

Quoi qu’il en soit, cette fistule qui laissait au malade la faculté d’aller à la garderobe quand on la tenait fermée avec un bouchon de linge, de charpie, d’éponge, ou même de liège, se transformait en véritable anus contre nature, aussitôt que l’obturateur était enlevé. Il n’y avait point d’éperon derrière. Pour la guérir, j’ai tout essayé. La suture simple, la suture enchevillée, l’autoplastie répétée trois fois, ont complètement échoué. Les purgatifs en lavement n’ont pas mieux réussi. Une valvule, que j’avais sentie au fond de la caverne, fut détruite avec fentérotome deDupuytren, sans qu’il en soit rien résulté d’avantageux. Enfin, ce jeune homme est sorti de l’hôpital en mars 1834, se portant assez bien d’ailleurs, et ayant acquis l’habitude de fermer sa fisLule avec un bouchon. Je l’ai revu depuis que je fais le service à l’hôpital de la Charité. Sa fistule n’a subi aucun changement, etla santé générale se maintient en bon état. Chez ce dernier malade les poumons et tous les autres viscères paraissent sains; la constitution est bonne; le passage des matières est évidemment libre du côté de l’anus naturel, et la fistule n’en résiste pas moins opiniâlrément à tous les moyens. La perforation communique manifestement avec le gros intestin. On pourra expliquer la sortie rapide des aliments en admettant qu’une anse d’intestin grêle, adhérente au cæcum ou au colon, s’y est ouverte de son côté par ulcération. De quelque manière qu’on interprète le fait, il n’en faudra pas moins le ranger, du reste, parmi les anus contre nature qui persistent malgré l’absence d’éperon.

5° Anus contre nature dont on a détruit l’éperon. — Beaucoup de personnes pourraient penser, d’après les écrits de Scarpa et de la plupart des chirurgiens modernes, qu’après avoir détruit l’éperon de tout anus contre nature, établi à la suite des hernies inguinales ou crurales étranglées, la guérison est à peu près assurée. Rien n’est moins exact cependant. Voici ce qu’en pense Dupuytren lui-même.

« Il ne faut que huit à dix jours, dit-il, pour que l’entérotome produise son effet. Les selles sont ordinairement régularisées en un temps égal, et des semaines ou même plusieurs mois sont fréquemment nécessaires pour obtenir l’oblitération com-

ARTICLE NEUVIÈME

plètede l’ouverture anormale. Quelquefois même il a été impossible de l’opérer entièrement, bien que, réduite aux plus faibles dimensions, elle fût devenue inutile et pût être tenue fermée pendant longtemps et sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales. A cette persistance opiniâtre d’une ouverture que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement et, il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre portée dans sa cavité, la cautérisation de ses bords avec le nitrate d’argent, leur rapprochement opéré et maintenu à l’aide de bandelettes agglutinatives ; enfin l’excision de ces mêmes bords formés par la peau et la membrane muqueuse, et leur exacte réunion par la suture enchevillée. »

Quand on songe qu’un anus contre nature, dont l’éperon est détruit, se trouve à peu près dans les mêmes conditions que les anus ou les fistules par ulcération, ou sans déplacement de l’intestin, on cesse bientôlde partager la surprise de Dupuylren. On ne tarde pas à se demander, au contraire, pourquoi la guérison s’effectue si souvent dans le premier cas, tandis qu’elle est si rare dans le second. C’est une différence dont j’ai cherché la raison et que je m’explique ainsi. Si la fistule, ou l’anus contre nature, s’établit sans déplacement anguleux de l’intestin, il ne se forme point d’entonnoir membraneux. Or, il est d’observation que l’anus contre nature sans entonnoir membraneux est extrêmement difficile à cicatriser. Scarpa va même beaucoup plus loin. « L’anus contre nature est toujours incurable, dit- il, lorsqu’il s’est formé à la suite d’une plaie pénétrante de l’abdomen avec issue de l’intestin, soit qu’une partie de ce canal ait été détruite par la gangrène, soit qu’il ait été divisé en partie ou en totalité par l’instrument vulnérant ( Sur les hernies, trad. de Cayol, p. 272). » Puis il ajoute : « Les hernies ombilicales ou ventrales donnent presque toujours lieu à des anus contre nature incurables, lorsqu’elles viennent à se gangréner (p. 274). » C’est, qu’en effet, il n’y a point de sac herniaire alors qui puisse être entraîné dans le ventre par les adhérences de l’intestin, de manière à constituer l’entonnoir membraneux si bien décrit par l’auteur italien.

Reste à savoir maintenant si les anus qui persistent après la destruction de l’éperon, ne pourraient pas rentrer dans la meme catégorie. Eh bien, les observations première et deuxième que je vous ai citées prouvent que les anus contre nature, suites de hernies avec gangrène, n’entraînent pas toujours la formation d’un entonnoir membraneux. Je suis même disposé à croire que cet entonnoir manque assez souvent. Les adhérences du sac dans le trajet ou sur le contour des ouvertures herniai-

res, sont assez fermes dans une foule de cas, quand la hernie est congénitale surtout, pour résister aux tractions du mésentère, et pour que l’intestin ne puisse pas s’en éloigner en arrière. La destruction de l’éperon met alors évidemment l’intestin dans les mêmes conditions quesi l’anus s’était formé par perforation interne ousans déplacementpréalable. Il est donc tout simple que, pour le reste, la guérison soit aussi difficile dansuncasquedansl’autre. Il est donc probable que, même après la section de l’éperon, et à l’état de fistule, l’anus contre nature ne guérit bien qu’autant qu’une espèce de conduit péritonéal, d’entonnoir membraneux, plus ou moins long, plus ou moins mobile, s’est établi entre la perforation de l’intestin et l’ouverture extérieure. A ceux qui objecteraient que les anus contre nature, sans déplacement, sans hernies préalables, se ferment quelquefois spontanément, quoique là il n’y ait point d’entonnoir membraneux, je répondrais que sur ce point Scarpa est encore allé trop loin.

Nous avons vu, par les observations précédentes, que cet entonnoir est possible à la suite des hernies ombilicales, et qu’il en est de même après les ulcérations excentriques de l’intestin. Seulement il faut noter qu’en pareil cas c’est une fausse membrane qui s’organise, se transforme en canal, et non le péritoine qui cède ou s’allonge en entonnoir; mais on conçoit que cette différence est tout à l’avantage de l’entonnoir accidentel.

Ainsi, d’une part, l’anus contre nature, sans déplacement du péritoine, semble avoir besoin, pour guérir, d’un canal membraneux accidentel, qui le rapproche de l’anus contre nature proprement dit, tandis qued’une autre part, l’anuscontre nature avec sac herniaire ressemblerait, quand il persiste après la destruction de l’éperon, à l’anus sans déplacement, par le manque d’entonnoir membraneux.

Ramenée à ce point, la question me paraît trèssimple. Elle permet de ranger tous les anus contre nature sans éperon en deux classes, les uns étant accompagnés d’un canal, d’un entonnoir membraneux, les autres n’en ayant pas.

Traitement des amis contre nature dépourvus d'éperon.

Les anus de la première classe guérissent généralement bien quand ils ne sont entretenus ni par un vice de la constitution, ni par une lésion organique, ni par aucune complication locale, telles que sinuosités, décollementde la peau, plissement, torsion des intestins, adhérences anormales, etc. 11 est rare, au contraire, que ceux de la seconde

ANUS CONTRE NATURE

ne résistent pas avec opiniâtreté aux moyens habituellement employés contre eux. Or, c’est surtout à la thérapeutique de ces derniers que s’appliquent les remarques qui vont suivre.

Frappé comme tous les praticiens, et comme Dupuytren lui-même, de la persistance de certains anus anormaux, malgré la disparition de l’éperon, voyant d’un autre côté que dans les fistules intestinales, les matières passaient opiniâtrément par la plaie, quoiqu’il n’y eût point d’obstacle apparent à leur descente vers le rectum, reconnaissant ensuite que cela pouvait bien être propre aux anus et fistules dépourvus de canal membraneux, je me suis enfin demandé s’il n’y aurait pas moyen de modifier avantageusement les procédés opératoires sous ce rapport.

La cautérisation, les styptiques, ne sont évidemment que des moyens accessoires, incapables de réussir seuls, excepté dans les cas de très-petites fistules, ou lorsque l’anus tend à se fermer de luimême.

L 'autoplastie semble de prime abord offrir plus de chances de succès. Je l’ai tentée de trois façons et vainement, chez la femme Martigny, observation III, et chez le jeune Castin, observation VIII.

Une première fois je décollai les téguments dans l’étendue d’un pouce, tout autour de la plaie, afin de pouvoir en aviver, en rapprocher plus facilement les bords et les réunir ensuite, au moyen de la suture, comme on le fait souvent à la face. Les matières stercorales suintèrent bientôt entre les téguments décollés et les autres tissus, malgré la compression que j’avais cru devoir opposer par précaution à cet accident. Il fallut enlever les points de suture le troisièmejour, et la plaie resta plus grande après l’opération qu’elle n’était auparavant.

Une autre fois, je taillai au-dessus de l’ulcère uu lambeau comme dans la rhinoplastie frontale; puis je fixai ce lambeau en forme d’opercule au moyen de la suture, sur le contour de la fistule préalablement avivée. Nous vîmes dès le deuxième jour, un suintement jaunâtre, et des bulles d’air s’échapper entre les points de suture. Puis la gangrène s’empara du lambeau en marchant des bords vers le pédicule.

L’espèce de bouchon cutané que j’avais employé avec succès pour fermer deux fistules laryngiennes, me restait encore comme dernière ressource. Je l’empruntai au flanc. Après l’avoir renversé, je l’enfonçai dans l’ulcère où je le retins avec quatre points de suture. Un suintement d’humidités stercorales eut lieu dès le lendemain. La suture coupa les bords de la fistule, et la mortification du lambeau se fit comme dans le cas précédent. La suture emplumée, sans dissection des téguments, avait, en

outre, été le point de départ de tous ces échecs.

Je crus voir en définitive qu’il y avait ici deux obstacles très-difficiles à vaincre; l’un, qui tient à la nature âcre ou septique des matières intestinales, l’autre, qui dépend de l’induration des tissus voisins. Que de la salive, des larmes, de la sérosité, de la synovie, de l’urine même, passent ou s’engagent momentanément entre deux points de suture, la cicatrisation n’en aura pas moins lieu, si le contact des lèvres de la plaie peut être maintenu. C’est qu’une solution de continuité touchée en passant par l’une de ces matières n’en est pas pour cela beaucoup moins susceptible du travail d’agglutination. Les matières stercorales amènent des conditions tout opposées. Il suffit qu’il s’en engage la moindre parcelle entre les bords de la plaie ou des lambeaux, pour éteindre toute tendance à l’adhésion et pour que les surfaces qui en ont été touchées courent risques de se mortifier. Les diverses sortes de sutures trouveront toujours là une cause puissante d’insuccès.

Une fistule en général, et une fistule stercoralc en particulier, existe rarement pendant quelques mois sans devenir calleuse. Son contour se transforme en tissu dur, inodulaire, et finit par ressembler à une sorte d’anneau inorganique peu favorable à la cicatrisation, soit par première, soit par deuxième intention. Un lambeau de tissu souple qu’on emprunte ailleurs, ne trouvant point d’analogie de structure dans une ouverture pareille, ne s’y colle pas. Pour en maintenir les côtés en contact, la suture est obligée d’exercer des tractions trop fortes et trop soutenues pour ne pas couper bientôt un tissu aussi compacte et aussi seccable. Enfin, il est presque impossible, par les procédés ordinaires, que, du côté de l’intestin, le rapprochement soit assez exact pour mettre souvent à l’abri de toute infiltration de matières stercorales. J’en étais là de ces difficultés, lorsque vint à la Charité un jeune homme que M. Auzoux m’avait adressé de la Normandie. Ce garçon était à peu près dans les mêmes conditions que le jeune Castin (obs. VIII). Avant d’en venir, chez lui, à l’autoplastie d’aucune espèce, je conçus le projet de tenter la suture simple par le procédé de M. Raybard, c’est-à-dire de comprendre dans les anses de fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l’intestin, derrière la plaie, pour empêcher toute communication de l’intérieur avec l’extérieur, ou bien de relâcher les parois abdominales par deux incisions latérales, afin de rendre les efforts de la suture simple moins pénibles pour les bords de la fistule. Je commençai par cc dernier procédé, me promettant bien de recourir promptement à l’autre en cas d’insuccès.

ARTICLE NEUVIÈME

L’opération fut pratiquée le 13 novembre 1833. Le célèbre docteurMott, de New-York, voulut bien me servir d’aide. Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l’exciser par une double incision en demi-lune, mais obliquement des côtés vers le centre et de manière à ne pas y comprendre l’intestin, ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite quatre points de suture à deux lignes l’un de l’autre, en ayant soin aussi que leur partie moyenne n’allât point jusque dans la cavité abdominale ou dans celle de l’intestin. C’est alors qu une incision longue de deux pouces et demi, comprenant la peau, la couche sous-cutanée et l’aponévrose du grand oblique, fut faite de chaque côté à douze ou quinze lignes en dehors de la plaie. Tout étant lavé et bien abstergé, je nouai les fils et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pour en écarter les bords avant d'appliquer l’appareil contentif. Voici les détails de cette observation 1.

Obs.IX. — Martin Hilaire, âgé de vingt sept ans, charretier, né dans un petit village du département de l’Eure, avait, jusqu’à son entrée à l’hôpital de la Charité, le 3 octobre 1833, habité la campagne, et n’était venu à Paris que pour se faire traiter de l’infirmité qu’il présente actuellement.

Ce jeune homme est d’une bonne constitution, il n’a jamais eu de graves maladies, ni d’affection syphilitique.

Il présenta, dès son enfance, un vice de conformation assez remarquable : les testicules ne descendaient ni l’un ni l’autre dans le scrotum : le gauche n’y parut que vers douze à quinze ans; le droit descendit il y a environ quatre ans, et sembla entraîner avec lui une portion d’intestin. Cet accident occasionna du gonflement dans l’aine, des coliques, des vomissements, de la constipation. On parvint, au moyen du taxis, à réduire la hernie qui s’était formée. Les selles redevinrent faciles; les vomissements cessèrent : mais il resta un peu d'inflammation : on appliqua des sangsues. Quelque temps après, l’inflammation étant devenue plus vive, la peau rougit, s’amincit, et livra passage à des matières alimentaires. Le malade dit qu’il se forma ensuite d’autres ouvertures près de la première; qu’elles se fermèrent dans un assez court espace de temps, tandis que la principale ne se referma jamais.

Les garderobes ont toujours été possibles. Elles avaient lieu le plus souvent tous les jours; quelquefois, cependant, il n’y en avait pas pendant quatre ou cinq jours, puis elles revenaient ensuite comme de coutume.

Depuis le moment de la perforation, on ne sait

1 Observation recueillie par M. Démangé.

pas ce qu’est devenu le testicule. Il paraît qu’il avait contracté des adhérences avec l’anse intestinale, et qu’au moment de la réduction, il aura été entraîné dans l’abdomen : de là, les tiraillements que le malade éprouvait de temps en temps. On pense que la portion d’intestin qui est ouverte, est le gros intestin. Si c’eût été l’intestin grêle, dans un point de sa longueur, il y eût eu amaigrissement du malade; mais ici cela n’a pas eu lieu. La nutrition semble s’être toujours bien faite, et jamais il n’est sorti d’aliments par la plaie, si ce n’est que bien décomposés, et longtemps après le repas. La fistule se voit au-dessus du ligament de Falloppe, dans la région iliaque, vis-à-vis de l’orifice supérieur du canal inguinal.

Quand on y introduit le doigt, on sent une large caverne. Les lavements font refluer les matières stercorales par la plaie; ce qui porte à croire que le cæcum est le siège de la perforation. L’intestin perforé d’une manière à peu près circulaire, est maintenu en place auprès de la plaie, par les adhérences qu’a amenées l’inflammation.

Voici l’opération qui a été pratiquée : 13 novembre. On a d’abord avivé les deux bords de la plaie, en les taillant en biseau aux dépens de la surface externe, et en ménageant la couche profonde à laquelle adhère l’intestin perforé. On passa ensuite aux deux extrémités de l’ellipse formée sur la plaie, deux fils, puis un troisième, puis un quatrième au milieu : on réunit ainsi les deux bords. Ces quatre fils étaient le plus possible rapprochés de la partie profonde, afin d’en favoriser l’adhérence. Afin que les bords de la plaie ne fussent pas trop tiraillés, on fit deux incisions semi-elliptiques regardant la plaie par leur concavité, l’une à droite , l’autre à gauche.

On établit par-dessus le pansement une compression très-légère, afin de ne pas laisser stagner les matières fécales derrière; le malade ne prit que très-peu d’aliments.

LelG, le malade éprouva quelques coliques assez vives, mais qui durèrent peu : il dormit quelques heures, et eut un peu de fièvre. Il y eut quelques envies de vomir. (Sirop de morphine; deux pilules d’extrait thébaïque.)

Le 18, les coliques ont recommencé; le 17, dans la journée, les matières s’étaient tellement accumulées au-dessus qu’elles forcèrent à couper les fils.

L’opération semblait donc avoir échoué; on lava les bords de la plaie, on recommanda bien au malade de les tenir le plus proprement possible, et on le tint à un régime fortifiant, mais peu abondant.

Le 23. Jusqu’à ce jour, rien de notable; les matières coulent moins abondamment. Le malade mange le quart d’aliments. Les deux incisions laté-

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO HUMÉRALE.

raies étant écartées font que, malgré la rupture des fils, les bords de la plaie se tiennent rapprochés et accolés.

8 décembre. Le malade reprend des forces de jour en jour; les matières sont quelquefois deux jours sans passer par la plaie : les selles ont lieu assez régulièrement. II prend quelques lavements; on remarque qu’ils ne produisent plus sur la plaie le même effet qu’avant l’opération.

Le 21, les plaies latérales sont complètement cicatrisées; il s’est établi en haut et en bas une inflammation adhésive qui diminue de beaucoup l’ouverture.

30 décembre. La plaie ne donne plus passage qu’à une très-petite quantité de matière purulente.

4 janvier 1836. Les matières ne sortent plus du tout; le malade va facilement à la selle; mais on lui donne des lavements, afin d’éviter l’accumulation des matières et les efforts pour aller à la garderobe.

Le malade est dans un état tout à fait satisfaisant; il se lève depuis quelques jours, mange les trois quarts, et n’éprouve aucune douleur à la place de l’ouverture, ni aucunes coliques.

On le conserve encore pendant quelque temps à l’hôpital, afin de bien s’assurer de la guérison. Comme rien ne semble devoir donner lieu à aucune crainte, que le malade marche avec facilité, et ne souffre pas du tout, on le renvoie le 8 février. On 1 ui recommande de porter un bandage peu serré, et de ne point faire d’efforts.

Le 20 juin, j’ai revu le malade. Sa cicatrice est très-solide et n’a pas varié un seul instant.

On se fait à peine une idée du relâchement que procurent les incisions latérales en semblables cir-

constances. C’est à tel point que les lèvres avivées de la fistule se mettent dès lors presque d’ellesmêmes en contact. La suture n’a plus besoin d’être serrée que très-modérément. Le boursouflement des tissus musculaire et cellulaire fait que ces incisions, qui ne tendent point à se resserrer avant le quinzième ou le vingtième jour, donnent ainsi à la fistule le temps de se fermer librement; mais il faut qu’elles soient longues et profondes pour atteindre ce double but.

Avivée, comme je l’ai dit, la fistule est transformée en une sorte de cuvette dont le fond est sensiblement moins large que l’entrée. Il en résulte qu’on n’en met point la portion cutanée en contact sans forcer sa portion intestinale à se fermer complètement. Les fils ne pénétrant pas jusque dans l’intestin, font, d’un autre côté, que les humidités intestinales n’ont aucune raison d’en suivre le trajet. Du reste, il est probable que, loin décomprimer le ventre et les plaies comme je l’ai fait, il vaudrait mieux les laisser absolument libres. Une diète rigoureuse, le repos et un lavement laxatif chaque soir, pendant les huit premiers jours, conviendraient certainement davantage. Je suis porté à croire que les accidents survenus le troisième jour n’auraient point eu lieu si j’avais eu égard à ces indications.

De quelque manière qu’on l’envisage, ce résultat, le premier de ce genre, je crois, qu’on ait obtenu, me semble de nature à mériter l’attention des praticiens en formant le point de départ d’une méthode opératoire plus efficace, si je ne me trompe, que celles qui ont été mises en pratique jusqu’ici en pareille circonstance.