ARTICLE XX
INFECTION PURULENTE »
Parmi les complications qui surviennent peu- ; dant la durée des plaies résultant d’accidents ou j d’opérations chirurgicales, l’une des plus redoutables est sans contredit l’infection purulente ou la diathèse purulente. La fréquence de cette complication, sa gravité, l’inefficacité à peu près absolue des diverses méthodes de traitement qui sont dirigées contre elle, les différences d’opinions qui régnent encore parmi les médecins et chirurgiens qui ont fait des recherches et écrit à son sujet, m’engagent à vous parler aujourd’hui de ce point
1 Leçon faite le 22 décembre 1839. A cette leçon, qui a été la principale que M. Velpeau ait faite cette année, nous avons joint les diverses notes et fragments, du
important de pathologie chirurgicale. J’y suis d’ailleurs tout naturellement amené par l’examen des pièces d’anatomie pathologique que vous avez en ce moment sous les yeux : ce sont le foie, les poumons, le cœur, et le membre inférieur d’un individu couché dans la salle des hommes, et qui était atteint d’une fracture à la jambe, fracture compliquée de plaie. Ce malade a vécu près d’un mois dans cet hôpital. Pendant vingt jours, il a été assez bien; mais ce temps écoulé, il a été pris de tremblements violents qui durèrent plusieurs heures
même professeur, que nous avons recueillis à plusieurs reprises dans les autres leçons antérieures ou postérieures à celle-ci, et sur ce sujet.
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chaque jour, et qui turent suivis de sueurs abondantes et visqueuses. Ces phénomènes, qui se sont renouvelés plusieurs fois, et comme sous forme d’accès de fièvre intermittente, ont fait bientôt place à un état profond d’adynamie; les yeux se sont excavés et couverts de chassie grisâtre ; la peau, d’abord d’une couleur terne et sale, est devenue d’un jaune foncé; il y a eu ictère; une douleur assez vive s’est manifestée dans la région hypocondriaque droite ; les dents et les lèvres sont devenues fuligineuses, le pouls, fréquent, dur, et de plus en plus petit et faible; le délire et la stupeur se sont prononcés, et enfin le malade a succombé après huit ou dix jours de l’invasion des premiers symptômes. Vous vous rappellerez, Messieurs, qu’à l’arrivée de cet homme il y avait un gonflement considérable du membre. Ce gonflement était dû à une infiltration sanguine qui se remarque très-souvent dans les fractures. Je vous fais faire cette remarque parce que celte infiltration, qui n’est souvent rien ou presque rien dans les fractures quand il n’y a point de plaie aux téguments, devient, dans le cas contraire, une source d’accidents terribles.
Vous voyez les lésions qu’ont présentées les viscères principaux de ce malheureux ; le foyer ou le point de départ du mal est peu étendu cependant; il n’y a point de phlébite dans les principaux troncs veineux du membre inférieur, soit à la jambe, soit à la cuisse; toutefois, il faudra examiner avec soin si les veines des os eux-mêmes ne sont point enflammées. Les articulations n’ont présenté aucune trace de phlegmasie et de pus. Mais vous voyez le foie; il est le siège d’abcès multipliés. L’une de ces collections est même très-considérable et fait saillie à la surface convexe du grand lobe; elle atteint le volume d’une grosse noix. Autour d’elle, comme autour de la plupart des autres, vous voyez une teinte noirâtre ou livide dans le tissu de l’organe. Le pus est bien évident; il est fluide au milieu de la collection, tandis qu’autour il est grumeleux et presque concret. Le poumon vous présente également un nombre très-considérable de ces abcès; sur quelques points vous ne voyez que des taches livides, des espèces de pétéchies; dans d’autres, ces taches contiennent à leur centre quelques gouttelettes de pus bien manifeste; d’autres points, et ceux-ci sont en plus grand nombre, ne présentent que des grumeaux de pus ou de véritables collections bien fluides, et dont quelques-unes semblent même comme enkystées. Autour de ces abcès, le tissu du poumon est très-sain; il n’y a ni épaississement, ni rougeur, enfin aucune espèce d’altération. Les autres organes n’ont présenté aucune lésion. La rate,
les reins, le cœur, le cerveau, les cavités séreuses se trouvaient à l’état parfaitement normal.
L 'infection purulente se manifeste à la suite des plaies les plus légères comme à la suite des plaies les plus graves ou des blessures les plus étendues. La marche de cette maladie varie beaucoup : tantôt elle s’annonce par de violents frissons qui vont même souvent jusqu’au tremblement. Ces frissons et ce tremblement durent quelquefois plusieurs heures de suite; tantôt ce sont de simples horripilations, ou seulement un sentiment de refroidissement général ou borné aux extrémités. La peau devient terne, jaunâtre, bleuâtre; quelquefois elle prend, mais ordinairement cela a lieu plus tard, une teinteictérique très foncée; rarement ces symptômes sont suivis d’une réaction franche; la chaleur qui survient est inégale, la sueur est grasse et poisseuse. Telle est la première période de la maladie. Elle ressemble, comme vous le voyez, à un accès de fièvre intermittente grave. Cet accès se renouvelle plusieurs fois à des intervalles variés et à peu près de la même manière. Bientôt ces accidents font place à un état de prostration ou d’adynamie des plus marqués. Les yeux s’enfoncent dans les orbites et se couvrent de chassie; la conjonctive jaunit, la face devient terreuse, les dents se couvrent de fuliginosités; la langue s’encroûte, mais ordinairement vers la fin seulement; le pouls devient fréquent, dur, et de plus en plus petit et faible; l’haleine est fétide et exhale quelquefois une véritable odeur de pus; la soif est généralement peu vive; enfin, il survient du météorisme, souvent de la diarrhée, toujours de la stupeur et quelquefois du délire. Aces phénomènes sejoignent, chez beaucoup de malades, des signes d’inflammation dans quelques-uns des principaux viscères : tantôt il y a de la toux, de l’oppression, une douleur générale dans la poitrine ou un point de côté; tantôt la douleur existe dans Thypocondre droit, à l’épaule droite, et s’accompagne d’une teinte ictérique plus ou moins marquée de la peau; d’autres fois, les douleurs se manifestent dans les articulations, dans presque toutes ou dans quelques-unes d’entre elles seulement, et simulent jusqu’à un certain point des douleurs rhumatismales; il y a souvent envie de vomir, rougeur, sécheresse de la langue, symptômes d’inflammation du tube digestif; dans d’autres cas, on voit apparaître çà et là, tantôt sur un point du corps, tantôt sur un autre, sur le tronc ou les membres, avec une extrême rapidité, une tumeur, une collection de pus ou bien une rougeur qui se convertit promptement en escarre; en un mot, une phlegmasie gangréneuse. Quelquefois la conjonctive se boursoufle, s’injecte, et la fonte purulente d’un œil s’établit.
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Pendant que ces phénomènes généraux ont lieu, les plaies subissent aussi un changement remarquable; le travail de leur cicatrisation se suspend; elles deviennent pâles, blafardes; leurs bords se décollent; le pus devient séreux et grisâtre; souvent même, la suppuration est entièrement suspendue; la plaie devient sèche; les parties molles qui l’entourent s’affaissent; les muscles se détachent les uns des autres et des os, comme si le tissu cellulaire qui les unit avait été subitement détruit; tout prend un aspect cadavéreux; des hémorragies opiniâtres se font plus tard par la plaie, mais le sang qui les fournit est d’une extrême fluidité et ressemble à de la lavure de chair; enfin, les malades finissent par succomber huit, dix, quinze, vingt et même quarante jours après l’invasion des premiers symptômes. Je dis que le malade meurt; en effet, la mort c’est la règle, car la guérison est un fait exceptionnel. La mort varie chez les sujets : tantôt elle est précédée d’une agonie tranquille, tantôt elle arrive par une syncope; dans quelques cas, le malade, en proie au délire, s’agite, crie, veut se lever, et tout à coup retombe en rendant le dernier soupir.
A l’ouverture des cadavres des individus qui ont succombé à l’infection purulente, on trouve des lésions très -variées. La peau présente une teinte jaune ictérique, des taches livides, des plaques gangréneuses, des pustules, des bulles purulentes *, enfin de véritables abcès cutanés dans l'épaisseur même de la peau et simulant des furoncles. La teinte ictérique de la peau est terne, livide, grisâtre, persiste après la mort, et donne souvent aux cadavres un aspect hideux.
1 Ces bulles ou ampoules purulentes ont été notées par M. Teissier.
a Le pus se rencontre quelquefois dans le sang artériel, mais bien moins souvent que dans le sang veineux. M. Teissier dit avoir cependant plusieurs fois constaté la présence du pus dans les caillots contenus dans la cavité gauche du cœur. (Expérience n° 50.)
3 Le pus mêlé au sang n’est pas toujours appréciable pour nos sens; les expériences de Legallois fils le prouvent. Il a pris du pus, et à mesure que le sang coulait d’une veine ouverte, il a mêlé intimement les deux liquides : la porportion était d’une partie de pus sur deux de sang. Après vingt-quatre heures de repos, il a examiné avec soin le sang ainsi mélangé ; et s’il n’eût connu à l’avance qu’il contenait du pus, il lui eût été impossible d’en soupçonner la présence. Le seul indice qui pût l’indiquer étaient quelques points blanchâtres, presque imperceptibles, et disséminés dans les caillots.
On doit à Dance une expérience qui confirme l’opinion de Legallois fils. 11 injecta une once de pus dans la veine d’un chien. L’animal mourut douze heures après l’opération. Le sang était partout noir et grumeleux sans
Artères. — Le sang contenu dans les artères est peu abondant, mais presque fluide; les artères sont presque vides 1 2.
Veines. — Les veines contiennent plus de sang que les artères, mais il est plus altéré. Les grumeaux qu’il présente sont, çà et là, mélangés de noir, de jaune, de blanc, de verdâtre, et ont une contexture granulée qu’on fait surtout ressortir en les coupant ou bien en les écrasant sous le doigt; ils renferment quelquefois des globules de pus, reconnaissables à l’œil nu; il n’est même pas rare de rencontrer de véritables foyers purulents dans l’cpaisseur de caillots veineux un peu volumineux contenus dans le cœur ou dans les gros vaisseaux. Toutes les parties du système veineux m’en ont offert de cette espèce : j’en ai vu dans les veines iliaques, les veines utérines, la veine cave inférieure, au-dessous du foie et à son entrée dans l’oreillette principalement, dans la veine cave supérieure et les diverses cavités du cœur. Plusieurs de ces concrétions sont encore molles et ne datent certainement que de quelques jours; d’autres ont une telle consistance, sont tellement sèches ou friables, qu’il est impossible de leur refuser une certaine ancienneté; aucune n’a, dans la majorité des cas, de rapport pathologique avec l’état du vaisseau dans la région qui leur correspond à l’intérieur des cavités splanchniques. C’est tout le contraire du côté de la plaie, où rien n’est plus commun que de voir les veines enflammées, en pleine suppuration, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur, et cela dans une étendue extrêmement variable, mais de telle sorte cependant que les deux veines caves restent à peu près toujours intactes 3.
qu’il fût possible d’y découvrir le pus. Le cadavre entra promptement en putréfaction. Legallois fils a répété les expériences de Dance, et les résultats ont été les mêmes : le sang ne présenta aucune trace de pus.
Les observations microscopiques de MM. Donné, Mandl, etc., ont un peu dissipé l’obscurité qui régnait à cet égard.
M. Mandl décrit ainsi le pus (Traité pratique du microscope) : « Le pus examiné au microscope offre des globules nageant dans un fluide. Ces globules ont la forme mamelonnée; ils ofFrent l’aspect d’un paquet de globules très-petits réunis ou collés les uns aux autres. Leur épaisseur offre des différences; de sorte que leur forme varie entre la sphérique et la lenticulaire. Ils sont plus ou moins transparents; et si les uns se trouvent sur les autres, on peut distinguer leurs contours relatifs. Dans les cas où il s'en trouve un grand nombre pressés les uns contre les autres, les contours ne se voient pas bien. 11 en résulte des espèces de grumeaux. La grandeur des globules de pus varie de à ou de millimètre. Celte seule mesure, ajoute M. Mandl, aurait pu décider la question de l’absorption purulente, parce
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M. Teissier prétend que partout où les veines sont enflammées x, là où y il a phlébite suppurative, il y a toujours au delà une phlébite adhésive qui met le pus contenu dans la veine dans l’impossibilité de franchir la barrière qui le sépare du torrent circulatoire 2. Chez les sujets qui ont succombé à la fièvre purulente, dit cet observateur, les veines enflammées se présentent avec une forme cylindrique, une résistance, une coloration insolites; leur calibre augmenté, leur direction plus roide, la tension de leurs parois, fixent d’abord l’attention. Pour arriver jusqu’à elles, le bistouri traverse un tissu cellulaire infiltré d’une sérosité de qualité et d’aspect variables; au lieu de cette infiltration, on peut rencontrer un phlegmon diffus. Après avoir incisé les parois de ces canaux, on trouve leur cavité remplie soit par du sang coagulé, soit par du pus, soit par une substance jaunâtre semi-liquide, pulpeuse, qui ne ressemble ni au pus, ni à la lymphe plastique. Quelquefois ces matières se rencontrent alternativement dans la même veine, à de petites ou à de grandes distances. On voit encore, mais rarement, une partie de la veine, détruite dans un ou plusieurs points, permettre au dépôt contenu dans sa cavité de commu-
que les globules de cette grandeur ne peuvent passer à travers les parois des vaisseaux. »
M. Piorry, qui a fait des recherches très-intéressantes sur les altérations du sang, admettant la présence du pus dans ce liquide comme un fait positif, dit que sur le vivant le sang provenant d’une saignée faite à un individu qui se trouve sous l’influence de l’infection purulente présente les phénomènes suivants (Altérations du sang. Pyomcnce, p. 19) : « Une fois que la coagulation du sang est complète, la couenne présente des granulations grisâtres, d’apparence puriforme. Ces granulations, situées dans l’épaisseur de la couenne, sont plus près du caillot que de la surface de la couenne. Elles ont une couleur grisâtre, plus foncée au centre qu’à la circonférence; leur teinte se confond par nuances insensibles avec celle de la couche où elles sont déposées. Leur volume varie. Quelquefois elles sont tellement petites, qu’à peine leur grosseur égale celle d’une graine de pavot. D’autres fois, il en existe de plus grosses qu’un grain de chènevis. 11 est possible quelquefois de les piquer avec la pointe d’un scalpel, et de les séparer ainsi du reste de la couche pseudo-membraneuse. Ces couennes granulées indiquent, suivant M. Piorry, la présence du pus dans le sang; mais il ne s’ensuit pas que le pus ne soit pas dans le sang quand il n’y a pas de couenne ; car, dans ce cas, le pus peut être dans le caillot. On sait qu’on a cité un assez bon nombre d’observations dans lesquelles le pus était évidemment dans les caillots trouvés dans le cœur ou les gros vaisseaux.
M. Donné, qui, pendant quelque temps, semblait avoir partagé l’opinion de M. Gendrin, qui admet que les globules de pus ne sont autre chose que des globules du sang ayant subi une sorte de transformation, a renoncé
niquer avec le pus collecté dans le tissu cellulaire ambiant; enfin , aux limites de l’inflammation , soit du côté du cœur, soit du côté des extrémités, il existe toujours, suivant certains observateurs, une adhérence qui séquestre le foyer pathologique et l’empêche de communiquer avec le sang 3. Les caillots sanguins renfermés dans les veines enflammées contiennent souvent du pus, comme je vous l’ai dit.
Vaisseaux lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques peuvent contenir du pus. A ce sujet, tous les observateurs sont d’accord. La suppuration des vaisseaux lymphatiques peut se présenter sous divers états : ils peuvent être le siège d’une inflammation commençante, et ce sera surtout autour d’eux, dans la gaine cellulo-vasculaire qui les entoure que l’on verra une injection vasculaire très-prononcée, avec infiltration séreuse ou sérosanguinolente; quelquefois alors, leurs parois et leur cavité ne présenteront aucune altération; d’autres fois ils seront beaucoup plus volumineux qu’à l’état normal : ils se présenteront sous la forme de chapelet, à cause des dilatations et des resserrements alternatifs de leur canal ; dans ces cas, leurs parois seront plus friables, plus épais-
depuis à celte opinion. Il a fait de nouvelles expériences pour distinguer au microscope le sang altéré par la présence du pus d’avec le sang normal, mais sans arriver à des résultats bien concluants. M. Mandl a réfuté aussi cette opinion de la transformation des globules de sang en globules de pus; ils se dissolvent, s’altèrent, se détruisent, mais ne se transforment pas.
En résumé, comme le dit M. Gibertdans son intéressant mémoire sur les altérations du sang, mémoire inséré dans la Revue médicale (1840), nous restons dans le doute sur la présence matérielle du pus dans le sang en circulation, et nos moyens d’analyse ne peuvent encore la constater d’une manière rigoureuse. Quelques essais chimiques tentés par M. Leuret n’ont donné que des résultats négatifs. Tout au plus serait-il permis de regarder comme probable la décomposition putride plus rapide du sang altéré par le pus. De nouveaux travaux, de nouvelles recherches sont encore nécessaires, pour arriver à une démonstration complètement satisfaisante.
1 Expériènce n° 48.
2 C’est du reste ce qu’avait déjà dit M. Cruveilhier (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques) : « Le premier effet de toute phlébite, dit ce médecin, c’est la coagulation du sang avec adhérence aux parois du vaisseau. Cette coagulation du sang avec adhérence s’observe dans la phlébite traumatique comme dans la phlébite spontanée. »
3 Depuis que M. Teissier a signalé l’oblitération constante des veines enflammées et l’impossibilité du mélange du pus avec le sang, plusieurs personnes prétendent avoir trouvé des veines enflammées et suppurées sans caillots sanguins ou sans membranes obturatrices. M. Teissier pense qu’il y a eu erreur de leur part.
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scs, colorées soit en rouge, soit en gris, et leur cavité contiendra soit du pus, soit un liquide purulent, soit des caillots membraneux grisâtres, semblables à de la lymphe coagulée. Aux limites de l’inflammation, ces caillots, suivant M. Teissier, oblitèrent le canal lymphatique, comme il arrive pour les veines dans la phlébite.
Les ganglions lymphatiques eux-mêmes peuvent être malades, tuméfiés, rouges, ramollis, en suppuration ; le pus se trouve tantôt dans leur centre, tantôt à leur surface. Une circonstance digne d’attention, c’est que les ganglions lymphatiques peuvent être en suppuration sans qu’un seul vaisseau lymphatique présente des traces d’inflammation, et vice versa.
La suppuration des lymphatiques se remarque surtout à la suite des couches, des piqûres anatomiques, des ulcères des jambes, des écorchures aux pieds, etc., etc.
Tissu cellulaire. — Dans l’infection purulente, on remarque très-souvent des infiltrations séreuses ou purulentes dans les mailles du tissu cellulaire; de là des œdèmes, des plegmons diffus ou des abcès. Dans certaines circonstances, on trouve d’énormes collections de pus, au tronc comme aux membres; ces collections sont tantôt superficielles, tantôt profondes : quelquefois ce sont de petits foyers isolés et circonscrits, d’autres fois ce sont de véritables nappes de pus, des infiltrations de toute l’épaisseur d’un membre, de telle sorte, que le membre qui en est le siège ressemble à une éponge imbibée de pus.
Muscles. — Les muscles peuvent présenter aussi des abcès dans l’infection purulente; c’est ainsi qu’on en a vu dans le diaphragme, le cœur et les muscles des membres. Ces foyers sont plus ou moins étendus; cequ’ils ont de remarquable, c’est la rapidité de leur marche, la section brusque des fibres musculaires autour du foyer, et le peu d’étendue de l’inflammation autour de la collection purulente.
Articulations. — Dans les articulations, on trouve que les cartilages, les capsules, les ligaments, les enveloppes celluleuses ne présentent pas de traces de phlegmasie, et cependant elles peuvent être remplies de pus. Quand, par le lavage, on l’a tout à fait enlevé, il serait impossible de dire que l'articulation a été malade; il y a plus, c’est que les cartilages peuventêlre en partie détruits et érodés, les membranes synoviales et les ligaments percés,
1 C’est surtout à l’occasion des plaies de tète qu’on a eu occasion de remarquer les abcès viscéraux, et principalement dans le foie. On a longtemps discuté sur leur mode de développement : les uns ont admis une étroite
sans que les parties contiguës aient rien perdu de leur souplesse ou de leur couleur naturelle.
Os. — Les os, qui sont quelquefois le point de départ de l’infection purulente générale, peuvent présenter du pus dans leur trame, dans les veines qui entrent dans leur composition, et qui sont le siège d’une phlébite; aussi doit-on les examiner avec soin. Dans le cas de conlusion, de plaies accidentelles, de fractures compliquées, on observe ces suppurations du tissu aréolaire ou diploïque; elles se remarquent dans les os plats comme dans les os longs et dans les os courts; elles sont fréquentes dans le tissu médullaire. La phlébite osseuse n’a été étudiée que depuis peu de temps, et par conséquent n’a encore élé pour ainsi dire qu’effleurée; aussi les recherches doivent-elles être continuées à ce sujet.
Viscères. — Les abcès viscéraux sont de petites collections dont le volume varie depuis celui d’un grain de chènevis jusqu’à celui d’un œuf de poule. Ces abcès se développent le plus souvent avec une extrême rapidité, et cependant d’une manière latente, c’est-à-dire qu’ils ne font ordinairement point naître de symptômes locaux. Dans le poumon comme dans tous les autres organes, leur forme est presque constamment arrondie; on les sent en pressant l’éponge pulmonaire à l’intérieur comme autant de tumeurs encéphaloïdes ou tuberculeuses. Le plus souvent on trouve au centre de chaque masse un pus fluide et bien lié; d’autres fois, ce liquide est bleuâtre et ressemble à de la sérosité dans laquelle nagent quelques grumeaux caséeux; dans presque tous la matière devient de moins en moins fluide à mesure que l’on s’approche de la circonférence où elle est en général tout à fait concrète ; là, on la voit assez souvent se combiner insensiblement, mais d’une manière intime, avec le tissu organique, qui, à quelques lignes au delà, reprend tout à coup les attributs de l’état sain. Seulement les couches les plus rapprochées de l’abcès sont ordinairement imbibées d’une grande quantité de sang noirâtre et de sérosité. Quelquesuns de ces foyers sont aussi, mais plus rarement, sous forme de masse concrète, même dans leur centre, et ressemblentalors, jusqu’à un certain point, à de véritables tubercules qui commencent à se ramollir.
Dans le foie, ces collections acquièrent parfois un volume plus considérable que dans le poumon; elles sont encore plus remarquables que dans ce dernier organe 1 : on les y observe aussi en grand
sympalhie enlre le foie et la tète; d’autres n’ont vu dans ces affections simultanées que l’effet d’une violence commune. (V. Gama, Traité des plaies de tête et de l’ encéphalite, 2e édit., 1855, p. 548.) La résorption du pus en
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nombre et aussi fréquemment. La matière qui les constitue s’y présente sous des formes plus variées, et les couches organiques environnantes sont encore moins sensiblement altérées. Dans celles qui sont tout à fait liquides, tantôt c’est une sérosité très-fluide, bleuâtre et mêlée de flocons albumineux; tantôt, au contraire, c’est du pus véritable bien élaboré et d’un blanc jaunâtre dans quelques foyers, très-liquide, grisâtre ou nuancé d’une couleur bleue ou noirâtredans d’autres. Cellesqui forment des masses concrètes sont plus ou moins solides, plus ou moins homogènes. Les unes, en effet, offrent un point comme ramolli et presque liquide dans leur centre, sont grumeleuses et de plus en plus solides, à mesure qu’on s’éloigne de ce point, de façon qu’au moment de se confondre avec le tissu hépatique, auquel elles adhèrent en général assez fortement, leur substance est assez bien liée pour qu’il soit difficile de l’écraser sous le doigt. Les autres présentent la même consistance partout, et alors elles sont, ou grumeleuses comme les premières, c’est-à-dire formées de matière caséeuse, et constituées de telle sorte qu’il est facile de reconnaître que cette substance n’est autre chose que du pus concret, ou bien formées de masses plus ou moins régulièrement arrondies, homogènes, plus consistantes, offrant une coupe régulière, une couleur blanche ou jaunâtre, et souvent une teinte légèrement bleuâtre ou noirâtre, surtout en approchant de leur circonférence. Si on coupe une tranche mince de ces dernières, elle est demi-transparente et opaline, en sorte qu’elles réunissent la plupart des caractères du tissu squirrheux. Toutes sont parfaitement circonscrites et comme semées çà et là dans le parenchyme de l’organe, qui parait très-sain d’ailleurs, même dans les points les plus voisins de ces productions pathologiques.
J’ai rencontré aussi ces collections dans le cerveau, le cœur, les reins, etc.; mais elles formaient là simplement de petits abcès, dont le pus n’avait rien de remarquable, et qui offraient seulement cette particularité, qu’aucune trace d’inflammation ne se distinguait aux environs.
En examinant avec attention les diverses nuances que m’ont présentées ces collections, j’ai pensé découvrir le mécanisme que suivent plusieurs sortes de tissus, connus sous le nom d’accidentels, dans leur développement. Ainsi il est évident pour
est la véritable cause. En effet, dans le cas d’abcès situés, soit entre le crâne et la dure-mère, soit dans la substance même du cerveau, le pus trouvant dans la boite osseuse un obstacle presque insurmontable à se porterait dehors, est facilement résorbé et introduit dans le système vasculaire. Or, ces sortes d’abcès compliquent fréquemment les plaies de tête. Dans les autres cas, le développement
moi, que, entre les foyers qui étaient pleins de pus liquide et les masses les plus solides que nous avons notées, il n’y avait de différence que dans la forme; en sorte que les dernières avaient successivement présenté la consistance de toutes les autres. Or, celles du poumon m’ont offert, maintes fois, toutes les apparences des tubercules en état de ramollissement, ou même déjà fluidifiés; j’ai observé encore plus fréquemment la même chose dans le foie, où les concrétions les plus solides étaient dans certains cas difficiles à distinguer des tubercules crus ou des tumeurs squirrheuses. J’ai la conviction, que si ces sujets eussent vécu, on eût trouvé plus tard, à l’ouverture de leur cadavre, des altérations que les hommes les plus versés dans les recherches d’anatomie pathologique n’eussent point séparées des tubercules et des squirrhes.
Il est au reste facile d’expliquer cesdegrés divers de la même maladie chez les mêmes sujets : le pus d’abord fluide partout, peut rester tel dans quelques points, se concréter plus ou moins rapidement dans quelques autres et former des masses caséeuses : ou bien si ses particules s’unissent plus intimement, constituer les tumeurs homogènes dont il a été question. C’est de celte manière que je comprends la formation d’un genre particulier de tubercules sous l’influence de l’inflammation, c’est ainsi que je comprendrais aussi la production de quelques autres tissus accidentels, qu’il conviendrait à mon avis de séparer de ceux dont on ne connaît point encore l’origine ni les causes, si l’on veut s’entendre en polémique médicale, et éviter les éternelles disputes de mots. Il me parait démontré que les fluides altérés jouent ici le principal rôle; que la matière arrive dans ces foyers par une véritable métastase, après avoir été absorbée dans les points primitivement en suppuration; que l’inflammation, quand il s’y en développe réellement, n’est que secondaire : qu’elle est déterminée par une parcelle épanchée de ce fluide hétérogène introduite dans la circulation, et qui forme épine au milieu des parties; qu’au moins c’est une phlegmasie toute particulière, sui generis, différant essentiellementdes inflammations franches et par sa marche et par ses caractères.
Ces foyers purulents sont presque toujours séparés par des intervalles complètement sains pour beaucoup d’entre eux, et il semble, après en avoir
du système capillaire de cette région, la direction verticale des vaisseaux offrent au pus des voies d’introduction faciles et nombreuses; aussi n’est-il pas rare de voir après ces blessures, les malades mourir presque subitement, et lorsque tout danger semblait éloigné. Il y a dans ce cas un véritable empoisonnement aigu par le pus.
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ôté la matière et nettoyé le kyste, que l’organe n’ait jamais été malade, et qu’on se soit borné à y creuser mécaniquement des cavernes par écartement dans son tissu 1.
On trouve quelquefois du pus ou du mucus puriforme dans les fosses nasales et les sinus frontaux. Le larynx et les amygdales sont eux-mêmes quelquefois le siège de petits abcès sous-muqueux, et dans quelques cas, ces régions sont entourées de foyers purulents fort étendus.
La rate, les reins, l’utérus présentent, comme le foie et le poumon, des abcès dans l’infection purulente, des infiltrations de pus, des ramollissements, etc. Dancea remarquésurtoutlegonflement et le ramollissement de la rate. Les voies digestives sont aussi le siège d’altérations variées; on a noté des ramollissements blancs dans l’estomac, le gros ou le petit intestin; des ramollissements rouges, des abcès sous-muqueux dans l’épaisseur des parois de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle; des ulcérations dans le gros intestin.
Obs. I. Sujet de dix-huit ans. — Fracture compliquée de la jambe. — Accidents généraux , à partir du douzième jour. ■ — Mort le dix-huitième. — Collections purulentes innombrables et sans traces d’inflammation dans le cœur, la rate, le foie, les reins, le cerveau, les poumons. — Pus bien reconnaissable dans les caillots fibrineux des cavités droites du cœur 2. — Au printemps de 1818, un jeune homme, âgé de dix-huit ans, de courte stature, mais fort et bien musclé, jouissant habituellement d’une bonne santé, eut la jambe gauche fracturée par l’éboulement d’une carrière, dans laquelle il travaillait. Transporté le lendemain à l’hôpital général (Hôtel-Dieu) de Tours, on reconnut une fracture des deux os, et une large plaie avec déchirure des parties molles sur la face interne du membre. Cependant le désordre ne parut point exiger l’amputation immédiate, et M. Mignot, chirurgien en chef, pansa lui même chaque jour ce malade avec un soin tout particulier; il n’y eut point de réaction générale; la première semaine, tout alla bien; mais ensuite la suppuration devint très-abondante, fluide, grisâtre, et les extrémités des fragments osseux se dénudèrent; le douzième ou le treizième jour, la cuisse correspondante fut prise d’un érysipèle non circonscrit; il y eut quelques frissons et un peu de fièvre; il sortit moins de
' M. Teissier (expérience n° 50) prélend'qu’on a beaucoup exagéré l’intégrité du tissu des organes au milieu desquels se trouve déposé le pus. On y remarque, suivant lui, très-ordinairement des traces évidentes de phlegmasie. Le tissu pulmonaire, par exemple, présente habituellement un ramollissement très-marqué. Ce qu’il dit du poumon il le dit aussi des autres organes qui sont
pus de la plaie; le quatorzième, l’érysipèle était plus étendu sans avoir produit beaucoup de gonflement : la rougeur était comme dispersée par plaques sur toute la face interne du membre, et la fièvre devint très-forte le soir. Déjà, le matin, au pansement, les bords de la plaie étaient flasques et décolorés; les os étaient à nu dans l’étendue de deux à trois pouces, et des matières très-liquides, noirâtres, d’une odeur repoussante, s’étaient échappées en grande quantité. Le quinzième, la plaie ne rendit presque rien; il ne restait plus que quelques plaques d’un rouge jaunâtre à la cuisse, et du délire fut remarqué le soir. La peau était sèche et terreuse; ce jeune homme affirmait qu’il n’éprouvait aucune souffrance; mais il était abattu, sombre, et souvent assoupi; le pouls était petit, dur, peu fréquent, la langue un peu sèche et rousse, sans être chargée, ni rouge à sa pointe; nous explorâmes la poitrine et l’abdomen sans rien trouver qui put nous faire présumer une lésion dans ces cavités. Le 16, il y avait une fièvre ataxique complète, et le malade mourut le 18, à six heures du matin.
Nécropsie te 19 au matin. — Crâne. — Les méninges étaient dans l’état normal; mais nous trouvâmes dans la masse encéphalique, très-près de sa périphérie, quinze ou vingt foyers purulents; la matière de ces foyers était blanche ou grisâtre, très-fluide dans quelques-uns, ayant tous les caractères du pus bien lié dans les autres. M. Bretonneau présidait à cet examen, et il fut impossible de découvrir la moindre trace de phlegmasie autour d’aucun de ces petits abcès, dont le volume ne dépassait pas celui d’une aveline. Ils étaient tous comme enkystés, c’est-à-dire que la substance cérébrale semblait a voir été mécaniquement écartée pour permettre le dépôt du pus, et qu’elle n’était nulle part ni plus ni moins colorée, ni plus molle, ni plus consistante que dans l’état naturel. Les ventricules renfermaient environ deux onces de sérosité limpide. Les poumons contenaient seulement huit ou dix de ces foyers un peu plus gros que ceux du cerveau, et qui n’en différaient qu’en ce que le pus en était plus épais, et qu’en ce que la substance pulmonaire de leurs parois était un peu plus rouge et moins crépitante qu’à quelques lignes au delà.
Abdomen. — Les reins ne renferment chacun que deux ou trois de ces abcès, mais toujours avec
le siège de ces abcès, de ceux du foie par exemple. Si quelques-uns ne présentent autour d’eux aucun signe inflammatoire, beaucoup sont entourés par une inflammation plus ou moins étendue. Quelquefois c’est au milieu d’une large pneumonie que l’on trouve les noyaux suppurés à l’étatd’infiltration ou de collection purulente.
’ Thèse inaugurale, 1823; Revue médicale, 1826.
ARTICLE VINGTIÈME
les mêmes caractères. La rate et le foie en sont farcis. Quelques-uns de ceux de ces derniers organes offrent le volume d’une noix; partout le parenchyme de ces viscères conserve ses attributs de l'état sain, même dans les couches les plus rapprochées de la matière purulente.
Système vasculaire. — Le cœur lui -même renfermait aussi de ces collections dans sa propre substance, qui n’était pas autrement altéréeque comme si on en eût artificiellement écarté les fibres pour y déposer la matière fluide. Le ventricule et l’oreillette droite étaient remplis par un caillot fibrineux, dans lequel il était facile de reconnaître du pus; la mêmechoseexistaitdansla veinecaveinférieure. (Nous ne trouvons rien dans nos notes sur les cavités droites et sur les artères.) Les veines du membre malade sont pleines de pus grisâtre, très-fluide; elles sont enflammées d’espace en espace, seulement jusqu’à l’entrée de la grande saphène dans la crurale; là où leurs parois sont évidemment altérées, épaissies et rouges, ces canaux sont entourés de pus à l’extérieur, et le tissu cellulaire, qui est infiltré de ce liquide, présente aussi des traces incontestables de phlegmasie. Dans l’intervalle de ces points, et surtout dans le ventre et la poitrine, les veines ne diffèrent en rien de leur état habituel. II n’y avait ni rougeur, ni ulcère, ni aucun changement de texture dans la membrane muqueuse de l’estomac et des intestins.
Réflexions. — Pendant huit jours point de réaction, la suppuration est abondante, mais de bonne nature. Du 8 au 12, les caractères de celte suppuration changent, et le côté interne, ainsi qu’une partie de la face externe et postérieure de la cuisse, deviennent le siège d’une inflammation érysipélateuse, irrégulière, profonde; inflammation qui est accompagnée de frissons et de quelques autres troubles dans les fonctions. Jusqu’au 17, l’érysipèle augmente d’abord et diminue ensuite d’intensité; le délire, la sécheresse de la langue, la céphalalgie, une sorte de coma vigil et d’autres phénomènes ataxiques se manifestent; enfin la mort arrive le 18, sans que jamais on n’ait pu soupçonner la maladie d’un des organes contenus dans les cavités splanchniques.
Maintenant, quel rapport peut-il exister entre les symptômeset lesalléralions pathologiquesobservés à l’ouverture du corps? Serait-ce l’inflammation des environs de la plaie qui se serait transmise par continuité ou par répétition sympathique au reste du membre? Serait-ce cette phlegmasie qui aurait ensuite réagi sur tous les organes pour troubler leurs fonctions, et de manière à déterminer une inflammation à laquelle il conviendraitd’attribuer la formation de tous les petits abcès que nous avons
indiqués? Il nous semble qu’une telle explication ne peut satisfaire l’esprit de personne. L’inflammation n’a pas marché graduellement de la jambe vers la cuisse, et elle n’était pas plus vive dans la plaie, le jour où elle s’est manifestée au-dessus du genou, que la veille. D’un autre côté, jamais cette phlegmasie n’a offert assez d’intensité pour produire des accidents aussi graves que ceux qui se sont développés, surtout chez un sujet d’une aussi bonne constitution. Enfin, les collections de pus, si elles eussent été l’effet d’une inflammation consécutive ordinaire, n’auraient pas eu le temps de se former : elles eussent présenté d’autres caractères et fait naître d’autres symptômes.
Serait-ce, au contraire, une phlébite prenant sa source dans la solution de continuité, et qui aurait produit d’abord l’érysipèle à la cuisse, pour que celui-ci pùt, à son tour, déterminer dans le reste de l’économie une foule d’inflammations partielles; ou bien, ces dernières étant admises, ne seraientelles pas dues, comme celle du membre, à la phlegmasie des canaux veineux distribués dans les organes où étaient les abcès? Cette manière de voir nous parait se rapprocher beaucoup plus du vrai que la précédente, et cependant elle rentre encore tout à fait dans le cadre du solidisme. Aussi ne pouvons-nous l’adopter complètement; d’abord, parce que les veines n’étaient enflammées que çà et là dans le membre, et surtout parce qu’elles ne l’étaient point du tout dans les cavités thoracique et abdominale; ensuite, on pourrait, à la rigueur, comprendre, par ce moyen , la formation du pus dans le tissu cellulaire du membre malade au pourtour des vaisseaux enflammés, puisqu’il y avait des traces de ce travail; mais, dans les organes splanchniques, la chose est impossible, d’après la forme de ces collections, et puisqu'il n’y avait aucune altération de texture. Nous sommes donc naturellement amenés à penser que les fluides ont joué un grand rôle dans la maladie de ce jeune homme. Voici comment nous le concevons :
Les veines auront reçu de la matière purulente, soit par les lymphatiques qui s’y ouvrent, soit par imbibition, soit par les nombreuses bouches qui devaient rester ouvertes dans la plaie. Ce pus, d’abord de bonne nature et sans qualités irritantes, aura pu circuler en plus ou moins grande proportion dans le sang sans troubler sensiblement l’organisme; mais, par suite de son contact avec l’air ou de sa plus grande quantité, il aura fini par enflammer les veines du membre. Ces veines enflammées d’espace en espace auront à leur tour déterminé l’inflammation de leur tissu cellulaire extérieur; de là, l’érysipèle, de là, la suppuration qui entourait ces vaisseaux, et qui, peut-être, était
INFECTION PURULENTE
Bôl
reportée par voie d’absorption ou autrement dans leur cavité. On conçoit alors que le pus devait être facilement transporté au cœur et dans tous les organes; que le sang, fortement altéré, chargé de principes morbifiques, ne pouvait plus qu’alimenter d’une manière fâcheuse les tissus qui en reçoivent habituellement leurs matériaux de nutrition et de vie; qu’en traversant les capillaires, ce fluide aura fini par déposer ses principes hétérogènes dans les organes les mieux disposés à cet effet. Ainsi s’explique, il nous semble, sans effort comme sans difficulté tout ce qui a été relaté dans l’observation; mais, admettre que le pus peut se former dans les viscères sans travail inflammatoire préexistant, est une assertion qui doit paraître trop paradoxale pour qu’elle ne soit pas vivement repoussée; et dire que cette humeur peut circuler en nature avec nos fluides naturels pour être ensuite rejetée par exhalation ou d’une autre manière dans les tissus solides, serait se mettre ouvertement en contradiction avec toutes les idées reçues sur ce point. Celte dernière proposition entraînant naturellement la première, il convient de l’examiner avant d'aller plus loin.
II est aujourd’hui bien reconnu que, malgré les lois de la vitalité, tous nos tissus s’imprègnent avec une plus ou moins grande facilité des matières liquides ou pulvérulentes avec lesquelles on les met en contact immédiat. L’exactitude de celle assertion est prouvée par l’observation de tous les jours, et surabondamment démontrée par les expériences d’une foule de physiologistes, de MM. Magendie, Fodera, Ségalas, etc. On n’ose plus guère contester non plus la faculté absorbante des veines; l’absorption de produits plus ou moins altérés chez les phthisiques dont les tubercules sont ramollis et en suppuration, ainsi que chez tous ceux qui ont de vastes foyers dans un organe quelconque; mais ce que l’on ne veut pas, c’est que ces matériaux introduits dans le sang agissent autrement qu’en irritant les vaisseaux ou les autres éléments solides; ce que l’on ne veut pas, surtout, c’est que les matières absorbées puissent circuler sans changer de nature d’un organe dans l’autre.
Cependant, si des matériaux composés, tels que l’urée, la matière colorante de la bile, la liqueur prolifique; si de l’alcool, le bleu de Prusse, l’huile essentielle de térébenthine, le principe fétide des asperges, peuvent être charriés dans tous nos vaisseaux avec le sang sans se décomposer, pourquoi le pus n’en pourrait-il pas faire autant? Avant les travaux importants de M. Chevreul et de quelques autres savants, la chimie animale n’était-elle pas trop peu avancée pour qu’on put apprécier les changements les plus évidents que présentent quel-
quefois nos humeurs? Et maintenant encore, pouvons-nous nous flatter, pouvons-nous dire que nos moyens d’analyse sont assez perfectionnés pour arriver à des résultats positifs sous ce rapport? D’ailleurs, si l’observation simple montre que ce fluide existe danslesang, il devient inutile d’avoir recours à la chimie. Or, on a vu, dans le cas qui nous occupe, que les caillots fibrineux du cœur et de la veine cave renfermaient du pus, qu’il y en avait aussi dans toutes les veines du membre malade. Reste donc à savoir d’où venait ce liquide, et s’il avait circulé. Quoique celui des vaisseaux de la cuisse eût probablement été formé en partie dans ce point, il est bien difficile néanmoins de ne pas admettre qu’une grande portion en avait été prise dans la plaie, quand on remarque que ce pus était fluide, que les vaisseaux n’étaient point oblitérés ni même sensiblement rétrécis, et que beaucoup d’extrémités rompues des veines devaient nécessairement rester béantes dans les lèvres enflammées de la solution de continuité. Ensuite, celui du tronc de la veine cave et de l’oreillette n’avait bien certainement pas été sécrété par les parois de ces points du système vasculaire. Il fallait donc qu’il y eût été apporté de la périphérie au centre, et, dans ce cas, d’où venait-il, sinon des veines du membre abdominal ? En outre, comment soutenir que ce pus n’a pas circulé en nature, quand il offre les mêmes caractères dans les caillots du cœur que près de la plaie, dans la veine cave que dans les veines du membre?
S’il était prouvé que le pus arrivait jusqu’au cœur, il ne faudrait pas, après cela, un grand effort d’imagination pour concevoir qu’il pût parvenir jusqu’aux capillaires par les artères, et de là dans les petites poches où nous l’avons trouvé. On nous répondra, sans doute, que dans cette hypothèse il aurait dù se déposer dans le poumon plutôt que de revenir à l’organe central de la circulation pour être rejeté ensuite dans toutes les parties du corps. Mais la circulation étant très-active dans l’organe respiratoire, les capillaires artériels et veineux s’y abouchent directement, et le cours des fluides y étant encore presque en totalité sous l’influence du cœur, il n’y a rien d’étonnant que les matières étrangères mêlées au sang aient traversé ces organes sans s’y arrêter; tandis que le système capillaire de l’arbre aortique, plus éloigné du centre, et aussi beaucoup plus fin, favorisait davantage celte espèce de dépôt. Nous savons bien qu’on peut demander encore, pourquoi les éléments hétérogènes se sont plutôt arrêtés sur un organe que sur l’autre; mais qui ne voit aussitôt que mille causes inappréciables peuvent déterminer l’accumulation de ces éléments sur tel organe de préférence à tel
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autre? D’ailleurs, ici, c’était dans le cœur, le poumon, le cerveau, les reins, la rate, le foie et le tissu cellulaire du membre blessé, que les abcès s’étaient formés : toutes parties qui reçoivent du sang en grande quantité, et qui devaient être, par conséquent, arrosées par une plus forte proportion des principes du pus. Enfin, s’il est vrai, comme il résulterait des expériences de MM. Prévost et Dumas, que les globules des divers fluides animaux ont un volume et une forme qui ne sont pas semblables pour tous, qu’y aurait-il de si extraordinaire que les matériaux du pus, quand même ils seraient intimement mêlés au sang, se retrouvassent isolés dans les capillaires d’un certain ordre, pour être, en quelque sorte, tamisés après avoir circulé dans toutes les artères?
Il est vrai qu’en rattachant toutes les collections purulentes au travail inflammatoire de chaque organe, l’explication serait plus en rapport avec les théories médicales actuelles; mais remarquons d’abord que la rate suppure très rarement; qu’il en est de même du cœur, des reins, et même du cerveau; ensuite, que la suppuration, résultat d’une phlegmasie dans le premier de ces organes, diffère considérablement de celle du deuxième, celle-ci de celle du troisième, la suppuration du troisième de celle du quatrième; que le poumon seul suppure, à peu près comme le tissu cellulaire; que cependant le pus offrait partout, à peu de chose près, les mêmes caractères, et que les foyers étaient tous au même degré, malgré la marche différente que suivent les inflammations dans ces divers organes; en troisième lieu, qu’à moins d'admettre la préexistence de ces phlegmasies, il faudrait qu’elles eussent été bien aiguës pour que du pus se fut formé aussi rapidement et en aussi grande quantité; or, la santé habituelle, la constitution du sujet, ne doivent elles pas éloigner la première de ces suppositions? Dans la deuxième, la texture et les autres qualités physiques des organes affectés eussent été fortement altérées; on aurait découvert quelques-unes des traces habituelles de l’inflammation, et néanmoins on a vu qu’il avait été impossible d’en rencontrer un seul indice dans l’état anatomique des viscères indiqués. Croira-t-on qu’une inflammation puisse être assez vive dans l’encéphale pour déterminer, dans l’espace de quatre ou cinq jours, la formation d’une douzaine d’abcès, sans que la subs tance nerveuse ou ses membranes aient éprouvé le moindre changement? En tous cas, il faudrait bien convenir du caractère insolite de ce genre de lésion; et nous pensons, de quelque manière qu’on l’envisage, que les fluides, incontestablement altérés par l’absorption du pus, ont dû jouer un rôle important dans la production de tous les phéno-
mènes. Au surplus, nous avons exposé le fait avec soin; c’est aux médecins sages à en bien peser les principales circonstances.
Obs. II. — Fracture compliquée au coude droit.
— Mort le vingt - quatrième jour, après avoir éprouvé des symptômes ataxiques et d'adynamie.
— Abcès dans les membres et dans les organes internes. — Matières purulentes dans toute l'étendue du système vasculaire ï. — Sauvage, âgé de 43 ans, voiturier, d’une constitution athlétique, fit une chute, le 22 février 1824, en essayant de monter dans sa voiture, qui, continuant à rouler, lui passa sur le coude droit. Entré à l’hôpital de la Faculté quatre heures après l’accident, le membre était déjà fortement gonflé; nous reconnûmes une fracture vers le quart supérieur du cubitus. La peau n’était pas déchirée, mais il était facile de se convaincre que les parties molles du devant de l’articulation étaient profondément altérées. (Saig. de 12 onces, 40 sangs.) Jusqu’au 1er mars, la réaction générale est peu marquée; seulement, le gonflement s’étend vers l’aisselle et fait qu’on renouvelle deux fois la saignée et que soixante sangsues sont encore appliquées sur le membre, qui n’est pas très-douloureux. (Compression méthodique.) Le 3, ce gonflement est en grande partie dissipé; les ecchymoses sont beaucoup moins étendues, mais un frisson assez violent se manifeste, et l’on soupçonne la formation d’une vaste collection autour de l’articulation. (Cataplasme et bandage simplement contentif.) Le 4, le ventre est un peu tendu sans être douloureux; la langue commence à se salir; la soif est vive et l’appétit se fait sentir; néanmoins, le pouls est fort et assez fréquent; le malade se plaint d’une grande faiblesse. Le 3, un tremblement violent a lieu pendant deux heures, et la fièvre qui suit, quoique forte, n’est pas en rapport avec ce signe précurseur. La pression de l’épigastre produit une légère douleur. (50 sangs.) Le ventre se ballonne et la langue est plus sèche que la veille, roussàtre ou pâle, même à sa pointe et sur ses bords; mais il n'y a point eu de selles depuis quatre ou cinq jours. (Lavement.) L’abcès du coude s’ouvre spontanément et laisse écouler une grande quantité de matière.
Le6, il y a eudes sellesabondantes et nombreuses; la fièvre s’est terminée par une forte sueur. En somme, il y a du mieux, quoique la langue reste sèche. Le 7 et le 8, les frissons vifs et prolongés du 3 reviennent, et ne sont suivis que d’une fièvre légère; les forces s’affaiblissent, et le malade est dans une sorte de somnolence. ( Vésicatoire aux jambes.) Le 9, le faciès est moins abattu, mais la
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suppuralion est toujours abondante et très-fétide. (Pansement avec de la charpie imbibée de décoction de kina.)
Le 12, frissons, tremblement, pendant lesquels la peau de tout le corps est pâle, jaunâtre et terne; le pouls est petit, souple et peu fréquent; le malade est toujours assoupi ; ses réponses sont brusques, et il parait indifférent sur son étal; la langue s’encroûte légèrement; les selles sont difficiles, et le ventre n’est sensible dans aucun point. Il y a de la toux et quelques crachats bien liés; cependant la respiration se fait bien, et le stéthoscope la fait entendre partout; les frissons continuent toute la journée, et la nuit une sueur abondante couvre toute la figure, ainsi que le thorax.
Le 11, les frissons reparaissent, le pouls bat quatre-vingts fois, les membres pelviens se gonflent, une douleurqui existait depuis deux jours au talon gauche devient beaucoup plus vive, le membre thoracique n’est presque pas douloureux; mais la suppuration est très-abondante, et son foyer semble communiquer avec l’articulation. Le 12 et le 13, la faiblesse augmente. Le 14, les membres inférieurs sont assez fortement gonflés, l’adynamie fait des progrès, les réponses sont lentes, difficiles à obtenir et brèves. Cependant le malade sedil mieux. Le 13 et le 16, les frissons n’ont pas lieu; l’abattement est plus prononcé; les vésicatoires des cuisses se noircissent et se dessèchent; ceux des jambes rendent beaucoup; la respiration est suspiricuse, quoique les poumons soient libres et la toux moins fréquente. La suppuration a considérablement diminué.
Le 17, léger délire ou somnolence continuelle; le pouls est plus fort et plus fréquent que les jours précédents ; quelques frissons irréguliers; le malade ne se plaint de rien; il dit ne pas souffrir. Nuit mauvaise, agitée; le 18, la bouche est trèssèche et fuligineuse; la tête reste penchée en arrière, et semble céder à son propre poids; la face est pâle et terreuse; les membres abdominaux sont fortement gonflés.
Le 19, les traits de la face se décomposent, les poumons s’engouent. (Vésicatoire sur le devant du thorax.) Les lèvres pâlissent; le délire est continuel; tous les symptômes s’aggravent pendant le jour, et Sauvage meurt à huit heures du soir.
Nécropsie , quarante-huit heures après la mort. — Crâne. — Rien de notable dans celte cavité.
Thorax. — Adhérences celluleuses anciennes du poumon gauche, qui est, au reste, souple et crépitant partout. Abcès gros comme une noisette dans le lobe inférieur du poumon droit, près de son bord externe et du diaphragme; légère trace d’inflammation de la plèvre aux environs de ce foyer;
quelques autres petites collections semblables à la précédente dans le reste de l’éponge pulmonaire de ce côté. Il n’y a pas d’hépatisation au pourtour de ces petits abcès, et le parenchyme de l’organe n’est pas autrement altéré.
abdomen. — Le péritoine est parfaitement sain; la membrane muqueuse gastro-intestinale présente quelques plaques rosées d’espace en espace; mais il est impossible d’y remarquer la moindre trace d’inflammation ou de quelque autre lésion.
Membres et système vasculaire. — Aux environs de la fracture, la peau est molle, flasque, jaunâtre et légèrement lardacée; les chairs du devant de l’article sont déchirées ou converties en matière pulrilagineuse. Au milieu de toutes ces parties se remarque un foyer qui renferme un verre d’un pus fluide et grisâtre : ce pus pénètre, d’une part, entre les fragments du cubitus qui s’en trouvent baignés; de l’autre, dans l’articulation humérocubitale, dont les ligaments sont presque entièrement détruits; le désordre est surtout porté trèsloin du côté de l’épi troklée et des bouts de l’os; cependant ils ne sont dénudés que dans une petite étendue. La traînée cellulaire des gouttières bicipitales renferme aussi çà et là de petites collections de pus jusqu’à l’aisselle; mais il n’y a rien de semblable au-dessous de la fracture jusqu’au coude; les veines superficielles sont vides et dans l’état normal. A partir du pli du bras, la céphalique renferme en petite quantité de la matière d’un rouxbrun foncé, granuleuse ou concrélée, et qui paraît être composée de sang ou de fibrine et de pus; la basilique offre la même disposition, mais d’une manière bien plus prononcée encore; du pus bien distinct s’observe dans plusieurs points de sa longueur, et se mêle ensuite avec le sang d’une manière d’autant plus intime, qu’on approche davantage du cœur. Dans tous les points de ces vaisseaux, qui étaient en contact avec du véritable pus, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, leurs parois sont épaissies et rouges; ailleurs elles ne sont pas altérées d’une manière appréciable. La veine médiane profonde est rompue; ses deux extrémités baignant dans l’abcès sont rouges et oblitérées; la portion supérieure de ce canal est remplie de matière purulente pure jusqu’à son entrée dans la brachiale, qui en contient aussi, mais en petite quantité, et de moins en moins reconnaissable à mesure qu’on se rapproche de l’aisselle. Les tuniques de cette dernière, d’ailleurs, ne sont ni rouges ni épaissies.
Le tissu cellulaire sous-cutané du membre pelvien droit est rempli de sérosité rougeâtre, et les veines saphènes sont dans l’état sain. Un abcès contenant cinq à six onces de pus existe entre les
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muscles, à la partie postérieure de la jambe, audessus du mollet; la matière de ce foyer est mal liée, très-11 uide et d’un gris cendré; les fibres charnues qui l’entourent sont ramollies, très-fragiles, pâles ou grisâtres; plusieurs petites collections de la même nature se rencontrent dans la couche celluleuse profonde jusqu’à l’origine du muscle soléaire. Les veines tibiale postérieure et péronière, à partir du premier abcès jusqu’au jarret, ainsi que la veine poplitée, sont complètement remplies de pus; en sorte que, vus à l’extérieur, ces vaisseaux et toutes les veines qui traversent les points suppurés du membre sont jaunâtres, arrondis et comme tendus. Leur tunique interne est blanche, opaque, épaissie, mais non désorganisée. Depuis l’espace poplité jusque dans l’oreillette droite, on ne trouve plus de traces d’inflammation dans les veines, et néanmoins dans la fémorale, les iliaques et la veine cave, on distingue du pus en assez grande proportion, pus qui est tantôt en grumeaux isolés et purs, d’autres fois mêlé à des concrétions fibrineuses, mais bien plus souvent délayé dans le sang liquide, auquel il donne l’aspect d’un extrait de plante un peu brûlé, battu avec des œufs peu cuits; la veine porte ne contient rien de semblable, mais la veine cave supérieure et l’oreillette droite sont également remplies par cette singulière matière, qu’on suit dans l’artère pulmonaire jusqu’aux dernières ramifications de ce vaisseau, et qui, chose remarquable, se retrouve aussi dans les veines pulmonaires et même l’aorte, seulement avec des caractères moins éloignés deceux du sang ordinaire. La surface interne de tous ces gros troncs est lisse et dans l’état normal.
Réflexions. — En cherchant à noiis rendre compte de tout ce qui vient d’être noté, il est difficile d’y parvenir d’une manière satisfaisante, si l’on ne veut en accuser que l’altération des solides. En effet, point de phlegmasie dans les viscères, point de lésion manifeste dans ces organes, ou du moins rien qui soit en rapport avec les symptômes observés. L’inflammation du bras n’explique rien sous ce rapport, carelleétaitpour ainsi dire éteinte lors de l’apparition des accidents généraux. Celle du membre abdominal n’était évidemment ellemême que l’effet d’un autre état, et son développement s’est fait d’une manière trop sourde et trop lente pour qu’on puisse lui rattacher une réaction sympathique bien vive. La phlébite n’était pas assez étendue, en admettant même qu'elle fut primitive, pour jouer ici un grand rôle comme inflammation.
En nous reportant sur les fluides, au contraire, tout s’explique de la manière la plus claire. Le travail pathologique n’a point dépassé le bras jus-
qu’à la formation d’une grande quantité de pus ; alors une résorption abondante est annoncée par un tremblement violent; la matière du foyer principal devient chaque jour de plus en plus irritante par suite de son contact avec l’air ; chaque jour aussi son introduction dans la circulation générale produit de nouveaux ébranlements; l’économie cherchant à s’en débarrasser, la dépose dans le poumon, dans les membres inférieurs, en formant de nouveaux foyers qui deviennent de nouvelles causes de décomposition. Bientôt le sang, de plus en plus altéré, cesse d’exciter convenablement les organes, ne peut plus fournir à la nutrition, et l’adynamie la plus complète se déclare graduellement. Enfin arrive un moment où les humeurs sont trop éloignées de leur composition habituelle pour que la vie puisse se maintenir, et alors toutes les fonctions s’arrêtent.
11 serait impossible sans doute de démontrer mathématiquement l’exactitude d’une semblable manière de voir, car il n’est pas dans la puissance du médecin d’assister aux changements interstitiels qui s’opèrent dans les tissus; mais en réfléchissant à l’énorme quantité de pus que renfermaient les vaisseaux, à l’état du sang dans les gros troncs, dans le cœur, dans l’artère pulmonaire, etc.; enfin, à moins de soutenir, contre toute évidence, que le liquide contenu dans les canaux veineux des cavités thoracique et abdominale n'était pas altéré par son mélange avec le pus, ou bien que ces vaisseaux eux-mêmes avaient été enflammés, et que le pus mêlé au sang venait de leurs parois, on est entraîné presque malgré soi à convenir que cette opinion est on ne peut mieux fondée. Au reste, on a dù être frappé de l’analogie qui existe, quant au fond, entre ce fait et le précédent. D’un autre côté, gardons-nous d’accorder trop légèrement notre confiance aux explications, quelque séduisantes qu’elles soient, et continuons d’exposer les faits tels qu’ils se présentent.
Obs. III. — Sujet de dix-neuf ans. — Amputation du second os métatarsien. — Suppuration abondante et rapide de tout le pied. — Ictère général. — Mort le dixième jour. — Faste désorganisation au membre malade. — Du pus dans toutes les veines et dans le cœur. — Une foule d'abcès sans traces de phlegmasie dans un grand nombre d'organes, etc. L — Hcnrius, âgé de dix-neuf ans, vannier, s’aperçut, il y a six mois environ, que la racine du second orteil de son pied droit était légèrement gonflée. Celte tuméfaction augmenta, et la tumeur s’ouvrit spontanément au bout de deux mois. Depuis lors, le fond de l’ulcère a tou-
1 Revue medicale , 1826.
INFECTION PURULENTE
jours été grisâtre, et la suppuration peu abondante. | Admis à l’hôpital de la Faculté le 4 mai 1826, ce jeune homme ne souffre presque pas; son ulcère est d’un gris sale et blafard dans son fond; la peau des environs est rouge, livide et amincie. Cette membrane et les autres parties molles sont altérées jusqu’à près d’un pouce en arrière de l’articulation métatarso-phalangienne; mais l’extrémité de l’orteil est saine. On reconnaît à l’aide du stylet que la première phalange est cariée et que l’articulation est prise. L’amputation est pratiquée le 7, à neuf heures du matin, dans la continuité de l’os métatarsien, et ne présente rien de particulier. On tente la réunion immédiate. Le 8, le 9, le 10 et le 11, il y a de la fièvre; mais du reste il ne se manifeste pas d’accidents , soit locaux, soit généraux, qui puissent faire redouter des suites fâcheuses. Le 12, au premier pansement, tout parait en bon état; cependant le dos du pied, principalement à la partie externe, est déjà légèrement enflammé, et la fièvre persiste. Le 13, même état général; le dos du pied est fortement empâté, rouge et douloureux; on enlève les bandelettes emplastiques ; la plaie n’est pas réunie, et ne présente d’ailleurs rien de particulier. Une compression légère et méthodique, établie la veille depuis la partie inférieure de la jambe jusqu’à la racine des orteils dans le but de borner l’érysipèle phlegmoneux qui s’annoncait avec des caractères graves, n’a point empêché la formation d’un foyer purulent assez vaste à la partie externe et vers le milieu de la longueur du dos du pied. Ce foyer est ouvert avec le bistouri, et plusieurs cuillerées de pus s’en écoulent. (Cataplasmes par-dessus la charpie.) Le 14, mêmes symptômes généraux; suppuration abondante, grisâtre, fétide, fournie par les plaies de l’amputation et de l’abcès; le gonflement gagne la jambe. Lel8, même état; la figure est jaunâtre et la bouche amère; le pied est fortement gonflé, empâté, ainsi que la jambe, jusqu’au-dessus des malléoles; on reconnaît que sous le foyer purulent les os du tarse sont nécrosés, et le stylet pénètre sans difficulté dans leurs articulations; au dehors, la peau est fortement décollée jusqu’à la plante du pied. (Cataplasmes.) Le 16, l’ictère est très-prononcé; pouls régulier; sueurs de temps en temps; langue pâle; abdomen ni gonflé ni sensible dans aucun sens; les selles sont rares; la respiration est libre partout; il n’y a point de toux ni la moindre douleur dans le thorax; une légère rougeur se remarque sur le dos de la main gauche, et déjà l’on sent dans cet endroit une fluctuation évidente. Le 17, cette légère teinte d’inflammation, qui n’a point été accompagnée de douleur, est disparue; cependant la peau est soulevée dans une plus grande étendue que la veille,
I et une assez vaste collection est manifeste : on l’ouvre, et il s’en écoule au moins deux onces de pus liquide grisâtre, d’une fétidité extrême et suffocante. Ce foyer ne paraît pas communiquer avec les articulations ni s’étendre jusqu’aux os. Le pied a fourni une étonnante quantité de matière purulente mêlée de sang, et répandant une odeur semblable à celle de la main; le gonflement est considérable jusqu’au-dessus des malléoles; mais la peau n’est pas rouge, et jamais ces parties n’ont été trèsdouloureuses. Il y a eu du délire dans la nuit; le pouls est petit et inégal, la face est fatiguée et la respiration plus fréquente, quoiqu’on l’entende partout, et quoiqu’il n’y ait pas plus de toux que la veille. Le malade est très-faible; dans la journée les dents s’encroûtent; le soir, à six heures, l’intelligence se conserve; mais une sueur abondante et comme d’expression se remarque sur toute la surface du corps; le pouls est excessivement petit et irrégulier; la respiration surtout est très-remarquable : il semble que les parois de la poitrine soient comprimées et qu’elles ne puissent plus se dilater; les expirations sont courtes et très-éloignées les unes des autres; l’agonie est imminente, et la mort arrive à sept heures et demie.
Nécropsie le 18, à dix heures du matin, quinze heures après la mort. — Pied. — Sur la face dorsale, la peau et la couche sous-cutanée sont complètement séparées des os et des tendons par la suppuration. Ces derniers eux-mêmes sont noirs, comme disséqués et macérés. Tous les os sont dépouillés de leurs ligaments, de leur membrane synoviale, et pour ainsi dire libres dans le pus. A la face plantaire, les parties ne sont pas décollées; elles ne sont pas même très-a 1 térées, quoique cependant il s’y rencontre quelques traînées, quelques foyers purulents. La couche graisseuse du pourtour des malléoles et d’une partie de la jambe est infiltrée de sérosité jaunâtre; plus profondémenton rencontre quelques clapiers; mais les traces d’inflammation sont déjà bien moins évidentes. L’altération des os et des tendons s’est arrêtée visà-vis de l’articulation des os cuboïde et scaphoïde avec l’astragale et le calcanéum. L’artère pédieuse est rompue sans être gangrénée, ni rouge, ni oblitérée; c’est elle, sans doute, qui a donné le peu de sang qui s’est écoulé la veille et celui qui se trouvait mêlé au pus et aux autres matières décomposées. Les veines dorsales sont rouges à l’extérieur et à l’intérieur; leurs parois sont fortement épaissies, et il est facile d’en suivre plusieurs jusque dans les clapiers purulents, où elles s’ouvrent librement et où leurs bouches sont même béantes. Leur cavité est d’ailleurs pleine de pus fluide et grisâtre; les saphènes restent dans cet état jusqu’au
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point où la couche celluleuse cesse d’être enflammée; mais elles n’en contiennent pas moins pour cela de la matière purulente jusqu’à leur entrée dans la fémorale, sans que leurs parois présentent le moindre épaississement, le plus léger vestige d’inflammation. Comme cette matière ne les remplit pas, elles ne sont plus tendues en manière de corde, comme au pied; mais elles ne renferment point de sang. Les veines profondes de la partie postérieure du membre ne sont enflammées çà et là que jusqu’à la malléole interne, simplement dans les points correspondants aux parties molles altéréès; cependant, elles sont également remplies de pus très fluide, et de pus seulement. Au mollet, et dans divers points de la cuisse, ce pus est aussi répandu d’espace en espace, en formant de petites collections au milieu de tissus souples, et dans lesquelles se trouvent toujours des racines veineuses gonflées, plus ou moins rouges et pleines de la même matière, sans que l’on puisse dire que le tissu cellulaire ou les autres éléments des environs soient véritablement enflammés. Les artères sont vides, ou ne renferment que quelques filaments de fibrine très-jaune, de sérosité de même couleur, ou quelques grumeaux très-rares de sang noir, jaune, et mêlé à du pus bien reconnaissable.
Membres thoraciques. — A l’extérieur, ils ne présentent rien, absolument rien de particulier, et n’ont d’ailleurs fait éprouver aucune douleur pendant la vie, à l’exception toutefois du dos de la main gauche. Dans ce dernier endroit, depuis la racine des doigts médius et annulaire, jusqu’à la partie postérieure du métacarpe, il existe une sorte de poche ou de clapier, que remplissait le fluide évacué le 17; cependant la peau, le tissu cellulaire, les tendons qui sont encore baignés par ce fluide, tous les tissus, en un mot, conservent leur souplesse naturelle, et ne sont pas colorés différemment que dans les autres parties du corps. Il semble vraiment que les parois de ce clapier n’aient été formées que depuis la mort; le pus, de plus en plus liquide et jaunâtre ou grisâtre, qui s’y trouve encore renfermé, se confond insensiblement dans les mailles du tissu cellulaire avec la sérosité naturelle. Un grand nombre de traînées purulentes de même nature se voient jusque dans le creux de l’aisselle, les unes entre les muscles, les autres sous la peau. Partout, le pus est infiltré, fluide, fortement coloré en jaune; la gouttière bicipitale interne, surtout, en est presque entièrement remplie, comme à la jambe. Dans tous ces foyers, on trouve de grosses racines veineuses, ou même quelques troncs de même nature, dont les parois sont un peu épaissies, mais dans quelques points seulement; entre ces abcès, les veines sont saines, à l’extérieur
comme à l’intérieur, quoiqu’elles soient aussi remplies d’un pus absolument analogue à celui qui les entoure d’espace en espace. On n’y rencontre non plus que quelques grumeaux de sang coloré luimême en jaune, et toujours mêlé au pus. La même chose existe à droite, quoique la main n’ait point été le siège d’un abcès. C’est à la face interne du bras que se remarque principalement l’infiltration purulente, sans que le tissu cellulaire ait perdu de sa souplesse, sans que les lamelles de cet élément soient épaissies ou qu’elles aient éprouvé le moindre changement dans leurs propriétés physiques; mais l’articulation scapulo-humérale de ce côté est surtout remarquable; il n’est pas possible d’apercevoir autour d’elle, soit dans les muscles, soit dans les ligaments ou dans la capsule, le moindre indice d’altération; et cependant elle renferme au moins une once et demie ou deux onces de pus. Ce pus est d’un jaune grisâtre et très-fluide; il est filant et onctueux au toucher : on dirait qu’il a été délayé avec la matière colorante de la bile et de la synovie; la membrane synoviale n’est aucunement rouge ; elle est très-jaune, ainsi que tous les autres tissus; mais le poli de sa surface n’est pas altéré; on n'y rencontre ni épaississement, ni opacité; en un mot, elle est grasse comme à l’ordinaire, et ne diffère en aucune manière de celle de l’articulation analogue du côté opposé, non plus que les cartilages et les os, qui sont parfaitement sains. Quoique le dernier foyer de ce bras finisse au-dessous de la clavicule, on en trouve encore un autre néanmoins dans la région sus-claviculaire, et un dernier, enfin, derrière l’extrémité supérieure du sternum, foyers qui offrent toujours les mêmes caractères.
Crâne. — Rien de spécial dans celte cavité, non plus qu’au cou.
Thorax. — Le poumon droit lient à toute l’étendue des parois de la cavité qui le renferme, au moyen d’adhérences celluleuses, intimes et trèsanciennes ( une pneumonie avait eu lieu huit mois auparavant); le gauche est libre, souple et crépitant partout; cependant, en le pressant avec soin, on parvient à reconnaître un certain nombre de petits noyaux dans son parenchyme, noyaux pour la plupart très-rapprochés de la superficie, et qui sont au nombre de quinze à vingt, variant, au reste, pour le volume, depuis celui d’un pois, ou d’une noisette, jusqu’à celui d’un œuf de perdrix. Ces tubercules sont autant d’abcès, ou de petites poches pleines d’un pus tout à fait semblable à celui dont il a été question jusqu’à présent. Les lames les plus internes de leurs parois sont comme imbibées de sang et de pus; mais l’éponge pulmonaire reprend aussitôt sa souplesse, sa perméabilité, et tous les autres caractères de l’état normal.
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Il n’existe pas une parcelle de ce tissu qui soit endurcie, ou changée d’aspect, sans qu’on y rencontre un petit foyer plein de pus. A droite, il n’y a que deux ou trois collections semblables. La cavité pectorale gauche renferme aussi trois onces environ de matière très-liquide, analogue à celle de l’articulation de l’épaule, matière qui graisse les plèvres dans tous les points qu’elle touche; ces membranes, pourtant, n’ont point perdu leur transparence, et ne paraissent pas du tout avoir été malades, si ce n’est en arrière et vers le milieu de la hauteur du poumon, où l’on remarque une plaque d’albumine jaunâtre appliquée sur la plèvre viscérale. Le cœur est petit; ouvert, ses ventricules sont vides; ses oreillettes contiennentchacune un caillot fibrineux très-jaune : celui du côté droit renferme dans son milieu près d’une cuillerée de pusliquide, qui se combine insensiblement avec la fibrine. A gauche, le fluide purulent semble bien être infiltré dans le caillot fibrineux; mais il n’est pas possible de l’en isoler. Ces concrétions se terminaient presque subitement en entrant dans les veines; seulement elles se prolongeaient en diminuant graduellement jusqu’à la bifurcation de la veine cave supérieure, et ce prolongement était, comme dans l’oreillette, un mélange de fibrine, de sang et de pus. Abstraction faite de celte petite quantité de matière, tous les vaisseaux de la poitrine étaient vides, complètement vides de sang.
Abdomen. — Le péritoine est sain; deux petites ulcérations, anciennes selon toute apparence, se remarquaient sur la valvule iléo-cœcale. Les plaques glanduleuses de Peyer soNi t très-distinctes sans être saillantes, et tous les follicules isolés de Brunner sont assez développés pour former de petits reliefs visibles à l’œil nu.
Du reste, la membrane muqueuse n’est ni épaissie, ni rouge, ni opaque, ni ramollie, ni autrement altérée, soit dans le gros intestin, soit dans l’intestin grêle, soit dans l’estomac. Il n’y a pas une goutte de sang dans les branches de la veine porte; le tronc de la veine cave est lubrifié à l’intérieur par une substance fluide, jaunâtre, et qui offre tous les caractères du pus des autres parties du corps. Audessous du foie seulement, celte veine renferme un petitcordon fibrineux irrégulier, long de trois pouces,etgros tout au plus comme une plume àécrire; encore, dans ce cordon, reconnait-on un mélange de fibrine jaune, de sang très-noir etde pus liquide. Le tronc de l’aorte, depuis le cœur jusqu’aux artères iliaques, est aussi complètement vide, si l’on en excepte un petit caillot, moins gros que le précédent, et dans lequel tous les assistants sont également forcés de reconnaître la présence du pus.
Tous les autres organes étaient dans l’état na-
turel, à l’exception toutefois de la coloration en jaune, qui était égale partout, même dans les os, les cartilages, le cerveau, les muscles, etc.
Réflexions. — Si nous osions soutenir que celte énorme quantité de matière purulente était le produit de l’inflammation simple, les apparences physiques de tous les tissus qui environnaient les foyers s’élèveraient avec force contre celle assertion ; encore serions -nous au moins forcés de convenir qu’une telle phlegmasie ne pourrait être facilement comprise qu’en accordant à l’état pathologique des liquides la plus grande importance. Mais comment se refuser à l’évidence? Quand une foule d’organes sont comme imbibés de pus sans offrir la moindre trace de travail inflammatoire; quand on voit, pour ainsi dire, les vaisseaux prendre ce fluide dans son foyer principal, et le transporter, par combinaison avec d’autres liquides, dans le reste de l’économie; quand on le retrouve dans ces mômes vaisseaux avec tous ces caractères; quand on en rencontre jusqu’au centre des concrétions polypiformes du cœur; quand, enfin, le sang avait été si complètement décomposé, qu’il n’eût assurément pas été possible d’en trouver quatre onces dans tout le cadavre, peut-on raisonnablement nier que les fluides n’aient rempli le principal rôle, et que leur altération n’ait été la source des accidents et de la mort?
Obs. IV. — Phlébite suite d’une saignée l. — Clémentine,âgéedevingtans, bien constituée, n’ayant jamais eu de maladie grave, étant au sixième mois de sa première grossesse, se présenta le 10 janvier 1827 à la consultation publique de l’hôpital de la Faculté, en se plaignant de maux de tête et de douleurs vagues dans la poitrine. Une saignée fut prescrite et pratiquée le lendemain; le 13 et le 14, une tumeur mal circonscrite, avec des douleurs qui se propagent le long des gouttières bicipitales, se manifestent au pli du coude. Le 13, les douleurs sont beaucoup plus vives, et le gonflement occupe presque toute la longueur du bras; il y a de la fièvre. Le 16, la langue est rouge et sèche; il y a de l’agitation, et les souffrances sont très-aiguës. (25 sangsues sur le membre.) Le 18, l’engorgement s’étend jusqu’au thorax; on agrandit la plaie faite par la lancette, et il n’en sort qu’une petite quantité de pus. Le 19 et le 20, l’étal du bras s’améliore, mais la poitrine semble se prendre,et les symptômes généraux s’aggravent de plus en plus. (20 sangsues au-devant du sternum.) Le 21, le pouls est à 150 et petit; il y a une toux et de la soif très-vive. (12 sangsues.) Le soir, mieux apparent, mais la faiblesse et l’abattement sont exlrê-
■ Archives (1827), t. XIV.
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mes. Le 22, on place un large vésicatoire sur la poitrine; le 25 et le 24, l’adynamie fait des progrès rapides, le gonflement du bras a considérablement diminué, et la malade ne se plaint plus. Le 26, vers quatre heures, les douleurs de l’enfantement apparaissent et se succèdent avec beaucoup de rapidité; à dix heures et demie, les dents et les lèvres sont fuligineuses, la langue noire et sèche, le pouls est excessivement petit; la malade est accablée, sans force et dans une agitation extrême. A onze heures et demie, M. Jules Cloquet, trouvant que le col utérin se dilatait avec trop de lenteur, crut devoir l’inciser dans l’étendue de quatre lignes. Enfin, cette malheureuse femme, rappelant le reste de ses forces, aida les contractions de la matrice et finit par expulser un fœtus peu volumineux et qui donna quelques signes de vie pendant environ deux heures; mais elle tomba bientôt dans un affaissement général, et mourut à deux heures après midi.
Nécropsie le 28, à neuf heures du matin. — La veine médiane basilique est presque entièrement oblitérée, et ses parois ont bien une ligne d’épaisseur; toutes les autres veines qui viennent se rendre dans le tronc même de la basilique sont pleines d’un pus blanc et bien lié; la céphalique n’est pas malade, non plus que les veines de l’avantbras. Il n’y a point de suppuration dans la couche sous-cutanée ni dans la profondeur des muscles. Jusqu’auprès de la clavicule, les parois de la veine brachiale et de ses racines sont très- fortement épaissies et tapissées à l’intérieur d’une couche purulente concrète très-distincte; ce vaisseau est d’ailleurs rempli d’un pus très-liquide et d’une couleur roussâlre de plus en plus foncée à mesure qu’on s’approche davantage de l’aisselle; ensuite, cette matière mêlée au sang se retrouve en forme de bouillie claire, de manière à être reconnue par tous les assistants, jusque dans l’oreillette et le ventricule droits du cœur, qui en sont entièrement remplis. L’état inflammatoire, au contraire, diminue assez rapidement, à partir de la veine axillaire, pour qu’au niveau des muscles scalènes la veine sous-clavière n’en présente plus aucune trace reconnaissable, et de telle sorte que l’intérieur du cœur et de la veine cave supérieure, après avoir été lavé, a offert tous les caractères de l’état sain; ce qui a été constaté en présence deM. Cruveilhier et d’un bon nombre d’élèves.
Quoiqu’il y eût des traces de pleurésie récente et un engorgement pulmonaire assez prononcé, il n’y avait pas cependant de pneumonie, et toutes les autres parties du corps n’ont rien fait voir de particulier.
Ici la maladie était incontestablement une phlébite; mais est-ce à l’inflammation de la veine qu’il
faut attribuer le mal? Je ne le pense pas; d’abord, parce qu’il restera démontré pour toutes les personnes qui ont pu examiner les pièces sur le cadavre, que cette inflammation n’avait pas dépassé la veine sous-clavière gauche; ensuite, parce qu’une phlébite bornée au bras ne serait qu’une lésion locale incapable de faire périr aussi promptement; en troisième lieu, parce que les accidents généraux se sont manifestés précisément au moment où l’amélioration du membre commençait à s’opérer; enfin, parce que la nature même de ces accidents empêche de les rattacher à une simple phlegmasie, à moins d’admettre qu’elle ne se fût étendue au cœur ainsi qu’aux principaux troncs veineux; ce qui, assurément, serait une erreur. Selon moi, c’est à l’état du sang qu’il faut rapporter, chez cette femme, le développement des symptômes de putridité et d’adynamie. Le pus, continuellement entraîné vers le cœur et distribué dans tous les organes avec le sang, a déterminé l’infection générale de l’économie, d’où s’en sont suivis les symptômes observés, puis la mort.
Obs. Y. — Fracture de côtes. — Abcès à V avantbras. — Résorption purulente. — Mort L — Le 31 octobre, Châteauneuf, âgé de 21 ans, fut englouti avec plusieurs de ses camarades par l’écroulement d’une voûte sur laquelle ils travaillaient. Ce maçon est admis de suite à l’hôpital. Déjà l’avant-bras gauche est fortement gonflé, le radius est fracturé; et quoiqu’il n’y ait pas de plaie, les chairs paraissent avoir été broyées. En outre, la poitrine et le ventre sont très-douloureux. On applique vingt-cinq sangsues sur le membre et vingtcinq autres sur le côté droit du thorax; trois saignées sont pratiquées dans l’espacedevingt-quatre heures. Le 2, le 3 et le 4 novembre, les symptômes s’amendant, le malade paraît hors de danger; mais, le 6 et le 7, la fièvre reparaît et les douleurs reprennent une nouvelle intensité. (Vingt sangsues sur l’hypocondre gauche.) Le 8, pas d’amélioration. (Saignée.) Le 9 et le 10, un peu de mieux. Le 11, il survient du délire, qui est très-fort le ^.(Vésicatoires aux jambes, pilules de camphre et de nitre.) Le 13, mieux sensible. (Potion camphrée.) Le soir, abattement général. (Le malade n’a pas voulu avaler de sa potion, mais il l’a prise pendant la nuit.) Le délire et l’agitation continuent; le pouls est petit; les pupilles ne sont pas dilatées, la langue n’a jamais été sèche. ( Même potion. ) Le 15, mieux sensible; le délire a cessé; mais l’avant-bras est devenu le siège d’un abcès considérable qui s’ouvre spontanément et laisse couler une grande quantité de pus; la peau est décollée sur toute la face pos-
1 Archives de médecine , t. XIII (1827).
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lérieure et externe du membre, depuis le milieu de l’avant-bras jusqu’auprès du deltoïde. Le 17, la convalescence est décidée, l’appétit se prononce, mais la suppuration reste très-abondante. (On cesse la potion.) Le 18, un frisson assez long et non suivi de réaction a lieu le soir. Le 19, la face est jaunâtre, un peu bouffie; le pouls est petit et a repris un peu de dureté; la suppuration est devenue trèsfluide et grisâtre. Le 20 au matin, tremblement violent qui dure près d’une heure et n’est point suivi de fièvre, tremblement pendant lequel les traits de la physionomie se décomposent comme dans les accès de fièvre intermittente grave, et qui se renouvelle le 21, le 22 et le 23 avec les mêmes caractères. La langue reste pâle et humide; le malade s’affaisse graduellement et reste dans une grande indifférence sur son état; la peau du membre malade est flasque, ridée, terreuse, et la suppuration est de plus en plus fluide et de mauvaise nature. Le 23, il s’écoule de la plaie une assez grande quantité de sang, mais de sang pâle et comme délayé dans une grande proportion d’eau; aucun symptôme d’inflammation locale dans les viscères ne se manifeste; cependant, les frissons continuent de revenir irrégulièrement, sont suivis d’une sorte de coma le 27, et la mort arrive le 28 à trois heures du soir.
Nécropsie le 50 au matin. — Crâne. — Légère opacité de l’arachnoïde dans quelques points seulement; environ deux onces de sérosité limpide dans les ventricules; substance cérébrale dans l’état naturel.
Thorax. — Épanchement dans les deux plèvres de plusieurs livres d’un liquide qui semble être un mélange de sérosité, de concrétion albumineuse et de matière purulente délayée ; les poumons renferment une vingtaine de petits abcès tuberculeux, les uns fluides, les autres concrets et disposés de telle sorte, que le parenchyme pulmonaire conserve partout ailleurs sa souplesse, sa crépitance et les autres caractères de l'état le plus sain.
Abdomen. — Abcès semblables â ceux du poumon dans le foie; seulement, ceux-ci ne sont qu’au nombre de trois, ont un volume plus considérable, et la matière qu’ils renferment, beaucoup plus fluide, est légèrement bleuâtre; le canal alimentaire, les reins, la rate et les organes génitourinaires n’offrent pas de traces appréciables d’altération. Le côté droit du cœur est rempli d’un sang pultacé ou concret, c’est-à-dire d’un mélange de fibrine, de sang fluide et de matière purulente. La même disposition se retrouve dans la veine cave inférieure.
Membres. — Les muscles sont réduits en pulrilage; la fracture du radius est simple; les tégu-
ments du membre fracturé ont été disséqués par la suppuration dans tout l’espace indiqué pendant la vie; des clapiers purulents existent dans le tissu cellulaire du bras, dans la bicipitale, et s’étendent même jusqu’au cou.
Ods. VI. — Amputation de la jambe pour une maladie lente. — Symptômes de fièvre adynamique. — Mort le onzième jour de l'opération. — Abcès et tubercules dans te foie. — Traînées purulentes dans le tissu celluleux de la cuisse et de la fesse L — Guillemin, âgé de 52 ans, ancien militaire, d’une haute stature, fort et très-robuste, fut admis à l’hôpital de la Faculté le 5 mai 1826; il était affecté depuis longtemps d’une altération profonde de l’articulation libio-tarsienne, etc., et venait à l’hôpital dans l’intention de se faire couper la jambe. L’opération fut pratiquée le 7 du même mois par la méthode circulaire, et l’on mit en contact les lèvres de la plaie. Le 8, le moignon reste douloureux, et des élancements s’y font ressentir; la fièvre n’est pas très-forte cependant. (Diète, limonade.) Le 9, le pouls est plus fort et plus fréquent; la fièvre, en un mot, est plus prononcée; mais le soir, une sueur abondante et générale a lieu. Le 10, même état que la veille ; le moignon est chaud et sensible; la langue est humide et non chargée. (Saignée de deux palettes.) Le 11, le pouls a moins de force, mais la langue est un peu sèche et la soi f très-grande; l’état général a peu changé; la sueur revient de temps à autre, et les élancements du moignon persistent. Le 12, on enlève le premier appareil; la réunion n’est point opérée; du pus s’écoule en grande quantité de la plaie; un commencement d’érysipèle se remarque sur la peau des environs et s’étend déjà jusqu’au genou; on remplit la solution de continuité de boulettes molles de charpie, et l’on panse simplement à plat; dans la journée, le malade parait mieux et plus content. Le 13, mêmes symptômes que le 11; la suppuration est abondante, grisâtre et très-fluide ; l’érysipèle semble vouloir se borner au pourtour du genou. (Lavements, tisane d’orge miellée.) Le 15, la teinte du visage est jaunâtre, les traits de la face sont tiraillés; la langue n’est ni plus sèche ni plus chargée que les jours précédents ; le pouls est petit et très-inégal. Cet homme, questionné de toutes les manières, affirme qu’il ne ressent aucune douleur, excepté dans son moignon, qui est toujours enflammé; l’abdomen pressé dans tous les sens et la poitrine explorée avec la plus minutieuse attention, ne donnent aucun indice de lésion des organes contenus dans ces cavités. Le 16, il s’est manifesté un peu de délire dans la nuit; la
* Revue médicale , 1826.
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face est grippée; une sorte de somnolence remplace l’insomnie qui avait existé jusqu’ici; la suppuration diminue sensiblement, et les parties molles sont flasques, grisâtres; elles restent pendantes et comme entraînées par leur propre poids. (Vésicatoire au membre sain.) Le 17, le pouls est trèspetit et très-irrégulier; l’assoupissement est continuel, quoique léger; la langue est de temps en temps sèche et rousse (il faut remarquer que ce sujet respire la bouche ouverte), mais elle n’est pas encroûtée, ni rouge dans aucun point; la suppuration est redevenue plus abondante, plus fluide encore qu’elle n’avait été. Le 18, l’adynamie fait des progrès; le soir, la respiration s’embarrasse, et la mort a lieu dans la nuit.
Nècropsie, le 20, à dix heures du malin. — La peau du moignon est décollée jusqu’auprès du genou; néanmoins , les os ne sont pas dénudés; les muscles sont comme disséqués et semblent avoir macéré dans le pus; plusieurs traînées purulentes se remarquent dans le tiers supérieur de la cuisse, et notamment dans l’espace celluleux qui sépare la face postérieure du troisième adducteur des faisceaux charnus qui viennentdel’ischion;lcs artères sont vides et présentent quelques traces d’ossification ; les veines sont pleines de pus jusqu’au jarret, où elles cessent d’être enflammées; les ganglions de l’aine sont légèrement gonflés sans être rouges, et plusieurs d’entre eux offrent des points de suppuration à l’intérieur; toutes les couches celluleuses de la fesse, et surtout celle qui fait communiquer la grande échancrure ischialique avec l’excavation que nous avons décrite sous le nom de sous-ischialique dans notre Anatomie des régions, étaient également pleines de pus non encore rassemblé en foyer, de pus qui semblait avoir été déposé dans ces parties depuis la mort du sujet par une sorte d’injection artificielle; la même disposition se remarque dans le tissu cellulaire du bassin, où les veines sont également gorgées de matières purulentes qu’on retrouve plus ou moins distinctes, mais toujours mêlées au sang, jusque dans la veine cave et dans le cœur.
Abdomen. — Quatre abcès, du volume d’un petit œuf de poule, se rencontrent, à quelques pouces de distance, dans le foie, près de la face convexe de cet organe. Le pus en est très- fluide et ressemble à de la sérosité dans le centre de quelques-uns; il s’épaissit, au contraire, plus ou moins régulièrement, et finit même par se concréter dans quelques autres en approchant de leur circonférence; sa couleur est, en général, ou d’un gris bleuâtre, ou d’un blanc jaunâtre plus ou moins foncé. Les parois des petits kystes qui les renferment offrent une teinte verdâtre très- prononcée,
et le parenchyme de l’organe hépatique ne paraît pas être autrement altéré.
La membrane muqueuse gastro -intestinale n’a éprouvé aucun changement de texture ni d’aspect qu’on puisse apprécier, et les fèces, qui se trouvent en assez grande quantité dans le gros intestin, sont solides et bien liées. Les organes contenus dans le thorax et dans le crâne sont sains.
Obs. VII. — Blessure au gros orteil avec ouverture de l’articulation. — Signes de résorption purulente. — Fièvre. — Mort le dix-neuvième jour. — Quelques traces de péritonite. — Masses tuberculeuses dans le poumon et le foie L — Louvel, âgé de vingt-sept ans, charron, fort et bien constitué, n’ayant jamais éprouvé de maladie grave, entra, le 2 octobre 1823, à l’hôpital de la Faculté, pour une coupure qu’il s’était faite au gros orteil gauche. La plaie divisait obliquement toute l’épaisseur de la première phalange et les parties molles jusqu’à l’articulation, de manière que le bout du doigt ne tenait plus que par un lambeau de téguments. On réunit à l’aide de bandelettes agglutinatives, et le malade ne ressentit rien de particulier les quatre premiers jours. Au premier pansement, la réunion n’est pas opérée. Le cinquième et le sixième jour, il y a de la douleur dans la partie et un peu de suppuration. Le septième, l’inflammation se propage à toute la partie interne et supérieure du pied, qui est très douloureuse; il y a de la fièvre; la plaie présente un mauvais aspect; la suppuration est fort abondante et grisâtre. (Cataplasme émollient, saignée de trois pal.) Le huitième, la fièvre est moins forte, mais ne cesse pas louL à fait. Le onzième, il y a chaleur et sécheresse de la peau; l’épigastre est sensible à la pression. Le douzième au soir, une douleur assez vive se fait sentir à l’hypocondrc droit; la respiration est difficile, le ventre un peu tendu; les conjonctives sont jaunâtres, la langue et la bouche sèches. (Vingt cinq sangsues à l’hypocondre; infusion de violettes avec le sirop de gomme.) Le treizième, mieux apparent; le ventre, néanmoins, se ballonne de plus en plus. (Vingt-cinq sangsues à l’épigastre.) Le soir, continuation de tous les symptômes; délire pendant la nuit. Le quatorzième, la langue est très-sèche au centre, rouge et humide sur les bords; la respiration est plus gênée, la peau plus sèche et plus chaude; le ventre est plus tendu que la veille; les douleurs a bdomi nales augmentent jusqu’au dixhuitième jour. Le dix-neuvième, le délire est continuel; tous les symptômes persistent et s’exaspèrent. (Quarante sangsues sur l’abdomen.) Morldans la nuit.
' Revue médicale , 1826.
INFECTION PURULENTE
Nécropsie trente heures après la mort. — Extérieur. — Teinte jaune de la peau; cadavre d’un homme fort et bien musclé.
Membre. — L’articulation phalangienne de l’orteil blessé est en pleine suppuration et les cartilages sont altérés. Les toiles synoviales tendineuses étaient également en suppuration et divers loyers purulents existaient au pied.
Abdomen. — Intestins distendus par des gaz; le péritoine des replis mésentériques présente des traces évidentes d’inflammation, surtout vers le bord concave de l’intestin grêle. Dans les régions lombaire et iliaque droites, on trouve une couche assez épaisse de matière purulente, infiltrée. Le canal alimentaire scrupuleusement examiné, paraît sain dans toute son étendue. Tout le côté droit de la face convexe du foie est vivement enflammé et couvert d’une couenne membraniforme. Cet organe présente dans son intérieur plusieurs masses d'un blanc grisâtre, plusieurs tubercules non encore fondus et ramollis : ce sont évidemment des collections de pus concret formées dans le parenchyme hépatique. Ici la matière caséeuse est friable, blanche ou jaunâtre; là, au contraire, elle est fluide, grasse, crémeuse et d’une couleur blanche, presque grise ou verdâtre. Partout celte substance augmente de consistance à mesure qu’on se porte vers les couches organiques, qui sont altérées et comme enflammées jusqu’à quelques lignes de distance. Plusieurs de ces abcès proéminent à l’extérieur, soulèvent le péritoine et paraissent avoir été la cause première de l’inflammation de celte membrane. L’un d’eux, du volume d’un œuf de poule, adhère légèrement au diaphragme, qui est, dans ce point, dans un véritable état de suppuration.
Poitrine. — Le poumon droit offre, dans le point qui appuie le plus immédiatement sur le foie, une masse tout à fait semblable à celles qui viennent d’être notées, et quelques autres tumeurs moins volumineuses entourent celle-ci. Le tissu environnant est hépatisé dans l’étendue de quelques lignes, mais le reste de l’organe est sain. Le poumon gauche présente aussi à sa partie inférieure et externe une petite portion enflammée et quelques tubercules analogues aux précédents; les autres viscères sontdans l’état normal. La tête n’a pas été ouverte; les vaisseaux ne renfermaient qu’une très-petite quantité de sang fluide, très-noir, roussàtre ou pointillé de blanc.
Réflexions. — Les lésions pathologiques semblent, au premier coup d’œil, pouvoir se rattacher sans peine à l’inflammation simple des organes; mais, en y regardant de plus près, des objections sérieuses, des difficultés assez nombreuses ne tardent pas à se présenter à l’esprit de l’observateur
circonspect. Pourquoi celte forme tuberculeuse des foyers purulents? Pourquoi cette matière concrète ou caséeuse rassemblée en masses isolées dans une phlegmasie aiguë? Comment comprendre qu’une inflammation de quelques lames des tissus hépatique et pulmonaire ait pu produire aussi promptement tous ces abcès si bien circoncrits, et l’accumulation d’une substance aussi solide? En outre, qui peut refuser d’admettre ici une liaison intime entre la blessure de l’orteil et toutes les altérations de l’intérieur?
Ce n’est pas que nous ayons l’intention de nier l’existence des traces de l’inflammation , elles étaient évidentes; seulement, nous pensons qu’en cherchant la cause de ce phénomène dans la résorption des matières fournies par la plaie du pied, tout s’explique beaucoup plus naturellement.
Sous un autre point de vue, il est clair que ces masses concrètes trouvées dans le foie et les poumons peuvent donner une idée assez exacte de la formation des tubercules qui semblent naître sous l’influence de l’inflammation. C'est cette remarque qui nous a toujours empêché de partager sur tous les points les opinions de Bayle, Laënnec, Broussais, etc., relativement à Pétiologie des tissus accidentels en général; c’est elle encore qui nous force à ne pas être tout à fait du même avis queM. Andral sur ce sujet, et qui nous fit admettre deux espèces principales de tubercules dans notre thèse de concours pour l’agrégation. Enfin cette idée nous paraît expliquer la cause qui divise actuellement les médecins sur ce point important de pathologie, et pouvoir concilier toutes les théories à cet égard.
Obs. VIII. — Ulcère au pied. — Gangrène et amputation de la jambe. — Abcès à la cuisse. — Adynamie. — Mort le vingt- quatrième jour. — Un grand nombre de foyers purulents dans le foie 1 . — Perein, âgé de trente-huit ans, d’un tempérament robuste, contracta la syphilis à l’âge de vingt-six ans, et en fut très-bien guéri. A trente-sept ans, il fut atteint d’une nouvelle chaude-pisse, qu’il soigna fort négligemment, et qu’il portait encore le 20 août 1825. Alors son soulier le blessa à la partie externe du tarse, près de la malléole externe, et produisit une phlyctène qui se convertit en un point gangréneux quelques jours plus lard.
Lorsque le malade voulut enlever la croûte de cette blessure, il en sortit un pus blanchâtre. Depuis ce moment, l’ulcère s’est toujours agrandi. Entré à l’hospice le 25 septembre, nous observâmes chez ce sujet une solution de continuité large comme une pièce de trois livres, blanchâtre vers
1 Revue médicale, 1820.
ARTICLE VINGTIÈME
ses bords, et d’an rouge assez vif dans le centre. La jambe était enflée et douloureuse jusqu’au mollet. (Quinze sangsues.) Les quatre jours suivants, l’ulcère s’accroît, se recouvre de sérosité roussâtre, et qui, vers les bords gangrénés de l’ulcère, décolle l’épiderme; l’inflammation se propage à la jambe. (Saignée le matin, vingt-cinq sangsues le soir.) Sixième jour, l’ulcère s’étend en arrière et en dehors de l’articulation; sa surface est blanchâtre par points, rouge dans quelques endroits, et noire vers ses bords; même état de la jambe. Septième jour, pied gonflé, engorgement de tout le. trajet de la veine saphène interne et des principaux troncs lymphatiques. Les tendons des péroniers latéraux sont dénudés et altérés. Huitième jour, propagation de l’ulcère autour de la partie supérieure et postérieure de l’articulation ; des phlyctènes, qui s’étaient formées sur le devant du tarse, sont rompues; ouverture d’un abcès derrière la malléole interne; nuit sans sommeil; fièvre intense. Neuvième jour, la désorganisation continue d’envahir le membre; délire. Dixième jour, la gangrène se manifeste sur plusieurs points de la jambe et du métatarse; fétidité très -grande. Onzième jour, même état. (Application de chlorure de sodium et bandage compressif.) Douleur un peu plus vive après le pansement. Douzième jour, même état, même fétidité, inappétence, insomnie. Treizième jour, l’ulcère de la malléole interne se gangrène; apparition d’une tumeur enflammée à la partie interne et inférieure de la cuisse. Quatorzième jour, sommeil; odeur presque nulle. Quinzième jour, la gangrène atteint le haut de la jambe; surface de l’ulcère noirâtre; dénudation complète du tendon d’Achille; langue sèche, prostration des forces, délire, évacuations alvines involontaires. Le seizième, augmentation de la fétidité, malgré l’application du chlorure de sodium; la gangrène s’étend à presque tout le pied et à une grande partie de la jambe. Le dix-septième, limite de la gangrène au quart supérieur de la jambe ; insomnie complète. Le dix -huitième, cessation de la diarrhée; amputation de la jambe; ouverture, pendant l’opération, de l’abcès de la cuisse; à quatre heures du soir, pouls relevé, langue moins sèche. Le dixneuvième, fièvre, langue muqueuse, nuit agitée. Le vingtième, sortie d’une grande quantité de pus très-fluide par l’abcès de la cuisse; la fièvre est tombée. Le vingt et unième , ouverture d’un autre abcès à la partie interne du moignon; assoupissement interrompu par des élancements éprouvés dans le moignon. Le vingt-deuxième, la plaie ne se réunit pas; fièvre nulle, pouls meilleur, figure assez animée. Le vingt- troisième , suppuration abondante dans tous les foyers; ouverture d’un
troisième abcès à la partie interne et inférieure de la cuisse; les forces s’épuisent; nulles souffrances dans l’abdomen et le thorax. Le vingt-quatrième, évacuations involontaires; respiration courte, difficile; face pâle, terreuse; assoupissement; pouls faible, délire; mort à midi.
Autopsie, quarante heures après la mort. — Surface du moignon gangrénée; nulle adhérence entre l’extrémité des muscles et la peau; les abcès de la partie supérieure et inférieure de la cuisse et celui de la partie interne du moignon ne forment qu’une fusée; les parois de la veine saphène interne sont fortement épaissies; à l’intérieur, ce vaisseau parait sain; les ganglions lymphatiques inguinaux sont gonflés et noirs à l’extérieur; incisés, leur tissu est d’un rouge noirâtre; quelques points sont suppurés.
Thorax. — De nombreuses et anciennes adhérences existent entre les plèvres; les poumons sont crépitants, mais la partie postérieure et inférieure de leur surface externe est enflammée et couverte d’une couenne légère.
Abdomen. — Péritoine rouge par plaques; une petite quantité de fluide purulent entre les circonvolutions intestinales; les ganglions mésentériques légèrement gonflés; la membrane interne de l’estomac assez rouge au grand cul-de-sac et près du cardia; le reste du tube digestif ne présente rien de particulier.
L’altération principale se rencontre dans le foie, qui renferme un grand nombre d’abcès répandus çà et là dans toutes les parties de l’organe. Parmi ces abcès, les uns forment des masses d’un gris noirâtre non suppurées; les autres se ramollissent graduellement de la circonférence au centre, ou du centre à la circonférence. Dans quelques-unes, le pus est très -fluide, séreux, noirâtre, et, dans toutes, il est facile de reconnaître l’aspect gangréneux de l’inflammation de la jambe. Le volume de ces différentes masses varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf de poule; le tissu intermédiaire paraît d’ailleurs sain : plusieurs de ces foyers, visibles à l’extérieur, sont en contact avec le diaphragme, et semblent avoir déterminé l’altération qui se remarquait aux poumons. A partir des vaisseaux iliaques externes, le système veineux n’offre plus de traces d’inflammation.
La vésicule biliaire est saine.
Obs. IX. — Couches naturelles ; sueurs abondantes ; fièvre ; signes de pleurésie. — Mort le dixhuitième jour. — Abcès tuberculeux dans le foie.
— Pus dans le tissu de la matrice et dans les veines *.
— Delaunay, âgée de dix-neuf ans, sanguine ncr-
' Revue médicale, 1828.
INFECTION PURULENTE
veuse, d’ailleurs assez délicate, vint à l’hôpital de la Faculté pour y faire ses couches en février 1824. Les quatre premiers jours tout se passa bien, si ce n’est que la révolution laiteuse fut suivie d’une légère éruption miliaire; les lochies n’ont pas même été suspendues. Le cinquième, en même temps quedes sueurs abondantes continuent, il survient quelques frissons dans tout le corps, et la fièvre, qui n’a pas cessé tout à fait, augmente sensiblement; la peau est chaude et devient sèche. Le septième, la langue est légèrement rouge à sa pointe et pâle sur sa face dorsale; le ventre reste souple. (Diète, infusion de violettes.) Le huitième et le neuvième, môme état. Le dixième, la fièvre est plus forte; une toux légère se déclare et produit chaque fois un peu de douleur dans le thorax. Le onzième et le douzième, aucun changement marqué ne s’opère. Le treizième, la fièvre est vive, la face très-colorée, l’épigastre sensible; la toux est plus forte, mais il n’y a pas d’expectoration. Le quatorzième, la respiration estsensiblement gênée; la douleur se fixe dans le côté droit. (Infusion de tilleul, sirop de gomme, vingt-cinq sangsues.) Le quinzième, la respiration est plus courte; la douleur, moins vive, s’étend davantage; il y a de la diarrhée: un violent frisson accompagné de pâleur terreuse de la face et de décomposition des traits, a lieu le soir; la nuit, la fièvre est intense. Le seizième au matin, mieux apparent, pouls plus souple et plus régulier; le soir, la respiration devient plus difficile; le pouls est serré, vite et assez fort; la pommette gauche est très-rouge; toute la poitrine est douloureuse, mais principalement à gauche; la fièvre et la chaleur sont intenses. Le dix-septième, mêmes symptômes : la langue est sèche et rouge au centre, rouge et humide sur les bords et à la pointe; diarrhée. Le dix-huitième, le délire survient dans la nuit, et la mort a lieu le 19 au matin.
Nêcropsie trente heures après la mort. — Rien de remarquable à l’extérieur du cadavre; le crâne n’a point été ouvert.
Thorax. — Poumons très-légèrement hépatisés, et près du diaphragme seulement; il n’y a pas de traces de pleurésie.
Abdomen. — Le péritoine hépatique est légèrement enflammé et présente çà et là des flocons albumineux. Le foie renferme une vingtaine de foyers pleins de matière caséeuse, ou de pus, qui est tantôt noirâtre et séreux, tantôt concret et blanc, et quelquefois sous la forme de masses tuberculeuses; le tissu du foie ne paraît pas malade; l’utérus est plein d’une matière noirâtre, pulpeuse ou presque fluide; celte matière se retrouve dans les veines utérines, et même dans l’hypogastrique. Au reste, il y a du pus dans le tissu pro-
pre de la matrice; les autres organes sont sains.
Réflexions. — Dans cette observation, les collections du foie sont assurément du même genre que celles qui viennent d’être décrites; en sorte que si les unes ont été la suite de l’introduction du pus dans la circulation, les autres doivent également s’expliquer par l’action de la même cause. Déjà nous entendons objecter qu’ici nous n’avons pas de foyers purulents, point de blessures, point de plaies à l’extérieur, et par conséquent point de résorption de pus possible. Voici comment nous comprenons le fait : après les couches, chez cette femme, comme chez beaucoup d’autres, la face interne de l’utérus est devenue le siège d’une sorte de suppuration, qui, mêlée aux restes de la membrane caduque, aux caillots sanguins et à tous les fluides que le resserrement de la matrice fait transsuder dans sa propre cavité, a fini par produire ce détritus, ce pulrilage dont il a été parlé plus haut. Cette matière, douée de qualités plus ou moins irritantes, aura passé par imbibition, ou autrement, dans les gros et nombreux canaux veineux utérins, de là dans les branches et les troncs des veines hypogastriques, et dès lors, le reste est trèsfacile à comprendre.
La suppuration de la matrice était-elle sous la dépendance de cette absorption? nous l’ignorons. Dans tous les cas, il n’est pas nécessaire de plier les faits pour admettre que le pus, formé d’une manière quelconque dans le parenchyme de cet organe, au milieu de tant et de si volumineux vaisseaux, qui en étaient eux- mêmes remplis, ait été versé dans le torrent général des humeurs.
Cavités séreuses. — Les épanchements purulents dans les grandes cavités séreuses, telles que l’arachnoïde, la plèvre, le péritoine, s’observent trèssouvent dans l’infection purulente; en quelques jours ces épanchements deviennent énormes. À peine altérée, la membrane séreuse, après avoir été vidée du pus qu’elle contient, reste enduite d’une couche plus ou moins épaisse de véritable pus, et le reste du liquide d’une teinte cendrée ou terreuse est fort loin de ressembler aux flocons et à la sérosité lactescente qu’on trouve dans les pleurésies et les péritonites ordinaires. La suppuration s’observe également dans l’arachnoïde et dans la pie-mère, tantôt à l’état diffus, et tantôt à l'état circonscrit. Le pus s’étend quelquefois en nappe à la base du cerveau et se prolonge quelquefois dans le ventricule et le remplit de pus, et on l’a vu s’étendre ainsi autour de la moelle spinale jusqu’au sacrum, de telle sorte que l’encéphale se trouvait dans un véritable bain de pus.
Obs. X. — Suppuration étendue et abondante au membre thoracique. — Frissons et point pleuré-
ARTICLE VINGTIÈME
tique. — Mort quatre jours après l’apparition de ces derniers accidents. — Pas d’autres lésions dans les viscères1. — Petiel, âgé de trente- neuf ans, d’une assez bonne constitution, n’ayant jamais éprouvé de maladie grave, vint à l’hôpital de Perfectionnement le 8 janvier 1826 ; il avait eu le pouce droit écrasé la veille; des abcès profonds se sont formés à la main, au poignet, à l’avant-bras; la nécrose des tendons et des os s’en est suivie, et une dernière ressource, l’amputation du bras, a été pratiquée le 8 février. Jusqu’au 16, tout semble annoncer une heureuse issue; mais alors plusieurs frissons et une fièvre assez forte se manifestent; la face se grippe tout à coup; la respiration devient plus courte que de coutumeet un peu douloureuse; cependant le malade se couche également bien sur les deux côtés; il n’y a pas de toux et la poitrine n’est pas plus douloureuse dans un point que dans l’autre; la peau est très-sèche et terreuse. Le 16, des douleurs très-vives ont lieu dans la plaie, et s’étendent jusqu’à l’épaule; la suppuration est moins abondante, et les chairs sont blafardes; la respiration reste courte, mais elle n’est plus douloureuse du tout; le pouls est petit, irrégulier, peu fréquent; les yeux s’encroûtent de chassie, et la langue est humide sans être chargée. Le 17 et le 18, les mêmes symptômes persistent; la faiblesse augmente graduellement; la bouche se dessèche, et le malade meurt le 19.
Nécropsie le 20. — Toutes les parties molles du moignon sont affaissées, flasques, grises, et semblent être macérées dans le pus ; ainsi que le périoste, elles sont séparées de l’os dans une étendue considérable : l’encéphale et son enveloppe sont dans l’état naturel. L’appareil digestif, le péritoine et les organes génito-urinaires, examinés avec soin, ne présentent également aucune trace d’altération; mais la cavité thoracique gauche contienlplus d’un litre de matière purulente, c’est-à-dire d’un liquide roussâlre, très fluide, gras et crémeux, absolument analogue à du sérum dans lequel on aurait délayé une forte proportion de pus, ne renfermant pas du tout de flocons albumineux concrets, et différant par conséquent, sous tous les rapports, des fluides qu’on trouve habituellement épanchésdans les plèvres à la suite des pleurésies. De plus, après avoir fait écouler le liquide de la poitrine, on voit que la surface libre de la plèvre est couverted’une couche assez épaisse de véritable pus, et qui ressemble aussi exactement que possible à celui qui s’échappait du bras pendant la vie, et de pus en un mot qu’il est impossible de confondre avec la couenne inflammatoire, avec des concrétions d’albumine
1 Revue médicale, 182G.
ou de lymphe coagulable. Cependant, après avoir raclé cette couche grisâtre et cendrée, le poli de la membrane séreuse n’est que très-peu altéré. Le poumon, de ce côté, est réduit au tiers de son volume; il est engoué, jaunâtre, ridé, mais souple et non enflammé. A droite, tout est sain; dans les vaisseaux, le sangest très-liquide et en petilequantité, mais n’offre pas d’altération déterminée.
Obs. XI. — Amputation d’un doigt. — Faste suppuration à la main et à l'avant-bras. — Mort an bout d’un mois. — Épanchement considérable de pus dans l’une des plèvres 2. — L’Abbey, âgé de vingt-six ans, eut ledoigt médiusde la main droite écrasé par un lourd morceau de bois, le 18 mai 1826, et de telle sorte qu’il fallut l’amputer dans la continuité de l’os métacarpien, le 6 de juin. La plaie ne fut point réunie par première intention, dans la crainte de favoriser la formation de clapiers, que l’état des parties molles permettait de redouter. Le 6, le 7 et le 8, toute la main est trèsdouloureuse et le siège d’élancements assez vifs ; la fièvre de réaction est également très-prononcée. Le 9, on lève le premier appareil, et la suppuration est très abondante. Le 10, l’inflammation et le gonflement s’étendent jusqu’au milieu de l’avantbras. Le 12, toutes les parties molles du dos et de la paume de la main paraissent être décollées par la suppuration, qui est grise et très fluide; du reste, il y a peu de fièvre; le ventre est resserré, la langue est blanche et humide. Le 13 et le 14, le mal fait de rapides progrès; on pratique deux incisions en avant et en arrière du poignet, et beaucoup de puss’écoule; la peau, légèrement nuancée dejaune, offre un aspect sale et terreux très-prononcé sur tout le corps; il n’est pas possible de reconnaître de lésion dans les organes contenus dans l’abdomen et le thorax, malgré l’exploration la plusattentive de ces deux cavités. Néanmoins, le malade tombe rapidement dans l’adynamie. Le 16 au soir, un point pleurétique très-étendu se déclare tout à coup dans le côté droit de la poitrine, et la respiration devient très-courte. Cependant, le pouls n’est. ni plus fort ni plus fréquent; la bouche reste humide; un large vésicatoire est placé sur la partie douloureuse. Le 17, la douleur a complètement disparu, et la respiration parait 1 ibre; mais la poitrinedonne un son mat, comme celui qu'on lire de la cuisse, surtout le côté droit, et la respiration ne peut plus y être entendue. Le 18 au matin, le malade dit qu’il va bien, et qu’il est faible seulement parce qu’on ne lui donne pas à manger. Depuis deux jours la suppuration a considérablement diminué; les parties molles du membre sont flasques et se
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INFECTION PURULENTE
rident comme si le sujet avait déjà cessé de vivre; le pouls est d’une petitesse extrême; à midi la respiration s’embarrasse; le râle commence le soir à six heures, et cet homme meurt dans la nuit, sans avoir jamais eu de délire, ni de diarrhée, ni la langue sèche.
Nécropsie le 19 au soir. — La main et l’avantbras sont entièrement désorganises; la peau, les tendonsel les muscles macèrent ou paraissentavoir macéré dans un pus fluide et noirâtre; les os du métacarpe, du carpe et de l’avant-bras sont séparés les uns des autres et nécrosés; les vaisseaux profonds ne peuvent plus être reconnus dans ce détritus dégoûtant, et les veines superficielles sont vides de sang. Le système vasculaire en général ne renferme non plus qu’une petite quantité de fluide, et quelques caillots, contenus dans le cœur et les veines caves, sont pointillés de blanc, de jaune et de noir. Quoiqu’il ne soit pas possible de dire positivement en quoi la fibrine de ces caillots est altérée, du moins est -il certain qu’elle est loin d’offrir partout des caractères naturels. Tous les organes renfermés dans le crâne et l’abdomen sont dans l’état le plus sain.
Mais la cavité thoracique droite est le siège d’un épanchement si considérable, qu'elle en est distendue et fortement bombée à l’extérieur; la matière de cet épanchement est, plus évidemment encore que dans le cas précédent, un mélange de sérum et de pus. C’est un liquide homogène d’une couleur grise, légèrement jaunâtre, tout à fait analogue à celui qui sortit des abcès de l’avant-bras, lorsqu’on en fit l’ouverture pendant la vie du sujet, si ce n’est que sa fluidité est beaucoup plus grande. La plèvre contient au moins cinq livres de cette matière. La face interne de cette membrane, soit sur les côtes, soit sur les poumons, est couverte d’une couche adhérente de liquide crémeux, assez bien lié, doué de tous les caractères du véritable pus, et qui, étant enlevée, laisse la surface qu’elle tapissait rouge, comme villeuse, et fortement enflammée dans quelques points; pâle, lisse et pas du tout altérée dans plusieurs autres. Après avoir détaché et lavé le poumon, la plèvre conserve sur cet organe tous les attributs de l’état sain.
Dans le parenchyme pulmonaire de ce côté, il existe six tubercules concrets ou purulents sans qu’il y ait de traces d’inflammation autour d’eux. Ces tubercules ont le volume d’une noix ordinaire, d’un œuf de pigeon, etc.; les plus solides sont d’un blanc jaunâtre, et ressemblent à de la matière caséeuse qu’il est facile d’écraser sous le doigt; les autres sont autant de petits abcès renfermant une substance semblable à celle qui était
épanchée dans la plèvre, mais ayant un peu plus de consistance; tous sont adhérents et comme mêlés aux tissus organiques ambiants par leur périphérie. Partout, au reste, l’éponge respiratoire est souple, molle et grise; on ne trouve d’hépatisation nulle part, et la membrane interne des bronches n’est ni rouge ni altérée d’aucune autre manière. Dans le poumon gauche, nous avons trouvé trois foyers de la même nature, et tous les éléments organiques parfaitement sains : la plèvre elle-même n’était point enflammée ni le siège d’aucun épanchement.
Obs. XII. — Extirpation de tumeurs hémorroïdales. — Fièvre adynamique. — Mort le septième jour. — Épanchement pleurétique à gauche. — Abcès tuberculeux dans les poumons et dans le foie >. — Rayer, âgé de quarante - cinq ans, de courte stature, quoique fort et bien constitué, fut admis à l’hôpital de Perfectionnement le 25 juillet 1826. Cet homme, sujet aux hémorroïdes depuis son jeune âge, n’a jamais éprouvé d’autres maladies. Il porte au pourtour de l’anus plusieurs tumeurs inégales, tuberculeuses, mollasses et rénitentes, qui saignent facilement et en abondance dès qu’on les frotte ou les presse d’une manière quelconque; la partie inférieure du rectum est également remplie de tumeurs pédiculées, ayant en général le volume de l’extrémité du doigt, et offrant les mêmes caractères que celles de l’extérieur. Le malade fait remonter à huit mois seulement l’origine de ses souffrances. Étant bien constitué d’ailleurs, et ne présentant aucun signe de maladies internes, çe sujet est soumis à l’opération le 50 juillet.
Dansla soirée, une hémorragie, pendant laquelle le malade se trouve près de tomber en syncope, hémorragie qui est assez abondante pour pénétrer toutes les pièces du pansement, a lieu; elle s’arrête d’elle mêmc cependant, et une sueur copieuse en est la suite. Le deuxième jour, le pouls est relevé ainsi que les forces en général; il n’y a de douleur nulle part. Le troisième, il y a de la fièvre, qui persiste le quatrième; la bouche est brûlante, la peau chaude etsèche, mais le sujet n’accuse aucune douleur. L’appareil est enlevé et la plaie ne présente rien de particulier, si ce n’est que des caillots à demi putréfiés et mêlés à la suppuration s’échappent en assez grande quantité de l’intérieur du rectum. Le cinquième, le pouls est moins fréquent et plus petit, mais la prostration est déjà très grande; il s’est écoulé une certaine quantité de sang par l’anus; la langue est roussâtre et commence à sc sécher : cependant il y a peu de soif; le sujet se
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trouve bien, et se tient facilement couché sur les deux côtés. Le sixième, l’adynamie fait des progrès; le sentiment de faiblesse occupe seul le malade; il y a de la sueur par intervalles, le ventre est toujours resté libre, la poitrine n’a jamais été douloureuse, et il n’y a point eu de toux. Le septième au matin, tous les symptômes se sont aggravés; on a remarqué un peu de délire pendant la nuit, et la mort arrive à dix heures du soir.
Nécropsie. — L’encéphale et ses enveloppes sont dans l’état naturel. La membrane muqueuse gastro-intestinale n’offre non plus aucune trace d’altération, mais plusieurs ganglions lymphatiques, et le tissu cellulaire des aines et du pourtour de la vessie sont en suppuration; des abcès, au nombre de plus de trente, de volume et de forme extrêmement variés, se remarquent dans les poumons et dans le foie. Ces foyers, en tout semblables à ceux de l’observation précédente, sont encore plus extraordinaires par l’absence plus complète de lésion inflammatoire environnante. La plèvre gauche est le siège d’un épanchement considérable; ce fluide, sans présenter tous les caractères du pus, ainsi que la chose avait lieu dans les deux faits précédents, s’éloigne beaucoup cependant, des apparences de la sérosité qu’on rencontre ordinairement à la suite des pleurésies franches; ainsi, les flocons albumineux semblent avoir été trempés dans du pus encore mal élaboré, la surface pleurale reste tapissée d’une couche caséeuse peu épaisse et jaunâtre; le liquide épanché lui-même est roussâtre et presque analogue à la matière qui sort des abcès par congestion.
Réflexions. — Cette pleurésie, suite de l’infection purulente, nous a toujours paru très-remarquable dans sa marche, d’ahord en ce que, le plus souvent, tous les signes propres à la faire soupçonner manquent; ensuite, en ce qu’elle se développe d’une manière très rapide sans cause appréciable; enfin, en ce qu’elle est promptement et à peu près constamment suivie de la mort. Une douleur légère, vague, et de peu de durée, est, dans la plupart des cas, le seul indice de son existence. D’autres fois, il se déclare tout à coup une douleur vive dans un point du thorax, mais cette douleur disparaît en général avec une très-grande facilité, soit spontanément, soit sous l’influence d’un vésicatoire; et les malades, sous ce rapport, se croient promptement hors de danger. Enfin, il n’est pas rare de ne rencontrer ni douleur, ni toux, ni gêne de la respiration.
Pour les causes, nous pensons qu’en réfléchissant aux nombreux points de contact qui unissent
1 Annales de chimie, t. XVI.
ces trois dernières observations, il est difficile de ne pas admettre une liaison, un rapport quelconque entre la maladie de la main et l’affection de la plèvre, entre la suppuration du membre ou du pourtour de l’anus et l’épanchement thoracique. Enfin, nous le demandons à ceux qui ont suivi avec attention la marche de cette maladie, n’est-on pas entraîné, pour ainsi dire malgré soi, à penser que les fluides pathologiques formés au dehors, et repris par absorption, sont venus se déposer dans la plèvre par une véritable métastase? Comment comprendre autrement la production d’une aussi grande quantité de liquide purulent? Comment expliquer le développement de pleurésies aussi intenses, sans qu’il soit possible d’en apercevoir, d’en soupçonner les agents provocateurs?
Que l’on songe un moment à la nature de la matière épanchée, à sa quantité, à la promptitude avec laquelle elle s’est formée, aux symptômes obscurs qui ont annoncé sa production, à l’état de tous les organes chez ces trois sujets, au genre de foyers renfermés dans les poumons, ainsi qu’aux apparences des éléments organiques qui enveloppaient le pus, et l’on verra qu’il est difficile de donner une explication satisfaisante de tous ces phénomènes, sans y faire participer l’altération très-prononcée des liquides.
Ne croyez pas, Messieurs, qu’en vous décrivant les désordres variés qui se rencontrent dans l’infection purulente, il faille nécessairement que les individus qui succombent à cette maladie soient atteints de toutes ces collections à la fois, et pour ainsi dire imbibés de pus à la manière d’une éponge; il en est au contraire un grand nombre qui ne présentent qu’un petit nombre de ces lésions. Tantôt il n’y a de foyers ou d’abcès tuberculeux que dans le poumon ou le foie, et point d’épanchement; tantôt il n’existe qu’une collection de pus dans la plèvre; d’autres fois on n’en rencontre que dans les membres, soit à l’intérieur, soit en dehors des articulations; chez plusieurs, enfin, on n’en trouve nulle part, eton est obligé alors de chercher la cause de la mort dans l’altération du sang seulement.
Vauquelin 1 avait constaté la présence de l’hydro-sulfate d’ammoniaque dans le sang putréfié. Beaucoup d’auteurs ayant admis, appuyés sur l’odeur, la couleur, la rapidité de la putréfaction du sang, une sorte- de décomposition de ee liquide dans les fièvres dites putrides, il était intéressant de rechercher si ce sel peut se former pendant la vie chez les malades atteints de cette maladie. M. Bonnet, de Lyon 2, s’est occupé de cette recherche : il pense que cet hydro-sulfate d’ammoniaque
5 Gazette médicale, 1837.
INFECTION PURULENTE
existe chez les individus atteints de résorption ou infection purulente, et que c’est peut-être à celte substance si active que sont dus les symptômes principaux de la maladie. De nouvelles recherches sont nécessaires toutefois pour constater ce fait.
Mécanisme de l’infection purulente. — Les suppurations et les abcès métastatiques qu’on voit survenir à la suite des plaies accidentelles, des blessures ou des opérations, sont le résultat d’une altération du sang. Tel est le principe que je crois avoir posé le premier et dont je vais m’efforcer de vous prouver la vérité.
1 Legallois fils, dans son excellent mémoire sur la résorption du pus ( Journal hebdomadaire, nos 30 et 35, année 1829), a rapporté une observation très-intéressante de cette espèce, et qu’il a fait suivre des remarques les plus judicieuses. Voici cette observation :
« Une vieille fille monomaniaque, jouissant d’ailleurs d’une excellente santé, était affectée depuis un an d’une ophthalraie très-intense. On crut devoir lui faire passer un séton derrière le cou, ce qui fut fait le 3 juillet 1838. Ce séton fut très-douloureux dans les premiers jours. Vers le milieu du mois, il suppurait énormément, et les yeux étaient presque guéris. Le 24, la suppuration était beaucoup moindre. On s’aperçut en même temps que la malade avait de temps à autre de violents frissons, qu’elle était extrêmement faible; mais elle se refusait h toute investigation et continuait à manger, un peu moins cependant que de coutume. Le 28 au matin, elle ne paraissait pas plus mal; elle se leva comme à son ordinaire; seulement elle se plaignit beaucoup pendant le pansement de son séton, dont la suppuration était entièrement tarie. Dans l’après-midi, on la trouva tellement faible, qu’on la mit au lit. A peine fut-elle couchée qu’elle fut prise du râle de l’agonie. Elle expira pendant la nuit.
Autopsie trente heures après la mort. — Crâne d’une épaisseur moyenne; injection très-forte du diploé, des méninges et du cerveau ; deux onces environ de sérosité dans les ventricules et à la périphérie du cerveau, dont les circonvolutions antérieures sont très-petites et comme atrophiées; pas d’opacité des membranes; consistance médiocre de la pulpe. Pas d’autre lésion apparente.
Poitrine. — Fort engouement des poumons, qui cependant flottent sur l’eau (pneumonie des agonisants).
Cœur. — Ayant deux fois le volume du poing du sujet; dilatation légère à droite, hypertrophie médiocre à gauche; tissu mou et facile à déchirer; cavités droites et veines caves, mais spécialement la supérieure, distendues par une grande quantité de sang noir et comme gélatineux; pas de particules purulentes visibles; quelques concrétions fibrineuses à gauche.
Abdomen. — Foie noir, très- volumineux ; quelques concrétions pseudo- membraneuses et purulentes à sa surface; le parenchyme du viscère était mou, gorgé de sang et facile à déchirer. On y trouvait près de la surface quatre ou cinq petites loges remplies d’un pus comme caséeux et environnées par un tissu sain. Le tissu de la rate était sain. L’estomac était rempli d’aliments; il n’offrait de remarquable que quelques traces noirâtres qui
Toutes les plaies qui suppurent, quelles qu’elles soient, peuvent donner lieuà l’infection purulente : une simple incision sur le crâne, la section des varices, l’excision des tumeurs hémorroïdales, une saignée ordinaire, tout aussi bien que l’opération la plus grave, la taille, l’amputation d’un membre ou du col de l’utérus; les exutoires, un cautère, un séton, un vésicatoire même, peuvent produire l’infection purulente. Un simple furoncle, une pustule, peuvent l’amener 1.
Il y a longtemps que la plupart de ces faits sont connus; Ambroise Paré en avait fait mention, ainsi
paraissaient être un effet de la putréfaction commençante. 11 y avait une injection capillaire delà première moitié du duodénum. Les cryptes muqueuses de Peyer et de Krunner étaient très-prononcées dans l’intestin grêle. On retrouvait des teintes noires et de l’injection dans le cæcum, qui contenait une bouillie jaunâtre. La matrice et les ovaires étaient sains.
J’ai attribué, dit Legallois fils, la mort de cette malade à la résorption du pus ; l’analogie des symptômes qui l’ont précédée avec ceux qu’ont présentés nos blessés, des frissons violents, semblables aux frissons des fièvres intermittentes, coïncidant avec la suppression de la suppuration du cou. La présence dans le foie d’abcès tuberculeux tout à fait semblables aux abcès qu'on rencontre chez les personnes qui succombent après une résorption purulente, l’absence d’autres lésions suffisantes pour expliquer une mort si prompte, forment ici les éléments de ma conviction.
Que l’on réfléchisse maintenant à la facilité avec laquelle on prodigue les exutoires dans les hôpitaux, au grand nombre de maladies inflammatoires qui peuvent se terminer par un ou plusieurs points de suppuration, et on conviendra que je n’exagère pas en affirmant que la majeure partie des tubercules trouvés chez des individus qui n’ont pas présenté de prime abord les signes de la phthisie pulmonaire, sont dus à une simple métastase purulente sur les poumons. Dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, les effets du traitement viennent compliquer ceux de la maladie. Une des affections après laquelle il n’est pas rare de rencontrer ees tubercules latents, c’est la dothinentérie . Il est d’usage dans certains hôpitaux de ne laisser mourir aucun des malades qu’elle atteint sans leur appliquer de larges vésicatoires à la partie interne des mollets, et cela dans la période où l’adynamie se montre, et où les forces vitales ont le moins de réaction. Qu’arrive-t-il? Ces exutoires se gangrènent; les vaisseaux lymphatiques et veineux, rompus par la chiite des escarres, présentent autant de petites bouches béantes qui pompent la matière septique et l’introduisentdans la masse des liquides, nouvelle source d’infection, nouvelle cause de mort.
Si j’en jugeais par mon expérience personnelle, j’oserais dire qu’il est peu d’affections où les exutoires paraissent véritablement utiles, et je crois avoir cité un exemple frappant des dangers auxquels ils exposent. Pendant une année de service à la division des scrofu-' leux des enfants malades, je n’en ai vu aucun éprouver
ARTICLE VINGTIÈME
que l’igray. Ce dernier avait remarqué une certaine année où presque tous les malades qui mouraient des suites d’une plaie de tête avaient des abcès dans le foie. Morgagni rapporte avec détail plusieurs observations d’infection purulente. Dans une première observation 1, il s’agit d un jeune homme dont on trouva la plèvre droite remplie de pus après qu'il eut reçu une blessure dans le côté gauche de la poitrine, blessure qui n’avait aucune communication avec la plèvre malade. Dans une seconde observation 2, on parle d un autre jeune homme qui succomba en seize jours des suites d’une plaie pénétrante de poitrine, et dont les poumons étaient farcis de tubercules : la plupart laissaient écouler du pus à l’incision; d’autres conser-
d’amélioration bien sensible après l’emploi de ce moyen. Je serais même peu surpris que les cavernes énormes du poumon, que la fonte tuberculeuse des ganglions bronchiques, si communes dans cet hôpital, ne fussent souvent l’effet d’une résorption purulente qui doit être d’autant plus facile que l’absorption générale est elle-même plus active dans le jeune âge. Je me rappelle aussi avoir trouvé quelques abcès tuberculeux semblables à ceux de nos blessés à la racine du poumon d’un jeune enfant, le fils du comte de ***, qui portait depuis longtemps un vésicatoire au bras, et qui mourut d’une maniéré presque inopinée. Je n’ai jamais pu d’ailleurs constater cliniquement l'efficacité des exutoires dans la phthisie pulmonaire. M. Bretonneau est tellement prévenu contre le danger des suppurations prolongées, qu’il n’entretient pas les vésicatoires et se borne à les mettre volants. M. Bécamier professe dans ses Cours que chaque plilegmasie primitive qui passe à la suppuration devient une pustule génératrice d’une autre phlcgmasie suppurante. C’est ainsi qu’une dame à laquelle il donnait des soins eut un furoncle le long de la colonne vertébrale; une application de sangsues n’empêcha pas le furoncle de suppurer : on l’ouvrit, et il guérit. Bientôt après, un dépôt énorme se développa dans l’une des cuisses : on l’ouvrit aussi, et il guérit. Enfin il survint dans le foie un vaste abcès qui donna lieu à tous les symptômes de l’hépatite. La malade succomba. Un autre malade eut dans le cours d’une maladie primitive un premier furoncle à la malléole droite, puis un autre à la malléole gauche; puis successivement quatre abcès, deux sur une cuisse, deux sur une fesse, puis de nouvelles suppurations dans les lombes, d’abord d’un côté, ensuite de l’autre; puis de nouveaux furoncles, d’abord sur chaque bras, ensuite sur chaque avant-bras. Enfin, pour se servir des expressions de M. Récamier, cet homme se fondit entièrement en pus.
Il n’est pas rare, dit Legallois fils (mémoire cité), d’observer à la suite de la vaccine des accidents analogues. On ne conçoit bien, en effet, l’action du vaccin que par une modification générale de l’économie. Or les symptômes nerveux sont trop peu de chose dans la vaccine pour avoir quelque influence sur celte modification. Ce n’est donc que par l’intermédiaire des liquides qu’elle a lieu, et la seule absorption peut l’expliquer. La piqûre
vaient encore l’apparence d’une glande intacte. Morgagni ajoute : «Je ne décide pas si le pus, ayant passe de la blessure profonde dans les vaisseaux sanguins, se sera ensuite porté dans les poumons pour échauffer ces tubercules, ou si ces viscères avaient commencé à être échauffés avant la blessure reçue.» Morgagni rapporte en outre, d’après Valsai va, quatre histoires de plaies de tète avec suppuration, et suivies de collection purulente dans les poumons et d’épanchement purulent dans les plèvres; d'autres auteurs ont également observé et expliqué chacun à leur manière ces collections de pus survenues à la suite des plaies : tels sont Quesnay, Col deVillars, Marchetti, Bohn, Baillou, Molinelli, J.-L. Petit, Ledran3 , etc., etc. 4.
vaccinale détermine d’abord un travail purement local dont la pustule est le résultat. Cette pustule, devenue purulente, peut par sa résorption déterminer, suivant Legallois, une infection purulente dans certaines circonstances particulières de santé; aussi est-ce compromettre un moyen précieux, et quelquefois la vie des enfants, en les soumettant à la vaccine quand ils ne sont pas bien portants. Il est dangereux dans tous les cas de trop multiplier les piqûres, car on s’expose plus encore à la résorption du pus des nombreux boutons.
■ Ep. 53, p. 14.
1 Id., p. 17.
3 Plaies d’armes à feu, page 64. Voici ce que dit cet auteur : « On voit quelquefois un prompt reflux de la matière purulente faire des abcès sur des parties éloignées de la plaie. La matière purulente pompée par les vaisseaux sanguins est portée dans le torrent de la circulation; elle s’arrête pour l’ordinaire au poumon ou an foie. Ce reflux est annoncé par des frissons irréguliers suivis de violents accès de fièvre, et ces frissons se succèdent souvent de fort près jusqu’à ce que les malades périssent. »
4 Boyer et Dupuytren, qui avaient observé aussi ces désordres, avaient prétendu les expliquer en disant qu’ils étaient le résultat de simples inflammations idiopathiques causées elles-mêmes par le retentissement sympathique de la partie blessée au sein des viscères, ou bien par l’existence antérieure de tubercules ou de lésions organiques inappréciées jusque-là. 11 est curieux déliré à ce sujet l’opinion que Dupuytren avait dans les dernières années de sa vie sur les collections de pus qu’on observe à la suite des plaies, dans le Traité des blessures par armes de guerre , fait sous sa direction par MM. Paillard et Marx, et formant les tomes V et VI de la seconde édition des Leçons orales de clinique chirurgicale , faites à l’Hôtel-Dieu de Paris parM. le baron Dupuytren, 1839. Voici ce qu’on trouve au chapitre qui traite des abcès viscéraux et des suppurations éloignées considérées comme complications des blessures par armes de guerre.
« Suivant une théorie indiquée par des auteurs déjà anciens, par (juesnay, et en particulier par Ledran, théorie rendue plus probable encore par les expériences des modernes sur l’absorption veineuse, et développée avec talent par MM. Ribcs, Velpeau, Maréchal, etc., les
INFECTION PURULENTE
Mais avant que je les eusse décrites d’une manière spéciale, elles n’avaient pas assez attiré l’attention des chirurgiens pour faire soupçonner l’importance qu’on leur accorde actuellement.
Dès le commencement de mes études médicales à Tours, je fus frappé de la fréquence du danger de ces lésions, et j’en fis dès lors le sujet de recher-
abcès viscéraux sont le produit d’une véritable absorption du pus des plaies et de son dépôt dans les organes. Suivant d’autres auteurs, la phlébite ou l’inflammation des veines de la partie blessée serait la cause première de ces collections : c’est le pus provenant de la membrane interne des veines qui, mêlé au sang et transporté dans le torrent de la circulation, serait déposé dans les organes. Telle est l’opinion de Dance, à laquelle se sont rattachés MM. Cruveilhier, Blandin, etc., etc.
» Ceux qui soutiennent l’opinion que le pus est absorbé à la surface des plaies s’appuient sur la section que les veines ont subie, sur leur ouverture restée béante à la surface des plaies, et sur la faculté absorbante que les expériences de M. Magendie et celles plus récentes de M. Barry ont constatée; sur la couleur grisâtre du sang dans les veines voisines des plaies, etc., etc. Ceux qui soutiennent l’opinion de la phlébite s’appuient principalement sur la présence du pus dans les veines enflammées, sur celle des caillots purulents qu’on rencontre dans les veines voisines des blessures, et surtout dans celles de l’utérus, dans les péritonites puerpérales, sur l'étendue de celte inflammation et la hauteur à laquelle elle remonte le long du système veineux. Bordeu n’aurait pas manqué d’attribuer ce transport du pus des surfaces en suppuration à la communication qui existe entre toutes les parties du tissu cellulaire; Mascagni n’aurait pas manqué de l’attribuer aux vaisseaux lymphatiques. Depuis que les veines ont été admises avec les vaisseaux lymphatiques au partage de la fonction de l’absorption, on a pensé que le pus était pris par les veines.
» Je ne partage aucune de ces opinions. On ne saurait nier que le pus puisse être absorbé par les vaisseaux lymphatiques, mais jamais nous ne l’avons vu au delà des glandes lymphatiques, et là nous sommes persuadé qu’il subit une décomposition qui en change la nature. La raison admet sans doute la possibilité de l’absorption du pus par les veines, mais nous n’avons trouvé nulle part la certitude d’un fait démontré ; j’ajoute que dans beaucoup de cas on a pris pour du pus ou de la matière purulente fournie par les vaisseaux pendant la vie, une altération qui peut bien n’être qu’un effet de la mort. Beaucoup de caillots grisâtres et à apparence puriforme peuvent bien n’être qu’un effet de la stase du sang, du travail de la fièvre pendant la vie, et de la chaleur qui se continue pendant quelque temps après la mort. Nous dirons avec la défiance qui nous a toujours été inspirée par les expériences, à proprement parler, que frappé depuis longtemps de cette apparence de pus dans le sang contenu dans les veines voisines des plaies et quelquefois même de l’intérieur du corps sans qu’il y ail une plaie à l’extérieur, nous avons imaginé de renfermer dans des tubes de verre du sang veineux; nous les avons placés
ches assidues. En 1818, j’observai un premier exemple de ces collections de pus, et je crus en avoir reconnu la véritable cause ’. Depuis, les faits nouveaux que j’observai encore à Tours, puis à Paris, me confirmèrent dans mon opinion, et je me hasardai à l'émettre en 1821 et en 1822 dans des leçons publiques que je commençai à cette époque.
sous l’aisselle des malades atteints de fièvre traumatique, et nous avons vu ce sang prendre les apparences de celui qui avait frappé si vivement notre attention. Mais admettons que le pus soit ainsi absorbé; comment se fait-il qu’au lieu de se disséminer dans toute l’économie animale, d’être mélangé avec tout le sang, et d’y être dénaturé et ensuite excrété par les divers émoncloires dont l’économie est si abondamment pourvue, il se porte sur certains organes de préférence à d’autres? Quelle est la cause de cette triste prérogative? Pourquoi exerce-t-il une puissance élective sur celte matière mêlée au sang? Ces questions sont bien difficiles à résoudre, et elles le deviennent encore davantage quand on songe que du pus injecté, même en assez grande quantité, dans les veines des chiens, n’a jamais produit de dépôts purulents dans les organes intérieurs. Nous avons fait ces expériences il y a déjà un grand nombre d’années.
» 11 y a toutefois, au milieu de ces incertitudes, quelques faits incontestables, et c’est à eux qu’il faut se rattacher. D’abord ce phénomène des dépôts et des infiltrations purulentes a lieu dans des circonstances où il n’y a pas eu de plaie, comme l’ont observé bien des auteurs, et Quesnay en particulier; de telle sorte qu’une plaie ne serait pas toujours nécessaire pour que ces abcès se forment, et que la fièvre traumatique serait une des causes occasionnelles principales et celles que nous avons indiquées seraient seulement des causes déterminantes.
» Comment la fièvre traumatique pourrait-elle favoriser la formation des dépôts et des infiltrations de pus? Cette fièvre, qui survient dans les plaies au moment de leur inflammation, a pour but et ordinairement pour résultat la formation d’une plus ou moins grande quantité de pus : c’est en quelque sorte une fièvre piogénique. Elle donne aux humeurs qui affluent vers la partie malade la nature qu’elles doivent avoir pour qu’elles se convertissent en pus. Serait-il donc bien étonnant que celte disposition s’étendit au delà des humeurs qui affluent vers la partie enflammée, et que, par l’effet d’une disposition devenue plus générale, et par suite de causes sans effets dans l’état de santé, des suppurations se fissent à l’intérieur? Qui pourrait nier que l’état de suppuration d’une partie quelconque de l’individu n’appelle dans d’autres parties de cet individu d’autres suppurations, en un mot que la suppuration amène la suppuration, ou produit dans nos corps des dispositions particulières qui la multiplient partout où quelque point d’irritation peut exister? Le pus engendre le pus, disaient les anciens. Nous adoptons cet axiome en l’expliquant par les dispositions générales que détermine une suppuration locale. » ( Traité théorique cl pratique des blessures par armes de guerre, t. II, p. 104.)
’ Voyez plus haut observation lrc.
ARTICLE VINGTIÈME
Enfin, en 1823, j’imprimai ces idées dans ma Ihèse de réception : j’y dis positivement que les abcès qui surviennent si souvent dans les viscères après les plaies résultant de grandes opérations, ou des plaies accidentelles, ou des suppurations de toutes sortes, devaient être rattachées, non à autant de phlegmasies idiopathiques séparées, mais bien à une altération du sang provenant de l’entrée du pus dans le torrent de la circulation, et à son dépôt au milieu des organes.
Il était difficile de faire admettre ces idées humorales à l’époque où le solidisme régnait d’une manière presque exclusive, et où la doctrine physiologique, qui pensait avoir à tout jamais expulsé l’humorisme, était dans toute sa splendeur; aussi furent-elles mal accueillies.
Je ne renonçai pas cependant à les faire triompher; les nouveaux faits que je recueillis pendant mon séjour à l’hospice de Perfectionnement de la Faculté de Paris, et les nouvelles recherches auxquelles je me livrai, me confirmèrent dans mes convictions.
En 1826, je publiai sur ce sujet deux mémoires dans la Revue médicale , dans les Archives , dans la Clinique des hôpitaux, et encore dans la Revue médicale. Je fis paraître aussi plus tard d’autres recherches sur le même objet; je réussis alors à éveiller définitivement l’attention sur ce point important de la pathologie. C’est alors que parurent les travaux de Dance, Maréchal, de M. Rcynaux (de Marseille), Legallois fils, de MM. Tonnelle, Rochoux, Sanson, Cruveilhier, Bérard, etc., et de beaucoup d’autres auteurs tant en France qu’à l’étranger.
Pendant longtemps, on confondit ces abcès métastatiques du poumon et d’autres organes avec les productions accidentelles dont ces organes sont si souvent le siège. Des hommes très-versés en anatomie pathologique, indiquèrent ces masses purulentes comme n’étant que des tubercules développés rapidement et tombés en suppuration par l’effet des circonstances dans lesquelles s’étaient trouvés les malades. Depuis, on s’est convaincu du contraire, et il n’existe plus guère de dissidence actuellement sur la nature de ces collections et sur la valeur du principe que je crois avoir posé le premier, savoir, que les abcès ou collections purulentes qu’on rencontre à la suite des grandes opérations chirurgicales dépendent d’une altération du sang.
Mais il est encore un point sur lequel les auteurs sont loin d’être d’accord : c’est la manière dont le pus pénètre dans le torrent circulatoire. Les uns, parmi lesquels nous trouvons Maréchal, Legallois fils, M. Rochoux, pensent que l’absorption du pus
à la surface des plaies par les veines suffit pour expliquer les phénomènes que l’on observe; d’autres, au contraire, tels que Dance, MM. Blandin, Bérard, Arnott, prétendent que l’inflammalion des veines précède toujours l’infection générale, etque le pus qui la produit est toujours le résultat de cette inflammation de la face interne, soit des grosses veines, soit des veinules des parties molles, ou du tissu spongieux des os divisés, ou du canal médullaire. Suivant ces derniers auteurs, il n’y a point de transport du pus sans décomposition de ce fluide; il est mélangé intimement avec le sang, qui s’en trouve profondément altéré, et laisse échapper çà et là au milieu des organes qu’il traverse, quelques-unes de ses parcelles devenues plus irritantes par le mélange. Ces parcelles irritantes, déposées dans la profondeur des organes, y font l’office d’épines qui y déterminent autant de foyers de suppuration.
Ainsi deux théories principales régnent à l’occasion du mode d’introduction du pus dans les veines; les uns veulent qu’il y ait absorption pure et simple du pus à la surface des plaies, les autres qu’il n’y ait d’entrainé dans le torrent circulatoire que celui qui est le résultat de la phlébite. Je crois pour ma part que ceux qui ont admis la phlébite comme étant constante, se sont trompés, et que si dans un certain nombre de cas on la rencontre, et qu’elle soit devenue la cause évidente de l’infection purulente, dans d’autres circonstances on n’en rencontre aucune trace, et l’absorption du pus à la surface des foyers de suppuration a déterminé tous les phénomènes que l’on a observés pendant la vie des individus, c’est-à-dire que ce pus a circulé avec le sang, et a infecté l’organisme à la manière des poisons. En 1826 1 , j’expliquais de ces deux manières les collections purulentes, et je disais que tantôt le pus pénétrait dans les veines par absorption à la surface des plaies, et que tantôt il était simplement formé à la surface enflammée de ces canaux.
Je suis tout à fait d’accord avec Dance, MM. Blanbin, Bérard, etc., sur les funestes effets de la phlébite sur la composition du sang ; mais je diffère complètement de l’opinion de ces auteurs en ce que je n’admets pas comme eux que la phlébite est la cause première, à peu près unique et indispensable, des foyers métastatiques, et que les veines seules ont sécrété le pus qui a altéré le sang. Celte inflammation des veines se rencontre, je suis loin de le nier; elle est, je n’en disconviens pas, dans certains cas, la cause des phénomènes de l’infection purulente; mais souvent on ne l'observe pas;
1 Revue médicale , tome IV, 1826.
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et le pus et autres matières morbifiques des plaies peuvent rentrer et rentrent en effet dans le torrent circulatoire, soit par l’absorption lymphatique, soit par imbibition ou par endosmose, soit par les orifices des veines restées béantes à la surface des plaies. Souvent j’ai rencontré des collections considérables de pus au milieu des viscères, et néanmoins, malgré toute l’attention possible, je n’ai pu trouver, ni dans les grosses veines qui avoisinent les plaies, ni dans les veinules environnantes, ni plus loin, et dans aucun point du trajet de ces vaisseaux, de quelque calibre qu’ils fussent, aucune trace de phlogose. J’ai même fait ces observations un si grand nombre de fois depuis qu’on s’est mis à débattre vivement cette question, qu’elle est maintenant tout à fait jugée pour moi, et qu’il ne reste plus à son sujet aucun doute dans mon esprit.
La manière dont le pus apparaît dans les organes a encore excité la sagacité des observateurs, et est encore le sujet de différences notables d’opinion. Dance pense que le sang rendu plus fluide, altéré par le pus, commence toujours par produire une petite ecchymose, et bientôt après une véritable inflammation, avant de déterminer un abcès. Je crois bien que cela arrive quelquefois de cette manière. Oui sans doute, il peut irriter par sa présence divers points des viscères, et former ainsi autant de foyers phlegmasiques ou purulents; mais j’admets que, dans la majorité des cas, le pus Iraversanlles tissus peuts’y déposer en nature. J’ai vu un très-grand nombre de fois le cerveau, la rate, les reins, les poumons, le foie, criblés de ces foyers n’ayant pas un plus grand volume qu’un grain de chènevis, et autour desquels l’examen le plus attentif, le plus minutieux, ne m’a permis de reconnaître la moindre lésion des éléments organiques qui composent ces organes. Après avoir vidé ces foyers contenus, soit dans le tissu cellulaire des membres,
- 1 Legallois fils (mémoire cité) pense que les fistules anales que l’on observe quelquefois chez les phthisiques ne sont peut-être occasionnées primitivement que par un simple dépôt du pus mêlé à la masse du sang. S’il en était ainsi, ajoute Legallois, de quelle utilité pourrait-il être d’imiter celte aberration de la nature en passant un séton dans l’intestin, comme on l'a tenté infructueusement il est vrai? N’est-ce pas ajouter sans profit une infirmité de plus à toutes celles qui tourmentent les malades?
3 Le sang chargé de principes septiques, et du pus en particulier, cherche à s’en débarrasser par divers émonctoires dont l’économie animale se trouve abondamment pourvue. Tous les agents d’excrétions naturelles peuvent les éliminer, mais il en est quelques-uns par lesquels la dépuration humorale parait se faire de préférence. On est généralement d’accord pour assigner ce rôle aux reins. D’excellents observateurs disent avoir
soit dans le parenchyme des organes, je n’ai pas trouvé, dans le plus grand nombre des cas, le plus léger vestige d’inflammation. Sans doute on trouve quelquefois enflammées les veinules qui entourent ces collections purulentes métastatiques; il y a évidemment celte phlébite capillaire dont M. Cruveilhier a donné la description dans son grand ouvrage sur l’anatomie pathologique du corps humain; mais je puis affirmer que celte phlébite est rare.
On conçoit facilement que si on concède qu’une molécule de pus puisse se déposer en nature dans les tissus, il n’existe aucune raison pour qu’on refuse cette possibilité à plusieurs ou à un grand nombre, de manière à constituer des collections variables en nombre et en volume. On peut admettre, je crois, sans difficulté, que le pus, qui est un corps étranger mêlé au sang, a une tendance continuelle à s’en séparer et à se porter en dehors par une voie quelconque U Tant qu’il est renfermé dans ses gros vaisseaux et que la circulation n’a rien perdu de son activité, il ne peut s’épancher nulle part; mais dans le système capillaire, où le mouvement des liquides n’est plus qu’une sorte d’oscillation où s’opèrent les nutritions, les diverses sécrétions, mille combinaisons nouvelles, tant de compositionsct de décompositions, seséléments ne doivent-ils pas faire effort pour s’agglomérer, se réunir et cesser de marcher avec les autres fluides? Cette agrégation toute chimique une fois commencée, ne va-t-elle pas constituer un centre d’attraction pour les molécules analogues? En faut-il davantage pour amener le noyau d’un abcès? Il en est de cette sécrétion pathologique comme de la formation de l’urine, de la salive, de la bile dans l’état physiologique; il me semble que cette sécrétion ou exhalation n’est pas plus difficile à concevoir dans un cas que dans l’autre 2.
quelquefois rencontré du pus dans les urines de personnes ayant des plaies en suppuration. A. Paré a vu les urines devenir purulentes après la suppression de suppurations extérieures, et reprendre leur première limpidité lorsque les plaies recommençaient à fournir du pus. M. Andral ( Revue médicale, décembre 1826) a eu occasion d’observer un malade porteur de plusieurs abcès, qui fut rendu à la santé après avoir rendu avec son urine un liquide blanc, épais, puriforme. La part que les poumons prennent à la dépuration humorale est peut-être mieux prouvée encore que celle qu’on attribue aux reins. Les expériences de M. Magendie sont fort concluantes à cet égard. La transpiration pulmonaire évacue une foule de principes septiques introduits dans le torrent circulatoire par mille voies différentes. Le foie est aussi un des agents principaux de cette dépuration. Il y a longtemps, en effet, qu’on lui a reconnu d’autres fonctions que celle de sécréter seulement la bile. Ce vis-
ARTICLE VINGTIÈME
Les pièces pathologiques que je vous présente aujourd’hui 1 sont de la plus haute importance pour la question de l’infection purulente. Elles appartiennent à un malheureux jeune homme auquel nous avons extirpé, le 29 janvier 1810, une tumeur au scrotum, tumeur qui s’est trouvée contenir des débris de fœtus 2.
11 a été pris quelques jours après son opération, qui a été cependant des plus simples et des plus faciles, de symptômes de pleurésie et de pneumonie, sans avoir néanmoins offert ces frissons violents, ces tremblements qui annoncent le début de l’infection purulente. Je reviendrai plus bas sur ces particularités. On a trouvé à l’autopsie la cavité gauche du thorax remplie d’un liquide séropurulent mêlé de matière floconneuse et de nombreuses fausses membranes. La quantité de ce liquide a été évaluée au moins à deux litres. Les poumons que vous avez sous les yeux en ce moment sont criblés de petites tumeurs disséminées çà et là dans son tissu et en quantité innombrable. Ces tumeurs sont formées par du pus, ainsi que vous pourrez vous en convaincre. Le poumon droit en contient plus que le poumon gauche, lequel est revenu sur lui-même, et comme atrophié par l’épanchement abondant qui existait dans le côté gauche de la poitrine. Ces foyers purulents sont entourés par un tissu pulmonaire tout à fait sain, et représentent ici des corps étrangers déposés là mécaniquement, et qui ne sont pas le produit de l’inflammation. Les uns sont gros comme une tête d’épingle, d’autres comme des pois ou de petites noisettes; il y en a des myriades, et il nous serait impossible de les compter.
Vous comprenez, Messieurs, comment, en présence d’une pareille pleurésie et pneumonie, les émissions sanguines auraient été inutiles; comment les antimoniaux, les révulsifs, etc., auraient été sans puissance aucune ; enfin, que cet homme a été frappé à mort dès les premiers moments de sa maladie.
cère exerce une action spéciale sur les principes contenus dans le sang, et en reçoit à son tour l’impression immédiate. Mais les voies d’évacuation des principes septiques contenus dans le sang ne sont pas bornées à ces seuls organes; tous les organes d’excrétion doivent contribuer plus ou moins à cette fonction : la peau, par exemple, en est souvent chargée. Ne voit-on pas des malades subitement rendus à la santé après des sueurs fétides? les glandes parotides sont souvent le siège d’une crise salutaire, de gonflements considérables, d’abcès à la suite desquels les malades se sont trouvés guéris.
A l’occasion de la présence du pus dans le sang, il est utile de faire une remarque importante : on voit des individus dont les organes internes, tels que le foie, le poumon, etc., etc., sont en suppuration et désorganisés
Vous aurez pu remarquer, si vous avez suivi la marche de la maladie, que les symptômes dp la pleurésie et de la pneumonie qu’il a présentés pendant la vie n’ont jamais été bien déterminés; que plusieurs d’entreeux étaient très-obscurs etincomplets; qu’ils ont été accompagnés de symptômes généraux particuliers qui ne sont pas propres à ces maladies; ainsi il y avait une prostration extraordinaire, un accablement et une faiblesse générale qui ne se rencontrent pas ordinairement dans ces maladies, une stupeur extraordinaire, etc., etc.
Jusqu’à présent, nous avons presque toujours vu que les empoisonnements purulents étaient indiqués à leur début par des frissons et des tremblements qui simulaient jusqu’à un certain point les accès d’une fièvre intermittente; ici cet ordre de symptômes a complètement manqué. Il y a eu dès le début de la maladie des signes de pleurésie et de pneumonie, accompagnés de stupeur et d’adynamie, mais voilà tout. Ce fait prouve que l’infection purulente, suivie de foyers métastatiques, peut avoir lieu sans être annoncée par ces frissons et ces tremblements violents qui en sont généralement les signes caractéristiques. C’est une exception sans doute, mais il est important de la noter, car la connaissance de ce fait nous apprendra à ne pas rester dans une sécurité trop grande à l’égard de nos opérés, lors même qu’il ne surviendra chez eux ni frissons irréguliers, ni tremblements.
Un autre point fort important à étudier dans l’observation de cet individu, c’est l’état des veines de la partie opérée.
Vous ne voyez ici aucune trace de phlébite dans les veines du cordon spermatique, dans les veines iliaques, la veine cave, les veines rénales; l’examen le plus attentif ne peut vous faire découvrir la moindre trace d’inflammation à l’intérieur de ces vaisseaux; et notez bien, Messieurs, qu’il n’en est point ici comme dans d’autres régions du corps, qu’on ne peut avoir recours à des faux-fuyants et dire par exemple, comme à la suite de l’amputa-
depuis de longues années, et qui ne meurent point rapidement sous les effets de celte résorption purulente, inévitable chez eux comme chez les opérés ou ceux qui ont de vastes plaies. En serait-il du pus mêlé au sang comme des autres poisons, et l’économie finirait-elle par supporter sans danger son contact quand elle y est amenée graduellement? Il est certain que tous les chirurgiens ont remarqué que les amputations réussissent souvent mieux chez les blessés qui semblent y avoir été préparés par une longue suppuration, que celles qu’on pratique immédiatement après une plaie, une blessure quelconque, qui force à la faire immédiatement.
' 26 février 1840.
2 Voyez dans le cours de ce volume, les détails relatifs à cette opération.
INFECTION PURULENTE
lion d’un membre, que si l’on n’a pas observé de phlébite dans les veines des parties molles, il pouvait en exister et qu’il en existait probablement dans des os. Rien de tout cela ne peut être invoqué dans celte région. L’opération a été faite sur des parties molles seulement, et il vous sera impossible, avec la meilleure volonté du monde, d’y trouver la moindre apparence de l’inflammation des veines. Je n’ai jusqu’à présent vu aucun fait plus concluant que celui-ci en faveur de l’existence de l’infection purulente sans inflammation préalable de la membrane interne des veines.
Pronostic. — 11 est extrêmement fâcheux. La marche sourde et si souvent rapide des abcès et collections métastatiques permet difficilement de reconnaître leur début, et quand leur existence n’est plus douteuse, on ne peut généralement leur opposer rien d’efficace. Aussitôt qu’un malade nouvellement opéré, ou qui est atteint d’une plaie ou d’un foyer quelconque de suppuration, est pris de violents frissons, d’altération des traits du visage, de fièvre continue, lors même qu’il n’y a pas de douleur dans une partie quelconque du corps, on doit redouter les plus graves accidents et une mort presque inévitable. C’est, rappelez-vous-en bien, Messieurs, et quoi que vous fassiez, le résultat le plus ordinaire de cette maladie. Cependant, il ne faut pas voir de suite les choses trop en noir, et si ces phénomènes ne se renouvelaient que pendant deux ou trois jours, et qu’après leur apparition il se manifestât une sueur générale ou quelques
' Dupuytren avait plus de confiance dans les antiphlogistiques que dans toute autre espèce de médication. Voici comment il s’exprime à ce sujet ( Leçons orales de clinique chirurgicale, 2' édition, 1839, tome VI, p. 100) : « Tantôt usant de la méthode antiphlogistique, nous avons fait saigner les malades, appliquer des sangsues, et ils ont succombé comme dans les méthodes précédentes, malgré un adoucissement notable dans leurs souffrances, et pourtant il faut convenir que cette méthode est la plus rationnelle et celle qui semble promettre le plus de succès; c’est à elle que je me suis arrêté depuis longtemps, persuadé que si elle ne guérit pas, elle est celle qui entraîne le moins d’inconvénients. »
2 Voici une formule donnée pour ce cas par M. Sanson
aîné :
Émétique 12 grains.
Infusion de feuilles d’oranger. . 8 onces.
Sirop diacode 1 once.
Une cuillerée toutes les deux heures. On continue pendant un ou plusieurs jours, suivant la violence et la durée des phénomènes. ( Bulletin thérapeutique, l10 livraison.)
3 Legallois fils (mémoire cité), vante les bons effets des purgatifs et-de l’émétique dans l’infection purulente. Voici la théorie qu’il s’est faite de celte curation. « Le pus absorbé par les vaisseaux, mêlé à la masse du sang
autres évacuations critiques, telles que diarrhées, urines abondantes, bourbeuses, etc., que la fièvre s’éteignît, il ne faudrait pas désespérer du salut de vos malades. J’ai vu quelques sujets résister à ces frissons, à ces tremblements, aux autres signes de l’infection purulente, et guérir très-bien. Toutefois, ces faits sont rares et ne peuvent être considérés que comme des exceptions.
Traitement de l’infection purulente. — Le traitement de l’infection purulente n’a rien de bien fixe. On a d’abord employé contre cette terrible maladie les saignées générales, les sangsues et les ventouses simples ou scarifiées. Cette médication n’est applicable que dans les commencements et chez les individus robustes ou pléthoriques. Il faut convenir toutefois qu’elle réussit très- rarement. J’ai fait usage de ces antiphlogistiques locaux et généraux chez un grand nombre d’opérés; je les ai poussés et vu pousser aussi loin que possible, et je dois avouer que j’ai rarement pu en constater des avantages positifs. Néanmoins ils peuvent être utiles quand il y a de vives douleurs et une inflammation bien déterminée dans un organe quelconque L
On a conseillé les purgatifs, et je les ai employés plusieurs fois moi-même. Ils m’ont paru avoir des avantages réels quand ils étaient administrés de bonne heure. L’émétique a été employé à haute dose 2; il a été vanté par plusieurs personnes, par Laënnec, entre autres, par MM. Breschet, Sanson aîné, etc. 3. On a cité des exemples de succès par
noir dans les veines caves, et dans les cavités droites du cœur, est porte dans le poumon par l’artcre pulmonaire, et dans le foie avec le sang qui reflue constamment de la veine cave inférieure dans les veines hépatiques. Déposé dans la substance de ce dernier viscère, comment peut-il en sortir? De trois manières, ce me semble : ou bien il se porte vers la surface de l’organe pour être versé dans le péritoine, ce que je n’ai jamais observé; ou bien il est repris par les vaisseaux et mêlé de nouveau avec la masse du sang, ou bien encore il est absorbé par les pores biliaires et conduit avec la bile dans les intestins. Ce dernier mode d’évacuation me parait être le plus fréquent de tous. Chez plusieurs de nos blessés, la bile était altérée dans ses propriétés physiques; elle était blanchâtre et mal liée. Il y avait une turgescence bilieuse que l’irritation du foie fait très-bien concevoir. Chez plusieurs, des symptômes d’affection gastro-intestinale se sont manifestés, et c’est ici le lieu de m’arrêter un instant sur ces phénomènes. Ils indiquent très-rarement une inflammation véritable du canal digestif. Ces symptômes inflammatoires apparents sont dus au contact de la bile plus ou moins viciée, plus ou moins purulente, sur la muqueuse digestive, etc., etc. La merveilleuse efficacité des éméto-cathartiques dans tous les cas de ce genre vient encore corroborer celte théorie. Je les ai vus réussir chez les blessés, et tous les
ARTICLE VINGTIÈME
l’administration de cet agent thérapeutique. J’ai été moins heureux que ces praticiens, car les malades auxquels je l’ai donné sous cette forme ont succombé comme presque tous les autres. L’oxide blanc d’antimoine également à haute dose, comme un gros ou deux (quatre ou huit grammes), n’a pas produit de meilleurs résultats. Il en est de même du camphre, de l’éther, des préparations thébaïques, de l’acétate d’ammoniaque et autres substances diffusibles ou excitantes; loin d’être utiles, elles m’ont paru précipiter la marche des symptômes et hâter leur terminaison fatale.
Il n’en est pas tout à fait de même du sulfate de quinine. Lorsque les inlermissions sont assez marquées et qu’il n’y. a pas d’irritation dans l’estomac, il a produit quelquefois de bons effets. MM. Marjolin et Blandin ont, par l’emploi du sulfate de quinine, détruit la périodicité des frissons, mais la maladie n’a pas pour cela été entravée l.
Les grands vésicatoires, soit aux jambes, soit aux cuisses, soit sur les points douloureux de la poitrine et du ventre, ne doivent point être négligés, car leur action révulsive est puissante. On combine d'ailleurs ces révulsifs avec les médicaments administrés à l’intérieur. M. Blandin dit avoir réussi chez un malade par l’application successive de plusieurs vésicatoires volants sur le tronc et sur les membres, pendant qu’à l’intérieur il donnait des diurétiques et des sudorifiques.
Vous voyez, Messieurs, que nos ressources sont bien peu abondantes et efficaces dans l’infection purulente: en un mot que notre thérapeutique est très-incertaine en présence de cette maladie. Cette cruelle complication des plaies semble en effet vouer à une mort certaine presque tous ceux qui en sont atteints. Voici néanmoins comment je vous conseillerais d’agir lorsque vos blessés vous en présenteront les redoutables symptômes. Vous vous empresserez d’attirer les fluides vers la plaie; pour cela les cataplasmes larges et épais faits avec la farine de graine de lin, à nu sur elle, sont trèsavantageux. On applique en même temps des vésicatoires aux jambes ou aux cuisses. On donne à l’intérieur quelques sudorifiques, comme l’infusion chaude de tilleul, de sureau, de bourrache, etc. Si l’individu est robuste, que le pouls soit plein et
praticiens ont constaté leur utilité dans les affections septiques, avec turgescence bilieuse et irritation gastrointestinale. Voici comment je m’explique leur action. La bile épure le sang des particules purulentes ou putrides qu’il contient. Le contact de cette bile viciée sur la muqueuse digestive pourrait en déterminer à la longue l’inflammation; les purgatifs en débarrassent l’économie... Cette bile viciée séjourne-t-elle dans son réservoir; nous y voyons une injection anormale; pénèlre-
fort, on le saigne. Si une douleur vive se déclare à la poitrine, au ventre ou à la tête, on y applique des sangsues ou des ventouses scarifiées. Si la plaie est tout à fait sèche et blafarde, on peut la lotionner avec une décoction de quinquina ou la recouvrir de plumasseaux de charpie enduits d’onguent styrax ou de baume d’Arcéus mêlé aucérat. Vous pourrez même appliquer sur la plaie ou sur le moignon d’un membre amputé des sangsues, ou pratiquer dessus des scarifications, ou même la recouvrir d’un large vésicatoire. Ces moyens seraient surtout indiqués si des traces de phlébite se manifestaient sur le moignon. Vous pourriez dans ce cas aussi faire usage de la compression à l’aide du bandage roulé appliqué de la racine du membre vers la plaie. Ce moyen est indiqué tant que la maladie est encore locale, et qu’il n’y a pas encore infection généralede l’organisme, empoisonnement par l’introduction d’une quantité notable de pus dans le torrent circulatoire. Vous pourrez seconder ensuite l’emploi de ces premiers moyens par des révulsifs sur le canal intestinal. Si le malade ne présente pas des symptômes manifestes d’inflammation, les eaux de Sedlitz ou de Pulna , par exemple, me semblent surtout indiquées en pareil cas. Vous pourrez aussi tenter l’emploi de l’émétique à haute dose, s’il y a stupeur, météorisme, état fuligineux de la bouche. Si la faiblesse est extrême, si l’adynamie est portée à un haut degré, administrez le quinquina, le sulfate de quinine. Ce dernier moyen sera surtout indiqué s’il y a des intermissions bien marquées. Suivant le goût des malades et les symptômes prédominants, vous varierez les boissons; c’est ainsi que vous donnerez des limonades végétales, minérales, la décoction de tamarin, etc., s’il y a une soif vive; dans le cas contraire, vous donnerez des boissons sudorifiques; s’il y a diarrhée abondante, vous administrerez la décoction de riz, de ratanhia, la décoction blanche, les solutions de cachou, de kino, de diascordium, etc.
Je vous ai parlé de la compression à l’aide d’un bandage bien méthodiquement appliqué, et surtout du bandage dextriné, comme d’un moyen efficace pour prévenir ou arrêter les désordres qu’entraîne après elle la phlébite quand l’altéra-
l-elle dans les intestins; nous apercevons de suite des symptômes d’irritation gastro-intestinale... C’est donc elle qui a engendré celte série de symptômes. Ils sont consécutifs à sa présence, et l’essence de la médication consiste, non pas à les combattre individuellement, comme on l’a voulu, mais à écarter la cause qui les produit. »
1 Journal hebdomadaire , t. II, p. G99.
INFECTION PURULENTE
lion du sang, produite par son mélange avec le pus qui circule avec lui, n’est pas encore trèsavancée. Je ne saurais trop insister sur ce moyen, que je regarde comme héroïque lorsqu’il est appliqué à temps. Dans la phlébite des membres, si le mal ne dépasse pas leur racine, et s’il n’y a pas encore de collections purulentes formées, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, on l’arrête presque constamment par ce moyen. Quand même l’infection purulente du sang serait déjà fort avancée, on pourrait encore employer la compression, parce que, en éloignant la phlegmasie dans le membre, le bandage détruit au moins l’une des sources de l’empoisonnement, et vient de celte manière au secours de l’organisme pour triompher du reste. J’ai publié dans divers recueils périodiques, et entre autres dans les Archives, la Clinique, la Revue médicale, etc., diverses observations propres à confirmer ce que je viens de vous dire sur l’efficacité de la compression dans le cas où il y a imminence et même commencement d’infection purulente. Voici plusieurs de ces observations.
Obs. XIII. — Au mois de juillet 1826, M. G..., jeune chimiste distingué, de Paris, fut pris d’une douleur vive dans le membre abdominal droit, et de tous les symptômes de la fièvre dite angio-ténique ou inflammatoire; appelé vingt-quatre heures après les premiers accidents, je trouvai la jambe et la cuisse fortement gonflées dans toute leur étendue, excepté à la face externe de cette dernière; la peau était rouge par plaques, principalement sur le trajet de la saphène interne et en dehors de la jambe; le moindre mouvement, le moindre attouchement faisaient jeter les hauts cris au malade; à la jambe, je ne pus sentir la veine, à cause du gonflement et de la tension des téguments; mais à la partie supérieure de la cuisse, où l’inflammation était moins vive, la saphène formait un cordon arrondi, très-sensible et facile à reconnaître au-dessous de la peau. Du reste, pouls grand, fréquent, fort; chaleur, sécheresse à la peau; soif, langue blanche et large; nulle douleur dans la poitrine et dans le ventre. Eu recherchant la cause de ces phénomènes, j’appris que trois jours auparavant M. G... avait fait quelque effort en se baignant, efjessenti un craquement accompagné de douleur dans le bas de la jambe malade; en outre, une petite écorchure, desséchée depuis l’avant-veille et placée en dehors du talon, avait suppuré pendant une semaine. Ce furent là les seules particularités qui me parurent avoir quelque rapport avec l’état actuel du sujet; je prescrivis une saignée de trois palettes et soixante sang'Sues, placées en grande partie au pli de l’aine, dans le but de limiter l’inflammation. (Cataplasmes émollients; bain entier.)
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Le troisième jour, le pouls est moins fort, mais n’a pas perdu de sa fréquence; la cuisse n’est pas tout à fait aussi gonflée, mais la jambe l’est encore davantage. (Quarante sangsues disséminées audessous et autour du genou; nouveau bain.)
Le quatrième jour, l’inflammation persiste au mêmedegré; lesdouleurs sont extrêmement vives, et la jambe, qui donne la sensation d’un poids considérable, semble être le siège d’un érysipèle phlegmoneux général; la cuisse cstçlans le même état que la veille, offre des plaques rouges sur sa face interne, jusqu’à quelques travers de doigt audessous de l’aine, supporte jusqu’à un certain point la pression du doigt, et permet de sentir trèsdistinctement la saphène dure et tendue jusqu’à six pouces au-dessus du genou. Les ganglions inguinaux superficiels sont légèrement gonflés et douloureux. L’état général n’a pas changé. (Vingt sangsues dans l’aine, autant sur la jambe.)
Le cinquième jour, pas d’amélioration sensible dans les phénomènes locaux; la fièvre est un peu moins forte. M. Marjolin est appelé en consultation. Je propose le bandage compressif ; mais nous arrêtons que pendant vingt-quatre heures on essaiera l’application de compresses imbibées d’eau froide, fréquemment renouvelées, sur tous les points enflammés. Ce moyen n’amène aucun changement.
Le sixième jour, à dix heures du matin, j’entoure le membre, depuis les orteils jusqu’auprès de l’aine, d’un bandage roulé, serré modérément, et imbibé ensuite d’eau de guimauve froide. Les douleurs deviennent plus aiguës pendant trois ou quatre heures sur le cou-de-pied, ainsi qu’audessus de la malléole externe, et se maintiennent dans ces deux points jusqu’au lendemain; mais dès le soir elles avaient notablement diminué dans toutes les autres parties.
Le septième jour, le malade a dormi, la fièvre est entièrement tombée, il y a eu de la sueurr la cuisse n’est presque plus rouge ni gonflée, seulement on y sent toujours la saphène, qui reste dure et un peu douloureuse. À la jambe le gonflement et les autres symptômes de l’érysipèle ont diminué de plus de moitié, si ce n’est toutefois vers les deux points dont je parlais tout à l’heure. Là, en effet, la rougeur, la douleur et la tension n’ont pas changé, et tout annonce que du pus cherche à s’y accumuler; cependant, comme je ne reconnais pas de fluctuation, on réapplique le bandage.
Le huitième jour, la nuit a été moins tranquille, le dos du pied et la région sus-malléolaire sont encore plus douloureux et plus tendus; le premier de ces points offre évidemment un abcès que j’ouvre, et dont il sort environ une cuillerée de
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pus; le second ne présente pas de fluctuation; je le fais couvrir de quinze sangsues. Du reste la jambe et la cuisse ne sont presque plus ni douloureuses ni gonflées; la compression est continuée, excepté sur le point douloureux, qu’on couvre d’un cataplasme.
Le neuvième jour, la saignée locale n’a produit aucun soulagement; mais c’est à ce point que se borne tout le mal; le petit abcès du cou-de-pied est déjà refermé. Je n’applique le bandage que jusqu’au genou.
Le onzième jour, je crois reconnaître la présence du pus dans le foyer douloureux ; une incision est faite et pénètre jusqu’au-devant du tendon d’Achille, avant de rencontrer l’abcès qui laisse écouler environ une once de pus bien lié. Dès lors la guérison n’a plus éprouvé d’obstacles, et M. G... est revenu par degré à son régime de vie ordinaire. Toutefois la grande veine saphène est restée longtemps dure; le membre n’a repris que lentement sa force primitive, et, malgré l’usage d’un bas lacé, il est encore parfois le siège de douleur et d’un peu de gonflement, surtout à la suite de quelque fatigue, ou quand la santé générale se dérange; ce qui peut bien dépendre de l’oblitération, complète ouincomplète, du canal veineux superficiel et principal de cette partie.
Obs. XIV. — Un laboureur d’Azai le-Rideau, en Touraine, fort et bien constitué, se blessa sur le trajet de la veine céphalique du pouce, avec la pointe d’une serpette, au mois d’octobre 1826. La petite plaie suppura, sans faire naître beaucoup de douleur, jusqu’au 10 novembre; alors le pourtour de la solution de continuité devint le siège d’une inflammation assez vive qui s’étendit bientôt en rayons tortueux sur le dos de la main. M. Nivert voit le malade le 16 du même mois. Tout le réseau veineux métacarpien est d’un rouge très- foncé; l’intervalle des cordons violacés est également enflammé, mais d’un rouge simplement érysipélateux. Le gonflement n’est pas encore considérable, quoique la douleur soit fort aiguë et qu’il y ait de la fièvre. (Vingt sangsues sur la main; cataplasme de mie de pain.)
Le 16, les veines de l’avant-bras sont prises, forment des cordons rouges extrêmement sensibles et très-saillants dans toute l’étendue de cette partie du membre, qui commence à se gonfler d’une manière très-prononcée; l’érysipèle occupe déjà une partie du bras, les gouttières bicipitales interne et externe notamment, sous l’aspect de plaques irrégulières; mais là, les douleurs sont beaucoup moindres qu’au-dessous du coude et surtout qu’à la main, où l’engorgement est considérable. Le pouls est fort, large, fréquent; la peau brûlante,
sèche; la figure colorée. (On pratique une saignée de trois palettes; les cataplasmes sont continués.)
Le 17, le pouls, un peu moins large que la veille, bat cent vingt fois par minute; la fièvre est intense; il y a du trouble dans les idées, de l’agitation. Le gonflement arrive à la dépression deltoïdienne et jusqu’au creux de l’aisselle, dont les ganglions sont eux-mèmes un peu douloureux et gros. En un mot, tout le membre est le siège d’un érysipèle phlegmoneux des plus intenses, et plus vivement enflammé encore sur le trajet de toutes les veines superficielles que partout ailleurs. JI. Nivert fils, étudiant en médecine, qui avait été témoin de plusieurs des faits que j’ai relatés dans les Archives, crutpouvoir tenter la compression; en conséquence il enveloppa tout le bras de compresses imbibées d’eau de guimauve, appliqua d’abord un gantelet, et remplit de charpie la paume de la main, puis, avec une longue bande, large de trois travers de doigt, il établit une compression méthodique, exacte, régulière et modérée sur toute la main, l’avant-bras, et jusqu’à l’épaule. Le malade, effrayé par l’idée d’un bandage autour de parties si douloureuses, se plaignit assez vivement pendant trois heures, mais dès le soir ses craintes étaient en grande partie dissipées; la fièvre avait beaucoup diminué. On humecta de nouveau l’appareil, afin d’augmenter la compression sans le déplacer.
Le 18, la nuit a été parfaitement calme; cinq heures de sommeil; le pouls est à quatre-vingts; il y a de la sueur; le malade est gai, content, ne souffre que très peu ; le gonflement du membre est réduit de moitié et la rougeur diminuée en meme proportion. L’aisselle surtout et les deux tiers supérieurs du bras sont déjà presque entièrement libres, permettent de distinguer, à l’aide du doigt, les veines basilique et céphalique, sous formes de cordons et bosselées. La bande est réappliquée de manière que la pression soit plus forte à la main que partout ailleurs, et de moins en moins ensuite, à mesure qu’on se rapproche de l’épaule.
Le 20, l’amélioration a fait de rapides progrès; il ne reste que très-peu d’inflammation au-dessus du coude ; le gonflement est aussi en grande partie dissipé à l’avant-bras; mais le dos de la main est encore assez fortement empâté et douloureux; la petite plaie du pouce est cicatrisée; on néglige le gantelet; quelques compresses graduées sont placées sur le dos du métacarpe pour favoriser l’action du bandage, qu’on arrête immédiatement audessus du coude, et qu’on imbibe d'eau-de-vie camphrée étendue d’eau commune.
Le 21, le bras et l’avant-bras sont presque revenus à leur état naturel ; la main seule reste encore un peu gonflée; mais quatre jours plus lard,
INFECTION PURULENTE
la guérison était complète, et cet homme n’a pas lardé à reprendre ses occupations habituelles.
Obs. XY. — M. Croly, étudiant en médecine, éprouva, trois jours après s’être piqué au médius gauche, en disséquant, le 1er septembre 1826, de l’engourdissement et de la gêne dans tout le membre thoracique de ce côté. Le lendemain, son doigt était rouge, douloureux, gonflé, et cet état commençait à envahir la main. 11 eut recours à l’application de vingt-cinq sangsues sur ce dernier point. Je le vis le troisième jour : toutes les veines du métacarpe étaient d’un rouge pourpre; celles de l’avant bras, un peu moins douloureuses, étaient cependant aussi très - vivement enflammées; la phlegmasie avait déjà dépassé le coude; la fièvre était forte; le pouls battait cent fois; tout le tissu cellulaire du doigt malade, de la main et du poignet, participait à l’inflammation. Je proposai la compression, qui fut acceptée avec quelque répugnance. Quoique le médius seul fût fortement gonflé, je me servis cependant du gantelet pour plus de sûreté; j’appliquai ensuite la bande roulée depuis l’articulation métacarpo-phalangiennejusqu’à l’épaule, avec toute l’exactitude possible. Il ne survint aucune exacerbation. Le soir, la douleur, la chaleur et la fièvre ont considérablement diminué; on imbibe le bandage d’un mélange d’eau-de-vie et d’eau commune pour le resserrer sans être obligé de l’enlever et de le replacer.
Le quatrième jour au matin, plus de fièvre; M. Croly vint lui-même chez moi pour se faire panser. L’érysipèle avait disparu du bras et d’une grande partie de l’avant bras; cependant toutes les veines superficiellesdecepointdu membre, comme aplaties, étaient représentées par des raies rouges légèrement douloureuses, et à la main le gonflement était encore assez marqué. Le même traitement fut continué le cinquième et le sixième jour. Le septième, il ne restait plus qu’un peu d'empâtement au doigt primitivement affecté, et dès le huitième, M. Croly, se trouvant complètement guéri, cessa l’emploi du bandage.
Obs. XVI. — M. F..., étudianten médecine, portait une légère écorchure au pouce depuis quelques jours, lorsqu’il me fit appeler à la fin de l’hiver 1828. Le pouce, la main, l’avant-brasct le bras lui-même étaient douloureux et gonflés. Des stries d’un rouge livide dessinaient le trajet des veines céphalique du pouce, salvatèle, radiale et cubitale, ainsi que leurs principales branches; mais ces lignes enflammées étaient beaucoup moins larges, paraissaient moins profondément situées que dans les trois cas précédents, et les ganglions de l’aisselle étaient déjà sensibles et manifestement augmentés de vol unie, quoique le bras ne fût encore qu’assez légèrement affecté.
Il ne me parut donc pas certain qu’il existât plutôt une phlébite qu’une inflammation des vaisseaux lymphatiques, et j’en prévins le malade. Toutefois j’employai le bandage compressif, comme il a été dit tout à l’heure; je le portai depuis la pulpe des doigts jusqu’à l’épaule, et le fixai à la racine du membre par un double tour de spica. On l’arrosa le soir avec la liqueur résolutive; dès qu’il fut appliqué, la douleur commença à diminuer. Le lendemain les ganglions axillaires sont à peine sensibles; le bras n’est plus gonflé; l’avant-bras et la main ne sont presque plus rouges ni douloureux. J^e troisième et le quatrième jour, la compression est continuée. Le cinquième on cesse tout traitement; la guérison est complète.
Obs. XVII. — Au mois de février 1828, M. O..., candidat en médecine, âgé d’environ trente ans, jouissant habituellement d’une bonne santé, mais ayant presque toujours les mains et les doigts bleuâtres et froids, se fit une écorchure au pouce de la main gauche, en plaçant sur la table un cadavre dont la décomposition était très-avancée, et qui servait à mes démonstrations de médecine opératoire. Le premier jour, un peu de douleur dans le lieu de la blessure; du reste, aucun accident, et M. O... y pense à peine. Le lendemain rien n’annonce que celte plaie doive s’envenimer, mais le troisième jour un frisson assez fort a lieu dès le matin. A midi, la face est pâle, les traits sont tiraillés et les yeux ternes. Le malade se sent trèsmal à son aise et va se mettre au lit. Déjà le pouce commence à se gonfler, et le bras est engourdi; une syncope a lieu; une fièvre très-forte se déclare, et la nuit se passe sans sommeil. Je suis appelé le quatrième jour au matin. J^e pouls est fort, dur, et bat cent quinze fois; la peau est sèche et brûlante, la langue large et blanchâtre; pas de souffrance dans la poitrine ni dans le ventre; la face offre une teinte légèrement terreuse et jaunâtre; la main et tous les doigts sont fortement gonflés et livides; l’avant-bras et le bras sont également pris, mais à un moindre degré; les veines ne se distinguent pas, non plus que les lymphatiques, à travers la peau, qui estfortement colorée jusqu’audessus du coude; c’est sur le dos de la main, près de la racine du médius et sur le pouce, que la douleur est le plus vive. (Saignée de trois palettes, cataplasmes émollients.) Le soir, à six heures, les accidents généraux sont les mêmes que le malin; les ganglions axillaires participent à l’inflammation, et l’érysipèle est arrivé jusqu’à l’épaule; la main et le poignet sont tellement engorgés et livides, qu’ils semblent menacés de gangrène, ainsi que les doigts. J’applique moi-même le bandage compressif, d’abord le gantelet, puis la bande rou-
ARTICLE VINGT ET UNIÈME
lée jusqu’au-dessus de l’insertion deltoïdienne, et de manière à comprimer aussi l’aisselle; mais j’omets de rien mettre dans le creux de la main. De temps en temps, on arrose le membre avec de l’eau de guimauve.
Le cinquième jour, la lièvre a cessé; la face a presque entièrement repris son aspect naturel ; l’inflammation est beaucoup moindre à l’avantbras, et surtout au bras, mais des élancements se font sentir dans toute l’épaisseur de la main, qui est toujours livide et fortement gonflée; l’épiderme s’est décollé, et forme une phlyctène large d’un demi-pouce autour de la plaie. La compression est réappliquée comme la première fois, c’est-à-dire que je néglige encore de garnir la paume de la main. On ajoute de l’eau-de-vie aux lotions émollientes; les doigts du malade restent en général appuyés par leur pulpe sur un coussin. Des douleurs très-vives avec des élancements continuels et une chaleur excessive persistent dans la main toute la journée et toute la nuit.
Le sixième jour, le bras est tout à fait dégagé, et l’avant-bras encore moins rouge, moins douloureux et moins gonflé que la veille. Il n’en est pas de même au métacarpe, dont la face dorsale fait un relief considérable et donne l’idée d’un foyer purulent profondément situé; on agrandit un peu la plaie avec le bistouri, mais il n’en sort pas de pus; je rétablis le bandage, et de manière à augmenter sensiblement la pression des doigts et du dos de la main, dont j’omets toujours de garnir la paume. Pendant le jour, M. O... a le soin
de tenir son membre hors des couvertures, et le coude plus bas que le poignet. Dans la nuit, les douleurs deviennent si vives, qu’il croit devoir ôter ses bandes.
Le septième jour, il n’y a plus rien au bras ni à l’avant-bras; la main elle-même est sensiblement moins rouge et moins gonflée, mais elle est le siège d’une douleur profonde, très- fatigante, que le malade compare à celle qu’on ressent au pied longtemps comprimé par une chaussure trop étroite, ce qui me porte enfin à présumer que la plupart de ses souffrances tiennentàceque, n’ayant pas pris la précaution de matelasser le métacarpe, la compression a principalement porté sur les deux bords de cette partie et sur la racine des doigts, dont les extrémités, libres d’ailleurs, sont froides et grisâtres. Après avoir réparé cette omission, on replace le bandage en exerçant une compression plus modérée. Les douleurs cessent dans la journée.
Le neuvième jour, la nuit a été calme; la main est beaucoup moins enflée, et l’avant-bras tout à fait revenu à son état normal; mais il s’est formé unephlyctène gangréneuse à l’extrémité dechaque doigt. Ces phlyctènes cachaient une escarre qui s’est détachée au bout de huit à dix jours, et qui n’a entraîné de difformité sensible que pour l’indicateur, dont l’ongle et une partie de la dernière phalange ont été détruits. Le reste du gonflement primitifdisparut promptement par la continuation du bandage compressif, et M. O... fut complètement rétabli.
