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tifiées. Ces plaques ont ceci de particulier, qu’elles sont grises, d’un blanc jaunâtre, ramollies, comme boursouflées, et dans un état de fonte purulente, plutôt que de gangrène; leur aspect a quelque analogie avec le bourbillon du furoncle ou de l’anthrax. Au-dessous des téguments, on trouve la couche celluleuse, tout à fait saine dans certaines régions, plus ou moins endurcie et comme lardacée dans d autres, infiltrée de pus ou de sérosité trouble sur quelques points, fondue, comme détruite par ulcération là où s’étaient établies des collections purulentes, et généralement épaissie partout ailleurs. Les aponévroses, les muscles, les cordons nerveux, ne sont que peu altérés. C’est le tissu cellulaire interstitiel qui est le siège de presque tous les désordres. Entre les muscles, autour des vaisseaux, partout enfin, il est infiltré, endurci, épaissi ou détruit, d’espace en espace, comme sous la peau. A moins d’exceptions rares, on ne remarque aucun tissu mortifié au-dessous des aponévroses. Les artères et les veines sont parfois comme endurcies ou augmentées de volume; mais en les disséquant, on voit que ces apparences sont dues à l’épaississement, à l’infiltration de leur couche cellulo-graisseuse extérieure, et à ce que, dans leur voisinage, rampent les vaisseaux lymphatiques les plus volumineux. Si la maladie a duré longtemps, le sang est habituellement trèsfluide, chargé de sérum, de couleur un peu rousse, plutôt que franchement noire. Les caillots qu’on remarque dans le système veineux, sont diffluents et souvent mêlés de grains jaunâtres. Quand il existe des concrétions polypiformes dans le système artériel, elles sont aussi plus friables que chez les sujets morts de lésions purement inflammatoires. Leur homogénéité est également moindre, et on y observe fréquemment un mélange de grumeaux jaunes, noirs, bleus et roux. Je n’y ai cependant jamais rencontré de pus reconnaissable, pas plus dans les ventricules que dans les oreillettes, dans les oreillettes que dans les gros troncs vasculaires. Les organes parenchymateux ne sont que très-rarement le siège d’abcès métastatiques. Ceux que j’ai pu découvrir dans le foie et le poumon étaient plus remarquables par le nombre que par le volume; des masses concrètes en tiennent souvent lieu, lorsque l’angio-leucite a pris sa source dans une affection cancéreuse; des épanchements séro- purulents dans les plèvres, dans le péritoine, dans les articulations; des inflammations viscérales partielles, avec hépatisation et infiltration de pus, se voient aussi chez beaucoup de sujets. L’encéphale n’est presque jamais altéré; il n’y a dans l’estomac et les intestins que de faibles traces de phlegmasies. Les follicules

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et les plaques agininécs de Peyer ne sont ni développées ni ulcérées. Si on remarque des ulcères, c’est plutôt vers le gros intestin, et surtout dans le rectum, à moins que la maladie n’ait débuté par là. En somme, les lésions internes qu’il est possible de constater sur le cadavre, sont loin d’être toujours en rapport avec les accidents éprouvés pendant la vie. J’ajouterai que l’état local n’exclut pas absolument la même remarque. On a pu voir en effet que les traces d’inflammation peuvent être assez légères dans les régions où l’angio-leueite avait semblé le plus intense, et que l’érysipèle phlegmoneux en laisse de bien plus importantes quand il vient à causer la mort.

Vous voyez par tous ces détails, Messieurs, que l’angio-leucitc est une maladiesérieuseet qui mérite toute l’attention des hommes de l’art. Les dangers qu’elle entraîne varient suivant une infinité de circonstances; d’abord selon l’importance de la partie affectée; ensuite selon qu’elle est profonde ou superficielle; puis selon la nature du principe morbifique qui l’a causée; enfin, selon les dispositions spéciales de chaque individu. On conçoit en effet que, toutes choses égales d’ailleurs, elle doit être plus grave dans les cavités splanchniques qu’à l’extérieur; que celle qui a son siège exclusif dans la peau sera moins dangereuse que celle qui envahi t toute l’épaisseur d’un membre; la présence d’une plaie, d’une solution de continuité quelconque, la rend aussi plus redoutable. Celle qui dépend de l’absorption d’un principe septique, comme on l’observe souvent à la suite des piqûres anatomiques, est une des plus fâcheuses. Elle est ensuite d’autant plus grave, que le foyer qui lui sert de racine est lui même plus dangereux. Quand elle vient du fond d’une fracture, d’une articulation ouverte, d’une caverne purulente située au milieu de tendons, etc., etc., elle compromet plus ou moins la vie du sujet; tandis que celle qui vient d’une solution de continuité des téguments ou de la couche sous-cutanée, est généralement plus disposée à se terminer heureusement. Dans l’enfance, elle expose davantage aux indurations et moins à la mort. Chez les adultes bien constitués, c’est la suppuration qui est le plus à craindre. Les accidents ataxiques ou adynamiques, et la gangrène, plus fréquente chez les individus maladifs et dans la vieillesse, la rendent alors infiniment plus grave. Ajoutons que les dangers dépendent en outre des complications qui peuvent se joindre à la maladie première, et que par suite de toutes ces particularités, rien ne doit être si difficile à généraliser que le pronostic de l’angio-leucite.

Traitement. — Toutes les médications qui ont été proposées contre la phlébite, l’érysipèle, le

phlegmon, ont été employées contre l’inflammation des vaisseaux lymphatiques. Il est vrai qu'on avait jusqu’à présent confondu presque toujours l’angio-Ieucite avec l’une ou l’autre de ces inflammations; et d’ailleurs une inflammation , comme il était constaté que c’en était une, semblait devoir naturellement trouver son remède dans la médication dite antiphlogistique. On a donc fait usage des émissions sanguines, des émollients, des vésicatoires volants, des incisions multipliées, des frictions mercurielles ou iodurées, de la compression, des purgatifs. Mais l’expérience a démontré l’inefficacité ou l’insuffisance de ces ressources, ou bien qu’elles pouvaient toutes être utiles; en un mot, que pour s’entendre sur la valeur de chacune d’elles, il fallait isoler l’angio-leucite des autres maladies avec lesquelles elle avait été confondue.

La saignée généralequi convient au début, quand le sujet est jeune ou fort, et qu’il y a de la fièvre, ne sert à rien s’il n’y a que peu de réaction, et nuit au contraire, à partir de la période de suppuration, de même qu’à toutes les époques, chez la plupart des vieillards et des individus dont la constitution est délabrée. Les sangsues, appliquées une ou plusieurs fois, en grand nombre, sur les foyers inflammatoires principaux, sont utiles ou nuisibles dans les mêmes circonstances, quoique généralement elles soient efficaces.

Les cataplasmes émollients sur la solution de continuité, et des compresses trempées dans un liquide émollient et appliquées sur les stries ou les plaques érysipélateuses, seuls topiques convenables, tant qu’on s’en tient au régime affaiblissant, n’ont par eux-mêmes que peu d’efficacité.

J’ai souvent employé les vésicatoires volants, et j’ai acquis la conviction qu’ils étaient incapables d’éteindre ou de faire rétrograder l’inflammation. I.eur action se borne à hâter, à décider une suppuration ou une résolution jusque-là incertaine, quand on les applique sur le point culminant des masses indurées.

Les incisions multiples dans l’épaisseur de la peau, avant que la suppuration soit établie, sont tout à fait inutiles. Mais quand la présence du pus n’est plus douteuse, il faut au contraire ne pas les ménager. Leur but alors est de livrer issue aux matières sécrétées, et non plus, comme dans l’érysipèle phlegmoneux, de prévenir la suppuration. Les pommades iodurées ne sont avantageuses que vers la fin et quand l’induration est à craindre.

Quand les douleurs sont très-vives, on fait avec avantage des lotions chargées de laudanum, ou de quelque autre principe narcotique. Mais ces moyens sont purement palliatifs; l’eau froide ne

ÉRYSIPÈLES. ( ANGIO-LEUCITE.)

oOô

m’a pas paru avoir d’efficacité contre l’angio-Ieu- i cite; je ne l’ai employée, du reste, que chez deux malades. La région malade fut couverte de compresses en plusieurs doubles, soutenues par une bande pendant deux jours; le tout fut continuellement imbibé d’eau, à la température ordinaire; mais les douleurs et le gonflement augmentèrent tellement, qu’il fallut y renoncer. Le raisonnement indique d’ailleurs qu’une phlegmasie, qui se compose de tant de foyers distincts, de plaques, de filaments et de noyaux, situés à des profondeurs si diverses, ne doit céder que rarement à de simples topiques réfrigérants.

Quand l’angio-leucite est superficielle ou beaucoup plus étendue en surface qu’en profondeur, une compression bien faite peut l’éteindre ou la résoudre en quelques jours , quand il est possible de commencer cette compression au-dessous et de la prolonger au delà des points affectés, et tant qu’il n’y a point encore de suppuration. Dans les autres cas, elle reste ordinairement impuissante et pourrait même aggraver le mal. Son efficacité ne peut plus être révoquée en doute, au contraire, lorsque les foyers purulents ont été ouverts, et que le gonflementou l’empâtement phlcgmasique commence à revêtir quelques-uns des caractères de l’œdème. Cherchant à concilier les résultats si contradictoires que divers observateurs disent avoir obtenus des onctions mercurielles employées dans le traitement de l’érysipèle, je crus bientôt en avoir trouvé le moyen, en admettant que, réellement avantageuse quand il s’agit d’une inflammation des vaisseaux lymphatiques, celLe médication pourrait bien être complètement inutile dans les phlegmasies de la peau ou du tissu cellulaire proprement dit. Sous ce rapport mes présomptions n’ont encore été qu’imparfaitement justifiées par les faits. La tuméfaction des ganglions, les stries, les rubans rosés de la peau et la douleur de toute la partie ont constamment diminué dès le premier jour sous l’influence de l’onguent mercuriel. Il en a été de même de la tuméfaction générale et des autres phénomènes inflammatoires chez trois sujets où la résolution a véritablement semblé dépendre de ce médicament; mais dans douze autres cas la suppuration a fini par s’établir, comme on le voit à la suite des autres traitements vantés dans la pratique. Peut-être pourrais-je conclure de mes essais cependant que la pommade mercurielle agit comme résolutif puissant sur les vaisseaux et les ganglions lymphatiques enflammés, tandis qu’elle n’est que d’un assez faible secours contre les phlegmasies concomitantes des tissus interposés. Néanmoins je dois avouer que là-dessus l’expérience a besoin encore d’être consultée.

l En définitive, Messieurs, voici la thérapeutique qui m’a paru le mieux réussir jusqu’à présent dans l’angio-leucile. S’il existe une plaie ancienne ou récente, on la couvre d’un épais cataplasme. La réaction artérielle est elle manifeste, on pratique une large saignée, puis on prescrit un bain tiède d’une heure. Des sangsues seront appliquées au nombre de vingt ou trente autour de la blessure s’il s’y est développé de la rougeur, du gonflement ou de la douleur. La compression par le bandage roulé vient ensuite, et pour en aider l’action, on imbibe l’appareil plusieurs fois le jour d’une liqueur résolutive. L’eau froide conviendrait peutêtre sous cette forme. Si la compression ne réussit pas, les onctions mercurielles sont indiquées. J’en fais faire trois de deux gros chaque dans les vingtquatre heures sur toute l’étendue, et même un peu au delà des régions douloureuses. Lorsque la peau en est trop chargée, on l’en débarrasse à l’aide d’un peu d’huile, et l’on donne un nouveau bain. Aussitôt que de la fluctuation, quelque obscure qu’elle soit, se manifeste, le bistouri devient nécessaire, car tous les abcès de ce genre doivent être ouverts largement et de bonne heure; on peut ensuite en revenir aux cataplasmes sur les noyaux abcédés, et à la compression si la forme de la partie le permet. Quand la résolution ne s’opère pas, et que la suppuration tarde trop à se montrer, il est permis de recourir aux vésicatoires. On les place successivement ou même simultanément sur les points qui ont été le plus enflammés et qui sont encore le plus engorgés; plus ils sont larges, mieux ils valent; ils forment un des meilleurs maturatifset des meilleurs résolutifs à la fois que je connaisse; j’en ai retiré d’excellents effets en pareil cas; des masses, des indurations qui semblaient interminables, ont fini par se dissiper ou par se liquéfier en peu de temps sous leur influence. Un purgatif tous les trois ou quatre jours, pendant une semaine ou deux, peut être fort utile pendant cette période; il faudrait s’en dispenser cependant s’il y avait de la diarrhéeou quelque autre signe d’irritation dans les entrailles. Plus tard encore, c’est-à-dire au moment où les plaies cessent de suppurer, il est parfois indispensable de songer aux frictions avec les pommades iodurées, à cause de l’empâtement et de l’induration, qui tendent souvent à persister sur plusieurs points. L’onguent mercuriel à petites doses devrait être préféré si le point à résoudre offrait une grande étendue. La compression vaudrait encore mieux si elle pouvait être appliquée; des bains seraient associés à tous ces moyens.

Depuis le commencement de la maladie jusqu’à la fin, on a soin de mettre les boissons et le régime en rapport avec l’état des voies digestives et le

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degré de réaclion générale. Les plaies, les ulcères, les escarres, suite de l’angio-leucite, réclament les mêmes soins que dans toute autre circonstance.

2° Phlébite externe.

On pourrait croire, d’après tout ce qui a été écrit sur la phlébite, que cette maladie est parfaitement connue; il y a néanmoins beaucoup à dire encore à son sujet. Il existe des différences énormes entre les signes et les dangers de la phlébite quand cette inflammation attaque la membrane externe, la membrane moyenne ou la membrane interne des veines. La phlébite interne, en effet, est une des maladies les plus dangereuses qui puissent atteindre l’homme; aussi est-elle la seule dont on parle; la phlébite externe et la phlébite moyenne sont cependant également dignes d’attention. Toutefois j’insisterai plus particulièrement ici sur la phlébite externe, la phlébite moyenne se combinant ordinairement avec l’interne ou l’externe de manière à se confondre avec l’une ou l’autre de ces affections.

Je regrette, Messieurs, d’être obligé de me servir de ces expressions phlébite externe et phlébite interne, car sous ces noms on désigne ordinairement l’inflammation des veines des membres, ou bien celle des veines contenues dans les cavités splanchniques. Ces expressions amènent un peu de confusion; mais il suffit de nous entendre bien à cet égard, et de vous bien rappeler que j’entends par ces mots phlébite externe l’inflammation de la membrane externe des veines, et par phlébite interne l’inflammation de leur membrane interne, que cette inflammation se développe aux membres ou dans les cavités splanchniques.

Causes de la phlébite externe. — Comme toutes les inflammations, la phlébite externe peut être spontanée, mais cela est très-rare. Ordinairement elle est le résultat de blessures , d'écorchures, de plaies, de piqûres, de contusions, de saignées, etc.

Symptômes. — Quelle que soit la cause de la phlébite externe, les signes en sont les mêmes. Ils sont d’abord locaux, et peuvent rester ainsi pendant toute la durée de la maladie, si elle ne prend pas trop d’extension. Il y a chaleur et douleur dans la partie qui en est le siège; ces phénomènes s’étendent le long des veines enflammées; des plaques rouges, disséminées d’une manière irrégulière, inégale, se développent sur les membres qui sont le siège de la phlébite externe; ces plaques correspondent à des noyaux, à des engorgements, à des bosselures formées par les veines enflammées à leur surface externe. Cet engorgement est plus considérable que ne peut le faire supposer le

calibre de la veine enflammée; mais ce phénomène s’explique aisémentpar le développement que prend le tissu cellulaire qui entoure immédiatement le vaisseau.

A ces phénomènes locaux se joignent souvent, si la phlébite externe est étendue, de la fièvre, de la chaleur à la peau qui devient halitueuse; la langue est pâteuse; il y a inappétence, malaise général, etc., etc.

La phlébite externe suit à peu près la marche du phlegmon, et en réalité il s’agit ici d’un véritable phlegmon à foyers multiples. Pendant sept, huit, dix ou douze jours, les symptômes vont en s’accroissant, puis il se forme des abcès isolés. Si les points intermédiaires aux plaques se prennent à leur tour, la maladie se convertit en érysipèle phlegmoneux. Enfin quelquefois l’inflammation traverse toute l’épaisseur de la veine , arrive à la membrane interne; alors, se manifestent les symptômes delà phlébite interne, et promptement ceux de la résorption purulente. (Voyez Infection purulente.) Les abcès qui résultent de la phlébite externe terminée par suppuration sont successifs au lieu d’être simultanés. Quand on les ouvre, ils ne fournissent pas autant de pus qu’on pourrait le soupçonner d’après leur volume. Du reste, ils se mondifient et se cicatrisent très-rapidement. Quand la maladie se termine par un phlegmon diffus, on observe tous les symptômes propres à cette affection, suppuration abondante, mortification du tissu cellulaire, etc., etc. Quand la phlébite externe marche seule et sans se combiner ou se convertir en phlegmon diffus ou en phlébite interne, c’est en général une maladie peu grave et qui parcourt scs périodes en trois semaines ou un mois à peu près.

Traitement. — 11 est celui de toutes les inflammations celluleuses superficielles ou profondes. Ainsi, il consiste principalement dans l’emploi des saignées générales et des applications de sangsues en grand nombre sur les bosselures et les engorgements qui correspondent aux points enflammés des veines. A ces émissions sanguines, générales et locales, on joint la diète, les boissons délayantes, les lavements, les cataplasmes émollients, les bains émollients, etc., enfin toute la série des moyens désignés vulgairement sous le nom d’antiphlogistiques. Lorsqu’il n’est plus possible d’employer ces moyens avec autant de hardiesse, il y en a quelques autres qui sont encore d’une efficacité réelle.

L'onguent mercuriel à haute dose en frictions sur les points enflammés, est un résolutif puissant et dont on peut faire usage avec un grand avantage. Un autre remède également d’une grande efficacité, c’est la compression aidée des résolutifs. Lorsque celte compression est bien faite, et que la

ÉRYSIPÈLES. (PHLÉBITE EXTERNE.)

suppuration ne s’est point encore emparée des noyaux engorgés, c’est un des meilleurs moyens que l’on puisse mettre en usage contre la phlébite externe.

Le vésicatoire volant monstre, que j’ai ainsi nommé à cause de l’étendue considérable que je lui donne, est encore d’une grande ressource quand la maladieest déjà très-avancée, et qu’on ne peut avoir recours aux moyens précédents, ou bien quand ces moyens ont échoué. Je l’ai employé nombre de fois avec un grand succès.

Enfin, Messieurs, un dernier moyen qui jouit aussi d’une grande vertu, mais qui plaît généralement fort peu aux malades, consiste dans l’emploi des incisions multiples dirigées obliquement et de manière à croiser les veines enflammées. J’ai vu ces incisions superficielles, et pratiquées dans l’épaisseur de la peau par Beauchêne, produire dans deux ou trois cas des effets réellement merveilleux. Je les ai employées moi-même avec un grand succès dans deux cas.

Quand les abcès se sont formés, tous les moyens que je viens de vous indiquer ne peuvent plus être mis en usage; il faut alors avoir recours seulement aux cataplasmes émollients et aux sangsues, que l’on applique sur les bosselures les plus enflammées; on peut encore employer les grands vésicatoires; mais il ne faut plus songer à la compression ni à la scarification; ces moyens seraient tout à fait inutiles.

Quant au traitement des abcès résultant de la phlébite, il nécessite certaines précautions pour leur ouverture. Lorsqu’il s’agit d’abcès franchement phlegmoneux, on peut attendre pour les ouvrir qu’ils soient parvenus à leur maturité, ainsi qu’on le dit vulgairement. C’est là une règle générale de thérapeutique, et dont je conteste néanmoins l’avantage; car, ainsi que j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire plusieurs fois, je crois que plus tôt on ouvre les abcès phlegmoneux, plus tôt on les guérit; mais quand il s’agit d’abcès provenant de phlébite externe, je crois, au contraire, devoir poser en principe qu’il faut les ouvrir aussitôt qu’on y reconnaît la présence du pus. Ce fluide étant évacué, l’engorgement au milieu duquel il était placé se résorbe sans se fondre en suppuration. Cette ouverture pratiquée sur une ou plusieurs bosselures devient souvent même, ainsi qu’il m’a semblé plusieurs fois, la cause de la résolution d’autres bosselures. D’ailleurs, une autre raison doit engager à ouvrir de bonne heure ces abcès; c’est la crainte de voir fuser le pus le long des lamelles celluleuses qui entourent les veines, et de produire ainsi une phlegmasie diffuse.

L’ouverture de ces abcès doit être faite avec une

bOb

certaine prudence, car ils ne sont pas toujours sous-cutanés; ils sont en effet placés quelquefois sous les aponévroses, et ils ont d’ailleurs des rapports souvent très-importants avec de grosses artères et de gros nerfs; mais comme en général ils proéminent du côté de la peau, et que les vaisseaux et les nerfs sont généralement au fond du foyer, il est facile, avec des connaissances anatomiques précises, de l’habitude et de la prudence, d’éviter les organes qu’il est important de ne pas blesser. Du reste, il serait possible de se mettre à l’abri de toute crainte en ouvrant ces foyers couche par couche, comme lorsqu’on procède à l’extirpation des tumeurs. On conçoit l’importance qu’il y a de ne point blesser la veine en ouvrant ces abcès; car l’introduction du pus dans le vaisseau ainsi ouvert serait possible, et on aurait à redouter les résultats de l’empoisonnement purulent.

Quant au genre d’ouverture des abcès, il est inutile de lui donner de grandes dimensions, à moins que la peau ne soit décollée et amincie; car le noyau de l’engorgement au milieu duquel le pus se trouve déposé se résout ordinairement. Il suffit donc de vider l’abcès.

Les abcès, suite de phlébite externe, étant ouverts se cicatrisent généralement assez vite. Mais il reste une induration qui peut quelquefois devenir le siège de nouveaux abcès. Alors pour prévenir le retour de la maladie et pour compléter la guérison, il faut renouveler les moyens que l’on a employés pour arrêter les progrès de la maladie à son début, c’est-à-dire les sangsues sur les points indurés, les frictions mercurielles, les vésicatoires, la compression, etc., etc.; c’est alors qu’on peut employer avec avantage les purgatifs pour dériver sur les intestins, etc.

Pour combattre avec avantage les roideurs des articulations qui avoisinent les parties qui ont été le siège des phlébites externes, il faut avoir recours aux bains, aux onctions gélatineuses, etc., etc. Un des résultats les plus communs de la phlébite externe après la terminaison de la maladie, c’est une grande tendance à l’œdème qui persiste dans le membre pendant un temps assez long, deux ou trois mois, et même davantage.

La phlébite externe exige un traitement qui varie suivant les régions qui en sont le siège.

Aux jambes, la phlébite externe se présente avec tous les caractères que j’ai déjà décrits. Ici, il n’y a guère que la saphène ou quelques rameaux de ce vaisseau qui puissent en être le siège. La maladie reconnaît alors pour cause tantôt une saignée de pied, tantôt un ulcère, une écorchure ou une plaie quelconque de la partie inférieure du membre. La lésion est superficielle, et n’offre en consé-

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quence que peu de dangers. La compression est dans ce cas toute puissante, et l’ouverture des abcès n’offre aucune difficulté. Le traitement est d’ailleurs le même que celui que j’ai indiqué plus haut. J’ajouterai ici, Messieurs, qu’aux jambes, la phlébite externe laisse le plus souvent à sa suite une prédisposition à l’œdème de cette partie du membre inférieur.

A la cuisse, la phlébite externe constitue une affection plus grave, et offre quelques particularités qu’il importe de signaler. Les symptômes locaux que je vous ai indiqués se maintiennent ici à la partie interne et un peu antérieure du membre, là où se trouve le tronc veineux principal de ce membre. On sent avec les doigts, et quelquefois même on aperçoit à l’œil sur cette partie de la cuisse, une espèce de cordon plus ou moins volumineux, sur le trajet duquel se développeront, si la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche, des tumeurs semblables de tous points à celle dont il a déjà été question. Autour de ce cordon, on observe quelques plaques rosées disséminées; mais la partie externe du membre reste intacte. La couche ccllulo-graisseuse étant plus épaisse que dans le cas précédent, et les anastomoses des veines superficielles avec les veines profondes étant plus directes, il en résulte que la maladie doit être, toutes choses égales d’ailleurs, plus grave que lorsqu’elle occupe les jambes.

Le traitement de cette variété de phlébite externe doit être assez énergique; une ou deux émissions sanguines générales, proportionnées à la constitution du sujet et à l’intensité du mal, des sangsues, en assez grand nombre sur le trajet de la veine saphène, des frictions mercurielles et quelques irritants à l’intérieur, constitueront la base du traitement. La compression n’est point indiquée ici. Les abcès doivent être ouverts dès que la fluctuation se montre. C’est à la cuisse surtout qu’il importe de ménager la veine principale dans les ouvertures d’abcès, car on s’exposerait alors à produire une phlébite interne des plus graves.

La phlébite externe du bras existe, tantôt sur les veines superficielles, tantôt sur les veines profondes inter -musculaires; ces derniers cas sont beaucoup plus rares, et il est toujours facile de les distinguer; le traitement est d’ailleurs le même qu’à la cuisse. Je dois dire cependant que la compression est ici indiquée, et qu’elle m’a procuré plusieurs fois de très-heureux résultats.

La phlébite externe se montre aussi sur les veines du bassin et dans les autres cavités splanchniques; mais la maladie rentrant ici dans le domaine de la pathologie interne, je ne dois pas m’en occuper.

3U Érysipèle phlegmoneux ou phlegmon diffus.

L’érysipèle phlegmoneux s’entend de l’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, et présente cette différence avec le phlegmon, qu’au lieu d’être par plaques circonscrites ou noyaux, comme dans cette dernière phlegmasie, elle est en nappe et sans délimitation bien précise. Cette définition n’est peut-être pas encore très-exacte, car je ne vois pas pourquoi l’inflammation en nappe du tissu cellulaire sous-aponévrotique ne mériterait pas aussi bien le nom d’érysipèle phlegmoneux, que celle du tissu cellulaire sous-cutané. Quoi qu’il en soit, on réserve ce nom à l’inflammation de la couche de tissu cellulaire lamelleux qui se trouvesous la peau, inflammation à laquelle cette membrane prend part également.

Celte phlegmasie marche avec une extrême rapidité. En quatre ou cinq jours, il y a déjà des fluides anormaux, exhalés dans le tissu cellulaire sous cutané. D'abord, c’est une espèce de sérum, mais bientôt on aperçoit dans ce liquide une certaine quantité de pus; il est très-abondant, et quand on incise la peau et le tissu cellulaire sous cutané, il s’écoule comme d’une éponge; cette exhalation de sérosité et de pus est bientôt suivie de la mortification du tissu cellulaire, qui arrive presque aussi vite que l’exhalation du fluide séro-purulent. Celte gangrène a un caractère singulier : le tissu cellulaire s’isole très -promptement, il tombe en lambeaux, et est semblable à de l’étoupe, ou à des morceaux de linge qui auraient macéré dans du lait; ils sont plus ou moins grisâtres, rougeâtres ou jaunâtres. Cette gangrène continue à s’étendre en même temps que l’inflammation ; l’une suit l’autre.

Les premiers symptômes de cet érysipèle n’ont rien de spécial : ce sont ceux de l’inflammation. Il y a ordinairement, mais pas toujours de la réaction. En effet, quand l’érysipèle n’est pas trèsétendu, il peut ne point y avoir de réaction; quand elle a lieu, c’est avec les symptômes de la fièvre angéioténique ; il y a de la soif, de la chaleur, de la force et de la fréquence dans le pouls; la langue est limoneuse, etc., etc. Bientôt les caractères locaux se dessinent, la rougeur parait; elle est vive, en nappe, diffuse, et se fond insensiblement avec les parties non enflammées; elle est continue et non pas par plaques comme dans l’angio-leucite. Il est impossible de fixer la limite des parties saines et celle des parties malades, comme dans l’érysipèle simple ou légitime, ainsi que nous le verrons. Cette rougeur disparail à la pression, ou diminue considérablement, ainsi qu’il arrive d’ailleurs dans toutes les inflammations érysipélateuses; la peau

ÉRYSIPÈLES. (PHLEGMON DIFFUS.)

est tendue, comme plus fine et plus régulière; quelquefois il y a des phlyctèncs, mais c'est quand il y a imminence de gangrène; la douleur est plus vive au milieu du point enflammé, que dans celui où l’inflammation cesse. Le gonflement général de la partie est toujours considérable, et il en empêche les mouvements. Au-dessous du gonflement, on sent de l’empâtement, de la résistance. La douleur n’augmente pas en raison de la pression qu’on exerce sur les points malades; elle diminue même à la longue. Cet empâtement augmente aux limites de la rougeur plutôt qu’au milieu, où on éprouve bientôt la sensation de quelque chose de mollasse; la peau y est plus molle, et une fluctuation vague s’y fait remarquer L

Tels sont les symptômes caractéristiques généraux de l’érysipèle phlegmoneux; mais il présente des variétés. Ainsi, l’inflammation peut devenir sous-aponévrotique, inter-musculaire. Cette propagation de l’inflammation de la couche celluleuse sous-cutanée aux couches celluleuses profondes, est très-facile à concevoir par le moyen des communications nombreuses qui existent entre elles. On observe alors les symptômes propres à ces maladies, dont nous n’avons point à nous occuper ici. La gangrène de la peau est un phénomène qui se remarque très-souvent dans l’érysipèle phlegmoneux; ce symptôme trouve une explication facile dans la destruction des vaisseaux qui vont du tissu cellulaire sous-cutané se rendre à la peau et l’alimenter; ces vaisseaux étant compris dans la mortification du tissu cellulaire, la peau ne peut plus alors recevoir de matériaux de nutrition, et meurt nécessairement dans les points où elle en est privée. Vous pouvez, Messieurs, vous convaincre de la rapidité avec laquelle marche cet érysipèle en observant deux malades actuellement dans nos salles; l’un d’eux est un jeune homme, et l’autre un vieillard, tous deux atteints d’érysipèle phlegmoneux à la verge et au scrotum. Chez le premier, l’invasion de la maladie date de trois jours seulement, et déjà il existe des plaques gangréneuses nom-

1 MM. Bérard jeune et Denonvilliers ( Compendium de chirurgie pratique , 2e livraison, pag. 211) admettent quatre périodes dans la marche du phlegmon diffus.

Première période. — Caractérisée par l’infiltration dans les aréoles du tissu cellulaire d’une sérosité fluide, limpide; ou légèrement colorée en rouge, s’écoulant abondamment des incisions. A la fin de cette période, cette sérosité est louche et plus fortement colorée en rouge, et est devenue moins fluide.

Deuxième période. — Matière blanche, demi-fluide, adhérente au tissu cellulaire, de telle sorte qu’elle ne s’écoule pas de la surface des incisions.

Troisième période. — Transformation de la matière

breuses et très-étendues à ces parties. Le second, qui est ici depuis un assez long temps, a eu la verge presque entièrement dépouillée; une portion de la peau de cet organe et du scrotum a été détruite par la gangrène en quelques jours.

Causes. — L’idée que j’ai cherché à vous donner de celle maladie, a dù provoquer en vous la pensée qu’il devait y avoir en elle quelque chose de spécifique. C’est surtout celte rapidité extrême avec laquelle se développe la gangrène qui a pu vous le faire croire; mais les observations nombreuscsd’érysipèles phlegmoneux que l’on possède, semblent nous prouver que les symptômes de cette maladie doivent leurs caractères à la nature des tissus dans lesquels siège l’inflammalion.

L’érysipèle phlegmoneux peut être déterminé par une foule de causes; rarement il est spontané. Souvent l’érysipèle simple ou légitime, dont j’aurai bientôt à vous parler, se complique de l’érysipèle phlegmoneux par le passage de l’inflammation de la peau à la couche lamelleuse celluleuse sous-cutanée. Les anthrax donnent, par la même raison, quelquefois lieu au développement de cette maladie, qui se manifeste aussi sous l’influence des blessures, des écorchures, des piqûres, des déchirures de la peau, des opérations sanglantes de toutes sortes, des plus simples comme des plus compliquées.

Pourquoi cette phlegmasie produit-elle si rapidement la gangrène du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau, tandis que le phlegmon la produit si rarement? Cela tient à ce que, dans ce dernier, le noyau celluleux qui s’enflamme est composé de lamelles organiques qui , étant infiltrées des matériaux du sang, se les approprient; les tissus ne se mortifient pas, et les liquides se convertissent en foyer purulent, autour duquel il se forme une inflammation adhésive. Dans le phlegmon diffus, au contraire, il y a exhalation de fluides dans une très-grande étendue; il ne se développe pas d’inflammation adhésive pour limiter cette phlegmasie; les petits vaisseaux contenus dans le tissu cel-

infiltrée, qui redevient fluide, blanche, rougeâtre, verdâtre; c’est du pus infiltré dans de grandes cellules tamelleuses qui s’ouvrent les unes dans les autres. La peau est décollée de l’aponévrose, mais lui tient encore par un assez grand nombre de points.

Quatrième période. — Gangrène du tissu cellulaire, qui tombe par lambeaux dans la matière purulente qui l’enveloppe de toutes parts; ces lambeaux se présentent aux ouvertures de la peau faites par l’art ou par la nature; Dupuylren comparait ces lambeaux à des paquets I de filasse, Dttncan à des morceaux de peau de chamois mouillée.

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lulaire, et de ce tissu se rendant à la peau, sont détruits; de là, la mortification des parties celluleuses et de la peau, pour l’explication de laquelle il n’estpasbesoin d’admettre l’existence d’une cause spécifique; car toutes les classes d’individus, toutes les constitutions, tous les âges et les deux sexes y sont également exposés, et chez ces divers individus les conséquences sont exactement les mêmes. Ce n’est point qu’on soit autorisé à nier l’influence des circonstances particulières au milieudesquelles peuvent se trouver les individus, et qu’on ne puisse invoquer ici les lois de la pathologie générale. C’est ainsi que chez les vieillards et les enfants le phlegmon diffus est très grave, qu’il devient facilement et promptement gangréneux; dans certaines parties du corps, au scrotum, il se termine plus rapidement par gangrène que dans d’autres régions. Dans certaines conditions atmosphériques particulières, cette terminaison est également plus facile et plus prompte que dans d’autres. D’autres causes peuvent encore la hâter. C’est ainsi qu’on y voit très-exposées les parties qui baignent continuellement dans l’urine, comme cela s’observe au scrotum des individus atteints d’incontinence d’urine, ou de fistules urinaires; le tissu cellulaire sous-cutané des parties affectées d’œdème, etsur lesquelles une légère inflammation se manifeste, se mortifie avec une extrême rapidité.

Pronostic. — Celui de l’érysipèle phlegmoneux est nécessairement très-grave; il l’est incomparablement davantage que celui du phlegmon, de la phlébite et de l’angio-leucite ; il compromet toujours la partie qui en est le siège et très-souvent la vie de l’individu.

Si le phlegmon diffus est étendu, il y a une réaction considérable qui a déjà sa gravité. Quand le tissu cellulaire de la partie affectée est détruit, il y a toujours difformité, altération plus ou moins grande dans les mouvements de cette partie; la suppuration abondante qui a lieu à la suite de l’érysipèle phlegmoneux, peut épuiser le malade; elle peut produire l’infection purulente, dont vous connaissez tous les dangers. (Voyez plus haut/«fection purulente.)

La gravité du pronostic du phlegmon diffus est variable d’ailleurs, suivant son siège. Au scrotum, à la vulve, aux paupières, partout où la couche celluleuse sous-cutanée est souple et abondante, l’érysipèle phlegmoneux est très - dangereux ; il amène promptement la destruction de cette couche celluleuse et de la peau, et en dépouille rapidement ces régions. Au crâne, il marche aussi trèsvite, et, indépendamment du danger provenant de la destruction du tissu cellulaire sous-aponévrotique et de l’énorme suppuration qui en résulte,

on doit redouter dans cette région la propagation de l’inflammation aux méninges. Un érysipèle phlegmoneux au crâne est une maladie presque nécessairement mortelle. Au tronc elle est trèsdangereuse aussi, car l’inflammation peut gagner la membrane séreuse qui tapisse les grandes cavités splanchniques, et vous connaissez tous la gravité des phlegmasies étendues du péritoine, de la plèvre, ou du péricarde; enfin elle peut atteindre les organes eux-mêmes qui sont contenus dans ces cavités.

Aux membres, la maladie est sans doute moins dangereuse quand elle se borne à la couche celluleuse sous cutanée; mais elle n’en est cependant pas moins une des affections aiguës les plus redoutables, car la destruction de cette couche celluleuse sous-cutanée, la suppuration abondante, la gangrène plus ou moins étendue de la peau, sont des accidents bien fâcheux. En outre, la phlegmasie peut se propager aux couches celluleuses profondes et envahir la plus grande épaisseur du membre. De là, une réaction très-violente, une suppuration énorme, l’épuisement, la diarrhée, l’imminence de la résorption purulente, etc.

Traitement. — Il n'y a pas de dissidence entre les praticiens au sujet de la gravité de l’érysipèle phlegmoneux, et de l’énergie qu’il faut déployer dans l’emploi des moyens destinés à combattre cette maladie si dangereuse.

La première médication qui s’est présentée à l’esprit des chirurgiens, c’est la médication antiphlogistique. Ainsi, on emploie la saignée générale si le sujet est fort, vigoureux, et s’il y a réaction. Si cette dernière est peu marquée, on applique des sangsues; on en couvre la partie malade; on en met quarante, cinquante, soixante à la fois; on y revient à plusieurs reprises; on applique des cataplasmes émollients. La formule des saignées coup sur coup est surtout applicable ici; mais celte médecine toute rationnelle échoue le plus ordinairement; et malgré le bien apparent qu’elle produit, la suppuration n’arrive pas moins dans la grande majorité des cas. On a donc eu recours à d’autres méthodes. Parmi elles, il en est une dont l’efficacité est incontestable : c’est la compression *.

La compression, comme moyen destiné à combattre les inflammations, a quelque chose d’anormal; et lorsqu’en 1826 je publiai des observations d’érysipèles phlegmoneux guéris par ce moyen, je fus fort mal accueilli. On nia l’efficacité de ce remède; on prétendit qu’il ne s’agissait point d’éry-

1 Les bons effets de la compression ont été déjà remarqués par Ambroise Paré à l’occasion de la maladie du ! roi Charles IX. Theden en a fait aussi l’éloge.

ÉRYSIPÈLES. (PHLEGMON DIFFUS.)

sipèles phlegmoneux, mais seulement d’œdème accompagné d’un peu d’inQammation; on proclama cette méthodedangereuse, eton lui reprocha même d’amener la gangrène. Je ne fus guère surpris de cette manière d’envisager cette méthode, car à cette époque régnait presque dans toute sa puissance la doctrine dite physiologique, et il dut paraître fort extraordinaire à ses partisans d’employer, pour combattre une inflammation, d’autres moyensquedesémollients et desantiphlogistiques. Mais j’avais déjà eu l’occasion de voir attaquer et guérir des inflammations, soit aiguës, soit chroniques , par M. Bretonneau à l’aide de la compression; je l’avais moi-même employée en 181b, 1816 et 1817 avec un tel succès, que j’étais plein de confiance dans son efficacité. Je trouvai plus tard à l’hospice de Perfectionnement de la Faculté l’occasion de l’essayer de nouveau contre des érysipèles phlegmoneux bien caractérisés. C’est alors que je publiai un certain nombre de ces observations, et que je posai en principe que la compression bien faite était le remède le plus puissant à opposer aux inflammations des membres. Mais à cette époque, je n’avais pas encore d’idées bien arrêtées sur les diverses espèces d’érysipèles, et j’employais la compression aussi bien contre l’érysipèle phlegmoneux, l’angio-leucite et la phlébite externe, que contre l’érysipèle simple, dont il me reste encore à vous parler. Je ne tardai pas à me convaincre que cette compression était tout à fait inefficace contre ce dernier, tandis qu’elle constituait un moyen héroïque à opposer aux érysipèles phlegmoneux. Lorsque cette maladie en est seulement au troisième jour, je ne crains pas de le dire, la compression en triomphe presque toujours, et cela dans l’espace de deux ou trois jours seulement; mais il faut cette condition qu’il n’y ait pas encore de pus formé, ni de tissu cellulaire mortifié. L’expérience m’a encore prouvé cependant, que lorsqu’il y a de la suppuration et des points mortifiés dans le tissu cellulaire, la compression a encore son utilité, car elle modère l’inflammation qui existe et concentre les foyers purulents. Loin d’augmenter la douleur, la compression ne tarde pas à la diminuer; les foyers purulents qui se sont formés restent mous; la peau qui les recouvre pâlit; ils ne sont pas douloureux comme ceux qui se sont développés hors du bandage, et lorsqu’on les ouvre ils se cicatrisent très-vite.

L’action véritablement héroïque du bandage compressif est tout entière sous l’influence de celui qui l’applique. Rien de plus simple en apparence que l’application d’un bandage compressif, et rien n’est moins facile cependant. Il faut que la compression ne soit ni trop forte ni trop faible, et

bOD

qu’elle se trouve répartie d’une manière très-égale sur tous les points de la partie enflammée; et il faut l’avouer, Messieurs, rarement ces bandages compressifs sont bien faits, et par conséquent efficaces, attendu qu’ils ne remplissent pas toutes les conditions voulues pour qu’ils réussissent.

Ces bandages doivent être modifiés suivant les cas. Ainsi quand il y a un point fluctuant sur le membre, on comprime seulement au-dessous et au-dessus, et on couvre d’émollients le point où l’abcès existe. Il y a des régions où la compression ne peut être employée, au crâne, par exemple, au ventre, au cou, à la poitrine. Ce n’est guère que sur les membres où on puisse l’appliquer avec de grands avantages et sans dangers.

L 'onguent mercuriel a été conseillé contre l’érysipèle phlegmoneux; mais, de même que tant d’autres remèdes, il l’a été d’une manière très -peu rationnelle. Aussi les uns ont dit que c’était un remède excellent, d’autres que son action était tout à fait nulle. Cela tient, comme pour le bandage compressif, à ce qu’on n’a point distingué le genre d’érysipèle qu’on avait à traiter. Ainsi son action est tout à fait insignifiante contre l’érysipèle simple ou légitime; c’est au contraire un assez bon résolutif à employer contre l’érysipèle phlegmoneux. Il n’y a aucune comparaison à établir entre ce moyen et la compression; mais il n’en est pas moins doué d’une assez grande efficacité. Il peut d’ailleurs être employé à toutes les périodes de la maladie. On pourrait d’ailleurs très-bien l’associer à la compression : ainsi, on ferait deux ou trois fois par jour une friction sur le membre atteint d’érysipèle phlegmoneux, avec deux ou trois gros d’onguent mercuriel, et non pas une livre, comme l’ont conseillé quelques praticiens, car une seule couche suffit, attendu que celle qui est appliquée sur la peau est la seule qui sert à quelque chose, et que celles qui sont par-dessus cette première n’étant point absorbées ne servent absolument à rien. Par-dessus cette friction , on appliquerait le bandage compressif avec toutes les conditions que je vous ai signalées, c’est-à-dire qu’il doit être bien également étendu sur toute la partie enflammée, et qu’il ne soit ni trop serré ni trop lâche. On renouvellerait ce bandage pour chaque friction, et aussitôt qu’il est relâché par suite de la diminution du volume du membre.

Il ne suffit pas, Messieurs, d’appliquer le bandage et de l’appliquer convenablement , il faut encore surveiller son action , revoir vos malades plusieurs fois par jour, afin de modifier votre ap pareil suivant les circonstances. Quand on associe les onctions mercurielles avec la compression, on renouvellera le bandage toutes les cinq ou six

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heures; ce laps de temps suffit pour que l’action d’une friction de deux à trois gros soit terminée, et qu’on puisse en recommencer une autre.

Il me reste, pour terminer l’histoire du traitement du phlegmon diffus, à vous parler des incisions, du vésicatoire et du feu.

Les incisions. Messieurs, ne doivent pas être confondues avec les mouchetures et les scarifications. Ces dernières sont de toutes petites incisions faites avec la pointe d’une lancette ou un scarificateur. Elles ne dépassent pas le derme, et ne seraient d’aucune ou presque d’aucune efficacité dans le phlegmon diffus.

Les incisions, au contraire, traversent toute la peau et entament même la couche celluleuse souscutanée; il faut qu’elles aient une certaine longueur, deux centimètres au moins, sans quoi elles ne rempliraient pas le but qu’on se propose. On ne se borne pas, dans le traitement du phlegmon diffus par les incisions, à en faire deux ou trois seulement; il faut les multiplier, en faire six, huit, dix ou douze même, sur la partie qui est le siège de la maladie.

C’est un moyen bien énergique, ainsi que vous le voyez, et qu’on ne doit employer que lorsqu’il n’y a pas moyen d’en choisir d’autres, car il est douloureux, répugne aux malades, et laisse à sa suite des cicatrices qui sont toujours des difformités.

Vous avez vu que l’onguent mercuriel, les saignées générales et les sangsues, la compression, ne réussissaient à arrêter le phlegmon diffus que lorsque cette phlegmasie était à sa première période, et que lorsque celle-ci était passée, il n’y avait plus à compter sur ces moyens. C’est alors qu’il convient d’agiter la question des incisions. Mais je dois d’abord vous en parler comme d’un moyen résolutif, car tous les chirurgiens sontd’accord pour en faire usage quand la suppuration est formée ; il n’y a à ce sujet aucune dissidence.

Comme résolutives, il faut avouer que ces incisions ont été recommandées dès la plus haute antiquité. Galien les conseille très-positivement. Dans quelques parties très-éloignées de la Russie, on les emploie aussi dans ce but. J’ai appris il y a quelques années d’un médecin, que les paysans de la Bretagne emploient avec succès les incisions comme remède résolutif dans l’érysipèle phlegmoneux des jambes. Béclard s’en servait contre celte maladie à l’hôpital de la Pitié, et cette méthode avait même été répandue par ses élèves dans le monde médical sous le nom de méthode de Béclard. Je l’ai retrouvée plus tard à l’hôpital Saint-Antoine, sous le bistouri de Beauchêne. La première fois que je la lui vis mettre en usage restera même

toujours gravée dans ma mémoire : il s’agissait d’un individu sur lequel une amputation à lambeaux avait été pratiquée à la cuisse. Un érysipèle phlegmoneux s’était emparé du moignon; le malade était dans un état des plus graves. Beauchêne saisit un bistouri convexe, et sans hésiter couvre de longues et profondes incisions toute la surface externe des lambeaux. Le lendemain ma surprise fut égale à celle de la veille : le malade, que je regardais comme perdu, avait subi un changement prodigieux ; son état était des plus satisfaisants, et il guérit en effet. Depuis ce temps, j’eus unegrande confiance en ce moyen; je l’employai à diverses reprises et avec succès. Je fis en même temps des recherches à son sujet, et je trouvai qu’il était employé depuis un assez long temps en Angleterre. En 1811, un chirurgien de la marine anglaise publia quelques observations sur les incisions multiples et profondes dans l’érysipèle phlegmoneux; en 1 81 5, il en publia d’autres, et plusieurs chirurgiens anglais qui appliquèrent sa méthode avec avantage, la propagèrent, et firent paraître divers travaux sur ce point; tels sont entre autres Lawrence, Vincent, etc., etc. Depuis on a publié sur cette méthodcquelques bonnesdissertalions, parmi lesquelles je noterai surtout celle de M. Fournier. Quelques observations tirées de mon service sur l’emploi de ce remède, ont été aussi rendues publiques.

Ces incisions multiples dans l’érysipèle phlegmoneux, résolutives pour la première période, sont également bonnes pour la seconde; ce serait donc le meilleur de tous les remèdes à employer dans cette maladie; mais on trouvera toujours des obstacles à le mettre en usage chez tous les malades, à cause de la douleur qu’il cause et des cicatrices qu’il laisse après lui ; enfin c’est un moyen qui répugne aux malades, parce que c’est une opération, et qu’on rencontre rarement des gens assez résolus pour se soumettre dans les premiers moments à un traitement aussi rigoureux, alors qu’ils espèrent encore guérir par des moyens plus doux. C’est un remèdequeje vous recommande néanmoinscomme le meilleur de tous ceux parmi lesquels vous avez à choisir, et que je vous conseille de proposer de suite à yos malades, surtout quand l’érysipèle phlegmoneux siégera dans des points où vous ne pourrez pas employer la compression, comme au tronc, au cou, à la tête, à la poitrine, à l’abdomen, et quand les autres moyens, tels que les saignées, les sangsues, les ventouses, l’onguent mercuriel, etc., etc., ne vous présenteront pas de chances de succès.

Comment agissent les incisions profondes et multiples dans la guérison de l’érysipèle phlegmoneux?

ÉRYSIPÈLES. (PHLEGMON DIFFUS.)

C’est, Messieurs, ce qu’il est très difficile de dire. On a prétendu que c’était en faisant cesser les étranglements qui existent sous la peau. J’ai adopté d’abord, comme tant d’autres, cette explication, mais j’en suis revenu depuis longtemps, et je crois que cette manière d’envisager la chose est une vue de l’esprit plutôt qu’une réalité. Cette explication serait admissible s’il y avait des brides à détruire; mais ce n’est point de cela qu’il s’agit, car on pratique de ces incisions dans l’érysipèle phlegmoneux sur des points où il n’y a point de tension , et le bénéfice est le même que sur ceux où elle est trèsgrande. Je crois, sans tenir toutefois beaucoup à celte explication, que les incisions procurent un soulagement en disséminant partout d’une manière égale la compression sur le membre, et en donnant ainsi une issue plus facile aux liquides. Quoi qu’il en soit, il est certain, et c’est un fait acquis à la science, que les incisions multiples constituent un moyen véritablement héroïque pour combattre l’érysipèle phlegmoneux, et que c’est celui qu’on devrait toujours préférer si les malades y consentaient.

Il me reste à vous parler maintenant des vésicatoires, du feu et des caustiques. Je ne vous dirai qu’un mot de ces derniers, et du reste pour vous engager à ne pas en faire usage, car ils ne sont que d’une efficacité très douteuse. Le nitrate d’argent et le nitrate acide de mercure, qu’on a le plus souvent employés dans le traitementdes érysipèles, ne m’ont paru jamais servir à rien.

Le vésicatoire volant a été beaucoup vanté, surtout par les médecins sortis de l’école de Dupuytren. Ce chirurgien l’employait beaucoup dans l’érysipèle légitime comme dans l’érysipèle phlegmoneux. Du reste, ce n’est pas un moyen nouvellement employé en médecine : Ambroise Paré en fait déjà mention. En 1800 ou 1801, une thèse soutenue à Montpellier par M. Rodamel, je crois, a vanté le vésicatoire volant comme un excellent moyen. Dans cette thèse, il est question de la pratique d’Antoine Petit, de Lyon, qui faisait usage du vésicatoire volant avec beaucoup de succès dans l’érysipèle phlegmoneux. En 181a, M. Pâtissier, élève de Dupuylren, soutint une thèse sur cctle maladie, et y recommanda d’après la pratique de son maître le vésicatoire volant comme un excellent remède. On trouve en effet dans ce travail des faits très-concluants en sa faveur. Depuis ces travaux, le vésicatoire est devenu en effet d'un usage très-fréquent dans l’érysipèle phlegmoneux, et inoimême je l’ai employé très-souvent.

Le vésicatoire volant appliqué sur un poinlde la peau atteint d’une inflammation aiguë, ne semble pas au premier abord un moyen très - rationnel ; j

aussi a-t-on cherché à donner une explication de son mode d’action. On a dit que sous son influence l’inflammation se trouvait concentrée dans le point où il est appliqué, et comme preuve on a donné les dépôts qui se manisfestent sur les points où on l’applique. Quoi qu’il en soit, je puis affirmer, d’après une expérience de vingt années environ, que ce remède, que j’ai mis en usage plus de cent cinquante fois peut-être dans les érysipèles, ne sert absolument à rien contre l’érysipèle proprement dit dont il me reste à vous parler, mais qu’il est excellent, au contraire, dans l’érysipèle phlegmoneux ou phlegmon diffus. En faisantdire à Dupuytren d’une manière générale que le vésicatoire volant était un très-bon remède contre l’érysipèle, on n’a pas distingué l’espèce d’érysipèle contre laquelle il pouvait être appliqué, et on a exposé les praticiens à douter de la bonté du principe qu’il posait. En effet, je vous le répète, Messieurs, ce remède est très-bon contre le phlegmon diffus, mais il est sans aucune action contre l’érysipèle simple ou légitime. La période de la maladie contre laquelle il peut être employé avec avantage est celle de l’inflammation. En couvrant d’un vésicatoire volant toute la surface enflammée et en la lui faisant dépasser d’un centimètre environ, on éteint, on jugule la maladie avec une extrême promptitude. Plus tard, quand la période de suppuration est survenue, le vésicatoire volant ne peut résoudre le phlegmon diffus, mais il a un autre avantage qui a été remarqué par Dupuylren, c’est de concentrer l’inflammation sur le point où il est appliqué, et de l’empêcher de s’étendre plus loin.

Ce que le vésicatoire volant produit dans la première période du phlegmon diffus, la compression le fait plus sûrement encore : on ne devra donc l’employer que sur les parties où on ne peut appliquer la compression; sur le cou, le tronc, la tête. Il est moins efficace que les incisions multiples, et quoiqu’il puisse, comme ces dernières, être employé à toutes les périodes, on en usera moins que des précédentes, car il agit moins énergiquement et moins sûrement. Toutefois ce remède demeurera dans la pratique, et, suivant l’indocilité et la résignation du malade et le siège du mal, il sera préféré aux précédents, réellement plus efficaces que lui, savoir la compression et les incisions.

Le fer ronge est un moyen qui a été employé, et qui est encore employé par certains praticiens contre l’érysipèle phlegmoneux. Cet emploi du fer rouge contre une inflammation aiguë de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, est emprunté à la médecine vétérinaire.

Il y a deux manières de pratiquer cette cautérisation : la première appartient à M. Larrey. Ce

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chirurgien veut que l’on ne fasse que des raies de feu très-superficielles, et pour cela il emploie un petit cautère cultellaire : il en fait un grand nombre, dix, vingt, trente, en divers sens, et comme en rayonnant sur toute l’étendue de la surface enflammée; il l’applique sur les membres comme sur le tronc, sur la poitrine, les parois de l’abdomen, et même sur le crâne. J’ai vu M. Larrey employer cette application de feu à l’hôpital du Gros- Caillou, et j’ai été étonné de l’amélioration qui est survenue très-promptement chez quelques malades qui étaient dans un état fort grave. Une chose m’a surtout singulièrement frappé, c’est de voir la rougeur de la partie enflammée disparaître subitement autour des points cautérisés.

Ce remède n’est pas plus efficace que les incisions, que les vésicatoires volants et que la compression; et comme il effraie beaucoup plus les malades, je crois qu’il trouvera peu d’emploi. Dans les phlegmons diffus très avancés, il pourrait cependant être plus avantageux que les incisions, car il m’a sembléqu’il arrètepluspromptementqu’elles les progrès de la gangrène.

La seconde manière d’employer le fer rouge dans l’érysipèle phlegmoneux appartient à M. Baudens. Ce praticien, alors qu’il était en Afrique, a publié quelques observations assez concluantes sur l’emploi des boutons de feu dans l’érysipèle phlegmoneux. Je me déterminai à l’employer suivant cette méthode, mais je n’ai pas eu à m’en louer; je ne l’ai du reste pas employé dans les cas simples; les sujets sur lesquels j’ai essayé ce moyen étaient dans un état très-grave, et leur maladie fort avancée. Il faudrait donc, pour être bien fixé à cet égard, que je fisse de nouvelles observations. Du reste, l’expérience que j’ai des autres remèdes me fait penser que le fer rouge leur est très-inférieur; et je crois que ce moyen n’aura jamais une grande vogue, et que son emploi sera restreint à un trèspetit nombre de cas, et principalement pour borner la gangrène qui marche avec rapidité. C’est en effet dans ce cas un excellent moyen, et vous avez pu en juger vous-mêmesdernièrementsur un vieillard atteint de phlegmon diffus à la jambe, et sur lequel la gangrène faisait de grands progrès; l’application du fer rouge l’a de suite bornée. Hors ce cas de gangrène, les autres remèdes que je vous ai indiqués, c’est à-dire la compression, les incisions et le vésicatoire volant, me semblent infiniment préférables.

4° Érysipèle proprement dit, simple ou légitime.

Il nous reste maintenant à traiter de la partie la plus délicate de la question des érysipèles, c’està-dire de celui qui mérite seul le nom d’érysipèle.

Pour les trois autres précédentes espèces, la nature, le siège, le degré, le traitement, en sont parfaitement bien connus; vous allez voir qu’il n’en est pas de même pour la dernière.

La maladie qui mérite le nom d’érysipèle proprement dit, d’érysipèle simple ou légitime, est caractérisée par les symptômes locaux suivants : la peau devient rouge, et la rougeur parait avant tout autre symptôme local. Elle est superficielle, et n’est pas accompagnée de gonflement; elle est étendue en nappe et sans bosselures, plus foncée souvent à ses limites qu’à son centre, et se termine d’une manière tellement brusque sur la peau, qu’à un quart de ligne du point où elle cesse, cette membrane est parfaitement saine. Cette limite est caractérisée par un bord ou liséré festonné, formant une espèce de petit relief que l’œil peut distinguer parfaitement bien, et que le doigt lui-même peut sentir.

La rougeur de l’érysipèle a quelque chose de particulier; elle est vive sans doute, mais présente cependant une teinte jaunâtre assez caractérisée. Très ordinairement on remarque une foule de petites vésicules qu’il est aisé d’apercevoir en examinant la rougeur de côté ; en touchant la partie malade, on y sent même des inégalités formées par ces petites vésicules, et comme quelque chose de grenu. Ces vésicules, au lieu d’être aussi petites, sont quelquefois très-développées ; elles forment des phlyctènes ou des ampoules, des bulles très-étendues.

La rougeur a pour caractère principal de s’étaler, de gagner de proche en proche la peau des régions voisines de celles qui étaient d’abord affectées, et toujours elle conserve, en changeant de place, les mêmes caractères, la même teinte, le même liséré.

La chaleur de l’érysipèle légitime a quelque chose de spécial : elle est âcre, brûlante, mordicante, comme on le dit. Ce caractère est sensible, même pour le médecin qui touche la partie affectée. Dans les trois autres espèces d’érysipèles, la chaleur ne se fait point sentir de cette manière, et cela s’explique assez facilement, car dans l’érysipèle légitime la maladie est plus superficielle.

À l’aide de ces caractères locaux, Messieurs, vous pouvez distinguer facilement un érysipèle légitime de toute autre phlegmasie de la peau, et surtout des trois autres espèces d’érysipèles que je vous ai décrites.

Les symptômes généraux qui existent dans l’érysipèle légitime sont ordinairement intenses. Quand cette maladie n’est point déterminée par une cause traumatique, ils précèdent presque toujours l’apparition des symptômes locaux.

Ces symptômes généraux sont ceux des fièvres éruptives, frissons, fièvre, soif, inappétence, en-

ÉRYSIPÈLES. (LÉGITIME.)

(luit limoneux de la langue, courbature, nausées, diarrhée, quelquefois vomissements. Ces accidents se maintiennent pendant deux, trois ou quatre jours, et, comme je vous l’ai dit, ils ressemblent tellement aux prodromes des fièvres éruptives, que dans les épidémies de variole, par exemple, on est dans le doute de savoir s’il surviendra un érysipèle ou bien celte maladie. II y a seulement une différence entre ces prodromes , c’est qu’ils durent moins longtemps dans l’érysipèle que dans les autres fièvres éruptives.

Parmi les prodromes de l’érysipèle, il en est un dont on a parlé beaucoup dans ces dernières années, et que je n’admets point comme vrai; c’est l’engorgement des ganglions lymphatiques voisins de la partie qui est le siège ou du moins qui doit être le siège de l’érysipèle. Cet engorgement, a-t-on dit, est le signe précurseur de l’apparition prochainede l’érysipèle. Jedis au contraire, moi, qu’il est le symptôme de son existence depuis un certain temps. Il est l’ombre du mal, et non pas son signe précurseur. Je ne nie pas l’existence de l’engorgement des ganglions lymphatiques dans l’érysipèle, mais je l’inlerprète autrement que MM. Chomel, Blandin, etc. : il suit l’érysipèle, mais ne le précède pas. On a cité principalement l’engorgement des ganglions sous-maxillaires comme étant un

1 Voici ce que disent MM. Blache et Chomel ( Dictionnaire de médecine ou Répertoire des sciences médicales , t. XII, pag. 220) : « Les phénomènes précurseurs de l’érysipèle sont, du reste, à peu près les mêmes que ceux des autres maladies aiguës : un malaise général, des lassitudes spontanées, des frissons passagers, un dérangement variable dans la circulation. A ces phénomènes communs s’en joignent souvent quelques autres qui sont propres à l’érysipèle : un des plus remarquables est le gonflement douloureux des ganglions lymphatiques voisins de la région où l’éruption aura lieu, de ceux du cou, par exemple, si l’érysipèle doit se manifester à la tête, de ceux des aines ou des aisselles si les membres doivent en être le siège. Borsieri avait déjà noté ce fait. D’après M. Pidoux (Revue de la clinique de M. Chomel, Journal des connaissances médico-chirurgicales ), ce prodrome presque constant dans l’érysipèle primitif n’existerait pas dans les érysipèles consécutifs qui surviennent vers la fin des fièvues graves, des rhumatismes, etc. »

! « Selon nous, disent MM. Chomel et Blache ( Dictionnaire de médecine ou Répertoire général des sciences médicales, t. XII), l’érysipèle n’est jamais le résidtat cl’une cause externe, ou du moins si quelquefois une cause externe concourt à sa production, elle n’a qu’une part secondaire à soti développement , elle suppose le concours d’une cause interne, d’une disposition particulière que nous ne connaissons pas. Nous sommes loin de refuser aux causes occasionnelles toute part dans le développement de la maladie qui nous occupe; seulement nous regardons cette cause comme secondaire;

exemple frappant de la valeur de ce signe, et j’ai entendu répéter au nom de M. Chomel 1 qu’il annonçait l’arrivée prochaine d’un érysipèle de la face. Voici comment l’erreur a pu se propager. Quand, après l’apparition des prodromes de l’érysipèle, frisson, fièvre, soif, inappétence, diarrhée, etc., l’érysipèle s’est manifesté sur le cuir chevelu, il a pu exister là sans qu’on s’en soit aperçu, car dans cette région l’érysipèle est difficile à voir. Pendant qu’il siège au cuir chevelu, l’engorgement des ganglions sous- maxillaires se fait, et il existe déjà depuis plusieurs jours quand l’érysipèle descend sur la face; l’engorgement des ganglions, signe de l’érysipèle existant au cuir chevelu, a été pris dans ce cas pour le signe précurseur de l’érysipèle de la face, tandis qu'il n’était qu’un des symptômes de l’érysipèle qui siégeait au cuir chevelu.

Causes. — L’érysipèle est une inflammation dont les causes sont très -difficiles à apprécier; on lui reconnaît, comme pour presque toutes les inflammations, des causes externes et des causes internes : il n’est pas bien sûr toutefois qu’on puisse admettre des causes externes pouvant le déterminer 2.

La plupart des auteurs modernes, MM. Chomel et Blache, entre autres, n’admettent même que des causes internes; quelques-uns, tout en admettant

nous regardons comme condition première l’existence de cette prédisposition, qui ne se révèle que par le développement de la maladie; et voici sur quelles raisons nous nous appuyons : 1° Hors des influences épidémiques, comme dans le cours des épidémies, on voit un nombre considérable de sujets chez lesquels le développement de l’érysipèle a lieu sans le secours d’aucune cause occasionnelle appréciable. 2° Parmi ceux chez lesquels une cause occasionnelle a précédé la maladie, d’une part, cette cause est loin d’être la même, et d’autre part celte même cause avait existé nombre de fois chez eux sans produire d’érysipèle; elle atteint chaque jour d’autres personnes sans qu’aucun érysipèle survienne; il faut donc que, dans le cas exceptionnel où un érysipèle est survenu après un accès de colère, un refroidissement, un écart de régime, une condition particulière ait existé chez le sujet, et cette condition, que nous ne connaissons pas, est pour nous la prédisposition. Dans quelques circonstances, l’influence des causes occasionnelles paraît devenir plus manifeste et plus grande. Dans plusieurs épidémies observées en 1818, 1828, 1835, dans la plupart des hôpitaux et hospices de Paris, toute phlegmasie artificielle de la peau, l’application d’un moxa , de quelques sangsues, l’ouverture d’une veine, le plus léger coup, devinrent très-fréquemment l’occasion d’un érysipèle, au point qu’on se vit presque forcé, par ce motif, de renoncer, tant que régna cette constitution érysipélateuse, à l’usage des topiques rubéfiants et vésicants dans le traitement des maladies internes, et que les chirurgiens des hôpitaux furent con-

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que les causes externes peuvent produire l’érysipèle, croient qu’elLes n’agiraient point sans l’existence préalable des causes internes. Je suis pour ma part assez d’avis de ne reconnaître, dans l’immense majorité des cas, que des causes internes comme capables de le produire, et qu’il est trèsrare que des causes externes seules puissent l’amener. Remarquez bien, en effet, qu’il vous sera impossible de produire artificiellement un érysipèle simple ou légitime, comme vous le ferez pour une phlébite externe, uneangio-leucileouun phlegmon diffus. Vous pouvez toujours ou presque toujours reconnaître le poinL de départ, la cause de ces trois espèces de phlegmasies; mais il n’en est pas de même de l’érysipèle légitime; il vient on ne sait pourquoi, et le plus ordinairement sans qu’aucune cause apparente ait pu le produire. On a accusé une foule de causes productrices de l’érysipèle légitime, l’altération des liquides, l’embarras gastrointestinal, les maladies de certains viscères, du foie, par exemple, certaines circonstances atmosphériques; mais tout cela est en définitive très-vague et très obscur. On peut dire, et j’ai tendance manifeste

duils à remettre à un temps plus favorable toutes les opérations qu’il n’était pas urgent de pratiquer. Ici les causes occasionnelles semblent avoir une grande part dans le développement de la maladie. Mais si l’on considère : 1° que dans le même temps que l’érysipèle se montre sans le concours d'aucune cause externe chez un très-grand nombre d’individus ; 2° que lorsque l’érysipèle cesse de se montrer spontanément, les mêmes causes occasionnelles qui semblaient le produire n’ont plus cet effet, et qu’alors, parmi cinquante individus chez lesquels on appliquera des sinapismes ou des vésicatoires, il n’y en aura peut-être qu’un seul, il n’y en aura même pas un chez qui celte application soit suivie d’une inflammation érysipélateuse, on est obligé de reconnaître que l’érysipèle épidémique, comme celui qui est sporadique, est principalement dû à une disposition interne, et que les causes occasionnelles n’ont d’autre effet que d’en hâter l’apparition, et quelquefois d’en déterminer le siège primitif. Ces réflexions pourraient encore s’appliquer à quelques faits exceptionnels d’érysipèles provoqués par des écarts de régime, ou attribués à l’apparition des règles, au retour des équinoxes. Les plaies de tête et les opérations pratiquées sur cette région étant bien plus fréquemment suivies d’érysipèles que celles des autres parties du corps, on a cru voir dans ce fait la démonstration que l’érysipèle tenait principalement à des causes locales ; mais il suffira de faire remarquer que l'érysipèle spontané est vingt fois plus fréquent à la tête que sur toutes les autres parties du corps, pour que son développement plus fréquent à la suite des plaies de tête ne fasse pas objection à ce qui a été dit précédemment.

Quelques médecins, guidés par des théories humorales, ont cherché dans l’alimentation les causes prédisposantes de l’érysipèle ; ils ont pensé que les aliments

à admetlred’une manière générale, que l’érysipèle légitime est le résultat d’une espèce d'empoisonnement, par suite de l’introduction dans l’économie animale d'un agent méphytique inconnu, et dont la nature tend à se débarrasser. En chirurgie, cet empoisonnement vient souvent de l’extérieur, et les plaies qui sont en suppuration donnent trèssouvent à cette maladie l’occasion de se développer par suite de la résorption d’une certaine quantité du pus sécrété à leur surface '.

On s’est payé de fort mauvaises raisons en attribuant au froid, à l’humidité, à certaines professions, la propriété de développer les érysipèles, et vous en avez une preuve frappante en ce moment dans nos salles. Une température très-élevée et très-sèche existait depuis plusieurs semaines 2 à Paris, et nous avons eu pendant les plus fortes chaleurs de nombreux érysipèles. Vers les derniers jours de la durée de la chaleur, ils avaient complètement cessé; depuis que des pluies qui sont survenues ont considérablement abaissé la température, ces érysipèles recommencent à sévir d’une manière très-grave. Vous voyez bien que dans cette

âcres, tels que l’ail et les ognons crus, les épices de toute espèce, les vins acerbes, les liqueurs alcooliques, l’usage exclusif de poisson et d’huile, devaient prédisposer à l’érysipèle; quelques-uns même ont avancé que cette affection était plus fréquente dans les pays où ce genre d’aliments et de boissons est plus en usage; mais ces assertions ne sont démontrées ni même appuyées sur un certain nombre de faits. On rencontre des sujets qui en ont été très-souvent atteints, les uns plusieurs fois chaque année, d’autres tous les mois, pendant une partie de leur vie. Mais si l’on cherche à connaître les causes de cette singulière disposition en comparant les circonstances dans lesquelles elle s’est montrée, on ne trouve le plus souvent rien qui puisse l’expliquer, et l’on est obligé de la rattacher encore à une prédisposition individuelle, c’est-à-dire à une cause inconnue. »

' Kuhn, Rust, Jahn, et beaucoup d’autres médecins allemands disent que l’érysipèle peut, en sa qualité de maladie spéciale, affecter les organes intérieurs, les membranes séreuse, muqueuse, les viscères, etc., comme d’autres exanthèmes, comme l’arthrite, etc., etc., et revêtir un caractère propre, bien que souvent il s’y joigne une complication inflammatoire ; de là celte division qui a été établie par quelques auteurs , d’érysipèle externe et d’érysipèle interne. C’est ainsi que .1. Frank a été jusqu’à dire qu’il pouvait se développer dans le poumon. Selle a décrit l’érysipèle de la langue; Cullen admet l’érysipèle du tube digestif, etc., etc.

MM. Monneret et Fleury n’admettent point l’érysipèle interne, et regardent cette inflammation comme essentiellement spéciale à l’enveloppe tégumentaire externe; ils la définissent une inflammation exan thémateuse ( Compendium de médecine pratique , article Erysipèle).

a Le mois d’avril et le commencement de mai ont été très-chauds et très-secs à Paris en 1840.

ÉRYSIPÈLES. (LÉGITIME.)

dernière circonstance la chaleur comme l’humidité n’ont pas eu d’influence manifeste sur la production de la maladie; aucune saison, aucune température, aucun climat ne me semblent avoir d’influence à cet égard. Les érysipèles légitimes se rencontrent aussi fréquemment dans le Nord que dans le Midi ; à Boston, en Lithuanie, au Brésil, on les rencontre très-souvent, et vous voyez que c’est sous des latitudes très-différentes; il faut convenir toutefois que les érysipèles semblent moins fréquents dans les provinces françaises qu’ils ne le sont à Paris. J’ai souvent entendu les praticiens de divers départements de la France me dire que ces érysipèles étaient rares chez eux, qu’ils en étaient peu tourmentés, et vous savez qu’ils sont pour nous un véritable fléau. On a dit que l’érysipèle légitime était contagieux. Celte opinion est difficile à soutenir, et jamais il n’y a eu de preuves positives en sa faveur *.

On a établi un grand nombre de divisions de l’érysipèle légitime. Ainsi on a admis 1° l 'érysipèle simple ou celui qui n’est point associé à une maladie générale; 2° V érysipèle compliqué, ou celui qui s’est associé à une maladie d’un organe ou viscère important; 3° l 'érysipèle fixe, ou celui qui s’établit sur une partie et ne s’en déplace pas; 4° l 'érysipèle ambulant, ou celui qui se transporte rapidement d’un endroit à un autre; <5° l 'érysipèle vague, ou qui parcourt successivement plusieurs régions du corps en s’étendant peu à peu et par degrés de l’une à l’autre; 6° Yërysipèle bilieux, adynamique , inflammatoire , malin, ulcéreux, gangréneux , charbonneux, intermittent , épidémique, sporadique, etc., etc. 2.

Je n’ai pas besoin de m’appesantir sur ces diverses dénominations dont vous comprenez bien la valeur, et qui appartiennent à la pathologie générale.

Marche, — Nous avons à examiner maintenant comment l’érysipèle légitime se comporte sur la

' C’est surtout en Angleterre qu’on a soutenu la propriété contagieuse de l’érysipèle, Willan, Wells, Dickson, Blackett, Gibson, Bittcair, Baillie, Part", Wright, Lawrence, Arnott, ont cité bon nombre de faits en faveur de cette contagion. Joseph Frank la nie positivement. En France, personne n’a adopté cette opinion de la contagion. MM. Alibert, Bien, Cazenave, Chomel, Ray er n’y croient pas. En réservant, comme on doit le faire, le mot contagion à la faculté qu’a une maladie de se transmettre d’un sujet à un autre par le contact immédiat, et surtout par l’inoculation, MM. Monneret et Fleury disent qu’il faut répéter avec M. Lepelletier, que « l’érysipèle sans complication d’une autre maladie n’est pas contagieux , l’érysipèle par cause externe et purement locale n’est ni contagieux ni infectieux, enfin que l’érysipèle épidémique parait être infectieux. »

partie où il est développé. Cette étude est de la plus haute importance.

Il est presque inouï qu’un érysipèle occupe de prime abord toute la surface sur laquelle il doit s’étaler. Il se développe d’abord dans un point une plaque à laquelle une autre s’ajoute bientôt, puis une deuxième, puis une troisième, et ainsi de suite jusqu’à ce que la cause qui produit la maladie se soit épuisée. Vous avez un exemple frappant de cette marche de la maladie sur une vieille femme actuellement couchée dans les salles, au n° 17, et qui a été opérée de la cataracte dernièrement. Elle a été prise d’un érysipèle qui a débuté par la joue. Le premier jour, une plaque érysipélateuse a paru sur la pommette; vingt-quatre heures après une deuxième plaque s’est ajoutée à celle-ci, et la maladie s’est trouvée étendue à la paupière inférieure et à la tempe; le troisième jour, une autre plaque s’est manifestée au menton, puis au cou; et maintenant, huitième jour depuis l’apparition de la j première plaque sur la pommette, la maladie a gagné le milieu de la poitrine, en s’étendant ainsi graduellement avec ses caractères propres, c’est-àdire rougeur tirant sur le jaune, douleur vive à la pression, chaleur âcre cl brûlante, délimitation fort bien tranchée du mal par un bord ou liséré festonné et faisant relief. C’est absolument comme une plaque d’huile ou de lait qui s’étend en nappe sur la peau, à mesure qu’elle descend d’une région élevée sur une région déclive. Pendant l’addition successive de ces plaques, la première qui avait paru sur la pommette est disparue complètement, et il n’en reste plus à présent la moindre trace. La durée de chacune de ces plaques est ordinairement de trois à cinq jours, de telle sorte que si toutes paraissaient ensemble, on pourrait dire qu’un érysipèle ne dure pas plus de trois, quatre, cinq ou six jours; mais si l’on compte sa durée depuis l’apparition de la première plaque jusqu’à la disparition de la dernière, il arrive souvent

’ Les auteurs ont multiplié à l’infini les variétés de l’érysipèle, suivant l’importance qu’ils attribuaient .à tels ou tels caractères; c’est ainsi que nous voyons les érysipèles idiopathique , primitif, accidentel, traumatique, bilieux, ambulant, simple, vésiculeux , pustuleux , périodique, erratique, adynamique, ataxique, essentiel, secondaire, œdémateux, gangréneux, compliqué , miliaire, fixe, apyrétique , inflammatoire , plilycténoïde , ulcéreux, des enfants nouveau-nés , des adultes, des vieillards , externe, interne, vrai, faux, sympathique, etc., etc.

M. Lepelletier (de la Sarthe) le divise en quatorze espèces : 1° érysipèles simples, 2° phlegmoneux, 3° œde mateux, 4° traumatique, 5° bilieux, 6° typhoïde, 7° asthénique ou gangreneux, 8° erratique, 9° périodique, 10° des enfants nouveau-nés, 11° des vieillards, 12" de la tête, 13° du tronc, 14" des membres.

ARTICLE DIX-NEUVIÈME

qu’un érysipèle dure huit, dix, quinze, vingt, trente jours et davantage. De cette connaissance de la marche de la maladie, il résulte que vous comprendrez facilement comment il se fait que tel praticien affirme que l’érysipèle a duré seulement six. huit jours sous telle méthode de traitement, tandis qu’il a résisté dix, douze, quinze jours à la même méthode, entre les mains d’un autre; de là, l’explication de toutes ces contradictions apparentes à l’égard de cette méthode employée absolument de la même manière. Si toutes les plaques érysipélateuses qui se sont développées chez notre malade opérée de la cataracte étaient venues à la fois, elle serait guérie depuis trois jours au moins, tandis qu’elle est aujourd’hui aussi malade ou à peu près aussi malade que le premier.

On ne sait malheureusement pas où et quand doit s’arrêter un érysipèle qui marche ainsi. On en voit parcourir toute la longueur d’un membre, tout le tronc, tout le corps, pour revenir quelquefois au même point où ils ont commencé. L’observation a appris néanmoins que lorsque l’apparition de l’érysipèle avait été précédée d’accidents généraux intenses, il avait des chances beaucoup plus nombreuses de durée, d’être vague ou ambulant, que lorsque les accidents précurseurs avaient été modérés. Ce n’est cependant qu’une observation prise d’une manière générale, car on voit encore souvent le contraire; des symptômes précurseurs d’une intensité médiocre étant suivis d’un érysipèle intense et prolongé, tandis que des symptômes fort graves précèdent un érysipèle léger et d’une fort courte durée.

Pronostic. — Le pronostic de l’érysipèle légitime est très-variable, car il est subordonné à la nature de la cause interne qui le produit, à l’étendue du mal et à l'intensité des troubles fonctionnels. S’il n’y a pas beaucoup d’accidents généraux, absence de maladie dans les viscères principaux, que l’érysipèle soit peu étendu, qu’il soit fixe ou à peu près, la maladie est peu grave. Comme inflammation de la peau, l’érysipèle ne compromet pas la vie; ce n’est que par ses complications avec les lésions des viscères qu’il devient dangereux. Toutefois, il y a certaines régions dans lesquelles il est plus à craindre que dans d’autres; c’est ainsi qu’à la tête il a une gravité généralement connue, parce qu’il peut se propager aux méninges: au thorax, à l’abdomen, il peut se transmettre au péritoine ou à la plèvre. Mais aux membres, l’érysipèle ne sera pas une maladie grave, à moins qu’il ne devienne vague et qu’il ne gagne le tronc. La terminaison de cette inflammation est ordinairement la résolution, même dans les cas où des complications internes, par suite de l’intensité de la cause

qui les détermine, amènent la mort des malades. Les métastases sur les viscères peuvent avoir lieu; quelquefois il y a gangrène; mais cela ne se voit guère que chez des enfants, des vieillards, des individus très-lymphatiques ou profondément affaiblis par la maladie. Jamais il ne se trouve d’abcès à la suite de l’érysipèle, à moins qu’il n’y ait eu propagation de l’inflammation de la peau à la couche sous-cutanée, et par conséquent érysipèle phlegmoneux. La résolution est en définitive la terminaison naturelle de l’érysipèle. Après trois, quatre, cinq ou six joursde durée, la plaque érysipélateuse pâlit, jaunit, les petites vésicules s’affaissent, l’épiderme se plisse, le bord festonné de la plaque reste seulement un peu plus épais que dans les autres points pendant quelques jours, une desquamation de l’épiderme se fait, et tout est fini dans ce point.

Les accidents généraux de l’érysipèle sont seuls à redouter; ils se rapportent aux entrailles, et chaque complication se caractérise par des signes propres à la lésion de tel ou tel organe. Quand une terminaison fâcheuse est à craindre, on voit persister la chaleur âcre de la peau; du délire se manifeste, la langue se couvre d’un enduit fuligineux qui se sèche; l’adynamie se prononce, il y a des symptômes d’épanchement séreux dans les cavités splanchniques; enfin la mort survient. Lorsque la guérison doit avoir lieu, ces symptômes graves se dissipent les uns après les autres, la chaleur diminue peu à peu, la langue s’humecte, le pouls se relève, et la convalescence se dessine d’une manière franche.

J’ai omis de vous parler des opinions qui ont été émises sur le siège anatomique de l’érysipèle légitime. Il y a trente ans à peu près, on se bornait à dire que l’érysipèle consistait dans une phlegmasie superficielle de la peau; mais de nos jours on a voulu préciser davantage, et on s’est demandé si la maladie ne siégeait pas dans les vaisseaux capillaires. Les uns ont dit qu’il s’agissait d’une artérite capillaire, d’autres d’une phlébite capillaire. MM. Ribes et Cruveilhier ont principalement soutenu cette dernière opinion.

Je ne vois pas comment il est possible de distinguer dans l’état sain où finissent les vaisseaux capillaires artériels, et où commencent les vaisseaux capillaires veineux; la même difficulté se rencontre dans l’état pathologique. On a invoqué pour soutenir la phlébite capillaire dans l’érysipèle, la présence du pus dans les veines provenant d’une partie affectée de cette maladie. Ceci ne prouve qu’une chose, c’est que la maladie était compliquée de phlébite ou de plegmon diffus suppuré, et qu’on a confondu l’érysipèle simple avec l’érysipèle phlegmoneux.

ÉRYSIPÈLES. (LÉGITIME.)

L’érysipèle a-t-il son siège dans les vaisseaux blancs de la peau, comme l’a soutenu dans ces derniers temps M. Blandin? Ce chirurgien soutient que l'inflammation des ganglions d’une partie voisine de celle qui doit être affectée d’érysipèle précède l’apparition de cette phlegmasie. Vous savez déjà ce que je pense de cette opinion. M. Blandin, comme les autres, a pris l’angio-leucite pour l’érysipèle simple ou légitime L

Toutes ces idées théoriques sur le siège de l’érysipèle doivent être rejetées. Sans doute l’érysipèle siège dans une partie de l’épaisseur de la peau; mais, dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons pas encore déterminer quel est l’élément anatomique de cette membrane qui est affecté, et nous sommes obligés de rester, à l’égard de celte maladie, dans les termes suivants : « L’érysipèle est une phlegmasie spéciale de la peau, siégeant à la surface sous- épidermique de celle membrane, et qui ne devient plus profonde qu'en s’associant soit à l’angio-leucite , soit à la phlébite externe, soit à l’érysipèle phlegmoneux . » Cela étant bien posé, nous pouvons actuellement aborder la question du traitement.

Traitement . — Par suite de la confusion qui règne à l’égard des diverses espèces d’érysipèles, il doit en exister une pareille à l’égard de leur traitement. Il y a peu de maladies dans lesquelles on ait préconisé un plusgrand nombrede remèdes, et si vous voulez vous en convaincre, vous n’avez qu’à lire la thèse de M. Lepelletier du Mans qui a été

‘ L’érysipèle simple ou légitime, dit M. Lepelletier (de la Sarthe) (Thèse du concours, 1830), est peut-être une des maladies que l’anatomie pathologique a le moins éclairées jusqu’à ces derniers temps. A peine en trouvons-nous quelque trace dans Morgagni. M. Louis dit qu’il a trouvé, chez des malades morts pendant le cours d’un érysipèle, la peau dure, épaisse et friable. M. Rayer, dans plusieurs érysipèles qu’il a disséqués, n'a pas trouvé, contradictoirement à l’opinion de MM. Ribes, Cruveilhier, etc., la plus légère trace d’inflammation des artérioles et des veines cutanées. D’après MM. Chomel et LIache ( Dictionnaire de médecine , p. 255, t. XII), lorsque la mort arrive dans le cours d’un érysipèle, les régions qui en étaient le siège présentent après le refroidissement du corps une teinte brunâtre qui remplace la rougeur; l’épiderme se décolle avec facilité et la pression du doigt sur la peau détermine un enfoncement plus ou moins marqué. M. Sanson a divisé l’érysipèle d’après son siège anatomique : 1° en érysipèle proprement dit ou cutite; 2° érysipèle veineux; 5° érysipèle lymphatique (Boinet, Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. VI, p. 13). Cette division, disent MM. Monneret et Fleury ( Compendium de médecine pratique, 1 Ie livraison, p. 455), serait assurément la meilleure si son exactitude était démontrée pour tous les observateurs, et si elle pouvait être établie à toutes les périodes de la ma-

faite pour un concours, thèse très-volumineuse et surtout très-instructive2. Ces remèdes si nombreux qui guérissent toujours et qui ne guérissent jamais, n’ont été tour à tour si vantés et si dépréciés, que parce qu’ils ont été employés sans qu’on ait fait attention à l’espèce d’érysipèles que l’on avait à combattre; de telle sorte que c’est toujours par hasard qu’on a guéri ou que la maladie a continué sa marche sans être arrêtée un seul moment. C’est pour cela que telle médication vantée par un praticien comme essentiellement bonne dans l’érysipèle est regardée par un autre comme tout à fait inefficace, et quelquefois même comme dangereuse : la saignée est dans ce cas, par exemple; les uns la regardent comme un remède excellent dans l’érysipèle; d’autres la rejettent comme dangereuse; il en est de même des autres remèdes, des vésicatoires, de l’onguent mercuriel, etc., etc. Ces différences d'opinions sur la valeur de tel ou tel remède s’expliquent très-bien en songeant qu’il a été appliqué indistinctement à l’angio- leucite comme au phlegmon diffus et à l’érysipèle légitime, tandis qu’il ne convenait qu’à un seul de ces maux et non pas à tous, qu’il n’en guérissait qu’un et non pas quatre. Je vous ai donné des détails suffisants sur le traitement propre aux trois premières espèces, angio-leucite. phlébiteexterne, érysipèle phlegmoneux; voyons maintenant celui qui convient à l’érysipèle légitime 3.

On a d’abord songé aux émissions sanguines; il y a plusieurs manières de les employer : 1° les sai-

ladie. M. Blandin (Nouvelle doctrine de M. Blandin, sur l’érysipèle, Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. V, p. 8) place le siège de l’érysipèle dans les vaisseaux lymphatiques capillaires : non-seulement, dit-il, la lymphite prédomine dans l’érysipèle, mais elle préexiste.

2 Lepelletier (delà Sarthe), De l’érysipèle et de ses variétés, 1830, 1 vol. in-8°. Ce médecin divise les méthodes de traitement de l’érysipèle en général en dix espèces : 1° méthode expectante (diète, repos, boissons tempérantes, etc.); 2° méthode antiphlogistique (saignées, sangsues, scarifications simples, mouchetures, piqûres, ventouses scarifiées, topiques émollients, onctions grasses, bains généraux tièdes, boissons aqueuses); 3° méthode répercussive (réfrigérants, eau froide, fomentations alcoolisées, camphre en poudre et mouillé, eau deGoulard, arrosements continus, etc.); 4° méthode dérivative (vésicatoire, pommade de Kentish, fer incandescent; sinapismes); 5° méthode ectrotique (nitrate d’argent); 6° méthode évacuante et perturbatrice (purgatifs, vomitifs); 7° méthode mercurielle (calomel à l’intérieur, frictions avec l’onguent mercuriel); 8° méthode tonique (quinquina, amers, alcooliques , vin , antiseptiques);

! 9° méthode compressive (compression); 10 ° méthode divisante (incisions multipliées plus ou moins profondes).

3 On trouvera un article intéressant sur le traitement

ARTICLE DIX-NEUVIEME

gnées générales suivant les méthodes ordinairement employées dans les inflammations; 2° les sangsues et les ventouses scarifiées, tantôt on a employé ces émissions sanguines locales sur l’érysipèle même, tantôt aux environs, et quelquefois même à une assez grande distance de la région qu’il occupait, sur les ganglions lymphatiques, auxquels se rendent les vaisseaux provenant de la partie enflammée; 5° enfin, les saignées coup sur coup d’après la formule imaginée par mon collègue M. Bouillaud. On a même eu recours à l’application des sangsues dans l’intervalle des saignées générales, pratiquées suivant cette méthode.

A l’occasion des émissions sanguines, quelles que soient les formes sous lesquelles elles sont pratiquées, je vous dirai, Messieurs, sous forme aphoristique, que jamais elles n’éteignent l’érysipèle. Je ne dis pas qu’elles ne sont point utiles; sans doute elles peuvent et doivent être employées dans le traitement de cette maladie chez les sujets jeunes, forts et pléthoriques; on modère par elles la réaction générale, on abrège même un peu la durée de la maladie, mais jamais, pour me servir d’une expression employée dans la science et depuis quelque temps, on n’a jugulé un érysipèle à son début. Si on applique des sangsues sur cette phlegmasie ou autour d’elle, on l’abrège aussi sans doute; on peut l’empêcher même de se propager aux tissus sous jacents, mais on ne la guérit pas plus qu’avec les saignées générales. Je puis affirmer que dans ma pratique particulière, ainsi que dans celle des médecins que j’ai pu suivre, il m’a été impossible de trouver un seul cas qui m’ait permis de revenir sur cette conviction. Quant à la manière d’exécuter les formules recommandées par les médecins qui regardent telle ou telle forme d’émissions sanguines comme la meilleure, les saignées coup sur coup par exemple, non-seulement je l’ai suivie exactement, mais encore j’ai laissé les partisans de ces formules les exécuter euxmêmes, et jamais, je vous le répète, je n’ai vu la marche et la durée de l’érysipèle abrégées, modifiées, changées. Ce qui a trompé beaucoup de praticiens sur la valeur de ces émissions sanguines, comme sur celle de beaucoup d’autres remèdes, c’est qu’au lieu de les employer au début même du mal, au premierouau deuxième jour, par exemple, ils les employaient le troisième, le quatrième jour, alors que la maladie était sur le point de se terminer seule; et voyant l’érysipèle disparaître le lendemain ou le surlendemain, ils ont attribué

de l’érysipèle dans le Journal hebdomadaire , tome lit, juillet 1834, par M. Bassereau, d'après les leçons de M. Velpeau, alors chirurgien à l’hôpital de la Pitié.

à l’action de leurs moyens la guérison, qui était la terminaison naturelle de la maladie. Mais s’ils avaient fait usage de ces remèdes à son début, ils auraient vu qu’ils n’avaient aucune influence, ou presque aucune.

Du reste, Messieurs, il est certain qu’on ne peut employer ces émissions sanguines chez beaucoup d’individus, chez les vieillards très - affaiblis, les jeunes enfants grêles et lymphatiques, les opérés qui se trouvent épuisés par des suppurations prolongées et abondantes, par des hémorragies, etc. Et malheureusement c’est très-souvent sur de pareils sujets que se développent les érysipèles. J’ai vu en effet les érysipèles se développer très-souvent chez des sujets que je venais de saigner plusieurs fois et abondamment pour des inflammations plus ou moins graves. Je les ai vus aussi survenir sur des malades qui étaient en proie à des hémorragies répétées et qui les épuisaient. Dans ces cas, les émissions sanguines ne pourraient être que funestes. Vous avez en ce moment dans la salle des femmes un exemple propre à vous convaincre de ce que je vous avance sur le développement de l’érysipèle. Cette vieille femme, opérée de la cataracte et dont je vous ai déjà entretenus, a vu son érysipèle se développer après plusieurs saignées abondantes que je lui avais fait pratiquer pourprévenir une violente inflammation des yeux qui commençait à se manifester après son opération. Elle était réduite à une très-grande faiblesse par suite de ces saignées lorsque l’érysipèle s’est manifesté; il était impossible de lui en faire de nouvelles, et malgré l’état d’épuisement auquel ces pertes de sang l’avaient soumise, l’érysipèle a persisté et a maintenant parcouru presque tout le corps U

D’ailleurs, Messieurs, ce n’est pas, ainsi que je vous l’ai déjà dit, l’inflammation qui est à craindre dans l’érysipèle; cette phlegmasie n’est rien par elle-même; elle n’estdangereuse que parsa nature; sa cause est l’altération plus ou moins profonde qui existe dans les fonctions essentielles à la vie. Il y a, en effet, des érysipèles à peinerouges, et qui sont accompagnés des désordres fonctionnels les plus graves. Si vous examinez la phlegmasie de la peau dans ces cas, vous voyez des plaques d’un rose léger, tirant sur le jaune, très-peu marquées, quelquefois même des plaques presque blanches ayant les autres caractères que je vous ai indiqués, tels que vésicules légères, bords festonnés, etc., etc. Ces érysipèles, qu’on pourrait nommer érysipèles blancs, sont tout aussi dangereux, et souvent même

1 Celle malade a succombé, et à l’autopsie on n’a trouvé aucune lésion capable d’expliquer la mort. Il existait seulement un abcès dans le corps vitré.

ÉRYSIPÈLES. (LÉGITIME.)

ÜI!)

plus dangereux que les érysipèles dont la rougeur est excessive. L’inflammation de la peau n’est que l’ombre de la maladie; ce n’est pas elle qui doit vous inquiéter.

Pour résumer tout ce qui concerne les émissions sanguines, voici comment je les emploie : je pratique des saignées générales, comme dans toutes les autres inflammations, suivant l’âge, la force, la constitution du sujet et la réaction qui s’opère chez lui. Je les répète plus ou moins suivant ces diverses circonstances. J’applique aussi des sangsues en plus ou moins grand nombre autour de l’érysipèle; mais je regarde comme inutile d’en mettre à une certaine distance sur les ganglions lymphatiques auxquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie affectée; car vous savez que je regarde ce gonflement des ganglions comme annonçant l’existence de l’érysipèle, etnon pascommeétantlesiége de la maladie.

La méthode évacuante, qui consiste dans l’emploi des vomitifs, des purgatifs ou des éméto-cathartiques, a été fort vantée contre les érysipèles légitimes. Si on admettait sans contrôle ce qui a été dit et ce qui se dit encore quelquefois à son égard, on pourrait croire qu’on possède le véritable remède; mais on peut dire de cette méthode ce que j’ai dit des émissions sanguines : elle produit quelquefois un peu d’amélioration; elle abrège peut-être dans certaines circonstances la maladie, mais jamais, j’en suis persuadé, elle ne l’éteint à son début. On s’est trompé sur sa valeur comme sur celle des émissions sanguines, parce qu’on l’a employée souventà uneépoquede la maladieà laquelle celle ci se terminait spontanément. Tout remède, en effet, qui passe pour guérir l’érysipèle, lorsqu’il ne le guérit qu’au quatrième ou cinquième jour, n’est pas le vrai remède, soyez-en sûrs; autant ne pas l’employer, ou du moins autant ne l’employer qu’à titre d’accessoire, d’adjuvant, et voilà tout.

J’ai employé les purgatifs sous toutes les formes, résines, poudres, huiles, sels, etc., et je n'ai jamais vu un seul cas bien positif de guérison produite par eux.

Les vomitifs à dose forte ou bien à dose fractionnée, en lavage, comme le voulaitDesault, qui avait mis cette médication en vogue contre les érysipèles de la tête; ces vomitifs, dis-je, n’ont pas un meilleur effet. Parcourez les observations publiées dans les œuvres de Desault, publiées par Bichat, et vous trouverez que l’érysipèle a suivi sa marche; qu’elle n’a pas été entravée, modifiée, ou très- peu au moins, par l’emploi de l’émétique en lavage; qu’il a duré tout autant que si l’on n’avait rien fait.

Toutefois, Messieurs, la médication évacuante n’est point à rejeter complètement du traitement

de l’érysipèle, car elle trouve utilement ses applications dans certaines circonstances. C’est ainsi que lorsque la bouche est pâteuse, la langue limoneuse, qu’il y a des symptômes évidents d’embarras gastrique ou intestinal, mais sans symptômes d’inflammation, les vomitifs et les purgatifs sont employés avantageusement, et qu’en détruisant une complication ils peuvent abréger un peu la durée de l’érysipèle. Mais il ne faut pas compter sur eux, plus que sur les émissions sanguines, pour l’éteindre lorsqu’il commence.

L’érysipèle étant dans l’immense majorité des cas incurable, on pourrait croire que le traitement externe est tout à fait inutile. Néanmoins on a imaginé une foule de topiques qui ont eu ou qui jouissent encore d’une célébrité plus ou moins méritée. Je suis loin du reste de vouloir les bannir de la thérapeutique de cette maladie; car, ainsi que je vous l’ai dit. je la regarde comme pouvant être produite quelquefois par des causes externes dont l’influence peut être affaiblie ou détruite par les topiques.

De tout temps on a essayé les topiques dans l’érysipèle ; mais il n’y a rien qui ait autant varié en thérapeutique que le traitement externe de cette maladie. Si vous voulez en avoir une preuve, vous n’avez qu’à lire un recueil de remèdes publié en deux petits volumes par M. F... : il y a plus de trente recettes contre l’érysipèle. Cela doit déjà vous faire pressentir qu’il n’y en a peut-être pas un seul bon ; car, c’est une vérité dont vous serez à même de vous convaincre chaque jour, plus une maladie possède de remèdes vantés pour la combattre, moins on est certain de la guérir. Soyez sùrqu’alors le bon, le véritable remède est encore à trouver. Ces remèdes si nombreux, ces recettes si variées que vous trouverez non-seulement dans ce recueil, mais encore dans tous les ouvrages classiques et les monographies de l’érysipèle, ont été essayés et tour à tour abandonnés, parce qu’on s’est convaincu de leur inefficacité; et on était arrivé chez nous, il y a quelques années, à n’en plus employer du tout. Pinel, à cet égard, avait fait table rase; il regardait lès topiques non seulement comme inutiles, mais encore comme dangereux; il ne voulait même pas qu’on employât les lotions les plus simples, telles que celles de sureau, de mélilot, etc., etc.; et son autorité à cet égard prédomina tellement que tous les topiques furent généralement proscrits, et qu’on se borna à saupoudrer les surfaces érysipélateuses avec de la poudre de lycopode ou de la fleur de farine. L’école de Broussais ne changea rien à cet égard : les sangsues tout autour de l’érysipèle, ou sur l’érysipèle lui-même, voilà à peu près toute la médication topique que ! cette école lui opposa.

ARTICLE DIX-NEUVIÈME

Comme on s’aperçut que les topiques connus jusqu’alors ne servaientà rien dans l’érysipèle, et qu’en n’y ayant pas recours, il n’y avait non plus aucun changement ni en bien ni en mal, on a recommencé à chercher de nouveaux moyens locaux propres à abréger la maladie, et depuis quelques années on a publié des travaux intéressants sur ce sujet. On a maintenant une série de moyens topiques qui ont été plus ou moins vantés contre l’affection qui nous occupe.

La compression a été recommandée contre l’érysipèle, et je dois convenir que je suis peut-être un peu coupable de la réputation qui lui a été faite dans le traitement de cette maladie. Lorsqu’en 182a et 1826 je publiai des observations sur l’emploi de la compression contre l’érysipèle, je ne distinguais pas encore bien les diverses espèces que j’ai établies plus tard, et j’ai dit d’une manière générale que la compression était un excellent moyen dans l’érysipèle ; mais je voulais surtout parler en cette circonstance de l’érysipèle phlegmoneux. On fit emploi de ce moyen contre l’érysipèle légitime, et je le fis moi-même; mais je me suis convaincu de son inutilité dans cette maladie. Non-seulement elle ne l’éteint pas sur place, mais elle ne l’empêche pas de marcher; elle dépasse bientôt le point comprimé et continue à s’étendre comme si de rien n’était.

La cautérisation avec le nitrate d’argent a été préconisée par des médecins anglais et anglo-américains, entre autres par M. Higginbottom ; mais cet auteur n’a pas bien distingué les diverses espèces d’érysipèles dans lesquelles il a employé ce moyen, et il est impossible de rien conclure de ses observations. J’ai employé cette cautérisation plus de trente fois peut-être, et de deux manières : tantôt je cautérisais, avec un crayon de nitrate d’argent trempé dans l’eau, la circonférence ou la limite de l’érysipèle; tantôt je cautérisais toute l’étendue de la surface enflammée. J’ai cru dans quelques cas avoir arrêté la maladie; mais dans le plus grand nombre, la phlegmasie a franchi l’espèce de ruban de caustique que j’avais placé autour d’elle. U y a deux ou trois ans, j’ai vu dans cet hôpital plusieurs médecins anglais et anglo-américains qui avaient la plus grande confiance en ce moyen, et auxquels je laissai faire eux-mêmes la cautérisation comme ils le voulurent, et ils se convainquirent de son inutilité. C’est donc encore un remède à rejeter.

Le nitrate acide de mercure a été employé par MM. Biett et Cazenave contre l’érysipèle; mais ce qu’ils en disent n’est pas très-propre à encourager dans l’application de ce moyen. M. Blandin l'a également essayé sans beaucoup de succès. C’est,

à mon avis, un caustique dont l’énergie est trop grande pour être employé dans cette maladie; il laisse des cicatrices et produit des difformités qu'il est bon d’éviter.

Quant au fer rouge ou cautère actuel, je ne sais qui oserait proposer un pareil moyen contre l’érysipèle. Irez-vous appliquer des raies de feu sur le visage ou sur les membres pour guérir cette phlegmasie? Quel est le malade qui voudrait s’y soumettre? J’ai du reste peu de confiance dans ce moyen pour arrêter un érysipèle, et je crois que la cautérisation en général, quelle que soit la forme sous laquelleon l’emploie, doit être rejetée du traitement local de l’érysipèle.

T.e vésicatoire a été vanté par beaucoup de praticiens. Dupuytren l’employait beaucoup; mais, comme les autres praticiens de son époque, il ne distinguait pas l’espèce d’érysipèle dans laquelle il en faisait usage; et si quelquefois il réussissait, dans d’autres circonstances il échouait complètement. Je me suis déjà expliqué à ce sujet (voyez plus haut Phlegmon diffus). J’ai nombre de fois employé le vésicatoire dans l’érysipèle légitime, tantôt sur les limites du mal, tantôt en couvrant toute la surface enflammée et la dépassant même de quelques centimètres, d’autres fois en l’appliquant au centre de celte surface seulement. Eh bien ! je puis vous affirmer qu’il ne produit aucun résultat avantageux. J.a maladie n’en marche pas moins comme si on n’avait rien fait; c’est un remède tout à fait nul, et si certains praticiens en ont obtenu des succès, je ne les explique que par la marche singulière de cette maladie, qui cédait en apparence au vésicatoire, tandis qu’elle cessait naturellement.

Avant d’arriver aux topiques proprement dits dans le traitementde l’érysipèle, je dois vous parler d’un autre remède qui a été recommandé contre cette maladie; ce sont les mouchetures faites avec la pointe d’une lancette, et dont on crible toute la surface érysipélateuse. Ce moyen, imaginé par un médecin anglais et revendiqué par M. Lassis, ne mérite pas d’être conservé dans la pratique des érysipèles. En effet, il ne guérit pas, est douloureux, et laisse à sa suite des difformités qui sont toujours désagréables, et qu’il faut éviter surtout au visage. Il en est de même des scarifications. qui n’ont été recommandées dans le traitementde l’érysipèle qu’à cause de la confusion qui existaiL entre les diverses espèces que je vous ai décrites. Ces scarifications, comme vous le savez, ne sont d’une efficacité réelle que dans le phlegmon diffus. Arrivons donc maintenant aux topiques proprement dits dans le traitementde l’érysipèle; il y en a un très-grand nombre : tels sont le camphre, les ir-

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rigations froides, les lotions alcooliques, l’axonge, l’onguent mercuriel, etc., etc.

M. Gama, et après lui M. Malgaigne , ont employé le camphre contre l’érysipèle. Voici comment ils l’employaient L Si la partie est plane et horizontale, on peut étendre le camphre sur la peau même, sinon on le place entre deux linges mouillés ou à la surface d’un cataplasme, qui le retiennent sur le lieu où il doit agir. Il faut le mouiller, et en même temps les compresses donton le couvre, afin que l’évaporation ait toujours un aliment. Quand la chaleur locale est très-élevée, en deux heures les compresses les mieux imbibées d’eau sont parfaitement sèches ; il faut les entretenir humides, sans quoi le camphre n’aurait plus d’action, car il n’agit, comme les huiles volatiles, que par l’évaporation et le froid qu’il procure. M. Malgaigne, après avoir rapporté quelques observations recueillies au Val -de- Grâce, ajoute : « J’ai employé nombre de fois le camphre, il n’en est jamais résulté aucun accident, et toujours la guérison a été rapide. » Mais, Messieurs, les faits invoques en faveur de ce remède ne sont pas de nature à inspirer une grande confiance sur son efficacité : la maladie, malgré son emploi, n’a pas moins duré cinq, six, sept ou huit jours, et vous savez que c’est sa durée ordinaire. Il faut bien d’ailleurs que M. Malgaigne ait perdu en grande partie la confiance qu’il avait en lui, puisque, lorsqu’il faisait le service par intérim dans cet hôpital il y a peu de temps encore, il ne l’employait plus, et que nous l’avons entendu plusieurs fois se plaindre de la ténacité des érysipèles et des obstacles qu’ils mettaient à la guérison des opérés.

L’alcool camphré, qui a été employé comme le camphre, n’a pas plus d’action que lui et ne mérite pas plus de confiance.

Les compresses d’eau froide, les irrigations d’eau froide ont eu dans le traitement de l’érysipèle une vogue momentanée. Vous trouverez dans les ouvrages qui ont le plus vanté ce remède, et principalementM. Josse, des observations d’érysipèles, et même d’érysipèles de la tête, guéris par l’emploi de ce remède; mais si vous les lisez avec attention, vous verrez que sous son influence la maladie n’a pas été abrégée, entravée dans sa marche; elle a duré absolument le même temps que si on l’avait abandonnée aux seules ressources de la nature.

Les irrigations d’eau froide ne sont pas seulement inutiles et incommodes, elles sont encore dangereuses, car elles peuvent donner lieu à des bronchites, des rhumatismes, etc., etc.

Ce moyen doit donc disparaître de la thérapeu-

1 Gazette médicale. 1852, t. III, p. 382.

tique des érysipèles, ainsi que les lotions avec de l’eau dans laquelle on met une certaine quantité d’alcool ou de sous-acétate de plomb ou d’alcool camphré. Ces topiques n’ont pas plus d’action les uns que les autres.

Nous avons à parler maintenant de deux médicaments qui ont eu et qui ont encore une grande vogue dans le traitement des érysipèles : il s’agit de l’axonge et de l’onguent mercuriel. Nous allons encore faire justice de ceux-ci.

J’avais employé, avant l’axonge et l’onguent mercuriel, diverses pommades en frictions ou onctions sur l’érysipèle, la pommade au calomel, au précipité blanc, les acides citrique, acétique, nitrique, sulfurique, etc., étendus dans une quantité d’eau plus ou moins considérable, et dans laquelle je trempais des compresses que j’appliquais sur la phlegmasie. Je n’ai obtenu de ces moyens aucun résultat avantageux. La pommade au précipité blanc faillit nous tromperdurantuncertain temps. En effet, pendant quelques semaines, ce moyen parut avoir des succès et abréger d’une manière assez sensible la durée des plaques érysipélateuses; mais ce ne fut que momentané; bientôt il ne produisit plus rien; il m’a même semblé plus tard qu’elle entretenait l’irritation.

L’onguent mercuriel est un médicament, appliqué en frictions ou en onctions, qui a eu chez nous une grande vogue dans ces dernières années. Je crois l’avoir expérimenté en France avant tous les autres. On s’en est disputé cependant vivement la priorité; mais je n’ai fait aucune réclamation, d’abord parce qu’il ne produit que très-peu d’effet, ensuite parce que d’autres praticiens l’avaient employé bien longtemps avant moi. Dès 1812, en effet, on avait déjà publié des travaux sur ce sujet; Astley Cooper avait parlé à diverses reprises de son efficacité, et Dorsey, dans son ouvrage publié en 1825, affirme qu’ Astley Cooper le vante comme un excellent remède contre l’érysipèle.

J’ai employé l’onguent mercuriel avant l’axonge un très-grand nombre de fois. A la Pitié, j’en ai fait usage sur plus de cinquante sujets. Dans les premiers temps, j’obtins des succès qui me firent croire que j’avais trouvé le vrai remède de cette maladie, et j’avais déjà réuni une vingtaine d’observations de succès par l’emploi de ce médicament, lorsqu’un chirurgien des hôpitaux, qui faisait des essais de son côté, publia les résultats qu’il avait obtenus, et signala l’onguent mercuriel comme un excellent moyen. Je continuai mes essais, et le succès ne fut plus le même : il ne produisit plus rien ou presque rien, et je l’abandonnai comme j’avais déjà fait des autres remèdes. Depuis on s’est beaucoup disputé à son sujet; les uns ont

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vanté ce médicament comme excellent; d’autres l’ont déclaré sans action. De mon côté, je me suis élevé contre la réputation qu’on avait essayé de lui faire, et il m’en est même revenu quelques désagréments : on m’a reproché de faire des frictions, tandis qu’il ne fallait faire que des onctions, que l’onguent devait être frais, tandis que je l’employais rance. Ce sont des puérilités; car y a t-il une différence bien sensible entre les frictions et les onctions? Quant à la préparation plus ou moins ancienne de l’onguent, on sait que celui dont on se sert dans les hôpitaux est préparé de la même manière, et que pour tous les établissements de la capitale, il est le même. Ces objections sont donc de nulle valeur. On a dit ensuite qu’il fallait d’abord faire une première friction ou onction d’une once, puis au bout d’une heure ou deux en faire une semblable sur la première, et cela plusieurs fois dans le jour. C’est encore une futilité, car la première couche, ainsi que je vous l’ai déjà dit, est la seule qui sert; tant qu’elle n’est point absorbée ou à peu près, il est inutile d’en mettre une autre, car c’est de l’onguent perdu.

Ce qui a abusé sur la valeur de l’onguent mercuriel, c’est qu’on n’a pas distingué, quand on s’en est servi, l’espèce d’érysipèle à laquelle on avait affaire. En le proclamant un remède excellent, ses partisans ont été de bonne foi; car en effet, ils ont réussi dans quelques érysipèles, dans l’érysipèle phlegmoneux, l’angio-leucite, la phlébite externe; mais, dans l’érysipèle légitime, ils n’en ont éprouvé, comme je m’en suis convaincu, aucun résultat heureux; et quand ils ont proclamé des succès qu’ils disent avoir obtenus, ils se sont fait illusion sur la valeur du remède, en voyant partir une plaque érysipélateuse au troisième, quatrième ou cinquième jour, et en attribuant à l’action du remède ce qui était la terminaison naturelle de la maladie. Je le répète, Messieurs, l’onguent mercuriel eu onctions ou en frictions, frais ou ancien, en petite ou en grande quantité, en couches épaisses ou légères, n’est d’aucune efficacité pour guérir l’érysipèle; c’est tout au plus s’il modère un peu la chaleur âcre qui caractérise celte phlegmasie, et il n’en abrège pas la durée. Depuis huit ou neuf ans que j’ai expérimenté ce médicament à l’hôpital de la Pitié, dans cet établissement et en ville, je puis bien affirmer en avoir fait usage cent cinquante fois au moins sur des érysipèles légitimes, j’ai donc pu me convaincre de la vérité de cette assertion. Les très-faibles avantages qu’il possède, comme d’abréger un peu la durée de la maladie, et d’adoucir l’âcreté de la chaleur, ne peuvent être mis en comparaison avec les inconvénients qu’il a, comme de salir le linge, d’exciter la salivation, et de répugner en

général beaucoup aux malades. Ce médicament finira, j’en suis persuadé, par disparaître complètement un jour de la thérapeutique des érysipèles.

Après l’onguent mercuriel, vient l’axonge : je l’ai essayé depuis longtemps, et M. Bassereau 1 a publié les résultats de mes recherches sur ce sujet. Ce médicament ne nuit pas, mais il ne produit rien, ou presque rien; son action est absolument comme celle de l’onguent mercuriel; il diminue un peu la chaleur, mais voilà tout ce qu’il fait, et comme il ne tache pas le linge ainsi que le fait l’onguent mercuriel, je le préférais à celui-ci, tout en n’accordant aucune confiance à l’un ni à l’autre comine moyen curatif.

Nous avons donc rejeté successivement tous les remèdes proposés jusqu’à présent contre l’érysipèle proprement dit, et prouvé que notre prétendue richesse dans la thérapeutique de cette maladie n’était en réalité qu’une grande pauvreté, puisque parmi une trentaine de médicaments va niés plus ou moins, nous n’en avons pas trouvé un seul doué d’une certaine efficacité. Vous me direz, Messieurs, que nous n’en sommes guère plus avancés : sans doute, mais vaut-il mieux croire qu’on possède de grandes ressources, quand on n’en a aucune en définitive; croire qu’on a de grandes richesses, de bon or dans son coffre-fort, tandis qu’on n’a que de mauvaise monnaie? Or, c’est ce qui arrive au médecin qui veut guérir un érysipèle proprement dit. Il se fait illusion, croit, en présence des remèdes nombreux vantés jusqu’ici contre l'érysipèle, avoirdes moyens surs pour traiter cette maladie avec succès, et il n’en a que de mauvais. Il ressemble à un homme qui achète des propriétés, des chevaux, des voitures, des bijoux, et qui, pour payer tout cela, ne possède pas un sou.

Pénétré de celte vérité que nous n’avons rien d’efficace contre l’érysipèle légitime, je me crus autorisé à chercher de nouveaux remèdes. Cette maladie paraissant due à une espèce d’altération des liquides, du sang principalement, à une espèce d’intoxication de ce fluide, je pensai qu’il serait utile peut-être d’employer un agent qui a la propriété de le modifier avantageusement : je veux parler du fer. J’employai dans ce but diverses préparations : les solutions de sulfate, citrate, nitrate, hydrochlorate de fer, les pommades composées avec ces divers sels. Je m’attachai principalement au suifatedefer, donton sesertavecavantageen médecine vétérinaire dans diverses plaies et ulcères, et pour combattre surtout l’inflammation qui les complique. Je fis usage de ce médicament en solution dans de l’eau, à la dose d’une once pour une livre ou pour

' Journal hebdomadaire, loc. cit.

INFECTION PURULENTE

deux livres d’eau. J’en imbibai des compresses que j’appliquai sur les surfaces érysipélateuses, et que je renouvelai alors qu’elles étaient desséchées, et jé n’ai pas remarqué que les malades éprouvassent beaucoup de douleurs par suite de ces applications. Je fis usage ensuite d’une pommade dans laquelle j’incorporai le sulfate de fer, à la dose d’un gros par once; mais il est difficile de bien mêler le médicament ci l’axonge, et celte pommade est toujours sablonneuse: et d’ailleurs, ayant constaté qu’elle modifiait moins bien l’érysipèle que la solution, j’y ai renoncé, et je me suis borné à l’emploi de celle-ci. Voici l’effet qu’elle produit : elle modifie, elle change très-positivement la phlegmasie érysipélateuse; je ne dis pas qu’elle la guérit, qu’elle l’éteint aussitôt qu’elle est en contact avec elle, mais il est certain qu’elle abrège sensiblement sa durée, et qu’une plaque érysipélateuse ne résiste pas plus de deux jours à l’application du sulfate de fer. Cette solution n’empêche pas sans doute la reproduction de nouvelles plaques dans le voisinage de celles qu’on vient d’éteindre, et il faut les poursuivre avec le même moyen partout où elles se présentent. Traité par ce remède, un érysipèle ordinaire avec succession d’un certain nombre de plaques, ne dure jamais plus de cinq à six jours, tandis que la durée moyenne de cette maladie n’est jamais moindre de douze jours. Vous avez dans ce moment dans les salles un fait que vous pouvez

suivre, et qui vous démontrera l’efficacité de cette solution de sulfate de fer. Il s’agit d’une malade couchée au n° 11 de la salle des femmes : c’est une jeune personne à laquelle j’ai enlevé une tumeur du sein, et à laquelle i f est survenu, quelques jours après l’opération, un érysipèle sur l’épaule. J’ai fait couvrir hier la surface érysipélateuse de compresses trempées dans une solution de sulfate de fer, et dès aujourd'hui, je ne reconnais déjà plus la maladie; les points sur lesquels ont été appliquées les compresses sont tout à fait changés, les plaques sont pâlies d’une manière très-remarquable; mais il s’en manifeste d’autres dans le voisinage : je vais les attaquer par le même agent thérapeutique, et vous verrez que dès le lendemain elles auront tout à fait changé d’aspect. C’est en définitive le meilleur remède que j’ai mis en usage jusqu’à présent contre l’érysipèle, et celui qui m’a procuré les résultats les plus avantageux. Il n’est pas douloureux, ne cause aucune espèce d’accidents, et ne répugne pas aux malades comme tant d’autres, et surtout comme l’onguent mercuriel; mais il a le désagrément de tacher le linge d’une couleur de rouilleplusoumoins foncée. On a cher ché des moyens pour empêcher cet effet ou le détruire; M. Darcet, entre autres, en a proposé un qui a réussi assez bien, mais pas encore cependant d’une manière assez complète pour n’en pas chercher de meilleur.