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lui une portion de la bourse fibro-celluleusc qui les enveloppe tous. La membrane qui les réunit d’abord en masse, puis chacun en particulier, tapisse tout l’intérieur du canal commun. Elle possède la plupart des caractères propres aux membranes synoviales : elle est lisse, polie et lubrifiée par un fluide synovial.

En arrière du poignet, sous la peau et la couche sous-cutanée, on trouve une aponévrose qui forme une arcade rubanée très-forte, destinée à brider les tendons auxquels elle fournit différentes gaines; elle s’étend depuis l’apophyse styloïde du radius jusqu’à celle du cubitus : c’est le ligament annulaire postérieur du carpe; les canaux auxquels il donne naissance sont : 1° en arrière et en dehors une coulisse très-forte pour les tendons du court extenseur, du long abducteur du pouce, qui se dirigent en bas et en dehors; quand une cloison sépare ce canal en deux, c’estle tendon de l’extenseur qui se trouve en arrière; 2° une autre coulisse qui descend perpendiculairement et qui renferme les tendons des radiaux externes qui divergent un peu vers leur point d’insertion; 5° toujours en arrière, et un peu plus en dedans, le canal fibreux qui enveloppe le tendon du long extenseur du pouce, et qui n’est complet qu’au dessous du radius; 4° l’anneau carpien postérieur que traversent les tendons de l’extenseur commun et de l’extenseur propre du doigt indicateur; ici la gaine synoviale a à peu près la même disposition que celle qui existe en avant pour les fléchisseurs; 3° une gaine pour l’extenseur du petit doigt qui se dirige un peu en devant; 6° entre l’apophyse styloïde et la tête du cubitus, une dernière coulisse pour le tendon du cubital postérieur; du côté de l’avant-bras ce ligaments’amincit graduellement, les fibres s’écartent, et finissent en se continuant avec l’aponévrose; son bord inférieur se convertit en une lame ûbro-celluleuse, très-mince d’abord, mais qui s’épaissit ensuite en se portant vers la main.

Examinons maintenant la disposition des tendons des muscles à la région tibio-tarsienne.

Sur le cou-de-pied proprement dit, le doigt découvre de dedans en dehors : 1° un enfoncement qui sépare la malléole internedu jambier antérieur; 2° une saillie due à ce tendon, lequel se dirige vers le premier cunéiforme où il s’insère; 5° un second enfoncement qui le sépare du tendon extenseur propre du gros orteil; quelquefois on remarque au côté externe, et dans la gaine de l’extenseur commun, le tendon du péronier antérieur. En dedans, on trouve 1° le relief malléolaire; 2° une petite ex- ! cavation au-dessous de sa pointe, excavation qui sépare le tendon du jambier postérieur de celui du jambier antérieur. Le tendon du jambier postérieur

ARTICLE VINGT-TROISIÈME

se trouve appliqué sur l’émincncc malléolaire interne, et de là va s’insérer sur le scaphoïde. Un peu plus en arrière se voit le tendon du fléchisseur commun, qui n’appuie pas simplement sur la malléole à sa partie postérieure, mais bien sur l’articulation tibio et calcanéo-astragalienne, d’où il suit que sa phlcgmasie sera plus grave. Le fléchisseur du gros orteil, conservant quelques fibres charnues, se trouve plus en arrière encore, hors des coulisses précédentes et dans la même gaine que les vaisseaux et le nerf. D’abord enveloppé d’un tissu cellulaire lamelleux assez souple, il s’engage bientôt aussi dans une gaine particulière, en croisant obliquement de derrière en devant et de dehors en dedans la face postérieure de l’astragale et les tendons sus-indiqués pour venir gagner la face inférieure de la petite tête du calcanéum; en sorte que, sans avoir une membrane synoviale particulière, il finit par s’en former une aux dépens de celle du fléchisseur commun, ce qui fait, pour le dire en passant, que l’inflammation de l’une peut facilement se communiquer à celle de l’autre. Je n’en dirai pas davantage pour ce qui regarde ces tendons, car plus loin ils ne présentent plus d’intérêt pour le sujet qui nous occupe.

La gaine des deux derniers tendons, du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du gros orteil, se trouve quelquefois le siège delà maladiequi existe dans celle du court extenseur et long abducteur du pouce à l’avant-bras; quelquefois dans les mouvements de flexion des orteils, on entend un bruit ou une espèce de craquement accompagné de douleurs et parfois de gonflement; toutefois c’est moins fréquent qu’à l’avant-bras. En 1823, j’ai eu l'occasion d’observer celte crépitation douloureuse des tendons au pied sur un malade qui était à l’hôpital de la Faculté de Paris, alors que j’en étais le chef de clinique. Du côté de la malléole externe, les tendons des muscles péroniers latéraux, d’abord placés sur la face externe du péroné, dans la région antérieure de la jambe, se contournent graduellement en arrière; le long péronier contourne le bord externe du pied, traverse obliquement la plante, placé dans une gouttière pratiquée sous la face inférieure du cuboïde, maintenu par le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, etvientensuite se fixer en bas et en dehors de l’extrémité postérieure du premier os métacarpien. La coulisse qui renferme les deux péroniers latéraux neparalt être

‘ M. Gaube, dans l’article qu’il a publié dans la Gazette médicale (1835) a parfaitement expliqué la manière dont la maladie survient chez les moissonneurs. En effet, au temps de la coupe des blés, les moissonneurs sont très-souvent atteints de celte affection, qui paraît déler-

qu’une suite du canal aponévrolique qui les maintient isolés à la jambe. La cloison intermédiaire, d’abord très-mince, s’épaissit ensuite de telle sorte, qu’il est difficile de concevoir que le grand péronier latéral qui esten arrière puisse la rompre pour passer dans le canal du court péronier latéral. On a cependant observé plusieurs faits de ce genre, et j’en ai été témoin moi-même. Les membranes synoviales de ces deux coulisses communiquent ensemble de telle sorte que l’inflammation de l’une se communique facilement à l’autre. Les frottements répétés qu’exercent dans la marche ces tendons sur la face interne des gaines qui les contiennent, les exposent à cette crépitation dont je vous parle, et dontj’ai eu plusieurs fois l’occasion d’observer des exemples dans cette partie du membre inférieur.

Causes de la crépitation douloureuse des tendons. — La cause la plus commune est la tension forcée et souvent répétée des tendons; les violences extérieures la déterminent aussi quelquefois. Souvent il est impossible de reconnaître la cause de la maladie. Les professions dans lesquelles les muscles, et particulièrement ceux du pied et de la main, sont exercés avec énergie pendant un temps plus ou moins prolongé, sont celles qui produisent le plus souvent cette crépitation; c’est ainsi que les professions de buandière, de blanchisseuse, de scieur de blé, de faucheur, de vigneron, de moissonneur 1, forgeron, serrurier, menuisier, plâtrier, scieur de long, charron, maçon, se trouvent rangées en première ligne; de même que toutes les actions qui exigent une forte pronalion ou une flexion prolongée et souvent répétée du poignet ou des doigts. Au pied, la maladie se rapporte à la fatigue, à une marche forcée, à une progression sur un sol inégal; on la rencontre souvent, en effet, chez les chasseurs, les militaires, les voyageurs, etc., enfin chez tous ceux qui fatiguent avec leurs pieds, comme ceux dont je vous ai parlé plus haut fatiguent avec leurs mains. Les exercices gymnastiques, l’action de frotter les appartements, produisent cette maladie au pied.

On a observé aussi cette affection chez un lutteur qui venait d’essayer la force de son poignet avec un autre, étant tous deux assis, l’un des coudes de chaque adversaire appuyé sur une table et rapprochés à trois ou quatre pouces, les mains engagées l’une dans l’autre, se tenant les pouces par

minée par la fréquence des contractions forcées des muscles fléchisseurs du poignet et des doigts, et parcelle des abducteurs et extenseurs agissant sur des corps saisis à trop pleine main.

CRÉPITATION DOULOUREUSE DES TENDONS

leur base, et chacun cherchant dans cette position à renverser la main de son adversaire dans la supination par des efforts opposés à la pronalion.

Le siège du mal n’est plus la partie antérieure et inférieure du poignet, si les efforts ont été faits en portant la main en supination forcée, le doigt et le pouce étendus dans l’abduction, comme cela arrive chez les blanchisseurs et les blanchisseuses. Chez ces personnes, en effet, on observe la maladie en dehors et en arriére, dans le trajet des gaines des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce.

Les coups portés à faux avec un instrument sur un corps très-dur amènent souvent un retentissement pénible dans les tendons du poignet, et peuvent produire la maladie. C’est ainsi que les maréchaux ferrants y sont très-exposés; l’action de limer le ferla produit également; aussi la rencontre-t-on souvent chez les serruriers. Les faiseurs de mottes sont bien certainement ceux qui en sont le plus fréquemment atteints: on sait combien cet état fatigue le poignet. Les relieurs, les bourreliers, les charpentiers, les fagoteurs y sont également trèssujets.

Il est très-probable que celte maladie existe ailleurs que dans les régions que je vous ai citées, au poignet et au pied. Elle peut se manifester dans tous les points où des tendons, glissant dans des coulisses synoviales, subissent des tensions trèsfortes et des frottements inaccoutumés. M. Poulain, dans son mémoire, a cité une observation d’un individu qui paraît avoir eu une crépitation dans la gaine de la longue portion du muscle biceps à l’humérus. Cette crépitation en avait imposé à plusieurs personnes pour une fracture du col chirurgical de l’humérus. La maladie était due à un coup violent qui avait été porté sur la partie supérieure et antérieure du bras. Après six jours, la crépitation était disparue sous l'influence des émollients et des résolutifs.

On observe encore celte crépitation des tendons dans la gaine des fléchisseurs des doigts au poignet, et même dans celle des doigts à leur face palmaire. En 1831 et 1832, j’ai observé deux femmes qui étaient atteintes de cette maladie dans les coulisses tendineuses qui se trouvent au-devant des phalanges.

Symptomatologie. — Il y a d’abord un gonflement ordinairement très-sensible, mais rarement considérable; quelquefois même il est si peu apparent, qu’on ne l’aperçoit qu’en examinant les parties avec beaucoup d’attention. La douleur est généralement peu vive quand on ne fait pas exécuter de mouvements; dans certains cas, même, il n’y

en a pas du tout; mais aussitôt que le malade cherche à fléchir ou à étendre la partie affectée, ou si le chirurgien la presse ou fait exécuter à l’articulation des mouvements de flexion, d’extension ou de latéralité, les douleurs paraissent ou augmentent. La chaleur est généralement peu forte ou nulle; la tumeur est allongée ordinairement et suit la direction de la gaine qui est le siège du mal. La crépitation est le phénomène le plus remarquable que présente celte lésion. Elle en est en effet le symptôme pathognomonique. Lorsque le chirurgien fait exécuter au membre des mouvements de flexion, d’extension ou de latéralité avec une de ses mains, l’autre restant appliquée sur la partie qui en est le siège, il sent une espèce de crépitation qui ressemble quelquefois à celle que Ton entend à l’aide de l’auscultation dans la première période de la pneumonie. Cette crépitation est quelquefois assez forte pour ressembler à celle qui résulte du frottement de deux fragments osseux. C’est cette crépitation portée à ce degré qui a du en imposer à quelques praticiens pour une fracture. Il est rare toutefois qu’elle soit portée aussi loin; ordinairement elle est faible, et, comme je vous l’ai dit en commençant, elle ressemble au bruit que produit l’amidon quand on le presse entre les doigts, ou à celui de la neige gelée sur laquelle on marche.

Cette maladie pourrait être confondue avec les tumeurs hydatiques; mais au poignet, cette dernière maladie se rencontre ordinairement à la partie antérieure du poignet, où elle constitue deux tumeurs, Tune au-dessus, l’autre au-dessous du ligament antérieur du carpe, tumeurs qui communiquent entre elles et offrent une fluctuation évidente. Du reste, dans les tumeurs hydatiques, la forme est très-régulière, il y a à peine de la douleur, la marche de la maladie est beaucoup pius lente, et les causes bien souvent ignorées. On y observe, il est vrai, de la crépitation; mais on reconnaîtra toujours qu’on n’a point affaire à la maladie crépitante des tendons si elle ne disparait pas, ou au moins ne diminue pas. en peu de jours, sous l’influence des émollients, des résolutifs ou de la compression.

On ne confondra point cette affection avec celle qui est connue sous le nom de ganglion • car cette maladie siège ordinairement à la partie postérieure du poignet; la tumeur qu’elle forme est arrondie, presque indolente à la pression, plus ou moins mobile, circonscrite, et elle s’est développée lentement.

Quant aux hydropisies des gaines tendineuses, elles sont caractérisées par la présence de la fluctuation bien manifeste sur leur trajet, et par un

ARTICLE VINGT-TROISIÈME

gonflement beaucoup mieux limité. Il n’y a pas d’ailleurs de crépitation.

Les caractères propres aux tumeurs lipomateuses, cancéreuses, aux tumeurs blanches, aux luxations, ne permettent pas de les confondre avec la maladie crépitante des tendons.

Les entorses pourraient en imposer dans quelquescirconstances pour la crépitation douloureuse des tendons. Dans certaines entorses, en effet, on observe une sorte de crépitation; mais peut-être dans ce cas y a-t-il en même temps complication de la maladie dont nous nous occupons. En effet, on remarque dans ces cas une tuméfaction plus ou moins considérable au-devant de quelque tendon à gaine. Au surplus une erreur serait peu grave en cette circonstance, car le traitement est le même dans les deux affections.

La maladie qui a pu être le plus souvent confondue avec la crépitation douloureuse des tendons, c’est la fracture de l’extrémité inférieure du radius quand il s’agit de l’avant-bras. C’est le cas que j’ai observé à l’hôpital de Tours en 1818.

La crépitation douloureuse des tendons, ou lai, comme le remarquent les paysans, et ainsi que je vous l’ai dit, s’annonce par un peu de douleur quand les malades exécutent des mouvements, et quelquefois, mais rarement, dans l’état de repos. Bientôt parait la tuméfaction, avec les caractères que je lui ai assignés. La maladie reste stationnaire pendant un temps assez variable; quelquefois pendant six ou huit jours seulement, d’autres fois pendant vingt ou trente jours, rarement davantage. Cependant on a vu des individus ne pouvoir reprendre leurs occupations qu’après deux mois de durée de la maladie. La terminaison est presque toujours heureuse; quelquefois cependant elle a lieu par l’hydropisie des gaines des tendons; trèsrarement, ce qui est d’ailleurs fort heureux, par exhalation ou sécrétion de pus. Enfin, dans quelques circonstances, j’ai vu arriver une dégénérescence fongueuse des coulisses tendineuses, absolument semblable à celle des articulations dans certaines arthropathies. J’ai observé ce fait à la face palmaire des doigts et au poignet. On conçoit que cette terminaison est très dangereuse.

Celte phlegmasie peut donc, comme celle de toutes les membranes séreuses, exister à tous les

1 Peut-on admettre avec M. Lobstein que la petite quantité de gaz qui se trouve toujours disséminée dans toutes les mailles du tissu synovial dans l’état sain, et qui est dans la partie externe des gaines séreuses, soit augmentée dans cette circonstance et produise la crépitation? C’est ce qu’il est bien difficile d’affirmer. Néanmoins, si on songe aux exhalations gazeuses subites ou à peu près subites qui ont lieu quelquefois dans diverses par-

degrés, et sous toutes les nuances, offrir un épanchement de fluide synovial, séreux, purulent, de matière plastique, etc., ou bien ne présenter aucun épanchement; et c’est dans ce cas qu’a lieu le bruit de crépitation qui caractérise la maladie.

Quelle est la nature et le siège précis de cette affection? Boyer pensait que la maladie siégeait dans le tissu cellulaire qui entoure les muscles. Cette opinion n’est pas admissible maintenant : il suffit d’avoir observé cette maladie deux ou trois fois avec attention pour être persuadé que ce n’est pas le tissu cellulaire, mais bien la gaine fibro-synoviale, qui en est le siège. En effet, la crépitation ne se fait point sentir au milieu ou à la partie supérieure de l’avant-bras, mais bien à la partie inférieure et dans les points correspondants aux coulisses. Est-ce la partie fibreuse de ces gaines qui est le siège du mal? Cela n’est pas probable non plus, car pour obtenir la crépitation il faut faire glisser le tendon dans sa gaine, et la pression sur le trajet de la coulisse ne fait sentir cette crépitation que très-incomplètement. C’est, je pense, la membrane synoviale qui tapisse la coulisse qui est le siège de la maladie. Les mouvements fréquents et violents des tendons amènent dans cette membrane une irritation qui provoque la sécrétion d’une plus grande quantité de synovie. L’inflammation survenant alors, la synovie cesse d’être sécrétée, et à sa place se fait un épanchement de matière plastique qui a lieu à la fois en dehors et en dedans de la membrane synoviale; il y a alors sécheresse et rugosité légère de la surface interne de celte membrane. De là le sentiment de crépitation dans les mouvements et à la pression. L’inflammation de la synoviale amène un afflux de liquides dans les tissus environnants qui participent plus ou moins à son inflammation; de là, la tuméfaction des parties qui sont sur le trajet des gaines tendineuses, et la rougeur de la peau, qui peut participer aussi plus ou moins à cette inflammation 1.

D’après ce que nous venons de dire de celte phlegmasie, n’y a-t-il pas analogie entre elle et ce qui se passe dans certaines inflammations des membranes séreuses, du péritoine, du péricarde, par exemple, alors qu’il n’y a point encore d’épanchement, et que la membrane enflammée faitentendre

ties des corps à la suite de certaines tractions ou violences , et comme il est arrivé de le remarquer par exemple à la suite des réductions de luxations de l’humérus, celte opinion pourrait bien ne pas paraître si extraordinaire et si déraisonnable. Pourquoi une tension violente des tendons ne déterminerait-elle pas dans leurs gaines synoviales une exhalation de gaz, comme cela se voit dans le tissu cellulaire ?

CRÉPITATION DOULOUREUSE DES TENDONS

un bruit, une crépitation de nature particulière, qu’on a cherché même à caractériser sous le nom de bruit de cuir neuf? Envisagée de cette manière, l’histoire de la maladie crépitante des tendons devient beaucoup plus claire.

On ne peut affirmer positivement, Messieurs, que les choses se passent absolument comme je vous l’ai dit; car l’anatomie pathologique ne nous a point éclairé sur la nature intime de cette maladie. Elle n’est pas assez grave pour produire la mort, et il faudrait, pour avoir des idées bien arrêtées à ce sujet, qu’un individu qui en serait affecté vint à mourir d’une autre maladie. Jusque-là nous sommes obligés de nous borner à des conjectures.

Traitement. — Les remèdes, Messieurs, ont généralement peu d’action sur cette maladie; ils n’entravent guère sa marche. J’ai successivement employé les sangsues, les émollients, les résolutifs, et je n’ai pas vu que ces moyens aient abrégé sa durée d’une manière notable. Un seul remède m’a semblé d’une efficacité réelle : c’est la compression aidée des résolutifs. Je ne veux pas dire cependant que les autres moyens soient absolument inutiles. Lorsque la maladie est récente, qu’il y a douleurs vives, rougeur de la peau, chaleur, etc., etc., une ou plusieurs applications de sangsues, au nombre de douze, quinze ou vingt, les cataplasmes et les bains locaux émollients ne peuvent qu’être avantageux. Lorsque l’affection est plus légère, quelques compresses résolutives d’eau blanche, d’eau-de-vie camphrée, suffisent ordinairement. Mais la compression est surtout très-efficace dans ces cas. On applique un bandage compressif fait avec une bande trempée dans un liquide résolutif. On pourrait employer le bandage dexlriné comme pour le cas de fracture, afin de rendre la compression plus exacte et par conséquent plus efficace. Il est bien entendu que le malade doit maintenir son membre dans le repos le plus absolu pendant la durée de la compression.

Quand la maladie est passée à l’état chronique, on a recours alors au traitement des maladies chroniques des articulations; c’est dans ce cas qu’on emploie surtout avec avantage les vésicatoires.

S’il s’est fait un épanchement considérable dans les gaines tendineuses, il faut se garder d’y pratiquer une ponction pour l’évacuer; car d’une maladie qui est ordinairement légère, on en ferait une maladie extrêmement dangereuse. Il faut avoir recours aux frictions avec des liqueurs résolutives, faire des embrocations avec l’huile camphrée, l’eau-

1 Observation recueillie par M. Poulain.

3 Observation recueillie par M. Poulain.

de-vie et le savon, le baume opodeldoch, les liniments alcalins, etc., et surtout employer les vésicatoires.

Obs. I L — Une femme âgée de trente ans environ, employée à la buanderie de l’hôpital de la Pitié, fut admise dans les salles de M. Velpeau au mois de décembre 1834. Elle s’était fatiguée plus que de coutume à tordre du linge. Depuis trois jours elle souffrait du poignet droit. Une tuméfaction légère avec un peu de rougeur à la peau existait à la partie inférieure de l’avant-bras, et se dirigeait en se contournant comme en spirale à l’extrémité du radius, depuis l’apophyse styloïde de cetos ou la racine du pouce jusqu’au tiers moyen de la face postérieure de l’avanl-bras. En embrassant et en comprimant doucement la tumeur avec une main, pendant que de l'autre on faisait mouvoir le pouce, et même par la simple pression, on sentait la crépitation tout le long de la gaine des tendons court extenseur et long abducteur du pouce. La douleur, peu prononcée par elle-même, devenait assez vive au moment de cette manœuvre. Une compresse graduée et un bandage roulé furent appliqués et souvent imbibés de liqueurs résolutives. On renouvela ce bandage trois fois, et la malade put reprendre ses occupations au bout de six jours.

Obs. II 1 2. — Un homme âgé de quarante-cinq ans, robuste, d’une courte stature, plâtrier, vint à la Charité à la fin de mars 1835 consulter M. Velpeau pour une douleur qu’il avait au poignet. La maladiedatail de quatre jours. Le gonflement occupait la moitié inférieure du bord externe de la face postérieure de l’avant-bras droit, et s’étendait jusqu’à la racine du pouce. La crépitation s’entendait, et dans le trajet des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce, et dans celui du long extenseur de ce même doigt et le long des radiaux, et même sur la ligne de l’extenseur commun, depuis la partie la plus élevée de la tuméfaction jusque sur la face dorsale du métacarpe. M. Velpeau déclara n’avoir jamais vu la maladie avec une crépitation aussi étendue. Du reste, le malade, qui souffrait à peine pendant le repos, ne pouvait fléchir ni les doigts ni le poignet sans éprouver aussitôt une assez vive douleur. On le soumit au même traitement que la malade qui fait le sujet de l’observation précédente, et le résultat en fut aussi prompt et aussi satisfaisant.

Obs. III3. — U«e paysanne de quarante-huit à cinquante ans, faisant habituellement un exercice très-modéré, et surtout marchant peu, fit un jour plusieurs lieues, ayant à ses pieds des sabots. Vers

3 Observation recueillie par M. Poulain.

ARTICLE VINGT-QUATRIÈME

la fia du jour, elle se coucha, se plaignant seulement d’une grande fatigue. Le lendemain malin, ne souffrant nullement elle voulut descendre de son lit; mais dès le moindre mouvement, elle éprouva quelques douleurs vers le cou-de-pied droit. Elle y porta la main et s’aperçut qu’il était gonflé. Aussitôt elle me fit venir et demanda mon avis. J’examinai la tumeur qui était placée au milieu du coude-pied, et s’allongeait vers la région antérieure de la jambe; j’obtins avec facilité dans cette tumeur une crépitation manifeste dans les mouvements

d’extension et de flexion. Elle m’assura ne point avoir reçu de coup. Il n’y avait en effet aucune trace de contusion; la peau était simplement un peu chaude. Pour tout commémoratif que j’aie pu recueillir, c’estqu’aucommencementde sa marche elle avait fait un faux pâs qui l’avait fait tomber sur les genoux et sur les mains. Je lui prescrivis de garder le repos; j’élevai le pied, et je le comprimai méthodiquement. Deux jours après, la malade se leva, et au bout de six jours tout avait entièrement disparu.

ARTICLE XXIY.

RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS

La flexion ou rétraction permanente des doigts dépend d’un grand nombre de causes : telles sont une plaie, une paralysie des tendons extenseurs, l’ankylose des articulations phalangiennes , leur déviation par des tumeurs variées, la rétraction, le raccourcissement de leurs tendons fléchisseurs, des cicatrices vicieuses, etc. Je ne veux aujourd’hui, à l’occasion d’un malade que je vais opérer tout à l’heure, fixer votre attention que sur la rétraction permanente des doigts produite par la crispation de l’aponévrose palmaire, ou par des brides fibreuses sous - cutanées développées accidentellement dans celte région du membre supérieur.

Lescausesde la rétraction permanentedes doigts avaient jusqu’à ces derniers temps à peine fixé l’attention des praticiens, avant les observations et remarques publiées au nomdeDupuytren en 1831 *, avant les travaux de MM. Lemoine, Maudet, Vidal (de Cassis), Avignon, Goyrand, etc. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales , désigne cette maladie sous le nom de crispatura tendinum ; mais il n’en dit que peu de choses. Bl. Astley Cooper parle aussi de celle rétraction permanente des doigts et des orteils, et l’attribue tantôt à la crispation des gaines des tendons, tantôt à la rétraction de l’aponévrose. Dupuylren a démontré sans réplique que les tendons étaient généralement

' Leçons orales de clinique chirurgicale , 2e édit . , 1839, t. IV, p. 473.

étrangers à cette rétraction. Mais ce célèbre chirurgien n’a pas, je crois, démontré aussi clairement qu’il l’a cru que cette maladie dépendait d’une induration ou d’un raccourcissement d’un ou de plusieurs faisceaux de l’aponévrose palmaire. Elle est caractérisée par des brides sous forme de cordes saillantes au-dessous de la peau, et qui s’étendent presque toujours sur une grande partie de la longueur de la face palmaire du doigt; elles en occupent surtout la ligne médiane, et se prolongent au moins sur la face palmaire de la première phalange, quelquefois et même assez souvent jusque sur la deuxième, et dans certains cas sur la troisième.

La maladie commence ordinairement, dit Dupuytren 2, par le doigt annulaire, elle s’étend de là aux doigts voisins, et surtout au doigt auriculaire ; elle augmente insensiblement par degrés et sans douleurs; les malades éprouvent d’abord un peu de roideur dans la paume de la main et de la difficulté à étendre un ou plusieurs doigts; bientôt ces doigts restent fléchis au quart, au tiers ou à la moitié. La flexion est quelquefois portée beaucoup plus loin, et l’extrémité libre des doigts vient alors s’appliquer à la paume de la main. Dès le principe, unecorde se fait sentir sur la face palmaire des doigts et de la main ; cette corde est plus tendue quand

3 Leçons orales de clinique chirurgicale faites à l'Hôlel- Dieu de Paris, t. IV, p. 473, 2e édit., 1839.

RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS

on fait effort pour redresser ces doigts, et elle disparaît presque complètement quand ils sont tout à fait fléchis. Elle est de forme arrondie, sa partie la plus saillante se trouve à la hauteur de l’articulation du doigt avec le métacarpe qui lui sert de soutien ; elle forme là une espèce de pont. La peau située dans la direction du doigt forme des plicatures en arc de cercle, dont la concavité est placée en bas, dont la convexité est en haut, et dont le premier emboîte en quelque sorte la base du doigt et est lui-même emboîté dans les arcs de cercle plus élevés; ceux-ci diminuent insensiblement, et atteignent ordinairement le milieu de la paume de la main. La maladie marche et atteint son plus hautdegrédedéveloppement, sansqucles malades éprouvent aucune douleur, et les articulations des doigts ne présentent aucune trace d’ankylose : elles restent toutes très-mobiles dans le sens de la flexion; mais elles ne sauraient être étendues au delà d’un certain point malgré les plus grands efforts. Dupuytren dit avoir vu des poids de cent et même de cent cinquante livres appendus à l’espèce de crochet que forme le doigt, sans que pour cela son angle de flexion fût ouvert d’urie ligne; il semble que le doigt soit empêché de se redresser par un arc-boutant inflexible placé dans le sens de l’extension. Il n’y a pourtant d’autre obstacle à ce mouvement que la bride située sur la face palmaire des doigts et de la main, bride dont la saillie et la tension sont proportionnées aux efforts tentés pour redresser le doigt.

Celte rétraction des doigts est très-incommode; elle gène pour saisir les corps un peu volumineux, et quand le malade veut serrer fortement les objets qu’il tient, il éprouve une douleur assez vive. Hors cette circonstance et quand il veut étendre brusquement les doigts, la maladie ne cause point rie douleur. Nous avons dit que la maladie attaquait ordinairement le doigt annulaire et le petit doigt; elle n’envahit que par exception le pouce et les autres doigts. Cependant on a cité des individus chez lesquels tous les doigts se trouvaient crispés; une observation de ce genre a été recueillie dans la pratique même de Dupuytren.

Les personnes atteintes de cette rétraction des doigts ont ordinairement fait de grands efforts avec la paume de la main, et se sont livrées à des travaux qui exigeaient une pression fréquente et soutenue de la face palmaire des doigts ou de la main sur des corps très-durs. On la rencontre chez les maçons, qui saisissent des pierres avec l’extrémité des doigts ; chez les cultivateurs, qui manient

* Voyez Leçons orales de clinique chirurgicale , par Dupuytren, et OEuvres chirurgicales de sir Astley Cooper,

la charrue, les bateliers la rame; les marchands de vins, qui percent les barriques avec des poinçons; les cochers, auxquels les manches de leurs fouets contondent la paume des mains, etc., etc. Dupuytren rapporte l’exemple d’un homme livré aux travaux du cabinet qui mettait un soin particulier à cacheter ses dépêches avec de la cire et un cachet dont le manche arrondi pressait fortement la paume de la main, et qui fut atteint de cette rétraction permanente des doigts.

Quelle est la lésion anatomique qui caractérise celte rétraction permanente des doigts? Il y a eu à ce sujet beaucoup d’opinions. On a successivement accusé l’épaississement elle racornissement de la peau, une affection spasmodique des muscles, une maladie des tendons des fléchisseurs, l’inflammation, le gonflement, l’endurcissement des gaines des tendons, une disposition particulière des surfaces articulaires et des ligaments latéraux, une maladie de ces surfaces; enfin on attribua dans ces dernières années la maladie à une crispation de l’aponévrose palmaire; ce fut surtout Dupuytren qui proposa cette opinion, émise aussi par sir Astley Cooper L Voici le fait qui détermina Dupuytren à adopter celte opinion :

Un vieillard était alteintdepuis longtemps d’une rétraction des doigts. Il mourut, et Dupuytren examina avec soin la pièce anatomique. La peau ayant été enlevée dans toute l’étendue de la paume de la main et de la face palmaire des doigts, les plis, le froncement qu’elle offrait naguère disparurent entièrement; il était donc évident que l’arrangement qu’elle présentait pendant la vie ne lui appartenait pas, et qu’il lui était communiqué. La dissection fut continuée, l’aponévrose palmaire fut mise à découvert, et on s’aperçut qu’elle était tendue, rétractée, diminuée de longueur; de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés du doigt malade. En faisant exécuter des efforts d’extension aux doigts, Dupuytren vit clairement que l’aponévrose subissait une sorte de tension, de crispation. Il coupa les prolongements qu’elle envoie.sur les côtés des doigts, et immédiatement la contracture cessa, les doigts revinrent au demi -quart de flexion; le moindre effort ramenait les phalanges à l’extension complète. Les tendons existaient dans leur intégrité; les coulisses n’avaient point été ouvertes. Les articulations étaient à l’état normal ; les os n’étaient ni gonflés ni inégaux; ils ne présentaient pas le plus léger vestige d’altération, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Il n’y avait aucun changement

traduites de l'anglais par MM. Chassaignac et Richelot, 1837.

ARTICLE VINGT-QUATRIÈME

dans l’inclinaison des surfaces articulaires, ni altération dans les ligaments extérieurs, ni ankylosé. Les gaines synoviales, les cartilages, la synovie, ne présentaient aucune altération. Il était dès lors naturel de conclure que le point de départ de la maladie était dans la tension exagérée de l’aponévrose palmaire et que cette tension elle-même était due à une contraction de l’aponévrose par suite de l’action trop forte ou trop longtemps prolongée d’un corps dur dans la paume de la main.

Cette observation est en effet une preuve évidente que l’aponévrose palmaire peut être dans certains cas la cause de la rétraction permanente des doigts; mais elle ne prouve pas que cette cause soit toujours la même quand on ne découvre d’altération ni aux os, ni aux tendons, ni aux gaines synoviales. Ces brides ou cordes saillantes qu’on voit au-dessous de la peau sur la face palmaire des doigts, s’étendent, ainsi que je vous l’ai dit, trèssouvent, sur la plus grande partie de la longueur des doigts; elles se prolongent au moins sur la face palmaire de la première phalange, assez souvent mêmejusquesurla deuxième, etquelquefois même jusqu’à la troisième. Or on sait que l’aponévrose palmaire proprement dite s’arrête, se fixe à la racine et sur les côtés de chaque doigt, en se confondant, soit avec la gaine des tendons fléchisseurs, soit avec les ligaments de l’articulation. D’un autre côté, l’aponévrose de la main ne s’étend ni sur l’éminence thénar ni sur la racine du pouce, et cependant on a observé la contracture permanente de ce doigt par une de ces brides sous-cutanées parvenue au plus haut degré de développement. Ayant constaté moi-même par la dissection et sur l’homme vivant que l’aponévrose palmaire restait quelquefois intacte après l’incision ou l’extirpation de ces brides, j’annonçai en 1855, dans la seconde édition de mon Anatomie chirurgicale, que les brides dont avait parlé Dupuytren n’étaient pas toujours formées par l’aponévrose palmaire; qu’elles m’avaient paru n’être qu’une transformation fibreuse de la couche sous- cutanée chez un malade, et que je n’aurais pas été surpris qu’il en fût souvent ainsi. M. Goyrand, chirurgien de l’Hôlel-Dieu d’Aix, en Provence, a justifié complètement ces prévisions dans ses recherches sur la rétraction permanente des doigts, recherches qui sont consignées dans les Mémoires de l’Académie royale de Médecine, t. III, et qui sont suivies du rapport deM. Sanson aîné.

« Le 5 novembre, on apporta à l’amphithéâtre de l’hospice d’Aix le cadavre d’un homme de soixantedouze ans qui était mort d’apoplexie foudroyante. Il avait à chaque main plusieurs doigts affectés de rétraction permanente, et je ne laissai pas, dit

M. Goyrand, échapper l’occasion d’étudier une affection encore peu connue. Voici quels ont été les résultats de mes recherches : à la main droite, le petit doigt était fortement rétracté; le médius l’était aussi, mais beaucoup moins; le pouce était fixé en opposition avec les autres doigts; l’annulaire et l’indicateur étaient à l’état normal. A la main gauche, l’annulaire et le médius étaient seuls rétractés; le premier l’était fortement, l’autre à un moindre degré. Quand je cherchais à étendre les doigts, je faisais saillir sous la peau des brides qui allaient évidemmentde la face antérieure des doigts à l’aponévrose palmaire, et celle-ci était alors dans un état de tension qui se communiquait au tendon du palmaire grêle. La peau de la partie supérieure de la face palmaire des doigts présentait des rides transversales multipliées; elle était unie assez fortement aux brides les plus saillantes, mais elle n’avait nulle part avec ces brides des adhérences intimes. Je disséquai avec soin la face palmaire des mains, et je reconnus que la peau détachée se déplissait et reprenait sa longueur ordinaire, que les tendons et l’aponévrose palmaire étaient à l’état normal; que les doigts étaient tenus en flexion par des cordons fibreux de nouvelle formation, dont les uns continus d’une part à l’aponévrose palmaire, s’inséraient par leur extrémité inférieure à la gaine des tendons fléchisseurs ou au bord des phalanges; d’autres allaient seulement d’un point à un autre de ces bords ou de la face antérieure des gaines fibreuses. A la main droite, on voyait un de ces cordons naître de la partie supérieure du bord externe de la première phalange du petit doigt. Large et aplati à sa naissance, il allait s’arrondissant et perdant de sa largeur, se fixer à la partie supérieure du bord externe de la seconde phalange; sur la partie supérieure et interne de ce premier corps fibreux venait se rendre, sous un angle aigu, un autre cordon provenant de la partie supérieure et interne de l’aponévrose palmaire. Le médius était tenu en flexion par deux faisceaux, dont l’un, né de la partie inférieure de la face antérieure de l’aponévrose palmaire, se portait vers la face antérieure du doigt, et, parvenu au-devant de la partie supérieure de la première phalange, fournissait des expansions qui se fixaient, l’une à la gaine des tendons fléchisseurs, vis-à-vis la première phalange, et l’autre à cette même gaine, en dedans et en dessous de la précédente, et à la partie supérieure du bord interne de la seconde phalange; après avoir fourni ces expansions, le cordon venait s’insérer à la gaine des tendons, au-devant de l’extrémité supérieure de la seconde phalange. L’autre faisceau du médius concourait à fléchir la seconde phalange de ce doigt sur la première; celui ci assez

RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS

large, mince, aplati d’un côté à l’autre, et disposé en croissant, se fixait par son bord convexe et adhérent à toute la longueur du bord interne de la gouttière antérieure de la première phalange, et au côté externe antérieur de l’extrémité supérieure de la seconde; un cordon volumineux et aplati, né du bord externe de l’aponévrose, venait s’insérer à la partie supérieure de la gaine du tendon du grand fléchisseur du pouce, et tenait ce doigt dans l’adduction, et opposé aux autres doigts; et un autre cordon assez mince et arrondi, né du point où se terminait le précédent, et inséré d’autre part à la languette de l’aponévrose palmaire qui se fixe au côté interne de la base de la première phalange de l’index, tenait le pouce rapproché de l’indicateur, et empêchait qu’il ne s’opposâtcomplétement aux autres doigts. A la main gauche, l’annulaire et le médius étaient seuls rétractés. Te premier était tenu en flexion par un seul cordon qui provenait de la partie inférieure de la face antérieure de l’aponévrose palmaire, et se terminait à la partie supérieure du bord externe de la seconde phalange, qui présentait au point d’insertion de cette bride un tubercule semblable aux saillies que présentent certains os aux points d’insertion des tendons. Trois faisceaux bridaient le médius; l’un gros et court, né du côté externe et postérieur du faisceau de l’annulaire, à quatre lignes de son insertion inférieure, se portait en arrière et en dehors, et venait s’insérer, après un trajet d’un demi-pouce, à la gaine des tendons fléchisseurs du médius, vis a-vis l’extrémité supérieure de la première phalange; celui-ci tenait le médius et l’annulaire un peu inclinés l’un vers l’autre. Du côté inférieur de ce cordon en naissaient deux autres, longs et minces, qui descendaient en convergeant au-devant de la première phalange du médius et venaient se fixer ensemble à la gaine des tendons fléchisseurs, vers le milieu de la longueur de la deuxième phalange. Le cordon transversal recevait supérieurement et vers son extrémité interne un faisceau très-délié, provenant de la languette de l’aponévrose, qui se fixait au côté interne de la base de la première phalange de l’annulaire, et qui, pour se porter à la bride transversale, croisait très-obliquement de haut en bas et de dedans en dehors celle de l’annulaire. Au reste, la description que Ton vient de lire, ajoute M. Goyrand, ne donnerai t jamais qu’une idée fort imparfaite de la disposition de toutes ces brides. Tous ces faisceaux étaient formés de fibres parallèles; dans l’état frais ils étaient résistants et tout à fait inextensibles, et avaient la blancheur et l’aspect des ligaments.

» Cette pièce d’anatomie pathologique a été soumise à l’Académie royale de Médecine. »

A cette observation prise sur le cadavre, M. Goyrand en joint une autre prise sur le vivant, et qui confirme l’opinion que je vous donne sur la nature de la maladie. Voici cette observation.

« M. Chaîne, économe de l’hôpital d’Aix, qui est atteint de celte rétraction des doigts à un très-haut degré, a bien voulu se prêter à mon examen. Voici l’état de ses mains : les trois derniers doigts de la main droite sont fléchis; à la main gauche, l’affeclion porte sur les quatre derniers. A gauche, l’annulaire est plus fortement fléchi que les autres; à la main droite c’est le petit doigt. Les médius ne sont qu’à demi fléchis; l’index gauche l’est à un faible degré. On trouve chez M. Chaine tous les caractères de cette rétraction des doigts, attribuée par les anciens et par Boyer à la rétraction et au dessèchement des tendons fléchisseurs, et par Dupuytren à la rétraction de l’aponévrose palmaire. Cette infirmité lui est survenue peu à peu et sans s’accompagner de la plus légère douleur. M. Chaine, âgé maintenant de cinquante-huit ans, n’en avait que quarante- deux quand il commença à s’apercevoir qu’il ne pouvait plus étendre complètement le doigt annulaire gauche. Ce doigt se fléchit de plus en plus; ses deux voisins furent ensuite affectés; peu de temps après, ce fut le petit doigt de la main droite, et successivement l’annulaire et le médius de cette main. L’inflexion de tous ces doigts alla toujours en augmentant, et maintenant les premières phalanges sont fléchies à angle presque droit sur les os métacarpiens; les secondes phalanges le sont à des degrés différents sur les premières. L’annulaire gauche et le petit doigt de la main droite, ordinairement en contact par leur extrémité avec la face palmaire de la main, ne peuvent s’en éloigner que de quelques lignes. Si on cherche à étendre les doigts, on voit qu’ils sont retenus en flexion par des brides que Ton compte, brides tendues par suite de ces tentatives, qui soulèvent la peau, et qui, pour la plupart, sont fixées par leur extrémité supérieure à l’aponévrose palmaire, et par l’inférieure à la face antérieure des doigts, vers le milieu de leur largeur ou sur leurs bords, vis-à-vis les secondes phalanges. Enûn toutes les personnes auxquelles j’ai montré les doigts de M. Chaine ont été convaincues, comme moi, que chez lui les doigts sont tenus en flexion par des cordons fibreux, tout à fait semblables à ceux que Ton voit dans les mains que j’ai disséquées. »

Celte rétraction des doigts consiste dans la flexion de la première phalange de l’os du métacarpe et de la deuxième phalange sur la première; l’articulation des dernières phalanges entre elles reste toujours libre. N’est-il pas évident que la rétraction de l’aponévrose palmaire et de ses languettes digi-

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talcs ne pouvait fléchir que la première phalange sur l’os métacarpien, et que la flexion de la seconde phalange doit nécessairement avoir une autre cause? On peut trouver dans les observations rapportées dans les Leçons orales de Dupuytren même une preuve de cette assertion L

M. L*** était affecté d’une rétraction du doigt annulaire et de l’auriculaire à la main gauche; ces deux doigts étaient tout à fait fléchis et couchés sur la paume de la main; la seconde phalange était pliée sur la première, et l’extrémité de la troisième appliquée sur le milieu du bord cubital de la surface palmaire. Le petit doigt, très-fléchi, était incliné d’une manière invariable vers la paume de la inain. La peau de cette partie était plisséc et entraînée vers la base des deux doigts rétractés. Dupuytren, aidé par MM. les docteurs Mailly et Marx, opéra le malade de la manière suivante. La main du sujet étant solidement fixée, il commença par faire une incision transversale de dix lignes d’étendue, vis-à-vis l’articulation métacarpo-phalangienne du doigt annulaire: le bistouri divisa d’abord la peau, puis l’aponévrose palmaire avec un craquement sensible à l’oreille. L’incision achevée, on vit le doigt annulaire se redresser, et il put être étendu presque aussi facilement que dans l’état naturel. Désirant éviter au malade la douleur d’une nouvelle incision, Dupuytren essaya de prolonger la section de l’aponévrose en glissant le bistouri transversalement et profondément au-dessous de la peau, du côté du bord cubital de la main, pour arriver à dégager le petit doigt, mais ce fut en vain, il ne put que légèrement dilater l’incision de l’aponévrose; en conséquence, il se détermina à pratiquer de nouveau une incision transversale, vis à-vis l’articulation de la première et de la seconde phalange du petit doigt, et détacha ainsi son extrémité de la paume de la main; mais le reste du doigt se tint invariablement fixé vers cette partie. Alors une nouvelle incision divisa la peau de l’aponévrose vis-à-vis l’articulation métacarpophalangienne correspondante; elle procura un léger dégagement. Ses effets étaient encore incomplets. Enfin une troisième et dernière incision fut pratiquée en travers, vis à-vis le milieu de la première phalange elle -même, et aussitôt le petit doigt put être étendu avec la plus grande facilité. Telle est l’opération qui fut pratiquée par Dupuytren, et qui, suivant les rédacteurs de ses Leçons orales (t. IV, p. 482), annonce hautement que la dernière incision, c’est-à-dire celle pratiquée visà-vis le milieu de la dernière phalange, a intéressé le point d’insertion de la digitation aponévrotique.

1 Leçons orales, 2' édition, tome 4, page 482.

N’est-il pas évident, au contraire, que la première incision, c’est-à-dire celle qui a été pratiquée vis-àvis l’articulation métacarpo-phalangienne, et cette dernière dont il vient d’être question, n’ont pu porter sur les languettes de l’aponévrose, qui se fixent, comme on sait, sur les côtés de la base des premières phalanges?

De tous ces faits que je viens de rapporter, M. Goyrand conclut que l’aponévrose palmaire est tout à fait étrangère à la rétraction permanente des doigts, qu’on doit la respecter dans les opérations qu’on tente pour en délivrer les malades, et que vraisemblablement elle n’a point été coupée dans lesopérations pratiquées par Dupuytren, qu’il a seulement divisé les cordons fibreux qui s’étaient développés sous la peau, et qui seuls déterminaient la rétraction. Cette opinion me semble un peu exagérée, et il ne faut pas l’adopter à l’exclusion des autres émises par des auteurs. M. Sanson aîné, dans son rapport sur le mémoire de M. Goyrand, pense qu’on ne doit pas admettre d’une manière absolue que la maladie qui nous occupe puisse être due toujours à des brides de nouvelle formation; car si, d’une part, les observations de M. Goyrand et les pièces qu’il a disséquées prouvent que la rétraction peut tenir à des brides indépendantes ou peu dépendantes de l’aponévrose; d’un autre côté, les faits publiés par Dupuytren prouventaussi que, dans d’autres cas, les divisions inférieures de l’aponévrose palmaire peuvent en être l’agent exclusif. Un fait, ajoute M. Sanson, n’en détruit pas un autre, et Dupuytren n’a pu confondre des objets si distincts. Ces brides, suivant M. Sanson, peuvent n’ètre que l’exagération de productions cellulo-fibreuses partant de l’aponévrose, et existant en quelque sorte à l’état rudimentaire dans l’état sain. J’ajouterai, Messieurs, que les opinions de Dupuytren , de M. Goyrand et de M. Sanson, seraient, comme la mienne, inexactes, si on voulait en adopter une à l’exclusion des autres et la substituer à la manière de voir des anciens. S’il est faux de croire que la rétraction des doigts tienne le plus souvent à une crispation des tendons fléchisseurs, il le serait aussi de soutenir que cette cause n’existe jamais; de même qu’en rejetant la doctrine de Dupuytren comme trop exclusive, on aurait tort aussi de ne l’admettre pour aucun cas. Il n’en est pas moins démontré pour moi que la rétraction permanente des doigts dépend le plus souvent de la transformation fibreuse d’une ou plusieurs des lamelles du fascia sous -cutané ou superficialis; qu’elle est réellement duc dans certains cas à une crispation de l’aponévrose palmaire, ainsi que l’a démontré Dupuytren; qu’elle peut dépendre quelquefois aussi d’une dégénérescence de

RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS

la peau elle-même, ou de quelque cicatrice de cette membrane. Je dois, du reste, vous dire que la transformation fibreuse du tissu cellulaire souscutané qui produit la rétraction des doigts n’est pas toujours en cordon ou en simple bride. Il y a quelquefois des rayons fibreux, en travers, ou obliques. J’ai vu un homme âgé de cinquante-sept ans, chez lequel la rétraction des doigts était entretenue par des brides inégales, dont la racine se perdait manifestement dans une plaque dure, insensible, couverte de bosselures du volume d’une noisette, et qui occupait presque toute la paume de la main.

Le traitement de celte maladie est tout à fait chirurgical. On ne peut attendre de résultats avantageux que de la section des cordons fibreux qui produisent la rétraction, que ces cordons soient le résultat de la transformation du tissu cellulaire sous-cutané, ou bien de la crispation de l’aponévrose palmaire.

Dupuvtren faisait d’abord étendre la main sur sa face dorsale; des aides la fixaient dans cette situation et redressaient les doigts autant qu’il leur était possible; alors, avec un bistouri droit ou convexe, il faisait une incision sur la partie la plus tendue de la bride. Cette incision comprenait à la fois la peau et le tissu fibreux sous-cutané. Si celte incision suffisait pour que le doigt pùt s’étendre complètement, il en restait là. Si elle ne suffisait pas, il en pratiquait au dessus ou au-dessous de la première une deuxième et même une troisième. Les doigts étant devenus libres et pouvant bien s’étendre, il fixait la main par son dos sur une palette convenablement matelassée; on y maintient les doigts étendus à l’aide d’une bande étroite ou d’une bandelettede diachylon, donton place les toursaudevant des incisionsou entre lesincisions; on prend un point d’appui sur celte palette, de manière à maintenir le doigt dans un état convenable d’extension. Quant aux plaies, on les panse comme celles qui doivent suppurer et guérir à l’aide d’une cicatrice formée de toutes pièces. On fait usage de la machine à extension pendant un mois, un mois et demi, plus ou moins; mais dès que l’état des incisions et la formation de la cicatrice le permettent, on ne néglige pas de faire exécuter aux articulations les mouvements de flexion et d’extension pour leur rendre leur liberté entière. Tel estlepro-

cédé de Dupuytren. M. Goyrand opère d’une manière différente. La main étant fixée de la même manière que dans la méthode de Dupuytren, il fait avec un bistouri droit et tenu comme une plume à écrire une incision à la peau dans la même direction que la bride et dans l’étendue d’un pouce ou deux sur la corde ou à côté; puis, les lèvres de l’incision étant écartées, ou disséquées s’il y a adhérence avec les tissus sous-jacents, il fait la section des brides en travers dans divers points de leur longueur. On peut même, pour plus de sûreté, faire l’excision de quelques portions de ces brides. On réunit ensuite par première intention, et on fixe les doigts dans l’extension, comme dans la méthode de Dupuytren.

La méthode de M. Goyrand a des avantages incontestables; elle expose moins que l’incision transversale simultanée de la peau et des brides souscutanées aux inflammations sous-aponévrotiques de la main, aux inflammations des gaines des tendons, aux exfoliations de ces gaines et des tendons fléchisseurs, que l’incision transversale, qui devra nécessairement suppurer; parce qu’elle permettra bien plutôt d’imprimer aux doigts des mouvements nécessaires pour conserver à leurs articulations leur mobilité et leur souplesse; parce que, enfin, les incisions longitudinales ne laisseront après elles que des cicatrices linéaires, tandis que celles qui résulteraient des incisions transversales seraient larges et adhérentes.

On a conseillé aussi l’extirpation des brides, au lieu de se borner à les inciser. J’ai essayé cette méthode, et je n’ai pas trouvé qu’elle ait produit de résultats plus avantageux que la simple section; aussi je ne crois pas qu’on doive la généraliser. On pourrait cependant y avoir recours, s’il y avait des nodosités et des espèces de tumeurs en même temps que la bride au-dessous de la peau.

Lorsque l’opération a réussi à amener l’extension complète des doigts, il ne faut pas croire, quel que soit le procédé mis en usage pour arriver à ce résultat, que le malade soit à l’abri de la récidive; il faut, pour l’éviter, lui recommander certaines précautions : il aura recours à des extensions souvent répétées, au massage des parties, à des onctions huileuses, à des bains mucilagineux, et surtout il évitera de se livrer à des travaux durs qui pourraient ramener l’induration des parties.