ABCÈS DE LA RÉGION ILIAQUE

affaire à une maladie de l’intestin cæcum ou de I’S iliaque du colon, traiterez-vous ces abcès comme ceux par congestion? Non certes, Messieurs; sans doute le pronostic, comme terminaison de la maladie, n’est guère plus favorable; s’il y a dégénérescence, cancer, ou ulcération de l’intestin, sans doute vous ne sauverez pas votre malade, il succombera tout aussi bien que lorsqu’il y a abcès par congestion; mais il y a dans le cas d’abcès iliaque stercoral une circonstance aggravante, c’est la présence des matières et des humidités stercorales qui amènentpromptementuneinflammalion de la plus mauvaise nature, et qui se termine avec rapidité par gangrène. Si vous ouvrez un abcès par congestion, il se développera bientôt des accidents graves; la suppuration prendra bientôt un mauvais caractère, et le malade succombera par épuisement au bout d’un temps qui n’est pas ordinairement très-long. Il ne faut donc pas en général ouvrir les abcès par congestion, ou ne les ouvrir que le plus tard possible. Au contraire, dans les abcès iliaques dépendant d’une perforation intestinale, quelle qu’en soit la cause ulcérative, simple, cancéreuse ou autre, il faut se hâter de les ouvrir, sans quoi la phlegmasie gangréneuse fait des progrès rapides, et la mort arrive promptement; tandis que les progrès de la maladie qui a amené la perforation sont ordinairement lents; enfin, par cette ouverture qui donne issue à des matières excessivement irritantes, on prévient une mort immédiate.

Abcès iliaques dépendant d’une maladie du rein. — Quand il y a abcès iliaque dépendant d’une maladie des reins, les accidents ne sont pas aussi redoutables que ceux qui dépendent d’une maladie de l’intestin. S’il y a cancer de cet organe, sans doute la terminaison de la maladie sera également fatale; mais s’il n’y a qu’une inflammation suppurative de la substance corticale du rein, sans pénétration dans les calices et les bassinets, il pourra n’en résulter qu’une suppuration phlegmoneuse guérissable; mais dans le cas où il y a communication avec les calices et les bassinets, la présence de l’urine, qui est aussi irritante que les matières stercorales, détermine des phlcgmasies gangréneuses aussi graves que celles-ci; de là, des abcès urineux, qui marchent avec autant de rapidité et présentent autant de dangers que les abcès stercoraux. Ainsi, Messieurs, distinguez bien ces deux classes d’abcès iliaques provenant du rein, ceux du parenchyme rénal, et ceux des conduits urinaires. Dans le premier cas, vous avez des abcès phlcgmoneux, dans le second, des abcès urineux. Ces derniers doivent être ouverts aussi promptement que les abcès stercoraux. Pour les abcès phlegmoneux il faut attendre, employer auparavant les an-

tiphlogistiques, les saignées, les sangsues, les cataplasmes émollients, le régime des inflammations aiguës en un mot : je dis qu’il faut attendre, parce que l’abcès finit par se circonscrire, et on a l’espérance de le voir faire saillie dans un point où on l’ouvrira facilement, soit dans le flanc, soit dans l’aine.

Abcès iliaques provenant des maladies des organes génitaux. — Ces abcès sont très -fréquents chez les femmes nouvellement accouchées; on les observe cependant aussi chez les autres femmes, et je les ai quelquefois observés chez de jeunes filles qui n’avaient jamais été enceintes. Ils proviennent, comme je vous l’ai déjà dit, de l’inflammation de l’ovaire, de l’utérus, de la vessie, du vagin ou du péritoine, qui recouvre les organes internes et génitaux urinaires.

Abcès intra-péritonéaux. — Si ces abcès proviennent du péritoine, le traitement que vous avez à leur opposer est celui de la péritonite. C’est le cas d’insister avec énergie sur les antiphlogistiques, les émollients et les résolutifs. On a recours ensuite aux vésicatoires, qui constituent d’excellents résolutifs ou de très-bons maturatifs. J’ai, par devers moi, un bon nombre d’exemples d’abcès déjà formés et assez volumineux, qui ont été résorbés sous l’influence de ces vésicatoires. C’est donc un moyen fort bon à employer; car, de deux choses l’une, ou il faut que le pus soit résorbé s’il y en a, ou qu’il fasse saillie et se montre quelque part, s’il n’est pas résorbé. On peut seconder, du reste, l’action des vésicatoires par des purgatifs et des frictions d’onguent mercuriel. Enfin, on a recours à l’ouverture du foyer quand l’abcès est bien formé et qu’il est bien circonscrit par des adhérences solides; en un mol, on n’ouvre ces abcès iliaques intra-péritonéaux que le plus tard possible.

Abcès sous-péritonéaux. — Quand les abcès sont sous le péritoine, il n’en est pas de même; le pus se porte tantôt sous le ligament de Poupart, d’autres fois à la crête iliaque et dans le flanc. On voit dans celte région saillir bientôt un bourrelet plus ou moins volumineux, et où la fluctuation se fait sentir d’une manière plus ou moins manifeste. Ces abcès doivent être ouverts de bonne heure; mais avant de le faire, si c’est chez une femme que la maladie existe, il faut pratiquer le loucher, car souvent on sent une tumeur avec fluctuation dans le vagin; elle s’y ouvre spontanément, et la guérison se fait rapidement, parce que l’ouverture existant dans un point fort déclive, l’abcès se vide avec une grande facilité. Il en est de même du rectum, dans lequel ces abcès s’ouvrent quelquefois. Mais si on ne sent aucune tumeur dans le vagin ou dans le rectum, et que l’on ne pense pas qu’elle

ARTICLE VINGT-SIXIÈME

puisse bientôt apparaître dans ces conduits, il ne faut pas temporiser, ouvrez de bonne heure dans la région où l’abcès fait le plus de saillie. Mais comment faut-il ouvrir ces foyers? Est-ce par une ponction, ou bien en incisant couche par couche, et avec précaution, les tissus situés au-devant d’eux? L’ouverture par ponction est plus facile, plus prompte, moins douloureuse sans doute; mais la question est de savoir si elle est plus dangereuse que l’incision couche par couche : je ne le crois pas. Quand on a quelque doute sur la présence du pus dans l’aine, ou aux environs de la crcte iliaque, en enfonçant dans le point où on croit sentir de la fluctuation, une aiguille à cataracte, on pratique une ponction exploratrice qui lève tous les doutes : le pus qui s’écoule, dans le cas où il en existe, prouve que Ton ne s’est point trompé, et dans ce cas, on fait la ponction avec sécurité. D’ailleurs, le chirurgien instruit sait où sont les vaisseaux qu’il doit éviter. Ces vaisseaux sont l’artère épigastrique, et l’iliaque antérieure. Lors donc que je me suis assuré de l’existence de la fluctuation, j’y plonge perpendiculairement un bistouri étroit pour y faire une ponction, puis à l’aide d’un stylet ou d’une sonde canulée, je pénètre dans le foyer pour hâter l’écoulement du pus, que je facilite du reste par des pressions modérées.

Traitement des abcès iliaques sous-aponécroliques. — Ces abcès sont fort embarrassants à traiter. D’abord ils paraissent fort lard, à moins que le fascia-iliaca ne soit érodé et qu’ils aient fusé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il faut donc attendre, et quelquefois pendant très-longtemps, avant de pouvoir agir chirurgicalement contre eux. S’ils viennent à faire saillie dans le flanc, on peut les ouvrir là. S’ils ont fusé vers la cuisse, en suivant le trajet du canal inguinal, il est à craindre que l’os iliaque ne soit dénudé ou altéré, et qu’il n’en résulte une suppuration assez prolongée pour amener des accidents généraux, l’épuisement, le marasme; enfin, tous les phénomènes que déterminent les abcès par congestion. Néanmoins, il faut ouvrir ces abcès après avoir épuisé tous les moyens résolutifs et abortifs. On les ouvre là où ils font saillie, à la cuisse, au flanc ou à l’aine.

Quant aux abcès iliaques provenant de la dégénérescence des organes génitaux et urinaires, des squirrhes, cancers, ulcérations de l’utérus, du haut du vagin, du col de la vessie, etc., je n’ai rien à vous en dire, car ils ne sont que le symptôme d’une désorganisation absolument incurable, et contre laquelle il n’y a rien à faire.

Traitement des abcès iliaques de la paroi abdominale. — Il me reste encore à vous parler des

abcès iliaques qui siègent dans la paroi abdominale. Vous savez quelle est la distinction que j’ai établie entre eux :

1° Les abcès diffus ;

2° Les abcès intra-pariètaux ;

5° Les abcès sous-péritonéaux.

Il faut faire des distinctions entre ces variétés pour le traitement. Si l’abcès diffus est entre la peau et l’aponévrose, il faut l’ouvrir de bonne heure, parce que l’inflammation peut s’étendre beaucoup dans ce tissu cellulaire sous-cutané. S’il est placé en dehors du canal inguinal, il y a peu de danger à l’ouvrir, car on n’a aucun organe important à blesser. Il n’en est pas de même quand il se trouve en dedans, car on a à ménager le cordon des vaisseaux spermatiques; on ouvre ces abcès soit par ponction, soit par incision des couches qui les recouvrent.

Si l’abcès se trouve dans le canal inguinal, il se présente une autre question.. D’abord le diagnostic est très-d i fïîci le. L’inflammation et le gonflement du cordon, l’étranglement d’une hernieépiploïque, un kyste purulent, etc., peuvent en imposer pour un abcès dans l’intérieur du canal. Il faut donc s’assurer d’abord si on a à traiter un abcès ou une autre maladie. Quand on est cerLain de l’existence de l’abcès dans le canal inguinal, il s’agit de savoir ce qu’on doit faire relativement à son ouverture. Si on ne la pratique pas de bonne heure, on a beaucoup d’accidents à redouter. D’abord il y a de trèsvives douleurs, et on peut craindre que le pus ne fuse dans le flanc. D’un autre côté, il y a quelques craintes en ouvrant l’abcès de léser quelques-unes des parties constituantes du cordon chez l’homme; chez la femme, on a cet accident de moins à redouter; mais en définitive, comme entre deux inconvénients on doit choisir le moindre, il faut ouvrir les abcès qui siègent dans le canal inguinal, aussitôt qu’on a la certitude de la présence du pus. Lorsqu’il y a une douleur vive, une tuméfaction avec empâtement œdémateux des parties environnantes, la sensation d’une fluctuation sourde profonde, alors vous ouvrirez l’abcès. En incisant sur la moitié interne du trajet du canal inguinal, on évitera l’artère épigastrique, car elle se trouve située en dehors de cette moitié interne. D’ailleurs, cette artère se trouve en arrière du foyer, et pour l’atteindre, il faudrait traverser celui-ci dans toute son épaisseur, cequ’il est loutà faitinutile défaire. Quant à la lésion du canal déférent, en procédant avec précaution, en incisant couche par couche, on évitera de la produire, et d’ailleurs qui prouve que les blessures de ce conduit ne se cicatrisent pas, sans interruption de sa continuité?

Quand l’abcès de la région pariétale est sous-

PROCIDENCE DE L’ANUS.

aponévrotique, c’est-à-dire placé entre le péritoine et les couches diverses musculaires et aponévroliques qui constituent la paroi abdominale, on ne doit pas Couvrir avant qu’il n’ait acquis une certaine extension, et qu’il ne fasse saillie, soit dans le flanc, soit en avant, dans la paroi abdominale; ! car si on voulait Couvrir de trop bonne heure et |

aussitôt qu’on croit sentir le pus, on risquerait d’ouvrir l’artère épigastrique qui se trouve nécessairement en avant de fui. On n’a du reste que très-rarement l’occasion d’ouvrir ces sorlesd’abcès avant qu’ils n’aient acquis un grand volume, et qu’ils ne s’étendent beaucoup dans le flanc ou en avant.