ABCÈS DK LA RÉGION ILIAQUE

doublant près de la côte coxale pour envelopper Tarière circonflexe antérieure, il se continue dans cet endroit avec le fascia-transversalis; son épaisseur, diminuantsurla portion charnue, augmente, au contraire, sur la portion tendineuse du psoas; bridant les muscles psoas, il se fixe entre eux et les vaisseaux sur le détroit du bassin avant de se continuer avec le fascia pelvia; inférieurement le fascia-iliaca s’épaissit encore, se relève un peu dans sa moitié externe pour s’attacher au ligament de Fallope, depuis l’épine iliaque jusqu’à environ huit lignes en dehors de Tarière crurale et sur la crête pectinée avant d’arriver à l’épine du pubis. Le ligament de Poupart paraît ainsi donner naissance à deux membranes, dont Tune est le fasciatransversalis, et l’autre le fascia-iliaca. Ce fasciailiaca, appliqué ainsi sur la fosse iliaque, constitue la moitié antérieure du canal iliaque dans lequel sont logés les muscles psoas et iliaque; l’os coxal en constitue le plancher; ce canal se rétrécit en bas pour se continuer avec la cuisse. L’ouverture supérieure de ce canal inguinal est limitée en arrière parleligamentilio-lombaire, l’apophyse transverse et le côté du corps de la dernière vertèbre, de manière que, pour y pénétrer sans déchirer l’aponévrose, il faudrait porter le doigt entre le carré des lombes, le psoas et la courbure postérieure de la crête iliaque. Les muscles psoas et iliaque, bridés dans ce canal, peuvent se contracter sans imprimer de mouvement aux organes digestifs placés au-devant. Ce feuillet fibreux qui recouvre le psoas réunit le fascia-iliaca au ligament cintré du diaphragme, et il résulte de ces dernières dispositions un long trajet continu depuis le diaphragme jusqu’au petit trochanter. Celte disposition rend compte des phénomènes qui résultent de la présence du pus dans ce canal inguinal. Quand ce pus y est déposé par l’inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque, ou qu’il provient d’une partie plus ou moins éloignée, il est renfermé là comme dans une espèce d’étui; son trajet se trouve déterminé d’avance : si le pus descend entre le péritoine et le fascia-iliaca, il sortira par le canal crural ou par le canal inguinal, et l’abcès sera superficiel. A la suite des psoïtis , de la carie profonde des vertèbres, de la région lombaire surtout, il s’engage le plus souvent, au contraire, sous le fascia-iliaca, et suit le canal iliaque; aussi, ces abcès sous-aponévrotiques sont-ils profonds et longs à faire saillie. S’ils ne se rendent pas à la cuisse, le long des muscles psoas et iliaque, ils remontent vers le flanc et la région lombaire. Tout cela ne doit s’entendre cependant que d’une manière générale; car, par suite de l’usure, de Téraillure du fascia-iliaca, ces abcès sous-aponévrotiques peuvent se combiner

avec l’abcès iliaque sous- péritonéal. Au surplus, les abcès sous-aponévrotiques sont presque toujours des abcès de mauvais augure, car ils dépendent presque constamment d’une lésion des parties dures, des vertèbres, des côlcs ou de l’os coxal; c’est ordinairement à ce genre que se rapportent les abcès de l’articulation coxo- fémorale, qui de cette cavité font irruption dans la bourse synoviale qui existe entre la capsule articulaire, le corps du pubis et le tendon iliaque. Cette bourse muqueuse communiquant souvent par une large ouverture, soit naturelle, soit accidentelle, avec l’articulation coxo-fémorale, elle peut lui transmettre ses propres altérations ou celles qui lui viennentdela colonne vertébrale et du bassin, de même qu’elle peut en recevoir à son tour les maladies et les porter dans le ventre ou la fosse iliaque; aussi n’est-il pas rare de trouver l’articulation du fémur altérée en même temps que les vertèbres à la suite des abcès par congestion.

Le canal iliaque, faisant à la cuisse suite à la fosse iliaque, donne la solution de la différence de profondeur des abcès par congestion dans le haut de la cuisse chez les divers sujets. Si les matières ont été transportées dans Taine à travers le canal crural, l’abcès est sous-cutané; tandis que si elles fusent au-dessous du fascia-iliaca, et par conséquent dans le canal inguinal, il reste sous ce feuillet profond de l’aponévrose. Distendant alors cette lame avec lenteur, il repousse les vaisseaux en avant et en dedans, forme une saillie plus ou moins prononcée à la partie interne et antérieure de la cuisse, et laisse en général le pli de Taine assez libre. Perçant la cloison qui sépare les muscles iliaque et psoas du pectiné ou celle qui est placée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur, le pus peut également se porter dans l’excavation sous-obturatrice, glisser entre les adducteurs, au-dessus du premier surtout, et former une tumeur sous l’ischion; de même qu’en dehors il s’échappe quelquefois entre les muscles fessiers, triceps et fascia-lata pour proéminer au-dessous du grand trochanter. On voit par là comment le liquide de ces collections peut se promener par toute la cuisse; comment il est possible d’expliquer l’apparition successive d’un nombre plus ou moins considérable de dépôts par congestion, dans différents points de la circonférence du membre, ainsi que la forme bosselée qu’ils présentent assez fréquemment; comment enfin on pourrait deviner, d’après leur position profonde ou superficielle, s’ils dépendent d’une altération des os du rachis ou d’une psoïtis, ou bien s’ils sont simplement le résultat d'une phlegmasie du tissu cellulaire sous-péritonéal. Du bassin le pus peut venir dans Taine à Ira-

ARTICLE VINGT-SIXIÈME

BSG

vers le trou sous-pubien , par l’arcade crurale, et même à travers la cavité cotyloïde perforée, comme il peut y remonter de cette cavité simplement cariée; de même encore qu’il peut entrer de la cuisse dans le bassin en passant par les mêmes voies. J’ai vu plusieurs cas de ce genre. En 1832, j’ai vu sur un individu un foyer ayant son point de départ sous les aponévroses derrière la cavité cotyloïde et dans la fosse iliaque, et qui passait à la fois par le canal inguinal, le canal crural et le trou sous-pubien, qui glissait ensuite entre les muscles adducteur et pectiné, pour contourner la gorge du fémur et venir faire saillie au tiers supérieur externe de la cuisse. Chez un autre, le pus provenant de la cavité cotyloïde, et ayant fait le même contour, était remonté jusqu’au bord postérieur du muscle tenseur de l’aponévrose.

Diagnostic. — Il est très-important de l’établir, parce que la différence dans le diagnostic en entraîne d’abord une très -grande dans le pronostic; ensuite, parce que le traitement n’est pas du tout le même, ainsi que vous le verrez. Vous trouverez un exemple d’un abcès sous-péritonéal chez la malade du n° 12. Chez cette femme, il y a eu métro-péritonite, et bientôt on a constaté une tumeur s’étendant du pubis au flanc. Il n’y avait pas de prolongement à la cuisse, il n’y a aucune tumeur dans le bassin, le toucher l’a indiqué positivement; la fluctuation est obscure, une grande épaisseur de parties molles séparant la collection de pus de la main qui explore la tumeur. Ces caractères distinguent déjà suffisamment l’abcès sous-péritonéal de celui qui est contenu dans la cavité du péritoine ou abcès intra-péritonéal. Dans ce dernier cas, l’abcès est plus superficiel; on le sent bien plus distinctement : c’est le cas de la jeune femme du n° 13; c’est l’ovaire qui est malade chez elle. Cet organe est encore mobile; mais bientôt il se formera des adhérences, et l’abcès se prononcera d’une manière plus évidente. Je vous engagerai toutefois, Messieurs, à être réservés dans votre diagnostic à l’occasion de ces abcès iliaques. Le malade qui était couché au n° 40, et qui était agonisant quand j’ai commencé à traiter la question des abcès iliaques, est mort. Voici les pièces pathologiques. J’avais diagnostiqué, comme vous vous le rappelez, un abcès iliaque par congestion et provenant d’une carie lombaire ou de l’os coxal. Cet abcès était indolent, et s’étendait dans la fosse iliaque et dans le flanc. Une ponction très-étroite fut faite; l’abcès se vida, et il n’en résultat d’abord aucun accident. Je fis appliquer un grand vésicatoire volant sur le foyer pour aider à la résorption du liquide qui s’y trouvait. Quelques jours après, la petite ouverture de la ponction se rouvrit; un érysipèle survint, et

fut efficacement combattu par le topique dont nous faisons un usage si avantageux depuis quelque temps contre cette affection; néanmoins le malade succomba. Eh bien! Messieurs, l’autopsie est venue me prouver que notre diagnostic était faux. Les vertèbres étaient saines, ainsi que l’os coxal; une très-petite portion seulement de cet os était dénudée. L’abcès était idiopathique. Ce malade aurait pu parfaitement bien guérir de son abcès; son indolence m’avait trompé. Vous voyez que, dans les maladies les plus évidentes, il faut toujours porter beaucoup d’attention, et ne pas s’en laisser imposer par un seul symptôme, et qu’il faut les examiner tous et les peser avec soin avant de se prononcer.

Pronostic. — Quand on connaît bien l’espèce d’abcès auquel on a affaire, il devient facile d’établir son pronostic. L’abcès diffus présente tous les dangers ordinaires du phlegmon diffus. S’il est dans le canal inguinal, il y a danger de rupture du péritoine et d’épanchement dans la cavité de cette membrane. S’il est situé entre le péritoine et la couche musculaire et aponévrotique la plus profonde, le danger est plus grand encore. L’abcès intra-péritonéal est fort dangereux par lui-même; car la rupture des adhérences qui l’isolent de la cavité est possible, et on a à redouter les accidents d’une péritonite générale, et surtout d’une péritonite purulente. L’abcès sous-péritonéal peut sortir de la région iliaque et se porter à la cuisse; il peut s’ouvrir dans le vagin, le rectum, et la guérison s’en fait très-bien; il peut se porter au flanc, à l’aine, où il est possible de l’ouvrir et de le vider, et de le guérir parfaitement bien. Quand l’abcès est sous-aponévrotique, son pronostic est subordonné à sa cause : s’il provient d’une altération des os, il est très grave; dans le cas contraire il peut guérir.

Traitement. — Il varie suivant l’espèce. Je n’ai tant insisté sur les causes et les espèces de ces abcès que parce qu’elles entraînent des différences importantes dans la manière de les attaquer.

Abcès iliaques dépendant il’ une maladie des os. — Est-il nécessaire de vous rappeler que si l’abcès dépend d’une maladie des articulations ou des os; que si c’est un abcès par congestion en un mot, la terminaison de cette maladie sera fâcheuse, que, quel que soit leur siège dans la paroi abdominale au-dessous du péritoine ou sous l’aponévrose fasciailiaca, vous aurez très-peu de chose à faire; car la thérapeutique est très-pauvre dans ces sortes d’affections?

Abcès iliaques dépendant d’une maladie de l’intestin cæcum ou colon. — Mais si, au lieu d’un abcès provenant d’une maladie des os, vous avez