ARTICLE XXVIII

FISSURES DE L’ANUS

La fissure de l’anus dont est atteinte en ce moment une femme couchée au n° , et à laquelle je vais pratiquer tout à l’heure une opération destinée à la débarrasser des douleurs violentes qu’elle éprouve depuis longtemps, est une maladie sur laquelle il y a encore à faire des recherches intéressantes. Malgré les travaux de Boyer, Béclard, Dupuytren etquelques autres, je croisque son histoire laisse encore beaucoup à désirer sous le rapport des causes, des symptômes et du traitement. Je profiterai de l’occasion qui se présente aujourd’hui pour fixer votre attention sur ce sujet.

Cette maladie consiste dans un petit ulcère, étroit et allongé, qui siège entre les plis rayonnés de l’anus, et qui détermine ordinairement les plus vives douleurs lorsque les personnes qui en sont affectées vont à la selle. Celte maladie était pour ainsi dire ignorée avant Boyer; c’est lui qui a fixé le premier l’attention sur elle; car ce qu’en avaient dit Aélius, Albucasis, Guy de Chauliac, Dionis, Lemonnier, Sabatier, etc., nous prouve qu’on attribuait les symptômes de cette maladie à des affections toutes differentes, au vice vénérien, aux hémorroïdes, à des rhagades, ci des ulcérations superficielles de l’anus! Cette maladie n’est donc réellement connueque depuis vingt-cinq ou trente ans à peu près.

Je vous ai dit que l'histoire de cette maladie laissait encore beaucoup à désirer sous le rapport des causes, des symptômes, et même du traitement. Parlons d’abord des causes. La constipation, les hémorroïdes, le passage de matières slercorales dures et volumineuses, un coït impur, tout ce qui

1 Je l’ai observée sur un enfant de douze ans, le fils de M. Vallé, ingénieur. J’ai guéri ce malade à l’aide de

peut excorier ou déchirer superficiellement l’anus, l’extrémité de la canule d’une seringue pendant l’administration d’un lavement, etc., etc., peuvent en effet déterminer celte maladie; mais elle naît souvent aussi sans qu’il soit possible d’en donner la raison. La fissure de l’anus naissant en général d’une manière insensible, et se confondant par ses caractères anatomiques avec des ulcérations toutes différentes, n’a pas de causes qu’on puisse indiquer avec certitude, et je ne sais s’il serait possible de la produire artificiellement. Cette maladie se remarque dans les deux sexes, mais plus souvent peut être chez la femme que chez l’homme. Elle se manifeste surtout depuis vingt-cinq ans jusqu’à soixante; cependant on l’a observée sur des individus plus jeunes, à vingt et même à dix huit ans. Je l’ai vue sur un jeune homme de dix-huit ans et chez une jeune fille âgée de vingt et un ans L Les enfants semblenten être exempts. Aucune position sociale, aucune profession ne parait en préserver. La lésion anatomique qui existe dans celte maladie est si légère, que l’on a peine à s’expliquer les souffrances qui la caractérisent. M. Blandin ( Dict . de méd. et de cliir. pratiques, tome vin, p. 136), M. Hervez de Chégoin ( Transactions médicales), octobre 1831 , t. vi, p. 23), croient que les fissures situées au-dessous ou au-dessus du sphincter forment unealîection légèrequi guérit par des moyens simples ou même spontanément, tandis que les autres offrent seules tous les accidents relatés par Boyer. Je crois que celte distinction est purement spéculative, car j’ai observé des malades chez lesquels la fissure ou gerçure de l’anus faisait naître

mèches enduites de cérat, avec addition de belladone et de sous-acétate de plomb. (Note du rédacteur.)

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de très-violentes douleurs, quoiqu’elle n’eût aucun rapport avec l’anneau musculaire qui entoure la fin du rectum. Un point de l’histoire de la maladie dont nous nous occupons a surtout besoin d’être éclairci; c’est la constriction du muscle sphincter. Celte constriction est-elle cause ou effet? Boyer a toujours été dominé par l’idée que la constriction était le symptôme principal. Fondé sur ce qu’il a rencontré plusieurs fois la fissure sans la constriction, et sur ce que la section du sphincter, même sans toucher à la fissure, calme aussitôt les accidents, il adopte l’hypothèse que cette constriction est cause, et non pas effet. MM. Roche, Sanson, Blandin, s’appuyant sur ce que l’ulcération peut exister sans qu’il soit possible de l’apercevoir, soutiennent au contraire que la constriction est effet et non point cause. On ne peut nier, il est vrai, que la fissure n’ait lieu quelquefois sans constriction, quoiqu’elle soit accompagnée de ses autres symptômes, tels que douleurs vives, chaleur brûlante en allant à la garde-robe, etc., etc.; j’en ai observé plusieurs exemples. Qui pourrait en effet prétendre que celte ulcération manque par cela seul qu’on ne l’a point trouvée? L’autorité imposante de Boyer, la confiance duc à son expérience, sont en définitive toute la valeur des observations qu’il invoque en faveur de son opinion. Mais en pareille matière, le talent et le savoir des hommes ne suffisent pas pour entraîner la conviction des autres, et comme les assertions de Boyer n’ont jamais été prouvées par l’ouverture du cadavre, il en résulte que ce fait n’a pas été démontré, et que l’on manque d’un élément indispensable pour la solution du problème. Il serait possible néanmoins de concilier les opinions émises jusqu’ici sur ce point intéressant de l’histoire de la maladie. Ainsi, on conçoit qu’une crevasse irritée par le passage des matières fécales amène le resserrement spasmodique du faisceau charnu sous jacent : mais d’un autre côté on comprend aussi qu’une forte constriction spasmodique de l’anus, survenue spontanément, peut favoriser par la constipation ou le frottement des matières qui en résulte assez ordinairement, l’excoriation des téguments de l’anus, et devenir ainsi cause de fissure. Il résulte donc de celte manière d'envisager la maladie, que l’on fait de la constriction du sphincter de l’anus et de la fissure, deux maladies d’abord indépendantes, mais qui ont ensuite une grande tendance à se réunir.

Les symptômes de cette maladie sont les suivants : les malades éprouvent d’abord de la douleur en allant à la garde-robe, et pendant quelque temps après. Ces douleurs augmentent peu à peu d’intensité et de durée, et quand elle est arrivée à

son plus haut degré, la maladie est accompagnée de souffrances horribles. Au moment des garderobes, les malades comparent les douleurs qu’ils ressentent à celles que produirait le passage du feu, et il en résulte des angoisses inexprimables, avec menace de convulsions et de syncopes; il semble à d’autres qu’on leur déchire le fondement. Dans l’intervalle des selles, ils ne ressentent parfois que de la cuisson ou des élancements plus ou moins vifs, de la pesanteur et quelques coliques. Aux approches de la défécation, les douleurs augmentent au contraire sensiblement, n’acquièrent toute leur violence qu’au moment de l’expulsion des matières, et vont ensuite en diminuant pendant quelques heures. La douleur occupe un espace assez fixe du contour de l’anus, et s’accompagne souvent de pulsations semblables à celles du phlegmon. La constipation devient si opiniâtre, que les évacuations alvines ne se feraient que tous les huit ou dix jours, si les- malades ne prenaient des lavements ou des purgatifs. Redoutant les selles au delà de tout, ils en reculent le moment autant que possible; ils savent cependant que leur rareté les rend d’autant plus douloureuses, et les douleurs sont portées à un tel point, qu’on a vu un individu, à l’IIôtel-Dieu de Paris, dire qu’il eût aimé mieux mourir que d’aller encore une fois à la selle avec sa maladie. Il y a des malades qui ont recours à tous les moyens possibles, et même des plus incommodes, pourse soustraire à ces douleurs de garde-robe. C’est ainsi qu’une dame traitée par Boyer avait pris le parti de se fixer une canule dans l’anus, afin d’aller à la garde-robe sans efforts. Mais la liquidité des matières elles-mêmes n’empêche pas les souffrances chez tous les sujets. Les vents même causent quelquefois une douleur très-vive en passant. Si quelques individus peuvent marcher, s’asseoir ou s’occuper plusieurs heures dans l’intervalle de leurs accès, d’autres sont souventobligés de garder le lit, malgré réchauffement et la chaleur qu’il leur cause. Les élancements s’étendent du côté de la vessie ou de la matrice chez la femme, et vont quelquefois jusque dans l’hypogastre. Les digestions s’altèrent; les malades, mangeant peu dans la crainte des garde-robes, maigrissent et jaunissent, leurs traits expriment la souffrance, et on dirait, en les voyant, qu’ils sont atteints d’une lésion organique profonde. Quelquefois les moindres mouvements, les moindres efforts suffisent pour rappeler les douleurs; l’action de tousser, de cracher, de moucher, de chanter, de parler, les exaspère; il en est de même des moindres écarts de régime, des excès de toute nature, en vin, café, liqueurs, aliments salés, épicés. L’époque des règles chez les femmes est surtout une

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cause dans les souffrances que détermine celte maladie. Lorsqu’on introduit dans l’anus un corps étranger quelconque, comme une canule de seringue, une mèche, on ranime les douleurs que produit l’excrction des matières fécales. Le doigt que l’on cherche à introduire dans cette ouverture y rencontre une constriction des plus fortes, etquand il franchit la résistance qu’il éprouve, ce n’est qu’aux dépens des plus vives douleurs. Lorsqu’on appuie sur un pointdonné de l’intérieur du sphincter, on augmente ordinairement d’une manière très-notable ces douleurs.

Si on écarte les plis de l’anus et que l’on tire à soi l’intestin, on aperçoit au fond d’une des rainures qui séparent ces plis une petite fente ulcéreuse, large d’une à deux lignes et longue de quatre, huit, dix ou douze. Ordinairement ces bords ne sont ni calleux ni renflés, et la surface de cette ulcération est d’un rouge très-vif; elle ressemble enfin d’une manière parfaite aux gerçures qui se manifestent aux pieds, aux mains ou aux angles des lèvres. Celle ulcération fournit généralement peu de pus, mais quelquefois du sang. Ces fissures sont, dans certains cas, très-difficiles à apercevoir, cachées qu’elles sont profondément dans les replis tégumentaires, et l’anus se trouvant, chez les personnes atteintes de cette maladie, ordinairement très-enfoncé; et ce n’est qu’après y avoir porté une grande attention et étalé avec soin la peau du fondement, après avoir préalablement invité le malade à faire quelques efforts comme pour aller à la selle, afin que l’anus proémine, qu’il est possible de constater son existence. La fissure occupe des points très-variés : tantôt elle est à gauche, tantôt à droite, quelquefois en avant, d’autres fois en arrière; elle est, dans certains cas, assez abaissée pour qu’elle atteigne à peine le commencement de la membrane muqueuse par en haut, de même qu’elle s’élève dans d’autres circonstances au-dessus du sphincter, et elle ne s’étend pas jusqu’à la peau. On voit souvent un tubercule hémorroïdal en former le point de départ ou la terminaison; elle est ordinairement placée de manière que son origine occupe l’entrée même de l’anus, tandis que son autre extrémité s’étend plus ou moins vers l’intestin rectum. Le loucher, à défaut de la vue, peut la reconnaître quand on promène le doigt sur tout le contour du cercle formé par celte ouverture; à l’instant meme où on touche la fissure, la douleur la plus vive se manifeste; une dureté, une rugosité, une espèce de corde tendue, indique la présence de la crevasse. Tels sont donc, en résumé, les symptômes caractéristiques de la fissure : douleurs vives, brûlantes à l’anus au moment des garde-robes, ulcération étroite, allongée,

superficielle, à l’entrée de l’intestin rectum, constriction violente du sphincter.

Marche de la maladie. — La maladie ne débute pas avec l’ensemble des symptômes que je viens de vous tracer; elle débute ordinairement comme presque toutes les incommodités légères : il n’v a d’abord qu’une douleur supportable, un prurit agaçant de la cuisson, du fourmillement, de la chaleur après chaque selle. Ces symptômes durent chez certains malades six mois, un an et davantage avant de se transformer et de devenir trèsintenses. Chez d’autres, au contraire, la maladie arrive à son plus haut degré en quelques semaines, et, dans certains cas, elle prend ce caractère presque dès son début.

Ne croyez pas, Messieurs, que toutes les fissures de l’anus donnent lieu aux symptômes que je vous ai décrits; il y en a, et en grand nombre, qui existent depuis longtemps, et qui ne donnent lieu à aucune douleur. Boyer, en disant que les fissures de l’anus ressemblaient aux gerçures des lèvres, des pieds, des mains, a dit vrai pour le plus grand nombre des cas; mais il a omis de parler d’un autre genre de fissures qui donne lieu à des symptômes tout à fait semblables. Il s’agit ici, en effet, d’ulcérations allongées, granuleuses, à fond lardacé et plus ou moins épais, qui causent aux sujets des douleurs aussi vives, et qui ont les mêmes caractères. La malade que je vais opérer tout à l’heure est atteinte d’une fissure de cette espèce; elle a une ulcération allongée à fond grisâtre, inégal,granuleux, etqui repose sur un tissu induré. Elle souffre beaucoup et depuis longtemps quand elle va à la garde-robe, elle éprouve des douleurs brûlantes quand les matières stercorales passent à travers l’anus, qui est très-fortement contracté, et cela de manière à rendre très-difficile l’introduction d’une canule de seringue, d’une mèche, et même de l’extrémité du petit doigt.

Il faut donc bien se souvenir que la description que Boyera donnée des fissures n’est que générale, et qu’il y a des variétés de ces maladies auxquelles ne s’appliquent pas tous les symptômes que ce praticien a décrits et le traitement qu’il recommandait.

Traitement. — II y a de ces fissures très-douloureuses qui s’usent avec le temps etqui guérissent spontanément. J’ai connu un étudiant en médecine qui a été affecté d’une fissure de l’anus pendant sept à huit ans, et qui a fini par guérir sans opération et même sans aucun traitement. Il y a quelques jours encore, j’ai vu en ville un malade qui a souffert pendant trois ou quatre ans d’une fissure et qui en est guéri sans rien faire. Toutefois, les malades réclament ordinairement

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avec instance des moyens pour les soulager de leurs douleurs ou les en délivrer complètement, et on y réussit de plusieurs manières, sans opération ou avec une opération.

On a employé pour cela diverses pommades. Boyer a guéri avec un baume composé de saindoux, de suc de joubarbe, de Stic de morelle et d’huiled’amnndes douces, dechaque quatre onces. On en injectait deux ou trois cuillerées par jour dans le rectum avec une petite seringue. Boyer n’a réussi qu’une seule fois à l’aide de ce moyen, et encore n’avait-il à traiter qu’une fissure avec constriction médiocre du sphincter.

M. Descudé dit qu’on guérit la fissure en donnant de l’huile de jusquiame à haute dose par la bouche, en môme temps qu’on emploie l'onguent mercuriel en topiques. On a vanté les douches d’eau froide, les décoctions de cerfeuil, de têtes de pavots, et une foule d’autres remèdes. J’ai réussi quelquefois avec la pommade au précipité blanc. Dupuylren employait avec avantage les mèches introduites dans l’anus et graissées avec la pommade suivante : extrait de belladone deux gros, axonge deux onces, eau miellée deux onces.

On a vanté dans ces derniers temps un médicament nouveau contre la fissure, c’est le monésia, et on a cité une ou deux observations de guérison par l’emploi de ce moyen. Je crains bien qu’il n’ait promptement le sort de la plupart de ces remèdes nouveaux, et que d’ici à peu de temps il n’en soit plus question.

Les moyens vraiment efficaces auxquels on doit avoir recours, alors que les précédents, par lesquels on est obligé souvent de commencer pour satisfaire les malades, ont échoué, sont la cautérisation, la dilatation, la section du sphincter, l’excision de la fissure.

La cautérisation à l’aide d’un crayon de nitrate d’argent que l’on promène sur toute l’étendue de la fissure, guérit quelquefois parfaitement bien cette maladie. Béclard a prétendu avoir des succès constants à l’aide de celte méthode ; mais d’autres praticiens n’ont pas été aussi heureux que lui, et sur plusieurs sujets sur lesquels je l’ai employée, je n’ai pas obtenu la moindre amélioration, de telle sorte que je pense que lorsque Béclard a réussi, ce n’était que dans des cas de fissures sans constriction des sphincters. D’ailleurs, comme il joignait à la cautérisation l’emploi des mèches dilatantes, le succès peut en partie être attribué à ces dernières. La cautérisation ne guérit les fissures

1 Dupuytren employait quelquefois avec succès la dilatation de l’anus à l’aide de douches ascendantes. JM. Paillard a rapporté, dans son Compte-rendu de la clinique

à l’anus qu’en modifiant la surface ulcérée et la transformant en plaie fraîche qui suppure et se cicatrise comme les plaies ordinaires : c’est ce qui explique les guérisons obtenues par Guy de Chauliac et Dionis, qui les cautérisaient ou les scarifiaient; de Guérin, qui appliquait sur elles le fer rouge, de plusieurs autres qui les ruginaient, les grattaient avec l’ongle ou diverses espèces d’instruments.

La dilatation de l’anus à l’aide de mèches de charpie graduellement croissantes introduites dans le rectum, finit par triompher souvent de la résistance du sphincter de l’anus. Beaucoup de praticiens se sont bien trouvés de son emploi, et ont obtenu de nombreux succès, entre autres Béclard, Dubois, MM. Marjolin, Nacquart, Gendrin. Dubois disait qu’elles réussissaient constamment. J’ai eu aussi à m’en louer dans quelques cas; mais ce mode de traitement est assez long et douloureux. Pour diminuer et abréger la douleur, il faut porter les mèches au plus haut degré de volume possible, quelle que soit la résistance du sphincter. Cette douleur, très-vive pendant les premières heures, se calme ensuite peu à peu, et avant qu’on soit arrivé à l’inlroduclion de la quatrième ou de la cinquième mèche la douleur est considérablement diminuée. On peut avec avantage enduire les mèches avec une des pommades que je vous ai déjà indiquées. A cet égard toutefois, je dois vous dire que j’ai remarqué que les mèches dilatantes ordinaires enduites delà pommade recommandée par Boyer n’ont fait ni plus ni moins que cellesqui étaient enduites de la pommade de Dupuytren; que celle de belladone ou d’onguent mercuriel simple ou opiacé. L’onguent populéum n’a produit rien de plus. Enfin, pour déterminer mes convictions à l’égard de la valeur de ces diverses pommades, j’ai mis les mèches dilatantes à l’essai, d’un côté en les recouvrant de cérat seulement, de l’autre en les enduisant de pommades médicamenteuses, et le résultat est resté absolument le même. Dans les deux cas, la dilatation est un bon moyen contre la fissure de l’anus, et je crois que les médecins qui auraient assez de persévérance pour forcer leurs malades à ne pas céder aux premières douleurs qu’ils éprouvent obtiendraient de véritables succès, à l’aide de ces mèches dilatantes '.

L 'incision du sphincter de l’anus a été proposée par Boyer et vantée par ce chirurgien comme le meilleur et à peu près comme l’unique moyen de guérison de la fissure de l’anus. Sa pratique a été

de Dupuytren (Journal hebdomadaire), l’observation d’un cardinal guéri d’une fissure à l’anus par le moy'en de ces douches ascendantes.

FISSURES DE L’ANUS

suivie par presque tous les chirurgiens jusqu’à ce jour. Il regarde cette méthode comme infaillible; néanmoins plusieurs chirurgiens ont cité des cas dans lesquels ils ont échoué; tels sont entre autres Béclard, lticherand,M. Lagneau, etc., etc. Dominé comme il l’était par l’idéeque la maladie était produite exclusivement par la conslriclion du sphincter, Boyer fut conduit naturellement à établir que sa section était le meilleur moyen pour en obtenir le relâchement. Il faisait celle section, tantôt sur la fissure, tantôt à droite, tantôt à gauche; cela lui importait peu; tout pour lui consistait dans la section du sphincter.

Les préparatifs pour cette opération sont tout à fait semblables à ceux de la fistule. On débarrasse surtout le gros intestin à l’aide d’un lavement ou de doux purgatifs, afin que le malade puisse rester quelque temps après l’opération sans aller à la garde-robe. L’appareil, composé d’un bistouri droit boulonné et d’un bistouri ordinaire, d’une forte mèche, d’un bandage en T et de toutes les pièces accessoires, étant mis en ordre, le malade est couché sur le bord du lit, la tête baissée, la cuisse de dessous allongée, l’autre fléchie, et les deux fesses fortement écartées par des aides. Le chirurgien porte l’indicateur de la main gauche dans l’anus, et jusques au delà du sphincter; il se sert de ce doigt comme d'un guide pour glisser à plat son bistouri boutonné à la profondeur convenable, cl il procèdealors à l’incision. Si la fissure occupe la ligne médiane en avant, il ne faut pas inciser dessus, à cause du voisinage de l’urètre chez l’homme et du vagin chez la femme. Boyer, ainsi que je vous l’ai dit, pense qu’il suffit d’inciser le sphincter sur l’un des côtés sans tenir compte de la fissure; néanmoins, lorsqu’il n’y a aucun danger pour l’urètre ou le vagin, je crois qu’il vaut mieux que le bistouri tombe sur la fissure qu’à côté, quand il est possible de la découvrir. On prolonge ensuite l’incision en haut et en bas, avec le bistouri droit, d’un pouce ou deux sur la peau, et de manière que toute l’épaisseur du sphincter soit divisée. Une seule incision suffit ordinairement, à moins qu’il n'existe plusieurs fissures, ou que la conslriclion du sphincter ne soit excessive; dans ces cas, on pratique une autre incision sur le côté opposé et absolument de la même manière; si les bords de la fissure sont arrondis, calleux et épais, on les saisit l’un après l’autre avec une pince, et on les excise d’un coup de bistouri ou de ciseaux.

Le pansement est bien simple; il consiste dans l’introduction d’une mèche graissée de cérat, et que l’on place entre les bords de la solution de continuité : l’extrémité supérieure de cette mèche dé-

LF.ÇONS ORALES DE CLINIQUE.

passe d’un pouce au moins l’angle supérieur de la plaie. On remplit la rainureinlcr-fessière de charpie brute ou en gâteaux, puis on place quelques compresses longuettes par-dessus, et on maintient le tout par un bandage en T; chaque jour on renouvelle cette mèche jusqu’à la cicatrisation de la plaie. On se comporte enfin comme dans l’opéralion de la fistule à l’anus. Je ne vous ai rien dit de l’hémorrhagie, car elle est à peu près impossible dans une pareille opération ; au reste, si elle avait lieu, on la combattrait par les moyens ordinaires et que vous connaissez.

Telles sont les méthodes employées généralement pour la guérison de la fissure de l’anus : cautérisation, — dilatation, — incision. L’incision guérit cette maladie dans l’immense majorité des cas; bien rarement elle échoue, c’est un remède à peu près certain; mais quelques praticiens ayant insisté surtout dans ces derniers temps sur ce que la contraction spasmodique du sphincter était un symptôme, un effet et non pas la cause de la maladie, il en est résulté quelques idées nouvelles relatives au traitement de cette maladie. Admettant celle manière de voir pour un grand nombre de cas, j’ai cru devoir recourir à l’excision de la fissure au lieu de fendre le sphincter. Celte opération a été vantée par Molhe, par Guérin : je l’avais signalée en 1852, et quelques-uns des essais qui me sont propres, ont été publiés dès l’année 1856. Voici comment je procède à cette opération : tout étant disposé comme dans le cas précédent et le malade étant dans la même altitude, j’accroche le point du contour de l’anus où existe la fissure avec une érigne double ou simple, puis avec un bistouri porté à droite et à gauche, je circonscris la fissure dans un lambeau de tissus légumcnlaires. Dans d’autres circonstances, je réduis toute cette manœuvre à un seul coup de ciseaux, et j’enlève tout d’un seul coup; de celle manière je substitue une plaie fraîche à la fissure, et je respecte le tissu musculaire. L’opération n’est ni longue ni douloureuse; j’ai déjà opéré de cette manière un assez grand nombre de malades, huit ou dix au moins, et j’ai presque toujours réussi à débarrasser complètement les sujets de leur affection. Lorsque j’ai échoué, et je dois avouer que cela m’est arrivé une ou deux fois, j’ignore si c’est parce que je n’avais pas enlevé complètement la fissure, ou si c’est pour toute autre cause. Cette question ne peut pas encore être décidée, car il faut un plus grand nombre de faits pour se fixer à cet égard. Je crois du reste que lorsque la maladie est très-ancienne, il faut avoir recours à l’incision, et enlever en même temps l’ulcération, c’est-à dire d’associer l’incision à l’excision; c’est ce que je vais faire chez celte

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femme que je vais opérer sous vos yeux. Sa fissure date de plusieurs années; l’ulcération qui existe est assez étendue, elle esta fond grisâtre et lardacée, et l’incision seule du sphincter ne suffirait peut-être pas pour assurer la guérison.

Vous me demanderez peut-être, Messieurs, quel avantage je trouve à l’excision, et pourquoi je ne pratique pas toujours l’incision dont l’efficacité est prouvée par un si grand nombre d’observations. Voici mes raisons : la section est sans doute une opération facile et prompte, et dont le succès est à peu près certain; mais elle oblige à diviser une couche assez épaisse de tissus, et à pénétrer dans le tissu cellulaire placé en dehors de ce sphincter. Celte plaie, qui suppure pendant un temps plus ou moins long, peut devenir la source d’accidents très-graves. L’inflammation et la suppuration peuvent fuser et s’étendre dans le bassin et compromettre la vie des malades; c’est ainsi que j’ai vu

périr deux individus à la suite de l’opération de la fissure par la section du sphincter. On n’a pas à redouter cette complication au moyen de l’excision, puisqu’on ne dépasse pas dans l’opération le sphincter, et que l’on ne pénètre pas dans le tissu cellulaire qui lui estextérieur. L’inflammation qui résulte de cette petite opération est très-superficielle; on peut se contenter de panser le malade pendant trois ou quatre jours seulement avec des mèches, et l’abandonner ensuite à la nature. C’est enfin une opération moins compliquée que la section, et qu’il est avantageux de lui substituer, principalement dans les cas de fissure récente, ou quand cette ulcération est à fond grisâtre et lardacée, et à laquelle on peut l’associer, quand cette ulcération et la constriction du sphincter sont anciennes, car de cette manière on est assuré du succès dans les cas les plus rebelles.