ARTICLE XXIX

FISTULE A L’ANUS

Nous avonsen ce moment dans les salles plusieurs individus atteints de fistules à l’anus. Je profiterai de celte circonstance pour appeler votre attention sur celle maladie, et principalement sur la méthode opératoire dont j’ai fait surtout usage dans ces derniers temps pour guérir les malades : je veux parler de l’excision. Je ne vous entretiendrai que des fistules à l’anus causées par l’altération de la portion inférieure du rectum; car vous savez qu’il y en a qui dépendent soit de l’altération des os, soit de quelque lésion profonde de l’intérieur du bassin ou de l’abdomen ou des organes génitourinaires.

Les fistules à l’anus qui dépendent d’une lésion de la partie inférieure du rectum ont été divisées par les auteurs en trois espèces : 1° les fistules complètes; 2° les fistules borgnes externes; 3° les fistules borgnes internes.

On n’a jamais contesté l’existence des fistules complètes, comme on l’a fait pour les deux autres espèces. C’est ainsi queFoubert, Sabatier et M. Larrey n’admettent point les fistules borgnes externes, et prétendent que si on ne trouve pas l’ouverture

interne qui fait communiquer le rectum avec l’intérieur, c’est qu’on n’a pas recherché cette ouverture avec assez d’attention, mais qu’elle existe toujours. On peut objecter à ces auteurs qu’un moyen de la trouver toujours, c’est de faire comme beaucoup d’explorateurs, c’est-à-dire de la créer de toutes pièces avec la sonde ou le stylet qui perfore le rectum aminci.

On a démontré depuis longtemps que les abcès fétides des environs de l’anus ne prouvaient pas, comme le pensent les auteurs dont je combats l’opinion, qu’il y eût perforation du rectum. L’odeur prononcée de matières fécales, la couleur brunâtre de ces abcès quand on les ouvre, et qui ont contribué à maintenir et à propager cette idée, ne prouvent point en sa faveur. Il suffit qu’une collection de liquides reste pendant un certain laps de temps au fond de la cavité ischio-rectale, et à plus forte raison entre l’intestin et l’aponévrose, pour que l’odeur des fèces s’y transmette et puisse acquérir une assez grande intensité. C’est tout simplement un effet de transsudation ou d’imbibition. Je ne conçois pas comment, puisqu’on admet les

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fistules sous-cutanées de l’aine, de l’aisselle, des parois abdominales, du cou et des membres euxmêmes, pourquoi on ne les admettrait pas au pourtour de l’anus où la fonte et le retrait du tissu cellulaire peuvent laisser un si grand vide, où la tension et la solidité des aponévroses, où l’action des sphincters et du releveur de l’anus, où la distension et l’affaissement alternatifs de l’intestin s’opposent avec tant de force au recollement des parties dénudées. M. Roux donne à ces ulcères le nom d’ulcères fistuleux pour remplacer celui de fistule borgne externe. Cela importe fort peu, car il n’en est pas moins certain que ces fistules se comportent comme les fistules complètes, et que le traitement qu’on doit leur opposer est absolument le même, ou presque le même. Pour ma part, je regarde ces maladies comme très-fréquentes après les abcès autour du fondement; et elles sont d’autant plus à redouter, que le rectum a été plus aminci, que la fonte du tissu cellulaire extérieur a été considérable et prolongée, que le sujet est de mauvaise constitution, ou affecté d’une de ces lésions organiques graves qui modifient profondément l’organisme.

Beaucoup d’auteurs ont rejeté également les fistules borgnes internes. On conçoit qu’il est difficile d’admettre que, l’intestin ayant été perforé, il en résulte seulement un abcès, lequel se vide incessamment dans le rectum par cette ouverture; je pense néanmoins que cette disposition peut avoir lieu, et elle a souvent lieu en effet; j’en ai observé un grand nombre d’exemples. Les fistules borgnes internes ne sont souvent, il est vrai, qu’un ulcère caverneux dont le pus est versé dans le rectum par suite de la pression des parties voisines; mais cet ulcère peut persister des mois entiers sans pénétrer jusqu’à la peau, et établir ainsi une fistule complète. Aujourd’hui même (5 août), il sort de l’hôpital un individu qui était atteint à la marge de l’anus, depuis longtemps, d’une tumeur violacée, fluctuante, et se vidant par la pression dans le rectum du pus qu’elle contenait. Cette tumeur existait depuis très-longtemps, et incommodait peu le malade; ce qui fixait surtout son attention, c’était une fissure très-douloureuse : j’en fis l’excision, puis j’incisai la tumeur; je rendis ainsi la fistule complète par ce moyen, et j’opérai ensuite par les procédés ordinaires. La guérison ne s’est pas fait longtemps attendre.

Les fistules complètes sont souvent multiples, et il est assez commun d’en voir une de chaque côté de cet orifice. Dans certaines circonstances elles présentent plusieurs ouvertures au dehorsqui aboutissent à un seul conduit à orifice unique dans l’intérieur du rectum. Ce sont les fistules aux-

quelles on a donné le nom de fistules en arrosoir. L’orifice interne est quelquefois multiple à son tour; mais il est le plus souvent unique, surtout quand il n’y a qu’une ouverture externe. La direction du conduit fistuleux n’est pas toujours droite, souvent même elle est très-sinueuse; c’est ainsi qu’on voit souvent une fistule située dans l’orifice externe et à droite de l’anus, et qui s’ouvre à gauche dans l’intérieur du rectum; une autre située en avant, et dont l’ouverture intestinale est en arrière; après s’être étendue dans un sens, il peut lui arriver de prendre une autre marche, et de former divers coudes avant de se terminer à la peau. Si un seul clapier reçoit quelquefois ses diverses branches externes, il est encore moins rare, lorsque le même malade en porte plusieurs, de les voir converger toutes avec plus ou moins de régularité vers l’intestin perforé. A la place d’un trajet sinueux, il existe parfois entre ses deux orifices des cavernes plus ou moins larges, qui s’étendent tantôt du côté de l’ischion, tantôt au-dessus du coccyx et des muscles fessiers, vers le sacrum et dans le bassin ; tantôt aussi, tout autour de la fin du rectum. L’intestin décollé semble alors comme suspendu au centre d’une vaste cavité purulente.

On a, dans ces derniers temps, dirigé des recherches sur le siège précis de l’orifice interne des fistules. Les anciens auteurs, Desault et ses élèves, Boyer et M. Roux, etc., avaient admis qu’on le trouve tantôt très-près de l’anus, et tantôt à une grande hauteur dans le rectum. Mais des auteurs modernes, MM. Ribes et Larrey, entre autres, prétendent que cet orifice siège toujours ou presque toujours au-dessus du sphincter externe, et qu’au lieu d’être souvent très-élevées, elles sont au contraire très-souvent fort près de l’anus. Suivant ces deux chirurgiens, c’est Sabatier qui a le premier fait cette remarque, tandis que M. Pleindoux l’attribue à Brunei d’Avignon, qui a émis celte opinion dès l’année 1785. Ces idées à peu près nouvel les, ou reproduites comme nouvel les, ont prévalu dans l’esprit de quelques chirurgiens, qui admettent maintenant que l’orifice interne des fistules à l’anus est toujours très -voisin de cet orifice; Richerand, par exemple, a adopté cette manière de voir; d’autres, au contraire, parmi lesquels on trouve Boyer, M. Roux, etc., etc., admettent toujours des fistules très-élevées; mais les chirurgiens les regardent cependant comme plus rares que ne le prétendaient les anciens, et Desault en particulier. Voulant approfondir ce point important de la science, j’ai dù faire de mon côté des recherches, et voici quel en a été le résultat. J’examinai en 1855 trente-cinq cas de fistules à l’anus, soit sur le cadavre, soit sur le vivant. J’en ai trouvé quatre sur

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lesquelles l’orifice interne était situé à un pouce et demi, deux pouces et deux pouces et demi de l’anus, et par conséquent un peu au-dessus du sphincter externe; une cinquième s’ouvrait même à plus de trois pouces, et il était meme difficile d’atteindre avec le doigt l’orifice interne ou supérieur; il est vrai qu’elle ne s’ouvrait à celle hauteur dans le rectum, qu'après avoir parcouru un long trajet entre la membrane muqueuse et la membrane musculeuse de l’intestin. Les autres fistules que j’examinai s’ouvraient presque à l’entrée de l’anus, ou à cinq, six, dix, douze lignes de hauteur; il y en avait trois qui avaient même leur orifice en dehors de la surface villeuse de l’anus, et deux seulement se trouvaient un peu plus près du sphincter que des téguments. Depuis l’époque à laquelle j’ai fait celle première élude sur la hauteur de l’ouverture supérieure des fistules, j’ai rassemblé d’autres observations, et toujours elles ont été les mêmes; je pourrais les élever certainement à plus de cent aujourd’hui, et sous tous les rapports elles se trouvent dans les mêmes proportions. En résume donc, Messieurs, l’observation prouve qu’on doit établir que certaines fistules s’ouvrent sur la peau ellemême à l’entrée de l’anus; que les plus nombreuses ont leur orifice entre les deux sphincters, et qu’on en rencontre encore assez souvent à quelque distance au-dessus.

11 est d’ailleurs assez facile de s’expliquer comment beaucoup de chirurgiens n’ont pas cherché près de l’anus l’orifice supérieur des fistules. C’est parce que le décollement de la membrane muqueuse s’étend quelquefois très- haut; le stylet explorateur introduit dans le trajet fisluleux pénètre quelquefois sans le moindre effort entre la membrane musculeuse et la membrane muqueuse jusqu’à deux ou trois pouces de hauteur, et cependant la fistule s’ouvre dans le rectum à une trèspetite distance de l’anus. La membrane muqueuse du rectum étant peu adhérente à la membrane musculeuse, et dégarnie, dans le cas de fistule, d’une partie de son tissu cellulaire, se laisse trèsfacilement décoller par le stylet qui glisse alors entre elle et la membrane musculeuse. En outre, le pus de la fistule et les mucosités intestinales arrêtées en bas par le sphincter externe refluent plus ou moins entre les tuniques des intestins et les séparent à une distance quelquefois très-considérable au-dessus de l’orifice supérieur de la fistule.

Il est toujours assez facile de reconnaître une fistule à l’anus. Que cette fistule soit complète ou incomplète, si elle a un orifice externe, il y a un ulcère à la marge de l’anus; avant l’ulcération, il y a eu un abcès ou des hémorroïdes enflammées depuis un temps plus ou moins long. Beaucoup de

malades ignorent l’origine et la nature de leur maladie, et la portent depuis fort longtemps en ne croyant être atteints que d’hémorroïdes fluentes externes ou internes. Un petit tubercule, ou saillie variable en volume, indique ordinairement l’orifice externe de la fistule. Dans certains cas, cet orifice est au contraire profondément caché au fond d’une espèce de lacune; en pressant autour, on en fait sortir une matière purulente roussâtre, sanguinolente, séreuse; cette matière qui s’écoule continuellement et sans pression, avec plus ou moins d’abondance, tache le linge du malade. L’écoulement de cette matière se rencontre dans le cas de fistule borgne externe, comme dans celui de fistule complète. Le pus dans l’une et l’autre maladie peut exhaler une odeur très-marquée de matière fécale. J’ai déjà appelé votre attention sur la cause de celte odeur qui ne prouve pas la perforation du rectum. Jj’expulsion des gaz par l’orifice externe de la fistule n’est pas non plus un signe caractéristique de la communication avec le rectum. En effet, l’air peut s’introduire dans le foyer d’un abcès à la marge de l’anus, lorsque le rectum est vide, et pendant les efforts pour expulser les matières fécales, la pression de dedans en dehors peut chasser l’air du foyer, en imposer pour des gaz venus du rectum, et cela d’autant mieux que ces gaz contractent une odeur semblable à celle de ceux qui sont contenus dans le rectum. Je vous en ai déjà dit les raisons.

Mais lorsque des matières fécales, des vers ou d'autres corps étrangers qui parcourent le canal intestinal, des parties de lavements, sortent par l’ulcération qui siège à la marge de l’anus, on peut avoir presque la certitude de l’existence d’une fistule. L’exploration à l’aide du stylet en donne la conviction. Tour cela, le malade est couché comme s’il devait recevoir un lavement; le chirurgien porte le doigt indicateur gauche dans l’anus pour lâcher de découvrir l’orifice interne. Il est reconnu assez facilement s’il est large. Un petit renflement en cul de poule l’indique assez souvent; d’autres fois c’est une douleur assez vive. Avec son stylet émoussé, fin et flexible, tenu dans la main droite, le chirurgien pénètre dans la fistule par l’ori lice externe, et le pousse dans la direction du rectum et du vide qui existe au-devant de lui. Quand le doigt indicateur gauche est posé sur l’orifice interne, il n’est pas difficile de faire pénétrer le stylet jusque-là. Dans le cas contraire, l’opérateur, agissant toujours sans efforts, laisse en quelque sorte l’instrument pénétrer de lui-même, lui fait parcourir toute l’étendue de la cavité morbide, en ramène la tête du côté de l’anus, entre les deux sphincters, si elle ne s’y est pas portée dès le prin-

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cipc, en suit les divers mouvements sur le contour de l’intestin avec le doigt resté dans l’anus, et ne le retire qu’après avoir inutilement parcouru les divers recoins, toutes les déviations, tous les sinus, tous les clapiers du foyer; on constate positivement l’existence de l'orifice interné en y faisant pénétrer le stylet. Ne point l’y introduire ne prouve pas que la fistule ne soit pas complète; car il y a une foule d’obstacles qui peuvent s’opposer à la pénétration de l’instrument: tels sont une bride, des sinuosités, des replis valvulaires, de petits culs-de-sac, etc., etc. Il arrive quelquefois que le doigt indicateur gauche introduit dans le rectum nuit beaucoup plus qu’il ne sert, eL il ne faut le retirer que pour l’introduire plus lard, et quand l’exploration avec le stylet est très-avancée. Il faut éviter de mettre trop de force dans cette exploration; et quand on éprouve trop d’obstacles pour pénétrer un jour, on remet à un autre pour recommencer. On peut avoir recours d’abord à des injections d’eau tiède pour rendre les voies plus faciles. Comme elles reviennent souvent par l’anus après avoir traversé toute l’étendue du trajet fistuleux, on a conseillé de les faire avec de l’eau colorée, avec une substance innocente, telle que de la teinture de tournesol, de la décoction de safran, de l’encre ou du lait. On peut essayer aussi de dilater le conduit fistuleux avec de l’éponge préparée ou de la racine de gentiane, ou toute autre substance capable de se renfler par l’absorption des humidités environnantes. Lorsqu’après avoir épuisé tous ces moyens on ne peut parvenir à trouver d’orifice interne à la fistule, on est autorisé à dire qu’il y a seulement une fistule borgne externe.

Les fistules borgnes internes se reconnaissent aux signes suivants. A la suite de douleurs vives ou de symptômes d’abcès phlegmoneux profonds, il se fait un écoulement de pus par l’anus. Les matières stercorales se trouvent en sortant couvertes d’une plus ou moins grande quantité de pus, et dans l’intervalle des selles, l’écoulement du pus continue à se faire avec plus ou moins de force par l’anus et tache le linge du malade. Quelquefois l’ulcération du rectum précède l’abcès ou l’inflam- • mation profonde de la marge de l’anus. Alors, les accidents se développent plus lentement et n’augmentent que peu à peu et par degrés. Quand on introduit le doigt dans l’anus, on observe de ce côté les mêmes phénomènes que lorsqu'il s’agit d’une fistule complète. A l’extérieur, à la marge de l’anus, on distingue, tantôt une simple dureté douloureuse, une tache violacée, rougeâtre, avec j ou sans amincissement de la peau. Si on presse ce point, on vide la tumeur du pus qu’elle contient, 1

et on le voit s’échapper par l’anus après s’être amassé dans la cavité du rectum.

Vous distinguerez facilement, Messieurs, les fistules urinaires, qui se manifestent aux environs de l’anus, de celles qui proviennent du rectum, en ce qu’il existe chez les premières un tubercule rosé ou blafard, déprimé en cul de poule, qui en masque presque constamment l’orifice, à une dureté ou espèce de corde fibreuse qui se prolonge du côté de la vessie ou de l’urètre. Le fluide qui sort par cette ouverture a des qualités physiques tout à fait différentes. Il a une odeur urineuse caractéristique, et ordinairement les fistules urinaires ne fournissent de matières qu’au moment où la vessie cherche à se vider. D’ailleurs le stylet explorateur ne peut pénétrer dans le rectum.

La fistule à l’anus n’est pas par elle-même une maladie dangereuse. Les fistules borgnes externes et les fistules borgnes internes guérissent quelquefois seules; on a même vu des fistules complètes guérir spontanément; j’ai été témoin de plusieurs faits de cette nature, une première fois sur un ancien militaire devenu infirmier à l’hôpital de Tours; une autre fois, au commencement de l’année 1831, je constatai sur une femme et sans aucune difficulté, à l’aide d’un stylet, l’existence d’une fistule anale; deux mois après, cette malade, que j’avais envoyée à la campagne, revint sans avoir rien fait pour se débarrasser de sa fistule; celle-ci était parfaitement guérie, et celle guérison s’est maintenue. D’autres auteurs ont cité des exemples pareils; tel est, entre autres, M. Ribes, qui a donné dans les Mémoires de la Société médicale d’émulation, deux observations fort intéressantes de guérison spontanée de fistules à l’anus. On voit des individus porteurs de fistules à l’anus, qui se sont refusés obstinément à toute opération, et qui ont fini à la longue par guérir complètement; d’ailleurs ne voit-on pas ces fistules se fermer pendant quinze jours, un mois, un an, et se rouvrir ensuite? pourquoi cette guérison temporaire ne deviendrait-elle pas quelquefois définitive? 11 faut avouer cependant que les guérisons spontanées des fistules complètes à l’anus sont rares, que dans la plupart des cas elfes ne font que s’aggraver, et enfin, qu’elles ne peuvent guérirquepar les secours de l’art, et que ces secours consistent principalement dans des opérations.

Il y a des fistules à l’anus absolument incurables, et auxquelles il ne faut pas toucher, car les opérations qu’on tenterait pour en débarrasser les malades seraient inutiles. Si les trajets fistuleux, quel que soit leur nombre, n’ont pas dépassé les aponévroses périnéales par en-haut, et qu’ils ne soient entretenus que par un vice local, on peut les guérir. Mais si la fistule dure depuis de longues années,

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qu’elle soit accompagnée de vastes cavernes, de clapiers qui s’étendent au delà du coccyx ou du sacrum; si les muscles fessiers sont dénudés; si le muscle releveur de l’anus a été dépassé et qu’il y ait un décollement de l’intestin dans une large étendue, que ce décollement aille au delà de la portée du doigt, il y a peu d’espoir de guérir le malade; l’opération ne servira à rien ou à peu de chose. On doit, dans ces cas, s’en tenir aux moyens de propreté, n’employer enfin qu’un traitement palliatif. Tel est aussi le cas des phthisiques. Les fistules dont ils peuvent être atteints à l’anus ne se cicatrisent guère quand on les opère; les chairs restent molles, blafardes; la suppuration continue. Ce n’est donc pas parce que la guérison de la fistule aggrave la phthisie, comme le prétendent certains auteurs, qu’on ne doit pas les opérer, c’est parce qu’on ne les guérit pas ordinairement; je dis ordinairement, car cela arrive quelquefois. La fistule à l’anus, chez les .phthisiques, loin d’être un exutoire salutaire, comme quelques personnes le pensent, peut donner lieu, chez eux, à des accidents, comme toutes les autres plaies qui suppurent. Ces accidents sont ceux de résorption. Il est possible même que, chez des individus non phthisiques d’abord, ces phénomènes de résorption deviennent causes de certaines phthisies pulmonaires.

Je ne vous parlerai pas, à l’occasion du traitement de la fistule à l’anus, de tous les moyens qui ont été proposés et employés contre cette maladie, mon intention étant de vous parler surtout des deux principaux que l’on met en usage presque exclusivement de nos jours, c’est-à dire de l’incision et de l’excision. Je passerai donc sous silence les eaux, les onguents, les pommades, les baumes, que les anciens employaient dans le but de guérir la fistule à l’anus, et qu’on a employés même jusqu’à une époque assez rapprochée de nous. Je ne vous dirai rien non plus des caustiques usités dès la plus haute antiquité, puisque Hippocrate en parle déjà, et que la plupart des auteurs grecs et latins en font mention; ni de la ligature, conseillée et employée aussi depuis Hippocrate et jusqu’à Desault. Cette dernière méthode ne compte plus de partisans parmi les chirurgiens de nos jours, et cela avec raison.

Je dois cependant vous dire quelques mots d’une méthode assez ingénieuse à laquelle on a eu recours dans ces derniers temps dans le but de guérir la fistule à l’anus sans opération sanglante. Il s’agit de la compression excentrique. Cette compression a pour but de tarir la fistule en fermant son orifice interne. La première idée de cette méthode appartient, je crois, à M. Bermond de Bordeaux; MM. Colombe et Picdagnel l’ont également émise à peu

près dans le même temps. M. Bermond de Bordeaux exerce cette compression à l’aide d’une double canule à chemise, qu’il introduit vide et fermée dans l’anus; de la charpie, de l’étoupe, de l’éponge ou du vieux linge glissés entre le tube métallique et la compresse, servent ensuite à distendre l’intestin au degré nécessaire, et pour bien fermer l’orifice interne de la fistule. On fixe ensuite cette canule à l’aide d’un bandage de corps. Pour que les malades puissent aller à la garde-robe, il suffit de retirer la canule interne, qui se termine en cul-desac par en haut, et de la remettre après. L’autre étant ouverte par les deux bouts, permet de donner des lavements, s’il est nécessaire de délayer les matières contenues dans l’intestin. On la laisse ainsi en place jusqu’à ce que la fistule soit entièrement cicatrisée.

M. Colombe, pour arriver aux mêmes résultats que M. Bermond de Bordeaux, introduit dans le rectum un cylindre creux en ébène ou en gomme élastique, retenu au dehors par des rubans. M. Piedagnel se borne à introduire une espèce de chemise qu’il bourre de charpie comme s’il avait à suspendre une hémorrhagie. Jusqu’à présent, l’expérience n’a pas sanctionné suffisamment celte méthode, et il faut de nouveaux faits pour décider de sa valeur. Je crois que le procédé de M. Bermond devrait être préféré à celui de M. Colombe, qui m’a paruavoir l’inconvénient de provoquer un accident assez grave, le renversement de la membrane interne du rectum, irrité par la présence d’un corps étranger fixé là d’une manière permanente.

Le meilleur moyen pour guérir la fistule à l’anus consiste dans l’emploi de l’instrument tranchant; c’est à l’incision ou à l’excision qu’il faut avoir recours.

L’incision est connue depuis bien longtemps, car elle était déjà pratiquée du temps d’Hippocrate et de Galien; on la pratiquait alors avec le seringotome. Léonidas avait déjà imaginé un moyen qui a été renouvelé plus tard par Félix de Bass, par Brunei, et adopté par M. Larrey, c’est-à-dire un bistouri terminé par un long stylet flexible, et boutonné. Celui-ci était introduit par l’orifice externe dans le rectum, ramené au dehors par l’anus, et on coupait ainsi d’un seul coup toutes les parties comprises entre les deux orifices Gstuleux. Plus tard on introduisit une ligature au lieu d’un stylet, et, les parties étant tendues , on les incisait. Cela revenait au même, mais était plus compliqué. Dans la crainte de l’hémorrhagie, Guy de Chauliac incisait les parties avec un bistouri chaufféà blanc, et conduit sur une sonde cannelée.

Marchetis imagina le premier d’introduire dans l’anus un gorgeret, afin de recevoir l’extrémité de

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la sonde et la pointe de l’instrument tranchant. Ce gorgeret, d’abord en métal , fut plus lard fait en bois. C’est à Percy qu’est due cette modification, et c’est maintenant le seul gorgeret dont on se sert. 11 porte le gorgeret dans le rectum, la sonde cannelée dans la fistule jusqu’à son orifice supérieur, et avec un bistouri droit, long et à forte pointe, destiné à glisser sur la sonde, on coupe toutes les parties comprises entre les deux instruments.

On a fait mille et une modifications plus ou moins inutiles à tous ces instruments; on en fait un arsenal immense. Sans nier quelques avantages que peuvent avoir ces divers instruments, il est possible du moins de soutenir qu’il n’y a réellement d’utile à conserver que le gorgeret de bois de Percy, la sonde cannelée, le bistouri droit et le bistouri de M. Larrey, qui n’est qu’une modification de celui de Léonidas, et qui n’est d’ailleurs qu’un bistouri ordinaire terminé par un long stylet mousse et flexible qu’on introduit par l’orifice externe de la fistule, qu’on ramène du rectum par l’anus, de telle sorte qu’on n’a pas besoin de conducteur pour diviser du même coup toutes les parties comprises dans le demi-cercle formé par l’instrument.

Pour pratiquer l’opération de la fistule à l’anus par la méthode de l’incision, on se comporte de la manièresuivante : ona d’abord administréla veille un purgatif, si l’état des voies digestives l’a permis; le but de ce purgatif est de prévenir le besoin trop rapproché des garbe-robes. Généralement, on prescrit encore un lavement quelques heures avant l’opération. Le malade se couche sur le côté droit quand la fistule est à droite, et sur le côté gauche quand la fistule est de ce côté. Lorsqu’elle est à gauche, en avant ou en arrière, il se place en doublera tête basse, le ventre appuyé sur un traversin, étend le membre qui est en dessous, et fléchit l’autre; un aide situé en face l’empêche de relever la jambe et surveille les bras; un autre maintient le bassin et les jambes pliées; un troisième placé derrière écarte les fesses et est chargé de soutenir le gorgeret, si on se sert de cet instrument; un aulre donne les instruments et est chargé d’absterger la plaie, d’étancher le sang, etc., etc.

L’appareil est composé, comme je vous l’ai dit, du petit nombre d’instruments conservés parmi tous ceux qui ont été imaginés pour celte opération; à ces instruments on joint des ciseaux droits et courbes, quelques aiguilles, des cautères, des fils à ligature, une mèche longue, un porle-mèclfe, des boulettesde charpie, des plumasseaux, des compresses longuettes, des compresses carrées, et un bandage en T double. Le chirurgien commence par chercher les deux ouvertures de la fistule. Je ne vous parlerai pas de l’ouverture externe, qu il

est facile de trouver; mais il n’en est pas de même de l’ouverture interne. Ordinairement elle se présente au milieu d’une petite induration en cul de poule, que l’indicateur, introduit dans le rectum, distingue fort bien; ou sous la forme d’un ulcère assez large, et qu’il est plus facile encore de distinguer : de la douleur dans ce point à la pression par le doigt l’indique souvent. Je vous ai déjà dit qu’on la cherchait ordinairement trop loin; qu’elle était souvent tout près de l’anus, et quelquefois si près de la peau, qu’il fallait de l’attention pour ne pas s’y tromper; aussi n’est-ce qu’après avoir soigneusement examiné la partie toutà faitinférieure de l’intestin qu’on doit, si on ne l’a pas trouvée, voir si elle n’existe pas plus haut. D’ailleurs, il faut introduire un stylet dans l’orifice externe, et tâcher de le faire parvenir dans le rectum pour lever toute incertitude. On l’introduit de la main droite par l’orifice cutané, avec ménagement, dans le sens du trajet, et en lui faisant suivre sans efforts les diverses tortuosités. Le doigt indicateur gauche, placé pendant ce temps-là dans le rectum, sent facilement la tête du stylet se présenter dans l’ouverture interne. Quand il n’y a qu’une ouverture externe, le stylet pénètre ordinairement avec assez d’aisance, à moins que la fistule ne se contourne sous des angles trop prononcés dans le cours de sa marche. Lorsqu’il s'en rencontre plusieurs, ou qu’il existe de nombreux clapiers autour de l’anus, la chose devient plus embarrassante : alors on porte le stylet successivement dans chacune de ces ouvertures, et en lâchant de pénétrer dans l’intestin, comme je vous ai dit. Si on ne réussit pas, il ne faut pas croire pour cela qu'il n’y a pas d’ouverture interne, car trop de circonstances, et que je vous ai déjà indiquées, peuvent la dérober au chirurgien. Du lait injecté dans le rectum et retenu au-dessus de l’anus prouverait qu’elle existe s’il ressortait par la plaie du dehors. Il en serait de même si, étant injecté par une des ouvertures fistuleuses, il revenait par l’anus. Quelquefois le stylet ou la sonde cannelée ne se trouve séparé du doigt introduit dans le rectum que par l’épaisseur de la membrane muqueuse seulement, et malgré toute l’attention du chirurgien, il ne peut réussir à le faire pénétrer dans l’intestin. La membrane muqueuse est amincie, décollée dans une étendue plus ou moins considérable. Le chirurgien demeure incertain s’il n’y a simplemcnlqu’unc fistuleborgne externe. Autrefois les chirurgiens ne croyaient pas devoir opérer dans un cas pareil, et il y en a encore beaucoup qui s’en abstiennent. M. Roux pense que, dans ce cas, l’orifice interne du trajet fisluleux qu’on doit inciser esL loin de mériter l’importance qu’on lui accorde, et que, dans le cas où il

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n’existe pas, on doit opérer tout de même, et que ledécollementdu rectum suffit pour justifier l’opération. Je suis de cet avis; et quoiqu’il ne faille négliger aucun moyen pour reconnaître l’orifice interne de la fistule, il n’en faut pas moins opérer quand on ne le trouve pas, si la maladie dure depuis quelques mois, et si l’intestin est décollé dans une assez grande étendue. Je dois dire toutefois que j’ai vu la maladie persister après l’opération faite d’après ce principe. M. Jacquier m’a dit aussi en 1839 l'avoir vue échouer. On perfore donc le rectum avec le stylet ou la sonde cannelée dans le point le plus élevé du décollement, et on rend ainsi la fistule complète. Quand on a trouvé cet orifice interne, on substitue au stylet la sonde cannelée en argent, qu’on introduit dans le rectum. Le doigt indicateur gauche, qui est resté dans l’intestin, accroche l’extrémité de la sonde; il l’abaisse, la courbe un peu et la fait sortir par l’anus, pendant qu’avec la main droite il continue de la pousser dans la direction du trajet fistuleux. Il résulte de cette manœuvre une bride solidement tendue sur cette sonde cannelée. Alors, avec un bistouri droit ou avec un bistouri légèrement courbe, comme celui de Toit, ou légèrement concave, comme celui de J.-L. Petit, on coupe toute celle bride, et l’opération est terminée. Quand la fistule s’élève plus haut, ou que le décollement s’étend très-loin, on se sert d’une sonde cannelée en acier à bec un peu pointu. On l’introduit jusqu’à la partie supérieure du foyer. Un gorgerel est introduit dans le rectum et remplace le doigt indicateur gauche, la gouttière du gorgeret est présentée à la sonde; on la pousse sur lui et on perfore l’intestin. On fait frotter l’un contre l’autre, et on s’assure qu’ils sont bien en contact; alors le gorgeret est conGé à un aide qui en saisit le manche, le fixe, et le renverse un peu en dehors; le chirurgien saisit de la main gauche la plaque de la sonde cannelée, et avec un bistouri droit et à pointe forte, tenu de la main droite, il le pousse en incisant sur la cannelure conductrice jusqu’au gorgerel; il le retire en élevant le poignet, etsans lui permettre d’abandonner le point d’appui qu’on lui a donné. Pour s’assurer que toutes les parties molles ont été bien coupées, le chirurgien reporte le bistouri une première et une seconde fois sur la sonde, et il relire la sonde et le gorgeret ensemble sans les séparer, comme s’ils ne formaient tous les deux qu’un seul instrument. S’il reste un cul-de-sac par en haut, on incise avec des ciseaux conduits sur le doigt la portion d’intestin qui le constitue. Le tranchant du bistouri est ensuiLe retourné en dehors et appliqué sur le fond de la plaie, on l’incise ou on le scarifie modérément dans toute sa longueur, et on la pro-

longe en outre sur la peau de la fesse, dans l’étendue d’un demi-pouce.

Ce qu’on a fait pour un trajet fistuleux on le fait pour les autres; s’il en existe plusieurs, on les incise tous de manière à les réunir à la plaie du rectum. Le doigt indicateur gauche explore ensuite avec soin toute l'étendue de la plaie ou des diverses plaies que l’on a faites, et avec le bistouri, ou mieux avec un bistouri boulonné conduit sur ce doigt, on incise toutes les brides, toutes les valvules que l’on trouve au fond des clapiers. Enfin on régularise autant qu’il est possible tout le trajet et tout l’intérieur de la surface saignante.

Telle est la méLhode de l’incision; elle peut être, comme celle de l’excision dont je vais vous parler loulà l’heure, la caused’hémorrhagieplusou moins abondante. Si l’artère qui donne ce sang est visible, on l’entoure d’un fil, ou bien on en fait la torsion. Si on ne l’aperçoit pas, on porte la pulpe du doigt au fond de la plaie pour en comprimer successivement tous les points. Dès qu’on arrive par hasard sur le vaisseau qui fournil le sang, il cesse souvent de couler; c’est là qu’il faut alors appliquer des boulettes de charpie, chargées ou non de poudre hémostatique. La mèche et les autres pièces du pansement étant ensuite placées, contribuent encore à arrêter l’hémorrhagie. Si elle continue malgré cela, on tamponne toute l’étendue de la surface saignante. Si on échoue encore, on a recours soit au cautère actuel, à la vessie de Levret, à la bourse de Desaull, à là canule à chemise de M. Bermond, etc. ; mais il est bien rare qu’on se trouve dans une semblable nécessité.

Les fistules qui s’ouvrent sur la paroi antérieure del’inleslin nécessilenlquelquesprécaulions. Ainsi le bistouri ne doit pas être porté sur leur fond dans le but de les scarifier, dans la crainte de blesser la vessie, la prostate, ou le cul-de-sac péritonéal.

Les fistules extrêmement élevées sont plus difficiles et dangereuses à opérer que les autres; ce n’est pas qu’on ait à craindre sérieusement de blesser le péritoine. Les chirurgiens qui ont redouté ce danger avaient oublié que l’ouverture fistuleuse ne porte que sur la membrane muqueuse et la membrane musculeuse, à l’exclusion de la membrane séreuse; que le pus fuse dans le tissu cellulaire et non pas dans la cavité abdominale; que si le péritoine était ulcéré, il y aurait un épanchement dans le ventre, et une maladie presque nécessairement mortelle, ou trop grave pour qu’on puisse penser à pratiquer une opération; que le bistouri dans cette opération ne devant jamais abandonner la cannelure de la sonde cannelée, il est à peu près impossible d’ouvrir le péritoine. Le

FISTULE A L’ANUS

danger vient de ce qu’on incise dans les fistules très-élevées au delà des limites inférieures de l’aponévrose iscliio-reclale, ou même du bord interne de l’aponévrose pelvienne, ce qui expose aux infiltrations purulentes entre ces deux lames d’abord, et dans le bassin ensuite entre le péritoine et le fascia pelvis.

L’opération de la fistule à l'anus par excision consiste à exciser ce trajet fisluleux comme je vous l’ai dit dans l’opération par incision, et à enlever les téguments décollés qu’on saisit avec des pinces et qu’on emporte avec un bistouri. On n’a pas toujoursopéré par excision decelte manière. Ainsi, d’après Celse, on fait une incision de chaque côté du trajet, puis on enlève toutes les parties qu’elles circonscrivent. Depuis, les uns se sont contentés d’exciser avec des ciseaux ou le bistouri droit toute la paroi mobile de la fistule, après l’avoir embrassée dans une anse de fil ou soulevée avec des pinces; enfin il y a eu des chirurgiens qui allaient jusqu’à enlever la totalité du trajet soit du premier coup, soit en excisant les deux parois l’une après l’autre. Aujourd’hui, à l’imitation de Boyer, ceux qui adoptent l’excision commencent par inciser le trajet, ainsi que je vous l’ai dit dans la méthode de l’incision, puis ils saisissent avec des pinces les lambeaux de peau décollés et les coupent avec le bistouri.

Les partisans exclusifs de l’incision ne regardent pas la dénudation du rectum comme une raison suffisante pour prolonger l’incision au delà de la fistule; ils prétendent qu’après l’opération la paroi intestinale s’applique et se recolle bientôt en dehors contre la surface suppurante, qu’il en est de même des lambeaux cutanés, des indurations, et des callosités. La peau, suivant eux, se recolle, les indurations disparaissent aussitôt que le fond de la fistule se continue sans intermediaire avec l’anus; qu’alors la fistule incisée se trouve être une simple rigole de l’intestin; que l’incision est une opération infiniment moins douloureuse et moins longue que l’excision, et beaucoup plus prompte à guérir; que l’inflammation, les hémorrhagies, la suppuration sont moins à craindre, et que la difformité qui en résulte est moins grande; enfin, que l’important dans l’opération est d’interrompre fa continuité du sphincter qui, en retenant les matières fécales, les oblige à pénétrer en partie dans le trajet fisluleux. On peut objecter à ces raisons que si les parties dénudées, amincies, finissent en effet par se recoller chez un bon nombre de sujets après la simple incision , il est encore assez commun d’observer le contraire. Le meilleur moyen de guérir une foule d’ulcères cutanés interminables n’est-il pas d’exciser les lambeaux de peau

livides et amincis qui en couvrent le fond ? Pourquoi n’en serait-il pas de même dans les fistules de l’anus? En outre, la section du sphincter de l’anus n’a pas toujours lieu; et d’ailleurs ce n’est point ce muscle, mais le cercle fibro-musculaire situé audessus qui forme le point le plus resserré de l’anus. Après tout, que peut-on craindre dans l’excision? la perte de substance au milieu de parties aussi molles est bientôt réparée, la douleur de l’opération est beaucoup moins vivequ’on ne le pense ; l’hémorrhagie n’est pas à redouter, comme on l’a dit, car les tissus étant amincis et comme disséqués, ne contiennent pas de vaisseaux de gros calibre. Quant à la difficulté, il est certain qu’il y en a plus que dans l’incision simple; mais il s’en faut qu’elle soit extrême, et en quelques secondes tous les lambeaux décollés peuvent être saisis et extirpés. La guérison est bien plus certaine de celte façon, et un malade qui subit une opération préfère toujours souffrir un peu plus et avoir toutes les chances possibles de guérir sûrement et promptement. D’ailleurs l’excision, comme on la pratique maintenant, ne porte en définitive que sur la peau. En résumé, quand le trajet fisluleux n’est entouré d’aucunes désorganisation, callosités et indurations, l’incision simple peut suffire; quand la peau est décollée, amincie, désorganisée, indurée, il faut avoir recours à l’excision. Celle année, nous avons opéré plusieurs malades par excision, et vous avez remarqué que l’opération n’a été ni très-longue ni très-douloureuse, et que les malades ont guéri aussi promptement que ceux qui avaient été opérés par incision simple. Ainsi, depuis un mois seulement (leçon du 18 mai'1840), nous avons opéré trois individus par excision; l’un est sorti guéri au bout de douze jours, l’autre au bout de quinze, le troisième sera bientôt guéri, et il y a à peine quinze jours aussi qu’il a été opéré.

Le pansement de la fistule à l’anus, qu’elle ait été opérée par incision ou par excision, consiste à introduire dans l’anus une mèche de charpie, et à engager un faisceau de celte mèche entre les lèvres de la plaie, qu’elle doit dépasser d’un pouce ou deux. Par-dessus cette mèche ainsi introduite dans le rectum , on met de la charpie brute en abondance, et des plumasseaux par-dessus remplissent la marge de l’anus ; on couvre le tout de deux ou trois compresses carrées, puis d’autant de longuettes un peu larges. Les deux chefs d’un bandage en T, préalablement fixé autour du ventre, sont abaissés sur ces diverses pièces de l’appareil, puis passés entre les cuisses, croisés, ramenés en avant, l’un à droite, l’autre à gauche, noués ou attachés avec des épingles sur la circulaire hypogastrique. La suite des pansements est un point très-impor-

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tant après l’opération de la fistule à l’anus. En France, presque tous les chirurgiens français tiennent à ce qu’une grosse mèche de charpie soit introduite et maintenue dans le rectum, ou du moins qu’il y en ait toujours un faisceau entre les lèvres de la plaie; sans cela la fistule pourrait se reproduire, la guérison ne pouvant être solide que dans le cas où la cicatrisation de la plaie procède de son fond vers ses bords. Sabatier, Boyer et l’immense majorité des chirurgiens veulent que l’on se comporte ainsi. Fouteau, au contraire, loin d’approuver la mèche introduite dans le rectum jusqu’à la cicatrisation, la regarde comme nuisible par l’irritation, la compression qu’elle exerce sur la plaie, et il conseille de traiter les fistules opérées comme une plaie simple qu’on veut laisser suppurer. En Angleterre, on a adopté les principes de Pouleau : on se contente de mettre un ruban de linge effilé ou quelques brins de charpie entre les bords de la plaie jusqu’à ce qu’elle soit guérie.

Le butétantd’empècher lerecollement des lèvres ; de la plaie avant d’en avoir modifié le fond, de l'obliger à se cicatriser par degrés, des côtés vers ses points lesplus profonds, il est certain qu’une mèche souple et d’un volume médiocre peut suffire, mais qu’une mèche effilée ou quelques brins de charpie sont tout à fait insuffisants, et qu’ils seraient rejetés par la plaie dans l’anus même; mais il est inutile d’employer un gros cylindre, comme quelques chirurgiens le veulent encore, car il a l’inconvénient, quand on en continue pendant trop longtemps l’usage, d’aplatir les bourgeons celluleux et vasculaires, et d’empêcher la cicatrisation.

L’expérience a prouvé qu’une mèche d’un volume médiocre est nécessaire pendant les douze ou quinze premiers jours. On en diminue au bout de ce temps peu à peu le volume, de manière à en cesser complètement l’emploi lorsque la cicatrisation est sur le point de se faire. C’est alors qu’on se contente de panser à plat et de mettre sur la plaie de la charpie mollette. Quand il y a un abcès stercoral, doit-on opérer la fistule du même coup qui ouvre les abcès stercoraux, comme le voulait Faget, ou vaut-il mieux pratiquer d’abord une ponction pour opérer plus lard, ainsi que le veut Foubert? La question maintenant est résolue en faveur de ce dernier auteur, 1° parce que l’introduction du doigt ou du gorgeret causerait trop de douleur ; 2° parce que , ne pouvant pas savoir où est l’ouverture ni jusqu’où s’étend le décollement, il faudrait le plus souvent recommencer l’opération au bout de quelque temps; 5° parce que plusieurs de ces abcès, une fois ouverts, guérissent sans autre operation. i

Quand on a à traiter une fistule borgne interne, il faut, pour l’opérer, la transformer en fistulecomplète. En retenant le pus dans la cavité qu’il s’est formée en dehors du rectum à l’aide d’un tampon porté sur son ouverture interne, quelques auteurs, et J.-L. Petit entre autres, ont prétendu en faire saillir le fond à l’extérieur. Au moyen d’une lige recourbée en crochet qu’on passe par l’anus, et dont on engage la courte branche dans l’ulcère, d’autres ont cru atteindre le même but, c’est-à-dire déterminer à quel point du périnée le clapier correspond, afin de l’ouvrir là d’un coup de bistouri, et opérer comme je vous ai dit. Au surplus, quand on a découvert l’orifice intestinal, il devient inutile défaire tant de rechercheset d’efforts. Le bistouri porté à plat sur le doigt ayant une boulette de cire à sa pointe, réussirait tout aussi bien; incisant la paroi rectale de haut en bas et de dedans en dehors, à la manière des abcès ordinaires, il diviserait le sphincter, si on le jugeait convenable,

; et mettrait fin à tous les tâtonnements. Le bistouri boutonné d’abord et le bistouri droit ensuite remplissent parfaitementl’indication en pareil cas. Plusieurs fois j’ai agi d’après ce principe et je m’en suis bien trouvé. Du reste, la médiocre fréquence des fistules borgnes internes tient à deux causes : 1° à ce qu’elles se transforment promptement en fistules complètes; 2° à ce que, dans le cas contraire, l’ulcération est assez légère pour en permettre la guérison spontanée. C’est ce que j’ai vu chez un malade dont je fus obligé d’ouvrir par l’intérieur du rectum un abcès très -douloureux qu’il était impossible de reconnaître à l’extérieur, qui faisait une saillie manifeste dans l’intestin, et dont il sortit plus d’un verre de pus. Le malade guérit très-bien sans fistule.

Quand la fistule est multiple, qu’il y a un grand nombre d’orifices à l’extérieur, on a conseillé d’opérer en plusieurs temps, en ayant soin de laisser guérir une plaie avant d’en faire une autre : il vaut mieux inciser tous les trajets les uns après les autres, et le même jour; la guérison se fait beaucoup moins attendre et ne perd rien de sa sûreté.

Chez les femmes, l’opération de la fistule à l’anus exige quelques remarques spéciales; elles se rattachent, comme l’a mentionné M. Ribes, à la disposition anatomique des parties. L’excavation ischiorectale étant moins profonde chez les femmes, et leur aponévrose périnéale moins régulière, les abcès du fondement s’ouvrent assez souvent, chez elles, en avant, à la racine des grandes lèvres, ou bien entre la fourchette et la commissure postérieure de la vulve. Aussi l’orifice de la fistule doit il être fréquemment cherché dans ce sens, tandis qu’il y existe rarement chez l’homme. Leur apo-

ABCÈS FÉTIDES

névrose inférieure étant en quelque sorte confondue avec le fascia superficialis, fait à son tour que les abcès des grandes lèvres tendent à gagner le devant de l’anus et à former là une véritable fistule borgne externe, qu’on ne guérit qu’en mettant à nu toute l’étendue du foyer. Une jeune femme que j’ai opérée en 1853 à l’hôpital de la Pitié, portait depuis huit ans une affection de ce genre sans avoir jamais pu s’en débarrasser. Le détroit inférieur étant plus large et moins haut que chez les hommes, l’anus est presque de niveau chez elles avec les ischions,

et proémine davantage vers la peauquedans l’autre sexe. De cette disposition anatomique, il résulte que les fistules chez les femmes ont peu d’élévation, qu’il est plus facile de les opérer, mais qu’il serait plus aisé de blesser le péritoine, s’il en était susceptible, ou de dépasser les aponévroses par en haut. Enfin la présence du vagin en avant montre toute l’importancedes précautions à prendre quand elles ont leur siège de ce côté, et comment les fistules rectales peuvent se transformer en fistules recto-vaginales.