RÉSUMÉ DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE PENDANT L’ANNÉE SCOLAIRE
Dans le résumé que je fais habituellement vers la fin de l’année scolaire sur l’ensemble de nos travaux, je disposerai et examinerai par groupes les diverses maladies que nous avons eu à étudier.
Les malades qui ont été admis cette année dans nos salles de clinique chirurgicale ont été au nombre de quinze cents environ : je commencerai par les maladies des yeux ; elles ont été en grand nombre. En effet, 232 observations de maladies d’yeux ont été recueillies sur 167 individus. Ce nombre s’explique parce que tantôt la maladie n’attaquait qu’un seul œil, et tantôt les deux yeux.
Cataractes. — Les individus atteints de cataracte avaient, tantôt un seul œil, tantôt les deux yeux cataractés; ce qui porte le nombre des cataractes à SI : 40 de ces cataractes étaient cristallines,
6 étaient membraneuses, S étaient traumatiques.
Les cataractes ont été opérées par les deux méthodes d’abaissement et d’extraction. Je n’ai soumis à celte dernière méthode que 2 individus; les 53 autres ont été opérés par abaissement. Le résultat de ces opérations a été: 2 morts, 9 insuccès, 15 succès incomplets, le reste succès.
Les deux individus morts à la suite de l’opération de la cataracte nous présentent deux faits que vous ne devrez pas perdre de vue. Oui, Messieurs, de môme que toutes les opérations les plus minimes, l’opération de la cataracte peut être suivie de la mort; l’inflammation que provoque cette opération peut s’étendre à l’œil tout entier, amener une ophlhalmite, et la fonte purulente du globe oculaire; l’inflammation peut se propager à l’intérieur du crâne et amener une encéphalite ou une
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méningite. Nos deux opérés de cataracte par extraction ont été dans un véritable danger par suite d’ophthalmies qui se sont développées chez eux. Les deux malades que nous avons perdus et qui avaient été opérés par abaissement, ont succombé à des maladies qui se sont développées pendant leur séjour à l’hôpital : l’un a été atteint d’une pleurésie avec épanchement, l’autre d’un érysipèle.
A l’occasion de ces érysipèles, dont vous connaissez tous les dangers, je dois vous dire qu’un moyen de les provoquer consiste dans l’application des vésicatoires que certains praticiens recommandent avant l’opération de la cataracte, afin de détourner l’in fia in ma lion qui doit survenir après l’opération. Ce moyen, que Dupuytren ne manquait pas d’employer, et auquel je ne sais si M. Roux a renoncé depuis, ce moyen, dis-je, je m’en abstiens maintenant, dans la crainte de provoquer cette phlegmasie si dangereuse. J’ai vu à l’hôpital Saint- Antoine une femme que j’avais opérée de la cataracte avec succès, et à laquelle je fis appliquer un vésicatoire, être prise d’un érysipèle qui avaitpour point de départ le vésicatoire. Cetle malade succomba aux suites de cet érysipèle.
Vous avez vu que j’ai mentionné dans le résultat des opérations de cataracte 15 succès incomplets, et 26 succès. Il faut que je m’explique à ce sujet. Si on voulait être vrai sur les résultats de l’opération de la cataracte, on avouerait que jamais on n’obtient un succès complet, c’est-à-dire que les malades ne voient jamais aussi bien après l’opération qu’avant d’être atteints de la maladie qui a nécessité l’opération. Il est facile de comprendre ce résultat; l’œil n’est plus le même après l’opération, que le cristallin ait été abaissé, extrait ou broyé; la réfraction des rayons lumineux ne se fait plus de la même manière : l’œil est incomplet; il ne peut plus remplir ses fonctions comme à l’époque où toutes ses parties constituantes existaient; le cristallin ne se reproduit pas; il est remplacé par une humeur d’une nature différente, et qui ne remplit pas l’office du cristal lin d’une manière aussi parfaite que lui. Ainsi, Messieurs, ne croyez pas que vos malades opérés de la cataracte verront jamais aussi bien après l’opération qu’avant la maladie; mais pourvu qu’ils puissent distinguer les objets, se conduire et lire avec plus ou moins de facilité à l’aide de lunettes, etc., vous pourrez dire, suivant l’usage, que le succès a été complet; il l’a été autant que possible : la chirurgie ne peut pas davantage.
Je n’insisterai pas aujourd’hui, Messieurs, sur la préférence à donner à telle ou telle méthode d’opérer la cataracte; je me suis expliqué assez au long dans les diverses leçons que j’ai faites sur ce sujet;
je me bornerai à vous dire, à l’occasion des deux méthodes principales, d’abaissement et d’extraction, que celle-ci, lorsqu’elle réussit, a toujours un résultat plus complet et meilleur que l’abaissement. Mais alors, me direz-vous, pourquoi se fait-il que vous pratiquiez presque toujours l’abaissement et si rarement l’extraction? La raison en est dans les accidents qui surviennent après cette dernière, et qui entraînent souvent des désordres irrémédiables et la perte de la vision, tandis que ces accidents après l’abaissement sont rares, plus faciles à combattre, et permettent de recommencer d’autres opérations, qui ne sont plus possibles après l’extraction. Au surplus, Messieurs, je dois convenir que j’ai eu plusieurs phases dans ma vie au sujet de la méthode à adopter dans l’opération de la cataracte. En 1825, lorsque je traitai ce point, je me déclarai en faveur de l’abaissement; en 1832, lorsque je publiai la première édition de mon Truité de médecine opératoire, je devins davantage partisan de l’extraction. Enfin huit années après, je me trouvai hésiter entre les deux méthodes, à l’époque de la publication de la seconde édition de cette Médecine opératoire , et j’en suis là encore maintenant.
A l’occasion de la cataracte par abaissement, je ferai une remarque sur les résultats amenés par une modification quej’ai apportée à l’abaissement.
Il m’a semblé plus facile et plus avantageux pour opérer l’abaissement de la cataracte de passer l’aiguille par-dessus le cristallin pour revenir audevant de lui, déchirer la capsule et l’abaisser ensuite, au lieu de passer en dessous; de cette manière une voie est déjà frayée au cristallin par l’aiguille, et on l’abaisse plus aisément. J’ai employé un assez grand nombre de fois ce procédé avec avantage, et je m’en suis bien trouvé; il m’a semblé toutefois que cetle manière d’opérer la cataracte donnait plus souvent lieu que les autres à 4 un accident assez fâcheux : c’est le tremblotement des humeurs de l’œil. S’il était prouvé par de nouvelles observations que cette maladie dépendît du procédé, il faudrait aviser au moyen de le modifier ou y renoncer, car le tremblotement des humeurs de l’œil nuit beaucoup à la vision.
Conjonctivites. — Nous avons eu celte année 75 cas de conjonctivites aiguës ou chroniques observées sur 44 malades. Ces conjonctivites ont été oculaires ou palpébrales seulement, ou oculo-palpébrales. Nous avons recueilli 9 observations de conjonctivite purulente. Nous parlerons de cellesci à part.
Le traitement des conjonctivites oculaires et palpébrales non purulentes a été celui que nous suivons depuis longtemps; il a consisté dans l’emploi
du nitrate d’argent en solution dans de l’eau distillée pour les conjonctivites oculaires, incorporé avec de l’axonge pour les conjonctivites palpébrales : et l’observation nous a confirmé l’efficacité de ce topique. La dose du nitrate d’argent en solution dans de l’eau distillée a toujours été faible dans ces cas, et elle suffit en effet : 15 centigrammes de ce sel pour 50 grammes d’eau. Pour la pommade,
1 centigramme de nitrate d’argent pour4 grammes d’axonge est la formule que j’emploie le plus ordinairement et qui me suffit. L’expérience a prouvé, comme les années précédentes, que dans la variété de blépharite que je nomme diphtcritique ou couenneuse, la pommade au précipité blanc convenait mieux que la pommade au nitrate d’argent. Les conjonctivites granuleuses soit palpébrales, soit oculaires, ont été comme d’habitude plus opiniâtres que les autres; plusieurs ont résisté à tout. Cependant nous avons eu plusieurs succès à l’aide du crayon de nitrate d’argent, promené légèrement à la surface de la portion de la conjonctive granuleuse, de manière à ne pas escarrifier la membrane et à ne pas lui faire éprouver de perte de substance.
Les conjonctivites purulentes ont été traitées par le nitrate d’argent à haute dose, 1, 2 grammes et même 5 grammes pour 50 grammes d’eau, en instillation deux ou trois fois par jour, après avoir préalablement lavé l’œil à grande eau pour le nettoyer de toutes ses souillures. J’ai joint à ce traitement les saignées générales répétées suivant l’âge, la force et la constitution du sujet, et enfin l’emploi du cubèbe et du baume de copaliu, isolés ou associés, chez les individus atteint en même temps de blennorrhagies urétrales. Nous avons de cette manière arrêté brusquement et guéri complètement la maladie chez la plupart de nos malades. C’est jusqu’à présent. Messieurs, le meilleur traitement que j’ai vu mettre en usage, et je suis persuadé qu’il peut, en étant employé à temps, guérir la moitié, sinon les deux tiers ou les trois quarts des malades : or, vous savez que l’ophthalmie dite purulente aveugle la plupart des malades, quand elle est traitée par les méthodes ordinaires. J’ajouterai à cette occasion, Messieurs, que l’emploi du cubèbe et du copahu associés à haute dose m’a paru être suivi de grands avantages, non-seulement sur les individus atteints de conjonctivite purulente et d’une blennorrhagie qui avait pu être l’origine de la première de ces maladies, mais encore chez ceux qui n’avaient pas d'écoulement urétral ni avant ni après le développement de l’ophthalmie. Ces substances modifient non-seulement la sécrétion de la muqueuse urétrale, mais encore plus ou moins celle de toutes les autres muqueuses.
A ce titre, elles méritent d’être employées, et le sont en effet avec avantage, suivant moi, dans la conjonctivite purulente.
Nous avons eu à traiter 61 cas de kératite sur 46 malades, dont 55 hommes et 15 femmes. Ces kératites ont été pour la plupart des kératites ulcéreuses, car j’en compte plus de cinquante de cette espèce; les autres étaient des kératites diffuses, interstitielles, profondes, partielles, générales, etc.
L’observation de ces kératites nous a confirme dans ce que nous savions déjà sur la ténacité de celte maladie, et sur le peu d’action que possède contre elle la médication directe ou topique, excepté dans les cas de kératite superficielle; car lorsque la maladie est interstitielle ou profonde, elle est presque nulle.
Le traitement de ces kératites a consisté principalement dans l’emploi des collyres émollients, laudanisés ou belladones, des collyres au nitrate d’argent; de petits vésicatoires volants répétés sur la bosse frontale, et du calomel à l’intérieur; les saignées générales et locales ont été employées suivant la violence de l’inflammation. J’ai mis aussi en usage quelques cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent. Le traitement, comme vous le voyez, a été un traitement combiné. Je vous ferai plusieurs remarques sur l’emploi de quelques-uns de ces moyens thérapeutiques : les collyres au nitrate d’argent, que vous avez vus si efficaces dans les conjonctivites, n’ont été véritablement utiles dans les kératites que lorsque celles-ci étaient superficielles et ulcéreuses. C’est à une dose faible, 5 centigrammes sur 50 grammes d’eau distillée, que ce collyre a été employé habituellement.
Le vésicatoire volant appliqué sur le front m’a paru aggraver plutôt qu’améliorer la maladie quand on l’appliquait près du sourcil. C’est sur la bosse frontale qu’il m’a paru véritablement utile.
Le calomel à l’intérieur m’a paru améliorer d’une manière évidente les kératites. C’est surtout à partir du moment où la salivation est survenue que les symptômes ont été eu s’amendant.
J’ai employé les collyres laudanisés et belladonés avec avantage quand les douleurs étaient trèsviolentes, et dans les kératites qui semblaient menacer de se compliquer d’iritis. La formule qui m’a paru la plus avantageuse est la suivante : — Eau distillée, 4 onces; laudanum, 1 gros; extrait de belladone, 1/2 grain.
Iritis. — Nous avons reçu 7 iritis primitives. Celle maladie nous a fourni l’occasion de faire des remarques nouvelles et importantes sur cette maladie. J’ai acquis la preuve que le meilleur traitement à employer contre elle était le calomel à haute dose, et de manière à provoquer la saliva-
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lion. Lorsque cet accident, car c’en est un, se manifeste, en vingt-quatre heures on voit les symptômes de l’iritis s’amender de la manière la plus manifeste, et la maladie marcher rapidement vers la guérison. Je donne dans ces circonstances le calomel depuis 6 jusqu’à 18 grains par jour, et cela jusqu’à ce que la salivation se manifeste. L’emploi de ce calomel, que je regarde comme le meilleur remède à employer dans l’iritis, n’exclut pas les saignées générales et locales, suivant les circonstances, l’âge, la force et la constitution du sujet, ni les vésicatoires employés comme dans le cas de kératite. On fait aussi usage avec avantage des collyres laudanisés et belladonés. Mais il n’en est pas moins vrai que le médicament dont j’attends le plus de succès, c’est le calomel administré comme je vous l’ai dit. J’ai maintenant plus de douze faits en faveur de ce mode de traitement. II est heureux, Messieurs, que nous possédions un médicament qui ait une efficacité pareille, privés que nous sommes dans cette circonstance de pouvoir employer avec avantage la médication topique; car, à l’exception de collyres laudanisés et belladonés, les autres moyens locaux sont presque sans action.
Ce médicament a un grand inconvénient sans doute, la salivation ; mais on a exagéré peut être ses dangers, car il est bien rare qu’il en résulte des accidents aussi graves que ceux qu’on a signalés, tels que chute des dents, carie des os maxillaires, etc. Pour ma part, j’ai vu fort peu de complications pareilles. Parmi les moyens destinés à la combattre, le meilleur que je connaisse, c’est l’alun.
Si cette salivation est très-abondante, qu’il y ait gonflement considérable des gencives, de la langue et des joues, exsudation couenneuse, excoriation, ulcération, je l’emploie en poudre; j’en charge le doigt rendu humide par de l’eau dans laquelle je le trempe; puis j’en frotte toutes les parties qui sont le siège de l’inflammation; je répète deux ou trois fois par jour cette opération. Elle modifie très-promptement l’état des parties, et en trois ou quatre jours la salivation est ordinairement arrêtée.
Quand la maladie est plus légère, qu’il n’y a pas de concrétion couenneuse, d’ulcérations ni d’inflammation trop vive, je me borne à des gargarismes aluminés. Par exemple, dans un verred’eau d’orge miellée, je fais mettre quatre, huit, dix, et même quinze grammes d’alun, et j’en fais gargariser plusieurs fois par jour le malade.
Ce médicament agit beaucoup mieux et plus promptement que l’acide hydrochlorique, que l’acétate de plomb, qui ont été vantés dans la saliva-
tion, et il n’a pas, comme ce dernier agent thérapeutique, l’inconvénient de noircir les dents.
Amauroses. — Nous avons eu à traiter 7 cas d’amaurose. Vous savez, Messieurs, et j’ai eu souvent l’occasion de vous le dire, combien j’ai de répugnance pour cette maladie, qui fait et qui fera longtemps encore le désespoir des ophthalmologisles. C’est une vérité généralement reconnue par ceuxlà mêmes qui se sont occupés de l’amaurose d’une manière toute spéciale. Malgré les recherches qui ont été faites, malgré les longs mémoires qui ont élé publiés sur ce sujet depuis quelque temps, la science a fait si peu de progrès, que maintenant encore les praticiens en sont à se demander ce que c’est que l’amaurose. On est en effet forcé d’avouer qu’on ne sait encore rien de positif à ce sujet. L’amaurose n’est point une maladie; mais elle consiste dans un groupe de symptômes qui se rapportent à une foule de maladies diverses. Quant au traitement, tout a été essayé, vanté et rejeté tour à tour. On guérit sans doute quelquefois, mais comment, et dans quel cas bien déterminé? c’est ce qu’il est bien difficile de préciser. J’ai guéri, comme beaucoup d’autres affirment l’avoir fait, mais je dois vous avouer que je ne sais comment. Je n’ai donc rien à vous dire de bien intéressant au sujet de l’amaurose. J’arrclerai cependant votre attention sur un point delà thérapeutique de celte maladie : il s’agit de la cautérisation de la cornée à l’aide du nitrate d’argent. Ce moyen a une certaine valeur. M. Serres, d’Uzès, dit avoir obtenu des succès avec lui dans quelques cas d’amaurose. Ce qui est positif, c’est que l’attouchement de la cornée transparente avec un crayon de nitrate d’argent dans un point de sa circonférence, ou dans toute l’étendue de cette circonférence, a pour résultat une contraction, un resserrement de la pupille, quand l’amaurose ne dépendait pas d’une lésion de l’encéphale. C’est à quoi se borne du reste tout le succès obtenu. On a pu réussir à guérir, en employant ce moyen, de ces amauroses passagères qui guérissent avec tout, ou malgré tout, ou sans rien faire; mais je ne crois pas qu’on ait guéri avec lui de ces amauroses qui avaient résisté à tous les moyens. J’ai employé la cautérisation dans ces cas, et le seul avantage, ou pour mieux dire le seul phénomène que j’aie noté, c’est le resserrement de la pupille, mais sans amélioration dans l’état de la vision.
Maladies des paupières. — Nous avons eu huit malades atteints de maladies aux paupières, et qui pour cela sont demeurés dans l’établissement. Parmi ces malades, l’un d’eux vous a présenté un cas fort intéressant de phlegmon gangréneux à la paupière supérieure; vous avez pu vous convaincre I de deux choses dans celte circonstance : d’abord
de l’importance qu’il y a à faire de nombreuses incisions pour arrêter la marche de la maladie; je les ai multipliées dans le but de faire cesser l’inflammation et d’évacuer le pus qui était accumulé dans l’épaisseur de la paupière; vous avez vu ensuite combien la perle de substance de la paupière était considérable, et cependant la nature est parvenue à réparer cette perte sans qu’il en soit résulté aucun accident. Vous auriez pu craindre un eclropion presque incurable, et cependant il y paraît à peine; c’est que les paupières, et la paupière supérieure principalement, se trouvent à peu près dans le cas des bourses , qui réparent avec une promptitude extrême, et presque sans aucune difformité, les pertes considérables de substance que la gangrène leur fait éprouver. La laxité du tissu cellulaire qui entre dans la composition de la paupière supérieure, l’élasticité de la peauqui la forme et celle des parties environnantes, rendent parfaitement compte de ce phénomène; il ne faut donc pas trop redouter les difformités de la paupière à la suite de la destruction d’une partie assez considérable de la peau de cette région du corps.
Nous avons eu un cas assez intéressant de végétation dans le grand angle de l’œil, chez une jeune fille. Cette végétation ne dépendait pas de la caroncule lacrymale; elle siégeait dans le repli de la membrane conjonctive, qui est l’analogue delà troisième paupière qu’on rencontre chez certains animaux. J’ai accroché cette tumeur avec une érigne et je l’ai excisée avec des ciseaux solides ; elle était dure et comme cartilagineuse.
Nous avons eu plusieurs malades atteints de kystes développés dans l’épaisseur des paupières. Vous avez vu, à l’occasion de l’opération que nécessite cette maladie, la modification que j’ai apportée à son manuel, et les avantages qui en résultent. Je fais saisir la paupière par deux pinces, une de chaque côté, confiées à un aide; cela permet de bien la tendre; on dissèque ainsi très-facilement le kyste, et on l’extirpe après l’avoir accroché avec une érigne et isolé des parties environnantes. Dans le cas où les malades sont indociles, après avoir fait saisir la paupière à l’aide de pinces pour bien tendre la peau située au-devant du kyste, je fends celui-ci en même temps que la peau, je le vide de ce qu’il contient, et cautérise sa face interne avec un crayon de nitrate d’argent ; il importe, dans ce cas, que toute la cavité du kyste soit exactement et assez fortement touchée par le caustique, afin qu’il puisse s’exfolier complètement et que la récidive ne puisse se faire.
Nous avons eu 4 cas d’entropion et d’ectropion.
Pour les cas d’entropion, j’ai eu constamment
recours à l’excision d’un pli transversal des téguments de la paupière inférieure, et je l’ai excisé suivant le procédé que j’ai adopté depuis peu exclusivement, el qui m’a toujours procuré les résultats les plus satisfaisants. Lorsqu’après l’excision des téguments, on laisse la plaie se cicatriser par seconde intention, la cure est longue et peut devenir incomplète par les accidents qui peuvent arriver dans le cours de la cicatrisation. Si on s’en lient à l’emploi des bandelettes pour rapprocher les côtés de la solution de continuité, ce moyen est infidèle; le sang et les larmes qui coulent en abondance rendent l’application de la suture assez difficile. C’est pour obvier à tous ces inconvénients que je me comporte de la manière suivante. Après avoir soulevé avec les doigts ou de bonnes pinces le pli soit vertical que j’emploie quand le bord palpébral est renversé en dedans, plutôt vers ses extrémités qu’au milieu, ou le pli transversal dans le cas contraire, j’en traverse la base aussitôt avec une aiguille au milieu, puis à chaque extrémité, et j’y laisse trois fils de chacun un pied de longueur. J’excise alors ce pli à une ligne au-devant des fils, el il ne me reste plus qu’à les nouer pour compléter la suture et réunir exactement la plaie. On évite ainsi les embarras causés par le sang, les tissus sont moins difficiles à traverser, et on cause beaucoup moins de douleur aux malades que s’il fallait successivement passer les fils après coup au travers des deux lèvres de la plaie.
Des deux cas d’ectropion, l’un a été opéré par la méthode de Jones, et a été guéri complètement de sa difformité; sur le second, j’ai été obligé de pratiquer une espèce de blépharoplastie qui a également bien réussi.
Compression de l’œil. — Pour terminer ce que j’avais à vous dire sur les maladies des yeux que nous avons eu à traiter cette année, j’ajouterai quelques mots sur la compression de ces organes dans plusieurs des maladies dont ils sont le siège. Nous l’avons employée dans des cas variés; ainsi j’en ai fait usage sur un individu atteint de kératite ulcéreuse avec issue de l’iris. Ce moyen a parfaitement réussi. Appliquée sur un œil atteint de staphylome chez un jeune homme, staphylome compliqué d’inflammation et de douleur vive, la compression a amené de suite un soulagement notable et une grande diminution dans le volume de la tumeur. Lorsque la compression a été ôtée, l’inflammation, les douleurs et le volume de la tumeur ont reparu; réappliquée de nouveau, l’amélioration est survenue.
Nous avons fait également usage de la compression dans un cas d'exophthalmie produite par une tumeur développée dans l’orbite. Le malade s’en
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est fort bien trouvé ; l’œil est rentré un peu dans l’orbite, et les douleurs ont diminué.
La compression de l’œil est un genre de médication qui n’a pas encore éLé assez employée dans diverses maladies de cet organe ; elle mérite d’être étudiée dans ses effets, et son emploi pourrait peutêtre avoir une grande utilité. Je me propose de poursuivre mes recherches à ce sujet.
Maladies de l’orbite. — Nous avons eu plusieurs maladies intéressantes de l’orbite. D’abord une jeune fille atteinte d’une tumeur encéphaloïde développée derrière l’œil , et qui a nécessité l’extirpation de cet organe. Cette malade a présenté ceci de remarquable que la vision a été conservée jusqu’au dernier moment, et qu’il nous a été impossible après l’extirpation de distinguer le nerf optique du reste de la tumeur, tant il était confondu avec elle. J’ai enlevé avec exactitude tout ce que contenait l’orbite, et l’opération a réussi, en apparence au moins, car vous savez avec quelle facilité repoussent les cancers. II y a trois ou quatre mois environ que cette jeune fille a été opérée; je l’ai revue il y a peu de temps, et jusqu’à présent il n’y a aucune apparence de récidive du mal.
Tumeurs érectiles de l’orbite. — Nous avons eu deux malades atteints de tumeurs érectiles de l’orbite. Un de ces individus avait une tumeur dans chacune des orbites; il rattachait l’origine de ces tumeurs à un coup reçu sur la nuque. Je ne vois guère quel rapport il pouvait exister entre les tumeurs et le coup reçu à la nuque. Quoi qu’il en soit, ce que présentait de plus curieux ce malade, c’est que la compression de la carotide droite faisait cesser instantanément les battements de la tumeur de l’orbite gauche, et la compression de la carotide gauche ceux de la tumeur de l’orbite droite. Ce phénomène m’a paru inexplicable. J’ai lié la carotide droite : la tumeur gauche s’est affaissée, la tumeur du côté droit a un peu diminué; mais bientôt elle est revenue aussi grosse qu’avant la ligature de la carotide droite, et avec les mêmes caractères. J’ai proposé au malade la ligature de la carotide gauche, mais il s’y est refusé, et il est sorti de l’hôpital n’ayant recueilli de bénéfice que celui provenantde la ligalurede la carotide droite. J’ai revu ce malade il y a peu de temps ; la tumeur érectile gauche est parfaitement guérie, mais à droite elle a continué à se développer. C’est une chose peu explicable, car la carotide n’a pas d’anastomoses qui rendent compte de ce phénomène.
Le second malade, qui était atteint d’un seul côté d’une tumeur érectile de l’orbite, rapportait aussi l’origine de sa maladie à un coup qui lui avait été porté sur la nuque. C’est une chose fort
singulière que cette coïncidence du développement de tumeurs érectiles dans l’orbite à la suite d’un coup porté sur la nuque. Je me borne à vous citer les faits, mais sans chercher à les expliquer, car cela me semble très-difficile, pour ne pas dire impossible.
Tumeurs et fistules lacrymales. — Messieurs, c’est, je dois vous l’assurer, une classe de maladies détestables. J’ai essayé contre elles toutes les méthodes employées, le séton, le clou, la bougie, la canule de Dupuytren. Je pourrais vous dire comme bien d’autres, en renvoyant les malades au bout de quelques jours dans un état assez satisfaisant, qu’ils sont guéris; mais malheureusement j’apprends que chez un très-grand nombre la maladie revient. La canule de Dupuytren est néanmoins le moyen auquel j’ai le plus ordinairement recours; c’est le moins mauvais de tous peut-être; mais il s’en faut de beaucoup qu’il ait l’efficacité que Dupuytren lui attribuait, et que beaucoup de chirurgiens lui attribuent encore. Je n’ai donc rien de bien important à vous apprendre à l’occasion de ce groupe de maladies : il y a beaucoup à faire en thérapeutique à ce sujet.
Le traitement que j’ai suivi sur plusieurs de nos malades celte année a consisté dans l’incision du sac d’abord, puis dans l’introduction dans le canal nasal d’un clou de plomb pendant quelques jours, afin de désobstruer le canal, et à le remplacer, après avoir fait usage d’injections détersives, par la canule de Dupuytren à demeure.
Plaies. — Nous avons eu 57 cas de plaies.
II y a eu 9 plaies de têtes. Parmi les individus atteints de ces plaies, 2 sont morts, l’un par suite de la complication d’une méningite, l’autre presque immédiatement après la blessure du cerveau. Il y a eu 4 plaies pénétrantes de la poitrine, 2 sont morts par suite de la gravité des lésions des viscères contenus dans cette cavité. Les autres sont guéris sans accident, et leur observation n’a rien présenté de bien remarquable.
Les plaies de l’orbite nous ont présenté un certain intérêt. J’ai appelé votre attention sur celles qui siègent sur l’angle orbitaire externe; je vous ai fait remarquer que l’inflammation qui les complique a une grande tendance à fuser dans la région temporale, ce qui peut amener des désordres très-sérieux. Je vous ai signalé la compression en dehors et en arrière de la plaie comme étant le meilleur moyen pour arrêter cette fâcheuse complication.
Nous avons pratiqué quatre amputations, qui ont été nécessitées par des plaies considérables des membres avec broiement des os ; elles ont été suivies de succès. Les autres plaies que nous avons
RÉSUMÉ I)E LA CLINIQUE CHIRURGICALE
eu occasion d’observer, disséminées çà et là dans diverses régions du corps, ne nous ont offert rien qui soit digne d’être noté.
Brûlures. — Les brûlures ont été au nombre de 15. Nous avons eu l’occasion de les observer à tous les degrés. Le traitement que j’ai mis en usage a dû fixer votre attention. Nous avons employé deux genres de remèdes : pour les brûlures légères, celles de la face, du tronc, du cou, nous avons prescrit le Uniment oléo-calcaire, fait avec parties égales d’huile d’olive et d’eau de chaux. Je préfère ce moyen à tous les autres, quand les brûlures au premier, au deuxième et même au troisième degré sont étendues. Nous avons traité les autres brûlures par les compressions exer.cées à l’aide des bandelettes de diachylon, et il vous a été facile de constater leur efficacité dans le premier degré de la brûlure. Un seul pansement suffit pour guérir les malades. Dans le deuxième, il suffit souvent aussi d'un seul pansement ou de deux tout au plus. Dans le troisième degré, trois, quatre, cinq ou six pansements sont nécessaires. Dans le quatrième degré, elles sont encore utiles, mais réussissent moins promptement, car il y a des escarres qui doivent tomber. Néanmoins, elles sont encore efficaces, et hâtent la guérison d’une manière notable.
Abcès. — Vous savez. Messieurs, combien les abcès sont fréquents. Je ne sais pas même si on ne pourrait pas dire qu’ils ne composent point à eux seuls le cinquième des maladies chirurgicales, et cependant vous ne trouverez, dans les ouvrages que vous avez entre les mains, presque aucun détail sur les abcès considérés sous le point de vue de la région dans laquelle ils se développent ; c’est ainsi qu’on ne traite point en particulier des abcès de l’aisselle, du périnée, des abcès maxillaires, de la fosse iliaque, du jarret, du poignet, de la face, etc.; il y aurait sur ce point de la chirurgie pratique un volume des plus intéressants à faire. J’ai déjà essayé de vous faire à ce sujet quelques leçons spéciales *, dans le cours de cette année, sur les abcès de quelques régions.
Nous avons reçu cette année 65 individus affectés d’abcès dans diverses parties du corps. Je ne compte pas parmi eux les abcès par congestion produits par des maladies des os.
Abcès de la face. — Je vous ai fait remarquer que les abcès de la face avaient une grande tendance à demeurer circonscrits, que rarement le pus s’infiltrait dans les tissus de manière à donner naissance à des phlegmasies diffuses; cela tient à
1 Voyez Abcès iliaques, page 585; abcès de Vaisselle , page 610; abcès félidés , page C07.
la contexture des parties. Il n’y a à la face que peu ou point d'aponévroses ; la peau, les muscles, la membrane muqueuse forment une masse homogène; et quand un abcès se développe au milieu de ces parties, il ne peut y trouver qu’un petit espace pour s’y développer. Cela mène à la conséquence thérapeutique suivante : comme on n’a pas la crainte de voir le pus fuser au loin, on peut attendre pour les ouvrir. Il y a néanmoins quelques exceptions : certaines régions de la face permettent aux abcès de prendre un développement assez considérable, comme, par exemple, dans la région mastoïdienne, la fosse canine, etc., etc.; cela nous prouve encore, Messieurs, combien il est inutile d’étudier les abcès dans chaque région du corps en particulier, puisque, dans une partie peu étendue comme la face, il y a déjà des différences, suivant les points où ces abcès se développent, différences dans la marche, les symptômes, les terminaisons, toutes circonstances qui entraînent également des différences dans le traitement.
A l’occasion des abcès de la face, et principalement à l’occasion de ceux qui se développent près de la bouche, je vous ai fait remarquer que le pus qui en sortait avait une odeur infecte, et qui donnait à quelques praticiens l’idée qu’il y avait une maladie aux os. Cette odeur infecte provient du voisinage de la membrane muqueuse. Depuis quelques années, je cherche à prouver cette assertion, que tout abcès développé dans le voisinage des membranes muqueuses contracte une odeur plus ou moins désagréable, suivant la région. (Voyez Abcès fétides.) Les abcès des gencives, des amygdales présentent ce phénomène à un très- haut degré.
Les abcès du cou, beaucoup plus graves que ceux de la face, m’ont fourni l’occasion de quelques remarques curieuses; ce sont surtout ceux qui se développent dans l’épaisseur du muscle sterno- mastoïdien , et dans sa gaine fibro-celluleuse. Ces abcès n’ont pas, je crois, été décrits d’une manière spéciale. Nous en avons un en ce moment que vous pouvez observer sur un malade couché au n° 45 de la salle des hommes; vous lui trouverez de la chaleur, de la tension et du gonflement sur les parties latérales et antérieure du cou, une tumeur inflammatoire enfin , affectant la forme d’un gros cordon , et d’un renflement fusiforme. En cherchant à faire mouvoir cette tumeur, on ébranle le muscle tout entier.
Quand l’inflammation se termine par suppuration, elle peut devenir très-abondante sans que la tumeur cesse de conserver cette forme qui est maintenue par la gaîne fibro-celluleuse du muscle. J’ai traité l’an dernier un étudiant en médecine d’un
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abcès de cette espèce qui s’était établi dans la gaîne du muscle sterno-mastoïdien, et cela dans l’espace de dix jours. Quelque temps après, j’en observai un autre à gauche aussi chez un étudiant en médecine. Un malade reçu à l’hôpital cette année, et qui était affecté d’un abcès pareil, est mort d’une autre maladie que celle-ci, et j’ai saisi cette occasion pour observer les lésions anatomiques qui en résultaient. Je disséquai donc le cou, et je trouvai positivement que l’abcès était dans la gaîne du muscle sterno-mastoïdien , et dans l’épaisseur du muscle lui-mème. La gaine avait servi de limite au mal.
Ces abcès dans la gaîne du muscle sterno-mastoïdien reconnaissent deux causes : 1° les maladies des tonsilles; 2° celles des ganglions voisins.
Si le tissu cellulaire extérieur qui recouvre les amygdales s’enflamme, comme il est lâche et abondant, le pus se forme promptement et fuse avec facilité dans la gaine fibro-celluleuse du muscle sterno-mastoïdien, qui là est très-peu épaisse et existe même à peine. Il en est de même à la suite de l’inflammation des ganglions voisins : l’inflammation du tissu cellulaire qui leur est extérieur se propage très-promptement à celui de la gaîne du sterno-mastoïdien. Voilà donc deux causes bien manifestes d’abcès dans cette gaîne, outre celle que peut amener l’inflammation idiopathique du muscle lui-mème.
Il résulte de la délimitation fort exacte de l’abcès produite par la gaîne flbro-celluleuse du muscle, que tant que cet abcès s’y trouve renfermé, il ne présente aucun danger; mais s’il en sort, s’il la rompt, le pus s’épanchera dans des lames celluleuses lâches; il en résultera une phlegmasie purulente diffuse dont les conséquences peuvent devenir fort graves; il faut donc ouvrir ces abcès aussitôt qu’ils contiennent du pus; la guérison est alors très-prompte. Je ne dois point, en quittant ce sujet, omettre de vous faire remarquer qu’une des suites de ces abcès, après leur guérison, consiste dans la roideur et une espèce de raccourcissement du muscle sterno-mastoïdien, par suite de la lésion plus ou moins profonde que les fibres du muscle ont pu éprouver.
Un autre genre d’abcès qu’on observe assez souvent au cou se présente dans la région sus-hyoïdienne, et a son point de départ dans une maladie de la bouche ou une inflammation des ganglions qui sont autour de la mâchoire dans cette région. Lorsque ces ganglions lymphatiques s’enflamment, la masse celluleuse qui les recouvre se prend bientôt elle-même, et produit un phlegmon plus ou moins étendu. Ces foyers n’ont pas une tendance très-grande à faire une saillie considérable, parce
[ qu’il y a des limites anatomiques naturelles qui s’y opposent, et ils s’agrandissent beaucoup dans l’espèce de cavité où ils sont logés en refoulant ces tissus en haut. J’ouvre ces abcès aussitôt que j’y sens de la fluctuation, et souvent meme bien avant d’être sùr qu’il y a du pus, car vous avez remarqué ainsi que moi que ces perforations prématurées des foyers phlegmasiques deviennent un moyen de hâter la résolution.
Je ne vous parlerai pas des autres abcès développés dans les autres régions du corps, et que nous avons eu l’occasion d’observer, car cela nous mènerait beaucoup trop loin. Je ne terminerai pas cependant ce chapitre des abcès sans insister sur l’emploi du vésicatoire volant, comme moyen résolutif dans les phlegmasies celluleuses qui menacent de se terminer par suppuration. J’emploie ce moyen depuis plusieurs années, et plus je vais, plus je m’applaudis d’en avoir fait choix, car il n’y a que des avantages à en faire usage. En effet, quand la maladie doit inévitablement se terminer par suppuration, le vésicatoireappliquésur le foyer inflammatoire est un maluralif excellent, et quand la résolution est possible encore, il la hâte beaucoup. Vous avez pu dernièrement encore être témoin du succès que j’ai obtenu par son emploi dans un phlegmon de l’aisselle; sous l’influence du vésicatoire volant la résolution s’est opérée très-vite. Nous l’avons aussi employé avec succès sur un malade qui se trouve actuellement au n° 40 de la salle des hommes, et qui était menacé d’un abcès dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sur un autre jeune homme atteint d’une inflammation très-étendue de l’avant-bras, même succès par suite de l’application d’une espèce de manche de vésicatoire. Vous avez dû remarquer que ce moyen n’est pas aussi douloureux qu’on peut l’imaginer; des malades ne s’aperçoivent même pas qu’on leur a appliqué un topique irritant sur une partie enflammée, et il m’est arrivé plusieurs fois de tromper dans l’hôpital des individus en leur disant qu’on allait leur appliquer un emplâtre émollient, et qui m’affirmaient le lendemain avoir été immédiatement soulagés après son application sur la partie enflammée. C’est un moyen d’une efficacité réelle, Messieurs, et je ne crains pas de dire que j’ai la conviction qu’il se répandra, malgré la répugnance qu’il a inspirée et qu’il inspire encore à beaucoup de personnes.
Érysipèles complexes. — Je vous ai parlé trop longuement cette année, et dans des leçons spéciales, des érysipèles, pour m’arrêter sur ce sujet en ce moment l. Nous n’avons reçu dans le cours
' Voyez page 495.
de cette année scolaire que quinze individus atteints d’érysipèles et entrés dans l’hôpital pour cette maladie; mais nous en avons observé un nombre bien plus considérable; car, pendant leur séjour à l’hôpital pour des maladies chirurgicales diverses, une grande quantité d’érysipèles se sont développés. J’ajouterai donc peu de chose à ce que je vous ai dit sur les érysipèles; je veux fixer seulement aujourd’hui votre attention sur une forme d’inflammation diffuse de la peau qui est encore confondue avec l’érysipèle, et qui en diffère cependant beaucoup, je veux parler de P érythème ; il s’agit ici d’une inflammation de la peau caractérisée par une rougeur violacée, par de la douleur, de la chaleur, quelquefois des phlyctènes. Il n’y a pas de gonflement dans le tissu cellulaire sous-cutané, c’est ce qui la distingue du phlegmon diffus; pas de limite tranchée par un liséré festonné et en relief, ce qui la distingue de l'érysipèle proprement dit; pas de ces stries, de ces traînées, de ces cordons, qui caractérisent l’angio-leucite et la phlébite externe. C’est une maladie légère, une inflammation simple de la peau qui guérit facilement seule, ou en n’employant qu’une médication des plus simples, des bains émollients, des cataplasmes, etc., etc.
Je dirai quelques mots encore sur la combinaison des diverses espèces d’érysipèles entre eux, sur ce que je nomme des érysipèles complexes. Si ces diverses phlegmasies, que l’on a englobées sous le nom d’érysipèles, se développaient seules, marchaient toujours isolées, il vous serait toujours facile de les distinguer aux caractères que je vous ai indiqués; mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, elles s’associent au contraire assez souvent. Rien n’est plus commun, par exemple, que l’association de l’érysipèle avec l’érythème, de l’angio-leucite avec le phlegmon diffus, de celui-ci avec la phlébite externe. Toutes ces phlegmasies sont distinctes comme éléments pathologiques; mais quand elles sont réunies, il devient beaucoup plus difficile de les distinguer; cependant si vous vous rappelez les caractères propres à chacune de ces maladies, vous parviendrez à les reconnaître, malgré la confusion que la réunion de ces symptômes variés doit nécessairement amener. Les résultats de nos modes de traitement, dans ces érysipèles isolés ou combinés, ont toujours été en rapport avec les distinctions que je vous ai faites. Je me suis assez étendu au sujet du traitement de chaque érysipèle en particulier, pour ne pas être obligé d’y revenir aujourd’hui.
Hémorrhagies interstitielles. — Quelques cas d'hémorrhagies interstitielles et par exhalation se sont offerts dans notre service cette année, et nous ont présenté beaucoup d’intérêt. Un jeune homme,
placé au n° 40, fut reçu dans cet établissement pour une inflammation siégeant au bras, survenue sans coup, sans violence extérieure aucune, et présentant les caractères d’un phlegmon diffus. Je pratiquai une incision au milieu de ce foyer; il en sortit seulement du sang; j’agrandis l’incision, ne rencontrai pas de pus, mais seulement du sang qui sortit en abondance. Il se manifesta à plusieurs reprises, pendant le séjour du malade à l’hôpital, par la plaie des hémorrhagies abondantes et trèsdifficiles à arrêter; on ne vit aucun vaisseau d’un certain calibre fournir ce sang, il l’était uniquement par les capillaires ou autrement dit par exhalation; enfin ces hémorrhagies cessèrent et le malade guérit. Nous avons cette année observé un autre exemple de ces hémorrhagies par exhalation sur un malade atteint d’une tumeur mélanique à l’orbite, et auquel je pratiquai l’extirpation de l’œil en même temps que celle de sa tumeur. Ces hémorrhagies s’annoncèrent de la manière suivante : le malade, après avoir subi son opération sans aucun accident notable, demeura avec des douleurs dans le fond de l’orbite et dans la tcte; il eut des bouffées de chaleur et de la rougeur à la face; une hémorrhagie abondante et fournie par exhalation, car on ne voyait aucun vaisseau, se fit, et le malade fut très-soulagé. Il se trouva trèsbien pendant quelques jours ; la plaie marcha régulièrement vers la cicatrisation. Au bout de ce temps, retour des accidents, maux de tète, étourdissements, chaleur, rougeur de la face, frissons, inappétence, nouvelle hémorrhagie, soulagement marqué; ces phénomènes se sont renouvelés jusqu’à trois fois et jusqu’à la sortie du malade de l’hôpital. Sur un troisième malade, auquel j’avais enlevé celle année une tumeur maxillaire, nous avons encore eu l’occasion d’observer tous les phénomènes de celte hémorrhagie par exhalation. Les vaisseaux avaient été liés avec soin; il y eut à plusieurs reprises des hémorrhagies abondantes et qui allèrent même jusqu’à compromettre sa vie; ces hémorrhagies étaient précédées de frissons, de malaise, de bouffées de chaleur à la face, de douleurs de tête, etc. Les ligatures tombèrent à l’époque ordinaire; et après avoir opéré la section des vaisseaux à l’époque voulue pour leur oblitération, les hémorrhagies ne s'en renouvelèrent pas moins jusqu’à la cicatrisation de la plaie, cicatrisation qui ne fut nullement entravée dans sa marche par ces hémorrhagies abondantes et répétées. Messieurs, on s’est beaucoup moqué de ce que l’école de Stahl a nommé molimen hemorrhagicum, mouvement particulier, tendance, effort de l’économie pour se débarrasser d’une certaine quantité de sang ; on a eu tort, car ce mouvement, cet effort
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sont réels, on ne peut les nier. Il y a des individus chez lesquels la nature veut absolument évacuer du sang, tantôt par un point, tantôt par un autre; quand il y a une plaie, un ulcère, c’est souvent de cette voie qu’elle se sert; et si les trois malades dont je viens de vous parler, n’avaient pas eu de plaie, peut être celte congestion hémorrhagique se serait-elle faite sur un organe important, le cerveau, le poumon, les intestins. Nous ne pouvons pas expliquer ce fait, mais il existe, il faut en tenir compte.
Ongle incarné. — Nous n’avons reçu pour résider dans l’hôpital que quatre malades atteints d’ongle rentré dans les chairs, mais nous en avons opéré un grand nombre venus du dehors; tous indistinctement ont été traités par l’extirpation de l’ongle. Je n’ai employé aucun des mille moyens qui ont été inventés pour guérir cette maladie si fréquente et en même temps si incommode. Bien des motifs, Messieurs, m’ont déterminé à abandonner tous ces moyens : d’abord le redressement de l’ongle pour éviter l’extirpation, est long, exige un repos plus ou moins prolongé, des soins minutieux auxquels les gens de la classe du peuple ne peuvent que difficilement se soumettre; en outre ces moyens quels qu’ils soient échouent souvent.
Cet arrachement de l’ongle est évité ou repoussé principalement à cause des douleurs excessives qu’on lui attribue; mais il y a évidemment ici exagération. Sans doute cette opération est douloureuse, mais vous avez dù voir cependant que les malades auxquels je l’ai pratiquée n’ont pas paru éprouver ces atroces douleurs dont nous parlent les auteurs. Quelques-uns se sont plaints à peine; d’autres ont dit que la douleur qu’ils avaient éprouvée était médiocre. Je crois du reste que nous avons trouvé un assez bon moyen pour modérer la douleur que cause inévitablement celte opération; c’est d’étrangler la racine du gros orteil avec une bande que l’on tourne avec un garot à la base de cet appendice; celte manœuvre l’engourdit et empêche le malade d’éprouver une douleur aussi vive.
L’ongle incarné, me direz-vous, Messieurs, peut ensuite repousser dans une mauvaise direction après avoir été arraché; cela est vrai, sans doute, mais n’en est-il pas de même et plus souvent encore quand on a redressé l’ongle par les autres procédés? En résumé, l’arrachement est le meilleur moyen à employer contre l’ongle incarné, et il ne faut avoir recours aux autres méthodes ou procédés que l’on possède, c’est-à-dire aux caustiques, au redressement, etc., que chez les individus pusillanimes et qui se refusent à toute espèce d’opération sanglante.
Le pansement le plus avantageux, après l’extirpation de l’ongle, et que j’emploie de préférence à tout autre maintenant, c’est une bandelette de diachylon gommé; sous celte bandelette qui entoure l’orteil et le comprime modérément, la plaie se cicatrise très-vite et les malades peuvent reprendre très-promptement leurs occupations.
Maladies des bourses synoviales tendineuses et sous-cutanées. — Ces maladies, quoique moins nombreuses que les années précédentes, nous ont présenté de l’intérêt. Parmi les cas remarquables de maladie des bourses synoviales tendineuses , je vous rappellerai celui de la gaine synoviale du jambier postérieur; il s’agissait dans ce cas d’une hydropisie de cette gaine près de la malléole interne; la tumeur qu’elle formait était considérable, elle était fluctuante, douloureuse, et plusieurs d’entre vous crurent à une maladie de l’intérieur de l’articulation tibio-tarsienne, à une arthrite. J’ai guéri celte maladie de la manière suivante : j’ai pratiqué une piqûre à l’aide d'un bistouri étroit, il en sortit un liquide synovial en grande quantité; la tumeur s’est affaissée, et le malade a été notablement soulagé. Mais bientôt une certaine quantité de liquide s’est reproduite; j’ai fait appliquer sur la tumeur des vésicatoires volants, pratiquer ensuite des frictions avec l’onguent mercuriel , la guérison s’est faite et s’est maintenue. Ce cas est intéressant sous plusieurs rapports; d’abord parce qu’il prouve qu’il pourrait en imposer pour une maladie de l’articulation , et qu’il faut y faire une certaine attention; ensuite que la ponction de ces tumeurs peut être faite avec avantage, surtout quand on la fait suivre de l’emploi des vésicatoires volants et des frictions mercurielles.
Les autres cas de maladies des bourses synoviales tendineuses ont été observés au poignet et aux doigts. Au doigt médius et au poignet nous en avons vu une qui était arrivée à l’état de dégénérescence fongueuse; au poignet, nous en avons observé une qui était en bissac, et qui était remplie de ces petits corps blancs semblables à des grains de riz ou d’orge cuits, que quelques personnes ont regardés comme des corps vivants.
Cette maladie est digne d’intérêt et mérite d’être étudiée de nouveau; car il y a encore beaucoup à faire à son sujet. Elle présente trois nuances distinctes. 1° Il y a état aigu et seulement épanchement séreux ou synovial ; on la guérit par les piqûres, les vésicatoires volants, les frictions mercurielles. A l’état chronique, ces épanchements sont plus tenaces, mais doivent être traités par les mêmes moyens. 2° 11 y a des concrétions semblables à des grains de riz cuits, en nombre très-considérable. C’est une maladie sérieuse; on ne peut
guère espérer résoudre cette tumeur, et si on la perce il peut en résulter des accidents inflammatoires qui compromettent non-seulement la partie affectée, mais aussi la vie de l’individu : le parti le plus prudent est donc de n’y pas toucher. 5° La dernière nuance consiste dans la dégénérescence fongueuse. Elle est très-fâcheuse, et résiste ordinairement aux remèdes les mieux combinés pour la combattre.
Ces maladies, je vous le répète, Messieurs, méritent qu’on les envisage de nouveau, car, sous le rapport pratique, il y a tout ou presque tout à refaire sur ce point de la science.
Nous avons observé plusieurs cas d’épanchement dans les bourses synoviales sous-cutanées, dans la bourse prérotulienne principalement. C’est une affection qui se rencontre souvent dans la pratique. J’en ai observé pour ma part un grand nombre de variétés. J’ai vu ces tumeurs sous forme d’une plaque peu épaisse, longue de quatre à cinq pouces, et larges de deux à quatre travers de doigt, offrant la forme, tantôt d’un bissac, tantôt d’une masse irrégulièrement bosselée, tantôt d’une demisphère, et ayant quelquefois la disposition d’un bourrelet transversal. J’en ai vu qui égalaient le volume du poing ; mais ordinairement elles ne dépassent pas celui d’un œuf de poule ou de dinde. Le liquide que contient cette cavité séreuse est variable : tantôt il est purement séreux ou synovial; d’autres fois c’est du sang; dans certaines circonstances, il y a une matière concrète, solide, crépitante, des grumeaux de matière fibrineuse, rougeâtre, jaunâtre, brune, friable ou comme cartilagineuse; d’autres fois c’est du pus : il s’agit alors d’un véritable abcès enkysté.
Le traitement de ces tumeurs varie suivant la nature de la matière épanchée; s’il y a un épanchementsimplement séreux ou synovial, une ponction pour évacuer le liquide et une injection irritante, l’injection iodée surtout, constitueraient le meilleur mode de traitement, celui de l’hydrocèle, en un mot. J’ai opéré de cette manière trois ou quatre malades, et je les ai radicalement guéris.
Quand il y a des matières solides, il est probable que ce mode de traitement serait sans efficacité; on peut alors inciser, vider la poche, et faire suppurer le kyste. Je préfère, dans le cas où les concrétions sont encore d’une certaine mollesse, avoir recours à des incisions multiples sur la tumeur. D’un pouce environ chacune, placées l’une audessus, l’autre au-dessous, et une de chaque côté, le plus près possible de la circonférence du sac, ces incisions, dont on prévient l’agglutination à l’aide d’une mèche de linge effilé pendant les quatre ou cinq premiers jours, mettent à même de
vider complètement le kyste, et y déterminent une inflammation qui produit à peu près inévitablement le recollement des parois.
Si les concrétions sont d’une grande dureté, j’ai recours à l’extirpation de la tumeur comme s’il s’agissait simplement d’une loupe.
J’ai voulu employer sur le malade que nous avons eu dans nos salles les incisions sous-cutanées; j’ai fait une ponction obliquedans la tumeur, et j’ai incisé le sac qui contenait le liquide dans diverses directions; mais nous n’avons pas été heureux dans cette circonstance, car il est survenu un érysipèle, une angio-leucite, puis un phlegmon diffus, enfin un abcès, et le malade a été dans un grand danger. Mais cette observation est loin de pouvoir décider la question de la valeur des incisions sous-cutanées, car vous savez que dans beaucoup de circonstances les moindres opérations, comme les opérations les plus graves, peuvent être suivies des accidents les plus formidables sans qu’on puisse savoir pourquoi.
Enfin, Messieurs, quand il y a épanchement de pus dans cette bourse prérotulienne, on traite la maladie comme un abcès, et on a soin surtout de pratiquer des incisions de manièreà ce que le pus ne puisse y stagner.
Abcès ganglionnaires. — 12 malades atteints de tumeurs des ganglions en suppuration ont été admis à l’hôpital. J’ai fait cetteannée plusieurs leçons spéciales sur l’adénite (voyez Adénite lyhpuxtiqde, page 476) ; aussi ne m’arrêterai je pas longtemps sur ce point. Je vous rappellerai seulement que ces malades vous ont fourni l’occasion de vérifier ce que je vous ai dit sur les variétés d’abcès dont les ganglions pouvaient être le siège : 1° Abcès dans le parenchyme du ganglion ou abcès tuberculeux, abcès dans lesquels il est rare qu’il n’y ait qu’un seul foyer, et qui marchent ordinairement avec une grande lenteur; abcès des scrofuleux. 2° Abcès ganglionnaire, dans lequel la suppuration se trouve placée entre la peau et le ganglion. La marche de cette inflammation est beaucoup plus rapide que la précédente; c’est un véritable phlegmon sous-cutané. 5° C’est celle dans laquelle la suppuration s’établit entre les ganglions et les parties profondes sur lesquelles ils reposent. Il y a là des abcès ganglionnaires, qui finissent par devenir superficiels. La marche de cette dernière variété est longue. Il est important, Messieurs, que vous reteniez bien cette distinction de ces trois variétés d’abcès qui peuventen même lempsèlreaigus, chroniques, etc., parce que le traitement ne doit pas être le même dans tous les cas, etc. x.
’ Voyez page 476, Adénite lymphatique.
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Extirpation des ganglions lymphatiques. — Nous avons admis aussi dans cet établissement un assez grand nombre d’individus auxquels nous avons extirpé des ganglions lymphatiques, indurés ou dégénérés, dans diverses régions du corps. Vous pouvez vous convaincre maintenant que l’opportunité de cette opération, qui a été presque toujours suivie de succès, ne doit plus faire question aujourd’hui, et qu’elle se généralisera tous les jours de plus en plus (voyez Adénite), car elle me semble appelée à rendre de grands services.
. Abcès mammaires . — Je ne vous dirai non plus que très-peu de chose des abcès mammaires, que j’ai traités très au long dans des leçons spéciales *; l’observation et l’expérience me donnent chaque jour la conviction que la classification quej’ai établie pour ces abcès doit être maintenue, et est utile pour la pratique. Cette classification est absolument la même que pour les abcès des ganglions.
Maladies des tendons. — Les maladies des tendons se sont présentées sous deux formes : 1° sous celle de fongosités ; 2° sous celle de rétraction. Je vous ai déjà parlé de la première à l’occasion des affections des bourses synoviales. C’est la membrane synoviale, en effet, qui est le siège de ces fongosités, lesquelles se remarquent, non-seulement autour des tendons, mais aussi autour des ligaments; elles sont le résultat de la dégénérescence des synoviales qui ont été enflammées sous la nuance chronique pendant longtemps. C’est une maladie très-rebelle, et qui a paru tellement grave aux auteurs du dernier siècle, qu’ils la regardaient comme incurable, et c’est encore l’opinion de beaucoup d’auteurs distingués de notre époque. Vous n’avez même qu’à consulter Broglie ( Traité des maladies des articulations ), et vous verrez qu’il regarde l’existence de ces fongosités développées dans les synoviales articulaires, lors même qu’il n’y a pas encore d’ulcérations, comme étant un cas d’amputation. Quoique je ne partage pas complètement cette opinion, je ne regarde pas moins ces fongosités comme constituant une maladie des plus dangereuses et des plus opiniâtres. Mais ce n’est pas de cette affection des tendons que je veux vous parler ; je fixerai votre attention sur la rétraction des tendons et leur section pour remédier aux déviations des membres. Je l’ai pratiquée plusieurs fois devant vous, et pour des cas divers, pour des pieds-bols, pour un piédequin, pour un varus, pour un renversement du pied produit par la rétraction du jambier antérieur.
' Voyez article V, page 68, Maladies du sein chez la femme.
Vous avez vu que ces opérations étaient des plus simples; qu’elles n’entraînaient aucun accident, et qu’elles produisaient les résultats les plus heureux et les plus prompts. Je n’ai qu’à m’applaudir des opérations que j’ai pratiquées dans ces circonstances.
J’ai essayé une fois cette année la section des tendons, ou autrement dit la ténotomie, dans un cas de flexion de la jambe par suite de la rétraction des muscles fléchisseurs de ce membre, par suite d’une arthropalhie du genou qui ne s’était pas terminée par soudure des os de l’articulation. J’ai coupé les tendons du biceps, du demi-membraneux, du grêle interne et du couturier. Mais malheureusement cette opération a été pratiquée alors que tout travail phlegmasique n’était point encore terminé dans l’intérieur de l’articulation; aussi à peine l’opération était-elle faite et commencionsnous l’extension du membre, que les douleurs de l’ancienne maladie se réveillèrent et exigèrent l’application des sangsues, le repos, les .cataplasmes, etc. ; une angio-Ieucite, puis un érysipèle se déclarèrent; ce dernier parcourut presque tout le corps, et le jeune garçon qui avait été soumis à cette opération n’en retira aucun profit et fut trèsmalade. Cette opération, Messieurs, ne prouve rien contre la ténotomie, qui a été pratiquée ici dans les circonstances les plus défavorables. Le redressement du membre après l’opération aurait probablement été effectué, si l’articulation n’avait pas été malade à son intérieur comme elle l’était encore.
Ankylosé. — Nous avons employé deux fois pour la guérison de l’ankylose le redressement brusque du membre à l’aide de la machine de M. Louvrier. Vous savez les tristes résultats que nous avons obtenus; je vous en ai entretenus dans plusieurs leçons spéciales faites sur ce sujet; je n’y reviendrai pas 2.
Maladies de l’utérus. — Granulations. — Nous avons reçu 7 femmes atteintes de granulations et de fongosités suspectes du col de l’utérus. Voici ce que l’expérience nous a appris relativement à celte espèce d’affection. Toutes les malades ont été traitées par les injections détersives, à l’aide du vinaigre et du miel rosat dans de l’eau d’orge ou du vin aromatique pur ou étendu dans une certaine quantité d’eau; nous avons ensuite eu recours à la cautérisation avec le nitrate acide de mercure, faite avec un pinceau de charpie.
Il est rare, Messieurs, que ce traitement ne réussisse pas dans les granulations du col : les cautérisations doivent être légères, assez éloignées les
J Voyez article VI, p. 96, des Ankylosés.
unes des autres, et promenées sur tous les points de la maladie avec beaucoup d’exactitude. On néglige généralement trop de cautériser l’intérieur du col de l’utérus, et cependant cela est assez facile dans le cas de granulations : il suffit pour cela de pousser assez fortement l’extrémité ouverte du spéculum sur le cul-de-sac formé en haut par le vagin; les lèvres de l’utérus s’entr’ouvrent alors, et on peut cautériser à une assez grande hauteur dans l’intérieur du col. Je n’ai jamais vu d’accidents graves survenir après la cautérisation; seulement j’ai observé un phénomène très- singulier chez quelques malades, c’est une salivation assez abondante qui a duré pendant un certain nombre de jours.
Cancers de l’utérus. — Sur 8 cancers de l’utérus, je n’en ai traité qu’un sérieusement et par une opération : il s’agissait d’une dégénérescence cancéreuse de la totalité du col de cet organe; j’ai enlevé le col, et creusé le plus haut qu’il m’a été possible jusque dans le corps de cet organe. La guérison a été obtenue au bout de six semaines, et la malade est sortie guérie, en apparence au moins, ayant le haut du vagin fermé et ne présentant aucune trace de récidive. Depuis sa sortie de l’hôpital, je n’en ai reçu aucune nouvelle, et par conséquent j’ignore si la guérison a été durable.
Les autres cancers de l’utérus ont été regardés comme incurables et traites par des injections palliatives et par quelques cautérisations pour modérer les pertes et améliorer l’état local; mais nous n’avons tenté aucune opération.
A l’occasion de ces cancers de l’utérus, je vous ai fait remarquer que la plupart des malades qui en étaient atteintes ne souffraient que très-peu, et que presque toutes étaient arrivées à un état trèsavancé de désorganisation du col et du corps, sans avoir éprouvé de fortes douleurs; qu’enfin c’était une erreur d’admettre avec la plupart des praticiens que le cancer de l’utcrus était une maladie horriblement douloureuse. Ordinairement le cancer de l’utérus ne devient douloureux que vers la fin de la maladie, alors que le vagin se prend à son tour et s’enOamme, ou lorsqu’un travail phlegmasique s’établit dans le péritoine qui recouvre l’utérus, que des abcès se forment dans le bassin, autour de la partie supérieure du vagin, entre le rectum et l’utérus, entre celui ci et la vessie, etc.
Déviations de l’utérus. — Les déplacements de l’utérus forment une proportion très-forte des maladies de cet organe, et je ne crois pas exagérer en disant qu'ils en constituent le tiers.
Certaines de ces déviations ont été et sont encore très-souvent mal appréciées, et bon nombre d’affections désignées sous le nom de squirrhosités
et d'engorgements de la matrice ne sont en réalité que des déviations de cet organe. Je vais entrera ce sujet dans quelques détails.
J-.es déviations de l’utérus se présentent sous des formes différentes : deux variétés principales ont été signalées, l’une est l’antéversion, l’autre la rétroversion. Je ne vous dirai rien de ces deux déviations; mais il y en a deux autres qui n’ont point été signalées avant ce que j’en ai dit : ce sont les antéflexions et les rétroversionsdecetorgane.Dans cette affection, le corps de l’utérus est coudé à la manière d’une cornue sur son col qui est placé dans une direction normale ou à peu près normale : c’est une véritable difformité du corps de la matrice. C’est une maladie assez commune; j’en ai pour ma part observé plus de cinquante cas sur le vivant, et j’ai eu l’occasion de la constater sur le cadavre; j’en possède même deux figures qui ont été prises sur le corps de femmes mortes d’autres maladies par un interne de cet hôpital. J,e col de l’utérus est à peu près, comme je vous l’ai dit, à sa place naturelle; mais il est coudé sur le corps, tantôt on avant, tantôt en arrière. Dans l'inflexion en avant, voici les symptômes que présentent les femmes : au-dessus du col, on sent une tumeur arrondie qui est mobile sous le doigt, et qui est douloureuse à la pression ; cette tumeur est tout simplement la face antérieure du corps de la matrice. Pour bien vous assurer que c’est effectivement le corps de la matrice que vous sentez, vous placez une main sur l’hypogaslre, en pressantsur sa partie inférieure de manière à chercher l’utérus, comme lorsqu’il est dans sa position naturelle, en même temps que le doigt, placé dans le vagin et sur la tumeur, la repousse en haut; vous vous convaincrez alors que c’est la matrice que vous avez entre vos deux mains. C’est, je vous le répète, Messieurs, une difformité et non pas une maladie.
Si l’inflexion de l’utérus est en arrière au lieu d’èlre en avant, les signes de cette disposition sont absolument les mêmes, seulement ils sont en sens inverse. Vous vous assurerez de cela à l’aide des mêmes moyens que je vous ai indiqués.
Celte disposition de la matrice, cette difformité, est la source d’une grande erreur, enseignée et propagée par certains praticiens qui s’acharnent à voir là des maladies qu’ils désignent sous les noms d 'engorgement, ù' inflammation chronique , de squirrhosités j et qui ont basé sur celte idée un système de traitement absurde ou inutile : le repos prolongé pendant des années, des saignées révulsives fréquentes, des sangsues à l’hypogastre, etc. Il est aisé de comprendre l’erreur : les femmes se plaignent d’éprouver des tiraillements dans les lombes, les aines, les fesses, des pesanteurs du côté
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de la vessie ou du reclum, suivant le sens dans lequel existe l’inflexion, etc., etc.; on les touche, et on sent une tumeur qui est douloureuse à la pression; de là cette idée d’engorgement, d’inflammation chronique du corps de la matrice et le traitement qui s’ensuit. Celte maladie. Messieurs, c’està-dire cette difformité est commune; beaucoup de femmes l’ont sans s’en plaindre, et cela se trouve surtout dans la classe pauvre, qui a peu le temps de s’occuper de symptômes légers, d’une gêne peu grave de ce côté. Mais il n’en est pas de même des femmesdu monde, qui prennentsouventausérieux des phénomènes insignifiants, et qui s’alarment d’autant plus que des chirurgiens leur annoncent une maladie qui n’existe pas.
Quand on a reconnu le caractère de la maladie, on n’est guère plus avancé, car il n’y a rien à faire. J’avais bien songé à redresser l’utérus, en introduisant dans sa cavité, par le moyen de son col, une tige faite avec un corps doux; mais probablement on échouerait dans cette tentative; et d’ailleurs, les accidents que les femmes éprouvent ne sont pas d’une nature bien formidable; elles s’y habituent peu à peu, et finissent par oublier cet état, qui à la longue ne les gêne plus. Des moyens simples, tels que des injections émollienles, résolutives, des bains, quelques saignées de loin en loin, etc., etc., doivent être seulement employés, moins pour guérir que pour diminuer un état morbide d’ailleurs fort supportable.
Ce que je viens de vous dire sur une disposition congénitale, ou acquise par suite de circonstances assez difficiles à apprécier, après des efforts brusques, une chute, etc., ne doit pas vous faire croire que je n’admets pas qu’il ne se développe jamais de squirrhosités ni d’engorgement chronique dans le corps de l’utérus. J’ai voulu seulement vous prémunir contre l’idée que ces maladies sont aussi fréquentes qu’on l’a dit dans ces derniers temps, et sur l’inutilité du traitement auquel sont soumises beaucoup de femmes, qui en définitive n’ont rien ou presque rien.
V aginites. — Nous avons reçu un assez grand nombre de vaginites simples ou leucorrhoïques ou blennorrhagiques, soit aiguës, soit chroniques, et qui ne nous ont présenté rien qui soit digne de remarque.
Tumeurs des grandes lèvres. — Abcès. —Kystes.
Nous avons admis plusieurs femmes atteintes de kystes dans l’épaisseur des grandes lèvres; je les ai traités par l’excision. Je vous ai démontré qu il était inutile de les traiter par l’extirpation complète au moyen d’une dissection délicate, difficile et douloureuse; qu’on pouvait se contenter d en exciser une seule portion, et que le kyste ainsi
vidé, la cicatrisation de la plaie se faisait sûrement et sans crainte de récidive, à la suite d’une suppuration qui détruisait la portion restante du kyste. Par cette méthode, nous avons guéri radicalement plusieurs femmes.
Quant aux abcès des grandes lèvres, qui ont été aussi en assez grand nombre cette année, j’entrerai à leur égard dans quelques détails qui ne sont pas sans une certaine importance. Au lieu de les ouvrir par leur face interne, je pratique l’incision sur la face cutanée : la raison de cette conduite, c’est que si on fait l’ouverture du côté muqueux, il est fort rare que les humidités vaginales ne s’engagent pas dans cette ouverture, et la rendent listuleuse pendant un temps infini. Presque toutes les femmes que nous avons reçues pour des abcès des grandes lèvres en avaient déjà été atteintes auparavant, et il est douteux pour moi qu’elles aient jamais été guéries complétementdu premier. Il est très-probable que ces abcès étaient demeurés listuleux; et l’ouverture par laquelle s’écoulait en petite quantité un pus que les femmes confondent avec les écoulements leucorrhoïques dont elles sont si souvent affectées, s’étant fermée au bout de deux, trois, quatre ou six mois, plus ou moins, la maladie s’est reproduite. Pour prévenir cet inconvénient, j’ouvre donc les abcès des grandes lèvres de bonne heure; je pratique une longue incision sur la face cutanée, et plutôt dans le sens du périnée que dans celui du mont de Vénus, et en peu de temps la guérison est obtenue solidement, et sans crainte que ces abcès demeurent fistuleux.
Ces abcès ont généralement une marche rapide et ont pour caractère de se montrer plutôt en arrière qu’en avant, de se remplir d’un pus qui contracte promptement une odeur infecte et une teinte noirâtre.
Orchites. — On a recueilli cette année 24 observations d’orchites; presque toutes ont été blennorrhagiques; 3 seulement ont été le résultat de violences extérieures; 11 étaient à gauche, 13 à droite. A l’égard de celte maladie, l'expérience vous a confirmé que le meilleur traitement consiste dans la ponction de la tumeur avec la pointe d’une lancette, et que 3 à 10 jours suffisent ordinairement pour guérir les malades, au lieu de 20, 23 ou 30 lorsqu’on les soumet au traitement ordinaire, ou bien qu’on les abandonne à la nature. Le soulagement que procure celte petite opération est immédiat, quel que soit le temps depuis lequel existe la maladie.
Aux 24 observations que vous avez pu faire cette année sur ce mode de traitement dans nos salles, je pourrais en ajouter 60 autres que j’ai faites, soit ici les années précédentes, soit en ville; de telle
sorte que maintenant je puis juger de sa valeur. Je le crois supérieur à tous les autres, il ne les exclut pas toutefois, car on peut joindre aux piqûres l’emploi des saignées, des bains, des cataplasmes, des purgatifs, etc., etc.; mais alors je regarde ces derniers moyens comme accessoires au lieu de les regarder comme essentiels. Je dois toutefois faire une remarque au sujet du traitement de l’orchile par les piqûres, c’est que, lorsque le canal de l’urètre est très chaud, très-douloureux, que la blennorrhagie existe encore à un haut degré, il réussit beaucoup moins bien que lorsque le testicule seul est malade.
Ce mode de traitement des orchites par les piqûres n’est pas employé seulement par moi dans cet établissement et en ville; il a été mis en usage par d’autres praticiens, entre autres par M. Dieulafoy à Toulouse, et il a eu entre ses mains le succès le plus complet.
Hydrocèle de la tunique vaginale. — Nous avons eu 14 individus affectés d’hydrocèle de la tunique vaginale, il y en avait 2 doubles; nous en avons traité 3 par l’incision sous-cutanée. Ce moyen, qui avait paru réussir dans les premiers jours, a complètement échoué, car bientôt l’épanchement s’est reproduit. Tous les autres ont été traités par l’injection iodée, et chez aucun d’eux ce traitement n’a échoué. L’expérience nous a confirmé celle année dans tout ce que je vous ai déjà dit de l’efficacité de ces injections, etde leur supériorité sur l’injection vineuse; vous avez vu qu’elle cause moins d’embarras, qu’elle a moins d’inconvénients, qu’elle cause moins de douleurs, de réaction, qu’elle guérit plus promptement; vous avez vu ensuite que lorsqu’on veut aller plus vite encore dans le traitement de l'hydrocèle par l’injection iodée, on y joint, à l’époque de l’épanchement, les piqûres pour l’évacuation du liquide, absolument comme dans le traitement des orchites blennorrhagiques, et que l’on guérit ainsi en huit ou dix jours une maladie qui dure ordinairement quinze jours ou trois semaines au moins.
Pour l’injection iodée dans l’hydrocèle de la tunique vaginale, je me suis arrêté maintenant à la formule suivante : 1/3 de teinture d’iode; 2/5 d’eau, ou autrement dit une cuillerée à bouche de teinture d’iode, et deux cuillerées à bouche d’eau, telle est la dose et le volume de l’injection pour une hydrocèle de grosseur ordinaire.
Parmi les cas d’hydrocèles de la tunique vaginale qui nous ont offert des phénomènes dignes d’intérêt,jevousrappellerai le suivant1. Il s’agissait d’un hommede cinquante ans environ, et qui présentait
1 V. art. VIII, p. 138, Hydrocèle de la tunique vaginale.
une énorme hydrocèle du testicule droit. Je me proposais de l’opérer, lorsque tout à coup on s’aperçut que le scrotum était entièrement débarrassé de la tumeur; il était souple et mou, comme celui du côté opposé : cela s’était accompli dans l’espace de vingt-quatre heures, sans que le malade s’en fût aperçu, et sans que rien pût expliquer cette étonnante disparition. Cet homme resta pendant quelque temps encore dans le service, mais l’hydrocèle ne revint pas.
Maladies vénériennes. — Je ne vous dirai que très-peu de chose des maladies vénériennes; je désire seulement que vous n’ayez pas oublié quelques maladesqui étaient atteints d’ulcèresplus ou moins étendus de la peau, ulcères qui avaient succédé à des tumeurs désignées vulgairement sous le nom de gommes. Vous avez pu, à l’occasion de ces malades, vous convaincre de l’efficacité du protoiodure de mercure et du nitrate acide de mercure, le premier à l’intérieur, le second comme topique. Le proto-iodure de mercure m’a semblé être un des plus puissants remèdes contre ces tumeurs gommeuses, contre les ulcères de la peau avec décollement, contre les ulcères de la gorge. Je l’emploiq dans ces cas à petites doses, à doses pour ainsi dire homœopathiqucs; c’est ainsi que je le prescris à la dose de deux centigrammes par jour le matin seulement, d’autres fois le soir et le matin. L’expérience nous a encore démontré d’une manière évidente les effets avantageux, dans ces cas, des pilules de Sédillot, qui sont, comme vous le savez, formées de savon médicinal et d’onguent mercuriel. Enfin, comme topique, comme caustique, comme modificateur de ces ulcérations vénériennes anciennes et rebelles, vous avez remarqué les effets pour ainsi dire merveilleux du nitrate acide de mercure. Pour accélérer encore l’action de ce caustique, j’y ai associé la compression par les bandelettesde diachylon, quand la conformation des parties le permettait, et nous avons guéri ainsi en peu de temps des ulcérations qui duraient depuis un temps infini, et qui avaient résisté à tous les traitements internes ou externes habituellement employés dans ces sortes de cas.
Hëmalocèles. — Nous avons eu 8 cas d’hémalocèle, maladie qui a peu fixé l’attention des auteurs, et qui n’a guère été décrite qu’à l’état récent; car lorsqu’au bout d’un certain temps l’hématocèle n’est pas entièrement dissipée, elle prend un autre nom : hydrocèle, hydro-sarcocèle, etc. Je me suis longuement étendu sur ce point 2. Vous avez vu que nos moyens de traitement ont consisté, quand l’hématocèle de la tunique vaginale était liquide,
5 Voyez art. XV, p. 440, de l’ Hé maladie.
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à en faire la ponction et à faire une injection iodée, comme dans l’hydrocèle; quand il y a des caillots fibrineux, à glisser sur la canule du trois-quarts un bistouri à l’aide duquel je pratique une incision assez grande pour y introduire le doigt, à l’aide duquel je détache les caillots et les fais sortir; je fais ensuite dans la plupart des cas une autre incision, et je passe une mèche entre ces deux ouvertures, de manière à établir là un véritable séton, qu’on laisse pendant plusieurs jours, afin de faire suppurer la cavité vaginale. On le retire au bout de huit ou dix jours, et souvent après quinze ou vingt jours la guérison est achevée. J’ai réuni déjà une vingtaine de faits qui me confirment dans l’efficacité de ce traitement; un seul des malades opérés de cette manière a succombé; encore avait' il une tumeur encéphaloïde au centre du testicule.
Varicocèles L — Nous avons opéré 6 individus atteints de varicocèles : 3 l’ont été par le procédé de l’épingle passée derrière la veine, et par l’étranglement de celte veine et de la peau; les 3 autres l’ont été par la ligature sous-cutanée, suivant le procédé deM. Gagnebé, publié en 1829 par ce médecin. Les 3 malades que j’ai opérés suivant ce j dernier procédé sont moins bien guéris que les trois autres; ils sont sortis en ayant retiré peu de fruit de l’opération. L’un d’eux a été pris d’un érysipèle phlegmoneux qui a mis ses jours en danger. L’année dernière, pareil accident m’était arrivé. Les 5 autres individus que j’ai opérés suivant mon procédé sont sortis dans un état satisfaisant; leurs veines variqueuses étaient considérablement affaissées; et s’ils ne guérissent pas complètement, ils auront au moins éprouvé une amélioration notable. Le procédé de M. Gagnebé est plus difficile, plus compliqué que l’autre. Sans doute on coupe avec lui plus facilement et plus promptement la veine qu’en étranglant celle-ci avec un fil dont on entoure la peau; mais je le crois plus dangereux, et comme disposant plus que l’autre aux phlébites et aux érysipèles phlegmoneux.
Sarcocèle. — Nous avons extirpé trois testicules dégénérés, squirrheux ou cancéreux. Ces opérations ont été suivies de succès. Vous avez pu vous convaincre, à l’occasion de cette opération, des avantages de la ligature du cordon en masse. On a beaucoup discuté à ce sujet. Dès que le sarcocèle est isolé et qu’on a mis à découvert le cordon jusqu’aux limites du mal, le chirurgien s’occupe de la séparation des parties qu’il doit enlever. Deux méthodes fort distinctes résultent de la dissidence des praticiens à ce sujet. Dans l’une, on
1 Voyez art. XI, p. 199, Varices et varicocèles.
lie le cordon ou ses vaisseaux avant d’en opérer la section; dans l’autre, on suit une marche tout opposée, et chacune d’elles renferme un grand nombre de procédés divers. Paul d’Égine embrassait, comme Celse, tout le cordon dans une forte ligature entre l’anneau et le corps malade. Presque tous les opérateurs se sont comportés de tout temps de la même manière ; mais il en eslqui pensent que la ligature doit être placée aussi près que possible de l’anneau, tandis que d’autres l’appliquent immédiatement au-dessus de l’épididyme; quelques-uns la posent sur un point intermédiaire. Si on en voit qui la serrent sur-le-champ aussi fort que possible, plusieurs, au contraire, n’exercent qu’une constriction suffisante pour empêcher le sang de couler. Il y en a même qui ne l’étreignent que par degrés et en y revenant chaque jour, jusqu’à ce que les tissus soient complètement tranchés. Paré, Heisler, conseillent de passer un fil en plusieurs doubles au travers de cette tige, et d’en lier ensuite séparément les deux moitiés. Voulant laisser le canal déférent tout à fait libre, Ravalon place son fil comme Paré; mais il n’en lie que la moitié qui lui paraît renfermer les vais- | seaux. Quelques chirurgiens, enfin, portent trèshaut une ligature d’attente, en appliquent une autre un pouce plus bas, avec laquelle ils étranglent les vaisseaux avant d’exciser les parties audessous. Enfin il y en a qui ont imaginé d’interposer entre la ligature et le cordon spermatique une petite compresse, tandis que d’autres ont mis simplement une plaque de plomb.
Les chirurgiens qui amputent d’abord le testicule avant de lier le cordon, n’ont pas moins varié sur les soins que réclame ensuite le cordon. Cheselden a, un des premiers, proposé d’en lier isolément les artères. Ledran veut qu’on l’entoure d’une ligature d’attente, qu’on en froisse ensuite les vaisseaux à quelque distance avec les doigts, et qu’on ne serre le fil que dans le cas où le froissement serait insuffisant pour arrêter l’hémorrhagie. J.-L. Petit appliquait une petite compresse graduée sur l’anneau, et n’employait pas de ligatures. Pouteau se bornait à tenir le bout du cordon renversé sur le pubis. Après l’avoir disséqué soigneusement, Runge le tordait plusieurs fois sur lui même avant d'en séparer le testicule, et il n’appliquait point de ligature. D’autres chirurgiens enfin soutiennent que toutes ces précautions sont inutiles, et que l’hémorrhagie n’est point à craindre.
La ligature en masse conserve encore beaucoup de partisans, de même qu’il y a aussi beaucoup de chirurgiens qui se bornent à isoler, à lier séparément les vaisseaux avant de couper le cordon. Bi-
chat, M. Roux, Ch. Dell, ont recommandé de le diviser jusqu’au canal déférent, d’en saisir alors et d’en lier les artères avant de couper le canal déférent; d’autres détachent le sarcocèle aussitôt qu’il est séparé de ses enveloppes, et cherchent immédiatement après, soit avec un crochet ou le tenaculum, soit avec des pinces, dans le bout supérieur de celte lige, les vaisseaux qui peuvent fournir du sang. Chez le plus grand nombre des sujets, les artères du cordon étant assez peu volumineuses pour qu’on puisse sans crainte les abandonnera ellesmêmes après en avoir opéré la section, on conçoit que le froissement suivant la méthode de Ledran, la compression de J.-L. Petit, la torsion ou le renversement de Runge ou de Pouteau puissent suffire; mais la ligature des artères présente plus de sûreté contre des hémorrhagies, dont on a dû observer un assez grand nombre d’exemples.
En liant le cordon en masse ou seulement en partie, en exerçant sur lui une coristriction immédiate ou graduée, la guérison aura lieu de même. L’important serait donc tout simplement de savoir quel est réellement le plus avantageux ou le plus prudent, le plus facile ou le plus sûr, de lier le cordon en masse ou de n’appliquer la ligature sur les vaisseaux capables de fournir du sang, qu’après avoir séparé le testicule du cordon. Les antagonistes de la première méthode se fondent, pour la rejeter, sur le danger de comprendre dans le même fil le canal déférent, les filets nerveux du plexus rénal qui l’accompagne, le rameau fourni par le nerf génito-crural, et tous les autres tissus qu’il n’est pas indispensable d’embrasser; sur ce qu’une ligature pareille doit produire une douleur violente, et faire courir le risque de voir survenir des convulsions et même le tétanos; enfin sur ce que le lien est parfois longtemps à couper les parties, et tarde considérablement à pouvoir être enlevé de la plaie. Quelques-uns ont ajouté que la constriction d’une aussi grande quantité d’éléments divers permettrait bientôt au ruban de se relâcher, et qu’il resterait insuffisant pour fermer les artères. A tout cela, Messieurs, on peut répondre que l’étranglement immédiat ne cause une douleur un peu vive que pendant une seconde, s’il va jusqu’à rompre la continuité des filaments nerveux et du canal déférent; qu’on n’a jamais vu d’hémorrhagies par les vaisseaux ainsi étranglés; que le tétanos et les autres accidents nerveux ne sont pas plus à craindre par cette méthode que par toute autre. J’ai vu pratiquer celte opération un grand nombre de fois par M. Gouraud à l’hôpital de Tours, par Richerand cl M. J. Cloquetà l’hôpital Saint-Louis, par M. Bougon à l’hospice de Perfectionnement; je l’ai pratiquée moi-même un grand nombre de fois; de telle
sorte que je puis affirmer avoir été témoin de plus de cent cas de castration avec ligature en masse du cordon, et je n’ai jamais vu se développer des inconvénients qu’on pût véritablement lui attribuer. Aussi je pense que cette méthode est la seule qui mérite aujourd’hui d’être généralisée.
Parla ligature isolée, la réussite, il est vrai, n’est pas moins constante, quand on prend les précautions convenables; mais il est certain aussi qu’elle offre plus de difficultés, qu’on a quelquefois de la peine à trouver les vaisseaux, que les tâtonnements auxquels on est alors obligé de se livrer allongent beaucoup l’opération sans profit, et que plus d’une fois, malgré elle, des hémorrhagies abondantes ont menacé les jours de l’opéré.
Vous avez vu, Messieurs, que chez deux de nos malades atteints de sarcocèle cette année, j’ai été obligé de poursuivre la maladie à laquelle participait le cordon des vaisseaux spermatiques jusque dans la fosse iliaque, après avoir ouvert la paroi antérieure du canal inguinal. J’ai lié en masse le cordon là où il était encore sain; le succès a été aussi complet que dans les cas les plus simples. J’ai déjà poursuivi plusieurs fois de cette manière le sarcocèle et le cordon des vaisseaux spermatiques très-haut, après avoir ouvert ainsi le canal inguinal, et cette manœuvre ne m’a réellement pas paru trop difficile.
Blennorrhagies. — Nous avons eu un grand nombre de blennorrhagies; et, quoique très-commune, cette maladie, sur laquelle on a tant écrit et sur laquelle on écrit tant chaque jour encore, nous a offert un sujet digne d’intérêt.
Rien n’est plus facile que d’arrêter une blennorrhagie urétrale chez l’homme, et rien n’est plus difficile que de l’empêcher de revenir. C’est une chose dont vous aurez souvent l’occasion de vous convaincre dans votre pratique. A l’aide du copahu ou du cubèbe, seuls ou combinés, il est bien rare qu’on ne réussisse pas à couper une blennorrhagie au bout de trois, quatre, cinq ou six jours; mais il est rare aussi, si on cesse l’emploi du remède, qu’elle ne reparaisse, et souvent même plus forte qu’avant l’administration du remède; et cela est si positif, Messieurs, qu’il en résulte ce principe en thérapeutique, que je vous engage à toujours appliquer dans votre pratique, qu’il faut continuer pendant un certain nombre de jours encore, après la cessation de l’écoulement, l’emploi des remèdes qui ont réussi à le faire cesser. Voici comment je me comporte. L’écoulement arrêté, je continue la prescription des mêmes remèdes pendant deux ou trois jours et aux mêmes doses, puis je les suspends un jour; je les reprends ensuite pendant deux ou trois jours, puis je les cesse pendant deux ou
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trois, pour les reprendre de nouveau pendant deux i jours, et les cesser pendant deux ou trois, et cela ainsi de suitependantunequinzainedejours, après lesquels je cesse tout à fait.
L’action des remèdes employés pour tarir les écoulements est variable. Le cubèbe est un médicament qui est toujours mieux supporté par les malades que le baume de copabu; il irrite beaucoup moins que lui l’estomac et les intestins; on peutsans crainte l’administrerjusqu’à la dosed’une once. Ordinairement je débute par 3 gros à prendre en trois fois dans le cours de la journée (5 gros par jour), puis je passe à 1 gros 1/2 par dose, ensuite à 2 gros, de manière à arriver jusqu’à 6 gros dans le cours de la journée. Mais, pour que le cubèbe agisse comme vous le désirez, il faut être sùr de ses qualités. C’est un médicament qui s’avarie facilement; il doit être frais pour qu’il agisse bien.
Le copahu a, il faut en convenir, une action plus certaine, plus énergique, plus efficace que le poivre cubèbc; mais il a aussi de grands inconvénients: il est d’abord très-irritant, il a ensuite un goût détestable; aussi a-t-on cherché à le masquer par mille moyens : on l’a donné sous forme de dragées, de pilules, on l’a enveloppé dans des capsules gélatineuses, etc. Cette dernière préparation est préférable à toutes les autres, il en faut convenir, mais elle ne réussit pas plus que les autres à en diminuer l’âcrelé ; il produit souvent des douleurs dans l’estomac et les intestins, des vomissements, de la diarrhée, des coliques violentes, des éruptions, etc., etc. Tout cela est très -fâcheux, Messieurs, car l’action de ce médicament est réellement très-puissante, et, à la dose d'un gros ou deux par jour, lorsqu’il est absorbé, il produit les meilleurs effets. Je dis quand il est absorbé, car il réussit moins bien lorsqu’il produit de la diarrhée ou des vomissements. La combinaison du cubèbe et du copahu, que j’ai essayée 1 et que j’emploie, obvie à la plupart des inconvénients que les auteurs et tous les praticiens ont signalés, et je m’applaudis tous les jours de l’action des formulesquej’emploie.
On a vanté dans ces derniers temps un mélange d’alun et de cubèbe; j’en ai fait l’essai dans cet hôpital, mais j’ignore si ce mélange vaut mieux que le cubèbe seul. Aujourd’hui (27 août) sortent de l’hôpital deux malades atteints de blennorrhagie urétrale, et qui ont été soumis pendant huit jours de suite à l’emploi de ce mélange d’alun et de cubèbe par parties égales. Ce médicament n’a produit sur eux aucun effet; mis à l’usage du baume de copahu et du cubèbe, ils ont été complètement guéris en quelques jours.
’ Voyez Traitement de la gonorrhée.
Calculs urinaires. — Nous avons eu seulement.) exemples decalculs urinaires. Chez l’un d’eux nous n’avons fait aucune tentative, soit de lithotritie, soit de taille; je vous dirai pourquoi tout à l’heure. Chez le deuxième, jeune garçon qui était dans les meilleures dispositions possibles, et qui avait un calcul très - volumineux, j’ai pratiqué la taille bilatérale. Pendant quinze jours le malade a été fort bien; mais il s’est déclaré après celte époque une inflammation profonde dans le tissu cellulaire du bassin, et le malade a succombé. Le troisième sujet avait des calculs urinaires dans le prépuce; ces calculs, au nombre de 56, ont pu lui être extraits facilement à l’aide d’une opération qui a été sans danger, je veux parler de l’incision du prépuce.
Le premier malade, sur lequel nous n’avons fait aucune tentative de lithotritie ou de taille, nous offre un exemple assez remarquable des erreurs que l’on peut commettre au sujet de la présence ou de l’absence de calculs dans la vessie. Ce malade était un paysan qui, ayant éprouvé de la douleur dans les reins et la vessie, de la difficulté à uriner, fut sondé par un chirurgien de province, qui le déclara atteint de la pierre, et l’envoya à Paris pour y être traité de celte maladie. Je le reçus dans cet hôpital. Sa constitution était fortement altérée : il était pâle, amaigri, sans appétit, et avait une fièvre continue; je le sondai et ne trouvai rien. A plusieurs reprises je recommençai l’opération du cathétérisme, et je ne fus pas plus heureux. Ce malade, convaincu qu’il avait la pierre, me sollicitait tous les jours de le tailler ou de le broyer. De mon côté, je soupçonnais plutôt une maladie des reins ou de la prostate. L’état d’épuisement du malade augmenta chaque jour, et il finit par succomber. A l’autopsie je vous ai fait voir les voies urinaires : il n’y avait point de calculs ni dans les reins ni dans la vessie, mais bien une néphrite chronique et une cystite.
Cette observation, Messieurs, ne doit pas être perdue pour vous; elle vous prouve que des chirurgiens peuvent facilement se tromper, et croire à l’existence dans la vessie de pierres alors qu’il n’y en a pas, et que les malades peuvent aussi facilement, et plus facilement encore, s’abuser sur ce point.
Le diagnostic des calculs vésicaux n’est pas toujours aussi facile que vous le pensez; beaucoup de praticiens habiles ont commis de graves erreurs à ce sujet. Je vais m’arrêter un peu sur ce point. La plupart des sujets affectés de la pierre éprouvent une douleur sourde, une sorte de pesanteur au fondement, douleur qui augmente par les mouvements, par les secousses quand ils vont en voiture,
montent à cheval ou éprouvent le moindre cahot. Les urines déposent un sédiment blanchâtre, des mucosités floconneuses, quelquefois filantes, tenaces, et sont assez souvent sablonneuses, bourbeuses, comme purulentes, fétides et sanguinolentes. Lors de leur émission, il arrive parfois qu’elles se suspendent tout à coup , et qu’un simple changement de position du corps leur permet de repartir avec liberté, comme si une soupape s’était momentanément arrêtée sur l’entrée de l’urètre. Les douleurs augmentent sensiblement à mesure que la vessie se vide, et surtout immédiatement après. L’extrémité de la verge est le siège d’un pruritqui porte le malade à se la tirailler continuellement, ce qui fait qu’une extrême longueur du prépuce ou du pénis, chez les enfants en particulier, peut être regardée comme un symptôme de la pierre. Les malades ont des envies fréquentes d’uriner, et quelques uns d’entre eux rendent de temps en temps des graviers et des fragments assez considérables de pierre. Mais ces signes sont loin de se rencontrer réunis chez la plupart des calculeux; plusieurs même n’en présentent aucun. D'un autre côté, diverses affections des voies urinaires étrangères à la présence d’une pierre, en ont maintes fois simulé l’ensemble.
Un catarrhe de la vessie, par exemple, est dans ce cas. S’il y a irritation, inflammation de l’entonnoir urétral, la douleur, les envies fréquentes d’uriner, les tiraillements de la verge, pourront exister comme s’il y avait une pierre. La pesanteur au fondement peut être produite par le gonflement de la prostate. Les dépôts de graviers se rencontrent dans les urines d'une foule de personnes qui n'ont point de calculs. Enfin la suspension subite de la sortie des urines, quoique la vessie ne soit pas vidée, se présente dans une foule d’autres circonstances. Une maladie de la prostate, des tumeurs fongueuses, encéphaloïdes, etc., développées dans le bas-fond de la vessie, peuvent encore en imposer pour une pierre. Une masse polypeusc pédiculée, développée sur la paroi inférieure de l'urètre, et qui viendrait à se prolonger dans le col de la vessie, pourrait aussi donner lieu à une erreur. En 1829, j’ai observé un fait de celte espèce à l’hôpital Saint-Antoine. Plusieurs fois, chez cet homme, le cours des urines avait été subitement suspendu avant que la vessie fut entièrement vidée. Il mourut, et à l’autopsie nous vîmes que la luette vésicale donnait naissance à une tumeur, semblable aux masses fibreuses de l’utérus par sa densité et par sa structure. Cette tumeur, dont le pédicule était mince, fortement aplati dans la direction de l’urètre, offrait le volume d’un petit œuf de poule. Pour peu qu’elle fût poussée
en avant, elle fermait le canal excréteur de l’urine, à la manière d’un bouchon.
Tous ces signes dits rationnels, vous le voyez, Messieurs, ne sont donc pas concluants pour prononcer sur l’existence d’une pierre; et la preuve, c’est que dans un assez grand nombre de circonstances, des chirurgiens habiles, se fondant uniquement sur ces signes, ont taillé des sujets qui n’avaient pas la pierre.
On voit, dans le Journal de Desault, Leblanc convenir d’avoir taillé un malade qui n’avait point de pierre. Desault paraît être tombé lui même, comme Chéselden, dans cette erreur. M. S. Cooper affirme en connaître 7 exemples appartenants à différents chirurgiens. M. Moreau a rassemblé la plupart des cas relatifs à ce genre de méprises. J’ai pu de mon côté en constater 4. La première fois , le malade s’est parfaitement rétabli. La deuxième tentative eut lieu chez un enfant qui a succombé; la troisième appartient à un établissement public de la capitale, et le malade n’a pas non plus survécu ; la quatrième concerne un jeune médecin de Paris qui a guéri, et qui exerce encore dans la capitale. Toutes ces opérations ont été exécutées par des hommes habiles et exercés; de là l’hésitation et le doute qui doivent s’emparer de l’esprit, alors que toutes les preuves ne sont point rassemblées en faveur de l’existence d’une pierre.
Les signes physiques, ou ceux qu’on obtient par le cathétérisme eux-mêmes à l’aide d’une sonde d’argent, de cuivre, d’or ou de platine, pleine ou creuse, peuvent donner lieu à des erreurs. Dans la majeure partie des cas, sans doute, les recherches faites à l’aide de ces instruments donnent promptement la certitude qu’il existe une pierre; mais, par cela seul qu’on n’en trouve pas, qu’on ne sent point le choc de l’instrument contre la pierre, on ne peut pas dire qu’elle n’existe pas; les petites pierres échappent parfois aux manœuvres les plus habiles. La vessie présente quelquefois des vacuoles assez profondes pour que, en passant au-dessus, la sonde ne donne la sensation d’aucun corps solide. J’ai vu plusieurs fois, immédiatement en arrière de la prostate, une excavation, soit à droite, soit à gauche, soit dans toute l’étendue du bas-fond de la vessie, excavation où des pierres d’un certain volume échappent aisément aux recherches de l’opérateur. M. Camus, M. Belmas, en ont cité des exemples. M. Bouchacourt a prouvé que chez certains sujets, et principalement chez des individus avancés en âge, cette cavité secondaire, occupant le bas fond de la vessie, limitée en haut par la prostate, en arrière par l’orifice des uretères et la portion des parois vésicales qui les sépare, encaisse le calcul, le fixe, et s’accompagne ordinaire-
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ment fl’une ulcération assez étendue des parois vésicales. Le calcul ne peut, dans ces cas-là, être reconnu qu'assez difficilement; quelquefois il est comme pincé dans un cul-de-sac particulier, soit que la membrane muqueuse fasse tout simplement hernie par une éraillure des fibres charnues, comme il arrive si souvent dans ce qu’on appelle vessie à colonnes, soit qu’un véritable kyste se soit formé autour de la pierre, comme Fabrice de Ili 1den et Meckel disent l’avoir observé, et comme M. Gensoul m’a dit en posséder un exemple. J’ai vu en 1833, à l’hôpital de la Pitié, la vessie d’un homme mort d’ischurie, et chez lequel cette cavité communiquait parun orifice de six lignesavec une seconde poche de la capacité d’un demi-litre qui contenait un calcul. J’ai vu depuis deux autres cas presque tout à fait semblables. Sur une vessie que me montra M. Sanson, j’ai vu 7 calculs placés dans l’un des trois lobes dont se composait la vessie. Eri effet, Messieurs, si le corps étranger ne se présente pas tout à fait libre par aucun point de sa surface, le cathétérisme n’en indiquera point la présence, et ce n’est qu’en variant, par la distension de la vessie par l’urine ou des injections, la position du malade, qu’on pourra espérer atteindre la pierre. On a pensé que lorsque la difficulté venait du petit volume de la pierre ou de ce que ses frottements étaient trop légers pour être exactement perçus, l’auscultation sur l’hypogaslre pouvait être de quelque secours pendant que l'instrument manœuvrait dans la vessie. M. Ashmead se fondant sur ce que l’air est meilleur conducteur du son que les liquides, a imaginé d’en remplir la vessie pour se servir plus utilement de l’auscultation, et de cette manière ne laisser échapper aucun son et apprécier le moindre choc sur la pierre. Lorsqu’on visse une plaque du stéthoscope sur le pavillon d’une sonde ordinaire, j’ai remarqué avec M. Moreau de Saint Ludgère qu’on entend mieux que de toute autre façon les bruits du calcul. Mais, Messieurs, ne vous faites pas illusion sur la valeur de ces moyens de perfectionnement : toutes les fois que la sonde touche franchement la pierre, le chirurgien la sent aussi bien avec la main qu’au moyen de l’auscultation; et si le cathétérisme n’en a point donné la sensation, je vous conseille de ne point affirmer qu’il existe une pierre en ne vous fondant que sur le témoignage de l’auscultation.
Beaucoup d’autres causes peuvent encore en imposer pour une pierre; telles sont les exostoses derrière les pubis, celles du sacrum, des os coxaux, les kystes osseux développés dans l’épaisseur des parois de la vessie. La saillie sacro-vertébrale a été prise quelquefois pour une pierre. La contexture de la vessie est la source la plus fréquente des
erreurs. J’ai souvent éprouvé qu’en faisant glisser le bec de la sonde de la ligne médiane vers les côtés, on produit un mouvement de saccade d’où résulte la sensation d’une résistance, d’inégalités bien propres à tromper : cela tient à ce que l’intérieur de la vessie est souvent rugueux et bosselé, à ce que les fibres de sa membrane musculeuse sont réunies en faisceaux. Cela peut dépendre aussi de la présence de masses fibrineuses, squirrheuses, ou de toute autre nature, développées à la face interne. Pour peu qu’il y ait du doute, le chirurgien doit introduire un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum, afin de soulever le bas fond de la vessie et de favoriser les diverses manœuvres du cathétérisme; on arrive souvent de cette manière à sentir des calculs qui avaient échappé jusque-là.
Si, dans bon nombre de circonstances, on a cru trouver des calculs qui n’existaient pas et pratiqué la taille, bien souvent aussi on n’a pas trouvé de pierres dans la vessie alors qu’elles existaient réellement, et qu’elles avaient même un énorme volume. Un mendiant qui était persuadé avoir la pierre, et dans la vessie duquel on n’avait rien trouvé, lègue son corps aux chirurgiens. Le malade meurt. On trouva que la vessie et la pierre étaient passées dans le scrotum. Bartholin a vu quelque chose d’analogue. Lapeyronie, d’Alembert, A. Portalier, l’horloger dont parlent Deschamps, Sabatier et Richerand, avaient aussi chacun un énorme calcul dans la vessie, quoiqu’ils n’en présentassent presque aucun symptôme. M. Texier cite un autre cas de ce genre relaté par M. Marjolin : il fallut scier les pubis pour extraire le calcul, tant celui ci était volumineux.
Toutes ces observations, tous ces faits remarquables doivent, Messieurs, vous rendre très-réservés alors que vous avez à vous prononcer sur l’existence d’un calcul, et qu’il existe des doutes à ce sujet.
Cystites. — Nous avons eu plusieurs cas de cystites chroniques qui ne nous ont présenté que peu d’intérêt. Il n’en est pas de même d’un cas de cystite aiguë compliquée de néphrite; la mort en a été le résultat, età l’autopsie nous avons trouvé une cystite coucnneuse. Toute la muqueuse vésicale était recouverte d’une fausse membrane d’une grande épaisseur. Ce cas-là est fort rare.
Rétrécissements de l’urètre. — Les rétrécissements de l’urètre ont été fort communs. Ceux qui résultaient de gonorrhées étaient presque tous situés dans la portion membraneuse; nous en avons observé cependant un situé très en avant; il était derrière la fosse naviculaire, et compliqué même d’une fistule. Un autre rétrécissement siégeait à l’orifice externe de l’urètre. Rien ne semble plus
RÉSUMÉ DE LA CLINIQUE CIIIRUUGICALE
GSO
facile au premier abord que de guérir un rétrécissement de l’orifice de l’urètre, une coarctation du méat urinaire, et cependant rien n’est plus difficile; on croit qu’une simple incision suivie de la présence d’un corps dilatant pendant un certain temps, doit suffire pour rendre à l’urètre une dilatation suffisante; mais il n’en est pas ainsi : la petite plaie que vous avez faite se cicatrise malgré cela, et la maladie se reproduit très- vite. Il faut faire une incision beaucoup plus grande qu’elle ne paraît nécessaire au premier abord, et maintenir pendant trcs-longtemps dans cette plaie une sonde ou une bougie pour obtenir une dilatation suffisante.
Maladies de la prostate. — Les maladies de la prostate ont été assez nombreuses, et se sont présentées à nous sous la forme de rétention d’urine. Tout homme âgé de cinquante à soixante ans qui se présente avec une rétention d’urine ou une incontinence d’urine survenue brusquement, ou presque brusquement, qui n’avait pas dans son jeune âge de difficulté à uriner, qui n’a pas été atteint de rétrécissement de l’urètre, est presque certainement atteint d’une maladie de la prostate. Ces malades sont très-faciles à sonder, ce qui détruit nécessairement l’idée de l’existence d’un rétrécissement du canal de l’urètre. Lorsqu’ils succombent, ils présentent toujours des tumeurs dans la prostate. Arrêtons-nous un instant sur ce sujet, Messieurs, car il mérite toute votre attention. J’ai essayé de rapprocher ces tumeurs de la prostate dont sont affectés certains individus, des corps fibreux qui se développent dans l’utérus. Vous savez que les corps fibreux de cet organe se développent tantôt très-près de la muqueuse utérine, et qu’ils y font bientôt saillie, qu’ils finissent souvent par s’engager dans le col utérin, et de là dans le vagin où ils constituent ce qu’on nomme vulgairement les polypes fibreux de l’utérus; que d’autres fois, ils sont très-rapprochés de la membrane séreuse, font saillie dans la cavité abdominale, et donnent lieu aux tumeurs dites fibreuses péritonéales. Si, au contraire, fisse développent et demeurent dans l’épaisseur du tissu de l’utérus, ils y forment ce qu’on nomme les corps fibreux proprement dits, et présentent quelquefois des masses d’un volume et d’un poids extraordinaires. Eli bien, Messieurs, je trouve une grande analogie entre les tumeurs de la prostate et les corps fibreux de l’utérus : 1° il y a de ces tumeurs fibreuses prostatiques qui se développent du côté de la cavité vésicale, qui se pédiculent absolument comme les polypes fibreux de l’utérus en s’enveloppant de la muqueuse vésicale. Ces tumeurs à pédicule plus ou moins allongé peuvent acquérir le volume d’une
noix ou delà moitié d’un œuf même; 2° les corps fibreux peuvent se développer dans l’épaisseur môme de la prostate, être au nombre de plusieurs, et acquérir un volume semblable aux précédentes; 5° enfin, elles peuvent se développer à la surface périnéale et rectale de la prostate et saillir au périnée, du côté du bassin ou du rectum.
Voilà bien, comme vous le voyez, une grande analogie de siège. Il y en a aussi une très-grande sous le rapport de la structure. Ce sont de véritables corps fibreux, et non pas une hypertrophie de la prostate, comme on l’a dit. Je ne regarde pas ces tumeurs comme des dégénérescences de l’organe, mais bien comme des productions nouvelles. Il n’est pas étonnant qu’on ait eu cette idée pour les tumeurs de la prostate, puisque pendant longtemps on a cru que les corps fibreux de la matrice n’étaient autre chose que l’hypertrophie du tissu propre de la matrice.
Quand les tumeurs prostatiques de la première espèce sont pédiculées, elles viennent former une espèce de bouchon qui ferme l’orifice supérieur de l’urètre, et donnent ainsi naissance à une rétention d’urine. Si elles sont développées dans l’épaisseur de la prostate, elles soulèvent le trigone vésical et le poussent en avant, de manière à lui faire représenter une soupape qui s’applique d’autant plus fortement sur l’orifice de l’urètre, que les malades font plus d’efforts pour vaincre l’obstacle qui les empêche de pouvoir uriner librement. II est donc facile de se rendre compte des phénomènes qu’ils présentent, et surtout de la facilité qu’on a de les sonder, alors même qu’il leur est impossible d’uriner, quoiqu’ils n’aient ni rétrécissement de l’urètre, ni paralysie de la vessie.
Luxations. — Nous avons eu un individu atteint de luxation du coude en arrière, et qui n’est venu chercher du secours à l’hôpital que quinze ou vingt jours après son accident. La réduction n’en a pas pour cela été plus difficile, et le malade est parfaitement bien guéri.
Nous avons eu un assez grand nombre de luxations du bras, récentes, ou à quinze jours ou trois semaines; elles ont toutes été réduites à la première tentative qui a été faite. Ces luxations ont justifié parfaitement bien la classification que j’en ai faite il y a cinq ou six ans, et confirmé la valeur des signes que j’avais attribués à chacune d’elles x.
Rhumatismes articulaires aigus. — J’ai à vous noter, à l’égard des rhumatismes articulairesaigus, un résultat thérapeutique assez bon à connaître. J’emploie sans doute, contre les rhumatismes articulaires très-aigus, les saignées générales, lessang-
' Voyez art. X, p. 183, Luxations de l’humérus.
ARTICLE TRENTE SIXIÈME
sues et tous les autres moyens antiphlogistiques ordinaires; mais celui dont j’ai fait usage avec le plus d’avantages, c’est le vésicatoire monstre. J’enveloppe entièrement l’articulation enflamméeavec un vésicatoire; et je dépasse même assez souvent les limites de l’articulation. Ce traitement, Messieurs, parait fort peu raisonnable au premier abord; mais ceux d’entre vous qui ont suivi les malades sur lesquels je l’ai employé ont dù remarquer d’abord que cet irritant n’aggravait jamais la maladie; ensuite que, presque toujours, les malades se sont trouvés soulagés. Le lendemain de l’application du vésicatoire, ils souffraient encore sans doute, mais beaucoup moins de la douleur articulaire que de celle du vésicatoire.
Arlhropathies. — Les vésicatoiressont également avantageux dans les inflammations chroniques des articulations, et c’est ce genre de médication qui mérite le plus de se répandre, surtout quand il s’agit des affections des parties molles. Il s’agit toujours du vésicatoire monstre, et non pas du petit vésicatoire, comme l’emploient beaucoup de praticiens dans les tumeurs blanches; c’est sous celte forme seulement qu’ils réussissent. J’ai vu des hydarthroses qui duraient depuis des mois et des années, et qui ont disparu très- rapidement sous l’influencede ces vésicatoires monstres. Quand il y a des fongosités développées en môme temps que de l’épanchement, l’efficacité de ces vésicatoires existe toujours sans doute, mais elle est moindre, car vous savez 1 combien cette variété delà maladie est tenace. Néanmoins les vésicatoires les affaissent, et procurent encore un grand bien. Quand il y a des corps étrangers dans les articulations, les vésicatoires deviennent moins efficaces encore; ils ne paraissent enfin jouir de toute leur puissance que lorsqu’il s’agit de faire résorber des épanchements de liquides séreux et synoviaux. Nous n’avons eu qu’à nous féliciter cette année d’avoir employé ces vésicatoires contre les tumeurs blanches siégeant dans les parties molles désarticulations.
Fractures. — Nous avons eu à traiter cette année S56 fractures. C’est à l’appareil inamovible dextriné que nous avons eu recours pour les traiter, et vous avez vu les succès que nous en avons obtenus. Chaque jour vient me confirmer dans les avantages de ce mode de traitement que j’ai substitué à tous les autres genres d’appareils inamovibles de Bloscati, Larrey, Seutin, etc.; ils me sont tellement démontrés, que je ne comprends pas que des chirurgiens puissent encore avoir recours aux anciennes méthodes de traitement, telles que bandc-
\oyez art. III, p. 58, Tumeurs blanches.
lettes séparées, paillassons, attelles, etc., etc. Je vous ai d’ailleurs assez donné de détails, dans des leçons spéciales que j’ai faites sur ce sujet, pour n’avoir point à y revenir 2.
• h factures du col du fémur . — Je m’arrêterai un instant sur les fractures du col du fémur, et sur la manière dont nous les traitons. — Nous avons reçu 3 fractures du col du fémur cette année, l’une chez une femme de 83 ou 84 ans, les autres sur des femmes moins âgées. Vous savez tous les dangers qui résultent pour les vieillards d’une longue immobilité au lit, et dans la même position. Vous savez que les escarres qui surviennent si communément chez eux alors qu’ils se trouvent dans ces conditions, deviennent une cause d’épuisement qui seule peut amener la mort; s’ils sont assez heureux pour ne point avoir d’escarres, ils s’étiolent, s’affaissent, et meurent souvent aussi. S’il est vrai que les fractures inlra-capsulaires du col du fémur ne puissent se consolider, il devient donc inutile d’astreindre les malades qui en sont affectés à l’emploi d aucun appareil fatigant. Aussi me suis-je résigné à obliger les malades atteints de fracture du col du fémur à sortir du lit et à marcher à l’aide de béquilles après dix ou quinze jours de l’existence de leur fracture. Voyez aussi ce qui se passe dans nos salles. Celte femme de 83 ans et plus se lève, marche avec ses béquilles sans souffrance, et sa constitution n’est pas du tout al térée; elle mange, digère, etdort bien. J’ai la conviction qu’elle serait morte si on l’avait soumise, soit à la position sur un double plan incliné pendant70,80ou lOOjours, soit à 1 application des divers appareils à extension permanente, appareils douloureux, dangereux, et toujours inefficaces, qui ont été imaginés contre celle fracture, et si elle était guérie elle n’aurait pas moins boité qu’avec notre traitement. Les deux autres femmes, moins vieilles que celle-ci, sont absolument dans le même état, et guériront sans accident.
Gangrène sénile. — Nous avons eu cette année un cas assez curieux de gangrène sénile du pied et de la jambe. C’était chez un boucher très-vigoureux ; il est mort après quelques jours de son entrée à l’hôpital. Nous n'avons trouvé aucune altération dans les artères du ^nembre sphacélé, ni dans les artères du voisinage, ni dans le cœur et les gros vaisseaux, qui ait pu donner l’explication de la maladie. Ces artèresétaientsaines; il n’y avait ni inflammation, ni caillots, ni fausse membrane, ni ossification, rien enfin. Voilà déjà plusieurs cas semblables que j’observe, et dans lesquels je n’ai
2 Voyez art. XXXIV, p. 627, Considérations pratiques sur le traitement des fractures.
pu trouver aucune raison satisfaisante des phénomènes observés. Cette maladie exige donc de nouvelles recherches, car il ne faut pas s’en tenir à ce qui a été fait à son sujet.
imputation des mâchoires. — Nous avons pratiqué 6 amputationsde la mâchoire inférieure pour des cancers de celle partie de la face. Nous avons eu 3 succès ; 3 opérés sont morts. Nous avons employé chez ces malades, quand l’état des parties molles le permettait, une modification assez utile, et dont je vais vous parler.
Nous avons pratiqué une seule amputation de la mâchoire supérieure. Le malade a guéri de l’opération; mais il est à craindre qu’il y ait une récidive du cancer pour lequel j’avais pratiqué cette grave opération, car à l’époque de la sortie du malade, la plaie était presque cicatrisée; mais il y avait dans le fond de la cavité, qui n’était pas encore fermée, quelques végétations de-nature suspecte. Celte observation a été publiée dans le numéru du 28 janvier 1840 de la Lancette, ou Gazette des hôpitaux, par M. L... F... (Voici cette observation telle qu’elle a été publiée dans ce journal.)
Cancer de la face. — Ablation de toute la mâchoire supérieure du côté gauche. — Au n° 4 de la salle Saint-Ferdinand, se trouve un sujet d’observation'd’un de ces cas affreux et difficiles dont la cure à entreprendre demande autant de résolution de la part du malade que de celle du chirurgien. Il s’agit d’un homme portant à la joue gauche un éuormecancersous forme de tumeurovalaire ayant sa plus grande saillie au-devant de la fosse canine et s’étendant en largeur depuis le côté du nez jusqu’à l’articulation temporo-maxillaire et le long du bord externe de la mâchoire inférieure, et, en hauteur, depuis la commissure des lèvres jusqu’audessus de la fosse zygomatique en dehors de l’orbite. Cette affection, datant seulement du mois d’octobre dernier, avait commencé par attaquer d’abord le bord alvéolaire et l’arcade dentaire du maxillaire supérieur, puis avait pris un accroissement si rapide qu’en fort peu de temps la tumeur avait gagné dans tous les sens les dimensions que nous venons d’indiquer. En dedans de la bouche, une masse informe de chairs molles et dégénérées déprimant la langue et s’étendant jusqu’au voile du palais, qui y était même compris, remplaçait la voûte palatine de ce côté. A l’extérieur, la tumeur, offrant plusieurs bosselures, était recouverte par une peau amincie, d’un rougej violet, Anais heureusement non encore ulcérée; sous la pression, qui n’occasionnait pas de douleur, le ramollissement n’était manifeste en aucun point, quoique la consistance fût bien différente sur toute la surface altérée; le gonflement, arrivé au bord supérieur
de l’orbite, avait occasionné l’occlusion de la paupière et soulevé l’œil, qui cependant était demeuré sain, car le malade voyait très-bien en écartant ses deux paupières avec les doigts; mais l’axe visuel, en conséquence du soulèvement dont nous venons de parler, était dévié dans le sens du prolongement de la tumeur, c’est-à-dire oblique de bas en haut et de dehors en dedans.
Tel était l’état de ce malheureux, qui ne s’abusait point sur l’horreur de sa position , et en était effrayé moins encore par ce qu’il voyait des ravages de celte affection, que par ce qu’il connaissait des dangers de la terrible cause qui les avait produits. Aussi, menacé d’une mort affreuse, et sans aucun doute peu éloignée, il venait avec la plus vive instance implorer telle ressource que ce fut pour pouvoir y échapper. En vain on lui représenta toutes les difficultés, tous les inconvénients d’une semblable opération; de plus, on lui fit comprendre que le bénéfice qu’il en retirerait était presque aussi douteux que la chance contraire était certaine... Le malheureux semblait ne se rattacher qu’avec plus d’ardeur au sentiment de l’existence; il voulait vivre en dépit de toutes les chances possibles, au prix des plus grandes souffrances, des plus horribles difformités. Ce fut encore inutilement que M. Velpeau, peu soucieux de cette opération, l’engagea à se recommander aux soins d’autres chirurgiens qui entreprendraient peut-être sa guérison avec moins de répugnance ou plus de facilité; le malade répondait qu’il ne se confierait jamais à d’autres mains, et suppliait en grâce qu’on ne le renvoyât pas chez lui, périr misérablement à quelque temps d’ici.
Alors M. Velpeau se décida à l’opérer, en mettant de côté la considération des difficultés du procédé opératoire, et calculantseulement les conséquences possibles de l’opération. Si la vie du sujet pouvait être compromise immédiatement par son résultat, quelques chances aussi la laissaient espérer sauve; premier motif déjà pour oser la tenter. Mais il fallait de plus songer à la récidive, accident tant à craindre aux yeux de quiconque connaît la désespérante opiniâtreté des cancers de nature encéphaloïde , comme l’était celui-ci : c’était cependant, il nous le semble aussi, un second motif qui devait mieux encourager ce chirurgien; car, de cette manière, au prix de quelques souffrances, la vie du pauvre patient était’ au moins sûrement prolongée, même en supposant le cas de récidive qui peut-être encore n’aurait pas lieu, l’individu étant d’ailleurs fort, bien portant, et n’offrant nulle part les traces d’une affection cancéreuse constitutionnelle; aucun ganglion n’était d’ailleurs engorgé.
ARTICLE TRENTE-SIXIÈME
Et pourquoi donc rester sourd à l’inspiration de cette hardiesse et de cette intrépidité qui ont valu à nos grands chirurgiens tant et de si beaux succès légitimant alors leur audace, comme il arrive en toutes choses après une tentative heureuse! Un précepte sacré, d’une rigoureuse observation, dit qu’il n’est pas permis de tuer : sans doute : mais, occidit qui non sanat, dit aussi un vieil axiome dont l’application ne nous paraît pas moinsjuste. Or, dans tous les cas comme celui qui nous occupe, où la non réussite ne doit pas être plus préjudiciable que l’abandon, n’est-il pas d’une humanité et d’une philanthropie plus généreuses d’entendre aussi largement que possible le précepte ci-dessus, et de dire que s’il n’est pas permis de tuer, il est non moins implicitement défendu de laisser mourir?
Ce sont ces sentiments qui ont dirigé M. Velpeau dans sa détermination , et le plus heureux résultat semble devoir suivre son entreprise. Voici d’ailleurs comment il a procédé à l’opération, et quelles en ont été, jusqu’à présent, les suites.
Il n’a pas paru possible à M. Velpeau de découvrir la tumeur, comme d’habitude, au moyen d’une incision faite suivant le diamètre transversal, et qui donne deux lambeaux s’écartant l’un de l’autre par la dissection ; car on n’aurait pas pu relever suffisamment le supérieur, ni abaisser l’autre sans d’autres incisions aux angles, et puis encore la caverne profonde qui devait se trouver après l’opération aurait rendu très-difficile leur rapprochement sur la ligne transversale. C’est pourquoi , pour mettre à nu la tumeur en conservant les téguments avec le plus grand soin, M. Velpeau a commencé par faire une incision horizontale à partir de la commissure palpébrale externe et se prolongeant sur une longueur d’environ un pouce audessus de l’arcade zygomatique; puis venant à l’angle interne de l’orbite, il a fait une autre incision verticale qui a détaché les parties recouvrant le dos du nez, a ouvert l’aile de ce côté et séparé totalement la lèvre en deux parties. Alors joignant ces deux incisions, il a abaissé la paupière inférieure en incisant la conjonctive qui s’y réfléchit tout le long du bord inférieur de l’orbite, et disséquant ensuite en dedans de ces deux lignes, il a obtenu un lambeau de peau tiré de dedans en dehors et un peu obliquement de haut en bas, ayant la forme d’un triangle dont la base était représentée par la ligne d’adhérence allant de la commissure labiale gauche à l’extrémité de la première incision faite au dessus de l’arcade zygomatique. Ce temps de l’opération a été sans contredit le plus douloureux et le plus long, d’abord à cause de l’étendue de surface qu’il a fallu disséquer, et puis à cause de l’attention excessive avec laquelle on a
détaché la peau de dessus tant de bosselures, sans l’altérer dans le peu d’épaisseur qu’elle avait en beaucoup d’endroits.
La tumeur étant tout à fait découverte, on s’occupa de détacher l’os, et pour cela, M. Velpeau enfonça d’abord un bistouri droit qui fit une incision perpendiculaire à l’extrémité de la première, au-dessus et en arrière de l’arcade zygomatique, dans la fosse de ce nom. Un stylet introduit dans celte ouverture, descendant jusqu’au milieu de la joue, y fit passer un des bouts de la scie à chaînons qui , mise en jeu , coupa l’arcade zygomatique environ à son tiers antérieur, d’arrière en avant et de haut en bas. Ensuite, un poinçon placé à l’intérieur de la paroi externe de l’orbite, à peu près au niveau de son diamètre transversal , et à une profondeur d’environ 8 à 10 millimètres (4 à 15 lignes), y fit, au moyen de quelques coups de maillet, un trou dans lequel une sonde cannelée fut passée et renversée plusieurs fois pour l’agrandir, après quoi la scie à chaînons, introduite en dedans de l’orbite, et sortie en arrière, fut ramenée en devant pour embrasser l’angle supérieur de l’os malaire, qui fut ainsi détaché, en le sciant d’arrièreen avant et un peu de dedans en dehors. Puis, venant à la partie inférieure, M. Velpeau fit au voile du palais, ou plutôt à la masse dégénérée qui, à sa place, obstruait l’orifice postérieur des fosses nasales, une large incision en travers, qui lui permit de faire passer une extrémité de la scie à chaînons, qui fut ramenée au dehors le long du plancher des fosses nasales. L’autre extrémité de la scie sortant à l’intérieur de la bouche, on scia toute la voûte du palais, qui fut ainsi divisée horizontalement d’arrière en avant et de dedans en dehors, suivant une ligne droite qui vint tomber au niveau de la portion de lèvre adhérente, entre la seconde et la première dent incisive, qui demeura intacte. Il restait encore l’articulation naso-orbiculaire, qui fut désunie à l'aide des cisailles de Liston, la branche inférieure placée en dedans de la fosse nasale, audessous des os propres du nez, et dirigée comme la branche supérieure à l’extérieur, vers l’angle de l’orbite, obliquement, de bas en haut et de dehors en dedans, la section de l’apophyse montante du maxillaire fut ainsi faite d’un seul coup. Enfin, au moyen de quelques tractions qui détachèrent facilement la partie de cet os formant la paroi inférieure de l’orbite, et qui Grent également céder son articulation avec la portion du palais qui se trouve entre lui et l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde en bas, l’os de la mâchoire supérieure se trouva entièrement enlevé, et avec lui toute la tumeur extraite. Toute cette série d’opérations si peu faciles n’avait duré que moins de dix minutes.
La plaie ayant été abstergée, il n’y eut aucun besoin d’arrcter le moindre écoulement de sang, et quand on se fut bien assuré que toutes les parties formant les parois de celte caverne étaient saines, il fallut songer à la boucher; seulement le lambeau de peau qui aussitôt après sa dissection de dessus la tumeur était devenu bleuâtre et livide, puis aussitôt insensible à l’action des instruments, pouvait laisser craindre une mortification générale et prochaine ; c’est pourquoi M. Velpeau, dans le but de la prévenir ou tout au moins d’en arrêter l’extension, se décida à éliminer de suite la portion qui lui paraissait la plus altérée, et qui d’ailleurs était superflue à cause de la concavité de la nouvelle surface à recouvrir. Il excisa donc tout le long du côté correspondant au nez et à la lèvre une partie de son bord suffisante pour rendre le rapprochement facile et juste, après quoi deux points d’union au haut du nez et à la portion libre de la lèvre ayant fixé le lambeau, il les réunit par une série d’autres points de suture à surjet, faite dans toute la longueur de celte incision verticale, et puis il pratiqua le rapprochement des bords de la première incision au moyen de nouveaux points de suture entortillée.
Dès le surlendemain, toute cette peau présentait une surface épaissie, rouge, animée, et à l’endroit des solutions de continuité, les traces d’une inflammation franche, bonne et modérée; le globe oculaire était parfaitement sain, mais seulement autour de lui les paupières étaient boursouflées et le siège de légères ecchymoses, ce qui y fit pratiquer quelques mouchetures.
Le soir du second jour, le pouls du sujet semblant un peu fort, M. Velpeau fit faire une saignée au bras.
Depuis lors, l’état général du malade s’est maintenu fort satisfaisant : les boulettes de charpie introduites à l’intérieur de la plaie par la bouche sont changées avec soin, et retirées portant les traces d’un pus de bonne nature; les épingles et les fils des sutures ont été tous enlevés, et la partie opérée soutenue seulement avec quelques bandelettes de diachylum.
Aujourd’hui lundi, cinquième jour après l’opération, tout promet une belle cicatrisation et un heureux résultat.
Épulis. — Nous avons eu 3 cas d’épulis. Trois ont été opérés. Je vous ai fait remarquer les avantages qui résultaient de l’emploi de fortes cisailles bien tranchantes, à l’aide desquelles on coupe à droite et à gauche la portion de l’os sur laquelle est la tumeur, de telle sorte qu’en deux coups de cet instrument on enlève la maladie, et on réduit l’opération à très -peu de chose et presque à une
avulsion de dents. On évite ainsi de cette manière quelquefois l’amputation ou la résection de la mâchoire.
Coarctation de la bouche. — Nous avons eu à traiter et à opérer un malade atteint d’une maladie peu grave sans doute, mais très-difficile à guérir. Il s’agissait d’une coarctation de la bouche. On s’imagine qu’une simple incision doit suffire pour élargir convenablement la bouche, et que l’interposition d’un corps étranger, tels que charpie, bandelette cératée, feuilles de plomb, petits crochets, avec lesquels on exerce sur les angles des plaies des tractions continuelles, etc., laisse cicalriser isolément les deux lèvres de la plaie que l’on a faite. Détrompez-vous, Messieurs, la cicatrisation se fait malgré tous vos soins, et la coarctation se rétablit commeauparavant, quelquefois même elle est augmentée. Horstius a donné la preuve de la difficulté de guérir la coarctation de la bouche par de simples incisions, dans une observation qu’il a faite sur un meunier atteint de cette maladie. Les lèvres de ce malade se rejoignirent en effet opiniâtrément une première, une deuxième et une troisième fois après avoir été séparées par l’art. On voit également, dans une observation de M. Bondi, que l’incision pratiquée pour détruire une coarctation des lèvres n’empêcha point l’infirmité de se rétablir, si bien que l’ouverture de la bouche se réduisit au diamètre d’une tête d’épingle.
Quelques praticiens ont cru triompher plus sûrement de l’obstacle en traitant la coarctation des lèvres avec un fil de plomb, enfoncé dans la peau vers la bouche, à l’endroit où la commissure devrait exister, puis à les tordre et couper insensiblement les tissus interposés; mais ce procédé n’est guère plus sûr que l’incision. A mesure que le fil tranche les parties, elles se réunissent en dehors. J’ai dû, pour prévenir ces résultats chez notre malade, avoir recours à un autre procédé. Après avoir fait l’incision des parties molles dans une longueur suffisante, j’ai mis en contact, à l’aide de la suture, le bord muqueux de la face interne de la joue avec le bord cutané de chaque plaie, et comme l’agglutination des surfaces muqueuses ne peut se faire, la grandeur de l’incision s’est parfaitement conservée. Le malade est sorti guéri de l’hôpital. Le résultat de ce procédé est très-satisfaisant, et j’ai eu lieu de m’en louer dans plusieurs circonstances.
J’ai opéré une fois par la méthode de M. Dieffenbach, qui est fondée sur les mêmes principes que celle de M. Serres, et j’ai obtenu un résultat aussi satisfaisant. Il s’agissait d’une jeune fille dont la bouche avait été coarctée par suite d’une ancienne dartre rongeante. Ce procédé est très-délicat. Le chirurgien introduit l’extrémité d’un doigt dans
ARTICLE TRENTE-SIXIÈME
la bouche du malade pour soutenir et protéger la membrane muqueuse qu’on veut conserver. De l’autre main, il porte une lame de ciseaux sur le bord de l’ouverture coarctée, un peu au-dessus de la commissure, et l’enfonce avec précaution d’avant en arrière entre la membrane muqueuse et les autres tissus, jusqu’au niveau du point où il veut placer l’angle correspondant des lèvres: ayant coupé d’un seul trait et carrément tout ce qui se trouve compris entre les branches de son instrument, il fait plus bas une seconde incision parallèle, et en tout semblable à la première, en prenant autant de tissus sur la lèvre inférieure qu’il en a pris sur la lèvre supérieure : réunissant ensuite les deux plaies par une petite section en demi-lune à leur extrémité postérieure, il isole la bandelette ainsi taillée et l’excise, toujours sans toucher à la membrane muqueuse, qu’il décolle encore après coup tout autour de la déperdition de substance; après en avoir fait autant du côté opposé, il écarte doucement les mâchoires du malade, comme pour allonger la toile qui forme le fond de la plaie, divise transversalement en deux portions égales cette couche membraneuse jusqu’à trois lignes de son extrémité génale, la tire en dehors, la renverse sur la commissure labiale qu’il vient de créer sur le bord inférieur, puis sur le bord supérieur de la division où il la fixe, ainsi qu’à la pellicule rouge de chaque bord des lèvres, à l’aide d’un nombre suffisant d’aiguilles fines et courtes, ou de la suture entortillée, soit seule, soit combinée avec la suture entrecoupée.
On modifie avantageusement, je crois, ce procédé de la manière suivante. L’excision des tissus étant opérée, la couche muqueuse étant modérément amincie, reste tendue comme une toile au fond de la plaie. Avant de la fendre, on passe tous les fils l’un après l’autre de la bouche dans la plaie, puis de la plaie en dehors, à travers le bord cutané de la division, en commençant par la rangée inférieure pour chaque commissure. Divisant ensuite la membrane entre les deux lignes de fils, je n’ai plus qu’à saisir les deux bouts de ceux-ci, et les nouer pour compléter l’opération. L’opération par ce moyen est plus facile et la suture plus régulière. La couche muqueuseétant ainsi bien tendue et bien ourlée sur les bords saignants de cette plaie, elle s’y colle avec la plus grande facilité dans l’espace de quelques jours, et l’agglutination de ces lèvres artificielles ne peut se faire.
Fistules à l’anus. — Je vous ai entretenus longuement des fistules à l’anus aussi n’y reviendrai je point. Sur 21 cas de fistules opérées, nous
1 Voyez page 598, Fistule à l’anus.
n’avons perdu qu’un seul malade. Ce résultat est digne de remarque, car l’an dernier nous avons eu un moins grand nombre d’opérés, et nous avons perdu plusieurs malades.
Il y a une foule de maladies, Messieurs, que nous avons encore eu à traiter, mais qui ne nous ont offert rien qui soit digne de vous être rappelé, tels que polypes, hernies étranglées, quelques cas de résection, etc.
Amputations. — Je terminerai ce résumé par vous parler de celles que j’ai pratiquées cette année. Nous avons fait 10 grandes amputations, soit de jambe, de cuisse, de bras ou d’avant- bras ; et 8 petites, c’est-à-dire des amputations de doigts ou d’orteil, de métatarsien ou métacarpien; total 18. Nous n’avons perdu qu’un seul malade sur ces 18; il appartient à la classe des grandes amputations. Ce résultat est très-beau, et nous serions très-heureux s’il pouvait être toujours le même. En effet. Messieurs, le danger des amputations a toujours passé pour grand, et il l’est en effet; mais rien n’est variable comme leurs résultats; presque tous les auteurs diffèrent à ce sujet. Ainsi Welschius dit que de. 5 amputés qu’il venait de voir à l’Hôtel- Dieu quatre étaient morts. M. Baudens dit que sur 29 amputés par lui ou par ses aides pendant l’expédition de Constantine, 24 sont morts : M. P
dit, d’une autre part, que sur 20 autres amputés à Bougie pendant l’espace de quatre ans, il n’en est pas mort un seul ! M. Warren en a perdu 8 sur 40 à l’hôpital de Boston, tandis que M. Chelius en a sauvé 27 sur 29 à Heidelberg. Les chirurgiens anglais, admettant que les amputés meurent en plus forte proportion en France que chez eux, l’attribuent à notre modede pansement; mais examinant le fait en lui-meme, M. B. Philipps lut en 1828, à la Société médico-chirurgicale, un mémoire dans lequel il établit une statistique toute différente, et qui prouve que la mortalité en Angleterre est pour le moins aussi grande qu’en France. Une année, je ne perdis que 2 amputés sur 26 à la Charité. L’année précédente, j’en avais perdu 6 sur 21 ; l’année suivante, j’en ai perdu 4 sur 19; cette année un seul sur 18. Ce n’est pas par une statistique ainsi faite d’une manière aussi vague qu’on peut établir la gravité des amputations; le succès ou l’insuccès de ces opérations dépend avant tout du genre de lésions qui les exigent, de l’exactitude du diagnostic quant à l’état des viscères, de l’importance du membre amputé, des lieux, des précautions au milieu desquels se trouvent les amputés, des soins hygiéniques, du traitement consécutif qu’on leur applique. Puis, quand les amputés meurent, est-ce par l’amputation ou malgré l’amputation? Toutes choses étant égales d’ailleurs, les
amputations sont plus dangereuses dans les hôpitaux qu’en ville, sous une température extrême que par une chaleur modérée, dans les temps d’épidémie que sous une constitution hygiénique ordinaire, chez l’homme que chez la femme, chez le vieillard quechez l’adulte, et chez l’adulte que chez l’enfant, aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs, près du tronc que vers les extrémités. J’ajouterai cependant que l’amputation des doigts m’a paru souvent plus grave que celle des orteils, et que l’amputation des doigts ne menace guère moins la vie par elle-même que l’amputation du bras. J’ai vu mourir un assez bon nombre de malades auxquels on avait amputé des doigts, tant à l’hospice de Perfectionnement qu’à l’hôpital de la Pitié et dans cet établissement. Il ne faut donc pas se décider trop légèrement à faire cette opération; ses dangers viennent de l’inflammation, qui, par l’intermédiaire des coulisses tendineuses, des gaines, des toiles synoviales et du tissu lamelleux trèslâche des faces dorsale et palmaire, soit des phalanges, soit de la main, se propage avec une facilité et une promptitude effrayantes du côté du poignet, envahit tout à la fois les parties molles, les articulations et la surface des os, qui deviennent ainsi le siège d’une suppuration des plus dangereuses, et que souvent rien ne peut entraver. Débrider la gaine fibreuse de chaque doigt qu’on ampute, comme le prescrivent Garengeot, J.-L. Petit, Bertrandi, M. Barthélemy, etc., etc., ne préviendrait en aucune manière le développement de ces redoutables phlegmasies, d’ailleurs étrangères à toute espèce d’étranglement. M. Champion a conjuré deux fois les accidents inflammatoires qui surviennent après l’amputation des doigts, par l’application de la potasse caustique dans la paume de la main; mais quand des cataplasmes ou une forte application de sangsues n’en arrêtent pas les progrès dès le début, il n’y a que les nombreuses et profondes incisions qui en triomphent réellement. Le remède est pénible sans doute, mais il s’agit de la vie ou de la mort; et tout chirurgien qui s’est trouvé à même d’en apprécier la puissance n’hésite pas un instant à l’employer.
Je ne quitterai point ce sujet des amputations sans vous dire que l’observation et l’expérience viennent chaque jour me confirmer dans les avantages de l’amputation à la partie inférieure de la jambe ou amputation sus-malléolaire, lorsque l’affection pour laquelle on fait cette opération permet
de la pratiquer dans ce point du membre; il est certain que là l’amputation est beaucoup moins dangereuse que dans le lieu dit d’élection. Vous avez pu vous convaincre ensuite qu’il est possible, après la guérison, de construire des machines assez ' parfaites pour simuler la portion du membre détruite, et permettre de marcher en laissant à peine voir la difformité. Je vous ai fait voir l’année dernière, dans cet amphithéâtre, une jeune fille amputée par M. Blandin, et qui marchait très-librement avec une bottine fabriquée par M. Martin, qui descendait les escaliers sans peine, sautait sur une chaise et masquait complètement sa mutilation. Cette année je vous ai encore donné de nouveaux exemples des avantages de cette bottine. Malheureusement il faut convenir que celte machine est encore trop compliquée, exige la surveillance d’un mécanicien trop habile, et est d’un prix trop élevé pour convenir à tout le monde. Il est à souhaiter qu’il s’ouvre entre les mécaniciens un concours dans le but de rendre cette machine plus simple et moins coûteuse, afin d'en pouvoir permettre l’acquisition aux personnes de la classe peu aisée de la société. Au surplus, cette amputation pratiquée au tiers inférieur de la jambe, qui avait été préconisée par Solingcn, et qui avait été ensuite rejetée, puis reprise et de nouveau écartée, est rentrée maintenant dans la pratique. MM. Keate, Riberi, Goyrand d’Aix, Roux, Blandin, Serres de Montpellier, etc., etc., l’ont de nouveau employée. Je crois y avoir eu recours le premier à Paris, en juin 1835, chez un malade qui avait eu le pied écrasé. C’est, j’en suis persuadé, une opération à laquelle on aura plus souvent recours désormais, si on parvient à répandre l’usage de ces bottines, destinées à la fois à masquer la difformité et à remplir assez bien les fonctions du pied naturel.
Enfin, Messieurs, pour rendre aussi complet que possiblelecompte-rendu que j’aià vous fairede nos observations de cette année, je terminerai par la proportion des morts et des guéris. Dans le cours de celte année scolaire, nous avons eu cinquantedeux morts sur les quinze cents malades environ qui ont été reçus dans nos salles. Sur deux cents opérés, dix ou douze ont succombé : ce qui nous donne environ un mort sur vingt-six ou vingt-sept malades, proportion que nous regardons encore comme heureuse si nous la comparons à celle d’autres années.
El N.
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