ARTICLE IV

DES CORPS ÉTRANGERS DANS LES ARTICULATIONS

On observe quelquefois dans les articulations des j corps tantôt tout à fait libres, tantôt simplement mobiles et fixés aux parties voisines par un pédicule plus ou moins long, plus ou moins large. Ces corps peuvent se rencontrer dans toutes les jointures ; cependant c’est dans les articulations ginglymoïdales qu’on les a le plus souvent observés. Le genou est pour ainsi dire leursiégedeprédilection.

Rien n’indique que les auteurs anciens aient eu connaissance de cet état contre nature; on ne le trouve mentionné nulle part dans leurs ouvrages.

Il faut arriver jusqu’au milieu du XVIe siècle pour en trouver un exemple. Ambroise Paré est en effet le premier qui ait fait connaître un fait de ce genre; et encore dois-je ajouter que ce chirurgien célèbre ne fait pour ainsi dire que mentionner ce cas, sans

entrer dans des détails. Il se borne à dire, qu’appelé auprès d’un maître tailleur pour lui ouvrir une aposthème aqueuse du genou (c’est sans doute de l’hydarthrose dont Paré veut parler ici), il trouva une pierre de la grosseur d’une amande, fort blanche, dure et polie. Le malade guérit. Le second exemple a été rapporté par Pechlin, en 1691. Ici l’observation est très détaillée. Il s’agit d’un jeune hommequi, à la suite d’une chute sur le genou, vit se développer dans cette articulation une espèce de tubercule dur, mobile, qui, s’interposant par intervalles entre les surfaces articulaires, causait une si violente douleur, que ce malheureux jeune homme était obligé de suspendre immédiatement toute espèce de mouvement de son membre. D’après les instances du malade, le chirurgien procéda

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à Tcxlraction de ce corps. Il le refoula sur le côté externe de la rotule, et lui faisant faire saillie sous la peau, il le fit jaillir au dehors par une incision qui comprit les tissusextra-capsulaireset la capsule elle-même. Ce corps, d’abord transparent et du volume de l’extrémité du doigt médius, devint opaque en se desséchant, et diminua de grosseur. Le malade guérit.

Plus tard, en 1726, Alexandre Monro publia un troisième fait dont je dois vous faire connaître les principaux détails, puisqu’on s’en est servi pour expliquer le mécanisme de la formation de ces corps. Ce chirurgien, disséquant le cadavre d’une femme âgée de quarante ans, trouva dans l’articulation fémoro-tibiale droite un corps étranger, de la formeetdela grosseurd’unepetitefève,altachéà un ligamcntlongd’un dcmi-pouce,et situé à la partie externe du tibia. Ce ligament était lui-mèmefixé au bord extérieur du cartilage qui couvre la cavité externe de l’os de la jambe, et plus intérieurement il manquait à ce mêrïte cartilage une portion de sa substancedelamêmefigure que le corps dont je viens de parler. Ce corps n’avait d’ailleurs que la couche extérieure de solide; il était composé dans son intérieur d’une substance cellulaire remplie de graisse.

Dix ans plus tard, Simson extirpa du genou gauche d’un homme un corps étranger du volume d’un gros haricot, et qu’il dit être une concrétion osseuse couverte d’un cartilage. La guérison eut lieu; mais les suites de l’opération furent très-longues et très-pénibles à cause d’une imprudence du malade qui, peu d’heures après l’opération, fit une très-longue course à cheval.

Ces premiers faits éveillèrent l’attention des praticiens sur ce sujet. Aussi, depuis cette époque, une foule de cas du même genre ont été observés, soit en France, soit dans les pays étrangers. Je dois faire ici une remarque qui trouve son application dans une foule d’autres circonstances, et dont vous comprendrez facilement toute la justesse. De ce que la maladie qui nous occupe n’a été observée par les chirurgiens que depuis l’époque dont j’ai parlé plus haut, il ne faudrait pas en conclure qu’elle n’existât pas antérieurement; il est beaucoup plus rationnel de penser que les auteurs anciens devaient la confondre avec les symptômes de quelque autre affection articulaire. Il serait fastidieux d’entrer dans des détails à ce sujet.

Quoi qu’il en soit, les observations de corps étrangers dans les articulations sont maintenant assez nombreuses et assez circonstanciées pour qu’il nous soit permis d’étudier cette question sous

' J’ai assisté M. Velpeau dans cette opération; j’ai vu ces corps, que le malade gardait soigneusement dans un

toutes ses faces. Dans notre service vous avez pu en observer trois exemples pendant le dernier trimestre de l’année 1859.

J’ai dit que ces corps peuvent se former dans toutes les articulations; Haller en a trouvé une vingtaine librement rassemblés dans l’articulation temporo-maxillaire d’une femme décrépite, et chez laquelle plusieurs artères et quelques valvules du cœur offraient des écailles osseuses ou des commencements d 'écailles. M. Robert ( Revue méd., 1830, t. II, p. 40a) en a observé dix-huit à vingt dans une articulation huméro- cubitale dont la synoviale avait éprouvé une légère dégénérescence fongueuse. Les uns étaient libres dans l’intérieur de l’article; les autres étaient adhérents par un pédicule plus ou moins allongé. Cette pièce pathologique, dit M. Bérard aîné, offrait tous les degrés de l’évolution de ces productions accidentelles. M. Malgaigne en a rencontré soixante dans une articulation du coude. On en a observé aussi dans les articulations du poignet et du pied. Pendant l’été de 1837, un homme, qui ne resta que quelques jours dans notre service, me parut en porter un dans l’articulation tibio-tarsienne du côté gauche, mais je ne pus pas en acquérir la certitude.

Tantôt il n’existe qu’un seul de ces corps dans la même articulation, tantôt on en observe plusieurs. Lorsqu’ils affectent l’articulation fémorotibiale, il n’y en a le plus souvent qu’un seul. Cependant Morgagni cite l’observation d’une vieille femme morte des suites d’une apoplexie, dans le genou gauche de laquelle il en trouva vingt-cinq, dont cinq étaient, dit-il, tout aussi volumineux que des grains de raisin. Desault (. Journal de chirurgie, t. II, p. 557-340) donne l’observation d’un étudiant en philosophie, âge de dix-neuf ans, qui en portait deux dans le genou gauche. Us furent extraits par deux opérations pratiquées à quatre mois d’intervalle. L’existence d’un de ces corps n’avait pas été reconnue lors de la première opération. Le malade fut radicalement guéri. Le 22 du mois de février dernier, j’ai amputé en ville la cuisse droite d’un étudiant en médecine, pour une arthropathie des plus graves du genou. Le mal avait débuté par l’existence d’un corps étranger qui fut extrait par un chirurgien. La plaie se ferma promptement, et le malade se crut radicalement guéri; mais peu de temps après l’affection se renouvela; de nouveaux corps se formèrent successivement dans l’article; la plaie se rouvrit, resta béante, et, de temps à autre, le malheureux jeune homme voyait sortir une de ces productions accidentelles *. Notez ce

bocal. J’en ai compté cinquante-quatre; quelques-uns offraient le volume d’un petit marron, d’autres celui

ARTICLE QUATRIÈME

fait : c’est une nouvelle preuve à l’appui de la théorie que je vous développerai bientôt sur le mécanisme de la formation de ces corps.

Ces productions ont un volume très-variable. Je vous ai déjà dit que celui qu’observa Ambroise Paré était de la grosseur d’une amande; il égalait le volume du doigt médius chez le malade dont Pechlin nous a légué l’observation. Celui que Desault retira du genou de l’étudiant dont j’ai parlé plushaut, avaitquatorzelignes dans son plus grand diamètre, et dix dans le plus petit. En 1822, à l’hôpital Saint-Louis, j’en ai vu extraire un qui n’était guère moins gros qu’un marron fortement aplati. Un homme admis en 1829 à l’hôpital Saint-Antoine, en portait un moitié plus volumineux. Toutefois ce sont là des cas exceptionnels; le volume ordinaire de ces productions est celui d’un haricot; quelquefois cependant ils dépassent à peine les dimensions d’un grain d’orge; on conçoit qu’alors il doit être souvent très-difficile d’en bien constater l’existence. Nous verrons toutefois, en traitant du diagnostic, qu’il est un certain ordre de symptômes qui peuvent mettre facilement sur la voie. Lorsqu’il s’en rencontre plusieurs dans une même articulation, ils sont ordinairement peu volumineux, et n’offrent pas tous la même grosseur. Quand il n’y en a qu’un, il présente le plus souvent un assez gros volume. La dessiccation en diminue considérablement les dimensions.

La figure de ces corps varie aussi beaucoup, quelquefois ils sont anguleux ou irrégulièrement bosselés; le plus souvent ils sont arrondis : les plus gros ont, en général, une forme allongée ou aplatie. Les plus petits offrent au contraire l’aspect d’un grain d’orge. La plupart ont une surface humide et polie.

Leur consistance n’est pas la même dans tous les cas et dans toute leur épaisseur. Quelques-uns sont durs et comme pierreux; de ce nombre était sans doute celui dont parle Ambroise Paré; d’autres ressemblent tellement aux fragments d’un cartilage véritable, qu’il est de prime abord difficile de les en distinguer. Je dois ajouter toutefois que la consistance de ces corps est ordinairement moindre. La plupart de ceux que j’ai vus se sont laissés écraser sous une pression qui n’était pas assurément très-forte. Je me suis convaincu qu’ils ne renferment ni vaisseaux ni lamelles, et qu’ils ne présentent aucune apparence de texture. Quoiqu’on observe assez souvent le contraire, le centre en est habituellement la partie la moins consistante. On en

d’une noisette ; mais le plus grand nombre avaient la forme et la grosseur d’un haricot. Ce malheureux jeune homme a succombé sept jours après l’opération.

a trouvé qui étaient entièrement osseux. En 1834, un médecin des environs de Paris, M. Bourse, m’en fit remettre un à l’Académie royale de médecine, qui, selon toute apparence, n’était qu’un fragment du condyle externe du tibia encore revêtu de son cartilage.

Ces corps sont le plus souvent libres, mobiles, flottants dans l’intérieur de l’articulation, à tel point que quelquefois les sujets qui en sont affectés peuvent eux-mêmes les faire glisser d’un point sur un autre. Pendant le mois de décembre 1839, vous avez observé un exemple de ce genre dans la salle Sainte-Vierge. Desault ( op . cit., p. 337) a rencontré un cas dans lequel « le corps étranger restait ordinairement au côté externe de la rotule; mais on pouvait le faire passer derrière cet os et le tendon des extenseurs de la jambe, le porter au côté interne de l’articulation, et le ramener ensuite par la même route dans sa première position, même en le retournant de manière que sa face antérieure devint postérieure. Le malade, ajoute le célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu, avait lui-même pratiqué plusieurs fois celte inversion. » Quelquefois cependant ces productions accidentelles sont maintenues par un pédicule plus ou moins large, plus ou moins long. Plusieurs de celles qui se trouvaient dans l’articulation huméro-cubi taie observée par M. Robert étaient ainsi fixées. D’autres fois elles sont immédiatement adhérentes à un point quelconque de la synoviale; mais ces derniers cas sont rares. Quand il en existe plusieurs dans la même articulation, on les trouve quelquefois unies entre elles au moyen de filaments plus ou moins épais, plus ou moins consistants. Libres ou non, elle& offrent un aspect onctueux qui est cause qu’on a cru devoir leur attribuer une enveloppe synoviale.

Causes et formation. — Depuis que l’attention des observateurs a été fixée sur les productions accidentelles qui nous occupent, on a cherché à se rendre compte du mécanisme de leur formation. Lorsqu’il s’agitd’expliquer un fait, l’esprit humain est rarement en défaut. Le titre de/n'erre que donne Paré à celui qu’il a extrait, indique assez que, dans l’esprit de ce grand chirurgien, la formation de cejs corps était comparable à celle des calculs vésicaux; mais ce n’était là évidemment qu’une supposition qui ne devait trouver qu’un petit nombre de défenseurs. Les faits se multipliant, les observateurs se rapprochèrent davantage de la vérité. L’opinion qui obtint le plus de crédit dans le dernier siècle, est celle qui veut que les corps mobiles des articulations soient des fragments de cartilages naturels, accidentellement détachés; quelques faits semblent venir à l’appui de cette théorie. Celui de Monro, dont j’ai déjà parlé, a servi pour ainsi dire de type.

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Sans nier d’une manière absolue que les choses puissent quelquefois se passer ainsi, il n’en est pas moins vrai qu’il y aurait erreur dans la généralisation de cette manière de voir; car même pour la plupart des cas dans lesquels l’état des cavités diarthrodiales semble le plus déposer en sa faveur, il est facile d’en démontrer le peu de fondement. De nos jours, cette opinion ne peut plus être conservée, du moins comme explication de la majorité des faits de ce genre.

Hunter, M. A. Cooper en Angleterre, et Béclard en France, ont donné une autre explication de la formation des corps qui nous occupent. D'après ces auteurs, les corps étrangers des articulations se forment au dehors de l’article, et s’engageant progressivement dans son intérieur, poussent devant eux la synoviale de manière à s’en former une enveloppe. Cette théorie, adoptée par un grand nombre d’observateurs modernes, et à laquelle M. Robert a cru pouvoir rapporter le fait qu’il a observé, rend parfaitement compte du pédicule, du mode d’adhérence qui empêche ces corps d’ctre entièrement libres, et permet deconcevoir en même temps comment ils peuvent le devenir; mais je suis porté à penser qu’il n’en est pas toujours ainsi. Voici du reste ma manière de voir à ce sujet.

S’il est vrai de dire qu’aucune des opinions que je viens de mentionner n’est absolument fausse, il fautconveniraussi qu’aucune n’est rigoureusement exacte. En effet, les corps étrangers des articulations se forment tantôt en dehors et tantôt en dedans de la cavité synoviale. A part quelques exceptions qui rentrent dans l’opinion de Monro, ce sont des concrétions étrangères aux surfaces articulaires. Ces corps trouvent fréquemment leur cause première dans un épanchement de sang ou même de lymphe concrescible. Sous ce rapport ils ne diffèrent pas des grains qu’on observe dans les bourses synoviales, tendineuses ou sous-cutanées. Un grumeau dé fibrine en forme habituellement le noyau. Quoique la pression, le frottement, le contact du fluide synovial et le travail moléculaire de leurs principes constituants apportent des changements dans leur aspect, leur volume et leur consistance, leur nature ne change point pour cela; elle est toujours la même. On voit ainsi comment ils peuvent être coiffés d’une membrane libre ou pédiculée, comment ils ont, lantôtquelque ressemblance avec les cartilages, les os ou les masses calcaires, et tantôt de l’analogie avec les concrétions caséeuses, fibrineuses, etc. J’en ai d’ailleurs suivi les différentes phases chez un assez grand nombre de sujets pour ne plus douter que telle ne soit leur formation dans le plus grand nombre des cas. Ce n’estlà, comme vous lecomprenez très-bien, qu’une

des variétés des transformations du sang, transformations sur lesquelles je fixerai très-prochainement votre attention d’une manière toute particulière L

Si quelques-uns de ces corps naissent sans violence extérieure, le plus grand nombre ont été précédés d’un coup, d’une chute, d’un faux pas. Ne se montrant qu’au bout d'un temps assez long après l’action de leur cause déterminante, des années pouvant ainsi s’écouler avant leur apparition, il serait d’ailleurs impossible d’affirmer qu’aucun accident n’en a été l’origine première. Du reste, il n’est pas indispensable que le sang soit d’abord déposé en dehors de la capsule. Épanché à l’intérieur même de l’article, ses grumeaux peuvent, ainsi que Hunter et Home disent l’avoir observé, contracter des adhérences, et finir même par offrir un pédicule.

Diagnostic. — La présence de ces corps dans une articulation donne lieu à des symptômes tellement caractéristiques, que leur diagnostic est en général facile à établir. Les malades ne s’en aperçoivent ordinairement qu’à l’occasion d’un faux pas ou d’un mouvement brusque. Il ne faudrait pas en conclure, comme quelques observateurs l’ont présumé, que l’affection se produit alors subitement. Cela tient évidemment à ce que les productions accidentelles dont nous parlons peuvent rester dans un repli, dans un cul-de-sac de la membrane, sans fixer l’attention des sujets. Ainsi à l’occasion que je viens d’indiquer, une douleur vive, profonde, qu’on pourrait appeler syncopale, rapide comme l’éclair, se manifeste, et met parfois la personne dans l’impossibilitéde mouvoir la jointure affectée. Cet état persiste rarement au delà de quelques minutes; une heure ou deux après, l’articulation reprend toute la liberté de ses mouvements. Toutefois il est des cas dans lesquels l’articulation ne perd pas en entier son excès de sensibilité; c’est quand ces espèces d’accès se succèdent à des intervalles très-rapprochés. Un étudiant en médecine m’a offert un exemple de ce genre. Ce malheureux jeune homme osait à peine marcher. Toutes ces particularités sont faciles à concevoir : tant que le corps en question se tient en dehors des surfaces articulaires dans quelque cul-de-sac de la capsule, son existence n’est accompagnée d’aucune souffrance. Desault ( op . cit., pag. 352) parle d’un cas dans lequel le corps étranger, après avoir fait éprouver à différentes reprises de vives douleurs au malade, parut disparaître subitement et fut caché pendant six mois, durant lesquels l’articulation resta parfaitement libre. S’il s’engage au contraire

1 Voyez l’article Transformations dü sang.

ARTICLE QUATRIÈME

entre les facettes osseuses, les accidents mentionnés plus haut surviennent immédiatement. Cette série de symptômes indique assez la présence d’un corps étranger dans une articulation. Toutefois il est vrai de dire que le diagnostic ne sera complet que quand on aura pu, pour ainsi dire, palper ces corps. Pour les distinguer à l’extérieur, il faut qu’ils ne soient séparés de la peau que par la synoviale, l’aponévrose et la couche sous-cutanée. C’est pour tâcher de les conduire dans le lieu le plus favorable sous ce rapport, lorsque les signes rationnels existent, qu’on imprime aux os des mouvements divers. Je dois ajouter que lorsque ce genre d’affection n’est accompagné d’aucune des variétés d’arthropathie, la santé générale se maintient en bon état.

La seule affection articulaire qui présente quelque chose d’analogue à la maladie qui nousoccupe, est celle que Iley décrit sous le titre de internai dérangement of the knee joint , et dont voici les symptômes. A l’occasion d’un grand mouvement, d’une violence quelconque, la personne reste dans l’impossibilité de compléter l’extension du membre. Aucune souffrance, aucun gonflement pendant le repos; vive douleur, au contraire, pendant les mouvements, douleur qui entraînerait la chute si on forçait l’extension. Souvent la guérison arrive tout à coup et spontanément; autrement on l’obtient en fléchissant la jambe au plus haut degré possible pour l’étendre ensuite. Hey rapporte cinq observations de succès obtenus par cette méthode *.

Pronostic. — Ces corps étrangers ne semblent pas de nature «à se dissiper d’eux mêmes. Si quelquefois les malades croient en être définitivement débarrassés, c’est qu’ils se cachent alors dans quelque repli, dans quelque cul-de-sac, et que là, ne donnant lieu à aucune douleur, on est porté à penser qu’ils ont totalement disparu. J’ai déjà dit que Desault parle d’un malade qui en garda un ainsi caché pendant six mois. On en a rapporté d’autres exemples. Il ne faudrait pas croire non plus que l’existence de ces corps donne toujours lieu aux accidents dont j’ai parlé plus haut. Quelques malades les ont gardés une partie de leur vie sans beaucoup d’inconvénients. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai les deux suivants. En 1830, j’ai vu à l’hôpital Saint-Antoine un homme âgé de cinquante à soixante ans qui n’avait jamais été arrêté par un corps étranger qu’il portait au genou depuis plus de vingt ans. En 1832, je fus appelé pour une demoiselle d’Arras qui en portait un depuis dix ans dans la même articulation, et

' M. Vidal (de Cassis) dit qu’on ne pourrait confondre un corps étranger dans l’articulation fémoro-tibiale qu’avec la luxation incomplète des cartilages semi-lunai-

qui n’en souffrait que lorsqu’elle venait à se heurter contre un autre corps. Mais le plus souvent il n’en est malheureusement pas ainsi. Sans parler de la douleur et de la série des phénomènes énumérés plus haut, on a vu quelquefois la présence de ces corps dans une articulation déterminer une inflammation aiguë ou chronique, et même une altération profonde de la jointure. On comprend dès lors que l’existence de ces corps n’est pas une affection exempte de toute gravité, et qu’elle mérite de fixer l’attention des praticiens d’une manière toute particulière.

Traitement. — Divers moyens ont été proposés pour débarrasser les malades des productions accidentelles qui nous occupent. L’idée de l’extirpation a dù naturellement se présenter la première aux chirurgiens ; mais les dangers d’une plaie pénétrante ont aussitôt frappé tous les esprits sages; aussi a-t-on pensé de lui substituer une autre ressource thérapeutique : je veux parler de la compression. Tels sont actuellement les deux moyens que l’art met à la disposition du chirurgien pour combattre cette affection. Entrons dans quelques détails à ce sujet.

Ayant observé que les corps étrangers n’occasionnent aucune douleur lorsqu’ils occupent certains points de l’articulation, quelques observateurs, Middleton entre autres, pensèrent qu’en les fixant sur ces points pendant un certain temps à l’aide d’une compression mélhodiquementfaite, on pourrait, ou bien leur faire contracter des adhérences qui s’opposeraient désormais à leur passage entre les têtes articulaires, ou bien même déterminer leur dissolution ou leur absorption. Middleton, Goock, Hey, Boyer, et quelques autres, ont rapporté quelques cas de succès obtenus par celte méthode; mais il est vrai de dire qu’elle a échoué fréquemment. Reymarus avait déjà été témoin de son inefficacité dans l’hôpital Saint-Georges de Londres. D’après cet auteur, un malade sur lequel on l’essaya ressentait une douleur plus forte lorsque le corps étranger était retenu au-dessous de la rotule par le bandage, quoiqu’avant son application il restât caché sous cet os sans causer’de douleurs. On fut enfin obligé d’en faire l’extraction. Ce fait montre qu’il n’est pas indifférent, lorsque le corps étranger est complètement libre, de le maintenir sur certains points déterminés de.l’articulation.

Quoi qu’il en soit, quand on se décide à faire usage de la compression, il faut avant tout refouler

res. ( Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. II, p. 588.)

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le corps étranger dans le point qui parait le plus favorable; ainsi, s’il s’agit de l’articulation fémorotibiale, on doit le refouler sur les côtés ou au-dessus de la rotule. Fixé sur l’un de ces points, on peut l’y maintenir solidement sans avoir besoin d’une constriction très -prononcée. Le bandage ou la genouillère doit être disposé de telle sorte que la marche du malade n’en soit point empêchée. Il est bien entendu que cette dernière remarque ne se rapporte qu’aux corps étrangers des articulations des membres inférieurs. Pour les membres supérieurs, le repos absolu de la partie pourrait plus facilement être conseillé. Au genou, on ne devrait donc joindre à la compression le repos absolu ou un appareil propre à ne permettre aucune espèce de mouvement à l’article, que si cette première méthode avait été longtemps et vainement essayée. On comprend dès lors combien l’usage de ce moyen doit être incommode. Maintenant, si l’on réfléchit que la compression n’agit d’abord qu’à titre de palliatif, que souvent il est nécessaire de la continuer pendant plusieurs années pour obtenir une guérison radicale, et que de plus le succès est loin d’être assuré dans tous les cas, on se convaincra sans peine qu’il ne faut rien moins que la crainte des dangers de l’extirpation pour se décider à y avoir recours. Disons toutefois que c’est la seule ressource que dans certains cas on puisse substituer avec avantage à cette dernière opération.

L’extraction des corps étrangers des articulations est une opération si simple, si facile en apparence et si prompte, qu’on s’étonne, au prime abord, de lui voir préférer la compression. Mais cet étonnement cesse bientôt quand on réfléchit qu’elle expose aux mêmes dangers que les plaies pénétrantes des articulations. Les craintes des chirurgiens n’ont été d’ailleurs que trop souvent confirmées par l’expérience. Ainsi un malade opéré par Hewitt, et dont Reymarus a recueilli l’observation, en est mort. Celui de Simson, dont j’ai parlé plus haut, donna pendant longtemps les plus vives inquiétudes : la guérison ne fut complète qu’au bout d’un an. M. S. Cooper cite deux autres sujets qui ont succombé. M. Decaisne ( Encyclog . des scienc. mèd., 1836) parle de deux autres malades qui ont également succombé. Une jeune fille que je vis opérer en 1822 par M. Richerand fut prise d’accidents tellement graves, que sa guérison par ankylosé parut en quelque sorte miraculeuse. Ce professeur avoue même avec franchise que quatre malades sont morts sur douze qu’il a opérés. Ce sont sans doute des faits de ce genre qui ont porté Bell à préférer l’amputation du membre en pareil cas, à moins que le corps étranger ne paraisse très-

superficiel, et David à conseiller de produire artificiellement l’ankylose.

Tout en repoussant l’opinion des deux auteurs que je viens de citer, un grand nombre de praticiens s’exagèrent peut-être encore la gravité de cette opération. On compte maintenant un assez grand nombre de succès obtenus avec la plus grande facilité par cette méthode, pour qu’on soit en droit de les prendre en considération dans l’appréciation de cette ressource. Sans vous parler d’une foule de faits de ce genre qui se trouvent consignés, soit dans les livres, soit dans les feuilles périodiques, je vous dirai que Desault en a extrait deux de la même articulation à quatre mois d’intervalle; qu’Aumont ( Arch . gén. de mèd., t. II, p. 412,472) en a extrait quatre en deux fois, à quarante jours d’intervalle, et cela sans causer le moindre accident. Dans le plus grand nombre des cas, la guérison a été extrêmement prompte. Beaucoup de malades ont pu marcher et reprendre leurs habitudes au bout de six à huit jours. Quelquefois au contraire la guérison n’arrive que lentement; dans ce dernier cas, l’opération est toujours accompagnée d’accidents plus ou moins graves. Une telle différence dans les suites s’explique d’ailleurs facilement. Si la plaie se réunit immédiatement et qu’il ne survienne point de phlegmasies au-dessous, le tout se réduit à une des plus simples solutions de continuité. Blais si l’inflammation s’empare de la membrane synoviale et de l’intérieur de l’article, on devine sans peine tous les désordres qui peuvent s’en suivre. En conséquence, la prudence exige qu’on ne procède à l’opération qu’après avoir bien pesé ces diverses circonstances, et après avoir prévenu le malade ou quelqu’un de ses parents ou amis des dangers auxquels il s’expose. Voici du reste toute ma pensée à cet égard.

Tant que le corps étranger ne cause qu’une gêne légère, il faut engager la personne à le supporter; tel est le conseil que j’ai cru devoir donner aux trois malades que nous avions dans notre service pendant le dernier trimestre de l’année 1839; s’il trouble réellement les fonctions de la jointure, la compression est indiquée. Lorsque les bandages restent impuissants, ou bien lorsqu’ils amènent trop d’embarras et qu’ils fatiguent sensiblement le malade, on doit songer à l’extirpation. Néanmoins on ne se déciderait à opérer, quand le corps étranger est profondément caché dans l’article, ou bien quand il est trop difficile à rapprocher de l’extérieur, que s’il déterminait des accidents inquiétants, et après avoir inutilement mis à contribution toutes les autres ressources; il faudrait en outre que le malade demandât lui-même avec instances l’opération. Au contraire, lorsque le corps

ARTICLE CINQUIÈME

étranger est très mobile, et qu’on peut facilement le fixer en dehors de l’interligne articulaire et près de la peau, l’opération offre toutes les chances possibles de succès. Je dois ajouter que je n’ai pas encore pratiqué une seule opération de ce genre, et que si le cas se présentait, j’y regarderais à deux fois avant de me décider.

Une des précautions qui ont le plus occupé les chirurgiens dans le Manuel opératoire, consiste à s’opposera l’introductiondel’airdans l’intérieur de l’articulation; aussi se sont-ils attachés soigneusement à tirer la peau, tantôt en haut, tantôt en bas, tantôt sur les côtés, pour empêcher le parallélisme de la plaie de la synoviale avec celle de la peau. Sans entrer dans des détails à ce sujet, je vous dirai que l’important ici consiste à conduire le corps qu’on veut extraire le plus loin possible du centre de l’articulation, et dans le point où il existe le moins de parties importantes à diviser. On l’y fixe alors solidement avec le pouce et l’index de la

main gauche, ou mieux encore, comme le conseille M. Averill , avec un anneau métallique; puis on pratique tout d’un trait une incision assez longue et assez profonde pour que le corps puisse s’échapper de lui-même, s’il est tout à fait mobile. S’il ne sort pas immédiatement par une pression légère et convenable, on le saisit aussitôt avec une pince ou une érigne; s’il est pédiculé, on coupe avec des ciseaux le pédicule le plus près possible de sa base.

La plaie doit être réunie le plus immédiatement possible, et l’opéré doit garder le repos le plus complet jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète. On pourraitaussi, pour plus desûreté, entourer toute l’articulation d’une compression exacte, mais modérée, et tenir l’appareil imbibé d’eau froide pendant quatre ou cinq jours. Les suites de l’opération se rapportentd’ailleursaux plaies pénétrantes des articulations; nous ne devons point nous en occuper ici.