Je réponds

Que ni l'un ni l'autre des groupes phénoméniques de la paralysie générale n'a une priorité constante dans l'ordre de développement de cette maladie.

Trois phénomènes dominent tour à tour :

L'affaiblissement musculaire ,

L'affaiblissement intellectuel ,

Le délire des idées.

Et chacun de ces trois éléments peut avoir un maximum ou un minimum de valeur dans le cours de cette maladie.

4. On a cru un moment que la paralysie débutait par les membres supérieurs : c'est l'opinion de M. Rodeigues. Selon M. Belhomme, c'est dans la langue que se manifeste la première apparence de la paralysie musculaire , c'est aussi dans les extrémités inférieures que se déclare d'abord ce phénomène.

A mon sens, de tous les symptômes paralysiformes, le plus initial, c'est l'hésitation dans le parler. Toutefois celle-ci peut manquer d'abord et ne se montrer qu'à une période assez avancée de la maladie.

L'affaiblissement musculaire peut être si peu apparent, qu'il équivaille presqu'à une absence de paralysie ; même dans tout le cours de la maladie , le trouble dans la formation des mots et des phrases peut être si peu appréciable, qu'il semble manquer totalement , alors surtout que le malade s'anime dans la conversation.

Quelquefois les idées ambitieuses font complètement défaut; elles sont remplacées par des idées de persécution, des idées tout à fait maniaques. Comme je l'ai déjà dit, un groupe très

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important se caractérise par une mélancolie hypocondriaque.

5. C'est une chose très commune que la paralysie générale débutant par des troubles musculaires, sans perturbation des idées, continuant ainsi pendant plusieurs mois, même pendant toute une année et ne se compliquant d'idées délirantes qu'à la fin de la maladie.

6. Un trouble réel des idées peut ne pas exister dans cette maladie; ou pour mieux dire, il peut être si faiblement nuancé , surtout à la première période, qu'il ne fixe guère l'attention du médecin.

Il n'y a pas longtemps, une question nouvelle a surgi relativement à un point de l'étude de la paralysie générale , nommée depuis peu ^arcdysie progressive. C'est en 1847 que nous voyous paraître , et dans les A nnales medico-'psychologiques et dans la Gazette médicale de Paris , des considérations sur une paralysie générale sans idées délirantes.

M. Baillarger communique des faits qui prouvent dans cette maladie l'importance de la lésion des mouvements.

M. Beierre n'est pas de l'avis de ceux qui croient devoir admettre une analogie entre la paralysie progressive sans aliénation et la paralysie progressive avec aliénation ; — plus tard il s'est rapproché de la manière de voir de ses antagonistes.

M. LuNiEE, toujours à la même époque, résume les différentes opinions et rapporte une série de faits nouveaux, tendant à faire voir que la paralysie générale est une maladie à part et qu'elle peut exister sans aliénation mentale.

(M. le docteur Lunier, dans ses Recherches sur la paralysie générale, formule de la manière suivante quelques propositions relatives à la paralysie progressive :

1° Qu'il existe chez les aliénés et dans les hospices d'aliénés, un nombre de paralytiques beaucoup plus considérable que dans les hôpitaux ordinaires , qu'il n'en est pas moins vrai qu'on en rencontre parfois encore, et plus qu'on ne le pense ordinairement, dans ces derniers établissements; 2° que ces paralytiques ne diffèrent en rien de ceux des maisons de fous; 30 que les lésions des facultés intellectuelles qu'on rencontre

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chez ces malades ne méritent pas généralement le nom d'aliéluition mentale, mais consistent tout simplement en une diminution ou une abolition , ou si l'on veut une paralysie complète ou incomplète de ces facultés, comparable à la paralysie de la motilité et de la sensibilité; quoique la paralysie générale 'progressive constitue une maladie spéciale et bien autrement définie, qui doit être complètement séparée de la folie, au même titre que l'épilepsie et l'hystérie.)

M. le docteur Moreau considère les symptômes physiques et les symptômes psychiques comme appartenant à une môme source.

7. Depuis les publications les plus récentes sur cette maladie, j'ai consulté mes souvenirs, et je me suis rappelé différents cas qui peuvent réellement se rapporter à des paralysies générales sans aliénation mentale. Tel est celui d'une demoiselle atteinte de paralysie générale qui, pendant tout le cours de sa maladie, laquelle s'est terminée par la mort, n'a pas offert le moindre trouble dans les idées; seulement il y avait chez elle une espèce de fatigue de l'esprit , une inaptitude aux travaux intellectuels. J'ai en ce moment en traitement un autre malade, souffrant d'une hésitation de la parole très prononcée et d'une nuance de paralysie des extrémités inférieures , mais ne présentant ni délire ni affaiblissement intellectuel.

J'ai vu dans ma pratique particulière des paralysies de tout le système musculaire affecter une marche lente et progressive, aboutir à la mort, sans que jamais, durant le cours de la maladie, le patient eût montré un délire réel, un trouble dans les actes intellectuels. Les malades, jusqu'à leurs derniers instants, ont conservé la conscience de leur état.

J'ai vu plus d'une fois des paralysies générales débuter sans aucun trouble des idées par des vertiges, des angoisses, une torpeur ressentie dans la tête, dans les membres, dans les lèvres, dans la langue. J'ai vu un tel état s'aggraver insensiblement et ne se compliquer finalement de symptômes psychiques qu'après plusieurs mois, un an, deux ans de durée. J'ai vu des malades annoncer le trouble futur de leur intelligence, dire: je perds la mémoire, je perds la raison, je perds la tête.

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Je ne crois pas cependant qu'il y ait une paralysie générale qui puisse arriver à sa dernière période sans présenter l'affaiblissement et même l'abolition de l'intelligence. Le délire, la folie peuvent manquer parfois , mais la démence finit toujours par se montrer. Comme l'a dit M. Baillahgeb , « il y a bien des paralysies d'origine périphérique, qui peuvent devenir plus ou moins générales sans que l'intelligence soit lésée , mais les faits sont absolument et complètement différents de la paralysie générale des asiles d'aliénés, maladie essentiellement cérébrale. »

8. Dans tous les cas, au premier début de la maladie, le diagnostic est d'une difficulté extrême; le plus expert dans l'art d'observer ne peut assurer qu'il reconnaîtra toujours la paralysie, lorsqu'elle ne naît point avec explosion et qu'elle n'a fait encore que de faibles progrès. Mais la maladie continuant sa marche , on ne tarde généralement pas à en constater l'existence.

9. Ainsi différents symptômes peuvent manquer ou à peu près; mais presque toujours, il y a l'un ou l'autre phénomène qui éclaire le praticien.

Ordinairement le fond du tableau présente quelqu'obnubilation du domaine de l'intelligence, un état qui ressemble à l'ivresse , au narcotisme. Lorsque tous les grands caractères morbides sont absents, il y a un certain état de la conception qui avertit le médecin: c'est une expression detonnement, ce sont des manières enfantines contrastant avec les habitudes du sujet : l'homme normal disparaît, c'est l'enfant qui se montre. Au milieu d'une conversation, par exemple, l'attention du paralysé sera attirée par les boutons de la chemise de son interlocuteur, par une chaîne de montre ; il s'arrêtera tout court pour dire : Où avez-vous acheté ces boutons, cette chaîne? Hier encore j'observai ce phénomène.

10. Vous avez remarqué que le sujet prononce difficilement l'une ou l'autre lettre, que ses lèvres sont agitées d'une légère trêmulation.

M. le docteur de Crozant a communiqué à la Société de Médecine de Paris des observations qui tendent à prouver que l'insensibilité de la peau dans la paralysie générale est un critérium auquel on peut la reconnaître. Elle coïnciderait avec un

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état cVactivitô. La conclusion à laquelle l'auteur aboutit, aurait besoin d'une certaine confirmation avant de pouvoir être admise comme un fait du domaine exclusif de la paralysie générale.

11. Partant de ce point de vue, que la paralysie générale est une atlcction, ayant son faciès h elle, on doit naturellement se demander si elle ne peut .succéder à d'autres genres de plirénopathies.

Ainsi peut-elle jamais être une maladie secondaire? Est-elle toujours primitive ?

Je la considère dans l'immense nombre des cas comme primitive; je ne pense pas qu'il me soit arrivé de la voir se présenter comme un symptôme accidentel dans le cours d'une mélancolie, à la suite d'une extase, dans le cours d'une phrénopatbie destructive : mais je l'ai observée, de temps en temps, comme terminaison épipbénoménique de la manie délirante, congestionnaire.

Des observateurs ont pu voir des mélancolies simples , des manies simples passer à la paralysie générale ; mais quant à moi , je ne crois pas avoir constaté ces transformations morbides (0-

12. Dans quelques circonstances la maladie ne peut-elle pas débuter par les symptômes d'une démence franche sans paralysie générale, continuer à offrir cet état pendant plusieurs mois et finir par des indices de paralysie , l'embarras de la parole , la gêne dans les mouvements? J'ai beau interroger mes souvenirs, je ne me rappelle pas avoir jamais rencontré des faits de cette nature.

Il est bien des cas de démence qui succédant à la manie présentent une fausse apparence de paralysie générale : mais les vrais caractères de cette dernière manquent. Au reste, je ne vous rapporte que ce que j'ai vu et ne prétends nullement établir un principe général.

(') Tel était le résultat de mon expérience en 1852. Depuis il m'a été donné de voir la paralysie générale se manifester à la suite d'une mélancolie primitive dans des cas où cette dernière affection durait déjà depuis des années.

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Cela ne veut pas dire que la mélancolie, que la manie, que la folie ne puissent être associées à la démence paralytique; tous les genres d'aliénation forment avec la paralysie générale des combinaisons ; celle de la manie et de la paralysie est même très fréquente; elle constitue \a mania paralptica. Chacune de ces combinaisons peut donner lieu à des formes nouvelles, à des combinaisons plus complexes, peut parcourir différentes phases; elle peut subir des métamorphoses diverses dans lesquelles nous voyons telle variété passer à une autre pour changer encore plus tard et revêtir d'autres caractères.

Je n'entends pourtant pas me ranger à l'opinion de M. Crocq, formulée à l'Académie de médecine de Belgique lors de la discussion sur la paralysie générale. Le professeur de Bruxelles, se basant sur les données du docteur Westphal , ne considère pas la paralysie générale comme une entité morbide , mais comme un complexus de symptômes où une affection médulaire jouerait le principal rôle. Comme je l'ai déjà dit, j'admets avec M. Bail- LARGER que la paralysie générale est une affection toujours cérébrale , se caractérisant par une marche et une évolution presque toujours identiques et par un ensemble de symptômes psychiques et somatiques où la démence et la paralysie finissent par prévaloir. Elle présente cependant dans chaque cas en particulier des différences nombreuses dans son expression symptomatologique. De là, nécessité de reconnaître certaines variétés, sur lesquelles M. Jules Falret a particulièrement appelé l'attention dans son beau travail sur la folie paralytique. Cet auteur distingue une variété congestive , une variété essentiellement paralytique et une variété mentale , qui se divise en deux sous- variétés , se caractérisant l'une par la dépression, l'autre par l'excitation. Voici comment M. Dagonet résume les signes distinctifs de ces variétés dans la dernière édition de son traité des maladies mentales.

« Variété congestive. — Dans la variété congestive on observe la fréquence des congestions cérébrales à la période prodromique de la paralysie générale ; ce sont des étourdissements , des pertes de connaissance plus ou moins complètes , des attaques épilepti-

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formes qui se reproduisoiit à des intervalles plus ou moins éloignés. Ces congestions sont ordinairement suivies d'accidents paralytiques variables et ordinairement temporaires, d'un embarras de la parole, intense d'abord, puis moins marqué, d'un aliaiblissement intellectuel ou bien de quelques phénomènes délirants. Puis ces accidents disparaissent pour se reproduire peu de temps après.

Variété paralytique. — Dans la variété paralytique les malades offrent tout d'abord les phénomènes caractéristiques de la paralysie, le tremblement est plus marqué, l'écriture plus difficile, presque impossible; l'embarras delà parole est très prononcé; les pupilles présentent une dilatation inégale, les facultés subissent un affaiblissement marqué , tous les actes du malade trahissent l'état de faiblesse intellectuelle.

Variété mentale. — Dans les cas les plus fréquents la maladie débute par le délire, par des phénomènes d'excitation cérébrale. Ce peut être un état de dépression morale , des angoisses , une sorte d'hypocondrie , l'expression d'un extrême découragement. Mais, le plus souvent la maladie s'annonce par le délire ambitieux si remarquable. Le malade se montre d'une activité désordonnée, il conçoit les projets les plus insensés, il s'imagine que tout lui appai'tient, il commet des vols nombreux, fait toutes sortes d'excès , sans avoir la moindre conscience de la gravité des actes auxquels il se livre, et de la responsabilité qui peut en résulter pour lui; les actions du paralytique sont, en effet , marquées au coin de l'imprévoyance, de la bizarrerie et surtout de l'affaiblissement intellectuel. »

13. La paralysie générale des aliénés doit être distinguée de la liaralysie apoplecti forme. Dans celle-ci l'invasion s'annonce par un état comateux. Il y a tiraillement de la bouche et de la langue, hémiplégie et dans quelques cas paraplégie. — Dans celle-là le mal suit une autre progression : il ne débute pas par le coma, la paralysie n'est complète qu'à la dernière période de la maladie ; rarement on observe une contorsion de la bouche et de la langue, il y a un mode spécial de la prononciation, différent de celui qu'on rencontre chez les apoplectiques. Dans la

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paralysie générale il y a un délire qui se rapproche de l'état d ivresse et qui marche ordinairement par accès; or, cela ne se présente qu'exceptionnellement chez les paralytiques proprement dits. La paralysie des aliénés survient le plus souvent de trente à quarante-cinq ans; la paralysie apoplecti forme après le médium de la vie.

Au point de vue du diagnostic il est d'autres situations qui peuvent embarrasser le praticien et jeter le doute dans son esprit.

Une première situation est celle où une faiblesse native du système musculaire se présente avec une certaine hésitation de la parole et un degré plus ou moins prononcé d'irrégularité dans les mouvements des jambes. Ici les commémoratifs viennent éclairer l'observateur. Aussi, dans bien des cas, il est nécessaire d'avoir des renseignements sur l'état antérieur de l'aliéné , avant de se prononcer sur l'existence ou la non existence de la paralysie générale. Il en est de même du bégaiement naturel, congénial qui existe chez quelques malades.

2. Il y a des mélancoliques, qui ont le langage tellement traînant, qui hésitent tant dans l'émission des mots, qu'on se trompe facilement sur leur situation. C'est au point que j'ai vu des hommes, familiers avec l'étude de la paralysie générale, annoncer l'existence de cette maladie , alors qu'il n'y avait chez le patient en observation que cette torpeur de la volonté qu'on constate chez tous les mélancoliques et qui influe si puissamment sur tous leurs actes musculaires.

3. Les épileptiques aussi présentent assez souvent un embarras de la parole. Le diagnostic peut parfois présenter des difficultés d'autant plus grandes que les convulsions et des manières enfantines se rencontrent dans les deux afi'ections. C'est sur l'ensemble et la marche des symptômes que doit porter le jugement du médecin. Alors la confusion des deux maladies ne sera possible que dans quelques cas exceptionnels.

Un affaiblissement notable survenu dans l'action du cœur, une altération dans la qualité et la quantité du sang en circulation ont parfois pour résultat de produire un grand affais-

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scment musculaire et une hésitation de la parole, qui peut faire croire à l'oxistencc de la plus dé])lorable des malades mentales, de la paralysie générale. Ces situations vous les rencontrerez chez des personnes exposées à de fortes chaleurs et affaiblies jiar des transpirations abondantes, chez des sujets épuisés par dos saignées excessives, par des flux hémorroïdaux copieux, ])ar des métrorhagies, chez des hommes âgés faisant abus de purgatifs. Mais Tabsence d'idées ébrieuses, de délire jette ici des lumières sur la question du diagnostic différentiel.

4. Les personnes qui s'adonnent habituellement à l'usage inconsidéré des boissons alcooliques présentent fréquemment une hésitation dans la parole et une situation somatique et mentale, qui présentent la plus grande analogie avec celle qu'on rencontre au début de la paralysie générale. La confusion est facile , d'autant plus que des convulsions accompagnent fréquemment cet état; et c'est souvent la marche seule des symptômes qui vient éclairer le médecin.

5. Enfin la chute ou la carie d'une dent, en gênant les mouvements de la langue, donne lieu parfois à l'hésitation de la l)arole , et peut , par sa coïncidence avec certains phénomènes , faire naître l'idée d'une paralysie générale dans des cas où cette affection n'existe pas. Mais évidemment alors l'observation attentive du sujet suffira pour écarter tout doute. Mais qu'on ne perde pas de vue cependant, que le diagnostic de la paralysie générale ne présente plus guère de difficultés lorsque la maladie a fait un certain progrès, il n'en est pas tout à fait de même dans la période initiale, au début. Parmi les symptômes les plus importants sont outre l'hésitation dans la parole, la débilité de l'intelligence, l'affaiblissement plus ou moins notable de cette faculté , des idées délirantes, se rattachant surtout soit à l'hypocondrie, soit à l'ambition, à l'exagération de la personnalité du sujet, à ses rapports avec des grands personnages, à des objets brillants et de valeur, l'or, les diamants, etc. Au fond c'est la démence qui jette le plus dé jour sur la question du diagnostic. C'est pourquoi je suis assez dans l'habitude de donner à la maladie dont il s'agit le nom de démence paralysiforme.

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14. La paralysie générale se rencontre plus souvent dans la classe aisée que chez les indigents. En effet, en 1853, j'observai dans les établissements de pensionnaires qu'elle figure dans les entrées pour un total de 10,52, tandis que dans les asiles de nécessiteux, elle n'apparaît que 7,59 pour cent. Les femmes ne donnent que 2,64 pour cent de paralysies générales, tandis que les hommes eu donnent 12,G3 pour cent. Il y a donc une prédominance considérable pour le sexe masculin. Chez les hommes nécessiteux seuls, la proportion est de 12,42 pour cent en 1853; pendant la période décennale suivante (1853 à 1862) elle a été' de 9,23 pour cent et de 1863 à 1872 de 11,12 pour cent. La fréquence de cette affection serait donc plutôt diminuée qu'augmentée dans les classes indigentes où s'alimente la population de notre asile.

Imbécillité, A mentia ,

Morosis, de Sauyages.

Voici une série d'aliénés atteints d'imbécillité :

1 . Les imbéciles n'ont pas perdu l'intelligence ; cette faculté est seulement affaiblie, incomplète chez eux.

2. Les imbéciles sont devenus tels après la naissance, en ce sens qu'ils ont acquis un certain niveau de développement qu'ils ne parviennent plus à dépasser : ils n'ont jamais su ni lire ni écrire; ils n'ont su apprendre un métier ; ils s'expriment assez correctement ; mais le jugement leur manque, et fort peu d'entre eux ont de la mémoire. Il y a presqu'autant de nuances dans cet état que de cas particuliers. En général on désigne sous le nom de simples d^esprit ces patients dont la faiblesse intellectuelle est moins marquée. On parvient à force de patience à faire profiter ceux-ci des bienfaits de l'instruction.

UNE SÉRIE DE CAS d'iMBÉCILLITÉ COMPOSÉE

3. • L'imbécillité se trouve fréquemment à l'état d'association : c'est surtout avec des vices du caractère ainsi qu'avec des accès de manie qu'elle est combinée.

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Un grand nombre d'imbéciles sont voleurs.

Les uns ont un esprit de ruse et d'intrigue capable de tromper la vigilance la plus active.

D'autres sont dominés par des penchants lubriques.

Quelques-uns sont méchants, querelleurs, batailleurs.

Il en est enfin qui ont des tendances au meurtre. — Ils sont terribles parfois dans leurs vengeances.

4. Ce qui les caractérise tous, c'est le peu d'impression que font sur eux les admonitions, la sévérité religieuse, la discipline de l'établissement. Tous, pour ainsi dire, sont incorrigibles.

5. L'imbécile a souvent l'extérieur le plus prévenant : on ne soupçonnerait pas, au premier abord, la nullité de ses facultés et la perversité de ses inclinations : il faut vivre avec lui pour apprendre à le bien connaître.

Il résulte de là que l'imbécillité peut se montrer sous la forme d'une aliénation composée , résultant de la combinaison d'une dépression de l'intelligence et d'accès maniaques.

Elle n'est presque jamais associée au délire.

Les sujets qu'on vient de placer là, sont des Idiots.

1. L'idiotisme ou l'idiotie est une démence innée, dans laquelle la dégradation des facultés intellectuelles atteint un degré qui fait descendre l'homme au-dessous de l'animal , qui le met même plus bas que les plantes, vu que toutes les fonctions sont tellement réduites que, sans l'assistance d'une autre personne, certains idiots seraient dans l'impossibilité de pourvoir à leur nourriture.

2. La plupart des auteurs modernes ont fait de l'idiotisme un genre à part; je ne vois pas la nécessité d'établir cette distinction. C'est pour cela que je le comprends dans le genre amenda, dementia, vecordia, fatuitas. — Paranoïa des Grecs.

L'idiotisme est fréquemment associé à des tics, à des impulsions fantastiques , parmi lesquelles on observe plus d'une fois des actes automatiques, tels que le balancement du corps, le désir de manier et d'ingérer des immondices. Inutile d'ajouter