Comme dans les po

cours de l'art.

?. Rotation de la tete

sitions antérieures.

en O P ou en OS

et dégagement.

BASSIN DE LA 2e CLASSE.

Carrés de Joidin. ronds de Weber.

Il n'y a pas de positions transversales.

Lorsque les diamètres obliques sont rétrécis, la tète, au lieu de s'accommoder au diamètre transversal qui dans ces bassins a au moins un centimètre de moins que dans les bassins ovalaires, tend à s'accommoder suivant le diamètre antéro-postérieur qui n'a pas subi de diminution notable; le mécanisme est alors simplifié, comme nous le verrons dans les bassins de la 3e classe.

Dans les positions postérieures, le mouvement de rotation qui doit ramener l'occiput sous la symphyse n'a pas lieu et l'anomalie devient la règle, l'occiput s'accommode à la courbure du sacrum et se dégage en arrière sur le périnée qui, dans ce cas, se distend ; mais alors l'accouchement est lent, comme dans les bassins de la lro classe.

En définitive, le mécanisme du travail se réduit à 4 temps, qui sont, dans les positions antérieures comme dans les postérieures :

Face.

Sommet.

1° Flexion.

2° Engagement.

3° Déflexion (dégagement de

la tête).

1° Dégagement du tronc.

1° Déflexion.

2° Engagement.

3° Flexion (dégagement de la

tête).

4° Dégagement du tronc.

Dans les positions postérieures de la face, le menton ne pouvant généralement tourner en avant sans le secours de l'art, et le dégagement ne pouvant, comme nous l'avons déjà dit, se faire en mento-sacrée. la mère et l'enfant courent le plus grand danger.

La facilité de l'accouchement dans les occipito-antérieures se trouve donc compensée par sa longueur dans les occipito-postérieures (de beaucoup les plus rares), et par ses dangers dans les mento-sacrées.

Rien de particulier pour le siège.

BASSIN DE LA 3e CLASSE.

Bassins dits cunéiformes.

Ici deux positions seulement :

1° Occipito-pubienne directe ; 2° ou occipito-sacrée, pour le sommet.

1° Mento-pubienne directe; 2° ou mento-sacrée, pour la face.

De même pour le siège.

Si nous admettons la flexion et rengagement pendant la grossesse, le mécanisme se réduira à 2 temps, savoir :

Le 4e devenu le 1er : déflexion ou dégagement.

Le 5e devenu le 2e : rotation interne des épaules et dégagement du tronc.

Si l'engagement n'a pas eu lieu, on compte 4 temps, comme dans les bassins de la 2e classe. Mais tandis que dans ceux-ci, en cas d"insuffisance d'étendue des diamètres obliques, la tête a tendance à se placer derrière la symphyse, dans les bassins cunéiformes, si le diamètre antéro-postérieur était insuffisant, on serait en présence d'un véritable cas de dystocie, car la tête ne trouverait guère à se loger dans les diamètres obliques qui seraient aussi rétrécis.

Mais si l'on songe à la brièveté de la symphyse et au faible effort que la matrice a à soutenir pour engager la tête toujours plus ou moins fléchie, on verra que la nature peut parer à cet inconvénient même dans les présentations de la face, la position mento-

sacrée directe seule présentant des complications et des dangers.

C'est dans ces cas difficiles et dangereux que les sauvages, chargés dans les tribus des accouchements qui sont au-dessus des ressources obstétricales des femmes qui rendent ordinairement ces services, emploient les procédés de violence que nous aurons à décrire.

Les différentes postures prises par les femmes sauvages abandonnées à leur instinct, ou guidées par les usages répandus dans chaque peuplade et se perpétuant d âges en âges, iavorisent aussi considérablement l'expulsion de l'enfant, comme nous le verrons dans les leçons qui vont suivre.

11e LEÇON.

DE L ACCOUCHEMENT NATUREL DANS LES RACES ET DES DIFFE- RENTES POSTURES ETHNIQUES PENDANT L'ACTE DE LA PARTU- RITION.

Messieurs,

L'étude que nous avons faite jusqu'ici de l'accouchement comparé dans les races a roulé principalement sur la conformation variée des bassins et sur les modifications apportées dans les présentations et les positions ainsi que dans le mécanisme du travail par cette conformation même.

Il est cependant un autre élément dans la question que nous ne devons pas négliger: c'est la posture adoptée par les femmes des différents pays, qui n'est pas certainement sans influence sur la marche et le plus ou moins de rapidité du travail.

Nous avons, à ce sujet, proposé à la Société obstétricale et gynécologique à Paris une classification qui, si elle n'atteint pas la perfection, a au moins le mérite d'être claire et de comprendre tous les cas connus sans qu'il soit besoin, comme la fait Engelmann de Louisville, de passer en revue la géographie universelle.

Ainsi, par exemple, nous admettons 5 postures et plusieurs positions pour chaque posture.

lre posture. — Perpendiculaire ou droite ; elle comprend 4 positions.

a) Position debout soutenue par des aides.

6) Position supendue volontairement.

c) Position attachée ou fixée.

d) Position à genoux verticalement, et les cas de dystocie relatifs à cette posture.

2me posture. — Inclinée en avant (à genoux), qui comprend 4 positions suivant leur degré d'inclinaison, et une 5e accroupie qui se divise elle-même en 2 sous-positions.

3raft posture. — Inclinée en arrière, comprenant des positions à genoux, demi-couchées, soit sur un soutien inerte, soit sur un

aide ou sur un lit à plan incliné sous des angles se rapprochant plus ou moins de l'horizontale.

4me posture.— Assise, qui embrasse toutes les différentes positions assises sur un lit. ou à terre, et particulièrement sur la chaise obstétricale des anciens.

5mc posture. — Couchée ; c'est la position adoptée en Europe, qui comprend les positions horizontales, qu'elles soient dorsale comme en France ou latérale comme en Angleterre.

Nous nous occuperons dans cette séance de la première posture réservant l'étude des positions pour la leçon suivante :

C'est après avoir compulsé les travaux de Ribgy, de Ploss et surtout ceux de Corre et d'Engelmann, après avoir fouillé la bibliothèque de notre Société d'Anthropologie, que je suis arrivé a classer les différentes postures prises par les femmes en travail dans les pays sauvages aussi bien que dans les pays civilisés, dans les temps anciens aussi bien que dans les temps modernes.

J'ai pu. d'autre part, mesurer sur des cadavres de femmes décharnées, mais conservant leurs articulations et ligaments, et pouvant par conséquent prendre telle ou telle de ces postures à ma volonté, les plans et les axes des bassins dans toutes ces postures, ce qui n'avait jamais été fait jusqu'ici.

Camper, Nœglé, Danyau, avaient bien mesuré sur un certain nombre de femmes enceintes et vivantes ces plans et ces axes pour la station debout, et ils avaient déduit de leurs mensurations premières les plans et les axes de la posture horizontale.

Mais le calcul qu'ils avaient pu faire n'était qu'approximatif et ne pouvait valoir lamensuration directe: leurpoint dedépart était faux, car il ne leur était pas possible, par exemple, de mesurer exactement le plan du détroit supérieur sur une femme vivante... Il fallait pour cela une femme décharnée dans les conditions où se sont trouvées les miennes. Je profiterai de la circonstance pour remercier publiquement M. Farabeuf, chef des travaux anatomiques delà Faculté pour l'obligeance qu'il a eue de mettre à ma disposition des cadavres de femmes préparés en vue de ces études spéciales.

C'est à l'aide d'un instrument nouveau, sorte de goniomètre que

M. Mathieu a Tait construire sur mes indications (fig. 12) que j'ai pu poursuivre l'étude que j'avais entreprise de mesurer les plans et les axes du bassin dans toutes les postures et les positions diverses que prennent les femmes pendant l'accouchement.

J'espère que de mon travail rassortiront trois points principaux :

Le premier, relatif à l'ethnologie, sera la posture prise par les femmes pendant l'accouchement naturel ou forcé, mais sans le secours des instruments.

C'est ce dont nous nous occuperons plus particulièrement dans ces leçons.

Le second, qui se rapporte davantage à l'obstétrique pratique, sera l'utilité à retirer de la comparaison de ces postures pour corriger ce que nos positions, dites scientifiques, auraient de trop absolu.

C'est particulièrement de ce point que je me suis occupé dans mes communications à la Société obstétricale et gynécologique.

Le 3e enfin, qui ressortit tout à fait à l'anthropologie, constituera une étude sur les origines des peuples par la comparaison des postures prises pendant la parturition, ainsi que des autres usages ethniques avec la mensuration des crânes et les autres rapports anthropométriques chez les peuples où nous retrouverons des usages semblables, bien que les pays qu'ils habitent puissent être actuellement très éloignés les uns des autres.

Ce dernier travail sera communiqué ultérieurement en plusieurs fois à la Société d'Anthropologie.

Quant à la classification que nous avons proposée, outre sa simplicité, elle présente l'avantage de marquer à peu près les différentes étapes suivies par la civilisation depuis les temps préhistoriques, où la femme n'était guidée que par l'instinct de la délivrance, jusqu'à l'époque actuelle où nos dames, gouvernées par les théories scientifiques modernes, s'endorment seules avec confiance dans un lit moelleux sous l'influence du chloroforme et se réveillent mères d'un enfant pour la venue duquel elles n'ont éprouvé aucune des douleurs auxquelles la nature les avait condamnées (Tn dolore paries) .

lre posture, perpendiculaire ou droite. — Camper, avons-nous

dit. qui avait mesuré l'angle du détroit supérieur avec l'horizon

dans la station debout cbea des femmes vivantes, l'avait trouvé compris entre 55 et 65°. Noaglé, Dfuiyau l'avaient plus particulièrement noté égal à 61°- \]:\[i< la pratique, les autours le tixent d'une façon à peu près générale à 60°. (Tarnier et Chantreuii.)

Nous avons repris cette étude, dans les conditions excellentes Indiquées plus haut, et nous avons trouvé [jour une femme de l«60 et dont le bassin était parfaitement normal, un angle de 50°.

Chez une autre femme, qui n'avait que l"Mô de hauteur et dont le bassin n'avait que 0.095 au diam. sacro-pubien, nous avons trouvé 5S°, toujours dans la station debout, ou à genoux verticalement : ee qui revient à peu près au même.

Quant au détroit inférieur, nous varions bien davantage avec les observateurs cités plus haut qui. d'un commun accord, admettent que le plan de ce détroit forme avec l'horizon un angle de 11°, tandis que nous l'avons trouvé de 23° sur des femmes très normalement conformées.

Construisant alors, comme le faisait Carus. les axes de ces deux plans (détroit supérieur, détroit inférieur) et réunissant ces deux axes par une série de lignes perpendiculaires avec différents plans que l'on pourrait tirer à volonté dans l'excavation, nous avons obtenu l'axe de cette excavation d'une manière rigoureuse, et l'on sait que c'est là le chemin que doivent suivre la tête et le tronc du fœtus pour sortir du canal pelvien et gagner le périnée qu'ils n'ont plus qu'à franchir pour se dégager enfin de la vulve.

Notons toutefois, comme l'enseignait Joulin, que le détroit inférieur se décompose en deux plans superposés : le plan profond, que nous avons pris pourtype dans notre mensuration, de môme que les auteurs qui nous ont précédé dans cette voie, et le plan superficiel qui passe au niveau des tubérosités de l'ischion et qui, dans le cas de rétrécissement du diamètre transverse au détroit inférieur, mettrait plus ou moins obstacle à la progression de la tète fœtale. Celui-ci forme un angle beaucoup plus ouvert que le premier (52°).

Quant au procédé Carus, nous l'avons préféré pour établir l'axe de l'excavation à celui du parallélogramme des forces que quel-

ques auteurs avaient voulu appliquer à cette mesure. Gomme le disent Dubois et Pajot, dans le 2e fascicule de leur traité d'accouchement, rien n'est moins mathémathique que le passage du fœtus à travers le bassin, et dans l'excavation le point d'application de la force varie à chaque instant pendant la descente de la tète fœtale ; il faudrait, pour arriver à un résultat, construire un nouveau parallélogramme à chaque millimètre que parcourt la tête dans l'excavation pour changer la direction de la diagonale, ce qui n'est pas praticable.

D'ailleurs, la forme du sacrum varie beaucoup chez chaque femme: nous en avons déjà parlé dès le commencement de ce cours, et le Dr Pinard a, dans sa thèse inaugurale, démontré que cette variation dans la courbure du sacrum et dans sa direction influait considérablement sur le plan et conséquemment sur l'axe du détroit inférieur. Tandis que Camper, Nœglé, Danyau le portent à 11°, Pinard en a trouvé de 15 et de 20° (Tarnier et Chantreuil) et nous-même avons constaté sur des femmes, bien conformées d'ailleurs, que le plan du détroit inférieur pouvait atteindre jusqu'à 22° dans la station debout.

Ceci étant dit, nous passerons dans la prochaine séance à l'étude des différentes positions.

Fig. 12. — Goniomètre du Dr Verrier.

L'extrémité de la tige s'applique sur le point dont on veut obtenir l'inclinaison, soit l'angle sacro-vertébral, la tige tangeante à la symphyse, le balancier se met dans la verticale en entraînant dans son mouvement le rapporteur mobile et l'on peut lire sur l'axe de cercle gradué, au niveau des aiguilles fixes, le degré de l'inclinaison qui est l'angle cherché.