DE L'ACCOUCHEMENT DEBOUT ET DE SES VARIETES ET DE

l'accouchement A GENOUX.

lPe position. — Accouchement debout, la femme étant seulement soutenue par des aides.

Messieurs.

Il semble que l'accouchement debout ait du être la position des temps préhistoriques... Elle est encore suivie par quelques tribus sauvages qui ont conservé leurs anciennes coutumes.

Au début des âges, en effet, alors que les femmes ignoraient encore les fonctions que la nature leur réservait, plusieurs ont pu être surprises par l'accouchement debout ; et ne voyons-nous pas encore aujourd'hui quelques multipares qui, dans nos pays civilisés, accouchent ainsi accidentellement ?

Cette posture s'est perpétuée longtemps encore dans les premières civilisations, si l'on en croit un bas-relief trouvé dans un temple de Bouddha dans l'Inde. Il existe aussi, d'après Engelmann, au Musée obstétrical de New-York, un dessin qui représente l'accouchement debout chez des Indiens.

En effet, beaucoup de tribus indiennes ont conservé cette coutume, et le Dr Campbell, de Georgia, dit avoir accouché une fille d'une de ces tribus qui ne voulut jamais se coucher et préféra se passer de ses soins que de consentir à quitter la position debout.

Elle resta ainsi tout le temps du travail douloureux se tenant au bateau de son lit et accoucha néanmoins fort bien.

En France même, quelques femmes dans nos plus incultes campagnes accouchent aussi debout et il a fallu toute l'autorité de Godefroy, de Rennes, pour réagir contre cette coutume qu'il condamnait en Bretagne et qui existe aussi dans le Cantal et dans le Morvan. Ne serait-ce pas là un reste des us et coutumes celtiques ?

Holl, dans sa clinique, avait cherché à voir si les femmes pouvaient accoucher debout, mais il ne put en déterminer qu'une seule et encore fallut-il lui donner un bon prix pour la décider à persister dans cette posture jusqu'à la lin du travail. Elle est en effet très fatigante, et c'est là, ce me semble, la cause qui a le plus nui à son adoption générale, car, après tout, l'accouchement se fait assez facilement dans cette position et à l'énergie de la contraction des muscles abdominaux vient se joindre la bonne disposition des plans et axes du bassin, au moins dans la première partie du travail, et s'ajouter l'effet de la pesanteur.

Du reste, ce sont précisément ces avantages qui constituent, d'après Godefroy, les dangers de l'accouchement dans cette position. L'expulsion de l'enfant serait trop rapide, d'où chute possible de celui-ci, déchirure du cordon, décollement prématuré du placenta et hémorrhagie, déchirure fréquente du périnée, prolapsus de la matrice, etc.

Fig. i3. — Accouchement debout, la femme soutenue par des aides.

Parmi les peuples actuels qui pratiquent encore l'accouchement debout, on trouve les Wacambas, dans l'Afrique centrale (Robert Felkin, Note on labour in Central Africa, in journal VHomme, 1884; et Engelmann, Labor among primitive People showing the development ofthe obstetric Science ofto day, from the na-

tural (i)ul instruction customs of ail lictccs. St-Lnuis. 8' éd. 1880. in-8i\

La parturlente dans oe paya est soutenue par deux aides, tandis que la sage-femme) à genoux devant elle, maintient le périnée, s'oppose à la sortie brusque de l'enfant et le reçoit quand il naît.

Accouchent encore debout les femmes des Loangos, autre peuplade de l'Afrique équatoriale. qui s'appuient sur les murs de leurs huttes. Il en est de même de quelques Négritos de roeéanic, qui accouchent debout en appuyant leur ventre sur une longue canne de bambou.

2e position. — Accouchement debout, suspension volontaire .

De l'Afrique centrale, peuplée peut-être par des immigrants d'Asie, la traite transporta les noirs dans l'Amérique du Nord et actuellement les négresses de la Caroline du Sud, où l'esclavage s'est continué le plus longtemps, se suspendent volontairement à l'aide des bras à une branche d'arbre de manière à ce que l'extrémité de leurs pieds repose à terre. Pendant la douleur elles s'élèvent par la contraction des muscles du bras et de l'avant-bras et reposent sur le sol quand la douleur est passée.

D'après Engelmann on retrouverait cette suspension volontaire dans quelques parties de la Finlande et de la Russie d'Europe, où les femmes provoquent par ces suspensions et ces repos alternatifs une sorte de succussion.

La position debout, suspendue volontairement, est encore en usage chez les Brùlé-Sioux, où la femme entoure de ses bras le cou de son mari, tandis que celui-ci soutient sa femme à bras-le-corps. A défaut de mari, on choisit un gars solide et vigoureux de la tribu et la matrone n'intervient qu'au moment de la sortie du fœtus.

Les Iroquois au Canada se suspendent au cou d'une amie et la sage-femme reçoit l'enfant par derrière. Les femmes du Dar-Fur sur le Nil et les Somanlis, accouchent debout suspendues volontairement à une corde; quelquefois cependant ces femmes s'agenouillent, tout en conservant la posture perpendiculaire.

Les négresses de l'Orénoque et de la Guyane accouchent debout,

soutenues en arrière par leur mari : mais dans l'intervalle des douleurs, elles reposent le siège sur une sorte de natte en forme de hamac, et dès que la contraction survient, elles se redressent et saisissent de chaque main le montant du hamac en tirant sur chaque partie avec vigueur.

Dans quelques provinces reculées de l'Allemagne, l'accouchement debout se retrouverait encore; mais la femme est fortement maintenue par son mari, qui la soulève de telle sorte, en la tenant par derrière, que la pointe de ses pieds touche à peine la terre.

En 1747. un médecin silésien conseillait, dans un livre sur les accouchements, à celles de ses malades qui ne voulaient pas se coucher, de se tenir debout. Une personne solide les.soutenait par derrière en immobilisant les bras, tandis qu'une autre leur tenait les jambes écartées et que la sage-femme, assise à son aise devant la malade, recevait l'enfant. Ces deux dernières citations prouvent que l'accouchement débouta eu jadis ses partisans dans l'Europe centrale.

S* position. — Accouchement debout, la femme étant attachée.

Cette position semble postérieure en date aux deux précédentes. Elle a dû n'être prise que pour triompher de l'indocilité de certains sujets. Elle est du reste peu répandue.

On ne la trouve guère que dans l'Ile de Céram, au nord de l'Australie, où les femmes ont les mains élevées et attachées audessus de la tête. Point n'est alors besoin d'aides, et la matrone fait seule son office.

D'après le P. Och, il en serait de même au Brésil.

Cest là le commencement de la violence.

Les Indiens Apaches, lorsque la femme ne peut accoucher, l'attachent sous les aiselles et deux hommes vigoureux sont chargés de l'enlever de terre en faisant passer la corde sur une branche d'arbre faisant office de poulie de renvoi. La sage-femme se suspend au-dessus de l'utérus, et dès que les pieds ont quitté le sol, les Indiens laissent retomber la patiente en répétant la même manœuvre jusqu'à ce que l'enfant sorte, au risque des accidents qui peuvent survenir.

De même, dans le royaume deSiam, où les femmes accouchent cependant dans la position horizontale et quelquefois même sur le oMé comme les Anglaises; dans les cas difficiles, si le trépignement sur le ventre n'a pas donné de résultats, on suspend la femme comme il est dit ci-dessus et un ou deux assistants se suspendent eux-mêmes de tout leur poids au-dessus du globe utérin, et cette grappe humaine est successivement secouée par des mouvements saccadés jusqu'à ce que le fœtus naisse ou que la mort s'ensuive.

4e position. — Accouchement à genoux suivant la perpendiculaire.

Il est évident que l'accouchement à genoux dans la position perpendiculaire n'est qu'une variété de l'accouchement debout : le plan du détroit supérieur forme toujours à peu près le même angle avec l'horizontale quand le bassin est bien conformé et la courbure de l'excavation conserve la même direction.

D'un autre cùté, si nous jetons un coup d'œil rétrospectif sur l'histoire de cette position, nous trouvons qu'elle est d'une antiquité respectable, puisque Homère, dans son hymne à Apollon, rappelle que Latone. sa mère, est accouchée à genoux appuyée à un palmier dans une prairie émailléede fleurs.

Il est aussi question de l'accouchement à genoux dans la Bible, ainsi que dans les poètes romains. On l'enseigna chez les Arabes, et au moyen âge on le recommandait pour certains cas en Allemagne, où il avait sa méthode opératoire.

Nous trouvons encore aujourd'hui des peuples chez lesquels les femmes accouchent à genoux. Ces positions sont cependant plus rares que celles où les femmes accouchent debout; mais dès que les femmes quittent la perpendiculaire, elles deviennent au contraire plus fréquentes, comme nous le verrons plus tard.

Je ne parlerai aujourd'hui, comme complément de ma première posture, que de la position à genoux dans la situation perpendiculaire ou directe, et je puis ajouter que dans cette situation la

parturiente ne peut guère accoucher qu'en s'appuyant sur une canne, un pieu, ou un bâton quelconque.

("est ce qui a lieu particulièrement pour les femmes de quelques districts ruraux des Etats-Unis, comme l'a vérifié M. Engelmann. et même des villes chez des femmes placées dans des conditions d'infériorité sociale.

M. Engelmann déclare n'avoir jamais entendu dire que l'accouchement à genoux ait amené des hémorrhagies ou d'autres accidents qui pourraient le faire proscrire. Cet auteur, qui ne sépare pas. comme je le fais, l'accouchement à genoux suivant la verticale des autres situations à genoux plus ou moins inclinées, ajoute que. pris dans son ensemble, la posture sur les genoux est peut-être la plus répandue chez les Indiens non civilisés.

Un la retrouve aussi dans les races jaunes, comme l'indique la thèse de Ilureau de Villeneuve, et si les Mongols accouchent à genoux, le corps droit, les Indiennes d'Amérique accouchent le corps légèrement appuyé sur un bâton planté en terre verticalement. De même les Indiennes de Cattarangns.

Fig. 14 . — Accouchement à genoux.

Quant aux Indiennes de Clatrops au nord-ouest de l'Orégon, elles préfèrent s'appuyer sur une autre femme qui tient la parturiente sous les bras et la poitrine.

Chez les Pieds-Xoirs. les Gros- Ventres, les haut et bas Yanktonnais, et les Hukpapos. la parturiente est généralement assistée

par une vieille femme reconnue pour cetofDce par le campement tout ont: femme à genoux, ceux-

uent incliné en avant, les mains appu but un bâton ou sur la | le la tente, quelquefois sur un

trône d'arbre. I ippelé houpé, dit Engelmann, est géné-

ralement l'instrument qui serté - iples pour déraciner les navets sauvag s.

Au nord de Mexico, les 1 s accouchent encore dans la

doux, mais au lieu d'un bâton comme soutien, elles - tiennent à une corde pendant au-dessus d'elle- et attachée soit à un arbre, si la saison permet à la femme d'accoucher de- - >it à une bar s - dément dans la hutte si

l'accouchement d<»it avoir lieu à l'intérieur, ce qui existe toujours chez les gens favorisés de la fortune. Dan- ce dernier cas. Engelmann nous apprend que le médecin reçoit pour honoraires un lapin ou une paire de ' L'on voit d'ici la ligure que feraient

- grands accoucheurs parisiens X. et Y. dans ce pays.

Parmi les femmes qui accouchent encore à genoux verticalement, on cite celles de la Nouvelle-Zélande qui se placent sur une natte, les genoux écartés, les main- appuyées sur un bâton, un jeune arbre ou l'un des piliers de leur tente.

Chez les indiens liées, les Mandans, les femmes accouchent aussi à genoux, mais elle- sont assistées par d'autres femmes, la tète appuyée sur le- bras et ceux-ci croisés sur la poitrine. I. - familles aisées placent sur le sol des peaux de bétes. ou une forte couche de cendres sur laquelle on étend une épai-se couverture. La femme s'appuie le front sur le bord du lit. le corps restant vertical, et elle garde cette position jusqu'à la fin de l'accouchement et même jusqu'après la délivrance.

Le fait a été vérifié par M. Gérard, interprète, qui a vécu trois ans parmi ces Indiens.

D'après le Dr Kanda. les Japonaises seraient aussi assez fréquemment délivrées à genoux, mais d'autres médecins affirment qu'elles prennent également la position assise : presque toujours, dans les deux cas. le corps est perpendiculaire au sol.

Dans la vallée de l'Unitah. les femmes se mettent encore à

genoux pour accoucher, mais elles boivent, pendant presque tout le temps du travail, de l'eau presque bouillante. Elles se garnissent aussi le ventre avec une serviette pliée en 6 ou en 8 et s'appuient sur le bâton protecteur jusqu'à l'expulsion de l'enfant et même jusqu'après la délivrance, pratiquant ainsi une sorte d'expression utérine.

Je veux, en terminant, Messieurs, vous raconter une scène d'accouchement dans la position à genoux, qui a été constatée de visu par le major Forwood, chez les indiens Comanches et rapportée dans le livre du Dr Engelmann:

« A peu de distance du campement et en arrière de la hutte de la famille on a construit un abri de branches vertes haut de 5 ou 6 pieds en creusant des trous en terre et en entassant des branches avec leurs feuilles autour de la circonférence d'un cercle de 8 pieds de diamètre environ.

On ménagea une entrée en dehors et on planta solidement trois bâtons en lignes à 10 pas de distance l'un de l'autre. A l'intérieur de l'abri on avait fait dans l'herbe deux excavations rectangulaires d'environ 20 à 25 centimètres avec un bâton au centre de chacune. Dans un de ces trous il y avait une pierre chaude et dans l'autre un peu de terre remuée pour recevoir l'urine et les fèces. Tout autour étaient des herbes aromatiques: quelquefois on trouve une lanière pendue à une branche qui est destinée à remplacer le bâton des autres tribus. La patiente s'y cramponne pendant les douleurs.

.le trouvai, dit le major Forwood, ma patiente en train de se promener avec un aide sur la ligne du bâton. De temps en temps pendant les douleurs, la malade s'agenouillait en se tenant à deux mains après l'un des bâtons. Elle passait presque tout son temps ainsi. Quelquefois elle entrait dans l'abri pour se mettre au-dessus des pierres chaudes et de la terre remuée. Pendant chaque douleur, elle s'agenouillait près du bâton, le corps légèrement incliné, la face levée ou abaissée suivant l'intensité de la douleur et se cramponnait à ce soutien.

L'aide se tenant derrière la femme en travail la massait de haut en bas sur le ventre en passant ses bras sous ceux de la partu-

riante. Il accompagnait ce massage de petits mouvements vifs et saccadés.

La femme ne se coucha point durant le travail et aussitôt l'expulsion de l'arrière-faix. elle se leva, ceignit une ceinture de cuir et se mêla à la foule sans s'occuper autrement de son enfant. »

Messieurs, dans la prochaine leçon, nous verrons la posture inclinée en avant, suite naturelle de l'accouchement à genoux.

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rieu' ut a 0°. ce qui explique la facilité el La rapidité da

l'accouchement naturel danscetb l, malgré l'opinion 1

. de M. de Ludwtfr

Position dite génu-cubitale sur uu siège ou un appui horizontal. Les difficultés que Ion pouvait rencontrer dan- la'position pré-

Fig 16. —Ace. dans la posit. génu-cubitale (ue degré).

cédente se trouvaient en partie vaincues si la femme venait accidentellement, par suite de la fatigue, ou dirigée par des conseils empiriques, à prendre la position de notre figure 16, qui représente le 28 degré de notre posture inclinée en avant.

Dans cette situation, en effet, le plan du détroit supérieur forme avec l'horizon un angle postérieur de 53° et celui du détroit inférieur n'est guère que de quelques degrés au-dessus de 0. Il était donc naturel que, dans quelques cas légers de dystocie, l'accouchement se fit avec assez de facilité. Les accoucheurs des pays civilisés, guidés par des procédés plus scientifiques, sont à peu près unanimes à reconnaître à cette posture certains avantages soit dans des cas de direction vicieuse de forces utéro-abdominales, soit pour la réduction de procidences de membres fœtaux ou du cordon ombilical, soit surtout pour la pratique de la version pelvienne dans certains cas spéciaux.

C'est de cette position qu'Engelmann disait que la posture à genoux était peut-être la plus répandue dans les pays où les femmes ne sont guidées que par leur instinct à éviter la douleur. Elle est aussi moins fatigante pour la femme et celui ou celle qui l'assiste que la position représentée dans la figure 15 où la femme est plutôt accroupie que véritablement à genoux. Aussi la trouve-t-on mise en pratique dans la Géorgie. Dans la tribu des Umpguas, la patiente repose ainsi le haut du tronc sur les genoux d'une amie au lieu d'une chaise. Si ce sont des esclaves, ce sera la maîtresse dont les genoux serviront de coussin à sa fidèle esclave.

Chez les sauvages la tête et les bras de la femme en travail reposent sur un tronc d'arbre, un coffre, ou tout autre objet, comme cela se passe, d'après Engelmann, chez les Quapaws, Péorias, Shawnees, Wyandots, Attawas, et Senecas.

Chez d'autres, comme les Cattarangus, dont nous avons déjà parlé, la femme ne prend cette position que juste au moment de l'expulsion de l'enfant.

La première partie du travail est supportée à la volonté de la parturiente dans une situation indifférente.

Engelmann, auquel j'emprunte beaucoup de renseignements,

rapporte dans son livre une observation d'un accouchement observe de visu dans la tribu des Umpguas :

t La patiente était dans une case grossièrement construite de fatras et de bois amenés par les eaux. Cette case était remplie d'hommes et de femmes qui s'étouffaient. L'odeur repoussante de la sueur, de la fumée, et l'odeur infecte de l'huile de baleine, rendaient cette case inhabitable au bout de quelques minutes. La femme en couches, au milieu de cette cohue, était toute nue, à l'exception d'une mauvaise couverture jetée sur ses hanches. Une vieille femme lui soutenait la tête et les épaules sur ses genoux, tandis qu'une autre femme de chaque côté lui maintenait fortement les cuisses contre le bassin, tout en manipulant l'utérus par en bas d'une manière brutale avec les poings fermés. Une autre femme, assise entre les genoux, les mains sous la couverture, attendait l'arrivée de l'enfant.

La foule dans la case, pendant ce temps-là, faisait un tapage infernal en criant, hurlant, tapant sur des casseroles de fer-blanc et frappant au plafond avec des perches. De temps en temps une des femmes assistant la patiente lui faisait des passes magnétiques et l'aspergeait de gouttes d'eau, comme les blanchisseuses chinoises le font pour le linge. »

On voit par cette observation que dans certaines peuplades d'Amérique, les femmes ne se contentent pas de la simple position inclinée en avant, mais qu'elles acceptent en outre des manœuvres plus ou moins brutales, toujours empiriques et auxquelles s'ajoutent des croyances superstitieuses que l'on retrouve chez un grand nombre de ces peuples simples.

C'est ainsi que Orélie-Antoine Ier raconte qu'en Patagonie et en Araucanie, les hommes, pendant l'accouchement, font autour de la case de la malade un bruit infernal de cymbales pour en chasser les mauvais esprits.

Dans l'Afrique centrale, bien que la position de la parturiente ne soit pas la même, les hommes se livrent à une véritable saturnale de bruits faits plus particulièrement avec des tambours. R. Felkin a représenté dans le journal YHomme une scène de l'accouchement en ce pays où la patiente, assise au milieu d'un

cercle de tambourineurs, était obligée de se boucher les oreilles pour n'être point abasourdie. D'une autre part, ses plaintes et ses cris n'étaient point entendus par l'assistance.

Ce n'est pas seulement en Amérique que Les femmes en travail ont adopté la position génu-cubitale, les cas où elle est encore prise en Europe semblent prouver qu'elle y a été longtemps en usage. Dans la partie des Etats-Unis, appelée la Pensylvanie allemande, en raison des émigrants nombreux de cette nation qui se sont mêlés à la population primitive, elle semble avoir été importée d'Europe.

Cependant. .Engelmann repousse cette origine en se basant pour cela sur l'absence de renseignements dans les auteurs allemands. Holst est, dit-il. le seul écrivain de cette nation qui fasse mention de l'accouchement à genoux dans les cas difficiles, la femme étant alors appuyée sur les genoux de son mari.

L'anthropométrie seule pourra juger la question. On sait d'ailleurs que les femmes blanches accouchent dans cette position au sud et au sud-ouest du Missouri. Le Dr Willis, qui exerce en ces parages, condamne quant à lui cette pratique à laquelle il attribue certaines hémorrhagies qu'il a vu survenir après le travail.

Les immigrantes d'Ecosse ou d'Irlande accouchent assez souvent dans cette position si elles ne sont pas secourues par un homme de l'art.

D'après de vieux manuscrits, on retrouverait l'accouchement à genoux les bras sur une chaise, dans quelques parties de l'ancienne Grèce, et encore actuellement Engelmann dit que l'on rencontre cette position dans l'Arménie.

C'est sans doute là un reste de l'enseignement classique des écoles de l'antiquité, car Soranus et plus tard Rhazès> qui vivait dans la première moitié du IXe siècle, conseillaient la position génu-cubitale pour l'accouchement naturel.

Rœsslin a retrouvé les traces de cette position dans les écrits hippocratiques, et encore aujourd'hui dans quelques parties de la Russie méridionale ainsi que dans des harems de la Turquie beaucoup de femmes accouchent de cette manière.

Héphius, en 1770. proférait la position génu-cubitale à la position latérale, et Denman. ainsi que Ch. YVhite. conseillaient aux Anglaises. qui déjà accouchaient sur le côté. de prendre la position sur les genoux et les coudes comme tout aussi modeste et protégeant mieux le périnée que la position horizontale et latérale adoptée par elles.

Ue dernière, cependant, a prévalu. Pourtant, en Irlande et en Cornouailles les paysannes accouchent dans la position génucubitale, et tous les efforts ùc* obstétriciens modernes n'ont pu vaincre cette routine qu'elles ont transportée au-delà des mers.

Même dans les tribus où la position accroupie est en usage, celle sur les genoux et les coudes est admise, pour les cas de dystocie, ce qui prouve qu'on lui reconnaît une certaine supériorité sur la première.

3° Position (3° degré).

Position gçnu-pectorale, aidce de manipulations plus ou moins

violentes.

Cette position parait n'être qu'une exagération de la précédente.

L'angle formé par le plan du détroit supérieur avec l'horizon est alors de 41° et celui du détroit inférieur de 82. la courbure de l'excavation se trouve donc manifestement changée et l'inspection

Fig. 17. — Accouchement dans la position génu-pectorale avec le secours d'un aide. (Cas de dystocie.)

de la figure ei-contre montre que si l'accouchement peut être retardé dans la première période du travail, comme, en définitive, la position génu-pectorale n'est prise que dans les cas de dystocie, on comprend qu'elle puisse rendre des services pendant la période d'expulsion.

L'intervention d'un aide, qui masse la malade, en lui pressant le ventre de bas en haut, c'est-à-dire, dans cette position, du fond de l'utérus vers le col, excite les contractions et tend, par conséquent, à accélérer plus ou moins sûrement la marche du travail.

Les peuples qui se soumettent à cette pratique dans les accouchements laborieux, lorsque la délivrance est retardée et que le travail traîne en longueur, sont les Cheyens, les Modocs, les Arapaches, les Nez-Percés, les Gros-Ventres qui, tous, dans la première période du travail, adoptent la position horizontale ou semihorizontale, mais n'hésitent pas dans les cas difficiles à avoir recours à la position génu-pectorale aidée du massage de l'utérus.

Quelquefois on remplace le massage par l'application d'une large ceinture à l'aide de laquelle un ou deux aides pressent le ventre avec force pendant sa contraction et doublent ainsi la puissance des muscles abdominaux.

Le Dr Greenleaf a été témoin d'un accouchement terminé par ce procédé qui n'est pas sans analogie avec celui de l'écharpe employé dans l'Afrique centrale ; seulement, dans ce dernier pays, la femme est dans la posture perpendiculaire assise.

Chez les Kootenais, la position génu-pectorale est d'un usage assez général pendant toute la duréedu travail, et la sage-femme entoure de ses bras l'abdomen de la patiente afin d'exercer une pression qu'elle croit utile à la délivrance.

4e Position (4e degré).

Accouchement à plat ventre (décubitus abdominal).

Cette position, qui est le dernier degré de l'inclinaison en avant, rentrerait avec plus de raison dans les positions horizontales. Mais comme celles-ci sont presque exclusives aux pays civilisés, j'ai tenu à faire figurer la 4e position à cette place dans ma classification des postures obstétricales.

Fig. 18. — Accoueh. à plat ventre. (Décubitus abdominal).

Elle n'est guère, du reste, employée que chez les Creeks qui prennent indifféremment la position gônu-péctorale ou à plat sur le ventre, en plaçant sous celui-ci un coussin protecteur, maintenu par une ceinture de cuir comme le montre la fig. 18.

Dans cette position, j'ai trouvé que l'angle formé par le plan du détroit supérieur avec l'horizon était de 28» et celui du détroit inférieur de 09°. L'axe de l'excavation permet donc d'admettre un accouchement dans des conditions qui ne sont pas sans analogie avec la posture perpendiculaire, moins toutefois l'effet de la pesanteur et la fatigue qui résulte infailliblement de la position debout.

5e Position (position accroupie). — lrc variété (celle de la défécation).

Dans cette situation qui fut aussi une des plus naturelles parmi les peuples primitifs, le plan du détroit supérieur forme avec l'horizon un angle de 55° et celui du détroit inférieur proportionnel. La puissance de l'effort est considérable par la pression du diaphragme et des muscles abdominaux, et la direction de l'excavation est assez favorable à l'expulsion, sans qu'il y ait à craindre de rupture imminente.

N'est-ce pas ainsi, d'ailleurs, que la femme, comme l'homme, en état ordinaire, vident avec le plus d'aisance leurs réservoirs naturels ? Pourquoi n'en serait-il pas de même de l'utérus pour la femme enceinte ? Combien de filles enceintes, accusées d'un avortement, n'allèguent-elles pas, une surprise de la nature, alors qu'elles étaient en train de satisfaire à un besoin naturel ?

Il est clair, cependant, qu'il serait répugnant pour la femme civilisée de choisir cette position ; mais il n'en est pas moins vrai

que, telle qu'elle est, avec l'axe du corps incliné en avant, la position accroupie est la plus naturelle pour l'expulsion d'un corps provenant du vagin ou du rectum ; elle peut donc, dans presque tous les cas, faciliter l'accouchement.

Les exemples de surprises sont fréquents, du reste, dans cette position et pendant la dernière période du travail un certain nombre de femmes accouchent en croyant aller à la selle.

D'après Engelmann, les femmes qui font usage de cette posture de propos délibéré sont cependant peu nombreuses.

Elles appartiennent à la race irlandaise, aux Indiennes Pawnees (celles que représente notre fig. 19). aux femmes de Wasséqua.

Fig. 19, 5e position (accroupie), ire variété.

Le Dr John Williams dit que les affections puerpérales sont rares chez les Pawnees qui accouchent dans cette position. Quelquefois, le mari, ou une amie, se place dos à dos avec la parturiente pendant que l'accoucheur, à genoux devant-elle, tient d'une main une sorte de lampe à alcool pour procurer à la femme un bain de vapeur local destiné à lubrifier les parties géuitales et de l'autre une calebasse à travers laquelle il envoie de la fumée de son calumet afin d'anesthésier les mêmes parties.

Vous v oyez, Messieurs, que l'idée de l'anesthésie obstétricale n'est pas de date récente.

Ce fait est représenté dans le livre d'Engelmann, qui dit que la même position est prise dans la Micronésie occidentale; mais déjà, nous touchons à la 2e variété de la position accroupie.

•^e variété. Position accroupie, les fesses reposant sur les talons.

Danscette position, il existe de faibles différences, et l'on ne peut préciser exactement la direction des plans et des axes qui varient d'après ces différences même. Chez les Xez-Percés et les Gros- Ventres, les femmes s'accroupissent, les fesses reposant sur les tal.ms pendant la première période du travail : mais au moment de l'expulsion, elles se couchent indifféremment sur le côté ou sur le dos pendant que la matrone mas3eplus ou moins violemment l'abdomen. Les femmes Tonkawas et lesCoyotéros, au contraire, restent accroupies jusqu'à la fin du travail.

La 2* variété de la position accroupie se retrouve encore dans quelques branches de la grande tribu des Sioux. Au Mexique, les mulâtresses, tout en s'accroupissant les fesses sur les genoux, se suspendent à une corde placée au-dessus d'elles et se soulèvent plus ou moins pendant les douleurs, tout en restant en partie accroupies.

Fig. 20, 5e position (accroupie), 2e variété.

On retrouve encore cette position au sud de l'Arabie, dans les environs d'Aden. De même dans la Polynésie, dans l'Australie, les femmes accouchent aussi accroupies, mais chez beaucoup d'entre elles on a en outre recours au massage.

Si de ces pays, nous passons en Asie, nous trouvons qu'en Perse la position accroupie est prise souvent et M. de Ujfalvy. de notre Société d'Anthropologie, a été témoin d'un accouchement dont il a bien voulu dessiner lui-même la figure (fig. 20), dans lequel la femme accroupie pendant toute la période du travail était aidée par une sage-femme placée derrière elle qui lui appuyait les genoux dans les reins et les mains sur les épaules, jusqu'à la sortie de l'enfant.

Enfin, plus au nord, chez les Kalmouks, sur les frontières de la Russie et de la Chine, les femmes, à la fin de l'accouchement, se soulèvent sur leur lit, pour prendre la position accroupie sur les talons, tandis qu'un aide leur presse le ventre en se tenant derrière elle.

Dans la prochaine leçon, nous étudierons la 3e posture, celle où la femme est inclinée en arrière.

14e LEÇON.

3* POSTURE. — INCLINÉE EN ARRIÈRE COMPRENANT DES POSITIONS A GENOUX, DEMI- COUCHÉES SOIT SUR UN SOUTIEN INERTE, SOIT SUR UN AIDE OU SUR UN LIT A PLAN INCLINÉ SOUS DES ANGLES SE RAPPROCHANT PLUS OU MOINS DE LA LIGNE HORIZONTALE. DIVERS CAS DE DYSTOCIE.

Messieurs,

A mesure que se développe la civilisation dans les races, nous voyons se perfectionner les postures de l'accouchement qui tendent désormais à donner à la femme une situation sinon plus avantageuse du moins plus commode et moins fatigante. C'est, relativement aux postures antérieures, un commencement de confortable, aussi voyons-nous les postures demi-couchées choisies par des peuples déjà civilisés.

Nous admettrons pour la posture inclinée en arrière 3 positions ou degrés, quoique dans le livre d'Engelmann il soit question d'un bien plus grand nombre.

Il y a, du reste, une sorte de confusion entre les postures inclinées en arrière et les positions prises sur la chaise obstétricale dont nous parlerons plus loin en ce sens que ces dernières, perpendiculaires au début du travail,peuvent devenir inclinées en arrière par une sorte de glissement au moment de la délivrance. Il en est de même de certaines positions assises entre les bras d'un assistant qui peut se renverser en arrière en entraînant la parturiente avec lui, soit par suite de la fatigue, soit par le fait de la volonté consacrée par l'usage.

Du reste, l'art, pas plus que la nature, ne procède par saut, et il a fallu à cet art de nombreuses étapes pour aller de son enfance au point où il en est aujourd'hui.

lre Position.

A genoux inclinée en arrière.

C'est encore dans des pays sauvages que l'on retrouve cette position. Elle est même si incommode que les femmes qui s'y soumettent sont obligées, au moment de l'expulsion, soit de reprendre la position à genoux verticale, comme celle de notre première posture, soit de lâcher la barre où elles se cramponnent pour s'allonger dans le décubitus horizontal. Ce n'est donc pas une position stable, aussi ne m'y arrêterai-je pas. J'ai cependant mesuré, à l'aide de mon goniomètre l'angle formé par le plan du détroit supérieur avec l'horizon dans cette première position de ma troisième posture et j'ai trouvé sur des femmes bien conformées 51° pour le détroit supérieur (fig. 21).

Fig. 2i. — Position à genoux inclinée en arrière.

Les femmes qui prennent cette position sont d'après le Df Reausy, réparties dans les différentes provinces des Etats-Unis, et en particulier dans l'Ohio. Du reste, elle n'est pas généralement admise par toutes les femmes de ces contrées, et elle tend de plus en plus à disparaître , sans doute en raison de son incommo dite.

Chez les Papagos, la femme reste clans cette position jusqu'à l'expulsion de l'enfant.

La sage-femme surveille à distance la marche du travail et n'intervient qu'an moment psychologique.

Chez d'autres peuplades, le mari ou une aide interviennent, et, se plaçant derrière la femme, lui massent le ventre plus ou moins fortement, de manière à pratiquer une sorte d'expression utérine.

A Kerrie, sur le Nil Blanc, dans les cas de dystocie, on emploie le procédé de l'écharpe (Rohcrt Felkin). qui consiste en ce qu'un homme, couché sur le sol, derrière la parturiente, place ses pieds sur les hanches de la femme et lui exerce de fréquentes pressions sur l'abdomen au moyen d'une bande d'étoffe en écorce. L'enfant est reçu par une femme qui se tient sur le devant.

D'après Engelmann, les Indiennes de Junka varient quelque peu leurs postures. La parturiente est aidée par deux autres femmes, tandis que Tune s'agenouille derrière la malade pour la soutenir, l'autre s'accroupit en avant entre les pieds delà malade: ses cous-de-pied en travers et ses tibias pressés entre ceux de la parturiente peedant qu'elle lui tient les mains et les poignets. L'attitude de la patiente est donc telle que les épaules sont élevées, les jambes et les cuisses fortement fléchies et dans l'abduction, le tronc restant incliné en arrière.

La femme conserve cette position jusqu'après la délivrance.

En Asie (Mongolie et Tartarie), où nous avons vu des femmes se tenir debout et quelquefois se promener pendant la première partie du travail, on en trouve qui; au momentdes douleurs expulsives, prennent la position que nous venons de décrire. (Hureau de Villeneuve.)

L'idée de ces femmes est qu'il y a moins de danger dans cette position que dans toute autre pour les déchirures du périnée. Elles sont entretenues dans celte idée par leurs médecins qui pensent que la tète de l'enfant descendant dans le bassin tend, par son propre poids, à se diriger vers l'orifice vaginal et non sur le périnée qui échappe ainsi à la pression.

Du reste, on ne note pas, dans le pays, d'invagination de l'utérus, ni même de prolapsus à la suite de l'accouchement, ce qui

144 — semblerait donner raison à ceux qui préconisent cette pratique.

2e Position.

Demi-couchée dans lesbras d'un aide.

C'est plutôt à cette deuxième position que se rapporte l'accouchement des femmes de la Mongolie et de la Tartarie que nous venons de mentionner. Cependant, comme elles sont d'abord droites ou à genoux, nous avons cru devoir classer cette posture dans notre première position.

Dans la 2e position, au contraire, la femme est assise au début du travail entre les bras et les jambes d'un aide plus ou moins incliné en arrière et soutenu lui-même par un plan résistant, d'autres fois n'ayant aucun soutien derrière lui.

Dans cette position, qui n'est pas fixe, comme on voit, j'ai trouvé pour l'angle du plan du détroit supérieur tantôt 40° tantôt 20° seulement, suivant l'inclinaison prise par l'aide.

Quoi qu'il en soit,les positions demi-couchées étaient les plus fréquentes chez les peuples les plus civilisés de l'antiquité. On les retrouve encore chez quelques races sauvages de nos jours. Mais l'instabilité de l'inclinaison du tronc fait qu'il existe des variétés nombreuses chez les différents peuples, depuis la position demicouchée sur des pierres, comme celle que prennent les femmes des Otocs, desOmakas, des Jowas et d'autres tribus qui placent les jambes dans l'abduction forcée ; ou sur le sol ou le parquet, le dos appuyé sur un tabouret ou un tronc d'arbre, comme les Kaffirs,

Fig. 22. — Position demi«couchée dans les bras d'un aide.

tes femmes de Skokomest, qui mettent un rouleau de couvertures sous leur périnée pour le soutenir et un ou plusieurs oreillers sous leur tronc et jusqu'à celles qui sont assises sur les genoux ou entre les cuisses d'un aide, assis lui-même à terre ou sur une chaise.

Cette dernière position aurait été celle adoptée par les Incas au Pérou, comme le prouverait certaine poterie en la possession du Dr Rngelmann.Eile n'est point encore rare de nosjours aux environs de Lima et on la retrouve aussi dans quelques autres contrées de l'Amérique du Nord, au sud de l'Ohio, dans la Pensylvanie, au nord-ouest du Missouri, dans la Géorgie et les régions montagneuses de la Virginie. Mais depuis 30 a 49 ans, cette position tend de plus en plus à disparaître, par pitié sans doute pour l'aide ouïe mari qui remplissait ce rôle.

Chez leslvalmoucks, la parturiente se tient accroupie en arrière et une ou deux matrones lui impriment de vigoureuses secousses pour faire sortir l'enfant alors môme que tout se présente naturellement. M. Landowski a vu la parturiente soulevée par les deux jambes la tète en bas et secouée vigoureusement. Il n'a pu savoir ce qui en était résulté pour la mère, mais l'enfant est venu au monde rapidement et en bon état. (Communication verbale à la Société d'Anthropologie, 1er novembre 1880.)

Chez les Fuégiens, que nous avons vus naguère au Jardin d'Acclimatation de Paris, la femme prend encore une position analogue pour accoucher, mais elle est renversée sur une autre femme qui l'enlace de ses deux bras et exerce de fortes pressions de haut en bas pour favoriser l'expulsion de l'enfant. Cette manœuvre s'appelle chadoulelta. Mais seule et privée de tout secours, la femme accouche àquatre pattes. D'aprèsM. Bridges, les complications et les positions vicieuses ne seraient pas rares dans l'accouchement chez les Fuégiens, mais aucune manœuvre n'est tentée pour y remédier, et si l'accouchement devient impossible, la mère et l'enfant meurent dans cette situation. (Communication écrite, Société d'Anthropologie, 15 novembre 1883.)

Enfin, le British médical Journal nous apprend que la plupart des sages-femmes dans les Iles Sandwich sont des hommes

habituellement très vieux, ce qui justifie le sobriquet donné par un journaliste à bout d'expédient à l'un de nos collègues âgés en l'appelant vieille sage-femme. (Médecine contemporaine, 1884.)

Dans ce pays encore, la femme, pendant le travail, est assise renversée en arrière sur le genou de ce vieil accoucheur qui applique les poings fermés sur le ventre et, de toutes ses forces, la serre contre lui.

Si chez les Fuégiens on ne fait rien contre les cas de dystocie, il n'en est pas de même en Perse où M. Duhousset nous apprend que l'on place chacun des pieds de la parturiente sur une assise de quelques briques, où elle serait maintenue forcément accroupie par la matrone chargée de l'accouchement qui cherche à provoquer un violent effort par tous les moyens à sa portée pour arriver à la brusque sortie du fœtus.

3e Position.

Demi- couchée, ou couchée complètement, mais sur un plan incliné

fixe, la plupart du temps sur un lit, soit souple, soit rigide.

Nous touchons à des époques voisines de la nôtre. Actuellement encore au Japon, la femme est mise dans une forme de cadre, sorte de lit de Procuste, soutenue par de nombreux oreillers. Non seulement elle y reste tout le temps du travail, mais encore les premiers jours qui suivent la délivrance. Le corps est presque vertical au début du travail, mais bientôt les oreillers s'affaissent en raison de leur souplesse et la direction de Taxe du bassin change et se rapproche de la position que nous allons étudier avec quelques détails.

Ajoutons que parmi les peuples étrangers à notre Europe civilisée, c'est au Japon que les accoucheurs paraissent avoir employé les premiers instruments dans les accouchements laborieux. Il serait curieux de savoir si l'espèce d'instrument adopté par les accoucheurs japonais a tiré son origine du forceps de Chamberlen ou s'il n'est qu'un tire-tête comme ceux qu'employaient Mauriceau et ses contemporains. En tout cas, ils font usage de la force appliquée aux accouchements. Chassagny et les

autres partisans de la traction mécanique ont donc eu des précurseurs.

Nous arrivons à une des variétés de notre troisième position qui a une réelle importance. Longtemps admise par les accoucheurs français, je l'ai vue encore employée dans ma jeunesse et j'ai moimême pratiqué un bon nombre d'accouchements dans cette position.

On se servait encore à cette époque du lit de misère, c'est-a-dire Un lit de sangle ou de fer placé téte-béche près du lit conjugal et sur ce lit de misère, dont la tête était adossée au mur de la chambre, on plaçait une chaise renversée sur laquelle était étendu un matelas comme le représente la figure ci dessous.

Fig. 22.— Accouchement demi-couchée ou couchée complètement, sur un plan incliné.

Ce lit est encore parfois mis en usage dans nos provinces françaises.

Dans cette position la patiente, tout en étant dans le décubitus dorsai, a la tête et les épaules soulevées et l'axe du corps incliné sous un angle d'environ 45°. Autrefois on fixait à l'extrémité du lit une barre de bois, ou un manche à balai sur lequel la femme prenait un point d'appui avec les pieds, ce qui lui donnait une grande force pour pousser.

Cette force, plus nuisible qu'utile, n'était pas toujours admise par les accoucheurs, mais elle était plus spécialement adoptée par les nations qui se souciaient peu de l'intégrité du périnée. En tout cas, le plan du détroit supérieur dans cette position forme avec l'horizon un angle assez aigu. La barre de bois a été supprimée à mesure

qu'est née la notion qu'il était urgent de retarder ou d'empêcher la sortie brusque de la tête fœtale, mais le lit incliné a été conservé dans beaucoup de nos départements et en particulier chez les Françaises émigrées au Canada où cet usage s'est perpétué à ce point qu'Engelmann le donne comme la posture favorite de nos compatriotes dans ce pays.

Du Canada cette position s'est répandue dans beaucoup de possessions des Etats-Unis d'Amérique, et de fait elle est très avantageuse pour la direction des plans et des axes, comme nous le verrons dans nos conclusions.

A Paris et dans les grandes villes, l'on n'a pas toujours conservé l'usage du lit de misère, et quand on a cru devoir le conserver, c'est généralement le lit horizontal que l'on a préféré. Nous dirons ultérieurement pourquoi et d'après quelle autorité.

Plusieurs autres peuples prennent encore des positions inclinées se rapprochant de celle que nous venons d'exposer. Ainsi dans le Vermont, chez quelques branches de la grande tribu des Sioux et chez les Indiens Assnéboines qui se couchent sur le dos, la tête et les épaules sont élevées sous un angle de 40 à 45° à peu près comme la femme japonaise (Japonesse Midwifery). Quelquefois cependant, à l'exception des Japonaises, les femmes des tribus indiennes se mettent à genoux. D'autres fois, tout en adoptant la position sur le dos demi-couchées, elles reposent sur les genoux d'un aide en gardant à la portée de leur main une corde ou une courroie quelconque, comme les Utes, les Navajocs et les Nez-Percés.

De même chez les Pahutes et les Commanches; mais dans cette dernière tribu la femme, tout en étant dans la position demi-couchée, appuie ses pieds contre le tronc d'un arbre, et se soutient à l'aide d'une corde ou d'une courroie attachée aux branches du même arbre.

Aux grandes Indes, où la posture inclinée en arrière est aussi adoptée, la femme est assise par terre entre les jambes d'une autre femme, les genoux fléchis et soutenus par des aides; une sage-femme enduit d'huile les organes de la génération, mais ne soutient pas le périnée. En revanche, sous le prétexte d'activer le

travail, cette sage-femme introduit les doigts en cône dans le vagin et, en les écartant, entr'ouvre les parties externes, manœuvre plus brutale encore que celle qu'avaient adoptée jadis nos matrones françaises sous le nom de petit-travail.

Enfin, les Hoapas, les Klamaths et les tribus qui avoisinent la Nouvelle-Orléans, tout en adoptant la position horizontale, se soutiennent sur les coudes appuyés a terre ou sur un matelas, un lit, etc., les genoux sont fléchis et les talons appuyés de telle sorte que l'ensemble de cette position se rapproche de la 3e position de notre posture inclinée en arrière.

Quant à celle-ci, elle était commune chez les Romains. Moschion,Celse et Paul d'Egyne en font mention. Elle avait été aussi suivie en Allemagne avant l'adoption de la chaise obstétricale et elle est restée en usage chez bon nombre de peuples, alors que la chaise a à peu près disparu de la pratique des accouchements. A l'exception des femmes du Canada, qui accouchent comme le représente notre figure, les femmes des autres paysqui adoptent cette position appuient leurs pieds contre le bateau du lit qui remplace le manche à balai de nos paysannes ; des draps, une corde ou un torchon roulé sont attachés après le bois de lit et la femme se soutient des pieds et des mains pendant les douleurs expulsives, au risque d'amener des déchirures, et elle accouche alors plus rapidement que si elle abandonnait le travail à la nature, car d'une part la position est favorable à l'expulsion et d'autre part l'effort vient précipiter la terminaison du travail, ce qui est loin d'être toujours heureux.

Dans la prochaine leçon nous envisagerons la posture assise, soit à terre, soit sur un lit et particulièrement sur la chaise obstétricale. Enfin, dans la même séance, nous espérons pouvoir étudier aussi la 5e posture, qui est celle adoptée aujourd'hui en Eu rope et dans les autres pays civilisés.

15e LEÇON.

4* POSTURE, — STATION ASSISE QUI EMBRASSE TOUTES LES DIF- FÉRENTES POSITIONS ASSISES A TERRE OU SUR UN LIT ET PARTI- CULIEREMENT SUR LA CHAISE OBSTÉTRICALE DES ANCIENS.

Messieurs,

Nous retrouvons encore, dans notre 4e posture, des femmes qui accouchent soit isolément, soit assistées par une aide ou par leur mari placés derrière elles. Mais au lieu que, comme dans les cas précédents, les femmes soient inclinées en arrière, elles restent verticalement placées, de telle sorte qu'on aurait pu considérer à la rigueur l'accouchement assis comme une variété de l'accouchement debout si la parturiente avait pu garder cette position jusqu'à la fin du travail. Mais la nécessité de faire place au fœtus, au moment de son passage, force la femme à se renverser en arrière et à placer ses cuisses et ses jambes dans l'abduction.

C'est pour cela que la chaise obstétricale a été inventée, car grâce à elle la plupart du temps la femme peut conserver la position verticale, et, si elle ne le fait pas toujours, c'est que la fatigue, l'agitation, l'intensité même des douleurs l'ont forcée à glisser en avant, ou à chercher instinctivement sur sa chaise une position qui lui permette d'échapper davantage à la douleur.

lre position.

Accouchement en tailleur.

Parmi les femmes qui accouchent assises verticalement, sans le secours d'une aide, on en trouve qui se servent de pierres, plus souvent de coussins, quelquefois encore d'un tabouret ou qui, plus simplement, se placent sur des couvertures ou des peaux reposant sur le sol.

Telle est la femme Sioux représentée par notre flg. 23 qui croise ses bras sur sa poitrine et ses Jambes a la façon d'un tailleur.

Mais il est a peu près impossible que ces femmes puissent garder jusqu'à la fin cette situation fatigante et incommode.

Fig. 23. Accouchement en tailleur.

Il paraît qu'on retrouve dans des hiéroglyphes égyptiens les traces de cette posture (Ebers).

Quoi qu'il en soit, elle est une des moins répandues, bien que ses partisans prétendent que le sol soutient suffisamment le périnée pour empêcher l'expulsion brusque du fœtus et éviter ainsi les déchirures.

A Astrakan, la femme en travail s'assied aussi de la môme manière, mais entre deux coffres de bois sur lesquels elle peut reposer ses bras et prendre un point d'appui pour les efforts expulsifs. Dans les îles Canaries, les descendantes des Guanches, qui accouchent également dans la station assise, appuient leurs bras sur une chaise ou un meuble à leur portée.

Les indigènes de l'Australie, celles du Malabar, de Guatemala en Amérique, se font assister par une sage-femme qui presse la parturiente avec ses genoux dans la région des reins.

Enfin, dans le vieux Calabar (Afrique), où la sage-femme intervient de la même façon, la parturiente est assise sur une chaise ou un billot et, chez les Xyam-Xyam, pendant que la femme crie sur son billot, ses amies battent sur des tambours ou soufflent dans des cornes en attendant la délivrance (G. Jourdan).

2e position.

Assise entre les bras d'un aide.

La situation assise verticalement étant très pénible pour la femme en travail, des amies charitables, à défaut du mari, se sont

Fig. 24. Assise entre les bras d'un aide.

placées par derrière et la parturiente a dû allonger les jambes entre celles de son amie.

De plus, cette amie, passant ses bras sous les aisselles de la femme qui accouche, la soutient en quelque sorte sous les épaules et l'empêche de s'affaisser.

Dans cette position, comme dans la précédente, l'angle formé par le plan du détroit supérieur avec l'horizon se rapproche de celui indiqué pour la position debout.

Cette posture est encore le fait de quelques femmes des tribus indiennes, mais elle est en somme beaucoup moins suivie que la position inclinée en arrière que nous avons vue dans la leçon précédente. Elle se rapproche du reste de la position accroupie qui cependant est plus favorable pour l'expulsion, mais moins sûre pour la conservation du périnée.

Les femmes qui s'y soumettent sont de la tribu des Pawnées qui y ajoutent quelques manœuvres superstitieuses où empiriques, telles qu'une sorte de bain de vapeur local, procuré par une lampe à alcool tenue sous les jupons, et de la fumée de tabac, sans doute comme anesthésique (Engelmann).

Dans quelques contrées, l'aide, au lieu de se tenir dans le môme

sens que la malade et de l'envelopper de ses jambes, se place dos à dos contre elle, ou, d'autres fois, le dos est soutenu par un monticule de sable formant dossier.

Si le cas est difficile, les bras de la patiente sont entrelacés avec ceux de l'aide placée dos à dos; ces deux femmes poussent ensemble et une autre aide reçoit l'enfant par-devant. (Observé dans le district de Madhi, Afrique Centrale, par R. Felkin.)

De même dans la Micronésie, chez les femmes du Wassequa, etc. (Voir Engelmann à ce sujet.)

Chez quelques tribus, il y a de légères variations, mais insuffisantes pour faire changer la direction du plan du détroit supérieur.

I l'après Ploss, on retrouve en Perse ces mômes positions au milieu de plusieurs autres, et nous avons dit à quoi se réduisait la science des matrones de ce pays, qui, en cas de difficultés, font placer les femmes dans la position de la défécation et n'hésitent pas à monter sur leurs épaules ou à leur appuyer les genoux au niveau des reins pour faciliter l'expulsion de l'enfant.

3e position.

Accouchement sur la chaise obstétricale.

Nous avons vu, aussi bien dans la posture inclinée en arrière que dans la posture assise verticalement, que les femmes se mettaient assez souvent entre les jambes d'une aide assise elle-même sur une chaise ou un tabouret. Cette position fatigante pour l'aide ou le mari qui en remplissait les fonctions donna l'idée de suppléer à l'aide par une chaise spéciale qui permettrait d'accoucher la femme sans la faire changer de position.

II suffisait pour cela d'avoir un trou à la partie antérieure de la chaise ou une simple échancrure, correspondant au périnée et à la vulve, ou bien de faire construire une chaise largement ouverte à son centre et analogue à un trépied. De là plusieurs espèces de chaises variant de modèle d'après les pays et les milieux.

Je n'entrerai pas dans le détail de toutes ces chaises dans lequel s'est plu Engelmann.

Le principe étant toujours le môme, je choisirai pour ma description la chaise perfectionnée de Rcesslin qui date de 1528 et a été représentée dans la traduction de Schroeder par M. Charpentier.

Mais, bien avant cette chaise, les Egyptiens, les Juifs, les Grecs et les Romains surtout avaient aussi employé des chaises obstétricales. Les Schoosters, dans les Pays-Bas, qui remplaçaient les aides des pays incivilisés, étaient, en raison même de leurs attributions, appelées des « chaises obstétricales vivantes. »

Cependant, la chaise obstétricale véritable avait déjà pénétré en Allemagne. Kilian en a décrit 32 espèces différentes et Engelmann en représente 9 sortes. Godell et Ploss en ont donné de bonnes descriptions. Deventer qui, avant d'être accoucheur, avait été horloger, avait inventé une chaise obstétricale spéciale, laquelle complétait toujours le trousseau d'une jeune Hollandaise à marier.

Actuellement encore, dans quelques provinces reculées d'Allemagne, on retrouve l'usage de la chaise obstétricale que les matrones font porter devant elles lorsqu'elles vont accoucher une femme.

En France et en Angleterre, ce meuble, devenu inutile, mais qui marquait un réel progrès à l'époque de son invention, a tout à fait disparu de la pratique ; ce qui ne veut pas dire que quelquefois encore des femmes ne peuvent accoucher assises verticalement sur une chaise ordinaire où les douleurs les auront surprises,

Il va sans dire que, dans cette situation, l'angle du plan du détroit supérieur est, comme dans les deux positions précédentes, compris entre 50 et 60°, sauf le cas où à la fin du travail la femme aurait glissé en avant. Dans ce cas, la parturiente rentrerait dans la posture inclinée en arrière (position demi-couchée) de notre dernière leçon.

Quelle que fût la forme de la chaise adoptée, il était important qu'elle tût bien garnie et recouverte de draps ou de couvertures, afin que la femme ne se blessât pas, ni l'enfant non plus.

Fig. 25. Accouchement sur la chaise obstétricale.

L'accouchement, du reste, se passe comme dans la position assise ordinaire, et l'ouverture pratiquée à la chaise permet à la sage-femme placée sur un escabeau au devant de la malade (fig, 25), plus bas qu'elle, de surveiller le périnée et recevoir l'enfant.

Une aide soutiendra la malade par derrière et l'empêchera de glisser en avant ou latéralement.

Quelques chaises, pour obvier à cet inconvénient, présentent des bras comme les fauteuils sur lesquels les femmes peuvent s'appuyer.

L'aide encourage aussi la malade par quelques bonnes paroles, et la sage-femme, à l'époque où l'on employait encore la chaise, pratiquait sous les vêtements le petit travail qui, comme l'on sait, consiste à manipuler la vulve, le périnée, repousser le coccyx (procédé très recommandé par Dewinter). et oindre d'huile d'amandes, d'olives, de graisse de porc ou decérat, les parties externes et internes de la génération.

Charpentier nous dit que la chaise est à-peu près reléguée aujourd'hui chez les peuples de l'Asie, mais qu'en Europe on ne la rencontre plus guère que chez les Turcs et les Grecs. Chez toutes les autres nations de notre continent l'usage du lit a prévalu.

Nous étudierons son emploi dans la prochaine leçon.

16e LEÇON

5e POSTURE. — DÉCUBITUS HORIZONTAL DORSAL, LATÉRAL OU ABDOMINAL.

lre position dorsale et horizontale.

Messieurs,

La science a pris possession des accouchements depuis que la mode a consacré l'intervention des hommes dans la pratique. Jusque-là les accouchements, livrés à l'arbitraire et à la routine, n'avaient suivi que de loin le progrès des autres sciences. Du temps de Baudelocque encore, la classification était confuse et encombrée de présentations et de positions qui détournaient l'élève de cette étude. Peu à peu la lumière s'est faite, et la simplification a pris le dessus dans la théorie comme dans la pratique.

Les postures des premiers peuples ne se retrouvent plus guère que parmi les tribus sauvages qui ont gardé leurs coutumes.

Nous avons vu successivement passer sous nos yeux l'accouchement debout avec ses variétés, l'accouchement incliné en avant avec ses divers degrés, celui incliné en arrière, qui n'est qu'un acheminement vers la position couchée, et enfin, la situation assise verticalement, soit à terre, soit sur les genoux d'un aide, sur un tabouret ou sur la chaise obstétricale. Enfin, nous arrivons aux postures recommandées par les obstétriciens modernes non seulement en Europe, mais dans tous les pays où l'obstétrique a pris rang dans l'enseignement officiel.

Etant donc admise, la position dorsale et horizontale, la tête n'étant soutenue que par le traversin et un oreiller, faudra-t-il faire accoucher la femme sur son lit ordinaire préparé à cet effet, ou avoir encore recours au lit de misère, mais toujours dans la position dorsale et horizontale.

L'école de la maternité de Paris a décidément préféré le lit ordinaire garni d'une certaine façon et surtout recouvert au milieu d'une toile cirée, à son défaut de journaux imbriqués, d'un drap et d'une alùze.

Cette méthode, qui évite de déranger la femme après l'accouchement pour éviter les hémorrhngies, et la place dans les conditions de propreté désirable, lorsqu'on a enlevé l'alôze et au besoin le drap sali, a cependant des inconvénients. Par exemple, si le lit n'a pas de sommier élastique. la femme s'enfoncedans la plume ou la laine et est mal a son aise. Les lits conjugaux sont aussi très larges et l'accoucheur ne peut, en cas de besoin, circuler facilement autour ; ils sont souvent placés le long du mur au lieu d'être dans le milieu de la chambre ; enfin, la femme, après son accouchement, est toujours, quoi qu'on dise, beaucoup mieux couchée dans un lit qui vient d'être fait avec des draps blancs que dans un lit sur lequel elle vient d'accoucher. Le sommeil vient plus vite et la réparation des forces se fait mieux.

Pour toutes ces causes, il ne faut pas rejeter le lit de misère, si toutefois la chambre, par sa grandeur, le permet, dût-on, en cas d'hémorrhagie, laisser la femme sur ce lit après son accouchement une ou deux heures. Ce lit, d'ailleurs, est étroit, il est facile de circuler autour. Le seul inconvénient sérieux qu'il présente, c'est le transport de la malade après l'accouchement. Si on a eu soin de le placer d'une certaine façon et de le rapprocher du lit de ménage, le transport de la malade n'est pas au-dessus des forces d'un homme, ni même d'une sage-femme d'un âge moyen.

On s'inspirera donc des circonstances et du milieu pour prendre une décision à cet égard.

Certes, la position dorsale et horizontale, recommandée surtout par P. Dubois, qui trouvait que la femme, dans l'intervalle des douleurs, pouvait se placer de côté, remuer, s'étendre, dormir même, est, au point de vue du confortable, bien supérieure à toutes les autres. Mais en est-il de même au point de vue de l'accouchement proprement dit? C'est ce que nous chercherons à étudier dans la prochaine leçon, en comparant la position horizontale avec celles que nous avons déjà décrites.

Pour aujourd'hui, qu'il me suffise de dire qu'à part quelques exceptions, la position dorsale et horizontale est pratiquée dans toute l'Europe. — Le plan du détroit supérieur forme dans ce cas un angle de 39°. En Asie, nous la retrouvons dans la presqu'île de Sumatra, en Birmanie, dans une partie du royaume de Siam,dans là partie des Indes fréquentée par les Européens, dans plusieurs provinces de la Chine, au Cambodge et chez les Annamites où, dès que les premières douleurs commencent, la sage-femme est prévenue, prend un morceau de bambou raclé en forme de couteau et destiné à sectionner le cordon ombilical et se rend chez la femme en couches. Celle-ci est couchée nue horizontalement sur un lit de bambou, la tête soutenue par un petit coussin carré de 10 a 12 centimètres de haut.

La sage-femme, qui, d'après des témoins oculaires, a l'air d'une sorcière de Macbeth, se place assise sur le lit, en face de la patiente, prêté à allonger ses pieds déchaussés qui jouent un rôle important dans les manœuvres. Elle frictionne d'abord le ventre et promène ensuite ses doigts circulairement autour de la vulve pour en écarter les lèvres en engageant la femme à pousser. Dès que la tété a franchi lé col et se trouve à la portée du doigt, la sage-femme abaisse la fourchette avec ses indicateurs en même temps qu'avec ses deux gros orteils elle écarte à droite et à gauche les grandes et les petites lèvres. Aussitôt que le crâne est à la vulve, elle glisse ses deux mains entre la tête et le vagin, saisit cette tête comme le ferait un forceps et l'attire brusquement au dehors. Une fois la tête à l'extérieur, elle exécute artificiellement la rotation interne des épaules, mais ne se hâte pas de faire la ligature du cordon. L'enfant reste placé sur la natte étendue sur le lit de la mère.

Dans l'accouchement de ces races, on remarque que le périnée ne se distend pas et que, par suite sans doute de la conformation du bassin, tout l'effort de l'utérus semble se reporter sur la symphyse pubienne (Df Mondière).

Il est probable que la conduite de la sage-femme est la même dans les pays limitrophes où les femmes accouchent couchées. Il est d'ailleurs un autre usage répandu dans tous ces pays, au moment de l'accouchement ; c'est d'entretenir, pendant le travail et

uirs qui suivent, dans la chambre de la malade un feu si ardent que bien peu d'Européennes pourraient le supporter.

On voit par ce qui précède que la position dorsale et horizontale n'est pas seulement l'apanage des pays civilisés.

En Afrique, on ne la retrouve que dans les cas de dystocie où les matrones de la contrée font étendre la femme horizontalement afin de lui pétrir le ventre (R. Felkin). Mais elle existe en Amérique, dans les villes d'origine espagnole et portugaise où l'enseignement de l'obstétrique a pris rang dans les Facultés. Dans les Etats-Unis, les femmes des villes ont adopté la pratique anglaise que nous verrons plus loin, sauf dans les Etats du Sud, où il y a un assez bon nombre d'émigrants français dont les femmes accouchent comme dans la mère patrie. Partout ailleurs en ce pays, l'accouchement est livré à l'empirisme ou abandonné à l'instinct des femmes. On connaît la position des Françaises du Canada.

En Europe, la manière de soutenir le périnée varie un peu d'après les Universités. La plus généralement répandue est celle qui consiste à soutenir avec la main droite formant un plan incliné en pressant méthodiquement de lanus à la fourchette, le bord cubital de la main étant en rapport avec l'anus et le pouce allongé le long de la grande lèvre du côté droit.

Quelques maîtres professent qu'il est inutile de soutenir le périnée, qu'on peut se contenter de le surveiller pour intervenir au moment opportun.

Mais M. Pajot a démontré que, s'il y avait des périnées qui ne couraient aucun danger, il y en avait d'autres qui étaient fatalement voués à la déchirure, en dehors de toute action traumatique. Ceux-là, on a beau les soutenir, on les sent en quelque sorte éclater sous la main. C'est une question de structure du tissu cutané. Il en est de même des vergetures. Il y a des ventres en persienne, après un premier enfant et d'autres qui conservent à peine la trace de plusieurs grossesses successives.

Nous avons dit que, chez les Annamites, le périnée ne se distendait pas et cependant on n'y observe que très rarement des déchirures. Il en est de même de certaines races inférieures où le dia-

mètre antéro-postérieur a une dimension quasi-prépondérante et dans lesquelles, conséquemment, tout l'effort de l'accouchement se porte vers la symphyse. Mais, dans tous les bassins qui, comme ceux de l'Européenne, entraînent fatalement des positions obliques et transversales, bassins dans lesquels l'axe du détroit supérieur aboutit en plein périnée et peut-être aussi en raison de la position horizontale qui n'est pas la plus favorable à la dilatation, ce périnée court risque de se déchirer. Chez la négresse à bassin transversal (Ouoloves) les déchirures sont cependant rares, mais on sait quelle est l'élasticité de la peau des mamelles dans ces races ; ne peut-il en être de même de celle du périnée ?

En définitive, nos accoucheurs modernes sont arrivés d'un commun accord à conclure que le meilleur moyen d'empêcher la déchirure du périnée, c'était de retarder l'expulsion du fœtus, d'empêcher la sortie brusque de la tète et, à la rigueur, d'intervenir soit par deux incisions latérales, soit par une incision oblique à la partie antérieure du périnée pour agrandir l'orifice vulvaire et empêcher la déchirure des parties molles.

Joulin avait déjà indiqué un moyen pour arriver à ce résultat. Mais aujourd'hui on a admis la méthode qui consiste, comme l'indique la figure ci-contre : 1° A empêcher la sortie brusque de la tète avec deux doigts ou toute la main passée par-dessus la cuisse droite de la femme et venant appuyer sur le sommet de la tète fœtale.

Fig. 26. Position dorsale et horizontale.

2" Diriger cette partie fœtale au moment de son expulsion, suivant l'axe de l'orifice vulvaire.

3° Favoriser le mouvement d'extension de la tète quand le front commence a se dégager.

4° Enfin soutenirle périnée avec la main droite.— Il faut encore, après la sortie de la tète, soutenir le périnée pendant le passage des épaules.

A ces conseils si sages qui résument l'enseignement français de ces dernières années, j'ajouterai un léger point d'interrogation ?

Est-il favorable, comme l'enseigne M. Tarnier, d'élever le siège au moyen d'une ou deux paires de draps que l'on a soin de ne pas déplier en les plaçant sous la région sacrée ? Il est clair que la manœuvre indiquée plus haut sera ainsi rendue plus commode et qu'au moment du dégagement de la tète, la face du fœtus n'est pas en contact avec les liquides qui souillent le lit. qu'on aide plus facilement le dégagement des épaules et du tronc et qu'enfin on procède plus aisément à la délivrance. (Voir Tarnier et Chantreuil. Traité des accouchements, p. 709.)

La réponse à cette question se trouvera déduite de la comparaison des diverses postures et positions dans la leçon suivante; mais nous pouvons dire d'ores et déjà que l'on obtenait ce résultat avec l'une des formes de l'ancien lit de misère (un matelas replié en double sur un premier matelas horizontal).

Quelques femmes des tribus indiennes de l'Amérique prennent dans certains cas la position dorsale ; mais rarement elle est horizontale, le dos est toujours plus ou moins incliné et les cuisses fortement fléchies et encore n'est-ce guère qu'au moment de l'expulsion.

A Siam seulement, on retrouve la vraie position horizontale parmi les femmes indigènes et encore prennent- elles indifféremment la position horizontale sur le dos ou sur le coté. comme dans notre 2e position.

2e Position.

Latérale et horizontale.

Nous venons de dire que, dans le royaume deSiam.les femmes accouchaient souvent sur le côté. C'est peut-être le seul pays où la position vraiment horizontale soit conservée dans le décubitus latéral pendant tout le travail. En effet, les Modocs, qui se couchent d'abord sur le côté, prennent au dernier moment la position sur les genoux et les mains.

D'après le Dr Morgan, certaines femmes, sur le territoire de Washington, fatiguées de la position dorsale quand le travail traîne en longueur, se placent sur le côté gauche, à la manière anglaise, avec des coussins ou une couverture repliée entre les genoux, mais en même temps elles incurvent le haut du corps et prennent un point d'appui latéral sut* le lit môme ou sur une corde pour faciliter l'effort d'expulsion. Nous avons dit que les Américaines des villes, la plupart d'origine anglaise, avaient adoplé le décubitus latéral. Cependant, Engelmann, qui exerce surles lieux, n'en parle pas, mais Charpentier l'indique positivement dans sa traduction du Manuel de Schr'oder.y p. 188. Cependant, comme il y a mélange de races aux États-Unis et que l'Américaine estmoins prude que l'Anglaise, les deux positions dorsale et latérale sont sans doute indifféremment suivies.

Reste l'Angleterre, qui est le pays par excellence du décubitus latéral gauche. C'est là, pour ainsi dire, que cette position a pris naissance. Est-ce, comme on l'a répété à satiété, par pruderie que les Anglaises ont adopté cette position ? Sans doute, cela les flatte infiniment — on ne sait trop pourquoi. — Mais les médecins anglais, sous ce rapport, ne sont-ils pas comme les nôtres au-dessus de ces préjugés, et s'ils n'avaient trouvé quelque avantage à cette position l'auraient-ils laissé adopter d'une façon si générale dans leur pays ? D'abord, quand ils ont une opération obstétricale à faire, il faut bien remettre la femme sur le dos, et puis, ne peuvent-ils couvrir la malade d'un drap, d'une serviette, pour ne pas choquer sa pudeur.

Je crois pouvoir démontrer, dans la leçon que je consacrerai à

la comparaison des diverses postures, qu'en raison de la direction des plans et des axes du bassin, le décubitus latéral n'est pas sans avantage.

Fig. 27. — Position latérale et horizontale.

N'aurait-il d'ailleurs que celui de faciliter la surveillance et au besoin le soutien du périnée que ce serait déjà quelque chose.

La femme, en effet, comme le représente la figure ci-dessus, est couchée sur le côté gauche ; mais le siège répond au bord du lit ; les cuisses sont modérément fléchies sur le bassin et les genoux écartés par un oreiller et au besoin soutenus par une aide. L'horizontalité du corps est moins parfaite que dans le décubitus dorsal; mais ce n'est peut-être là qu'un avantage. Le plan du détroit supérieur forme un angle de 75°. Il a bien fallu, du reste, que les Allemands trouvassent à cette position une certaine supériorité, car eux, qu'on ne peut accuserde pruderie exagérée, l'ont adoptée pour leurs primipares pendant la période d'expulsion, et Schroder déclare n'avoir constaté sur des primipares avec cette attitude que 3.70 pour centde déchirures du périnée, tandis qu'il en aurait trouvé 25 pour 100, en employant le décubitus dorsal.

Pour moi, je crois, en outre, que dans certainscas de dystocie dus à des obliquités utérines, à des présentations du tronc, le décubitus latéral à droite ou à gauche, suivant les cas, est appelé à rendre de grands services.

3e Position,

Horizontale et abdominale.

Cette position que nous avons fait déjà figurer avec les postures

inclinées en avant (4e variété) n'est guère employée que par les

Creeks et les peuplades des bords du Congo, sauf dans quelques

cas de dvstocie. Je l'ai vue réussir en France pour un cas d'obli-

Fig. 28. Position horizontale et abdominale chez les nègres du Congo.

quité antérieure extrême, dans lequel, malgré des douleurs intenses, le col n'était pas accessible. L'utérus se redressa, l'accoucheur put enfin accrocher la lèvre antérieure et, la position une fois rectifiée, la tête descendue, la femme fut remise dans le décubitus dorsal et l'accouchement se termina comme d'habitude.

Cette position est donc à conserver et peut-être à utiliser, comme nous le verrons plus loin. Le plan du détroit supérieur forme, nous l'avons déjà dit, un angle de 28°. Du reste, même dans les pays sauvages, dans l'île de Céran, par exemple, où l'accouchement se fait debout, si le travail n'avance pas, la femme est placée dans le décubitus horizontal et abdominal et on hâte l'expulsion de l'enfant en trépignant sur le dos de la patiente. Heureuse encore quand elle n'est pas bernée dans une couverture, comme cela se fait chez certains peuples plus civilisés (Syrie), sous prétexte de rectifier la position mauvaise du fœtus et le forcer de sortir par la tête, ce qui, il faut bien le dire, arrive quelquefois, comme l'on ferait sortir une olive par le goulot d'une bouteille en la forçant par des secousses à se présenter par l'une de ses deux extrémités.

17e LEÇON

RÉSUMÉ DES POSTURES OBSTETRICALES; LEURS AVANTAGES ET LEURS INXONVÉNIENTS; CHOIX DUNE POSTURE

Nous avons vu. Messieurs, les cinq postures principales qui ont servi de base a ma classification, savoir :

1° Perpendiculaire ;

2° Inclinée en avant ;

3° Inclinée en arriére :

4° Assise ;

5° Horizontale.

Nous avons également étudié les positions et variétés de position que comportent ces postures.

Résumons donc toutes ces situations, en tenant compte, autant que possible, des plans et axes du bassin.

Au risque de me répéter, je rappellerai que grâce à l'obligeance de M. le chef des travaux anatomiques de la Faculté, j'ai pu, avec le goniomètre de mon invention, mesurer ces plans et ces axes sur des cadavres de femmes préparés ad hoc et placés dans les différentes postures que nous avons étudiées.

Qu'il me soit donc permis de reproduire ici mon goniomètre dont nous aurons plus d'une fois l'occasion de faire l'application pour des études anthropologiques.

Il se compose, comme le montre la figure ci-contre, d'une tige rigide et d'un rapporteur mobile ; à la tige sont fixées trois aiguilles qui indiquent sur le cadran du rapporteur le degré d'inclinaison de la tige sur l'horizon. La masse formant fil à plomb qui est suspendue au rapporteur l'entraîne dans la direction qui convient pour la mesure de l'angle cherchée. Il est facile, en raison

de la double graduation du cadran, de trouver instantanément la mesure de l'angle complémentaire.

Fig. 29. — Goniomètre de Verrier.

Posture perpendiculaire.

Ainsi, à la posture perpendiculaire correspondent les accouchements debout et à genoux directement.

Dans ces positions et leurs variétés, le goniomètre indique pour l'angle formé par le plan du détroit supérieur avec l'horizon 56°. Cet angle peut du reste être un peu plus ou un peu moins ouvert, suivant que la femme en travail est suspendue volontairement, attachée, ou simplement soutenue par des aides.

De môme dans la position à genoux, que je n'ai pas séparée de la précédente, on trouve, en raison d'une inclinaison antérieure du tronc presque inévitable, 59°. Du reste, les auteurs qui, avant moi, avaient pris ces mesures, avaient trouvé de 55 à 65°, moyenne 60° (Nœgelé).

Le plan du détroit supérieur est oblique de haut en bas et d'arrière en avant: il est représenté, dans la figure ci-contre, parla ligne E F. L'angle qu'il forme avec l'horizon, par l'angle E F A.

L'axe du détroit supérieur est la ligne II G, perpendiculaire au plan et le coupant à égale distance de l'angle sacro-vertébral et de la partie supérieure de la symphyse. Il forme avec l'horizon l'angle II G B et représente la direction que doit suivre le fœtus pour s'engager dans l'excavation.

M. TaïUiera eu le lort, suivant nous, de l'aire partir Taxe du détroit supérieur de l'ombilic pour aboutir entre la 3e pièce du coccyx etsa pointe. Cet auteur n'a pas tenu compte que rien n'était plus variable que la direction et la longueur même du coccyx, qu'il y en a de 5 vertèbres et d'autresde 3 seulement; que, d'autre part, l'ombilic n'est que très rarement à la môme hauteur chez la femme, d'où autant de causes d'erreur dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Ainsi on voit dans son traité d'accouchement, p.33,ûg. 19, l'axe, partant du centre même de l'ombilic, tandis que les auteurs s'accordent pour dire qu'il part ou aboutit aux environs de V ombilic.

J'ai déjà appelé l'attention sur le point où cet axe coupait le plan du détroit supérieur en formant deux angles adjacents égaux, dans la posture perpendiculaire ; comme il est facile de s'en convaincre par la ligure ci-contre, cet axe prolongé jusqu'en G-, aboutit très sensiblement en avant delà pointe du coccyx entre cette pointe et l'anus et non pas au lieu indiqué par Tarnier, ni i\ celui indiqué parles autres auteurs.

.Moi-même, dans mon Manuel d'accouchements, j'avais répété cette erreur. Heureusement, dans la dernière partie do l'accouchement, la tête, obéissant à la courbure du canal pelvien, repousse le coccyx en arrière, dilate les parties molles et se creuse dans celles-ci un canal qui la ramène en avant. Le mouvement de re-

Fig. 3o. — Situation exacte du bassin dans la re posture (perpendiculaire).

— ir>8 —

dressement s'exécuterait moins facilement si l'axe du détroit supérieur aboutissait sur des parties purement osseuses.

Quant au plan du détroit inférieur C D, au lieu du chiffre de 11° indiqué par les auteurs, nous l'avons trouvé formant avec l'horizontale un angle C D A de 16°. On peut, d'une façon générale, faire varier cet angle de 15 à 22°. Il devient d'autant plus ouvert que le coccyx est plus court ou plus repoussé en arrière par la tête fœtale. Pinard et Tarnier lui-même ont constaté ces variations chez des femmes dessinées sur nature (p. 39 et 40., fig. 23 et 24. Ouv. cité).

On ne peut donc indiquer d'une manière générale comme direction exacte du plan du détroit inférieur un angle de 11°, ce chiffre étant manifestement au-dessous du chiffre réel.

Néanmoins la direction de l'axe de ce détroit, soii I J, est sensiblement la même dans beaucoup de cas sur le bassin osseux, mais sur le vivant la rétrocession des parties molles recule cet axe jusqu'à la ligne ponctuée sur la figure ci-contre; de même que le coccyx et le plan du détroit inférieur sont eux-mêmes indiqués par des points représentant leur nouvelle direction au moment de la sortie du fœtus.

Il résulte de ces considérations que la variabilité de cet axe ne permet pas d'asseoir sur lui des mesures rigoureuses. Nous ne l'en indiquerons pas moins chaque fois que cela nous sera possible ; de même que nous avons indiqué par une ligne ponctuée la courbure de l'excavation, en nous tenant au centre précis du canal osseux et en suivant la dépression du canal musculo-aponévrotique formé par le périnée, que cette ligne soit une portion de circonférence, comme le voulait Carus, ou mieux une portion d'ellipse ou de parabole, peu importe.

D'ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que le bassin, et par conséquent ses plans et ses axes, varient d'après les races et les individus. De même que la rigidité du coccyx et des parties molles s'accuse aussi avec l'âge de la femme qui accouche pour la première fois.

Nous ne répéterons pas toutes ces considérations aux figures suivantes, nous contentant d'indiquer la direction des plans, des

axes et la mesure des angles. Mais nous disons que pour l'explication des phénomènes mécaniques de l'accouchement dans la posture perpendiculaire, c'est la direction de l'axe du détroit supérieur qui détermine l'engagement aidée de la contraction puissante des muscles abdominaux et de l'elîet de la pesanteur.

On voit donc que la posture perpendiculaire est favorable pendant la première période du travail, mais qu'une fois la tête descendue sur les parties molles, celles-ci se distendent plus ou moins pendant le mouvement ascensionnel de la tète, qui tend à remontera l'orifice vulvaire.etque la femme est d'autant plus exposée à tous les accidents signalés par Godefroy, de Rennes, qu'il est difficile à l'assistant d'empêcher la sortie brusque dans la posture perpendiculaire. L'intégrité des parties maternelles dépendant précisément de certains soins que je n'ai pas à indiquer ici, mais qui tous tendent vers une dilatation lente et graduelle des

parties molles.

Posture inclinée en avant.

La posture inclinée en avant comprend cinq positions principales. Dans les quatre premières le bassin se relève chaque fois d'une certaine quantité qui fait naturellement varier les plans, les axes et conséquemment les angles d'inclinaison du bassin.

Les 4 figures suivantes offrent à l'œil de l'observateur l'image exacte de ce qui se passe dans l'accouchement.

Fig. 3i. — ire position inclinée en avant,

E F, plan du détroit supérieur; — H G, axe du détroit supérieur;—E F A, angle du détroit supérieur =70°. — CD, plan du détroit inférieur: — C D A, angle du détroit inférieur = 27°. — I J, axe du détroit inférieur. Les deux lignes droites ponctuées, plan et axe du détroit inférieur au moment de l'expulsion. Ligne courbe ponctuée, axe de l'excavation.

Dans cette situation, le plan du détroit supérieur est encore ouvert en avant, mais en se rapprochant de la verticale. L'axe de ce détroit, toujours de haut en bas et d'avant en arrière, [se rapproche de l'horizontale, et le plan du détroit inférieur est plus relevé que dans le cas précédent. D'où l'on peut conclure que l'engagement est à peine plus lent que dans la posture perpendiculaire, l'effet de la pesanteur se faisant encore sentir, mais que la sortie doit être d'autant plus favorisée que les soins à donner seront plus faciles. L'assistant reçoit alors l'enfant par derrière la parturiente.

Fig. 3a.— 2e position (genu-cubitale) à genoux, les coudes reposant sur une chaise ou les genoux d'une autre femme.

E F. plan du détroit supérieur ;

G II, axe du détroit supérieur ;

E F B, angle de ce détroit ouvert en avant =53°. le complémentaire A F E a donc 127° en arrière ;

G D. plan du détroit inférieur ;

C D B, angle du détroit inférieur ouvert en avant = 95° ; son complémentaire en arrière = 85°;

IJ, axe du détroit inférieur.

Les lignes ponctuées comme ci-dessus.

Dans cette situation qui, au point de vue du bassin, se rapproche do celle prise par lad grandes lamelles domestiques qui mettent bas debout, le plan du détroit supérieur a dépassé la verticale, et son axe. toujours d'avant en arrière, est dirigé de bas en haut. Le détroit inférieur est largement ouvert en arrière et la courbure de l'excavation presque horizontale dans une partie de son trajet, aussi l'effort d'expulsion portc-t-il plus derrière la symphyse que sur le périnée. Si celui-ci ne met pas grand obstacle à 1 expulsion, il n'en sera pas de mémo de l'engagement toujours long et difficile, en raison de la direction de Taxe du détroit supérieur, qui s'oppose à l'effet de la pesanteur.

lui définitive, cette situation, bonne pour quelques cas de dystocie, ne saurait être recommandée pour l'accouchement naturel. Elle est du reste peu répandue. L'assistante se tient également, dans ce cas, derrière la parturiente.

Fil

— 3e position (genu-pectorale ou faciale).

Exagération de la position précédente. N'est guère prise par les sauvages que dans des cas de dystocie. Ils s'aident alors du massage, comme nous l'avons vu par la figure qui représente la femme en train d'accoucher dans cette situation.

E F, plan du détroit supérieur ;

E FB, angle du détroit supérieur en avant = 41* ;

G H, axe du détroit supérieur ;

G D, plan du détroit inférieur :

C D B, angle du détroit en avant = 83 ;

I J, axe du même détroit.

Lignes ponctuées comme dans les cas précédents. Situation anormale à considérer comme une simple curiosité ethnographique.

Fig 34. — 4e position. Décubitus abdominal avec un coussin ou un billot sous l'estomac.

Situation tout aussi irrégulière et aussi anormale que la précédente. Plus employée cependant dans l'accouchement naturel. Des monuments historiques indiquent que cette position a été assez répandue dans L'antiquité. L'assistant reçoit toujours l'enfant par derrière.

E F, plan du détroit supérieur :

E F B, angle de ce détroit en avant = 28° :

II G, axe du même détroit :

G I). plan du détroit inférieur :

C D B. angle de ce détroit en avant = 70° ;

I J, axe du même détroit ;

Lignes ponctuées comme ci-dessus.

L'engagement du fœtus doit se faire presque verticalement de bas en haut, ce qui est absurde.

La cinquième position de la posture inclinée en avant est la position accroupie.

Quelle que soit sa variété, le plan du détroit supérieur forme avec l'horizon un angle d'environ 35°. Nous avons dit ailleurs les rai-

sons qui font de l'accouchement dans cette position un acte assez physiologique.

Malgré cela, et bien que très répandue parmi les peuples préhistoriques et encore aujourd'hui dans quelques nations de l'Amérique et de l'Inde (colonel Duhousset), la position accroupie est destinée à disparaître à mesure que la civilisation étendra ses progrès et que l'instinct fera place à la bienséance.

Posture inclinée en arrière.

Je n'envisagerai dans cette posture que la position inclinée sur un lit sous un angle de 45° environ, toute autre position n'étant à vrai dire qu'une variété instable et se terminant presque toujours horizontalement au moment de l'expulsion.

Dans la position inclinée en arrière connue sous le nom de canadienne française, le plan du détroit a totalement changé de direction: il regarde en haut et légèrement en arrière, comme on peut le voir dans la figure ci-contre, ligne E F; son axe II G est dirigé de haut en bas et un peu d'arrière en avant.

L'angle F E, prolongé sur A B (l'horizontale; serait de 24° en arrière. Celui du détroit inférieur D C B, ouvert en avant, est égal à 113°. Même remarque quant aux lignes ponctuées que pour les figures précédentes.

Fig.

Position inclinée en arrière sur un lit ou un plan incliné luimême d'environ 45°

Il est difficile de préjuger dans ce cas, par la simple inspection des plans et des axes, de la facilité plus ou moins grande de l'accouchement. Néanmoins le médecin devra tenir compte de leur direction, et alors la vue de la figure lui démontrera que l'engagement du fœtus suivant la ligne II G ne perd pas tous les avantages de la pesanteur, que la contraction abdominale et diaphragmatique peut aider puissamment la contraction utérine et que la position ouverte en avant du détroit inférieur facilite la sortie du fœtus et les manœuvres nécessaires à la protection des parties maternelles. Enfin, dernière considération qui n'est pas sans importance, que la femme peut se livrer au repos entre chaque douleur, ce qui lui permet de conserver une partie de ses forces pour concourir à l'expulsion du fœtus.

Posture assise.

Je ne dirai rien des positions assises verticalement. Que la femme soit à terre, sur un lit, un tabouret ou la chaise obstétricale, dès que le corps est à peu près vertical, la direction des plans et des axes est à peu près ce qu'elle est dans la posture perpendiculaire.

Quant aux avantages spéciaux procurés par la chaise, on les trouvera énumérés dans le chapitre qui traite de cet accouchement et on y verra la figure de la chaise représentée dans le manuel de Schroder, traduction Charpentier.

Posture horizontale.

On sait qu'à tort ou à raison la position dorsale et horizontale est adoptée par presque toutes les nations civilisées de l'Europe et d'autres pays et qu'elle est même prise par quelques femmes sauvages dans la dernière période du travail.

Dans cette position que Tarnier a représentée fig. 22, page 37 de son livre, et qu'il exagère encore en relevant le bassin avec un coussin ou des draps plies, le plan du détroit supérieur F E est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière et l'axe de ce détroit II G est dirigé d'arrière en avant etde haut en bas d'une façon bien

plusaccusée que dana la posture simplement inclinée en arriére étudiée plus haut. Le plan du détruit inférieur C D est incliné de haut en bas et d'avant en arrière. Pi quant, l'ouverture de

ce détroit plus élevée que dan- la position sus-énoncée. Son axe I G dirigé en bas et en avant.

L angle du détroit supérieur avec 1 horizontale, tout en conservant la même ouverture. 50*, que dans la station debout, a complètement changé de direction F A B. Celui du détroit inférieur 1) 15 A. également changé, mesure 83P.

Il résulte de cette disposition, très importante à connaître pour le- accoucheurs, que l'engagement est plus lent «pie dans la position simplement inclinée en arrière ou en avant, et surtout que dans les positions debout « u\. L'effet de la pesanteur est à peu - nul. La contraction des muscles abdominaux et du diaphragme, en partie paralysée parla direction vicieuse des force-, enfin le travail prolongé par le redressement du détroit inférieur et de l'orifice vulvaire et le périnée menacé de déchirure par la distension extrême à laquelle il est soumis.

Fig. 30. — Position dorsale et horizontale.

D'autre part, la femme est. il est vrai, modestement et confortablement couchée pour le grand acte qui va s'accomplir.

Mais l'instinct, qui est pour les femmes à l'état libre une seconde nature, leur indique que la délivrance se fait plus vite, mieux et

avec moins de danger dans d'autres postures. Aussi, dans presque tous les pays où n'interviennent pas les accoucheurs de profession, les femmes évitent-elles la position horizontale. La meilleure posture ne peut cependant être déterminée d'une manière rigoureuse, car il est un autre élément de la question qui fait aussi que les femmes accouchent plus ou moins facilement, élément dont Engelmann n'a nullement tenu compte : c'est la différence de conformation du bassin suivant les races, et la plus grande fréquence des positions directes du fœtus dans certains de ces bassins.

Mais pour les Européennes, ainsi que pour les races dont le diamètre transversal du bassin l'emporte de beaucoup sur les autres et chez lesquelles les positions obliques du fœtus sont les plus fréquentes, on pourrait faire le choix d'une posture appropriée à leur conformation et exempte de dangers et de fatigues, quoique facilitant autant que possible l'accouchement naturel.

Posture horizontale et latérale.

La position latérale et horizontale est préférée en Angleterre et dans certains cas en Allemagne au décubitus dorsal.

Dans cette situation, le haut du corps est légèrement incliné, puisque le siège de la femme en train d'accoucher est rapproché du bord du lit ; les jambes également sont fléchies. Ce n'est donc plus à proprement parler une position horizontale dans le vrai sens du mot. L'engagement suivant l'axe du détroit supérieur se trouve ainsi facilité. De plus, la contraction diaphragmatique et abdominale conserve presque toute son énergie, l'accoucheur surveille et soutient le périnée avec beaucoup plus de facilité. Il n'est point obligé, comme le conseille Tarnier, d'exhausser le siège, retardant ainsi l'expulsion en prolongeant la courbure de l'excavation.

Pour toutes ces causes, on ne peut pas dire que ce soit absolument par pruderie que les Anglaises choisissent cette position latérale gauche. D'ailleurs, les médecins anglais, qui sont très intelligents, n'encourageraient pas cette pratique, s'ils la trouvaient

défectueuse. Les Allemands, qui ne sont pas moins observateurs, ont adopté le décubitus latéral pour leurs primipares - ils ménagent ainsi le périnée de leurs malades — et en définitive je ne crains pas d'affirmer que, sauf pour les applications du forceps, le décubitus latéral est préférable au décubitus dorsal et horizontal ; la direction des plans et des axes se rapproche de ce qu'elle est dans la position couchée en arrière sur un lit incliné à 45°, et nous avons vu que cette dernière était très favorable.

Nous pouvons donc conclure de cette leçon :

1° Que la position debout et à genoux verticalement doit être abandonnée comme faisant courir trop de dangers à la femme et étant d'ailleurs très fatigante. Les avantages qu'on pourrait tirer de l'action de la pesanteur et de la contraction musculaire dans cette posture sont annihilés par ses inconvénients. Cependant, on pourrait la conserver dans le lor temps du travail, pendant lequel je crois qu'il est bon d'abandonner la femme à son instinct. C'est pendant ce temps qu'intervient souvent la première des positions inclinées dont nous allons parler.

2° Que, la posture inclinée en avant, celle que nous avons adoptée comme notre 1er degré, intervient avec avantage pendant la première période du travail, alors que la femme debout se cramponne en courbant le haut du corps en avant et facilite ainsi l'engagement de la tête et ladiiatation du col. L'axe de l'excavation regardant alors presque directement en bas, cette position serait très favorable à l'expulsion si celle-ci ne s'accompagnait pas de dangers inhérents à la situation même.

Quant au 2e degré de notre posture inclinée, que nous avons dit se rapprocher de la situation prise par nos femelles domestiques, ainsi que la suivante, elles peuvent être réservées pour quelques cas de dystocie que nous n'avons pas à énumérer ici.

Rien à dire de la position horizontale sur l'abdomen qui, dans l'espèce humaine, en raison de la direction des plans et des axes, ne parait pas favorable à l'accouchement et lui est plutôt contraire.

Nous nous sommes expliqués sur la position accroupie dans la situation de la défécation. Malgré des avantages réels, elle ne

sera jamais adoptée par les peuples civilisés et ne sera toujours* que le résultat d'une surprise. Mais que la femme prenne cette position ou toute autre, l'enfant n'en sortira pas moins entre deux canaux d'excrétion, et cette entrée dans le monde digne de figurer dans un roman réaliste, n'en est pas moins pour le philosophe un cachet de l'humilité et de la pauvreté de l'espèce humaine.

3° Dans les positions inclinées en arrière, nous n'avons adopté comme digne d'intérêt que la position couchée sur un plan incliné a 45° environ, et déjà nous avons laissé pressentir tout l'avantage que nous trouvons à cette posture. C'est en effet celle que nous recommandons le plus souvent, ou le décubitus latéral des Anglais, qui n'est pas sans analogie avec elle, pour la direction des plans et axes du bassinet qui offre sur cette position l'avantage de découvrir plus facilement le périnée et de faciliter sa surveillance ou son maintien. Il est vrai qu'on peut obvier à l'inconvénient de ne pouvoir soutenir le périnée par l'apposition des doigts sur la tête de l'enfant à l'effet de retarder la sortie brusque du fœtus et permettre secondairement par cette manœuvre la dilatation graduelle du périnée.

4° Rien à dire de l'accouchement assis, qui est irrationnel, sauf sur la chaise obstétricale à peine en usage encore aujourd'hui, et qui d'ailleurs présente sensiblement, comme direction des plans et axes du bassin, celle de l'accouchement dans la posture perpendiculaire.

5° Nous nous sommes suffisamment expliqué sur les avantages et les inconvénients du décubitus dorsal et horizontal pour n'avoir besoin d'y revenir, non plus que sur les avantages du décubitus latéral.

Quant au décubitus abdominal, il n'est guère mis en pratique que dans quelques cas rares de dystocie et si la courbure inférieure de l'excavation est favorable à l'expulsion, la direction de la vulve dans les races caucasiques est absolument contraire à la sortie facile du fœtus.

En définitive, je dirai que dans la lre période du travail on peut laisser la femme debout et prendre à chaque douleur la position inclinée en avant (1er degré). Une fois l'engagement

accompli, il est mieux de placer la parturiente sur un lit incliné à 45° environ (méthode franco-canadienne) ou dans le décubitus latéral des Anglais.

I lans les cas de dystocie, employer, suivant le cas, soit la position genu-cubitale ou faciale, soit telle ou telle autre; l'expérience prouve qu'il a souvent suffi d'un changement de position même involontaire pour éviter une application de forceps devenu indispensable et favoriser une prompte délivrance.

Enfin, étant donnée la nécessité de l'intervention, mettre la femme au bord du lit dans le décubitus dorsal et presque horizontal, en soutenant cependant le haut du tronc par des oreillers et maintenant les jambes sur les genoux des aides, avant de procéder à la version ou à l'application du forceps.

18e LEÇON

DE LA DÉLIVRANCE COMPARÉE. — SOINS DONNÉS A L'ENFANT DANS CHAQUE RACE. — ALLAITEMENT.

Messieurs,

L'enfant est né !.. .

La section du cordon ombilical qui se pratique en Europe avec des ciseaux, après l'apposition d'une ligature préalable, quelquefois de deux, ne se fait pas partout aussitôt la naissance, et, sous des prétextes spécieux, certaine école enseigne, même à Paris, qu'il faut attendre jusqu'à la cessation complète des battements dans la tige ombilicale avant de pratiquer la ligature du cordon et sa section définitive.

Les peuples des autres continents pratiquent de suite la séparation du fœtus d'avec sa mère ; mais au lieu de sectionner le cordon avec des ciseaux, d'aucuns le coupent; avec des tessons de bouteilles ou de porcelaine, comme à Madagascar, ailleurs on le contond et de fait les animaux mâchent souvent le cordon ombilical, ce qui équivaut à une plaie contuse et empêche les hémorrhagies aussi bien que la ligature. Ailleurs encore on attend la sortie du placenta avant de séparer le fœtus de la mère, ce qui équivaut à la méthode préconisée parBudin.

En Chine, la malade ne doit pas écouter la sage-femme, mais on attache un poids au cordon pour l'empêcher de remonter, et alors le placenta sort au bout de 4 ou 5 jours. Dans les pays musulmans, le cordon est déchiré et non coupé.

Chez les Annamites, la sage -femme, qui a plutôt l'air d'une sorcière de Macbeth que d'une accoucheuse, se sert d'une sorte de couteau en bambou raclé pour sectionner le cordon ombilical

généralement à 6 ou 7 centimètres de l'anneau, quelquefois à 12, a 15, mais alors, elle enveloppe le bout ombilical d'un papier ciré et l'attache autour des reins de l'enfant.

La ligature avant la section se pratique au Congo. Dans la Nouvelle-Calédonie, la section se fait avec une coquille d'huître. Chez les Hottentots, le cordon est d'abord lié avec une artère de mouton, puis il est sectionné avec uneéclisse de bambou ou bien noué sur lui-même et mâché à la manière des animaux.

Sur la côte de Guinée, le cordon n'est coupé qu'après l'expulsion du placenta. Il est lié à 15, à 18 centimètres de l'ombilic ou bien tordu et arraché du placenta. Le bout fœtal reste donc adhérent et flottant, et lorsque ce bout est desséché et tombé, on le coud dans une sorte de petit sac en forme de scapulaire et on le suspend au coude l'enfant pour préserver celui-ci des maladies (de Rochebrune). Au Gabon, après la section, on saisit l'extrémitédes vaisseaux divisés et on refoule l'enveloppe amniotique et la gélatine de Warthon jusque vers l'ombilic où le tout forme une espèce de bourrelet qui suffit pour comprimer les vaisseaux et remplacer la ligature. Après la séparation du fœtus d'avec la mère on procède dans chaque pays aux premiers soins, à lavestiture.

En Nouvelle-Calédonie, l'enfant est lavé en rivière et couché nu sur le sol ou sur une natte (Patouillet) . Chez les Hottentots il est nettoyé avec de la fiente de vache fraîche (Hist. gén. des voy. t. XVIII). Au Gabon, sur la côte de Guinée, il est lavé indistinctement à l'eau froide ou à l'eau chaude, suivant la saison ; ce lavage est répété tous les jours ; de plus, la première fois il est frotté de savon et au vieux Calabar avec du sable....

On sait assez ce qui se passe en France pour que je n'aie pas besoin de m'arrêtera le raconter. En Europe, et d'ailleurs dans tous les pays civilisés, on agit de même que chez nous.

Dans les pays exotiques, avant de procéder à la vestiture, on attache des fétiches au cou du nouveau-né, comme en France, nos dévotes y suspendent des médailles. Dans la race noire, ces fétiches se composant de colliers de perles ou de verroteries, de gris-gris achetés très cher à des sorciers et la mère recou-

vre l'enfant de son pagne. Au Loango, chez les Chinois, au Cambodge, on impose au nouveau-né des noms d'animaux comme chez certaines tribus américaines, et le parrain contracte vis-àvis de cet enfant des obligations qu'il est quelquefois obligé d'observer toute sa vie, N'est-ce pas là une réminiscence de nos baptêmes chrétiens ?

Les fétiches ont, chez certains peuples, une signification importante : ainsi, en Chine, c'est pour obtenir la protection des ancêtres ; en Afrique, c'est pour conjurer le sort en faveur de l'enfant.

Il est bon de noter que chez les noirs les hernies ombilicales congénitales sont fréquentes, Quant au petit négrillon,on lui rase la tète, de même chez les Hindous et les Siamois. En Cochinchine on revêt le nouveau- né d'une chemisette de coton.

En France, vous connaissez l'usage que l'on fait des maillots. En Angleterre, au contraire, le maillot est proscrit et après avoir garni d'un petit sac ou d'un lange en triangle le bassin de l'enfant, on le revêt de suite d'une chemise et d'une robe dans lesquelles il jouit de la liberté la plus absolue de ses mouvements.

Ces deux modes de vestiture ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients; je ne fais que les signaler, ce n'est point ici, le lieu de discuter leurs indications.

Une fois l'enfant vêtu, on le couche, comme en Europe, à proximité de la mère ; on le porte à bras, comme en Asie ; ou bien encore on le suspend sur le dos comme en Afrique ou dans les tribus nomades de l'Amérique et de l'Océanie.

On revient ensuite à la mère pour procéder à la délivrance.

Pour ce faire, trois grandes méthodes sont en présence : 1° La méthode des tractions employée en France et généralement dans les contrées civilisées ; 2° la méthode par expression préconisée par Crédé en Allemagne, mais qui n'a guère, sauf certains cas, franchi ce pays ; 3° la méthode naturelle, ou plutôt l'absence de méthode, car on y trouve tout aussi bien l'abandon de la délivrance à la nature, que l'emploi des moyens violents pour l'extraction du délivre.

Dans les pays musulmans, Larrey rapporte que les matrones brûlent sous le nez de la femme qui vient d'accoucher, des poils

de lion, qui par l'odeur de roussi qu'ils développent provoquent le vomissement et favorisent ainsi la sortie du placenta.

En Cochinchine,la matrone monte avec un pied sur le ventre de l'accouchée et le piétine au niveau de l'ombilic en prenant un point d'appui a la barre transversale placée ordinairement au milieu du lit; elle exerce ainsi une pression énergique de haut en bas. C'est une réminiscence de la méthode d'expression utérine, et j'ajoute qu'elle est fort pénible. Le placenta une fois sorti, on le met avec les caillots et les vêtements dans une natte et on le cache tout le jour.

La nuit venue, la sage-femme va enterrer le tout secrètement. C'est en suivant incognito une de ces matrones que le Dr Mondiôre a pu se procurer un placenta quïl a apporté en Europe et offert à la Société d'anthropologie. Du reste, ce placenta ne présentait rien qui méritât conservation.

Cette habitude d'enfouir le placenta n'est pas spéciale à nos colonies asiatiques, et l'on a vu les Peaux-Rouges du jardin d'acclimatation, enterrer le placenta à la place même où la femme était accouchée.

Le Dr Castex, au Maroc, a vu une invagination se produire à la suite de tractions immodérées sur le cordon. On plaça la femme la tête en bas, avant de tenter la réduction, qui réussit du reste. Pendant ce temps, on faisait un grand vacarme dans les rues pour exorciser les esprits. La môme superstition existe aussi en Araucanie (Orélie-Antoine 1er).

En Perse, pendant la délivrance, on donne congé aux enfants des écoles et la liberté aux oiseaux retenus dans les cages.

La femme est ensuite essuyée tant bien que mal, et tandis que chez les Annamites on la laisse 20 à 30 jours sur une natte exposée à un feu ardent (Mondière) presque sans la laver, dans d'autres pays, elle va d'elle-même à la rivière ou à la mer procéder a sa première toilette.

Dans certains pays, à la Guyenne, par exemple, le mari se couche, comme s'il venait de mettre lui-même l'enfant au monde, et tandis que la femme vaque aux soins du ménage, il reçoit la visite de ses amis qui viennent le complimenter. (Dr Grevaux.)

C'est là ce qu'on nomme la couvade. On retrouve cet usage bizarre chez les Basques (le mot du reste est béarnais), dans l'île de Corse, dans l'Asie-Mineure et chez les Ibères. Il a été aussi signalé chez divers peuples de l'Amérique, entre autres chez les Galibis, et Strabon en parle comme y ayant assisté chez les Cantabres.

D'après Reclus, cette coutume semblerait marquer la reconnaissance de l'enfant par le père, reconnaissance exprimée parla naïve simulation de l'accouchement et de l'allaitement. Elle marquerait donc ainsi une époque de transition entre la famille ancienne et la famille moderne dans laquelle les droits du père l'ont emporté sur ceux de la mère.

Chez les Hottentots, il existe un usage intermédiaire : c'est l'amende à laquelle est condamné le mari à la naissance de chaque enfant.

Lorsque l'accouchement est entravé dans son cours, la femme peut être secourue par des moyens empiriques oubrutaux,comme nous en avons rapporté des exemples dans notre leçon sur les postures obstétricales comparées, ou bien par des moyens scientifiques comme la version et le forceps.

Je n'ai point à décrire ici ces opérations. La version, dû reste, ne diffère pas de ce qu'elle est dans nos races caucasiques ; mais, dans les races inférieures, si l'on veut tenir compte de la différence anatomique des bassins et despositions fœtales qui en découlent, on comprendra de suite que l'application du forceps doit-être singulièrement simplifiée et qu'avec l'application directe enseignée dans nos écoles, un chirurgien, quelque peu familiarisé avec les manœuvres obstétricales, pourra parer aux cas les plus compliqués.

Une idée assez généralement répandue dans les archipels du Pacifique, notamment aux Carolines,c'est que les femmes mortes en couches reviennent au logis pendant la nuit et prennent un malin plaisir à tourmenter ceux qui s'y trouvent en ouvrant et en fermant avec violence les portes et les fenêtres. (E. Planchut, in Revue scientifique.)

11 ne nous reste plus, Messieurs, qu'à dire quelques mots sur l'allaitement et le sevrage.

Si dans nos pays civilisés la mère rejette souvent sur une nourrice mercenaire le soin d'allaiter son enfant, il n'en est pas de même dans les races sauvages où les femmes sont mères avant tout et font sous ce rapport rougir nos petites maîtresses.

La sécrétion lactée est d'ailleurs abondante, et tandis qu'une Européenne, bonne nourrice d'ailleurs, peut fournira peine 1440 gr.de lait par jour, une négresse, par exemple, en fournira 2. 140 gr.

Nous avons décrit ailleurs les trois espèces de seins que Ton rencontre chez les nourrices, et nous avons dit que Topinard voyait là les vestiges de trois races éteintes dont la conformation mammaire était différente.

Quant aux seins de la négresse, assez ronds et bien faits pendant la virginité, ils prennent après les premiers rapprochements une extension énorme due non seulement à ce qu'ils ne sont pas gênés par les vêtements, mais aussi à une qualité spéciale de la peau qui permet à celles qui sont mères de rejeter le sein sur leur épaule où l'enfant, que nous avons vu être porté à dos, peut le saisir pour y trouver sa nourriture.

Cet avantage, si avantage il y a, est contrebalancé par la malpropreté qu'amène toujours un sein découvert et par les dégénérescences fréquentes qu'entraînent les coups que reçoit cet organe et plus encore la prédisposition de race à ces dégénérescences.

Nos Européennes transplantées dans les pays équatoriaux, en raison de l'atrophie de leur glande mammaire entretenue par la sélection, se voient obligées de confier leurs enfants à des nourrices mercenaires.

D'après Yirey, leur lait, d'ailleurs, deviendrait trop salé et force leur serait de choisir une nourrice. Les mêmes précautions qu'en Europe seront prises pour le choix de la nourrice ; si c'est une négresse, il faudra tenir compte des maladies chroniques et des maladies de races. Dans les pays chauds, les nourrices sont très fréquemment réglées pendant la durée de l'allaitement ; elles n'en sont pas pour cela moins bonnes nourrices, mais elles sont fréquemment exposées aux crevasses du sein qu'elles soignent avec de la poudre d'alun.

EnCochinchine, les mères ou les nourrices mercenaires alimen-

tent leur nourrisson vers le 20° jour s'il est robuste, tout en prolongeant l'allaitement très longtemps. La première nourriture se compose d'eau de riz épaisse et quelquefois môme de riz cuit, mâché préalablement par la mère.

Ce n'est qu'à la 6e semaine qu'on a recours à ce moyen quand l'enfant est faible. On y ajoute plus tard un peu de poisson fumé (Mondière).

Quant aux nourrices noires, elles sont affectueuses pour leur enfant; mais en revanche elles sont insouciantes et malpropres, souvent atteintes de syphilis ! sans compter la lèpre, l'éléphantiasis,et toutes les dégénérescences de race.

Dans certains pays, bas, marécageux, aussi bien sur la côte occidentale d'Afrique que dans l'Annam et le Delta du Tongkin, l'impaludisme fait des ravages chez les nourrices et, après avoir tari leur lait, il amène Tétiolementetla mort du nourrisson. C'est dans ces pays que l'on trouve les fièvres de lait à type intermittent.

Le sevrage, avons-nous dit, se pratique tard chez les Annamites. Mondière nous dit avoir vu un garçon de huit ans téter encore.

Il résulte de cet abus que chez les femmes de ce pays ayant dépassé l'âge de retour, mais ayant nourri plusieurs enfants pendant la vie génitale, sous l'influence de succions répétées, le lait reparaît encore dans leurs seins flétris.

Du reste, les matrones font revenir la sécrétion lactée chez les nouvelles accouchées qui n'ont pas de lait, à l'aide de cataplasmes de feuilles de papayer mêlées à la menthe crépue et du massage méthodique du sein qui pourrait bien, dans ce cas, jouer le rôle d'agent principal.

Au vieux Calabar, lorsque la mère veut sevrer son enfant, celui-ci est éloigné du sein et pendant 3 jours on ne lui donne que de l'eau. On l'alimente ensuite avec le couscous qui joue pour les naturels de ce pays le rôle que les pommes de terre jouent chez nos campagnards.

Chez les Ouoloves, la durée de l'allaitement serait de deux ans et plus. Pendant ce temps, la femme ne se livrerait pas au coït, et en cas d'infraction constatée à cet usage elle subit une punition.

tte coutume, du reste, s'allie facilement avec la polygamie, et quelquefois la femme nourrice choisit elle-même celle qui la doit

remplacer près de son mari.

(liez les Indiens d'Amérique, la durée de l'allaitement est de 3 ou 4 ans.

En Chine, le lait de femme est vendu au marché et on peut élever l'enfant au biberon tout en lui donnant du lait qui convient m âge et à sa nature. Au Japon, le sevrage est inconnu et on attend que l'enfant refuse de lui-môme de prendre le sein.

Chez les Arabes, l'enfant tète indistinctement toutes les femmes de la tribu deux ans et plus, mais le lait de ces malheureuses étant échauffé par le travail et les corvées domestiques il en résulte une grande mortalité pour les nourrissons.

Dans les pays chauds, les maladies utérines sont fréquentes, notamment les pertes, ce qui est fâcheux pour l'enfant, car le lait dans ces cas est toujours de médiocre qualité. C'est pour cette raison qu'au Sahara les enfants sont sevrés de bonne heure ; dans le Tell un peu plus tard.

On donne assez souvent aux nourrissons que l'on allaite un mélange de miel et d'huile qui tient lieu du fameux sirop de chicorée de nos nourrices et de nos matrones.

L'une et l'autre de ces substances entretiennent la liberté du corps de l'enfant et dissipent ses coliques en lui donnant quelquefois une légère diarrhée.

Pendant l'allaitement les Arabes ne se privent pas du coït comme les autres Mahométans, bien que le prophète l'eût interdit pour la femme qui nourrit. Celle-ci est soumise à une nourriture abondante et obligatoire, sauf le cas de maladie.

C'est à peu près vers l'époque de la sortie des canines que l'on sèvre le nourrisson.

Du reste, dans les questions de races, la sortie des dents ne joue qu'un rôle secondaire. Aussi n'en parlerons-nous pas.

Dans la prochaine leçon5nous aborderons l'étude des mutilations ethniques.