PREMIERE LEÇON

essieurs, je me propose de vous exposer l’anatomie pathologique des métrites, qui ne me paraît pas avoir été suffisamment étudiée jusqu’ici.

Jusqu’à ces dernières années il était, en effet, très difficile, sinon impossible, d’analyser complètement l’histologie pathologique de l’utérus et de ses annexes. On ne pouvait, en France tout au moins, faire d’examen que sur les cadavres d’individus morts depuis vingt-quatre heures au minimum. Or, la muqueuse utérine est d’une texture fort délicate et se modifie rapidement sur le cadavre, si bien qu’un examen pratiqué vingt-quatre heures après la mort ne donne que des résultats inexacts et tout à fait incomplets en ce qui concerne l’état des cellules. Il est impossible alors de constater les détails d’histologie fine, d’apprécier les divers modes de l’état physiologique ou pathologique des éléments cellulaires. L’histologiste ne doit pratiquer l’examen de l’utérus et de ses annexes que sur des organes frais, tels que ceux qui viennent d’ètre enlevés par les chirurgiens. C’est ce qu’il est permis de faire aujourd’hui, grâce aux hardiesses des chirurgiens qui, dans certains cas, n’hésitent pas à faire l’ablation des annexes de

l’utérus ou do l’utérus tout entier, soit par la laparotomie, soit par l’opération de l’ hystérectomie vaginale. Les préparations histologiques que je ferai passer sous vos yeux proviennent toutes de divers Utérus enlevés en ville ou dans les services de chirurgie des hôpitaux par mes chers collègues, MM. Péan, Terrillon, Pozzi, Routier, Bouilly, etc.; les pièces, qui m’étaient remises aussitôt après l’opération, vous permettront de voir les lésions des divers éléments de l’organe avant toute modification cadavérique.

Mais, avant de vous exposer ces lésions, je crois indispensable de vous rappeler quelques points d’anatomie normale; j’insisterai surtout sur la structure de la muqueuse utérine dont l’étude nous intéresse tout spécialement. La structure de la muqueuse normale nous étant connue, il nous sera plus facile d’embrasser l’ensemble des lésions, d’en limiter la topographie, d’en étudier tous les détails.

Histologie normale de la muqueuse utérine.

La muqueuse utérine offre des caractères différents suivant l’Age de la femme, suivant l’état de vacuité de l’utérus ou l’état de grossesse, suivant qu’on l’étudie pendant la période menstruelle ou en dehors de la menstruation. Nous prendrons comme type de description la muqueuse d’une femme adulte, en dehors de l’époque des règles. Laissant de côté les modifications profondes qu’elle subit pendant la grossesse et après l’accouchement, nous examinerons ensuite les changements qui surviennent pendant la période menstruelle.

Lorsqu’on ouvre l’utérus d’une femme adulte suivant l’un de ses bords et qu’on l’étale, la muqueuse apparaît avec des caractères macroscopiques et microscopiques différents suivant qu’elle tapisse la cavité du corps ou celle du col.

La muqueuse du coiys offre une coloration grisâtre ou gris rosé. Elle se continue d’une part avec celle des trompes au niveau des angles de l’utérus, d’autre part avec celle du col au niveau d’un point rétréci qu’on appelle orifice

interne du col, isthme de l’utérus. Son épaisseur varie suivant les auteurs ; Coste et Ch. Robin lui donnent une épaisseur de 6 à 8 millimètres, Robin de 3 à 6 millimètres pendant l’état de vacuité de l’utérus, M. Sappey 2 millimètres. Cette différence dans les résultats obtenus tient à ce que la muqueuse est intimement unie à la couche musculaire et qu’il est fort difficile d’en marquer les limites. On ne peut en effet se rendre compte de cette épaisseur très variable qu’en la mesurant sur des coupes bien orientées et examinées au microscope à un faible grossissement. Les faisceaux musculaires qui se trouvent à la base de la muqueuse en forment la limite. En dehors de la menstruation et des états pathologiques elle ne dépasse généralement pas 1 millimètre. — Elle est tout à fait lisse et unie, bien différente en cela de celle du col, comme nous le verrons bientôt. Cependant, en faisant usage de la loupe, on voit que sa surface est criblée d’une infinité d’orifices qui représentent l'embouchure d’autant de conduits glandulaires. La muqueuse comprend dans sa structure un épithélium et un cliorion, avec des glandes extrêmement nombreuses, des vaisseaux et des nerfs.

L’épithélium' de revêtement est cylindrique et pourvu de cils vibratiles dont les mouvements se font du col de l’utérus vers les trompes. Ces cellules possèdent un noyau qui fixe fortement le carmin.

Le derme ou chorion est diversement décrit par les histologistes. Robin le dit formé par du tissu conjonctif à toutes les périodes de développement ; pour Léopold (de Leipzig), il se compose de tissu conjonctif fibrillaire dont les fibrilles sont recouvertes par des cellules aplaties.

Les glandes sont extrêmement nombreuses. Ce sont des glandes en tube, souvent flexueuses, simples d’ordinaire, très rarement bifides. Assez courtes à l’état normal, leur longueur ne dépasse pas un demi-millimètre. Elles sont tantôt perpendiculaires à la surface de la muqueuse, tantôt et plus souvent légèrement obliques, et plongent parfois par leur partie profonde jusque dans la couche musculaire. L’épithélium qui tapisse leur membrane propre est cylindrique à cils vibratiles, c’est-à-dire semblable à l’épithélium

de la muqueuse, fait extrêmement intéressant et remarquable, puisque c’est le seul exemple dans l’économie où l’on trouve des glandes avec un tel revêtement. Les cellules glandulaires sont plus minces, plus longues, plus pressées les unes contre les autres que les cellules de revêtement. Il va sans dire que pour les démontrer dans l’utérus normal de la femme, il faut avoir à sa disposition un organe absolument frais. Les cils vibratiles sont plus difficiles à démontrer dans les coupes de la muqueuse altérée par l’inflammation; on les y observe cependant très bien par places dans quelques cas de métrite chronique.

En dehors de la paroi glandulaire on trouve , même à l’état normal , du tissu conjonctif possédant des petites cellules aplaties, allongées lorsqu’on les observe sur une coupe et munies de noyaux ovoïdes : cet aspect particulier a pu les faire confondre avec des cellules musculaires lisses munies d’un noyau. — Cette couche de tissu conjonctif est épaisse, serrée; entre elle et la paroi propre de la glande on voit une couche bien nette de cellules plates du tissu conjonctif; disposition qu’il faut bien retenir, car elle sert parfois à faire reconnaître l’inflammation simple de l’épithéliome : dans ce dernier, en effet, cette couche de cellules plates a généralement disparu.

Durant la période menstruelle, la muqueuse utérine offre des modifications profondes de ses divers éléments. Son épaisseur augmente considérablement, ce qui est du à une infiltration œdémateuse par suite de la turgescence des vaisseaux, de la tuméfaction des glandes et de la multiplication des éléments du tissu conjonctif.

Les vaisseaux sont volumineux et occupent une place plus grande qu’a l’état normal. Cette vascularisation intense du tissu conjonctif se traduit par un léger œdème inflammatoire, la sérosité remplissant les interstices situés entre les faisceaux fibreux et gonflant les cellules; des globules blancs sortent des vaisseaux par diapédèse, et se déversent dans les mailles du tissu conjonctif.

L’hypertrophie glandulaire est le fait le plus caractéristique dans cette période : elle se fait aussi bien suivant la

largeur de la glande que suivant sa longueur. Cet allongement est d’abord d’origine mécanique, les glandes étant obligées de suivre le développement du tissu conjonctif qui leur sert en quelque sorte de soutien. Mais là n’est pas la seule cause : il est dû surtout à la multiplication active des cellules épithéliales qui tapissent la glande. Il n’est pas rare de trouver deux ou plusieurs rangées de cellules qui en obturent en quelque sorte la lumière, qui s’entassent dans les culs-de-sac et qui, par leur seule présence, augmentent d’une façon notable leurs dimensions. La glande ne pouvant pas se développer suivant sa longueur, se contourne en tire-bouchon, se pelotonne sur elle-même, de façon qu’elle occupe le moins d’espace possible en s’allongeant le plus possible. Une coupe de la muqueuse faite à ce moment, montre bien les détails que nous venons de signaler. On y constate un grand nombre de sections des tubes glandulaires coupés suivant leur largeur ; ces sections de glandes sont d’autant plus volumineuses qu’on se rapproche davantage de la face profonde de la muqueuse où elles acquièrent leur plus grand développement ; en ce point, la coupe paraît perforée d’une multitude de larges cavités. Plus superficiellement, on peut voir des tubes coupés suivant leur longueur et plus ou moins obliques par rapport à la surface muqueuse.

Telles sont les modifications que présente la muqueuse utérine au moment de l’hémorragie menstruelle ; elles persistent une dizaine de jours, avant, pendant et après les règles.

La muqueuse du col de l’utérus diffère de celle du corps tant par son aspect extérieur que par sa structure. Elle est plus blanche, plus résistante et moins épaisse. Elle offre des irrégularités nombreuses tenant aux saillies que les branches de l’arbre de vie font dans la cavité cervicale. — Les deux arbres de vie sont situés l’un en avant, l’autre en arrière ; ils sont formés par une branche médiane principale, de laquelle se détachent à angle plus ou moins aigu une série de plis plus courts et moins volumineux semblables aux barbes d’une plume s’insérant sur l’axe médian.

— Guyon a montré que la branche principale postérieure se déjette à gauche, tandis que l’antérieure se dirige vers la droite ; de plus, les rameaux secondaires des deux arbres de vie s’emboîtent réciproquement, de sorte qu’à l’état normal, la cavité du col est virtuelle et que la muqueuse est, sauf l’interposition du mucus épais qu’elle sécrète, partout en contact avec elle-même.

Si l’on pratique une coupe longitudinale des branches de l’arbre de vie, on obtient, sur la section, des parties alternativement déprimées et saillantes. Les parties saillantes sont recouvertes par un épithélium cylindrique semblable à celui du corps, à cette exception près qu’il n’a pas de cils vibratiles ; à mesure qu’on s’approche des parties anfractueuses, il devient de plus en plus muqueux et caliciforme.

Les glandes diffèrent tout à fait de celles du corps. Ce sont, en effet, soit des dépressions cupuliformes ou un peu allongées, simples, telles qu’on les observe à la surface des plis de l’arbre de vie, soit des glandes en grappe, acineuses, terminées par de nombreux culs-de-sac; toutes sont tapissées par un épithélium caliciforme. Les glandes en grappe se montrent surtout au fond des dépressions de l’arbre de vie (1). Nous savons que celles du corps sont au contraire des glandes en tube simple, exceptionnellement bifurquées, tapissées par un épithélium à cils vibratiles. Cette différence de structure entraîne forcément une différence de sécrétion : le liquide fourni par les glandes du corps est limpide, peu consistant, séreux ; celui que donnent les glandes du col est épais, visqueux, cohérent, ainsi qu’on le voit dans le bouchon muqueux qui obture l’orifice du col pendant la grossesse.

Les caractères de la muqueuse se modifient beaucoup avec Y âge du sujet que l’on examine. Chez la petite fille, le col de l’utérus comprend à lui seul presque toute la longueur de l’organe, de sorte que les sécrétions utérines sont

(1) Sappey, Traité d’ Anatomie, dernier fascicule, 1864, in-12, p. 672.

— Cornil, Recherches sur la muqueuse du col utérin à l’état normal, Journal de l'Anatomie , 1er juillet 1864.

presque toutes fournies par la muqueuse cervicale. On ne trouve pas encore, chez ces jeunes sujets, les glandes en tube volumineuses que nous avons décrites dans le corps. Ces glandes ne se montrent qu’exceptionnellement avant la cinquième ou la sixième année ; elles sont assez rares jusqu’à la puberté où elles prennent leur entier développement et concourent surtout aux changements de caractère de la muqueuse.

Chez les femmes âgées qui ont dépassé depuis longtemps la ménopause, les modifications ne sont pas moins caractéristiques. La muqueuse utérine s’atrophie, diminue d’épaisseur, et prend une coloration grise, uniforme ; les glandes en tube, considérées dans le corps utérin et dans le col, sont rares, courtes, peu nombreuses, et deviennent souvent kystiques; les glandes en grappe peuvent aussi voir leur conduit excréteur s’oblitérer; le liquide s’accumule derrière l’obstacle. C’est ainsi que se forment les œufs de Naboth qu’il n’est pas rare de rencontrer dans la muqueuse du corps et du col des vieilles femmes. On note de plus assez souvent le rétrécissement ou l’oblitération de l’orifice interne du col et meme de l’orifice externe. Comme, dans ces cas, il peut se faire des sécrétions morbides consécutivement à une métrite interne, on observe parfois un épanchement abondant contenu dans la cavité du corps de l’utérus distendu.

Les vaisseaux artériels do la muqueuse viennent des artères utérines et utéro-ovariennes qui, après avoir décrit de nombreuses flexuosités dans l’épaisseur du tissu musculaire, se capillarisent dans la muqueuse, formant des réseaux élégants autour du corps des glandes et autour de leur orifice. Aux artères font suite des veines qui sont extrêmement nombreuses, et vont se jeter dans le réseau intramusculaire. Les vaisseaux lymphatiques, bien étudiés par Léopold (de I.eipzig) forment dans tout le derme muqueux un vaste reseau. De véritables lacs lymphatiques entoureraient les glandes, ainsi que les capillaires sanguins. Les conduits lymphatiques efférents vont se jeter dans un vaste plexus de canaux situés dans la couche musculaire moyenne de l’organe.

Les nerfs viennent du plexus hypogastrique ; leur terminaison dans les éléments de la muqueuse est mal connue. Cependant h’rankenhauser a décrit un réseau de fibres sans myéline dans l’épaisseur de la muqueuse ; il aurait vu se ^détacher des filets qui iraient se terminer dans l’intérieur des glandes, entre les cellules de revêtement.

Nous aurons complété l’étude de la muqueuse utérine quand nous aurons montré les modifications qu’elle subit en passant du col sur le museau de tanche. Sur le museau de tanche, la muqueuse n’est autre que celle du vagin, franchement dermo-papillaire, avec un épithélium stratifié à plusieurs couches, un chorion épais et de nombreuses papilles vasculaires. La muqueuse du museau de tanche n’offre pas de glandes ; il faut cependant ne pas se laisser tromper par les cas où il existe un renversement en dehors de la muqueuse du col qui vient faire saillie dans la cavité vaginale : on trouve alors des glandes en grappe appartenant cà cette muqueuse et non pas à celle du museau de tanche, ainsi qu’on serait tenté de le croire.

Je terminerai ces quelques notions anatomiques par l’étude succincte du tissu musculaire de l’utérus; cette étude nous offre aussi un certain intérêt, car elle nous permettra de mieux saisir la distribution des lésions dans la métrite parenchymateuse.

Le tissu musculaire de l’utérus, en dehors de la grossesse, est grisâtre à la coupe, très dense, criant presque sous le scalpel qui le divise. Il se superpose suivant trois couches principales qu’ont contribué à faire connaître Hélie et Chenantais. La couche profonde, sous-muqueuse, est surtout formée de faisceaux circulaires, concentriques, ayant l’orifice utérin de la trompe comme centre. Des fibres musculaires se montrent aussi au niveau de l’uretère où ils joueraient le rôle de vrais sphincters.

Hélie et Chenantais ont décrit sur la face antérieure et postérieure de la cavité du corps deux faisceaux qui, partis de l’orifice interne du col, se dirigent vers le fond de l’utérus.

Ces deux faisceaux ont la forme de deux Z allongés,

disposes en sens inverse l’un de l’autre. La couche moyenne

est de beaucoup la plus épaisse : les fibres n’affectent aucune direction déterminée; elles s’imbriquent de la façon la plus bizarre, sans aucun ordre, donnant au tissu utérin une sorte .d’aspect caverneux. La couche superficielle comprend une bande médiane, longitudinale, dont les fibres moyennes s’entrecroisent sur le fond de l’utérus, tandis que les externes s’inclinent en dehors et se jettent sur les trompes et dans les ligaments larges, et une bande de fibres transversales qui sont surtout inférieures et se continuent avec les précédentes dont elles sont en quelque sorte l’une des origines.

Le muscle utérin est formé de fibres musculaires lisses possédant des noyaux allongés. Ces fibres acquièrent un développement énorme pendant la grossesse, et de plus elles se multiplient.

Le muscle utérin est essentiellement vasculaire. Les artères se font remarquer par leur disposition serpentine, hélicine, et par l’épaisseur de leurs parois. Les vaisseaux lymphatiques forment trois plans dans l’épaisseur du muscle : un plan dans l’épaisseur de la couche profonde, un dans la couche moyenne qui communique avec les lymphatiques du ligament large, enfin un dans la couche superficielle qui fait communiquer les lymphatiques sous-péritonéaux avec ceux de la couche moyenne.

Les terminaisons nerveuses dans la paroi musculaire de l’utérus sont encore peu connues ; Rein a montré cependant des ganglions nerveux soit à la surface des fibres musculaires, soit dans leur épaisseur.

Telles sont les notions d’anatomie normale que j’ai cru devoir vous rappeler. Vous vous rendrez compte qu’elles sont indispensables pour l’intelligence des lésions que les diverses variétés de métrites font subir soit à la muqueuse de l’utérus, soit au parenchyme même de l’organe.