SECONDE LEÇON

DES MÉTRITES

essieuiis, les métrites sont diversement divisées par les pathologistes ; de nombreuses formes et de nombreuses variétés ont été décrites, suivant qu’on a pris pour base de classification l’étiologie, les symptômes ou l’anatomie pathologique.

Je vous ferai d’abord remarquer qu’il est exceptionnel de voir une partie de l’organe prise seule et à l’exclusion des autres. Dans lajmajorité des cas, l’organe entier est plus ou moins envahi dans sa totalité, le col aussi bien que le corps et souvent aussi le parenchyme.

Mais cependant l’une des parties de la matrice est ordinairement affectée la première. Ainsi, c’est par le col que débutent les métrites consécutives à une irritation de la vulve et du vagin causée par les traumatismes vénériens, par la blennorrhagie ou par la syphilis. Il y aura au contraire prédominance des troubles de la muqueuse du corps de l’utérus lorsqu’il s’agira de lésions initiales des annexes de l’utérus, de salpingites, d’ovarites, de pelvi-péritonites, de phlegmon du ligament large, de tumeurs siégeant dans les annexes ou autour de l’utérus.

Aussi dans nombre de circonstances, les lésions peuventelles prédominer sur l’une ou l’autre partie de l’organe, sur la muqueuse ou le tissu utérin, ce qui justifie les divisions admises par les anatomo-pathologistes et nécessitées par la clinique.

Lorsque la muqueuse utérine est surtout atteinte, vous aurez affaire à la métrite interne ou catarrhale , ou endometrite ; et, comme les lésions peuvent être limitées au corps ou au col de l’organe, on distinguera V endométrite du

corps et celle du col. Si les lésions sont plus spécialement limitées au parenchyme, vous aurez la variété dite parenchymateuse. La maladie pouvant, dans tous les cas, affecter une marche aiguë ou chronique, chacune de ces variétés recevra l’épithète correspondante. Le tableau suivant fixera ces divisions dans votre esprit.

Métrites :

A. Interne

ou

Endométrite,

B. Parenchymateuse

1° du corps do l’utérus

2° du col de l’utérus

aiguë

ou

subaiguë.

1° Endométrite du corps de l’utérus.

Nous commençons, Messieurs, cette étude de la métrite par la métrite interne du corps de l’utérus.

Je n’insisterai pas sur la description de Y endométrite aiguë. Assez fréquente, puisqu’elle peut succéder à tous les actes qui produisent une congestion intense de la muqueuse utérine, et surtout à l’inoculation du pus blennorrhagique, elle est mal connue au point de vue anatomopathologique, caries autopsies en sont exceptionnelles.

U endométrite subaiguë ou chronique est beaucoup plus fréquente; elle est limitée dans bien des cas à la muqueuse du corps; elle succède souvent aux accouchements laborieux et répétés, aux salpingites et ovarites, aux inflammations du péritoine pelvien ou à la paramétrite, aux tumeurs de l’utérus, telles que les fibro-myomes de la paroi, saillants ou non dans la cavité, ou aux tumeurs des annexes, trompes et ovaires; elle peut être provoquée par la présence des tumeurs pédiculées de la muqueuse ou du col, surtout par les diverses variétés de l’épithéliome du col. Un fait assez inexplicable, c’est qu’il n’est pas rare de la rencontrer chez les jeunes filles vierges; quelquefois elle est liée alors à la présence de myomes.

Les lésions que présente la muqueuse utérine dans cette maladie ont été diversement décrites, et bien des erreurs

ont été commises à la suite d’examens défectueux. On a dit que l’épithélium de la muqueuse changeait de nature, et que de cylindrique à cils vibratiles, il devenait pavimenteux, opinion que je regarde comme erronée ; car il n’est pas dans la nature de l’inflammation simple de produire de telles transformations épithéliales. On ne rencontre de modifications du revêtement épithélique de la muqueuse que lorsque le col étant en ectropion fait, pour ainsi dire, partie de la paroi du vagin, ou lorsque ce même organe est saillant en dehors de la vulve, dans le prolapsus utérin.

De Sinéty, dans la dernière édition de son Manuel de gynécologie , a donné une bonne description des lésions anatomiques de la métrite, bien que l’examen post mortem n’ait porté que sur une seule pièce. Il a surtout bien étudié les végétations ou excroissances qu’on observe à la surface de la muqueuse et qu’il a examinées sur des lambeaux enlevés par la curette de Kécamier ; mais il a moins insisté sur les lésions de la muqueuse elle-même. Il décrit trois sortes de végétations : les végétations glandulaires , formées par des glandes hypertrophiées, devenues flexueuses, avec épaississement du tissu conjonctif; les végétations uniquement embryonnaires , constituées par du tissu embryonnaire avec de rares vaisseaux et seulement des vestiges de glandes; enfin les végétations vasculaires , presque uniquement composées de vaisseaux dilatés, véritables tumeurs sanguines.

Les modifications du stroma de la muqueuse ont été signalées par Ruge [Archiv für Gynœk.), qui en a donné une bonne description. Le résumé de ses travaux se trouve dans le livre de Schrœder, traduit en français par Lauwers et Hertoghe (1). Malgré ces recherches, il restait encore quelques points intéressants à compléter; ce qui nous a été possible par l’emploi des nouvelles méthodes histologiques. Avec le concours de M. Brault (2), j’ai étudié une douzaine de pièces provenant d’utérus enlevés sur le vivant, dans un but thérapeutique, et dont la presque totalité pro-

(1) Bruxelles, A, Manceau, 188G.

(2) Cornil et Brault, Société anatomique, janvier 1888, p. 57.

vient d’opérations faites par M. Péan. L’ablation de l’utérus tout entier avait été pratiquée, soit en raison d’épitkéliomes ou de carcinomes, ou de sarcomes à leur début, siégeant sur le col, soit en enlevant des myomes plus ou moins considérables siégeant dans les annexes ou dans la paroi musculaire de l’utérus, soit en raison de salpingites accompagnées de métrites, etc. Les examens histologiques de pièces qui viennent d’être enlevées par le chirurgien, qui sont placées de suite dans un liquide conservateur, ne ressemblent nullement à celles qu’on obtient après l’autopsie. Dans le premier cas, les tissus sont absolument conservés, tandis que dans le second les cellules de revêtement ne se voient plus et les cellules de l’épithélium des glandes sont elles-mêmes désintégrées pour la plupart, n’adhèrent plus ni entre elles ni à la paroi et ne laissent plus voir leurs cils vibratils; on pourrait par conséquent, si l’on étudiait l’utérus trente-six heures après la mort, croire à des altérations pathologiques, alors qu’il s’agit simplement de lésions cadavériques.

Lorsqu’on examine à l’œil nu la cavité d’un utérus atteint de métrite chronique, la muqueuse n’a pas l’apparence blanchâtre, la surface lisse et la raideur spéciale qu’elle présente à l’état normal. Elle est inégale à sa surface ; elle est boursouflée, molle, pulpeuse, ressemblant par son aspect et sa consistance à de la gelée de groseille ; la coloration est quelquefois plus foncée, et l’on a alors l’apparence d’une couche de sang transformée en caillots noirâtres, mous, cruoriques. Cette couche mollasse formée par la muqueuse enflammée, se déplace facilement sous le scalpel, comme s’il s’agissait d’un tissu ramolli. Il est facile de l’enlever, de la dilacérer avec une faible traction. Une congestion intense se voit dans toute l’épaisseur de la paroi utérine, dans l’interstice des fibres musculaires; mais elle atteint son maximum au niveau de la face profonde de la muqueuse, où elle est extrêmement prononcée.

Si l’on sectionne la muqueuse nettement, avec un couteau bien affilé, et qu’on observe la surface de coupe, il est très difficile de distinguer la muqueuse d’avec le muscle,

ces deux parties ayant un aspect à peu près analogue. On arrive toutefois à les différencier en dilacérant doucement la surface utérine avec une curette; la muqueuse s’enlève, en effet, tandis que le tissu musculaire résiste à l’action de l’instrument. C’est là le bénéfice du curage de la muqueuse, car la curette ne peut pénétrer dans le tissu musculaire lui-même que si ce dernier est ramolli par l'inflammation, ce qui est chose très rare.

Lorsque l’on a fait durcir la pièce dans l’alcool pour fixer les parties, et qu’on a pratiqué des coupes, on peut s’assurer que la muqueuse est plus ou moins considérablement épaissie. Lorsque, en effet, les coupes ont été colorées au picro-carmin, l’épaisseur de la muqueuse apparaît nettement à l’œil nu. Elle a une couleur un peu jaunâtre qui la différencie de la couche musculeuse, qui est rouge. Elle est, en outre, plus transparente, surtout dans sa couche profonde, ce qui est dû aux lacunes microscopiques causées par les tubes glandulaires. Pour bien apprécier ces détails à l’œil nu, il suffit de regarder en face du jour une préparation colorée au picro-carmin. On constate ainsi que la muqueuse atteint une épaisseur de 2, 3, 4, 5 millimètres, quelquefois même de 1 centimètre, et vous savez qu’elle n’a pas plus de 1 millimètre à l’état normal.

Sa surface, examinée sur ces coupes, au lieu d’être lisse, est devenue fongueuse et présente des saillies bosselées et des dépressions. Les végétations pathologiques de la surface ont reçu les noms de villosités, productions villeuses, fongosités, végétations, et la maladie a ainsi été appelée métrite villeuse, fongueuse, granuleuse, végétante. Ces végétations sont parfois considérables; elles ont une forme arrondie, allongée, et deviennent parfois de véritables polypes qui peuvent être sessiles ou pédiculés. Dans d’autres cas, à côté de ces productions nouvelles, on voit de petits kystes du volume d’une tête d’épingle, tout à fait analogues aux œufs de Naboth, qui sont si communs dans la cavité cervicale et à la surface du museau de tanche, et qui reconnaissent la même origine glandulaire. Ils diffèrent toutefois de ces derniers par la qualité du liquide qu’ils renferment. Leur^contenu est, d’ailleurs, plus liquide

plus séreux, moins consistant, moins gélatiniforme, que les œufs de Naboth développés dans le col utérin.

Les petits kystes glandulaires du corps de l’utérus s’observent plus souvent dans la métrite interne des femmes âgées que dans celle des jeunes femmes.

Tel est l’aspect macroscopique de la muqueuse utérine chroniquement enflammée. Si nous en faisons une coupe fine, et si nous l’examinons à un faible grossissement, 20 diamètres, par exemple, nous pourrons étudier les lésions des divers éléments qu’elle renferme. Ces altérations portent sur les glandes, le tissu conjonctif et les vaisseaux.

A la surface de la muqueuse, on voit la coupe de tubes glandulaires assez rapprochés, dont la direction est généralement perpendiculaire à cette surface; mais il arrive parfois que la direction des glandes est oblique. Çà et là, on voit quelques orifices circulaires bordés d’épithélium qui représentent les sections transversales des tubes. A mesure qu’on s’approche de la face adhérente de la muqueuse, les sections transversales des tubes glandulaires augmentent de nombre, tandis que les coupes longitudinales des tubes diminuent rapidement et finissent bientôt par disparaître tout à fait. Enfin, tout près du point où la muqueuse adhère à la paroi musculaire, on voit une sorte de lame fenêtrée, à lumières élargies et rapprochées : ces coupes des glandes sont parfois dentelées, frangées sur leurs bords. Cette apparence s’explique facilement, si l’on songe que les sections que nous venons de décrire sont la coupe des culs-de-sac glandulaires, que les glandes, à peu près rectilignes au niveau de la face libre de la muqueuse, deviennent sinueuses, bosselées, se déforment en tire-bouchon vers la profondeur. A la surface de la muqueuse, les coupes longitudinales dominent; profondément, au contraire, les coupes transversales existent seules, à cause de la direction sinueuse du corps desglandes et de leurs culs-de-sac. Cette disposition vous explique la fragilité plus grande de la muqueuse au niveau du point où elle s’unit au muscle utérin, puisque c’est là que les cavités glandulaires sont le plus nombreuses et le

plus volumineuses, d’où résultent l’amincissement et la friabilité du tissu interstitiel.

Figure 1. — Section de la muqueuse du corps utérin dans un cas de métrite chronique. (Grossissement de 15 diamètres.)

o, surface interne de la muqueuse; s , saillies delà muqueuse formées par un tissu conjonctif enflammé, et intermédiaires aux dépressions qui conduisent dans les glandes; g , glandes dont le trajet est sinueux, dentelé dans le tiers interne de la muqueuse; k, ces mêmes glandes apparaissant sous forme de sections dans les couches moyennes de la muqueuse; 7*, les mêmes coupes dans la couche profonde de la muqueuse.

La figure 1 représente, à un très faible grossissement (15 diamètres), cette disposition générale des glandes dans la muqueuse. Elles viennent s’ouvrir en effet à la surface

de la muqueuse dans des dépressions séparées par des saillies irrégulières (s). Leur trajet est sinueux d’abord (g), et perpendiculaire à la surface de la muqueuse; mais dans les couches moyenne et profonde de la muqueuse, on ne voit plus que des cavités irrégulières, souvent dentelées (k, h, 7i), creusées au milieu d’un tissu embryonnaire. Dans le fait qui a servi à ce dessin, la muqueuse n’avait pas moins de 8 millimètres d’épaisseur, et la partie représentée dans la figure 1 mesurait environ 6 millimètres.

La figure 3 offre, à un grossissement de 40 diamètres, une section de la muqueuse modifiée par l’endométrite. Pour se rendre bien compte de l’altération qu’elle a subie, il suffira de comparer entre elles les figures 2 et 3, dessi-

Figure 2. — Section de la muqueuse du corps dans un cas de myome. (Grossissement de 40 diamètres.)

«, revêtement épithélial formé d’une seule couche de cellules cylindriques à cils vibratils; 6, enfoncement infundibuliforme qui conduit dans une glande dont le cul-de-sac est en </;m, tissu musculaire.

De a en m, on voit des coupes de glandes /t, tantôt suivant une section transversale, tantôt suivant une section longitudinale.

Le fragment a été durci dans l’alcool, où il a été placé aussitôt après l’ablation chirurgicale do l’utérus et de ses annexes.

nées toutes les deux au même grossissement, et qui se rapportent, la figure 2 à un état à peu près normal, la figure 3 à une endométrite chronique de moyenne intensité.

L’utérus dont j’ai dessiné la muqueuse dans la figure 2 avait été enlevé par M. Péan pour des myomes volumineux développés dans sa paroi. Les glandes du corps {g, h), étaient très visibles, peut-être même un peu plus volumineuses que normalement en raison de l’irritation de voisinage déter-

Figure 3. — Coupe de la muqueuse du corps atteinte d’endométrite.

(Grossissement de 40 diamètres.)

a, surface de la muqueuse dont le revêtement épithélial est en partie

tombé; ?>, glande s’ouvrant à la surface de la muqueuse; g, cul-de-sac glandulaire situé plus profondément; t , tissu conjonctif de nouvelle formation contenant beaucoup de cellules lymphatiques; h , h, glandes coupées suivant leur longueur, flexueuses et dilatées par places; ra, faisceaux de tissu musculaire lisse. Au sein de ce tissu musculaire on aperçoit les terminaisons des culs-de-sac glandulaires. „

minée par les tumeurs voisines. Néanmoins, on peut le considérer comme très voisin de l’état normal.

La figure 3 se rapporte à un fait de métrite interne offrant l’ensemble des altérations qui sont le plus communément observées dans cette maladie.

Comme la figure 3 est dessinée au même grossissement que la précédente, elle permet de juger comparativement quel est l’accroissement considérable qu’ont subies les glandes et l'épaisseur de la muqueuse. La surface de la muqueuse a est irrégulière, un peu végétante, et laisse voir des dépressions répondant au goulot des glandes situées entre les parties saillantes. Bien que la pièce ait été placée dans l’alcool fort presque aussitôt après l’ablation chirurgicale, le revêtement épithélial de la surface de la muqueuse était irrégulier et il manquait souvent. Le tissu conjonctif, très riche en petites cellules arrondies ou ovoïdes est épaissi, et il montre de distance en distance des coupes transversales, obliques ou longitudinales des glandes. Ce tissu est très vascularisé; dans ses régions superficielles les vaisseaux sont petits, qu’ils se rapportent à des veinules, à des artérioles ou à des capillaires, mais ils sont beaucoup plus volumineux dans la couche profonde de la muqueuse.

On peut suivre facilement, sur la figure 3, la disposition des glandes; leurs sections montrent, dans la couche superficielle de la muqueuse, un diamètre un peu plus grand qu’à l’état normal, mais à mesure qu’on se rapproche de la partie profonde de la muqueuse, le diamètre des glandes, qu’on l’observe sur des sections transversales ou longitudinales, s’accroît dans une proportion considérable; il devient de deux à cinq fois plus grand, si bien qu’il semble y avoir de véritables petits kystes par dilatation du conduit ou des culsde-sac glandulaires. :

Par l’examen des deux figures 1 et 3 on peut apprécier aussi le trajet de ces glandes qui devient sinueux, renflé par

places, en tire-bouchon -, dans toute la partie moyenne de l’épaisseur de la muqueuse enflammée. A la limite inférieure de la muqueuse, là où elle confine au tissu musculaire, le trajet des glandes est irrégulier; leurs culs-de-sac se dirigent irrégulièrement dans toutes les directions, et il en résulte que les coupes montrent, à ce niveau, les sections transversales à grand diamètre, circulaires ou circinées, de glandes très rapprochées les unes des autres. Nous avons déjà insisté sur cette disposition qu’il est facile de constater à l’œil nu sur les préparations colorées au picro-carmin.

La figure 3 montre en outre une disposition très intéressante, c’est la pénétration des glandes au-dessous de la muqueuse proprement dite, dans la paroi musculeuse de l’utérus. Ainsi, au milieu des faisceaux musculaires entrecroisés (m), on distingue facilement des sections glandulaires obliques ou circulaires, qui pénètrent à 1 ou 2 millimètres ou même plus, entre les muscles lisses de la paroi utérine. Les organes sécréteurs de la muqueuse ne rencontrent par conséquent pas de barrière infranchissable du côté de sa profondeur, et ils s’enfoncent au-dessous d’elle comme les glandes sudoripares au-dessous du derme. Cette extension en longueur des glandes du corps utérin ne s’observe à ce degré que dans l’inflammation chronique. Nous reviendrons sur ce caractère anatomique de la métrite et sur sa signification à propos de son diagnostic anatomique.

, Nous constatons donc en premier lieu que la muqueuse du corps est très fortement épaissie en même temps que ses glandes sont très agrandies transversalement, flexueuses, allongées, étendues profondément au delà des limites de la muqueuse, dans le tissu musculaire utérin.

La signification de ces lésions est facile à comprendre : sous l’influence de la congestion et de l’inflammation chronique, les vaisseaux sont dilatés, la circulation et la nutrition plus actives, les cellules du tissu conjonctif se multiplient et s’hypertrophient ; le tissu fondamental ou conjonctif du chorion muqueux devient plus épais. En même temps les cellules épithéliales des glandes se multiplient ; il se fait une sécrétion plus active dans leur intérieur et les glandes, dans leur ensemble, deviennent plus volumineuses et plus

longues. Elles suivent, en s’allongeant, l'accroissement en épaisseur du chorion ; mais leur allongement dépasse l’épaisseur de la muqueuse, et, dans cette dernière elle-même, elles offrent de nombreuses flexuosités comme si, par suite de l’hypergénèse de leurs éléments, elles étaient gênées dans leur élongation.

Ch. Robin décrit, il est vrai, les glandes du corps comme flexueuses à l’état normal; mais ces inflexions sont loin d’approcher, à l’état physiologique, de ce qu’elles sont dans la métrite.

La figure 4, par exemple, où l’on peut suivre un tube glandulaire pendant un assez long trajet, montre les sinuosités en tire-bouchon, très rapprochées et très nombreuses que décrit son revêtement épithélial.

Figure 4. — Section de la muqueuse utérine dans l’endométrite.

(Grossissement de 40 diamètres.)

g , çr, glandes en tube dont le revêtement et le contenu épithélial affectent la forme de tire-bouchon; t, tissu conjonctif.

Les trois figures précédentes (fig. 1, 3, 4) vou3 donnent une idée assez exacte de ce qu’on voit le plus souvent, avec un faible grossissement, en examinant des coupes d’utérus dans l’endométrite chronique; nous en avons examiné un très grand nombre, provenant d’une douzaine d’utérus atteints de cette maladie et enlevés presque tous parM. Péan. L’opération, faite le plus souvent par hystérectomie vaginale, avait été pratiquée soit pour des épithéliomes du col utérin à leur début, soit pour des myomes polypeux ou interstitiels, soit pour des tumeurs ovariques, soit pour remédier à des métrites compliquées de salpingites purulentes et de pelvipéritonite.

On pourrait supposer que le raclage de la muqueuse utérine employé comme moyen curatif de la métrite interne

chronique doit enlever des lambeaux de la muqueuse I altérée de la meme façon. Les fragments de la muqueuse

I ainsi obtenus, durcis par l’alcool ou par les autres réactifs durcissants, aussitôt après l’opération, examinés aussi sur , des coupes au microtome, donnent en effet exactement les memes résulats. D’excellentes descriptions accompagnées de dessins en ont été données par de Sinéty, Ruge, Schrœder, Ziegler, etc. Nous en avons aussi examiné beaucoup de spécimens.

La figure 5 se rapporte à un de ces morceaux de la muqueuse enlevés par la curette de Récamier. 11 s’agissait de raclures molles, un peu semi-transparentes, friables, teintées en rose ou en ronge par le sang.

On voit sur ce dessin que toutes les glandes sont sinueuses et que leur paroi présente des festons, des parties alternativement saillantes et déprimées, toujours tapissées d’épithélium. Quelques-unes d’entre elles (e, cl), sont dilatées au point qu’on a affaire à de petits kystes. On peut constater aussi qu’une même glande peut donner naissance à plusieurs tubes et culs-de-sacs, ainsi que cela s’observe dans la glande e, où la partie dilatée est l’aboutissant de trois tubes glandulaires. Le tissu conjonctif périphérique est très riche en petites cellules rondes et les vaisseaux v, v, v , sont très dilatés.

La seule différence que présentent ces coupes de fragments raclés avec les sections de la muqueuse, est qu’elles sont d’une orientation plus difficile. C’est pour cette raison qu’il vaut mieux étudier les sections de la muqueuse perpendiculaires à sa surface.

Maintenant que nous avons relaté brièvement la topographie des lésions, il convient de les analyser par l’emploi de plus forts grossissements.

Les coupes allongées ou circulaires représentant la section des glandes offrent généralement à leur bord interne une seule couche de cellules cylindriques à plateau. Lorsqu’il y a plusieurs couches superposées, les détails sont difficiles à saisir, mais quand on a des sections minces et bien orientées, un n’a le plus souvent sous les yeux qu’une seule rangée de cellules. Les cils vibratiles que l’on trouve

sur F épithélium glandulaire sain sont encore conservés en grande partie, et cette conservation des cils vibratiles sur des glandes ainsi modifiées par l’inflammation chronique est

Fiüukk 5. (Grossissement de 40 diamètres.)

glande sinueuse, en tire-bouclion, qui se termine par un renflement en h; d, cavité glandulaire presque kystique, qui se continue avec une section glandulaire; e, renflement glandulare d’où, partent trois tubes, dont deux très nettement flexueux; v, v , u, vaisseaux sanguins dilatés.

Toutes ces glandes sont situées au milieu d’un tissu conjonctif riche en cellules.

un fait que je vous signale et sur lequel j’appelle spécialement votre attention. Toutefois, il n’est pas toujours facile d’apercevoir ces cils ; il est indispensable d’avoir d’excellents objectifs et de faire usage de pièces irréprochablement fraîches.

Pour vous faire comprendre la différence qui existe entre

de bonnes et de mauvaises préparations, vous verrez celles de l’utérus d’une jeune fille morte de fièvre typhoïde avec une congestion utérine extrêmement intense. L’autopsie a été faite vingt-quatre heures après la mort ; mais ce délai a été trop considérable : les coupes de la muqueuse utérine que nous avons pratiquées manquent de netteté. Les cellules de revêtement glandulaire sont tombées ; à peine çà et là en trouve-t-on quelques débris ; les cils vibratiles ont tout à fait disparu. Pour avoir des préparations démonstratives, il faut, je le répète, se procurer des pièces fraîches, sortant des mains du chirurgien et que l’on a placées immédiatement après l’opération dans un liquide conservateur, de préférence de l’alcool à 90°.

Sur la préparation de pièces d’une fraîcheur irréprochable, quand les cils ont disparu, on voit à la surface de la cellule une couche légère de mucus, soit clair et homogène, soit sous la forme de petites boules, soit légèrement strié, comme s’il y avait eu agglutination des cils vibratiles. Les cellules qui remplissent parfois complètement les alvéoles glandulaires sont des cellules cylindriques identiques à celles que l’on trouve normalement dans les glandes de l’utérus, ou modifiées, ovoïdes, devenues muqueuses.

Un fait que vous noterez avec soin, c’est que les cellules plates situées entre le revêtement épithélique de la glande et la couche de tissu conjonctif périglandulaire sont toujours conservées (voyez en cZ, fig. 6) ; observation très importante et surtout utile dans le cas où l’on hésitera entre une inflammation simple de la muqueuse et un épithéliome à cellules cylindriques.

Ces lésions vous semblent peut-être bien légères, et la description que je viens de faire paraît se rapporter à un état voisin de l’état normal.

Il ne s’agit en effet que de modifications qui ont leurs analogues dans les troubles physiologiques de la muqueuse pendant la menstruation, qui sont seulement plus accentuées et permanentes ; mais les désordres histologiques constatés du côté des glandes et du tissu conjonctif ne laissent aucun doute sur leur nature inflammatoire.

Du côté des glandes on constate d’abord une sécrétion

exagérée de mucus, puis des phénomènes de karyokinèse parfaitement nets.

Les glandes sécrètent une quantité de mucus anormale. Les cellules cylindriques qui tapissent leurs culs-de-sac sont souvent renflées, volumineuses, leur plateau n’existe pas

tuvvrtif

Figure G. — Section de la muqueuse du corps utérin examinée à un

grossissement de 200 diamètres.

a, revêtement épithélial de la surface interne des glandes ; cZ, couche de cellules aplaties faisant partie du tissu conjonctif qui limite la cavité glandulaire; c, tissu conjonctif contenant des cellules arrondies ou un peu ovoïdes, en multiplication ; cavité d’une glande voisine dont la paroi n’est représentée qu’en partie; p, p, saillies et plis de la membrane épithéliale et du tissu conjonctif de la paroi glandulaire.

toujours ou il est irrégulier; elles sont remplies de mucus clair dans la partie voisine de leur bord libre. Les cils vibratiles disparaissent dans beaucoup de cas; d’autres fois, ils sont remplacés par de petites gouttelettes de mucus. Cette sécrétion exagérée des cellules de revêtement a pour conséquence une dilatation pseudo-kystique de la glande, surtout prononcée vers les parties frangées, vers les culs-de-sac. Ceux-ci sont tapissés par une seule rangée de cellules; mais leur cavité est comblée par une grande quantité de mucus

[et un nombre plus ou moins considérable de débris cellulaires.

Dans certaines métrites les glandes du corps de l’utérus contiennent, dans leur cavité un peu agrandie, des moules hyalins qui se colorent en jaune par le picrocarmin, en vert par l’hématoxyline, qui sont composés d’une substance vitreuse, dure, se coupant bien nettement par le rasoir. Sur les coupes transversales des glandes on voit une section circulaire de ce cylindre hyalin; sur une section oblique, on les aperçoit coupés en bec de flûte (1). Ces moules ressemblent aux cylindres hyalins de l’albuminurie chronique.

Les cellules de revêtement de la muqueuse, aussi bien que celles qui tapissent les parois de la glande, offrent les phénomènes de la karyokinèse.

Cos modifications ne sont pas spéciales à la métrite chronique ; elles se montrent dans toutes les glandes, j chaque fois que leurs cellules se renouvellent physiologij quement. Ce renouvellement physiologique a lieu dans ! l’utérus à chaque époque menstruelle. Pendant les règles,

1 en effet, les parties superficielles de la muqueuse s’exfolient, j les glandes deviennent plus volumineuses, une congestion I active se montre dans l’épaisseur de la muqueuse. Peu à | peu, ces phénomènes s’apaisent ; l’épithélium se reproduit, les glandes diminuent de volume, et ainsi à chaque époque menstruelle. Il est certain que dans cette série de modifications physiologiques, il se produit des phénomènes de karyokinèse soit dans le revêtement épithélial de la muqueuse, soit dans celui des glandes. Ce fait me paraît indiscutable, bien que je n’aie pas eu l’occasion d’étudier la

(1) Nous avons observé un type de cette métrite chronique chez une femme âgée, opérée par hystérectomie vaginale par M. Routier, à l’hôpital Laënnec. Cette malade avait été prise de métrorrhagies et de leucorrhée fétide plusieurs années après la ménopause. On pensa à un cancer du corps de l’utérus au début et on décida l’opération de l’ablation totale de l’organe. La muqueuse du corps était le siège d’une tuméfaction limitée ressemblant à une petite fraise, rouge et grenue. 11 y avait en outre un petit myome de la paroi musculaire de l’utérus. L’examen microscopique a montré dans la partie saillante beaucoup d’œuts de Naboth et de plus un allongement des glandes en tube qui présentaient presque toutes, dans leur lumière, des moules hyalins, durs, régulièrement cylindriques, pleins, ayant de 30 à 40 y. de diamètre transversal.

muqueuse utérine à ce point de vue pendant la menstruation, et ce serait un sujet d’étude intéressant que d’examiner ce qui se passe du côté des glandes pendant la période du rut chez les femelles d’animaux.

Quoi qu’il en soit, les phénomènes de la karyokinèse se montrent sur la muqueuse utérine atteinte de métrite chronique, soit qu’on ait fait des coupes de la muqueuse sur un utérus entier, soit qu’on ait examiné les produits fournis par le raclage des fongosités utérines. Sur une coupe de un demi-centimètre carré, par exemple, j’ai trouvé une vingtaine de cellules en karyokinèse. Cette coupe a été faite sur des fragments détachés avec la curette tranchante chez une femme atteinte d’endométrite chronique, à une époque éloignée des règles.

La figure 7 reproduit précisément les cellules cylindriques d’une glande. Dans la rangée qui est dessinée, on peut voir des noyaux qui deviennent plus volumineux et dont la nucléine se montre sous la forme de granulations et de filaments arborisés.

Dans d’autres noyaux on voit des plaques équatoriales ou des plaques polaires et, d’une façon générale, tout le processus de division. La figure que j’ai dessinée ici montre seulement les phases de début.

Fig. 7. — Revêtement épithélial d’une glande du corps de l’utérus dans la métrite. (Grossissement de 350 diamètres, objectif apochromatique de Reicliert, oc. 4.)

Z, noyau dans lequel il existe des grains et des filaments de nucléine ; en accroissement; h , noyau présentant le début de la karyokinèse avec des filaments étoilés de nucléine; iu, petite cellule migratrice ronde située entre les cellules cylindriques.

Je dois enfin vous signaler un troisième phénomène qui indique l’intensité du travail inflammatoire : c’est le passage des cellules lymphatiques dans l’intérieur de la cavité des glandes (voy. fig. 7, m). Ces cellules se sont échappées des capillaires par diapédèse, ont cheminé à travers la couche épithéliale de revêtement de la glande, et sont enfin tombées dans l’intérieur même du tube glandulaire. Ces cellules migratrices sont en nombre variable, et plus ou moins modifiées. Un grand nombre subissent la dégénérescence muqueuse ; cette dégénérescence est tout à fait semblable à celle que l’on observe dans l’inflammation des muqueuses proprement dites, celle de la trachée et des bronches, par exemple.

Des phénomènes analogues se montrent du côté de l’épithélium de la muqueuse. Vous savez qu’à l’état normal on trouve une couche unique de cellules cylindriques à cils vibratiles, extrêmement fragiles, et pouvant tomber sous le moindre contact. Quand la muqueuse est enflammée, cette couche épithéliale peut disparaître par places-, dans les points où elle existe, les cellules sont plus volumineuses, plus larges qu’à l’état normal ; elles se superposent en plusieurs couches. Entre elles, on voit de petites cellules lymphatiques, rondes, échappées des vaisseaux par le mécanisme de la diapédèse. Tout à fait à la surface, on voit les cellules perdre peu à peu leur forme cylindrique et devenir indifférentes ; plusieurs ont tendance à s’aplatir. Dans tous les cas, elles ont perdu leurs cils vibratiles, même quand elles ont conservé la forme cylindrique.

Le tissu conjonctif qui forme le stroma de la muqueuse subit des modifications parallèles à celles des glandes. L’infiltration par des cellules lympathiques migratrices et la distension des vaisseaux sont les deux phénomènes qui indiquent la participation du tissu conjonctif à l’inflammation chronique de la muqueuse.

A l’état normal, le tissu interglandulaire présente une disposition toute spéciale. Il n’offre pas, comme le tissu conjonctif ordinaire, des cellules plates avec des crêtes d’empreinte qui leur donnent l’aspect étoilé. Ce sont des cellules à noyaux ovoïdes, très rapprochées, séparées seu-

lement par de petits faisceaux de tissu conjonctif. Cette apparence a induit en erreur certains observateurs qui ont cru avoir affaire à des fibres musculaires et qui Ont nié la présence du tissu conjonctif dans la muqueuse. Pour eux, le derme muqueux est uniquement composé de fibres-cellules. Cependant, si l’on compare ces cellules avec celles du tissu musculaire lisse, on constate des différences évidentes. Il faut, pour avoir une idée aussi précise que possible de ces différences de structure, se servir d’unbon objectifapochromatique de Zeiss ou de Keichert donnant un grossissement de 400 diamètres. Les fibres-cellules sont très allongées, limitées par deux bords parallèles et disposées par faisceaux. Au centre de chaque cellule, on voit un noyau extrêmement allongé, en bâtonnet. Dans le stroma de la muqueuse utérine, on ne trouve ni ces longues fibres à noyau allongé ni cette disposition fasciculée. Je considère donc les éléments de la muqueuse comme formés par du tissu conjonctif avec de petites cellules et des noyaux ovoïdes.

Dans l’endométrite chronique, ces noyaux se gonflent, tendent à se rapprocher de la forme sphérique ; de nombreuses cellules migratrices se montrent autour d’eux ; les vaisseaux capillaires sont très dilatés, et dans certaines préparations ils se montrent énormes. Cette dilatation vasculaire et cette infiltration expliquent l’épaississement de la muqueuse que l’on constate à l’œil nu. Au niveau de l’angle rentrant que laissent entre elles les bosselures des glandes, on voit les éléments du tissu conjonctif avec leurs caractères ordinaires ; ils ne poussent pas de bourgeonnements, ne font pas saillie dans la lumière de la glande, comme cela se voit dans le cas de tumeur maligne. Dans l’intérieur des glandes utérines enflammées, on voit simplement le relief que forme la paroi glandulaire en s’appliquant à elle-même, en se plissant.

Le tissu cellulaire est en prolifération active, du moins à la période de début; car plus tard on peut voir, surtout dans les parties superficielles, des traînées de tissu embryonnaire qui ont cessé de vivre. Les noyaux, en effet, ne se colorent plus par le carmin, tandis que ceux des cellules

glandulaires se colorent encore. La présence de cellules rondes prouve que ce tissu était en pleine activité proliférative au moment où il s’est mortifié par places.

Les culs-de-sac glandulaires dépassent le plus souvent la limite profonde de la muqueuse et s’enfoncent entre les fibres musculaires sous-jacentes. C’est ce que vous pourrez observer sur nos préparations et sur nos dessins (voy. fig. 3), où, tout autour de culs-de-sac glandulaires, vous verrez des fibres musculaires sectionnées en travers ou en long suivant les hasards de la coupe. Nous n’avons pas affaire à une tumeur maligne, bien que les glandes aient envahi un tissu où, normalement, elles n’existent pas. C’est là un exemple remarquable de ce que, en ancienne anatomie générale, on appelait hétérotopie glandulaire. Sous l’influence de l’inflammation simple, les glandes ont pénétré plus profondément, contractant des rapports avec le tissu musculaire sous-jacent à la muqueuse. Dans cet envahissement du tissu musculaire, les glandes sont accompagnées d’une certaine quantité de tissu conjonctif qui les entoure.

Ces bourgeonnements des glandes accompagnées aussi de tissu conjonctif en prolifération, ne se font pas seulement vers la profondeur, ils peuvent se produire aussi à la surface de la muqueuse : ils donnent lieu alors à des polypes muqueux dont les dimensions sont variables, mais qui, d’ordinaire, ne dépassent pas le volume de la pulpe du doigt. Ces polypes sont formés par une agglomération des glandes de la muqueuse ; leur structure est semblable à celle de ces glandes; ils en diffèrent seulement par la présence de dilatations partielles qui se révèlent à la coupe par des vacuoles arrondies remplies de mucus.

En outre de ces polypes, qui représentent un bourgeonnement et une tuméfaction de la surface de la muqueuse contenant des glandes dilatées et devenues kystiques, on peut observer aussi des végétations saillantes volumineuses qui sont causées par le relief des parties plus profondes de la muqueuse enflammée. Ainsi, dans un utérus enlevé par M. Péan, il y avait, à la partie inférieure du corps de l’utérus, des portions saillantes, polypeuses, irrégulières, comme détachées; l’un de ces polypes ne mesurait pas moins de

2 centimètres en longeur. Sur les sections comprenant à la fois cette masse et toute la paroi utérine, nous avons constaté que le polype était formé non seulement par la muqueuse avec des glandes dilatées, mais aussi par du tissu musculaire provenant de la paroi utérine. Autour dès glandes sinueuses, à culs-de-sac multiples et souvent dilatés, on trouvait des faisceaux formés de muscles lisses. Ce polype, adhérant au tissu musculaire utérin par un pédicule assez large, possédait donc lui-même une grande quantité d’éléments musculaires fasciculés autour des glandes qui le composaient.

Avant de terminer l’étude de la métrite interne, je veux attirer votre attention sur un point très intéressant en pratique. Un chirurgien vous enverra, avec prière de l’examiner au microscope, un utérus enlevé par l’hystérectomie; d’autres fois, il vous fera remettre des fongosités qu’il aura enlevées à la face interne de l’utérus avec la curette tranchante. Il vous demandera expressément s’il a affaire à une endométrite chronique ou à une tumeur de mauvaise nature, épithéliome ou carcinome. Sur quels éléments appuierez-vous votre appréciation?

Si l’on vous apporte le produit du raclage de l’utérus • — et c’est le cas le plus fréquent — vous aurez une masse molle, fongueuse, presque en bouillie. Aussitôt après l’opération, vous placerez cette masse dans de l’alcool à 90° et vous agiterez. Au bout d’une heure, l’alcool est sale, rouge, souillé par le sang. Vous le jetez, et vous faites plonger votre pièce dans assez une grande quantité d’alcool nouveau, où vous le laissez six ou huit heures. Au bout de ce temps, vous fixez la pièce sur un bouchon avec une solution très épaisse de gomme; vous la replacez dans l’alcool où vous la laissez cinq ou six heures. A ce moment, vous portez le tout sous le microtome et vous pratiquez des coupes avec un grand rasoir bien affilé. Par ce procédé vous êtes en état de faire de bonnes coupes au bout de douze à quinze heures et de donner une réponse dans un délai assez rapide. Au lieu de la gomme, pour fixer les pièces, vous pouvez vous servir de paraffine, ou de collodion, ou de celloïdine.

Pour obtenir des résultats exacts, il faut absolument que vous fassiez des coupes ; le procédé qui consiste à dilacérer, à dissocier la pièce immédiatement après l’opération, et à l’examiner aussitôt au microscope, est mauvais; jamais il ne vous permettra de faire un diagnostic anatomique sérieux.

Pour mieux distinguer les éléments que contiennent vos coupes, vous les colorerez au picro-carmin, à la safranine et à l’hématoxyline.

Parmi les épithéliomes de l’utérus, un seul peut être confondu avec la métrite interne, c’est l’épithéliome à cellules cylindriques.

Le diagnostic anatomique différentiel de la métrite interne du corps avec l’épithéliome à cellules cylindriques né primitivement sur la muqueuse du corps est difficile, car on y observe, sur des coupes, au microscope, des cavités tapissées par des couches bourgeonnantes d’épithélium cylindrique; la paroi de ces cavités est plissée, végétante; dans leur intérieur, on voit du mucus en amas globuleux ou des cellules desquamées et mortifiées; autour d’elles, le tissu conjonctif offre des cellules très nombreuses en multiplication embryonnaire.

Vous voyez que cet aspect ne diffère pas essentiellement de celui que présente la muqueuse utérine atteinte d’endométrite. Vous ferez cependant le diagnostic entre la métrite et cette variété d’épithéliome si vous vous souvenez des caractères différentiels suivants :

En premier lieu, l’épithéliome n’est pas étalé en surface régulière comme la muqueuse hypertrophiée par l’inflammation; on a affaire, dans l’épithéliome, à de gros bourgeons saillants ou à des plis indurés faisant une saillie notable, comme des circonvolutions, et séparés par des dépressions profondes. Sur les coupes perpendiculaires à la surface de la muqueuse et bien orientées, examinées à un faible grossissement, on ne voit pas de tubes glandulaires normaux venant s’ouvrir à la surface de la muqueuse et se continuant profondément avec les culs-de-sac comme cela est représenté dans les figures 2 et 3.

Si l’on examine les coupes avec un fort grossissement, on

reconnaît que dans la métrite chronique , la couclie de cellules plates située entre la paroi glandulaire et le tissu conjonctif interglandulaire est toujours plus ou moins bien conservée. Dans l’épitkéliome à cellules cylindriques on ne voit pas de cellules plates en dehors de la paroi des alvéoles ; le tissu conjonctif qui offre de nombreuses cellules embryonnaires donne directement insertion aux cellules épithélioïdes.

Dans la métrite chronique, il est presque toujours possible de trouver, par places, des cellules cylindriques ayant conservé leurs cils vibratiles. On ne trouve jamais de cils vibratiles dans les cellules de Yépithéliome.

Dans la métrite chronique , la transformation muqueuse se fait seulement au sommet de la cellule. Dans l’épithéliome muqueux, on trouve habituellement des cellules caliciformes, à bords nets, à cavité remplie en entier par du mucus débordant, à noyau plus ou moins refoulé vers la périphérie.

Enfin, dans l’épithéliome à cellules cylindriques, on observe souvent de nombreuses couches de cellules situées les unes au-dessus des autres, végétantes, formant une paroi épaisse à l’intérieur des cavités anormales irrégulières et plus ou moins considérables. Lorsque ces alvéoles de l’épithéliome sont assez grands, ils offrent à leur surface de petites papilles parfois en grand nombre, tapissées de cellules cylindriques.

Je dois ajouter que l’épithéliome à cellules cylindriques et primitif du corps est une néoplasie rare. La plupart des tumeurs malignes de l’utérus débutent en effet par le col. Les caractères à l’œil nu et au microscope qui séparent l’endométrite chronique de l’épithéliome à cellules cylindriques sont donc d’ordinaire assez tranchés pour que le diagnostic soit en réalité facile.

Vous allez examiner plusieurs coupes d’utérus atteints de métrite interne chronique ; vous vous rendrez compte par vous-mêmes des lésions que je viens de décrire. Mais il est nécessaire que je vous donne quelques renseignements sur la provenance des pièces qui ont servi à nos préparations.

L’une d’elles est l’utérus d’une religieuse autrefois mariée et qui eut un enfant. Elle a été opérée d’abord par M. Péan pour un ovaire kystique; plus tard, on lui enleva un second ovaire qui présentait la même dégénérescence.

Plus récemment, M. Péan a pratiqué sur elle l’hystérecto mie pour une métrite interne extrêmement douloureuse.

Dans un second cas, les annexes de l’utérus étaient intactes; peut-être existait-il un peu de pelvi-péritonite. Deux ou trois corps fibreux de petit volume étaient disséminés dans le tissu utérin, au-dessous de la muqueuse.

Dans un troisième fait de M. Péan il s’agissait d’une pyo-salpingite double avec métrite interne très douloureuse.

D’autres coupes se rapportent à des utérus atteints de fibro-myomes avec métrite interne concomitante.

Enfin une dernière série de coupes ont été pratiquées sur des utérus dont le segment cervical était atteint des diverses variétés du carcinome et de l’épithéliome, et dont la muqueuse du corps présentait les lésions très évidentes de l’endométrite chronique. Ces utérus avaient été enlevés par hystérectomie vaginale, par des chirurgiens, le plus grand nombre par M. Péan, et nous avaient été remis presque aussitôt après l’opération.