CANCERS DE L’UTÉRUS

Recueillie par M. le Dr Toupet.

es néoplasmes utérins de mauvaise nature, les cancers, au sens clinique du mot, appartiennent presque constamment à l’épithéliome. Les sarcomes, en effet, y sont assez rares; j’en ai examiné plusieurs et en particulier deux cas de M. le Dr Polaillon et deux de M. le Dr Péan l’année dernière. Les tumeurs malignes développées primitivement dans le col ou le corps de l’utérus, appartiennent toujours, à l’exception du sarcome, à l’épithéliome. L’épithéliome utérin est très fréquent. Il résulte des statistiques générales relatives au cancer, que la femme ï en est deux fois plus souvent atteinte que l’homme; ce I surcroît de fréquence doit être porté à l’actif de l’utérus et du sein, l’utérus entrant d’ailleurs dans l’énorme proportion de 30 0/0 sur la totalité ces cas observés. Les cancers des orifices, des lèvres, de l’anus, du cardia et du pylore, qui passent pour fréquents, sont loin d’égaler sous ce rapport ceux de l’utérus. Pourquoi cette fréquence? On a., imur l’expliquer, invoqué un certain nombre de causes; mais elles sont sans valeur, et vous me permettrez de les passer sous silence.

11 faut distinguer dans l’utérus les épithéliomes du col et ceux du corps; car si le plus souvent c’est au niveau du col que la tumeur débute, il arrive parfois de voir la néoplasie se développer primitivement dans le corps, et les faits de ce genre, pour être moins fréquents, n’en sont pas moins intéressants, et méritent une description à part.

Epithéliome du col.

L’épithéliome du col débute de plusieurs façons.

a. — Tantôt c’est au niveau de la portion vaginale du museau de tanche, sur la partie externe de l’une des lèvres, qu’apparaît la première induration néoplasique; plus tard c’est une saillie indurée, bientôt un véritable bourgeon parfaitement constatable au toucher ; en même temps qu’il se développe en surface, le néoplasme envoie des prolongements dans la profondeur, soit au milieu des couches musculaires, soit entre l’utérus et la couche péritonéale ; la muqueuse de l’orifice externe, longtemps indemne, se prend à son tour, puis l’autre lèvre est atteinte, et bientôt l’on a une masse végétante et bourgeonnante faisant d’une part saillie dans le vagin, s’insinuant d’autre part entre les différents plans musculaires, et transformant, détruisant enfin la muqueuse de la cavité du col.

Au début, la tumeur donne au toucher une sensation d’induration bourgeonnante, de consistance presque cartilagineuse, mais peu à peu toutes les végétations vont s’ulcérer et se nécroser à leur surface, se recouvrir par place d’une couche grise pseudo-membraneuse, et il ne restera plus qu’une vaste ulcération. Celle-ci présente des bourgeons et des débris, des lambeaux blanchâtres appendus au tissu cellulo -vasculaire situés au milieu d’un liquide blanchâtre ou séreux, sanieux plus ou moins teinté par le sang. Lorsqu’on lave la pièce et qu’on la place sous l’eau, on voit flotter les filaments et les végétations généralement friables dont se compose la tumeur.

b. — Tantôt c’est au niveau de l’ouverture du museau de tanche lui-même que le cancer se développe; sur le bord de l’une des lèvres on voit s’élever une végétation bosselée, verruqueuse ; au spéculum on aperçoit à côté de l’orifice encore libre une saillie rouge qui soulève la muqueuse; au toucher cette saillie est dure; dans cette forme, l’extension est assez rapide ; les deux lèvres deviennent bientôt volumineuses, elles se recouvrent de gros bourgeons ; la muqueuse de la cavité cervicale et celle de la portion vaginale du col sont envahies en même temps presque dès le début,

et en très peu de temps, plus vite que dans le mode de début précédent, on voit se développer des bourgeons en chouxfleurs durs qui se renversent en dehors comme un champignon qui remplit le fond du vagin. Le néoplasme finit par se ramollir, se désagréger, s’ulcérer et tomber en détritus.

c. — Dans d’autres circonstances, c’est dans l’intérieur même du col et à la surface de sa muqueuse que se forment les premiers bourgeons néoplasiques-, ils apparaissent à l’orifice externe sous forme de végétation ou de polypes pédiculés, ces polypes sont irréguliers, formés d’un tissu blanc grisâtre; en même temps, toute la muqueuse cervicale se prend, la néoplasie détermine un épaississement grisâtre de la muqueuse et du tissu eellulo-vasculaire ; il se forme, à la surface, des végétations en partie recouvertes de pseudomembranes grisâtres, nécrosiques, en partie ulcérées ou détruites. Bientôt la muqueuse du corps elle-même est envahie, et on a affaire à une infiltration néoplasique de toute la cavité du corps en même temps qu’à des productions végétantes plus considérables, qui occupent tout le col et déterminent la production d’une masse bourgeonnante et saillante, ulcérée dans le vagin ; finalement la lésion est à peu près la même que dans les cas précédents ; elle en diffère cependant par ce fait que le cancer envahit la surface de la cavité du corps qui est généralement respectée lorsque la lésion a débuté parle museau de tanche et surtout par sa portion externe recouverte par la muqueuse vaginale.

Voilà, Messieurs, trois modes de début différents souvent constatés en clinique; vous voyez que finalement ils aboutissent, plus ou moins rapidement d’ailleurs, à des résultats à peu près identiques.

Que le néoplasme ait débuté par la portion externe, vaginale du museau de touche, ou par son orifice externe, ou parla muqueuse de la cavité cervicale, les choses marchent toujours de la même façon.

Le tissu cellulaire autour du col est rapidement envahi ; là se trouvent la vessie, les uretères avec les nombreux lymphatiques qui les entourent ; le cancer gagne ces régions, et après l’ hystérectomie, c’est à ce niveau que vont apparaître les premières traces des récidives. En même

temps, le col utérin lui-méme se prend progressivement ; les bourgeons se sont ulcérés, puis à l’ulcération a fait suite une période de mortification, une sorte de gangrène a envahi les parties néoformées. Le néoplasme est en contact avec des liquides et des substances irritantes qui amènent une nécrose des portions superficielles; les vaisseaux thrombosés ou remplis d’éléments épithéliaux résistent plus que les autres parties de la tumeur, et ils restent quelque temps pendants à la surface de l’ulcération sous forme de débris flottants, accompagnés parfois de pseudo-membranes formées d’un réseau fibrineux dans les mailles duquel on trouve des cellules épithéliales mortifiées.

Au-dessus des parties nécrosées, les vaisseaux sont souvent oblitérés, soit par des caillots sanguins, soit par des bourgeons épithéliaux ou par des accumulations d’épithélium dans leur calibre: les lymphatiques eux-mêmes ne sont pas épargnés; tout, en un mot, contribue à hâter la mortification, et l’utérus est finalement réduit à un véritable moignon à surface inférieure irrégulière, infiltrée de cancer. Lorsque la lésion date d’un certain temps, un an ou deux ans, l’utérus est réduit à une sorte de calotte ayant seulement 3 à 4 centimètres de hauteur, et représentant seulement la partie supérieure du corps.

Dans les deux premiers modes de début que nous avons indiqués précédemment, la destruction de l’utérus, son envahissement à partir du col, s’effectuent suivant une ligne horizontale ; la perte de substance comprend à la fois la paroi et la muqueuse. Mais dans le troisième mode d’invasion, dans le néoplasme débutant par la muqueuse du col, l’invasion de la lésion se continue au niveau de la muqueuse du corps. Aussi, lorsqu’on a affaire à cette variété, trouve-t-on un cancer généralisé à toute la muqueuse du corps et en partie à la paroi musculeuse, sans qu’il y ait de perte de substance régulièrement limitée à la partie inférieure de l’utérus.

Les ganglions correspondants sont également pris; les ganglions pelviens, les ganglions sacro-lombaires; quelquefois, mais bien plus rarement les ganglions inguinaux sont envahis par le cancer.

Il est intéressant aussi d’examiner ce que devient le tissu conjonctif ambiant. Il s’enflamme, s’indure, en meme temps qu’il s’infiltre d’éléments épithéliaux; de là résultent les adhérences soit avec le rectum ou la vessie et des perforations consécutives, de là aussi le rétrécissement et l’oblitération possible des uretères amenant de l’ hydronéphrose simple ou purulente. C’est surtout autour du rectum que l’épaississement du tissu conjonctif devient énorme; le culde-sac de Douglas est effacé ; les vaisseaux et les nerfs qui passent sur les côtés et en arrière du petit bassin, les branches d’origine des nerfs sciatiques, peuvent être atteints de cancers secondaires, entraînant à leur suite des œdèmes ou des accidents névralgiques, des douleurs intolérables.

Toutes ces complications, je les ai observées bien souvent et en particulier en 1864, année pendant laquelle j’eus l’occasion de faire à la Salpêtrière, dans le service de M. Charcot, dont j’étais l’interne, 50 autopsies de cancer de l’utérus.

Si nous passons maintenant à l’examen histologique de ces cancers du col de l’utérus, nous voyons qu’il s’agit, dans presque tous les cas, d’épithéliomes tabulés, formés par des tubes remplis complètement de cellules et n’offrant pas de lumière centrale.

Histologie des épithéliomes du col de l’utérus.

Il n’existe au col que des tumeurs primitives. Tous les néoplasmes malins du col, comme du corps, sont toujours des épithéliomas.

J’ai examiné l’an dernier un épithélioma du col à son début, qui avait pour point de départ la partie externe du museau de tanche. La néoplasie siégeait en un point de la portion vaginale du col situé en dehors de l’orifice externe et elle avait envahi le tissu conjonctif et la paroi musculeuse du col en s’étendant à deux centimètres au-dessus de son point de départ, tout en respectant l’orifice externe et la muqueuse de la cavité du col. L’utérus avait été enlevé par M. Péan.

Sur les coupes comprenant à la fois la muqueuse de la cavité du col, son orifice externe, sa portion vaginale et

tout le néoplasme, et examinées à un faible grossissement, on voyait d’abord la muqueuse de la cavité cervicale parfaitement intacte avec son épithélium cylindrique et ses glandes; le tissu conjonctif profond de la muqueuse était seulement enflammé et présentait des cellules migratrices ; la néoplasie était formée de grand tubes anastomosés, à expansions latérales, remplis de cellules d’épithélium pavimenteux. Ce tissu anormal se continuait jusqu’à la surface de la muqueuse vaginale qui recouvre le museau de tanche. L’orifice de ce dernier était intact.

Les épithéliomas qui débutent par l’orifice externe du col et en meme temps ou peu de temps après par la muqueuse vaginale du col sont constamment aussi des épithéliomas à cellules pavimenteuses. Leur structure répond à l’épithéliome pavimenteux tubulé ou lobulé. Le plus souvent les cavités tubulaires remplies de cellules pavimenteuses sont très larges et ressemblent à de grandes rivières, s’envoyant des expansions latérales et se terminant par des culs-de-sac : les cellules qui y sont contenues adhèrent les unes avec les autres.

Par place, on y voit des cellules en dégénérescence muqueuse. Ces tubes sont parfois si larges qu’on pourrait tout aussi bien en faire de l’épithélioma lobulé. Assez souvent, au milieu des lobes de l’épithélioma lobulé, on rencontre des globes épidermiques cornés, tout à fait semblables à l’ épithélioma cutané ou à celui de la muqueuse bucco-linguale. Ainsi, épithélioma tubulé ou lobulé, avec ou sans globes épidermiques, telle est la forme histologique que présente le cancer débutant au niveau du museau de tanche.

Si le début se fait par l’intérieur du col, ce n’est pas tout à fait la même lésion que l’on observe. C’est bien encore d’un épithélioma tubulé qu’il s’agit, mais il est différent du précédent.

Il y a quelques jours, M. Schwartz nous a apporté un bourgeon de la muqueuse du corps de l’utérus qu’il avait enlevé dans un cas de cancer du corps ayant débuté par la cavité cervicale.

Sur les coupes de ce bourgeon nous avons vu une surface lisse non ulcérée, et au-dessous de cette surface des alvéoles

ayant l’apparence de glandes en tube de la muqueuse du corps hypertrophiées. Sur la paroi des alvéoles étaient implantées des cellules cylindriques disposées tantôt sur une seule couche, comme dans les glandes hypertrophiées, tantôt sur plusieurs couches, la couche périphérique étant toujours formée d’éléments bien nettement cylindriques.

Fia. 29. — Epitliélioma du corps utérin ayant débuté par la partie supérieure de la cavité du col (observation de Sclnvartz). m. e, glandes du corps de l’utérus hypertrophiées semblables à celles qu’on observe dans l’endométrite chronique; t, cavité glandulaire agrandie; les parois de la glande montrent plusieurs couches superposées d’épithélium; e, paroi d’une glande analogue avec plusieurs couches de cellules; v, vaisseau; c, tissu conjonctif. (Grossissement de 150 diamètres.)

Ainsi, la figure 29 montre en e des tubes glandulaires coupés en travers n’ayant qu’une couche de cellules cylindriques. A côté de ces glandes hypertrophiées, semblables à celles qu'on trouve dans la métrite chronique, il en est, comme en Z, qui offrent plusieurs couches de cellules dont les plus extérieures, en rapport avec le tissu conjonctif ambiant, sont nettement cylindriques.

Dans l’intérieur de la lumière de beaucoup de ces alvéoles qui répondent à la description des épithéliomes, on voyait quelques cellules rondes, des cellules muqueuses ou des éléments en dégénérescence graisseuse.

Dans certaines cavités où les éléments étaient disposés sur plusieurs couches, il y avait des bourgeons vascularisés faisant saillie, bourgeons garnis de cellules métatypiques avec de gros noyaux et de gros nucléoles. Les cellules disposées en palissade, à la surface interne des alvéoles, sont presque toujours séparées de la paroi par un espace clair (o, fig. 30). Cette paroi n’est d’ailleurs pas constituée par une couche conjonctive nette et bien distincte du tissu voisin, comme la paroi des glandes ; elle est formée par des fibres conjonctives disposées sans ordre.

La figure 30 représente, à un faible grossissement, cette disposition des cellules dans les alvéoles pseudo-glandulaires.

Fig. 30. — Epithélioma clu corps utérin ayant débuté par le col (obs. de Schwartz), c, c, tissu conjonctif ; a, cavité remplie de cellules dont les plus externes sont cylindriques. Ces cellules ont de la tendance à se détacher de la paroi. Cette séparation est très nette en o. Au milieu des ilôts épithéliums on constate souvent des cavités f, remplies de cellules muqueuses ou de grandes cellules en dégénérescence muqueuse. (Grossissement de 150 diamètres.)

La figure suivante donne cette disposition de l’épithélioma examiné avec un fort grossissement.

Les cellules b sont détachées en bloc de la paroi ; elles

sont cylindriques et adhérentes entre elles ; en k on voit une cellule dont le noyau est en karyokinèse.Dans la lumière du tube on trouve des cellules en dégénérescence n, avec des globes de nucléine ou des cellules muqueuses. La paroi c est constituée dans ce point par des fibres musculaires lisses.

Il s’agissait, comme on le voit dans ce cas, d’un épithélioma à cellules cylindriques.

Fig. 31. — Ilots d’épithéliome de la même observation de Schwartz, a vide produit entre les cellules épithéliales et le tissu musculaire utérin c.

6, revêtement épithélial formé d’une couche unique de cellules cylindriques; k, cellules en karyokinèse; n, cellule libre en dégénérescence ; u, vaisseau ; cl, cellules cylindriques appartenant à un alvéole voisin. (Grossissement de 400 diamètres.)

L’absence d’une paroi propre , le manque d’adhésion des cellules à cette pseudo-paroi sont deux caractères distinctifs importants qui permettent de différencier le cancer de la métrite simple avec néoformations glandulaires, et pour ce qui concerne le détachement des cellules, il n’y avait pas à compter ici avec les altérations cadavériques, la pièce était toute fraîche et avait été mise immédiatement dans l’alcool avant de nous être remise.

- Dans des parties voisines de ces points, il existait des

dégénérescences muqueuses et des dégénérescences cavitaires des cellules; dans certains alvéoles on trouvait quatre ou cinq cellules présentant les différents stades de la division indirecte; dans d’autres points enfin on apercevait dans les cellules des masses granuleuses encore mal connues, peut-être analogues aux parasites que l’on trouve si souvent dans le foie chez le lapin, aux coccidies.

A côté de ces alvéoles dont l’aspect était particulier, on en rencontrait d’autres complètement remplis de cellules polyédriques ou pavimenteuses, donnant à certaines portions l’apparence de l’épitliéliome pavimenteux tubulé.

Histologie des épithéliomes du corps de l’utérus.

Le cancer du corps de l’utérus est beaucoup moins fréquent que celui du col; dans ces dernières années nous n’avons pu en observer que quatre cas bien authentiques ;

Fig. 32. — Epitliélioma du corps de l’utérus (obs. de .Routier), a, couches nombreuses, stratifiées d’épithélium dont la couche profonde est cylindriqne ; c, c, cellules en karyokinèse ; t, tissu musculaire de l’utérus sur lequel s’implantent directement les cellulss cylindriques. (Grossissement de 300 diamètres.)

deux nous ont été fournis par M. Routier, un par M. Pozzi, un autre par M. Terrillon. Dans ces quatre faits de cancer primitif du corps, nous avons trouvé des lésions identiques,

presque superposables-, et nous avons tout lieu de croire qu’il doit en être de même dans l’immense majorité des cas.

La figure 32 montre cette néoplasie épithéliale à un fort grossissement. Dans la couche de cellules a, on voit des noyaux en karyokinèse, c, c ; les cellules sont implantées directement sur du tissu musculaire lisse t.

Il s’agissait d’épitliéliomas tubulés et lobulés, avec des tubes la plupart du temps très larges et anastomosés, et offrant ceci de particulier, que la première couche de cellules implantée sur la paroi est régulièrement cylindrique : ce sont des cellules longues avec des noyaux fortement

Fig. 33. — Coupe du même épithélioma du corps utérin (observation de Routier). Cette figure représente plusieurs grands lobules d’épithéliome 6, où l’on voit la disposition des vaisseaux venus du tissu conjonctif pénétrant dans le revêtement épithelial dont ils se coiffent. Le lobule épithélial m montre au milieu du parenchyme cellulaire des espaces vides qui sont tantôt des sections transversales de vaisseaux, tantôt des cavités remplies de cellules en degenérescence muqueuse ; n, petits alvéoles d’épithéliome. Presque partout les cellules epithéliales tendent à s’isoler de la paroi des espaces qui les renferment. (Grossissement de 120 diamètres.)

colorés; les couches successives sont formées par des cellules polyédriques, parfois pavimenteuses ; les plus internes deviennent muqueuses, se chargent de granulations, et souvent l’on voit leur noyau s’atrophier complètement.

Lorsqu’on examine les coupes avec un faible grossisse-

Fig. 34. — Coupe de l’ utérus dans un cas d’épitliélioma du corps utérin (observation Routier). — c, tissu conjonctif; d, cul-de-sac glandulaire à peine modifié; /, g, m, glandes dilatées et modifiées; leur revêtement épithélial ; f est formé de cellule cylindrique mais leur cavité w, g est remplie de cellules ; la membrane glandulaire fait défaut, «, grande cavité au milieu d’un lot d’épithélioma ; la masse épithéliale b est pénétrée par des vaisseaux qui partent du tissu conjonctif voisin comme on le voit en «, m , sections obliques ou en divers sens de ces mêmes vaisseaux. (Grossissement de 150 diamètres.)

ment pour avoir une vue d’ensemble du néoplasme, on constate une quantité d’alvéoles à parois minces tapissés par des cellules épithéliales cylindriques formant seulement une ou deux couches comme en n (fig. 33). Mais en outre, on a sous les yeux de grandes cavités b, b, dont le centre est vide par suite des manipulations qu’à subies la préparation

niais qui contenaient un liquide muqueux avec des cellules en suspension. Il est facile de se rendre compte du mode de formation de ces cavités. De la paroi fibreuse qui les circonscrit, on voit en effet partir des vaisseaux capillaires a (fig. 33) qui pénètrent dans la couche épithéliale et qui s’en coiffent. Ces vaisseaux végètent dans la couche épithéliale elle-même sous forme de papilles; on les observe tantôt sectionnés suivant leur longueur, tantôt suivant leur largeur et ils apparaissent alors suivant une coupe transversale entourée de cellules cylindriques. Il existe de plus des cavités muqueuses comme en m au milieu du revêtement épithélial. Certains tubes primitivement étroits se sont donc transformés en grandes cavités à parois bourgeonnantes.

Sous l’influence de l’alcool qui rétracte les tissus, les cellules du revêtement se détachent de la paroi ainsi que cela est bien évident en c.

Dans la figure suivante (fig. 34), dessinée à un plus fort grossissement, on se rend encore mieux compte du processus. La grande cavité a est en effet tapissée de couches superposées de cellules qui sont cylindriques au niveau de leur implantation sur le tissu conjonctif et sur les vaisseaux qui les pénètrent. Ces vaisseaux sont vus suivant leur longueur en v, v, et coupés transversalement en m. En d on a un tube pseudo-glandulaire où il n’existe presque uniquement que des cellules cylindriques typiques.

A côté de ces lésions nettement épithéliomateuses, on trouve en effet presque constamment les altérations de la métrite chronique simple. Aussi faut-il toujours multiplier les recherches et ne pas se contenter de l’examen de petits fragments, sous peine de s’exposer à de grosses erreurs.

J’ai déjà insisté plus haut sur les principaux caractères qui permettent de distinguer ces épithéliomas des métrites simples ; je vous les ai énumérés longuement à propos du cancer du col débutant par la muqueuse ; les mêmes règles sont applicables pour différencier les métrites du corps du cancer épithélial ; l’absence de paroi nettement distincte autour des lobules, le détachement des cellules épithéliales, l’absence de cils vibratiles à la surface des cellules cylindriques, la présence de plusieurs couches de cellules, sont

les principaux points de repère qui nous serviront à diagnostiquer répithéliome du corps des lésions de l’endométrite chronique de cette cavité. Il est très probable d’ailleurs que les tubes et lobules d’épitliélioma se développent aux dépens des tubes glandulaires.

La grande quantité de cellules cylindriques dans ces formations tubulées ou lobulées, distingue ces épitliéliomas du col et du corps de l’utérus des épitliéliomas tubulés pavimenteux ordinaires, de ceux par exemple qui se développent dans la peau. Ils présentent en réalité une forme spéciale en rapport avec les éléments de la muqueuse où ils se sont développés.

A une période avancée de son évolution, le cancer du

Fig. 35. — Muqueuse du col de l’utérus comprimée et atrophiée au niveau d’un cancer développé dans ses couches profondes (observation de Routier), e, e, cellu- « les du revêtement épithélial claires, muqueuses, n’ayant plus de cils vibratils; a, cellules migratrices situées à la surface de l’épithélium; b, une cellule épithéliale desquamée ; t , tissu conjonctif comprimé de la muqueuse; v , vaisseau; g, tube glandulaire. (Grossissement de 300 diamètres.) ■

corps peut s’ulcérer; mais au début nous avons trouvé dans un cas de M. Routier la muqueuse conservée et soulevée au-devant des lobules épithéliaux.

La muqueuse du corps était tantôt bien reconnaissable ainsi qu’en témoigne la figure 35 ; sec cellules épithéliales e étaient très bien conservées, bien que couvertes par quelques cellules migratrices a; ses glandes g étaient atro-

phiées mais bien reconnaissables; leurs cellules cylindriques étaient petites. Le tissu conjonctif t était comprimé, tassé et peu épais. Dans d’autres parties la muqueuse était réduite à une très mince couche de tissu conjonctif recouvert d’une simple rangée de cellules cylindriques de revêtement.

Bientôt les couches musculaires sont infiltrées par la néoplasie; il peut y avoir une propagation du côté des trompes et des ovaires.

Le nombre des faits observés n’est pas encore suffisant pour que l’on puisse dès maintenant porter un pronostic général sur les épithéliomas du corps, cependant il semble qu’après l’ablation totale de l’utérus, la récidive soit moins rapide que dans le cancer du col.

D’ailleurs l’histoire chirurgicale de ces cancers est encore à l’étude, c’est un sujet tout à fait d’actualité, c’est pourquoi j’ai tenu à vous donner les éléments d’une classification anatomique, espérant qu’elle pourra être de quelque utilité pour les recherches ultérieures.

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