NÉVROSES VASO-MOTRICES

gestions qui se montrent dans le cours de névralgies et qui sont si fréquentes, en particulier, chez les malades atteints de névralgies du nerf trijumeau, prennent naissance par suite d'une paralysie des nerfs vaso-moteurs de la région où se montrent ces congestions. On observe, en général, dans ces cas, une névralgie plus ou moins vive, soit avant que la congestion se manifeste, soit en même temps qu'elle se produit; mais parfois, exceplionneUement, la douleur peut faire défaut plus ou moins complètement et la rougeur cutanée se montrer seule. Il y a alors véritable névrose congestive.

Cahen étudie ensuite les névralgies iléo-lombaires et leurs relations avec les affections utérines. 11 cherche à prouver que ces névralgies provoquent des congestions de l'utérus et de ses annexes; qu'elles peuvent ainsi déterminer des métrorrhagies et peut-être donner lieu à la leucorrhée. Il y aurait donc des névroses vaso-motrices des organes génitaux chez la femme.

Pour Cahen, soit dans la névralgie du trijumeau, soit dans celle des nerfs iléo-lombaires, la congestion est un phénomène réflexe. Considérées ainsi, les névroses vasomotrices sont parfaitement admissibles. Toutefois, il est facile de voir que l'expression de névroses vaso-motrices n'est pas juste, car le siège véritable de la souffrance nerveuse primitive n'est pas dans l'appareil vaso-moteur, au moins dans Timmense majorité des cas. Il est d'ordinaire, comme l'admettait Cahen, dans les nerfs sensitifs ; ou, du moins, c'est l'afTection produisant des douleurs sur le trajet de ces nerts, qui détermine, par action réflexe, une dilatation des vaisseaux, dans les régions en relation plus ou moins directe avec ces nerfs. Au sens rigoureux des mots, il n'y a pas plus névrose vaso-motrice dans un cas de rou-

geur de la conjonctive, déterminée par une névralgie de la branche ophthalmique de Willis, qu'il n'y a névrose sécrétoire, dans ce même cas, lorsqu'il y a larmoiement; qu'il n'y a névrose musculo-motrice , lorsqu'une névralgie du trijumeau provoque des contractions plus ou moins irrégulières des muscles de la face, etc. Mais il y a trouble fonctionnel des nerfs vaso-moteurs dans le cas de congestion produite par une névralgie ; et, jusqu'à un certain point, cela suffit peut-être pour légitimer l'expression de névrose vaso-motrice. On pourrait ajouter pourtant encore un mot de critique. Celte expression semble indiquer que le résultat de la perturbation nerveuse est un phénomène vaso-moteur, et, tant qu'on n'aura pas démontré que la dilatation vasculaire peut se faire par un changement actif des élémenls de la tunique musculaire des vaisseaux, on ne devra regarder comme effets vaso-moteurs que les resserrements subis par ces canaux, sous l'influence de l'excitation des nerfs vaso-moteurs. Mais cette critique serait sans grande portée, puisque l'expression névrose signifie trouble morbide de f innervation^ et que ce trouble peut être aussi bien une paralysie qu'une excitation.

Ainsi donc, on peut admettre ces névroses vaso-motrices de la face et des organes génitaux de la femme, sous les réserves que j'ai faites, c'est-à-dire en regardant les troubles de l'innervation vaso-motrice comme secondaires, quelque gravité que puissent avoir d'ailleurs leurs effets (métrorrhagies considérables, par exemple). Mais il devient bien difficile d'accepter la manière de voir de Cahen, lorsqu'il cherche à démontrer que Y irritable testis d'Astley Cooper n'est autre chose, au moins le plus souvent, qu'une névrose vaso-motrice du testicule (1). Pour Cahen, fan-

(1) Cahen. Loc, cit., p. 561. — Un peu plus loin, il dit : « dans {'irritable

NliVROSES VASO-MOTRICliS. 6^29

gine do poitrine est analogue aussi aux névroses vaso-motrices. « Si les preuves manquent encore maintenant, » dit-il, ]'d\ la feinie conviction qu'elles viendront plus » tard (1). » Il en serait de môme, suivant lui, de certains œdèmes sous-cutanés, et de certains cas de colorations anormales de la peau, d'arthralgies, de névralgies mammaires avec tuméfaction des glandes, de diarrhée, de polyurie sucrée ou non sucrée. Il rattache même les fièvres intermittentes à ces névroses, et il les désigne sous le nom de névroses vaso-motrices intermittentes (2).

Je ne nie pas l'existence de troubles vaso-moteurs dans ces divers états morbides. Il est clair que les congestions qui peuvent s'y montrer, précédant ou accompagnant d'autres phénomènes pathologiques, sont presque toujours le résultat de paralysies vaso-motrices directes ou réflexes. Mais ces congestions ne sont jamais, dans les affections que nous venons de mentionner, que des modiflcalions secondaires, subordonnées. Elles peuvent favoriser la production d'autres elFets, comme lorsqu'il s'agit du diabète, de la polyurie; mais leur intervention n'est pas absolument nécessaire; et, à elles seules, elles ne sauraient donner lieu à aucune de ces affections (o).

» iestis, il y aurait à la fois névralgie du nerf honteux externe et névrose » du plexus, spermatique, et ces deux affeclioiis rendraient parfuitoment » compte des phénomènes de douleur et de congestion observés dans celte » maladie ».

(1) Cahen. Loc. cit., p. 698.

(2) Id, Loc. cit., p. 705.

(3) Voyez : Eulenburg et L. Landois. Des névroses vaso-motrices (anal, in Gaz. hebdom., 1867, p. 731). — Voyez aussi : Bouchut. Des névroses con</es~ tives de l'encépha/e, Paris, 1869, et un article de M. Labadie-Lagrave, à propos d'un travail du docteur Eulenburg, sur un nouveau cas de compression du cordon cervical du grand sympathique (Gazette hebdom. de médecine et de chirurgie, 1873, p. 521 et suiv.). Dans cet article se trouvent des indications

J'incline à penser aussi qu'on ne peut pas considérer comme primitifs, les troubles vaso-moteurs que M. Leudet a constatés dans le cours des maladies chroniques (1). On est même, je crois, autorisé à mettre en doute l'intervention de ces troubles dans la production des phénomènes morbides, observés dans quelques-uns des cas que ce savant médecin a rassemblés dans son mémoire.

Les troubles vaso-moteurs jouent un rôle bien plus éventuel encore, et bien moins important, dans certaines autres affections où on les a parfois rencontrées; dans l'ataxie locomotrice, et dans l'atrophie musculaire progressive, par exemple. On a vu, chez les ataxiques, les pupilles offrir un rétrécissement considérable, en même temps qu'il y avait une congestion des conjonctives et une augmentation de la chaleur de l'œil (2). Mais c'est là un fait tout à fait exceptionnel, et l'on peut observer un myosis considérable, chez des ataxiques, sans qu'il y ait le moindre indice de dilatation des vaisseaux des conjonctives. C'est ce que j'ai constaté chez un homme atteint d'ataxie, qui a séjourné pendant des années dans mon service d'hôpital, à la Pitié.

De même, dans l'atrophie musculaire progressive, on n'observe que bien rarement des troubles vaso-moteurs incontestables (o), et, en tout cas, ces troubles sont sans

intéressantes, relatives aux recherches de Wagner, d'Adamûck, de Griinhagen, sur les modifications de la tension intra-oculaire, produites par la section ou l'excitation de ce cordon.

(1) E. Leudet. Etude clinique des troubles nerveux périphériques vasomoteurs survenant dans le cours des maladies chroniques (Archives gén. de Méd., 1864, I, p. 150 et 273).

(2) Duchenne, de Boulogne (Gaz. Hebdom., 1864).

(3) M. Rosenthal. Handhuch der Diagnostik uad Thérapie der Nervenkrankheiten, 1870, p. 560.

micuainl;. 6.'31

la moindre importance, par rapport à la pathogénie de la maladie.

— Doit-on aussi se refuser à considérer la migraine, avec M. Du Bois-Reymond, comme une névrose vaso-motrice? La théorie de ce physiologiste a été admise par un certain nombre de médecins, modifiée ou repoussée par d'autres. Je dois vous dire ce que j'en pense; mais auparavant, il est nécessaire d'esquisser rapidement les principaux traits de cette afTeclion.

La migraine est un état morbide essentiellement passager, souvent héréditaire. Hé assez souvent à des diathèses, surtout à la diathèse rhumatismale ou à la goutte, se montrant par accès plus ou moins fréquents. D'une façon générale, la migraine est caractérisée par une céphalalgie d'une nature spéciale, le plus souvent accompagnée ou suivie de mal de cœur, d'envies de vomir, de vrais vomissements. Cette affection débute d'ordinaire dans la jeunesse, parfois dans l'enfance; elle diminue souvent d'intensité dans l'âge mûr; les accès deviennent de plus en plus rares, et ils peuvent même cesser de se reproduire avant la vieillesse.

La migraine est donc un mal de tête plus ou moins compliqué. Tl ne faut pas donner ce nom à toutes les variétés de céphalalgie; ce serait commettre une complète erreur. Les individus atteints de migraine connaissent bien la différence qui existe entre ce mal de tête et les autres formes de céphalalgie : cette différence est considérable; mais elle est difficile à caractériser, surtout à cause des variétés que peut présenter l'affection dont il s'agit.

La migraine n'est pas toujours unilatérale, comme semblerait l'indiquer Tétymologie de ce mot. Elle peut être

médiane, et occuper une grande partie de la tête, sans prédominance d'un côté; elle peut siéger, soit à la région frontale, soit à la région sincipitale, soit aux régions temporales, ou pariétales, soit à la partie postérieure de la tête. 11 n'en est pas moins vrai que la migraine typique est unilatérale et n'occupe qu'une partie plus ou moins étendue d'une des moitiés de la tête. Le plus souvent, le mal de tête siège surtout à la région frontale et tout autour de l'orbite; il s'accompagne d'une douleur orbitaire profonde et d'une souffrance du globe oculaire lui-même. La douleur n'est pas violente, en général; elle est plutôt sourde, gravative : il y a, quelquefois des battements pénibles. La pression des différents points de la région sus-orbitaire permet de reconnaître que la douleur est plus forte sur le trajet de certains nerfs, sur celui du nerf frontal le plus souvent. Parfois la pression de ce nerf donne lieu, au contraire, à un soulagement de la céphalalgie et celle-ci reprend son intensité lorsqu'on cesse de presser le nerf. La pression de l'œil est douloureuse aussi, dans beaucoup de cas.

Le mal de tête de la migraine est fréquemment accompagné d'une paresse extrême des facultés intellectuelles et d'un malaise cérébral indéfinissable, mais très-pénible, que les impressions faites sur les organes des sens spéciaux exagèrent. Il y a d'ordinaire une grande aversion pour les odeurs, le bruit, les sensations lumineuses. Parfois le malade voit des binettes, ou des lignes lumineuses, dessinant des figures plus ou moins géométriques ; il entend des bourdonnements ou des bruissements. Il peut éprouver du vertige et un sentiment tout spécial de défaillance, suivi parfois de syncope. 11 recherche l'isolement, le silence et l'obscurité. Tout travail intellectuel devient impossible.

En môme temps se manifeste un état nauséeux qui augmente progressivement. Souvent des bâillements se produisent, incessamment l'épétés. Il peut y avoir diminution notable de la sécrétion urinaiie.

H n'y a pas de fièvre réelle ; cependant le nombre des battements du cœur peut augmenter; quelquefois, il est vrai, c'est l'inverse qu'on observe. Certains malades ressentent une impression de froid dans toutes les parties du corps. La température des extrémités peut baisser notablement : quelquefois ces phénomènes sont plus accusés dans les membres du côté correspondant à la moitié de la tôte, où siège la céphalalgie (1).

L'accès se termine souvent par des vomissements répétés, alimentaires, muqueux ou bilieux, suivant les cas ; ou bien, si le malade peut s'endormir, le sommeil amène un soulagement notable ou une guérison complète. Après l'accès, il peut y avoir une diurèse plus ou moins abondante.

En général, les accès offrent toujours les mêmes caractères chez la môme personne. Ils se produisent parfois d'une façon périodique, surtout chez les femmes, chez lesquelles ils peuvent avoir lieu lors de chaque épocpie menstruelle (2). Dans certains cas, ils semblent avoir pour cause une insomnie prolongée; dans d'autres cas, au contraire, l'accès a lieu à la suite d'un sommeil profond

(1) Dans des cas tout à fuit cxcoptiouncls, il peut y avoir une sensation d'ongourdissenient, plus ou moins prononcée, dans une moitié du corps, ou dans un membre, et celte sensation peut correspondre à un allaiblisscnient passager, soit de la sensibilité et de la inotilité volontaire, soit de l'une ou de l'autre de ces deux uplitudes fonctionnelles du système nerveux, dans cette partie,

(2) Chez les femmes qui oui la migraine à cbaiiue époque menstruelle, cette affection disparaît presque toujours lors de la ménopause.

et plus durable que d'ordinaire. Tous les écarts de régime, tous les genres de fatigue, peuvent donner naissance à la migraine, chez les sujets prédisposés.

Quand arrive l'âge dans lequel les accès de migraine s'éloignent et tendent à disparaître, ils peuvent se modifier notablement. L'état nauséeux peut être beaucoup moins marqué, la céphalalgie peut être moins vive, et la crise, au lieu de s'effectuer par des vomissements, peut se faire surtout par les bâillements dont j'ai déjà parlé, et par des pandiculations.

Enfin, je dois dire un mot des modifications objectives que présentent la face et les yeux. Outre l'expression d'abattement, l'apparence d'atonie que peuvent offrir les traits, on constate fréquemment une pâleur très-prononcée de toute la face, même alors qu'il n'y a pas d'état nauséeux ; chez certains malades, la face offre, au contraire, une congestion manifeste. Ces modifications sont plus faciles à reconnaître, quand la migraine est unilatérale. Souvent alors, du côté où siège la céphalalgie, la joue est ou plus rouge et plus chaude, ou plus pâle et plus froide que celle du côté opposé ; elle peut être le siège d'une sécrétion sudorale exagérée : la conjonctive peut être congestionnée, avec ou sans larmoiement; quelquefois la pupille est plus large ou plus étroite que dans Tétat normal ; il peut y avoir une irritation de la membrane muqueuse de la fosse nasale du même côté, avec sécrétion abondante de liquide limpide et éternuments répétés, etc.

La migraine a été regardée, par différents auteurs, comme une affection locale, passagère, des nerfs. Ainsi, pour Wepfer, Tissot, c'était une névralgie sus-orbitaire.

Celte opinion a été adoptée par des médecins contemporains : Stokes, M. Lebert, M. Anstie et divers autres pathologistes ont, en effet, considéré la migraine comme une névralgie de la branche ophthalmique du nerf trijumeau. M. Piorry présume que la migraine est une irisalgie, et il se fonde surtout, pour émettre cette hypothèse, sur l'endolorissement du globe oculaire et sur les sensations lumineuses subjectives et variées qui peuvent se produire dans la première période de l'accès. Il est à peine besoin de faire remarquer que ces sensations ne peuvent pas dépendre d'une souffrance de l'iris. Pour Calmeil, pour Romberg, il s'agirait d'une hyperesthésie du cerveau (névi^algie cérébrale), et celte supposition a été admise par divers médecins, entre autres par M. Leubuscher. M. Liveing place aussi le siège de la migraine dans le centre encéphalique, vers l'isthme de l'encéphale (1).

M. Du Bois-Reymond a émis une autre manière de voir (2). L'élude attentive qu'il a faite de la migraine sur lui-même, l'a conduit à penser que cet état morbide est produit par une contraction spasmodique de la tunique musculaire des artères de la région affectée de la tète, contraction due à une excitation durable des nerfs sympathiques correspondants. C'était le côté droit de la tête qui, chez lui, était le siège de la migraine. Or, la face, de ce côté, était pâle et affaissée ; l'ouverture palpébrale était rétrécie ; la conjonctive était rouge ; la pupille était dilatée ; l'œil semblait retiré vers le fond de l'orbite. L'artère teui-

(1) Edward Liveing. On Megrin, Siek-fiendache and some alied disorders (Anal, in Gaz. hebdom., 1873, p. 822. — Voyez aussi : Anal. i;i London Medic. Record, 1873, p. 113).

(2) Du Bois-Reymond. Zur Kenntniss dev Hemicranie (Archiv f. Anat. und Physiol., 18G0, p. Û61-/i68).

porale droite paraissait revenue sur elle-même, plus dure que dans l'état normal (1). La toux, l'action de baisser la tête, augmentaient la céphalalgie. Vers la fin de l'accès, l'oreille droite devenait rouge et chaude.

L'excitation du cordon cervical sympathique, suivant M. Du Bois-Reymond, dans les cas de ce genre, pourrait naître dans ce cordon lui-même, ou dans la moelle épinière, au niveau de la région cilio-spinale. Chez lui, la pression faite sur les apophyses épineuses, qui correspondent à cette région, déterminait de la douleur, pendant et après l'accès (2).

Parfois, c'est la pression sur le trajet du cordon cervical du sympathique qui est douloureuse.

D'après MM. Eulenburg et Guttmann, on observerait, dans les cas de migraine, un rétrécissement de la pupille vers la fin de l'accès (o). Brunner, au dire de ces auteurs, aurait observé, sur lui-même et sur sa mère, une sensibilité douloureuse dans la région du ganglion cervical supérieur et du ganglion cervical moyen.

M. Du Bois-Reymond attribue les nausées et les vomissements de la migraine, aussi bien que les bluettes qui tourmentent le malade, aux modifications de la pression intra-encéphalique déterminées par l'excitation du sympathique,

(1) Il convient de noter que ces phénomènes ne s'accordent pas tous avec l'hypothèse d'une irritation du cordon cervical du sympathique. On sait, en effet, que la faradisation de ce cordon produit un mouvement de propulsion de l'œil, avec écartemcnt des paupières et un resserrement des vaisseaux de la conjonctive oculaire.

(2) Vovez un cas analogue rapporté par M. Armaingaud, dans son mémoire intitulé : Bu point apophysaire dans les névralgies, et de l'irritation spinale. Paris, 1872, p, 16.

(3) A. Eulenburg et P. Guttmann. Die Pathologie des sympathicus auf physiologischer Grundlage, Berlin, 1873, p. 17 et suiv.

Celte excitation du sympathique est-elle primitive ou secondaire? Est-elle le résultat d'une névralgie à laquelle il faudrait rapporter le mal de tôle de la migraine? M. Du Bois-Reymond pense que le spasme tonifjue des artcrioles pourrait bien être, par lui-même, la cause des douleurs, lesquelles seraient analogues aux douleurs musculaires de l'utérus dans l'accouchement, de l'intestin dans les coliques, à cel les de la cram pe, ou môme aux douleurs de la peau dans le frisson fébrile. iMM. Eulenburg et Guttmann supposent qu'une autre cause peut entrer aussi en jeu, à savoir : l'anémie temporaire de la moitié (ou de la région) atteinte de la tête, par suite de la constriction des artérioles : c'est là une cause d'irritation pour les nerfs sensitifs des diverses parties de la région affectée : peau, péricrâne, membranes cérébrales, départements sensibles du cerveau lui-même ; et cette irritation pourrait déterminer de la douleur. Ces médecins allèguent, à l'appui de leur hypothèse, l'augmentation de la douleur de tête par la toux, par l'action de se baisser, par la compression de la carotide du côté correspondant à celui où existe la migraine : la compression de la carotide du côté opposé diminuerait au contraire la céphalalgie. Si celte influence de la compression des carotides semble plaider en faveur de l'hypothèse en question, on ne comprend pas bien que l'augmentation de la céphalalgie par la toux, par l'action de se baisser, puisse servir à prouver qu'il y a anémie de la moitié affectée de la tête pendant la migraine; car il semble que, dans ces conditions éventuelles, il doit se produire un afflux de sang vers l'encéphale : par conséquent, la céphalalgie devrait momentanément diminuer. Disons, d'autre part, que, d'après ces mômes auteurs, on observe le plus souvent, sous Tinfluence de la compression de l'une

OU de l'autre carotide, des effets inverses de ceux que nous venons de mentionner.

M. Du Bois-Reymond avait déjà noté que l'on ne rencontre pas, dans tous les cas de migraine, l'ensemble de symptômes qu'il constatait sur lui-même : il avait remarqué surtout que l'on ne trouve pas toujours la pupille resserrée du côté oià siège la céphalalgie. Aussi avait-il proposé, pour le genre particulier de migraine dont il était atteint, un nom spécial, celui de Hemicrania sipjipathico-tonica (migraine sympathico-tonique).

Plus tard, M. Môllendorff a émis une théorie qui se rapproche de celle de M. Du Bois-Reymond, en ce qu'elle attribue aussi le principal rôle à un trouble des nerfs vasomoteurs, mais qui s'en éloigne, en ce qu'elle admet une paralysie des vaisseaux au lieu d'un spasme vasculaire (1). D'après ce médecin, les nerfs vaso-moteurs destinés à la carotide et à ses branches seraient paralysés, et il y aurait, par suite, dilatation des vaisseaux de la moitié correspondante de la tête.

L'effet ordinaire de la compression de l'une ou de l'autre carotide, c'est-à-dire la diminution de la migraine par la compression de l'artère du côté affecté, et son augmentation par la compression de l'artère du côté opposé, semble un argument favorable à cette hypothèse. J'ajoute que M. Môllendorff a constaté, à l'aide de l'ophthalmoscope, une dilatation des vaisseaux profonds de l'œil (artère et veines de la rétine).

Cette hypérémie cérébrale aurait pour effets suivant M. Môllendorff» de déterminer un ralentissement des mouvements du cœur, dont le nombre, de 72 à 76, peut

(1) Môllendorf. Ueber Hemicmnie (Archiv f. path. Anat. XII Bd, p. 385).

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tomber à 50 ou 48 par minute, et de produire un alïaiblissement du pouls radial : le pouls deviendrait, au contraire, large et mou au niveau de la carotide et do l'artère temporale. MM. Eulenburg et Guttmann expliquent le ralentissement des mouvements du cœur et la petitesse du pouls radial, au moyen des résultats fournis par les expériences de MM. Hermann et Escher (1) et par celles de M. Landois(2). iMM. Hermann et Escher auraient prouvé que l'hypérémie, provoquée rapidement dans l'encéphale, a pour effet un certain degré d'irritation de la moelle allongée. Quant à M. Landois, il aurait démontré que la conséquence de l'irritation ainsi produite pouvait être une excitation des nerfs vagues et des diff'érents nerfs vaso-moteurs du corps.

La migraine, telle que M. Môllendorff l'a observée, diffère donc de celle que M. Du Bois-Reymond a étudiée sur lui-même; il y aurait ainsi, comme le disent MM. Eulenburg et Guttmann, une sorte particulière de migraine, qu'on pourrait désigner sous le nom de Hemkrania neuroparalytica ou angio-paralytica.

A la fin de l'accès de la migraine, le resserrement des vaisseaux des diverses parties du corps (en exceptant la région de la tête où siège la céphalalgie), ferait place ta une dilatation, et il y aurait alors, par suite, une augmen tation des sécrétions salivaire (3), urinaire, biliaire; on observerait de la pléthore des organes abdominaux et de la tendance au catarrhe trachéo-bronchique. La ré-

(1) Hermnnn et Escher (Pfliiger's Archiv, 1870, p. 3).

(2) Landois (Centralblalt, 18G5, n« Uk; 1867, n° 10).

(3) Voyez : 0. Berger. Zur Pathogenese cler Hemicranie (Virchow's Arcliiv, LIX, p. 315-340. — Anal, in Centralblatt..,, 1874, p. 488). — Le sujet de la troisième observation relatée par l'auteur rendait, dans chaque accès,

O/lO VINGT-SEPTIÈME LEÇON.

pétition de ce catarrhe pourrait donner lieu à de l'emphysème.

L'hypothèse de M. Du Bois-Reymond et celle de M. Mollendorff, c'est-à-dire les théories de la migraine que nous pouvons désigner sous le nom de théories vnso-motrices (1), ont servi de guides à la thérapeutique. M. Du Bois-Reymond a proposé d'employer des moyens topiques appliqués sur la région cilio-spinale. M. Bernatzik, d'après MM. Eulenburg et Guttmann, à l'ouvrage desquels nous empruntons ces indications, a essayé l'effet de la caféine et de la quinine, à cause de l'action constrictive que ces substances pourraient exercer sur les vaisseaux. Cette action, dans les cas analogues à celui qu'a décrit M. Du Bois-Reymond, ne s'exercerait que dans la période consécutive de la migraine : elle se produirait, au contraire, dans la première période des accès, lorsqu'il s'agit de cas analogues à ceux que M. MôUendorfF a eus en vue. MM. Eulenburg et Gutlmann disent avoir retiré de bons effets de la quinine donnée à un enfant qui avait des accès quotidiens de migraine du côté gauche. C'est là, du reste, un médicament qui a été essayé, comme vous le savez, dans le traitement de la migraine, bien avant que l'on

environ 2 litres de salive filante. M. Berger attribue cette liypercrinie à une excitation des fibres sécrétoires fournies par le sympathique cervical aux glandes salivaires. L'exagération de la sécrétion salivaire avait lieu durant l'accès même, et il y avait en même temps une tendance h l'éphidrose, du côté droit de la face.

(1) Les médecins qui ont admis ces théories supposent que la cause principale de la tendance de la migraine à disparaître chez les individus qui avancent en âge, consiste dans les changements qu'éprouvent les tuniques vasculaircs. La contractilité de la tunique moyenne s'affaiblirait progressivement, et les troubles de l'innervation vaso-motrice ne détermineraient plus, à partir d'un certain âge, les mêmes modifications des vaisseaux que dans la jeunesse.

MIGRAINE. G/|l

soncfPîU à attribuer cette aflbclioii îi des troiil)les vasomoteurs de la tùte, et (|ui a donné d'excellents résultats dans un certain nombre de cas.

Les mêmes idées théoriques ont conduit à employer l'extrait aqueux de seigle ergoté (P. Vogt, Woakes).

D'autre part, M. Richardson, guidé par l'hypothèse de M. Du Bois-Reymond, a fait usage du nitrite d'amyle, et il a été imité par MM. Laudei-Brunton, Berger, Vogel, Holst. Le nitrite d'amyle, suivant certains expérimentateurs, aurait une influence paralysante sur les vaisseaux.

On a été jusqu'à proposer Teraploi de l'oxyde de carbone (A. Meyer), sans qu'il soit bien possible de comprendre à quelle indication on cherchait à répondre ainsi.

L'électricité a été aussi essayée ; on a employé surtout les courants continus, en appliquant les électrodes sur le trajet du cordon cervical sympathique, ou en plaçant l'un des excitateurs au niveau du ganglion cervical supérieur (Benedikt, Moriz Rosenlhal, Holst) (1).

Ces théories de la migraine sont-elles admissibles ? Il est indubitable que, dans un bon nombre de cas, il y a des troubles fonctionnels du grand sympathique cervical. On observe un resserrement, ou plus souvent une dilatation de la pupille: on constate une congestion de la conjonctive, parfois avec gonflement des paupières correspondantes; une rougeur ou une pâleur de la joue du môme côté. Mais ces troubles morbides ne se manifestent que dans les cas, d'ailleurs nombreux, oii la migraine occupe les régions

(1) U. Holst. Ucber dos Wescn dor Hemicranic iind i/ire elcdrotlicrapcutische Behandlung nach der polaren Methoden (Uorpat nicd. Zeitscln-ift. II, Heft lY, p. 261-288. — Anal in Ccntralblatt..., 187/i, p. 280. — Voir aussi 0. Cercrer, loc. cit.

frontale et orbitaire ; et dans ces cas, ils ne sont même pas constants. Il est donc impossible de tenir pour satisfaisante une théorie de la migraine, ayant pour base l'hypothèse d'une perturbation primitive et constante des fonctions du grand sympathique cervical. Tout au moins, pour rendre cette théorie à peu près vraisemblable, devrait-on admettre que les fibres vaso-motrices de cette partie du sympathique ne sont pas toujours toutes affectées. Chez certains malades, les fibres destinées aux parties superficielles de la tète seraient souffrantes, en même temps que celles qui se distribuent aux vaisseaux des parties profondes; chez d'autres malades, ces dernières fibres seraient seules atteintes. Et encore, même ainsi présentée, Fhypothèse en question ne me paraît pas acceptable.

On ne tient pas assez compte, dans ces essais d'explication, de conditions qui jouent souvent un grand rôle dans la pathogénie des accès de migraine, à savoir : de l'état de l'estomac (1) ou, chez les femmes, des phénomènes dont l'appareil génital est le siège, au moment de la menstruation. Si donc la migraine était due à des modifications fonctionnelles de la partie cervicale du grand sympathique, ces modifications seraient fréquemment secondaires. Elles sont même précédées incontestablement par un état de souffrance de certaines parties du système nerveux; peutêtre, dans un bon nombre de cas, par une névralgie spéciale de la branche ophthalmique de WiUis. Quant au mécanisme par lequel survient celte souffrance nerveuse

(1) D'après le docteur Niemeyer, la migraine serait sous la dépendance d*une congestion du foie, revenant périodiquement, ou déterminée par des causes spéciales (Deutsche Klinik, n° 28. — Anal, in Union médic, 20 octobre 1855). Le docteur Allbuth attribue la migraine à des désordres fonctionnels du foie et de Testomac (Anal, ia London medic. Record, 1873, p. 113). . .

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pfimilive, il nous échappe tout à fait. Si je ne mo trompe, la céphalalgie initiale rie la migraine n'est due, dans aucun cas, à des (roubles vaso-moteurs. Aucun médecin, ayant eu des accès de vraie migraine, ne poui'ra admettre une pareille hypothèse, quelle que soit l'autorité du physicienphysiologiste qui l'a émise.

Les effets heureux qui ont été obtenus à l'aide des traitements inspirés par les théories vaso-motrices n'ont aucune valeur démonstrative. Il faut dire d'abord que les propriétés qu'on a attribuées aux divers moyens employés, sont loin d'être prouvées. L'action soit vaso-constrictive, soit vaso-dilatatrice, qu'exerceraient ces moyens, au dire des médecins qui les ont prônés, est très-douteuse ; et, dans de telles conditions, il est difficile de formuler, à l'aide des résultats thérapeutiques, des conclusions relatives à la pathogénie de la migraine. Le nombre des médications essayées pour le traitement de la migraine est considérable, et l'on sait que si chacune de ces médications a réussi dans certains cas, elles comptent toutes de nombreux revers. On a fait cesser des accès de migraine à l'aide de la paullinia, delà ynonesia, du café^ du thé, {\v\ bromure de potassium, du sulfate de quinine, de \ acide arsénieux, de Yeuca-^ lijptus ylohulus , du chloroforme^ de Xéther sulfurique, du camphre,^ du chanvre indien (1), du croton-chloral, de la valériane et des valérianates, des applications Cx'eau froide ou de solution aqueuse de cyanure de jiotassium sur le front, etc., etc.; on a obtenu aussi la guérison de l'accès par un vomitif. Dans un bon nombre de cas, tous les moyens sont absolument inefficaces.

(i) Williams. On Canabis hulica in Mùjraine (Anal, in London médical Record, 1873, 2 juillet).

Qlill VINGT-SEPTIÈME LEÇON.

Le coup d'oeil que nous venons de jeter sur.les théories des auteurs qui ont voulu attribuer la migraine à des troubles vaso-moteurs nous conduit donc à conclure que ces théories sont insuffisantes ou même inexactes. La pathogénie de cette afTection reste aussi obscure, il convient de l'avouer, qu'elle l'était avant qu'on eût fait ces tentatives d'explication.

Du rôle de l'appareil nerveux vaso-moteur dans la cachexie exophtludmùjne.— Examen critique de l'hypothèse d'après laquelle les principaux phénomènes de cette afTection dépendraient d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel de la partie cervicale du ijrand sympathique.

Influence des substances toxiques et médicamenteuses sur l'appareil vasomoteur, — Action physiologique du curare. — Immunité relative des nerfs vaso-moteurs, par rapport à l'action du curare. — Les nerfs vaso-dilatateurs échappent; jusqu'à un certain point, comme les nerfs vaso-constricteurs, à l'influence de cet agent.

Action de la strychnine sur l'appareil vaso-moteur. — Influence de la strychnine sur la température profonde, chez les mammifères. — La pression sanguine intra-artérielle s'élève sous l'influence de la strychnine. — Mécanisme de celte augmentation de la pression intra-artérielle. — Étal des centres nerveux chez les animaux stryclinisés. — Les effets de la strychnine ne sont pas dus à l'action de cette substance sur l'appareil vaso-moteur.

Avant de passer à l'élude de raclioii des substances toxiques et médicamenteuses sur l'appareil vaso-moteur, je veux vous dire encore quelques mots de deux alTections que l'on a attribuées à des troubles fonctionnels de cet appareil, c'est-à-dire de la cachexie exophthalmiqiœ et de X angine de poitrine.

La cachexie exophthalmique n'est bien connue que depuis une trentaine d'années; jusque-là, les symptômes, si caractéristiques pourtant, par lesquels se révèle cetle affection, n'avaient pas frappé l'attention. C'est Basedow, en 1840 (1) et en 18/|8, et Graves en 18^3 (2), qui ont

(1) Basedow. Exoplithalmos durcli Hypertrophie des Zeugev:ebes in der Augenhlihle (Casper's Wochenschrift , 1840. — Indication donnée par M. Gharcot).

(2) Graves. On clinical Medicine, Dublin, 1843, p. 674. — Indication donnée par M. Gharcot.

6/l6 VINGT- HUITIÈME LEÇON.

tracé les premiers un tableau complet de cette maladie : on la nomme aussi, à cause de cela, vous le savez, maladie de Basedow ou maladie de Graves. On pourrait, il est vrai, la désigner, à très-juste titre, sous le nom de maladie de Parry. car Parry, ainsi que cela a été rappelé par M. Charcot (i), et plus récemment par M. Warburton Begbie, avait déjà, dès 1825, rapporté huit cas de cette affection, sous le nom de : Enlargement of the Thyroid Gland in Connection with Enlargement or Palpitation of the Heart. Parry n'avait observé l'exophthalmie que dans un seul de ces cas (2).

La cachexie exophthalmique, appelée aussi ^of/re exophthalmique, est caractérisée, dans son développement complet, par trois symptômes principaux : 1" des palpitations du cœur et des artères, avec ou sans hypertrophie cardiaque ; 2° un gonflement permanent et plus ou moins considérable du corps thyroïde ; 3° enfin, une exophthalmie plus ou moins marquée. Il y a d'ailleurs, en même temps, chez la plupart des malades, des troubles plus ou moins prononcés de l'état général ou des diverses fonctions : amaigrissement, affaiblissement, chaleur des téguments, tendance à la sueur, dyspepsie, soif, anémie, dyspnée, etc.

D'ordinaire, ce sont les palpitations qui apparaissent en premier lieu. Quelquefois c'est le gonflement du corps thyroïde qui se produit tout d'abord ; l'exophthalmie est bien plus rarement le premier symptôme. Ces trois états morbides ne se rencontrent pas nécessairement ensemble chez le même malade, bien que leur coexistence soit la

(1) Charcot. Mémoire sur une affection caractérisée par des palpitations du cœur et des artères, la tuméfaction de la glande thyroïde et une double exophthalmie (Mém. de la Soc. de biol., 1856, p. i3 et suiv.). ■ (2) C. Parry. Collections from t/te unpuhliahHl Med. Writings, London, 1825 (citation de M. Charcot).

CACHEXIE EXOPinilALMlOUE. 0/|7

règle, à un certain moment de l'évolution de l'affeclioii. Il peut ne pas y avoir d'exophtbalniie ; dans d'autres cas, c'est le goitre qui est peu apparent ou qui fait complètement défaut.

Cette affection atteint la femme d'une façon presque exclusive; on l'observe, toutefois exceptionnellement, chez l'homme et mftme chez l'enfant.

On a attribué une influence déterminante à la chloroanémie notée chez la plupart des malades. 11 est incontestable que Ton rencontre cet état morbide dans le plus grand nombre des cas. Outre la décoloration plus ou moins accentuée de la peau , outre les troubles habituels de la menstruation, on constate Texistence d'un souffle à la région de la base du cœur : on perçoit, en outre, un souffle continu, avec renforcements, au niveau des vaisseaux du cou, et un autre souffle au niveau du corps thyroïde tuméfié. On a parlé même d'un bruit du même genre qui s'entendrait dans la cavité orbitaire, lorsqu'on applique le stéthoscope sur l'œil. Mais ce dernier bruit peut s'entendre dans l'état le plus sain; il ne s'agit pas d'un souffle, mais vraisemblablement d'un bruit rotatoire nmsculaire.

Cette hypothèse, relative à la pathogénie de la maladie de Basedûw, n'est pourtant pas fondée. En effet, la chloroanémie peut exister pendant longtemps et peut être trèsprofonde, sans être accompagnée d'intumescence du corps thyroïde, d'exophthalmie, de violentes palpitations cardiaques et artérielles. D'autre part, lorsqu'on étudie les données relatives à Tordre du développement des phénomènes morbides, on voit que, le plus souvent, ranéniic a été secondaire. Enfin, j'ajoute que cette maladie peut prendre naissance chez des sujets pléthoriques.

6/l8 VINGT-HUITIÈME LEÇON.

On ne peut pas non plus adopter la manière de voir de Stokes, qui rattachait tous les phénomènes morbides à une affection initiale du cœur, à une forme spéciale de névrose cardiaque ; car l'observation quotidienne nous démontre que les affections du cœur ne produisent ni gonflement du corps thyroïde, ni exophthalmie comparable à celle qui fait partie de la triade pathologique de la maladie de Basedow.

La théorie qui attribue le développement de la cachexie exophthalmique à une affection du système nerveux a-t-elle plus de valeur?

Koeben, le premier, émit l'idée que le grand sympathique devait être lésé dans cette maladie (1), ou du moins il supposa que l'exophthalmie était due à la pression exercée sur le sympathique cervical par le goitre. Mais cette hypothèse avait contre elle un fait absolument décisif. C'est que les goitres les plus volumineux peuvent exister sans qu'il y ait la moindre saillie anormale des yeux. D'autre part, le degré de l'exophthalmie, même dans la maladie de Basedow, n'est pas dans un rapport constant avec l'aug-mentation de volume du corps thyroïde.

M. Charcot avait fait allusion, dans son mémoire, à la possibilité d'un trouble vaso-moteur comme cause des principaux phénomènes de la cachexie exophthalmique, ou au moins comme cause des palpitations artérielles. Aran, prenant pour point de départ l'ensemble des recherches faites sur la physiologie du grand sympathique, se crut aussi en droit d'attribuer les symptômes caractéristiques de cette maladie à un trouble fonctionnel de cette partie du système nerveux (2). Depuis lors, cette hypo-

(1) Koeben. De Exophthalmo ac struma cum corclis affectione (Dissert, inaug. Berlin, 1855).

(2) Aran. De lu nature et du traitement de l'affection comme sous le nom de

CACHEXIE EXOPHTIIALMIQUE. 6/l9

thèse a fait fortune, et on voit qu'elle a été admise et développée par plusieurs des auteurs qui ont étudié la maladie de Basedow.

Mais, quoique séduisante que soit celte hypothèse, des difficultés sérieuses se présentent, lorsqu'on cherche à la formuler d'une façon précise. Il ne suffit pas, en effet, de mettre en cause le grand sympathique; il faut savoir si les divers phénomènes de la cachexie exophthalmique peuvent s'expliquer par des troubles fonctionnels de ce système. Or, dès qu'on y réfléchit, on voit qu'il est impossible de rattacher ces phénomènes à un seul et même état morbide du grand sympathique, c'est-à-dire à une paralysie ou à une excitation de ce système nerveux. S'il y a un symptôme, l'exophlbalmie^ dont on peut rendre compte en admettant une excitation du cordon cervical du grand sympathique, il en est un autre, la dilatation des vaisseaux du cou et du corps thyroïde qui paraît indiquer l'existence d'une paralysie de ce même cordon. Il faut, de toute nécessité, supposer la coexistence de ces deux états morbides opposés, si l'on adopte l'hypothèse qui attribue les phénomènes principaux de la maladie à une perturbation fonctionnelle du grand sympathique.

En réalité, il n'y a pas d'impossibilité radicale dans celte supposition. Les expériences de M. Cl. Bernard ont démontré que le cordon cervical contient deux ordres de fibres, distmctes au point de vue de la physiologie : les fibres oculo-pupillaires et les fibres vaso-motrices. Ces fibres, comme je l'ai rappelé ailleurs, n'ont pas la même origine médullaire, et elles sortent de la moelle épinière

goitre e.xophthalmique (séance de r Académie de médecine, 4 déc. 18G0 ; Gaz. Hebdom., 18C0, p, 795 et suiv.).

par des racines différentes. Les fibres oculo-pupillaires se trouvent dans les racines antérieures des deux premiers nerfs dorsaux ; les fibres vaso-motrices proviennent surtout du troisième nerf dorsal. On conçoit donc théoriquement que ces deux parties du cordon cervical puissent être affectées d'une façon inverse, les unes étant excitées et les autres étant paralysées.

Si cette hypothèse était fondée, on expliquerait donc l'exophthalmie, dans la maladie de Basedow, comme Favait fait Aran, par une excitation morbide des fibres sympathiques qui vont anitner le muscle de H. Miiller : l'œil serait poussé de dedans en dehors par la contraction de ce muscle, comme dans les expériences où l'on soumet, chez un animal, le cordon cervical du grand sympathique à l'action d'un courant faradique d'une certaine intensité.

Les vaisseaux se dilateraient sous l'influence d'une paralysie des fibres vaso-motrices contenues dans le cordon cervical du grand sympathique : la dilatation paralytique des vaisseaux aurait lieu surtout dans le corps thyroïde.

Quant au cœur, ses mouvements violents et précipités s'expliqueraient par une excitation des fibres que le grand sympathique envoie aux ganglions cardiaques, et surtout de celles qui forment les nerfs accélérateurs du cœur.

Eh bien, à franchement parler, tout cet échafaudage est bien peu solide. Pouvons-nous admettre, sans hésiter, qu'une double lésion se forme dans tous les cas de maladie de Basedow : une lésion irritative et une lésion paralysante, et que ces étals morbides si différents vont se développer côte à côte, pour ainsi dire, dans les ganglions du grand sympathique , ou dans la région cervico-dorsale de la moelle épinière? Quelles conditions pourrait-on imaginer pour rendre compte d'une pareille singularité patholo-

CACHEXIE EXOPHTHALMIQUE. 651

gique(l)? Mais acceptons, pour un instant, cette élrant^c conception. Peut-on expliquer ainsi tous les phénouièiies de la maladie?

L'exophthalmie, dans la maladie de Basedow, peut être extrêmement prononcée, beaucoup plus considérahle que celle que pourrait produire une excitation du cordon cervical du grand sympathique. Je ne parle pas de la difficulté de comprendre une irritation du grand sympathique, persistant pendant des semaines et des mois. Nous ne pouvons pas affirmer qu'il ne puisse pas en être ainsi. Pour ce qui concerne le degré de l'exophthalmie, je sais bien qu'on peut alléguer que, outre la contraction du muscle orbito-oculaire de MùUer, il peut y avoir une dilatation considérable des vaisseaux rétro-oculaires, dilatation qui peut contribuer à pousser l'œil hors de l'orbite. Disons toutefois qu'il y a bien certainement autre chose. On a trouvé, en effet, dans des cas où l'exophthalmie avait duré longtemps, une augmentation de la graisse dans l'orbite. Je ne parle pas de l'existence d'un œdème rétro-oculaire. Si M. Boddaert a vu, dans les expériences qu'il faisait sur des lapins, la ligature des veines jugulaires, surtout lorsque les cordons cervicaux du grand sympathique étaient liés en même temps, déterminer de l'œdème de la tête, un gonflement des glandes thyroïdes et une saillie anormale des yeux, je ne

(1) S'il était prouvé que des fibres vaso-dilatatrices existent dans toutes les régions du corps, on pourrait iman;iner une théorie plus satisfaisante. En elTet, les pliénomènes principaux de la cachexie cxoplitlialmiquo pourraient être attribués à une irritation du système nerveux. La saillie anormale des yeux s'expliquerait par ime irritation des fibres destinées aux muscles de Millier ; la dilatation des artères, par une irritation des fibres dilatatrices destinées à ces vaisseaux. Mais, ainsi que je l'ai dit, on n'est pas en droit, jnsqu'à présent, d'admettre l'existence des fibres vaso-dilatatrices dans toutes les régions du corps, et l'hypothèse que nous venons d'indiquer n'a, par conséquent, aucun soutien.

pense pas que ces résultats expérimentaux jettent la moindre lumière sur la pathogénie du goitre exophthalmique (1).

Une autre remarque, que nous devons faire à propos de l'exophthalmie de la maladie de Basedow, c'est que l'on ne constate une dilatation concomitante de la pupille que dans certains cas. Comment comprendre que ce phénomène morbide ne se rencontre pas plus souvent? Dans les cas où il fait défaut, il faut donc supposer que les fibres sympathiques destinées au muscle de H. Mùller sont irritées, tandis que les fibres sympathiques qui animent les fibres musculaires rayonnantes de l'iris resteraient dans leur état d'activité tonique normale !

Dans certains cas, rares à la vérité, on a observé un certain degré de congestion inflammatoire de la conjonctive et même des ulcérations de la cornée. Si l'on peut, à la rigueur, expliquer ces phénomènes morbides par des lésions supposées du grand sympathique cervical ou des centres nerveux qui lui donnent naissance, il faut bien dire que l'explication la moins contestable serait fournie par l'hypothèse d'une altération fonctionnelle du nerf trijumeau.

Et l'hypertrophie du corps thyroïde, la supposition d'un trouble fonctionnel du grand sympathique cervical en rend-elle un compte suffisant? Je pourrais invoquer, à l'appui de celte explication, les résultats que j'ai constatés plusieurs fois sur des chiens, à la suite de la section du nerf vague au milieu du cou. On a trouvé, dans ces cas, une augmentation très-notable du corps thyroïde du côté correspondant. Mais ce résuUat n'a point eu lieu dans cer-

(Ij Boddaert. Notes sur la 'pathogénie du goitre cxophthaîmique (Société Méd. de Gand, 1872).

CAClIEXIli: EXOPHTHALMIQUE. 653

tailles expériences faites de môme, et, par conséquent, on peut conserver des doutes sur la signification des faits dans lesquels on a vu le corps thyroïde s'hypertrophier, à la suite de la section du nerf vague. D'ailleurs, il eût fallu, sur des animaux chez lesquels le nerf pneumogastrique n'est pas accolé intimement au cordon cervical du sympathique, constater le môme effet à la suite de la section isolée de ce cordon.

Quant au cœur, il est possible que ses palpitations dépendent d'une excitation des nerfs accélérateurs cardiaques. Mais le trouble des mouvements de cet organe a, ce me semble, une analogie plus grande avec celui que produit la section des nerfs vagues qu'avec celui auquel donne naissance la faradisalion des nerfs accélérateurs.

Ou voit donc que l'hypothèse qui attribue les principaux phénomènes de la maladie de Basedow à une altération fonctionnelle de la partie cervicale du grand sympathique, ou des centres qui lui donnent naissance, est loin d'ôtre entièrement satisfaisante. Il faut dire cependant que, dans quelques cas, on a trouvé, à l'autopsie, des lésions du sympathique. MM. Eulenburg et Guttmann ont colligé huit cas dans lesquels la nécrosjcopie aurait démontré l'existence de lésions siégeant soit dans le cordon cervical, soit dans des ganglions du grand sympathique. Le premier de ces cas a été publié par M. Peter (1) et se trouve reproduit dans la Clinique de Trousseau. Il s'agit surtout, dans ces observations, d'une multiphcation du tissu interstitiel des ganglions cervicaux, principalement de l'inférieur.

Dans quatre faits, au contraire, l'autopsie, pratiquée aussi avec soin, n'aurait révélé aucune altération du

(1) M. Peter. Notes pour servir à l'histoire du goitre exophthalmique (Gaz. Hebdom., 186^, p. 180).

cordon cervical et des ganglions avec lesquels il entre en rapport. Dans un de ces cas, publié par MM. Fournier et Ollivier(l), l'exarnen du grand sympathique a été fait par M. Ranvier et n'a fourni que des résultats absolument négatifs.

MM. Eulenburg et Guttmann disent bien que ces derniers faits ne sauraient avoir la même valeur que les précédents , parce que des troubles fonctionnels peuvent exister dans le domaine du grand sympathique comme dans les autres départements des centres nerveux, sans qu'il y ait la moindre lésion reconnaissable. Mais c'est là une raison dilatoire à laquelle il est permis aussi de n'attribuer qu'une valeur relative. Si l'on pouvait expliquer aisément les différents symptômes de la maladie de Basedow, en les attribuant à des lésions ou à des troubles fonctionnels du grand sympathique, on pourrait faire assez bon marché des autopsies négatives ; mais il n'en est pas ainsi, ou du moins on rencontre des difficultés assez grandes pour construire, sur cette hypothèse, une théorie qui ne soit pas incohérente. On est donc autorisé à se montrer quelque peu sceptique et à tenir compte des faits dans lesquels on n'a trouvé aucune lésion du grand sympathique. On est d'autant plus en droit de le faire, qu'en somme, les lésions constatées dans les cas où l'on a signalé des altérations du grand sympathique sont le plus souvent assez discutables. Il s'agit, en effet, presque toujours, d'épaississement du tissu interstitiel des ganglions et des cordons du grand sympathique ; or, on peut dire que la structure normale de ces parties du système nerveux

■ (1) Fournier et OUivier. Note sur un cas de goitre exophthalmique , terminé par (les gangrènes multiples (Union Méd.. 1868, p. 9-0 et suiv.).

GACHEXfF; EXOPIITIIALMIQUE. 055

ot les variations qu'il peut présenter ne sont pas assez connues, pour que les caractères assignés aux lésions cm question puissent être regardés comme incontestablement morbides.

On a allégué aussi, à l'appui de l'iiypothèso fjui lait dépendre la cachexie exoplitlialmique d'un trouble fonctionnel du grand sympathique, les résultats de l'électrisation des cordons cervicaux de ce système nerveux. On aurait, dit-on, obtenu de bons effets en soumettant ces cordons à des couranls galvaniques continus.

Mais l'amélioration obtenue dans les cas dont il s'agit était-elle bien due à l'électrisation des cordons cervicaux du grand sympathique? Sait-on réellement ce qu'on électrise quand on place les deux rhéophores d'une batterie galvanique en contact avec la peau, sur le trajet des cordons cervicaux du grand sympathique, ou au niveau des ganglions cervicaux supérieurs? Il suffit de se représenter les diverses couches de tissu qui existent entre la peau et ces parties du grand sympathique, pour comprendre que l'action d'un courant galvanique sur ces parties ne peut être qu'incertaine et très-faible. Qu'observe-t-on d'ailleiu's dans ces conditions? Le plus souvent il y a une dilatation de la pupille, mais cette dilatation est très-peu marquée. Il est impossible de savoir si cet effet tient à une excitation directe du sympathique, ou si elle n'est pas produite par action réflexe, comme celle que déterminerait l'irritation de toute autre région du corps. L'action sur les vaisseaux de la conjonctive et sur ceux du fond de l'œil est encore plus inconstante et d'une signification tout aussi indécise.

M. Onimus a communiqué à la Société de biologie des expériences desquelles il résulterait que l'électrisation (par des courants continus), fiiite au niveau du ganglion cer-

vical supérieur, aurait pour effet de produire d'abord un léger mouvement de contraction des vaisseaux de la rétine, puis une dilatation de ces vaisseaux, avec fréquence plus grande de leurs mouvements normaux de dilatation et de resserrement (l). Il est difficile de croire, je le répète, qu'on puisse faire pénétrer un courant, au travers des tissus, jusqu'au ganglion cervical supérieur, sans qu'il y ait diffusion dans tous ces tissus, et il n'est pas certain que le résultat observé soit bien dû à l'action du courant sur ce ganglion si profondément situé. 11 eût fallu examiner si la galvanisation, portant sur un autre point que celui qui correspond au lieu où se trouve le ganglion, n'aurait pas déterminé des effets du même genre. Rien ne prouve que la dilatation vasculaire observée par M. Onimus n'ait pas été un phénomène réflexe, analogue aux dilatations des vaisseaux de l'oreille qu'on provoque, chez le lapin, en électrisant une région sensible quelconque du corps (2).

On pourrait, pour chercher à prouver que l'on peut électriser le cordon cervical du grand sympathique, au travers des tissus qui le recouvrent, invoquer les effets constatés par M. Meyer. Ce médecin a observé une augmentation de la sueur, sous l'influence de la galvanisation du sympathique cervical (3). Mais ce phénomène ne se manifeste pas dans les régions innervées par cette partie

(1) Onimus. Effets de l'éledrisation du ganglion cervical supérieur sur la circid(dion intra-oculaire (Comptes rendus de la Soc. de biol.,1873, p. 382).

(2) C'est d'ailleurs ce qu'on observe aussi sur les vaisseaux du fond de l'œil, lorsqu'on faradise la peau avec un courant énergique, ou lorsqu'on soumet à ce genre d'excitation le bout supérieur d'un nerf mixte coupé (le nerf sciatique, par exemple).

(3) M. Meyer. Ueber Galvanisation des sympathicus hei der Basedowschen Krankheit (citation de MM. Eulenburg et Guttmann, loc. cit., p. 61 et p. 65),

CACHIÎXIK KXOE^IITHALMIQUI'. 057

du sympathique. C'est au niveau du l)ras el de la main que l'on constate une élévation de la température et une augmentation notable de la sueur, lorsqu'on place le ca-' thode au niveau du ganglion cervical supérieur et Vanode au niveau de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale. Et encore cet effet n'est- il pas constant, car on a vu aussi un résultat inverse se produire fl). Lorsqu'on observe de l'augmentation de la chaleur et de la sueur dans ces conditions, il convient de s'assurer si l'elTet est borné au bras du côté correspondant à la région électrisée. J'en dirai autant des cas dans lesquels M. Maurice Raynaud a vu une sécrétion abondante de sueur se produire dans les régions axillaires, chez des individus sur lesquels il pratiquait une électrisation de la région de la colonne vertébrale, à l'aide de courants continus (le pôle positif placé sur la septième vertèbre cervicale, le pôle négatif sur la région lombaire) ('2). L'hypersécrétion durait pendant tout le temps du passage du courant. Il est bien possible que celte exagération do la sécrétion sudorale ait lieu sous l'influence de la sensation spéciale produite par le passage du courant et qu'elle prenne naissance dans toutes •les régions où se montre facilement, dans d'autres conditions, une sueur plus ou moins abondante. C'est du moins ce que j'ai constaté sur des malades chez lesquels on pratiquait une faradisation du thorax ou des lombes, dans des cas des douleurs pleurodyniques ou lombaires. Des sueurs, souvent abondante.s, se manifestaient dans les régions axillaires, dans les mains, sur le front.

D'ailleurs, pour en revenir à la maladie de Basedow, ces

(1) Nit/,clnatlel. iebi^r nervi'ne Ihjparidrosis uml Anidvoiis (luuigur. Diss., leiia^ 1807. — Citation Je. MM. Eulcnburj et Guttmann, /o?. cit., p. G5).

(2) M. Raynaud (Archives de Méd., 187.'i, p. 13).

VULriAN. 11. — '-il

658 VINGT-HIIITÏÈMK LEÇON.

derniers résultats de la faradisation du sympathique cervical ne peuvent en rien élucider la pathogénie de celte affection.

En résumé, je crois que l'on n'a pas encore prouvé que la cachexie exophthalmique ait pour cause réelle une altération des fonctions du grand sympathique cervical. Il faudrait, pour que celte hypothèse eût une base solide, qu'on eût pu reproduire chez les animaux quelque chose d'analogue à cette affection, en soumettant le grand sympathique à des lésions expérimentales. Or, il n'en est rien. Pour ne parler que de la dilatation et des palpitations des vaisseaux du cou, ni l'ablalion des premiers ganglions thoraciques et du ganglion cervical inférieur, ni l'avulsion ou Fexcision du ganglion cervical supérieur, ne déterminent des dilatations et des palpitations artérielles comparables à celles que l'on constate dans la maladie de Basedow. Les dilatations vasculaires qui se manifestent à la suite de ces vivisections, ne sont même pas persistantes, et, après un temps plus ou moins long, elles peuvent être remplacées par un rétrécissement des vaisseaux. Peut-être la destruction de tous les ganglions vasomoteurs périphériques, si elle pouvait être faite, donnerait-elle lieu à des dilatations vasculaires aussi considérables que celles qu'on observe dans cette maladie. Mais cette destruction, on le conçoit, est impossible à exécuter; et, quand même cette opéi'ation serait possible, la dilatation vasculaire ainsi provoquée n'aurait sans doute pas encore une durée très-prolongée, et ne pourrait pas, par consé-^ quent, être rapprochée, sous ce rapport, de celle qui forme l'un des symptômes principaux de la maladie de Basedow.

ACTlUN DES POISONS SUR i/aPPAIIEIL VASO-MOThUK. 059

Si le temps me le permellail, je clierchciais ù vous moiitrcj' combien sont hasardées aussi les opinions des auteurs qui ont voulu expliquer Xançjine de poilnnc^ ;iu moins dans certains cas, par des troubles vaso-moteurs. Les difficultés sont bien plus grandes encore ici que pour la maladie de Basedow, et si le grand sympathique est affecté dans l'angine de poitrine, il me paraît hors de doute que ce n'est pas l'altération fonctionnelle des fibres vasomotrices, contenues dans les nerfs de ce système; qui est surtout en cause (1).

Nous devrions peut-être étendre ces études de pathologie et passer en revue toutes les atfeclions dans lesquelles on a fait jouer un rôle aux lésions fonctionnelles de l'appareil vaso-moteur; mais le temps nous presse, et il me semble suffisant d'avoir fait un examen un ])eu détaillé d'un ou deux types de ce genre d'affections. J'ai pu vous montrer ainsi, — et c'est le but que je me proposais. — toutes les incertitudes des applications que l'on a voulu faire des données de la physiologie des nerfs vaso-moteurs à l'interprétation de la palhogénie et de la symptomatologie de ces affections : je crois avoir réussi, de cette façon, à vous mettre en garde contre les prétentions des médecins qui construisent, avec une hâte regrettable, des théories sans bases suffisantes.

Je dois aborder maintenant la dernière des questions que j'ai voulu examiner dans ce cours, à savoir celle qui concerne l'influence des substances médicamenteuses et

(1) Voir Euleuburg et Gutlmann, loc. cif., p. 102-123;

toxiques sur l'appareil vaso-moleur. Je ne pourrai pas être complet non plus dans cette partie de nos études : je me bornerai à vous exposer un résumé des recherches qui ont été entreprises, dans cette direction, sur l'action de quelques-unes de ces substances. Ici encore, les connaissances que nous avons acquises sur la physiologie de l'appareil vaso-moteur vont nous être de la plus grande utilité.

Je vous parlerai d'abord du curare. Je vous en ai dit déjà quelques mots; mais il est nécessaire d'insister, d'une façon spéciale, sur l'action qu'exerce cette substance sur les nerfs vaso-moteurs.

Le curare, on le sait depuis les recherches de M. Cl. Bernard sur cette substance, paralyse les nerfs moteurs qui sont en connexion avec des muscles à fibres striées. Il n'agit pas sur les nerfs sensitifs; ou, du moins, il n'abolit pas leurs fonctions. Les expériences de M. Cl. Bernard, de M. Kôlliker, les miennes et bien d'autres, ont mis ce fait hors de doute. Quand on sectionne, sur une grenouille, le prolongement postérieur de la colonne vertébrale ainsi que les os coxaux, et quand on lie ensuite, au niveau de ces os sectionnés, tous les tissus de la partie postérieure du corps, à l'exception des nerfs lombaires, on supprime toute circulation dans les deux membres postérieurs. Si l'on empoisonne alors l'animal, en introduisant une petite quantité de solution de curare sous la peau d'un des membres antérieurs, toute la partie antérieure du corps subira les effets de la substance toxique, tandis que les membres postérieurs seront entièrement préservés de ces effets. Or, lorsque la curarisation de la région antérieure du corps est complète, lorsque cette région est entièrement en paralysie flaccide, si l'on irrite un point de

ACTION DU CURARrî SUR i/aPPARKIL VASO-xMOTIîUR. 661

la tèle, du dos, d'un des membres aiilérieurs, aucune contraction n'aura lieu dans ces pailies, tandis qu'on verra des mouvements plus ou moins vifs et étendus se produire dans les membres postérieurs. On pourra rendre ces mouvements encore plus brusques et plus considérables, en faisant absorber à l'animal, par introduction sous la peau des parties antérieures du corps, une petite quantité de sel soluble de strychnine. La sensibilité persiste donc dans les parties antérieures du corps de cette grenouille, bien qu'elles aient perdu toute espèce de motilité, et bien que l'excitation directe de leurs nerfs moteurs (nerfs brachiaux, par exemple) ne détermine plus aucune contraction dans les muscles correspondants.

Le curare, qui abolit la motilité volontaire, n'annule donc pas la sensibilité, du moins à dose toxique ordinaire.

L'un des premiers, j'ai mis en évidence l'immunité relative dont jouissent les flbres cardiaques du nerf vague (provenant en réalité du nerf accessoire de Willis) et les nerfs sympathiques qui se rendent k des muscles à libres lisses, chez les animaux soumis à l'action du curare. C'est ainsi que, chez un chien curarisé et dont les nerfs sciatiques n'agissent plus sur les muscles de la jambe, on peut, si l'animal n'a pas absorbé une dose excessive du poison, produire l'arrêt diastolique du cœur en faradisant les nerfs vagues dans la région cervicale (I) : c'est encore ainsi que cette même faradisafion détermine, en excitant le cordon cervical sympathique, uni au pneumogastrique chez le chien, une dilatation de la pupille, un mouve-

(1) On sait, depuis près de vingt ans, qu'il n'en est pas de même pour les filets cardiaques dos pneumagaslriques de la grenouille. L'action de ces filets sur le cœur est paralysée, cluv, cet animal, par l'intoxication curarique.

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ment d'écartement des paupières avec saillie du globe oculaire, une constriction des vaisseaux des diverses parties de la face et de la tête, du côté où la faradisation est faite, etc.

Les nerfs vaso-moteurs participent à celte immunité relative, puisque, comme je viens de le dire, on observe un resserrement 'des vaisseaux de la moitié de la tête, du côté oij l'on faradise le cordon cervical sur un animal curarisé. La démonstration peut être confirmée par une autre expérience : si l'on coupe le nerf sciatique à la partie supérieure de la cuisse, sur un chien curarisé, et si l'on excise la pulpe d'un des orteils du même côté, on détermine une hémorrhagie plus abondante que si le nerf était intact. On peut déjà tirer de là la conclusion que les vaisseaux des orteils ont été paralysés par la section du nerf sciatique. Après avoir constaté la rapidité avec laquelle coule le sang, si on électrise le bout inférieur du nerf sciatique, on voit l'écoulement sanguin se ralentir et quelquefois s'arrêter même complètement. Cet arrêt de l'hémorrhagie dure pendant quelques instants encore après qu'on a cessé l'électrisation, puis le sang recommence à couler avec autant de rapidité qu'auparavant (1). Les nerfs vasoconstricteurs ont donc conservé leurs aptitudes fonctionnelles chez les animaux curarisés. Le tonus vasculaire, bien qu'un peu affaibli, persiste dans ces conditions.

(1) J'ai fait cette expérience sur des chiens qui avaient eu le nerf sciatique coupé huit à dix jours auparavant. Je voulais voir si toutes les fibres vasomotrices avaient perdu leur motricité, comme les éléments musculo-moteurs, sous l'influence du travail d'altération qui envahit les parties périphériques des nerfs coupés. Les animaux étaient ou curarisés ou chloralisés. L'électrisation du bout iuférieur du sciatique coupé depuis plusieurs jours, n'avait plus aucune action sur l'hémorrhag-ie produite par l'excision de la pulpe d'un des orteils du pied correspondant, ou, du moins, s'il y avait encore un effet, il était entièrement douteux.

ACTION DU CURARli SUR L APPARlîlL VASO-MOTliUR. 005

Les nerfs vaso-dilataleiirs conservent aussi, chez les animaux curarisés, leur action physiologique, et cela, même lorsque la curarisation est poussée jusqu'au point d'abolir l'influence des nerfs vagues sur le cœur. Après avoir fait, dans la veine crurale d'un chien, vers le cœur, plusieurs injections successives de solution aqueuse de curare, j'ai constaté que la faradisation des nerfs vagues n'arrêtait plus les mouvements du cœur. A ce moment, en faradisant le bout périphérique d'un des nerfs linguaux, on produisait encore une dilatation des vaisseaux de la moitié correspondante de la langue. La face inférieure de cette partie de la langue prenait une teinte rouge, très-différente de celle de la moitié opposée de l'organe, et les vaisseaux superficiels (veineux) contenaient un sang plus rouge que celui des vaisseaux correspondants de l'autre côté. Je dois ajouter que les nerfs vaso-constricteurs n'étaient pas non plus complètement paralysés, car la section du nerf lingual avait produit, par elle seule, une légère dilatation des vaisseaux de la base de la moitié correspondante de la langue, avec coloration moins sombre du sang veineux, et l'électrisalion du bout périphérique de ce nerf ne faisait qu'exagérer considérablement ces modifications circulatoires. L'effet vaso-dilatateur, produit sur la langue par la faradisation du nerf lingual, se manifestait encore sur un chien chez lequel ce même mode d'excitation, appliqué au bout supérieur du nerf vago-sympathi([ue, n'avait plus d'action sur la pupille ni sur les muscles lisses orbilo-oculaires.

Mais les nerfs vaso-moteurs n'échappent pas entièrement aux effets lexiques du curare; leur immunité n'est point absolue. Ce qui le démontre bien, c'est qu'il y a certainement, comme l'a indiqué M. Cl. Bernard, une

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dilalation des petits vaisseaux, dès le mouieiit où les nerfs moteurs de la vie animale cessent de pouvoir, sous l'influence d'une excitation directe, provoquer des contractions musculaires. On constate effectivement un échauffement remarquable de la surface du corps et surtout des diverses extrémités : orteils, nez, oreilles, etc. En même temps se montre une exagération notable de différentes sécrétions : larmoiement, ptyalisme, léger degré de diurèse, etc. Ces divers phénomènes sont plus ou moins durables ; mais ils ne sont bien accusés que pendant la première période de la curarisation.

On doit se demander si cette élévation de la température de la peau et des extrémités du corps, pendant celte période de l'intoxication, est le résultat d'un affaiblissement des nerfs vaso-constricteurs, par action directe du poison sur les extrémités périphériques de ces nerfs, ou par action sur les centres vaso-moteurs bulbo-inédullaires et ganglionnaires. Dans ce dernier cas, le curare pourrait déterminer une dilatation des petits vaisseaux des diverses parties du corps, en paralysant jusqu'à un certain degré l'activité tonique de ces centres. Je ne parle pas de la possibilité d'une action du curare sur les nerfs vaso-dilatateurs, parce que, ainsi que j'ai eu plusieurs fois l'occasion de vous le dire, rien ne prouve qu'il y ait des nerfs de ce genre dans tous les points du corps. On ne peut pas fonder une explication générale sur une hypothèse aussi contestable.

Même pour les parties qui sont en relation indiscutable avec des nerfs vaso-dilatateurs, comme la glande sousmaxillaire, ou la langue, il n'est pas certain que la dilatation des vaisseaux de ces organes, chez les animaux curarisés, soit produite par une influence excitatrice, exercée

ACTION DU CURARE SUR l'aPPAREIL VASO-MOTEUR. 665

par la substance toxique sur les fibres vaso-dilatatrices. U se peut que, comme pour les autres régions du corps, celte dilatation soit le résultat d'une action paralysante du curare, soit sur les fibres vaso-constrictives destinées à la langue et à la glande sous-maxillaire, soit sur les ganglions vaso-moteurs et les centres vaso-moteurs bulbo-médullaires.

Le curare détermine, il est vrai, une légère augmentation de la sécrétion de la glande sous-maxillaire, et M. Cl. Bernard a prouvé que ce phénoniène a pour cause une stimulation des fibres excito-sécrétoires de la corde du tympan. J'ai répété devant vous l'expérience à l'aide de laquelle il a démontré ce fait. Si Ton place un tube dans chacun des deux conduits de Wharton, sur un chien, et si l'on coupe, d'un seul côté, le nerf lingual uni à la corde du tympan, avant de soumettre l'animal à la curalisation, on voit, au moment où se manifestent les effets de l'intoxication, un écoulement de salive se produire seulement du côté où les nerfs sont intacts. Il y a donc, à ce moment, une excitation du centre d'origine des fibres fournies par la corde du tympan à la glande sous-maxillaire. On pourrait, par suite, être entraîné à supposer qu'il y a aussi une excitation des fibres vaso-dilaîatrices, contenues dans ce même rameau nerveux. Mais la stimulation des fibres excito-sécrétoires de la corde du tympan n'est pas durable, tandis que la dilatation des vaisseaux périphériques, dans les diverses parties du corps, est persistante. On n'est pas, ce me semble, autorisé à attribuer, sans réserves, ces deux effets, l'augmentation de la sécrétion de la glande sous-maxillaire et la dilatation des vaisseaux, à une seule et même cause. 11 est possible qu"il y ail, pendant un certain temps, coexistence d'un affaiblissement

de l'activité tonique des libres nerveuses vaso-constrietives, et d'une légère excitation des fibres nerveuses destinées aux éléments propres de la glande.

La dilatation des vaisseaux, sous l'influence du curare, se constate non-seulement chez les mammifères, mais encore chez les grenouilles, dont tous les réseaux vasculaires sous-cutanés se congestionnent plus ou moins. Il en résulte, chez ces derniers animjiux, un amoindrissement du volume du cœur pendant les diastoles auriculo-ventriculaires, parce que le sang retenu en partie, pour ainsi dire, dans les réseaux périphériques, n'afflue plus en aussi grande quantité dans le cœur. Cette dilatation des vaisseaux sous-cutanés chez la grenouille est particulièrement intéressante, parce qu'elle favorise la respiration cutanée : elle aide ainsi à l'entretien de la vie pendant tout le temps de l'interruption de la respiration pulmonaire, c'est-à-dire pendant deux, trois, dix jours et même davantage, suivant que l'abolition de l'action des nerfs moteurs sur les muscles à fibres striées dure plus ou moins longtemps. Disons, en passant, qu'on observe aussi une congestion marquée des réseaux cutanés et sous-cutanés chez les grenouilles anesthésiées et immobilisées par l'action de l'éther, du chloroforme ou du chloral.

Cette dilatation des vaisseaux périphériques et la modification qui en résulte relativement au volume des ondées lancées par le cœur dans les artères, déterminent un relard notable de l'absorption des substances dissoutes, introduites sous la peau. 11 est facile de s'assurer, au moyen de certains agents toxiques, tels que la vératrine ou la digitaline, par exemple, que l'absorption est beaucoup moins active chez une grenouille curarisée que chez une grenouille qui ne l'est pas.

ACTION DU CURARli: SUR L APPAREIL VASO-MOTKUR. 007

Quoi qu'il en soit du mode d'action du curare sur l'innervation vaso-motrice, il est certain que les nerfs vasomoteurs lie sont que fail)lement atteints par la curarisation, du moins quand la dose de curare introduite dans l'organisme n'est pas excessive. On peut, sur des animaux curarisés, obtenir tous les résultats que donnent les expériences sur les nerfs vaso-moteurs chez les animaux à 1 état sain. Non-seulement on peut, comme je le disais tout à l'heure, déterminer, chez des animaux curarisés, soit un resserrement des vaisseaux en électrisant les nerfs vasoconstricteurs correspondants, soit une paralysie vasculaire en sectionnant ces nerfs; ou provoquer une dilatation des vaisseaux de la glande sous-maxillaire et de la langue, par l'électrisation des nerfs dits vaso-dilatateurs qui se rendent à ces organes: mais on peut encore étudier toutes les actions vaso-motrices réflexes, constrictives ou dilatatrices.

Nous avons eu l'occasion bien des fois, dans ce cours, d'apprécier les avantages considérables que les expérimentateurs ont trouvés dans l'emploi du curare, pour l'examen de diverses questions afférentes à la physiologie des phénomènes vaso-moteurs. On élimine, à l'aide de ce poison, les causes d'erreur qui peuvent provenir des mouvements de l'animal. Lorsque l'animal s'agite, des contractions musculaires peuvent s'efTectuer dans tous les muscles du corps ; les gros troncs veineux et artériels peuvent être comprimés, et, par suite de cette compression, il se produit quelquefois, dans les régions où l'on veut observer les effets d'expériences faites sur les vaso-moteurs, des modifications circulatoires qui rendent les résultats tout à fait incertains. D'autre part, sous Tinlluence de Tagitation générale, des perturbations cardiaques violentes peuvent avoir lieu et modifier aussi les résultats de ces sortes d'ex-

péi'iences. Le curare abolit compléleiTient les contractions déterminées dans les muscles striés par l'excitation des nerfs; une cause d'erreur se trouve ainsi annulée. Comme il ne paralyse pas entièrement, lorsque la dose absoi'bée n'est pas considérable, l'action des nerfs du cœur sur cet organe, il n'empêche pas, dans ces conditions, les troubles cardiaques réflexes déterminés par les opérations auxquelles on soumet l'animal ; mais on peut dire que ces troubles sont moins prononcés chez un animal curarisé que chez un animal sain (1). Cet agent toxique est donc, je le répète, d'un grand secours pour les recherches expérimentales, relatives aux fonctions de l'appareil vaso-moteur.

Nous avons indiqué, comme preuve de la dilatation des vaisseaux sous l'influence de la curarisation, l'élévation de température que l'on constate dans les extrémités des membres, dans les oreilles, au niveau du nez, chez les mammifères soumis à l'action du curare. On pourrait alléguer aussi l'abaissement de la tension intra-artérielle dans ces mêmes conditions, lorsque rhématose pulmonaire est entretenue par la respiration artificielle.

Théoriquement, la dilatation des vaisseaux cutanés et sous-cutanés, devrait avoir pour résultat, chez les animaux curarisés, une diminution de la température centrale, à moins toutefois qu'il ne fût prouvé que les actes physicochimiques de la nutrition intime sont activés dans toutes les parties du corps, sous l'influence de la curarisation. Or, d'après MM. Aug. Voisin et H. Liouville, qui ont étudié l'action du curare sur les animaux et surtout sur l'homme,

(1) Chez la grenouille curarisée, les troubles carJiaqties réflexes, du moins ceux qui ont lieu par la médiation des nerfs pneumogastriques, sont totalement supprimés.

ACTION DU CURARE SUR l'aPPAUEII. VASO-MOTEUR. 669

lo curare produiniit une élévation de la température centrale, de 1" à /t° C. (I). Ils ont constaté eu inùuie temps les autres phénomènes principaux de la Oèvre : sensation de froid, puis augmentation de la chaleur cutanée ; fré- (|uence et largeur du pouls, dicrotisme bien marqué; rougeur générale du tégument cutané, notable surtout à la face et aux oreilles ; injection des conjonctives oculaires, et enfln sueur profuse. C'est sur l'homme que ces observations ont été faites; la quantité de curare introduite par injection sous-cutanée restait nécessairement inférieure à la dose toxique; la respiration spontanée persistait. Les résultats constatés par MM. Voisin et Liouville sembleraient prouver que le curare, administré par injection hypodermique, à dose relativement faible, peut déterminer une suractivité des actes de la nulrilion et de la combustion intime. Mais il n'en est pas de même chez les animaux, lorsqu'on leur fait absorber une dose de curare suffisante pour abolir l'action des nerfs moteurs sur les muscles à fibres striées, et lorsqu'on entretient leur respiration, à l'aide de l'insufflation pulmonaire. Alors, comme l'ont vu la plupart des expérimentateurs, entre autres M. Tscheschichiu, MVl. Rôhrig et Zuntz, M. Riegel (2), on observe un abaissement progressif de la température rectale, h partir du moment où se montre la paralysie du mouvement volontaire. Suivant M. Riegel, l'abaissement de la température

(1) Aug. Voisin et H. Liouville. Des pliénomcnes p}ujsiques produits par le curare chez l'homme ; doses que l'on peut donner ; indications thérapeutiques (Gaz. des Hôpitaux, 18 et 22 sept. 1866). — Voir aussi : Recherches et expériences sîcr les propriétés physiologiques et thérapeutiques du curare (Journal de Robin, 1867, p. 113).

(2) Franz Riegel. Ueber den Einfluss dis Curare auf die Kùrpcrtempcratur (Gentralblatt..., 1871, p. 40). M. Riegel relate les résultats obtenus par M. Tscheschicbin et par MM. Rôlirig et Zuntz.

rectale, chez les chiens, pourrait aller jusqu'à 3° C. et même davantage. Dans mes expériences, l'abaissement de température a atteint parfois, en deux heures et demie, jusqu'à 5" C. Cet abaissement thermique suit une marche progressive et presque uniforme, comme l'a indiqué ce môme physiologiste.

La dilatation des vaisseaux cutanés explique bien, en partie, cette diminution graduelle de la chaleur intérieure du corps. La déperdition de calorique par la surface du corps se trouve ainsi accrue dans une grande proportion (1). Mais d'autres causes doivent intervenir. Si l'on enveloppe, en effet, Tanimalcurarisé, d'une couche épaisse d'ouate, le refroidissement intérieur du corps se produit encore, quoique un peu moins rapidement.

Les modifications de la circulation pulmonaire, dues à la dilatation des vaisseaux périphériques et à l'insufflation des poumons ; la diminution probable de la quantité d'oxygène absorbée, dans ces conditions, par le sang qui circule dans les organes respiratoires; l'amoindrissement du volume des ondées sanguines, lancées par le cœur dans l'aorte; l'afiàiblissement de l'influence exercée sur les actes de la nutrition intime par lea centres nerveux : telles sont, suivant toute vraisemblance, les principales circonstances qui contribuent à faire baisser la température centrale chez les animaux curarisés et soumis à la respiration artificielle.

(1) L'immobilisation des animaux joue bien un certain rôle, car, ainsi qUe je l'ai dit ailleurs, cette condition suffit à faire baisser notablement la température centrale. J'ai encore vu récemment la température rectale baisser de 2° G. en une beure, cbez un chien attaché sur le dos^, et qui n'avait subi aucune expérience.

ACTION OU CUHARIi SUR LAPPAUlvll. VAS0-M0TF:UH. 671

J'ai flit quo lo curare, lorsque la (juaiilité de ce poison, introduite dans la circulation, n'est pas trop tbrle, ne détermine qu'un afïïiibli>senient de l'action des nerfs vasoconstricteurs sur les vaisseaux. En est-il de môme, lorsque cette quantité est considérable? D'après M. Cl. Bernard, le curare, à très-forte dose, paralyserait les nerfs vasomoteurs, comme il paralyse alors rinfluence que les nerfs pneumogastriques exercent sur le cœur. Les expériences que j'ai faites sur ce point de l'histoire du curare me laissent quelques doutes. En tout cas, j'ai vu bien nettement le bout inférieur du nerf lingual uni à la corde du tympan provoquer encore de la congestion dans la moitié correspondante de la langue, lorsqu'on soumettait ce segment de nerf à la faradisation, chez des chiens assez forteinent curarisés pour que le pneumogastrique n'eût plus d'action sur le cœur, ni le cordon cervical sympathique, sur l'iris. Les nerfs vaso-dilatateurs conservent donc leur influence sur les vaisseaux, chez les animaux très-profondément curarisés.

Pour vous mettre à même d'apprécier le degré de résistance qu'opposent les nerfs vaso-moteurs à l'action paralysante du curare, je crois devoir ajouter quelques mots à ce que je vous ai dit tout à l'heure sur ce sujet.

J'ai d'abord cherché à détruire par le curare l'action des nerfs vaso-moteurs de la langue, en injectant des quantités progressivement constantes de solution aqueuse de cette substance dans une des veines crurales. Les animaux (chiens) étaient soumis à la respiration artificielle. On avait mis à découvert, d'un côté, le nerf vago-sympathique et le nerf lingual, au-dessus du filet glandulaire ; une canule était placée dans le conduit de Wharton. On injectait, à chaque fois, dans la veine crurale, vers le cœur,

5 cenligrammes de curare en solution dans 10 à 15 grammes d'eau. (Il suffisait d'injecter 3 centigrammes de ce curare, en solulion diluée, dans la veine, pour abolir tous les mouvements volontaires et les mouvements respiratoires spontanés). On a pu injecter jusqu'à 35 centigrammes de curare sur un chien, sans que les nerfs vaso-moteurs (constricteurs et dilatateurs), explorés après chaque injection, aient perdu leur action sur les vaisseaux. Cette expérience a été faite sur trois chiens, toujours avec le même résultat.

Sur un autre chien, on a injecté dans l'artère carotide, vers la tète et du côté où le nerf pneumogastrique et le nerf lingual étaient mis à nu, une solution de curare, qui venait d'être filtrée. On a d'abord injecté 5 centigrammes de curare en solution dans 20 grammes d'eau environ. Quelques instants après cette injection, les mouvements volontaires ont cessé, et l'on a été obligé de soumettre l'animal à la respiration artificielle. La faradisation du nerf vago-sympathique faisait resserrer les vaisseaux de la face inférieure de la langue ; la même excitation portant sur le nerf lingual les faisait dilater. Même résultat après une nouvelle injection de 5 centigrammes de curare dans 20 grammes d'eau. On injecte alors 10 centigrammes de curare dans une même quantité d'eau. On constate encore que la faradisation du nerf vago-sympathique fait resserrer les vaisseaux de la face inférieure de la langue, et que la faradisation du nerf lingual les fait dilater. Ce dernier résultat est devenu surtout évident après qu'on a eu sectionné quelques-uns des vaisseaux de cette région de la langue. Dès qu'on électrisail le bout périphérique du nerf lingual, l'écoulement sanguin, produit par la section des vaisseaux, augmentait très-notablement. Lenerf vago-

ACTION DK \A STRYCHNINK. ()78

sympathique avait d'jiill(3urs conservé cmicoi'c de l'iiitlueiice sur l'iris et les uuiscles lisses orbito-oculaires, car, ioi'squ'on électrisait ce nerf, on voyait le globe oculaire devenir un peu plus saillant, en même temps que les paupières s'écartaient, et que la pupille se dilatait.

Quant aux fdjres allant du nerf lingual, ou plutôt de la corde du tympan à la glande sous-maxillaire, lorsqu'elles étaient soumises à l'action d'un courant faradique intense, elles exagéraient encore, mais à un faible degré, la sécrétion de cet organe. Il en était de même des fibres nerveuses excilo-sécrétoires que le cordon cervical du grand sympathique fournit à cette même glande.

Le curare agit, en somme, bien plus faiblement sur les nerfs vaso-moleui's que sur les nerfs musculo-moteurs de la vie animale. Aussi n'est-il venu à l'esprit d'aucun physiologiste, d'aucun médecin, d'attribuer les effets du curare à l'influence de ce poison sur l'appareil vaso-moteur. Nous allons voir que ce n'est pas, non plus, par ce mécanisme, qu'on peut expliquer l'action physiologique de la strychnine.

— Je n'ai pas l'intention de tracer ici une histoire complète de l'action physiologique de la strychnine. Comme pour le curare, je veux me borner à l'examen du rôle que peut jouer l'appareil vaso-moteur dans cette action.

Tandis que le curare est un type parmi les poisons paralysants, la strychnine est le type des poisons convulsivants. Lorsqu'une dose suffisante de cet agent toxique est introduite dans la circulation, quel que soit le mode d'introduction dans l'économie, on voit se produire bientôt un état convulsif des plus violents, dont l'intensité dépend

VULPIAK. IT. ^3

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surtout, chez les individus d'une même espèce, de la quantité du poison cfui a pénétré dans le sang. Je vous ai montré dans notre dernière leçon expérimentale le développement des effets de la strychnine sur mi chien et sur des grenouilles. Vous avez vu un chien, dans le tissu cellulaire duquel on avait injecté k milligrammes de chlorhydrate de strychnine en dissolution dans une petite quantité d'eau distillée, offrir, au bout de quelques minutes, un état tout spécial d'anxiété. Couché jusque-là sur le ventre, il s'est dressé sur ses quatre membres, a fait deux ou trois pas mal assurés ; puis il s'est arrêté, en écartant ses membres comme pour affermir son aplomb. En même temps, la respiration s'accélérait, les yeux prenaient une expression d'inquiétude ; de petits frissons agitaient tout le corps. Puis, les mouvements respiratoires sont devenus encore plus fréquents et plus brusques, un tremblement convulsif a parcouru le corps et les membres, et l'animal est tombé sur un des flancs, les membres étendus, roides, la tête dans une extension rigide, les mâchoires violemment serrées, les yeux largement ouverts et les globes oculaires saillants, la respiration entièrement suspendue. Au bout de quelques instants, l'état convulsif s'est un peu détendu, quelques mouvements respiratoires courts, brusques, se sont produits, bientôt suivis d'une nouvelle attaque de spasme tétanique tout à fait semblable à la première, mais plus violente encore. Une troisième attaque a eu lieu après un court intervalle : cette fois, les mouvements respiratoires nont pas reparu; le spasme tétanique a fait place à un relâchement musculaire général, avec immobilité définitive de toutes les parties du corps : l'animal était mort.

Lorsque la dose de strychnine est un peu plus faible,