Défaut i't irrégularité d'action du match' ciliaire

•le vous ai indiqué, messieurs, quel était le rôle du muscle ciliaire, el quoique tous les physiologistes ne soient pas complètement d'accord sur son mode d'action, je vous ai dit que ce muscle était cependant reconnu aujourd'hui comme l'agent principal de l'accommodation de l'œil. C'est sous l'influence de sa contraction que se produisent dans les courbures du cristallin, les modifications nécessaires à la vision des objets rapprochés.

L'accommodation do l'œil, pour cire normale, nécessite donc l'intégrité d'action du muscle ciliaire. Mais cette action peut faire défaut ou être trop faible {paralysie et atonie du muscle ciliaire) ; elle peut encore être exagérée et irrégulière [spasme du muscle ciliaire). De là des troubles de la vision que vous devrez rechercher avec soin à l'aide des méthodes d'exploration dont je vous ai déjà entretenus.

a. — • Parali/sie du muscle ciliaire,

La paralysie du muscle ciliaire peut exister seule ou coïncider avec la paralysie de l'iris (uiydriase), et même avec d'autres paralysies musculaires.

11 y a une paralysie du muscle ciliaire produite par l'action des mydriatiques. En effet, si l'on instille dans l'œil quelques gouttes d'une solution de sulfate d'atropine un peu concentrée (10 à 15 centigrammes de sulfate d'atropine pour 30 grammes d'eau distillée), comme je vous ai recommandé de le faire pour déterminer exactement le degré de l'hypermétropie, on paralyse le muscle ciliaire et l'on détermine des troubles de la vision qui peuvent persister pendant huit ou dix jours. Mais celte paralysie du muscle ciliaire se montre aussi à la suite d'affections cérébrales, syphilitiques, diphthéritiques, et chez quelques jeunes lilles chloro-anémiques, là où il y a affaiblissement du système musculaire. C'est surtout à la suite de la diphlhérie que vous pourrez souvent bien l'étudier. Elle constitue alors un accident qui dure de quelques jours à six semaines et qui se rattache par sa nature à d'autres paralysies musculaires, comme celle du voile du palais, etc. L'emploi des verres biconvexes permet d'établir tout de suite que ces troubles visuels suite de la diphthérite sont la conséquence d'un défaut dans l'accommodation de l'œil, car la vision pour les objets éloignés, par le seul effet de la réfraction, est bien conservée. Du reste, si vous vous rappelez tout ce que je vous ai dit sur la nature des yeux myopes et hypermétropes, vous comprendrez facilement que les symptômes de la paralysie du muscle ciliaire varieront suivant le pouvoir réfringent de

1 œil, c'est-à-dire suivant que l'individu sera myope ou hypermétrope.

Lorsque la paralysie du muscle ciliaire survient dans un œil normal, dans un œil qui jouit de la faculté de réunir sur sa rétine des rayons parallèles, la vision des objets éloignés est nette tandis que la vision des objets rapprochés est confuse. Mais cette vision confuse pour les objets rapprochés ne s'accompagne ni de fatigue, ni de tension oculaire, et c'est là un signe précieux qui permet de séparer cette affection d'autres troubles visuels où existe un spasme douloureux de l'appareil de l'accommodation.

Si la paralysie du muscle ciliaire se montre chez un sujet atteint de myopie, comme la ligne de puissance réfringente (fig. 65) est peu considérable dans cet état de l'œil à cause de la myopie, et que d'autre part l'accommodation est abolie, le sujet ne pourra voir que les objets situés entre deux points assez voisins l'un de l'autre et à une distance éloignée de l'œil, mais moindre que pour l'œil normal. Chez l'hypermétrope, la paralysie du muscle ciliaire déterminera des troubles encore plus prononcés. J'ai montré précédemment que la vision ne s'effectuait chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et que ces efforts devaient être d'autant plus grands que la vision s'exerçait sur des objets plus rapprochés. Il en résulte donc que l'accommodation étant supprimée par suite de la paralysie du muscle ciliaire, il y aura des troubles visuels bien plus prononcés que pour la même affection survenant dans un œil normal ou myope.

J'ai supposé dans tous ces cas que la paralysie du muscle ciliaire était complète et que l'accommodation était tout à fait abolie; mais s'il y a atonie ou paresse du muscle ciliaire, les troubles visuels seront alors moins prononcés. Il y aura encore accommodation, mais accommodation insuffisante, c'est-à-dire que le sujet verra les objets assez gros et situés à une distance plus grande que la distance de la vision distincte avant le début de l'affection. Ainsi chez l'hypermétrope, il n'y aura plus cécité complète, le malade pourra percevoir les objets éloignés, la vision de ceux-ci ne nécessitant que de faibles efforts d'accommodation. Mais quand il y a ainsi une insuffisance d'action du

pouvoir d'accommodation, il survient de la gène, de la fatigue dans l'œil pour la vision des objets rapprochés, parce que l'œil fait des efforts exagérés d'accommodation pour arriver à une vision nette.

Ces considérations sur la différence du pouvoir réfringent de l'œil chez les divers individus, nous permettent de rapporter à une seule cause, à la paralysie du muscle ciliaire, les troubles de la vision qu'on a compris sous le nom ftamaurose diphthéritiquc, et qui varient depuis la difficulté de lire les caractères d'imprimerie un peu fins jusqu'à une cécité presque complète.

Dans tous ces cas, l'examen ophthalmoscopique montre qu'il n'existe aucune altération de la choroïde ni de la rétine ; la papille est seulement un peu confuse sur ses bords, comme cela s'observe souvent chez les anémiques, et les milieux de l'œil sont parfaitement transparents. La paralysie de l'accommodation peut se montrer seule ou exister avec la mydriase, ou bien enfin accompagner une paralysie de toutes les branches de la troisième paire. L'indépendance de cette paralysie est cependant bien établie, car on peut la voir persister lorsque les parties animées par les autres branches paralysées de la troisième paire ^ont repris toute leur action. Du reste, vous savez déjà qu'avec de faibles ou de fortes solutions d'atropine on peut paralyser soit l'iris isolément, soit l'iris et le muscle ciliaire à la fois.

Maintenant que je vous ai exposé en quelques mots le caractère de cette paralysie du muscle ciliaire, il nous faut chercher le moyen d'en prouver, dans un cas donné, l'existence. Les antécédents du malade, une vision trouble, confuse des objets rapprochés, existant sans douleur, sans fatigue, permettent de soupçonner que le sujet est atteint de paralysie du muscle ciliaire, mais nous trouvons dans l'emploi des verres convexes un moyen sur d'établir le diagnostic de cette affection.

Vous chercherez d'abord si la réfraction de l'œil est normale ou altérée en faisant lire au sujet le numéro 20 de Jaeger, à la dislance de 20 pieds. Supposons que le malade lise nettement ces caractères à la distance voulue, vous devrez en conclure qu'il réunit sur sa rétine des rayons parallèles ; mais si ce même sujet

282 LEÇONS SUR l'eXPLORATIOM DK l'(EIL.

ne peut pas lire à la distance de 5 à 8 pouces les numéros J cl 2 de Jaegcr, vous serez sur que son accommodation lui fait défaut. Vous prendrez alors un verre convexe assez fort, des numéros 8 à 5 pouces de foyer, et vous chercherez à faire lire à la distance normale de la vision distincte pour les objets rapprochés, ces numéros 1 à 2 de Jaeger. Si la lecture se fait facilement, vous en conclurez que votre malade est atteint d'un défaut d'accommodation par paralysie du muscle ciliairc. Le numéro des verres convexes employés devra être proportionné à l'intensité des troubles visuels, et d'autant plus fort que la vision aura lieu pour des objets plus lins et plus rapprochés. Les rayons lumineux en traversant ces verres acquièrent une convergence qui remplace celle que ne pouvaient pas leur communiquer les milieux de l'œil faute d'une accommodation suffisante.

Quand on se rend bien compte, comme nous venons de le faire, de la nature des troubles visuels produits par la paralysie du muscle ciliairc, on s'explique facilement la thérapeutique qu'on duit leur opposer. C'est d'abord de laisser reposer l'appareil de l'accommodation de l'œil en le remplaçant par un verre biconvexe d'un numéro donné qui permet d'écrire et de lire à la dislance de la vision distincte; puis, quand on pense que l'œil est sullisammenl reposé, c'estde conseiller une gymnastique oculaire dans laquelle on fait exercer la vue avec des verres biconvexes d'abord forts puis de plus en plus faibles, atin de faire regagner peu à peu au muscle ciliairc la force nécessaire pour imprimer au cristallin une déformation inversement proportionnelle à ce qu'on enlève à la rétraction de l'œil en diminuant la force des lentilles biconvexes. Il ne faut pas oublier qu'en se servant de verres de plus en plus faibles, il faut conserver la même distance de l'objet examiné, du livre lu, par exemple, à l'œil qui est en expérience.

b. — Spasme 'lu muscle ciliaire.

Le spasme du muscle ciliairc est une affection qui détermine des troubles de la vision d'autant plus prononcés que celle-ci a

Huitième leçon. 283

lieu [tour des objets plus rapprochés. La lecture, par exemple, devient fatigante au bout de quelques instants; il se manifeste de la douleur dans la région sus-orbitairc, de la tension dans le globe oculaire, les yeux se remplissent de larmes, la vision n'est plus nette et le malade est obligé d'abandonner son travail.

Le spasme du muscle ciliaire se montre surtout chez les individus qui se livrent à des travaux nécessitant des efforts d'accommodation continuels, comme les écrivains, les horlogers, les graveurs, etc. L'hypermétropie, par la même raison, devient une prédisposition au spasme du muscle ciliaire.

Celle affection peut arriver peu à peu, ou se montrer subitement; dans ce dernier cas, on lui donnait autrefois le nom de myopie subite. En effet, par suite de la contraction exagérée du muscle ciliaire, l'œil possède un pouvoir réfringent disproportionné avec la distance de la chose à examiner; le foyer des rayons lumineux envoyés parles objets se fait en avant de la rétine, et leur nette distinction ne peut plus s'effectuer qu'en les plaçant à une dislance de l'œil beaucoup moindre, parce que le foyer des rayons lumineux se trouve ainsi reporté en arrière et ramené sur la rétine. On produit tous ces phénomènes dans un œil normal en y instillant quelques gouttes d'une solution d'extrait de fève de Galabar, agent nouveau qui est un puissant anlimydrialique et fait énergïqucmenl contracter l'appareil musculaire de l'accommodation.

Le spasme du muscle ciliaire est une affection facile à reconnaître : l'intégrité des membranes de l'œil, révélée par l'examen ophlhalmoscopique, et le trouble de la vision rapprochée survenant rapidement et s'accompagnant de fatigue et même de céphalalgie sus-orbitaire, sont assez caractéristiques de cette affection. En effet; tandis que dans la paralysie du muscle ciliaire et dans la presbyopie il y a impossibilité de voir les objets rapprochés, dans l'affection qui nous occupe, au contraire, le malade voit les objets rapprochés, mais aussitôt qu'il veut les fixer il y a douleur et la vision devient confuse. L'accommodation a lieu, mais elle est irrégulière, pénible, douloureuse. Il ya des Lroublesdc la vision qui offrent la plus grande ana-

28/i leçons sun l'exploration de l'œil.

logie avec ceux que produit le spasme du muscle ciliaire et qui sont dus à un défaut de convergence des axes optiques; aussi s'assurera-t-on s'il n'existe pas de strabisme lorsque le malade fixe un objet et que la vision devient douloureuse et confuse. Mais comme le défaut de convergence des axes optiques pourrait occasionner ces troubles, sans être appréciable pour l'observateur, il faudra faire lire le malade avec un seul œil, en plaçant un bandeau sur l'autre, et si les troubles visuels se montrent dans la vision mono-oculaire, il s'agira d'un spasme du muscle ciliaire.

L'emploi des verres convexes ajoutera une plus grande précision au diagnostic, et, en parlant du défaut de convergence des axes optiques, je reviendrai sur ce sujet.

Le moyen qui conduit au diagnostic du spasme du muscle ciliaire inspire le traitement : il faut faire reposer cet appareil musculaire en le paralysant momentanément par les mydriatiques et en lui substituant des verres biconvexes d'un numéro convenable pour permettre la lecture, etc. On pourra joindre à ce moyen une médication dirigée d'après les conditions particulières de l'individu.

Du reste, quand on supposera qu'un temps suffisant s'est écoulé pour le repos du muscle ciliaire, on diminuera peu à peu la force des verres biconvexes, de façon à laisser ce muscle reprendre aussi peu à peu, sans fatigue, à petites doses, pour ainsi dire, toute sa puissance d'action sur le cristallin.