TROUBLES CRISTALLIÏSIENS ET DU MUSCLE CIL1AIRE

A. — Presbyopie.

La presbyopie, dont je dois vous entretenir avec plus de détails, a élé considérée pendant longtemps comme un trouble de la réfraction, opposé à la myopie parce que dans celte affection les images des objets rapprochés se font en arrière de la rétine. Mais nous savons maintenant que l'état opposé de la myopie est celui connu sous le nom d'hypermétropie que nous avons attribué à un raccourcissement de l'axe optique ou à un indice de réfraction trop faible des milieux de l'œil.

Si dans la presbyopie le foyer- des rayons lumineux projetés par les objets rapprochés, se fait également en arriére de la rétine, ce n'est plus sous l'influence des mêmes causes que dans l'hypermétropie; c'est que le cristallin ne se trouve plus dans les conditions nécessaires pour une accommodation parfaite de l'œil aux diverses distances. Il s'est fait dans la lentille oculaire, sous l'influence de l'âge, un changement qui rend cet organe rebelle à l'action du muscle eiliaire, de telle sorte que ce cristallin ne peut plus augmenter dans son diamètre antéro-postérieur et imprimer auxrayons lumineux émanés d'objets rapprochés, une convergence telle, que leur image vienne se peindre exactement sur la rétine.

La presbyopie, survenant dans un œil normal, détermine certains troubles qui ont pu être pris pour de Tamblyopie; ainsi, au début, le malade ne peut plus voir les petits objets, surtout le soir, mais la vision des objets éloignés est encore nette. Le presbyte commence par éloigner peu à peu ces objets, [tour les voir plus distinctement, c'est ainsi que pour lire, au lieu de placer le livre à 8 pouces, limite extrême de la vision habituelle, il les placera à 12, l/i pouces et au delà. Cependant quelques presbytes peuvent encore voir avec netteté de petits objets à la distance de la vision distincte, mais alors ils se fatiguent facilement, parce que la diminution dans la succulence et partant dans l'élasticité du cristallin nécessite une contraction exagérée du muscle eiliaire, afin de produire dans les courbures de la lentille oculaire

les changements nécessaires à une accommodation suffisante. La vision des petits objets à un degré plus avancé de presbyopie ne se lait plus nettement, toutefois les sujets peuvent lire encore en éclairant fortement les caractères. Dans ce cas, il y a rétrécissement, de l'orifice pupillaire, et il ne pénètre dans l'œil qu'un nombre très-reslreint de rayons lumineux qui traversent seulement la partie centrale du cristallin, et acquièrent là une convergence assez considérable pour que l'image se fasse plus ou moins nettement sur la rétine. Mais de tout cela résulte une fatigue oculaire, souvent très-marquée; la vue devient confuse et le sujet est bientôt obligé de mettre de côté le livre qu'il essaye de lire. Dans la presbyopie commençante, le point le plus éloigne de la vision distincte reste ce qu'il était avantle début de l'affection, mais le point le plus rapproché est reporté un peu plus loin de l'œil, parce que la réfraction n'a subi aucune modification, et que l'accommodation seule a perdu une partie de sa puissance.

On s'assure dans la presbyopie que le point le plus éloigné de la vision distincte n'a pas changé, en taisant lire, comme nous l'avons déjà indiqué à propos de la myopie et de l'hypermétropie, le numéro 20 de Jaeger, à vingt pieds par exemple. ï>i l'œil est normal quant, au point r, des verres concaves ou convexes faibles ne rendent pas plus nette la perception des caractères.

Pour déterminer exactement le point où la presbyopie commence, on est convenu de regarder comme presbyte un individu dont le point le plus rapproché de la vision distincte (p) dépasse 8 pouces. Du reste, celte rétrocession du point p commence de bonne heure; ainsi, dés l'âge de douze à quinze ans, on trouve que le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne déjà de l'œil; à quarante ans il est à 8 pouces et à cinquante il est à 11 ou 12 pouces. Pour bien constater ces phénomènes, il suffît de s'assurer d'abord si l'œil est myope ou hypermétrope ou normal; on recherchera ensuite, comme nous l'avons indiqué, le degré d'accommodation, et l'on verra ce que cette fonction a perdu.

Les troubles dus à la presbyopie ne se montrent donc que dans les efforts d'accommodation, et ils sont d'autant plus prononcés

que ces efforts doivent être plus grands, c'est-à-dire '-que la vision doit avoir lieu pour des objets plus rapprochés.

Si maintenant, messieurs, vous vous rappelez comment varie la ligne d'accommodation, suivant la puissance réfringente de l'œil, vous comprendrez que les troubles qu'entraîne la presbyopie soient différents chez l'individu à œil normal, chez le myope et l'hypermétrope, et il vous sera facile, en outre, de prévoir quels sont ces troubles. Dans l'œil normal, qui est accommodé depuis l'infini jusqu'à une distance de h à 5 pouces, le point le plus éloigné de la vue distincte reste fixe, mais le point le plus rapproché s'est éloigné de l'œil. Plus la presbyopie fera de progrès, plus l'étendue de l'accommodation diminuera, et le point le plus éloigné r restant fixe, plus le point p s'écartera de l'œil.

Chez le myope, la presbyopie entraîne également une diminution dans l'étendue de l'accommodation, le point le plus éloigné de celle-ci restant fixe, tandis que le point le plus rapproché s'éloigne. Ainsi, soit un œil myope 0 (fig. 65) dont le point le plus éloigné r esta 16 pouces de l'œil, et le point le plus rapproché />

Fig. 05. — Mesure 4e la presbyopie dans un œil myope

à h pouces; si cet œil devient presbyte, le point le plus rapproche p sera reporté en p' , à 12 pouces par exemple, tandis que le point /' reste invariable. C'est ce recul du point/; qui a fait admettre, par erreur, la guérison de la myopie par le progrés de l'âge; cette myopie ne guérit pas, mais le sujet n'est plus obligé de tenir les objets aussi rapprochés de l'œil pour les distinguer nettement, et c'est ce qui a laissé croire à la guérison de la myopie.

Ce changement toutefois n'est guère avantageux, car il en résulte que la ligne d'accommodation n'a plus que la différence de 16 à 12 pouces, c'est-à-dire h pouces. Plus la presbyopie fera de progrès, plus la ligne de vision nette diminuera d'étendue, et cette vision n'aura plus lieu que pour des objets compris entre des limites très-rapprochées. La figure ci-dessus fait bien comprendre tous ces faits.

Si la presbyopie se montre dans un œil hypermétrope, la ligne d'accommodation diminue également d'étendue, mais les troubles qui en résultent peuvent atteindre une intensité beaucoup plus grande que chez le myope et dans l'œil normal. En effet, la vision ne s'opère chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et ce sont ces efforts qui font défaut dans la presbyopie. J'ai déjà démontré plus haut que la suppression de l'accommodation rend la vision plus ou moins confuse, suivant le degré d'hypermétropie. La presbyopie, survenant chez l'hypermétrope, produira donc, suivant son degré, des troubles qui porteront d'abord sur la vision des objets rapprochés, puis sur celle d'objets de plus en plus éloignés, et enfin, si l'accommodation est supprimée complètement, la perte de la vision distincte en sera la conséquence. De plus, au début de la presbyopie, chez l'hypermétrope, le point le plus rapproché de la vision distincte est assez éloigné de l'œil, et plus éloigné que pour l'œil normal atteint de presbyopie, les efforts d'accommodation étant, pour un objet situé à une même distance, plus considérables chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope.

Je vous ai parlé, dans une leçon précédente, du moyen de mesurer l'étendue de l'accommodation ; je vais me borner à vous montrer aujourd'hui la formule A = - — - dans son application à la mesure de l'accommodation chez les presbyopes. Supposons que le point p soit à lh pouces et le point r à l'infini, nous aurons pour mesure du degré d'accommodation chez ce presbyte A^^ — i = n» ^ndis que dans l'œil normal nous obtenions pour mesure de l'accommodation la fraction \ ou |. Nous pouvons employer dans le même but la méthode de M. de Graefe, dont je vous ai déjà parlé précédemment (voy. p. 205). Suppo-

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27/j LEÇONS SUR L'EXrLORATlON DE L'ŒIL.

sons que nous nous servons d'une lentille de 6 pouces de foyer pour faire lire le numéro 1 de Jaeger ; nous savons déjà que l'individu qui pourra lire avec ce verre convexe à 6 pouces de distance du livre aura un œil normal adapté pour recevoir des rayons parallèles ; nous savons, d'autre part, que dans cet œil normal p est à 2 pouces et demi ou 3 pouces. Si, dans l'exemple supposé,?- = 6 et p = h , nous aurons A = \ — £ = ^-, mesure de l'accommodation de cet œil presbyte.

La prosbyopie ne se manifeste que vers l'âge de quarante à quarante-cinq ans; mais les conditions qui lui donnent lieu commencent en réalité beaucoup plus tôt, et alors la presbyopie est latente. M. Donders a constaté qu'à partir de l'âge de dix ans, le point le plus rapproché de la vision distincte commence à s'éloigner de l'œil ; mais les modifications que subit le cristallin ne sont pas assez prononcées pour que le muscle ciliaire ne puisse y suppléer par sa contraction, très-énergique chez les jeunes sujets. Dans un âge plus avancé, au contraire, les modifications du cristallin sont plus profondes; il n'a plus sa succulence primitive, il est devenu plus sec, et le muscle ciliaire qui a aussi . perdu de son énergie se contracte e# vain pour lui imprimer le? changements nécessaires à l'accommodation. Celle fonction cesse de *e produire peu à peu, elson agent principal, le muscle ciliaire, subit, dans l'inaction à laquelle il est réduit, la transformation graisseuse. C'est ainsi que le point le plus rapproché de la vision distincte siège à quarante ans à 8 pouces, et à cinquante ans à 11 ou 1*2 pouces et au delà.

L'éloignement de l'œil du point/;, le plus rapproché de la vision distincte, se fait dans tous les yeux ; mais le point r, le plus éloigné de la vision nette, subit aussi très-souvent, à partir de cinquante ans, un certain changement dans sa position. Ainsi tel œil qui jusqu'alors était construit pour amener sur la rétine le foyer des rayons parallèles, c'est-à-dire l'œil normal, devient pou à peu hypermétrope; il n'est plus apte qu'à recevoir des rayons convergents et il a besoin de verres biconvexes pour voir très-nettement des objets situés au loin. M. Donders a calculé que celle hypermétropie à soixante-dix on quatre-vingts nus, pouvait

atteindre ^, ce qui veut dire que le sujet, pour voir distinctement des objets éloignes, a besoin d'ajouter des verres biconvexes numéro '2li à son appareil réfringent affaibli par l'aplatissement sénile du cristallin.

La presbyopie, à son début, lorsque la vision des petits objets devient confuse, peut être confondue avec une amblyopie de nature non déterminée, parce que dans les deux cas les malades voient mieux les petits objets à l'aide de verres convexes qui agrandissent les images, mais il est facile d'éviter celle erreur. Le presbyte, avec un verre de correction convenable, pourra lire le numéro 1 du livre de Jaeger, de 8 h 12 pouces, tandis que l'amblyopique ne verra, à cette distance, que les numéros h et 6.

La presbyopie détermine des troubles assez analogues à ceux qu'on observe dans la paralysie du muscle ciliaire. Mais vous pourrez distinguer ces deux affections , non plus à l'aide des verres biconvexes ou des échelles typographiques, car vous trouveriez dans les deux cas des résultats analogues, mais d'après la marche, les antécédents elles accidents concomitants de la maladie Dans la presbyopie, la marche de l'affection esl lente, le malade s'aperçoit peu à peu qu'il est obligé d'éloigner les pelits objets de son œil pour pouvoir les distinguer nettement, La paralysie du muscle ciliaire s'annonce, au contraire, par des troubles de la vision survenus assez brusquement, à la suite d'une maladie grave, de quelques fièvres continues, de la diphthérite, de la syphilis, et il existe souvent, en dehors des troubles généraux que ces affections amènent, des paralysies du même genre, mydriase, paralysie du voile du palais, anesthésic cutanée, etc.

Je ne lais que mentionner ici une sorte de presbyopie à marche rapide qui est un des signes précurseurs du glaucome, et je vous renvoie pour de plus amples développements à ce que j'ai dit de celte affection dans une précédente leçon.

Nous admettrons avec M. Donders qu'un individu est atteint de presbyopie lorsque le point le plus rapproché de sa vision est situé aune dislance de l'œil plus grande que 8 pouces, car ce n'est qu'exceptionnellement qu'on voit des individus pouvoir lire sans fatigue à 41 ou 12 pouces, point le plus rapproché de leur

vision distincte. Or cette distance de 8 ponces étant admise comme point le plus rapproché de la vision distincte, comment peut-on mesurer le degré de presbyopie, et comment faut-il s'y prendre pour corriger ce défaut d'accommodation? M. Donders a aussi ramené le degré de la presbyopie à une formule qui donne en même temps le numéro du verre à employer dans ce cas. En effet si l'on désigne par p la distance la plus rapprochée de la vision distincte, par pr la presbyopie, et par n la quantité qu'il faut ajouter à 8 pouces pour avoir le degré de la presbyopie, soit 8 -f- n, on établira, selon lui, pour indiquer le degré de la presbyopie, la formule pr = g-— — | ; et, si p = 16, on aura pr = ^ — f =: f$ — | sa= — ~. La presbyopie dans le cas que nous avons pris pour exemple a donc pour mesure — ~, mais on obtient en même temps la valeur du ménisque convergent qu'il faut ajouter à la lentille oculaire pour que l'image de l'objet placé à 8 pouces soit vue comme si elle était rejetée à la distance où le presbyope voit nettement. Ainsi dans le cas supposé, on donnera au sujet une lentille biconvexe numéro 16.

Fig. C6. — Action dos lentilles biconvexes dans la presbyopie.

11 est facile de s'expliquer la signification de cette formule en se rappelant ce que nous avons dit précédemment sur les foyers des lentilles, et en jetant les yeux sur la figure ci-jointe. Soit OP' la plus petite distance de la vision distincte pour l'œil presbyope S, OP la distance normale, c'est-à-dire 8 pouces, QF la distance focale principale de la lentille additionnelle L. Cette Ion-

tille doit imprimer au rayon PR une déviation telle, qu'il paraisse émané du point P' qui marque la limite la plus rapprochée, pour laquelle l'œil S puisse s'accommoder distinctement. On voit en effet que ce rayon PR au lieu de se diriger en//, prend la direction Km, et devient ainsi plus convergent que R// pour traverser le cristallin C et faire définitivement foyer sur la rétine en S. Cela établi, on a dès lors entre les distances OF, OP, OP', d'après l'équation fondamentale sur lés foyers des lentilles,

ôp7 •~~ op "~ OF'

Soit donc OP' = 16, OP = 8, on aura — — | = -— ^, donc OF = 10, c'est-à-dire qu'à un œil presbyope qui ne voit bien qu'à 16 pouces au lieu de 8, il faut une lentille de 16 pouces de distance focale principale pour le mettre dans les conditions normales.

Dans l'équation donnée par M. Donders (pr = ^-n — $), pr désigne ^, c'est-à-dire l'unité divisée parla distance focale principale de la lentille additionnelle, et c'est là ce qui est appelé la presbyopie.

Mais la formule pr = ^-^ — | donne-t-elle toujours la mesure exacte des verres biconvexes qui conviennent le mieux au presbyte ? Ce serait une mesure exacte si l'on n'avait pas à tenir compte souvent d'un excès d'accommodation par suite d'une convergence plus grande des axes optiques, ce qui ramène les images à une distance moindre que 8 pouces de l'œil. Ainsi quand l'accommodation est encore puissante on peut donner des verres qui rendent la vision distincte, pour les petits objets, à 8 pouces, mais si cette accommodation est faible, on prendra des verres qui feront voir jusqu'à 10 ou 12 pouces. Du reste, on peut dire qu'on doit employer le verre biconvexe le plus faible avec lequel on peut lire à 8 pouces le numéro 1 de Jaeger. Quoi qu'il en soit, dès que la presbyopie commence, il convient de faire usage de verres, afin de ne pas fatiguer l'œil par un excès pénible d'accommodation.

Si la presbyopie survient chez un myope, il faudra conseiller

des verres concaves et des verres convexes : les premiers pour la vision des objets éloignés, les seconds pour la vision des objets rapprochés. Le myope se trouve, en effet, avoir un excès de puissance réfringente dans le premier cas, et un défaut dans le second. Soit un myope dont le point le plus éloigné est à 16 pouces, il devra se servir de verres concaves pour les objets situés au delà de ce point. Mais si le point le plus rapproché delà vision est à 12 pouces par suite de la presbyopie, l'emploi de verres convexes sera nécessaire pour ramener celte distance à 8 pouces. C'est ainsi que dans le cas cité vous aurez une myopie représentée par — ~ et une presbyopie par ^l- : ainsi ce malade aura besoin d'un verre concave numéro 16 pour voir de loin et d'un verre biconvexe numéro 2fi pour voir de près, et ramener à 8 pouces ce qui ne peut être vu qu'avec fatigue à 1 2 pouces. Mais quand la myopie est très-forte, qu'elle atteint 7 pouces pour le point r, cela n'a plus lieu.

Ce que nous venons de dire pour la myopie s'applique à l'in permétropic; ainsi quand un individu depuis longtemps hypermétrope et muni d'un verre convenable pour corriger celle hypermétropie, c'est-à-dire pouvant lire à 8 pouces avec ce verre, ne pourra plus lire qu'à 12 ou là, alors on dira qu'il est à la fois hypermétrope et presbyope. 11 lui faudra des verres biconvexes de deux sortes, les uns pour voir de l'infini jusqu'à 12 pouces, ce seront ceux de son hypermétropie, et les autres, en rapport avec son degré de presbyopie, qui ramèneront à 8 pouces la vision des objets qu'il n'apercevait plus que confusément à 12 ou 14.