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parfaitement exposées par M. Lécorché dans sa thèse inaugurale (1).

Avant l'application de l'ophthalmoscope au diagnostic de l'amaurose albuminurique, on était assez porté à admettre que cette affection tenait à quelque trouble nerveux indéfinissable. M. Landouzy voyait même dans ce symptôme quelque chose qui tendait à faire considérer la néphrite albumineuse comme le résultat d'une altération du système ganglionnaire.

Ces hypothèses sans fondement n'ont point résisté à l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope et aux recherches microscopiques sur les altérations de la rétine. Car, dans le plus grand nombre des cas, on a trouvé, sur le vivant comme sur le cadavre, de très notables altérations de la membrane nerveuse. Il faut cependant faire quelques réserves pour certains cas, où l'on n'a vu aucun trouble matériel de la rétine. C'est qu'on doit admettre deux formes distinctes de l'amaurose albuminurique, l'une à début insensible, à marche lente, sans phénomènes nerveux concomitants, l'autre à manifestations brusques, à développement rapide, et souvent accompagnée de phantasmes lumineux, de vertiges, de bourdonnements d'oreille. La première fait des progrès lents, mais ne rétrograde guère; elle est due à des lésions profondes de la rétine; l'autre, qui paraît provenir d'un œdème partiel, mobile, fugace, comme on en voit souvent dans la maladie de Bright, amène en un jour une cécité complète, mais disparaît avec la même rapidité.

Les lésions profondes à formes multiples se rattachent toutes à un changement remarquable dans la nutrition de la rétine, qui subit la métamorphose graisseuse. Mais je dois, à propos de ce fait, vous rappeler que les transformations graisseuses multiples sont un fait très fréquent dans la maladie de Bright. Des granulations graisseuses se déposent dans le rein, le poumon, dans certains muscles, et finissent par modifier profondément la structure de ces tissus. L'altération graisseuse de la rétine n'est donc pas un fait exceptionnel dans ce cas.

(1) De l'altération de la vision <laus la néphrite albaaiincuse, thèse de Paris, n° 150, 1858.

L'amaurose albuminurique, à son début, consiste d'abord en une hypérémic de la rétine, et surtout de la papille, à la surface de laquelle on peut même distinguer les battements spontanés des artères. Bientôt après on découvre un léger trouble blancbâtre opalin dans la profondeur de l'œil. Ce trouble marche du pourtour de la papille dans la direction de Yora serrata; mais il est encore si léger, qu'on voit à travers lui les couches plus profondes de la choroïde.

Plus tard, par les progrès du mal, le fond de l'œil devient de plus en plus trouble, et la papille peut même disparaître totalement sous l'altération qui l'envahit. Les vaisseaux qui sortent du centre papillaire ne sont plus dilatés, mais au contraire très notablement diminués de volume. Quelques-uns même semblent oblitérés, ce qu'on reconnaît à un changement dans leur coloration. Sur le fond trouble de la surface rétinienne, on distingue très nettement (pi. I, fig. 6) de petites plaques ecchymotiques c et des taches d'un blanc mat ou légèrement jaunâtres b, d'aspect brillant, très nettement circonscrites, et qui font même un léger relief à la surface de la rétine. Ces taches et ces ecchymoses sont le plus souvent disposées en groupes qui forment parfois une zone autour de la papille. C'est sur le trajet des vaisseaux que ces plaques ecchymotiques et ces taches jaunâtres sont le plus nombreuses.

La terminaison si souvent fatale de la maladie de Bright a permis de déterminer exactement la nature de ces lésions multiples, et tout le monde s'accorde aujourd'hui à reconnaître qu'elles ont pour siège la rétine. On a pu même s'assurer, à l'aide de coupes et d'examens micrographiques multipliés, que l'altération n'existait pas primitivement dans la couche des bâtonnets ni dans la couche granuleuse interne, mais bien dans la couche des cellules nerveuses.

Ces cellules subissent la métamorphose graisseuse, et, par l'examen micrographique, on en voit à tous les degrés de cette remarquable transformation. Quelquefois la cellule est entièrement remplie de granulations de graisse et a perdu tout caractère particulier; dans d'autres cas, le noyau de la cellule est seul

envahi par la dégénérescence graisseuse ; enfin, on remarque ici tous les degrés possibles de L'altération. C'est au niveau des taches jaunes que vous rencontrerez les lésions les plus marquées; mais, dans tous les points de la rétine devenus légèrement troubles, les cellules nerveuses sont plus ou moins chargées de graisse; enfin, à mesure que la maladie l'ait des progrès, on trouve des granulations graisseuses dans l'intervalle des cellules, sur divers points de la rétine, entre les libres nerveuses et dans la couche granuleuse interne.

Les taches ecchymotiques sont formées par des agrégats de globules sanguins, sortis des vaisseaux qui sont parfois variqueux, délurmés, infiltrés aussi de granulations graisseuses. Ces globules changent là comme ailleurs, deviennent granuleux, et à leur place on trouve des plaques blanchâtres. On voit aussi, à coté des ecchymoses, des taches blanches qui augmentent la consistance et r épaisseur de la rétine. II. Léeorehé, qui les a décrites avec soin dans sa thèse, n'y mentionne point d'éléments graisseux, mais des plaquas sans structure, de forme rhomboïdale, sorte de cristaux qui résistent aux acides et aux alcalis.

L'amaurose albuminurique n'a souvent pas d'autres caractères anatomiques; mais, dans quelques cas, la choroïde est altérée consécutivement. On y voit des plaques blanches formées par la macération et la disparition du pigment, des taches noires dues à des accumulations anomales de grains pigmentaires, de petites ecchymoses, des exsudats, des adhérences avec la rétine, toutes lésions que je vous ai déjà tait connaître en parlant des altérations de la choroïde.

De toutes les recherches entreprises dans ces dernières années sur la nature de l'amaurose albuminurique, il résulte qui trouble visuel, dans un certain nombre de cas, est du à la métamorphose graisseuse de la couche des cellules nerveuses de la rétine. Mais, en réfléchissant au développement et à la persistance de cette lésion, il faut admettre que cette condition anatomique ne peut suffire à expliquer les cas où l'amaurose débute brusquement et disparait de même pour reparaître encore. Dans cette seconde forme de l'amaurose albuminurique, il y a, vous

ai-je dit, un œdème partiel, mobile et Fugace. La rétine parai! alors, à l'examen ophlhalmoscopique, comme boursouflée; elle présente une teinte opaline, blanchâtre, et forme quelquefois autour de la papille un bourrelet qu'on peut comparer à celui de certains cliémosis inflammatoires. La nature de l'œdème nous sera indiquée par le début des accidents et l'examen des urines ; car l'œdème de la rétine est une lésion qu'on peut rencontrer dans plusieurs circonstances. On a admis, en effet, qu'il était lié assez souvent à la sypbilis constitutionnelle, ou bien encore qu'il était la conséquence de la compression directe ou indirecte du nerf optique par une tumeur intr a -crânienne.

Voilà donc, messieurs, une forme d'amaurose dont l'ophthalmoscope a complété l'histoire, et je ne peux pas prendre d'exemple plus saisissant pour vous montrer l'utilité des examens de l'œil avec cet instrument. Nous connaissions bien, par les travaux de M. Landouzy, la symptomatologie de l'amaurosc album inurique; l'instrument d'IIelmholtz nous en fait faire sur le vivant l'anatomie pathologique, et nous permet de bien comprendre les différentes formes de cette affection. Ce sont là, d'ailleurs, des altérations d'une physionomie si particulière, qu'elles mettent tout de suite sur la voie de l'albuminurie, lorsqu'elle n'a point été tout d'abord soupçonnée, et il m'est arrivé plusieurs fois de faire le diagnostic de la maladie de Bright d'après l'examen de la rétine.

Je vais vous entretenir maintenant d'une lésion de la rétine qu'il est possible de reconnaître à l'œil nu, mais dont les détails échappent à celui qui ne fait point usage de l'ophthalmoscope : je veux parler du décollement de la rétine par quelque exsudât séreux ou sanguin.

C'est une maladie qui débute en général assez brusquement, et qui s'annonce par un nuage obscur dans le champ visuel. Mais ce nuage a cela de particulier, qu'il coupe la vision des objets par le milieu et en masque le plus souvent la moitié supérieure. La ligne de séparation du champ visuel et du champ aveugle est représentée dans des castrés simples par un bord convexe.

Les objets n'apparaissent point avec la netteté habituelle; ils

sont tremblotants, colorés, et quand l'affection a duré déjà depuis quelque temps, le malade n'aperçoit plus la tache noire, mais sa vue a très notablement diminué.

On a vu dans quelques cas légers l'exsudat séreux se résorber et la maladie guérir. Mais trop souvent à la lésion primitive s'ajoutent des ecchymoses, des exsudats sur la rétine, sur la choroïde, dans le corps vitré, une cataracte, et le malade, au bout d'un temps variable, finit par devenir complètement aveugle. Il y a du reste de très grandes variations dans le champ visuel, suivant la position du malade, l'étendue et la nature de l'épanchement.

On peut, à l'œil nu, dans les cas de décollement étendu de la rétine, reconnaître derrière le cristallin une masse jaunâtre à plis transversaux, qui se déplace et flotte dans les moindres mouvements de la tête. Sur cette bosse allongée transversalement on voit même courir des lignes noires qui indiquent des vaisseaux oblitérés ou les parties non décollées de la rétine.

Avec l'ophthalmoscope, on saisit mieux les détails de cette masse flottante (pi. II, fig. 1, dd)\ on y découvre des vaisseaux flexueux assez gros, qu'on peut suivre avec une grande facilité, et qui sont les vaisseaux de la rétine soulevés par l'hydropisie sous-rétinienne. Les vaisseaux dans lesquels la circulation ne se fait plus sont représentés par des lignes noires qui tranchent sur le soulèvement rétinien. Le plus ordinairement la masse soulevée de la rétine est formée par un seul mamelon ; dans d'autres cas elle est étranglée en son milieu par un vaisseau qui n'a pas cédé au soulèvement, et elle présente alors deux saillies séparées par un sillon, dans lequel se voit un vaisseau rouge. Suivant le siège du décollement de la rétine, vous devez faire varier la position du malade dans l'examen ophthalmoscopique ; si le décollement existe à la partie inférieure de la rétine, ce qui est le cas ordinaire, vous placerez votre malade un peu au-dessous de vous, de manière à l'examiner obliquement de haut en bas. Si par hasard le décollement siégeait à la partie supérieure, vous feriez coucher le malade sur le dos, et lui disant de regarder droit devant lui, c'est-à-dire en haut, vous vous placeriez sur le même niveau que

lui, de façon que votre axe optique fasse avec le sien un angle aigu très ouvert. Enfin, vous engagerez le malade à jeter brusquement son œil alternativement en haut et en bas, et vous pourrez ainsi examiner tous les détails que présente la rétine décollée et flottante.

On distingue quelquefois assez bien quelle est la nature du liquide qui a décollé la rétine. Si la membrane est soulevée par du sang, la masse paraît d'un brun sombre ; mais si, comme cela se fait le plus souvent, la rétine est décollée par de la sérosité, on voit flotter derrière le cristallin une masse verdâtre. Dans un cas où ce sérum contenait de la cholestérine, il a été possible de reconnaître la présence des cristaux cholestériques.

Vous pourrez, messieurs, en renouvelant souvent l'examen ophthalmoscopique, suivre les différentes phases de la maladie, et dans les cas, d'ailleurs fort rares, où l'on obtient la guérison, constater la résorption graduelle du liquide et le recollement de la rétine.

En résumé, l'ophthalmoscope n'est pas absolument nécessaire pour assurer le diagnostic des décollements considérables de la rétine, mais il est indispensable pour les cas de décollement peu étendu, et pour bien apprécier l'état des parties, la nature du liquide épanché et la marche de la maladie.

On peut aussi se passer de l'ophthalmoscope pour reconnaître X encéphaloïde de la rétine, lorsque la tumeur a acquis un notable volume. Mais au début de la maladie, l'éclairage artificiel de l'œil est très précieux ; car, dans la première période du mal, on ne voit rien, ni dans les membranes externes, ni dans l'iris, et à l'exception de certains troubles visuels, quelquefois d'un peu d'héméralopie ou de quelque défaut dans la mobilité de la pupille, on ne s'aperçoit de rien d'anomal. Plus tard, au contraire, on découvre dans le fond de l'œil quelque chose de brillant, une plaque nacrée, chatoyante, qui augmente peu à peu, végète et finit par remplir complètement le bulbe.

L'examen par l'ophthalmoscope vous fera saisir les moindres détails de la tumeur, saillie immobile, granuleuse et à reflets variés.

En vous parlant à l'instant des décollements de la rétine, je vous ai seulement entretenus de ceux qui sont produits par de la sérosité ou par du sang ; mais la rétine peut aussi être décollée par des cysticerques qui se développent entre elle et la choroïde, ou par des tumeurs de nature diverse.

Vous connaissez déjà les cysticerques du corps vitré ; mais après avoir acquis une certaine habitude de l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope, vous pourrez, dans certains cas, assigner un autre siège à ces vers vésiculaires et les découvrir sous la rétine. Les malades atteints de cette singulière lésion éprouvent d'abord une certaine diminution dans le champ visuel, au milieu duquel ils aperçoivent une tache noire, arrondie. Au bout d'un temps variable, la vision devient de plus en plus confuse, pour disparaître même entièrement, lorsque, par le séjour prolongé du ver, la rétine se décolle de la choroïde et devient le siège d'une phlegmasie exsudative incurable.

L'éclairage artificiel du fond de l'œil ne fait pas découvrir le cysticerque aussi facilement que si l'animal s'était développé dans le corps vitré. Cependant, avec une forte dilatation de la pupille et un examen minutieux, on découvre dans quelque coin du fond de l'œil une masse arrondie, globulaire ou pyriforme, de laquelle part un col plus ou moins allongé. Cette masse occupe indifféremment tous les points du fond de l'œil et est recouverte par la rétine, car on voit des vaisseaux plus ou moins volumineux passer au devant du cysticerque. On trouve aussi dans le corps vitré des points bruns fins et flottants, qui cachent un peu le ver vésiculaire, et commandent un examen très approfondi pour le bien découvrir.

En prolongeant dans ces cas l'examen ophthalmoscopique et en le renouvelant plusieurs fois, on arrive à distinguer des déplacements et même quelques mouvements ondulatoires dans le corps ou dans le cou du cysticerque ; alors le doute n'est plus permis.

On a vu exceptionnellement, au bout d'un temps variable, quelquefois très long, la poche vésiculaire, d'abord dilatée, revenir peu à peu sur elle-même et finir par s'affaisser; le cysticerque a péri. Mais malheureusement les individus atteints de cysticerque

sous la rétine ne recouvrent pas, après l'affaissement de la vésicule et la mort du ver, la vision qu'ils avaient perdue par le développement de ce parasite et les lésions concomitantes.

Je n'insisterai pas plus longtemps sur cette singulière affection, dont le diagnostic est une conquête de l'ophthalmoscope, et je renvoie ceux d'entre vous qui voudront faire plus amplement connaissance avec elle aux observations de cysticerques intraoculaires, que M. de Graefe a successivement publiées dans différents numéros de ses Archiv fur Ophthalmologie ; mais je ne veux point quitter ce sujet sans vous rappeler que la condition essentielle pour affirmer la présence du cysticerque sous la rétine, c'est la position des vaisseaux rétiniens au devant de la poche morbide. La constatation de ce fait n'aura pour vous rien de difficile, car nous découvrons aujourd'hui avec l'ophthalmoscope des détails d'une ténuité et d'une exactitude autrement grandes.

On a trouvé d'autres helminthes dans l'œil humain et dans celui de quelques animaux. Chez ces derniers, on a pu quelquefois découvrir ces vers sur le vivant; mais c'est seulement l'examen * anatomique qui a révélé ces faits chez l'homme. Ainsi les espèces de filaires constatées par Nordmann et Gescheidt dans des cristallins affectés de cataracte, l'échinocoque vu par Gescheidt entre le cristallin et la choroïde, lesmonostomes et les distomes signalés dans d'autres cas, sont des faits cadavériques et antérieurs à la découverte d'Helmholtz. Mais l'ophthalmoscope conduirait ici, comme dans le cas de cysticerques, à un diagnostic rapide.

Si vous voulez prendre connaissance de ces faits intéressants, consultez les travaux insérés par M. Rayer dans les Archives de médecine comparée, trop tôt interrompues par notre illustre maître, et où il a rassemblé tant de faits importants.

Le décollement de la rétine peut être produit encore par des tumeurs de nature diverse. M. Métaxas a publié , dans la Gazette des hôpitaux de 1859, une observation de tumeur située entre la rétine et la choroïde, et qui était formée, ainsi que l'a montré l'examen microscopique, de tissu fibreux disposé en faisceaux réunis par une substance amorphe, et entre lesquels exis-

taient des myélocytes en assez grand nombre pour représenter le dixième de la masse totale.

Enfin, en disséquant l'œil d'une femme, j'ai trouvé, entre la rétine et la choroïde, une tumeur dermoïde présentant un diamètre d'environ un centimètre et demi de long sur un de large. Cette tumeur, de consistance molle, aplatie, située dans la région supérieure du globe oculaire, offrait deux faces: l'une, antérieure, adhérait à la rétine un peu épaissie ; l'autre, postérieure, en rapport avec la choroïde, était parfaitement libre, et présentait à l'œil nu des inégalités; la couche pigmentaire correspondant à la tumeur élait détruite et la choroïde elle-même un peu atrophiée. En examinant la face choroïdienne de la tumeur à l'aide d'une loupe, on apercevait des poils; mais le microscope les faisait mieux voir avec leurs bulbes pileux, les uns parfaitement visibles dans toute leur étendue, les autres à moitié cachés par un tissu présentant la même structure que le tissu dermoïde. Certes, on pourrait, avec l'ophthalmoscope, découvrir dans l'œil la masse que forme une tumeur, mais il est à peu près certain qu'on ne donnerait pas au diagnostic une grande certitude.

Glaucome. — J'ai voulu réserver pour la fin de ces leçons sur les applications de l'ophthalmoscope, l'histoire d'une affection qui parait ne se localiser dans aucune des membranes de l'œil, et dont la nature a jusqu'à ces derniers temps échappé aux investigations les mieux dirigées. Je veux parler du glaucome. Vous connaissez sans doute déjà sous ce nom une forme d'amaurose caractérisée par une coloration verdâtre du fond de l'œil, et dont le développement est marqué par une ou plusieurs attaques d'aspect inflammatoire. Mais jusqu'aux récents travaux de M. de Graefe, on ne se faisait pas, selon moi, une idée exacte du développement de cette maladie, et l'on ne savait à quoi rattacher les nombreux phénomènes morbides qu'elle nous présente. Aujourd'hui un coin du voile qui a caché longtemps la nature du glaucome paraît enfin levé, et nous pouvons donner à tous les symptômes de cette maladie une origine commune.

Je veux essayer de reproduire aujourd'hui devant vous la physionomie du glaucome, telle que l'ont faite les plus récents travaux

des investigateurs qui ont abordé, à l'aide de rophthalmoscope et du scalpel, ce sujet difficile. J'ai souvent contrôlé l'exactitude de leurs assertions, et, pleinement convaincu de la doctrine émise par M. de Graefe, je m'en servirai pour me guider dans cette exposition.

Mais, pour ne point vous donner ici d'opinions préconçues, je vais vous exposer rapidement l'histoire de la maladie avant de chercher à en expliquer la nature. Je choisirai pour cela la forme aiguë du glaucome; car pour bien comprendre la nature d'une affection de l'œil, il faut l'étudier dans sa forme élémentaire en dehors des complications qui en masquent plus tard le caractère. Cependant je dois tout de suite vous dire que le glaucome a une marche aiguë et une marche chronique; que souvent même les deux formes se combinent, et qu'il n'est pas rare de voir une attaque aiguë de glaucome se montrer au milieu de la forme chronique. Mais revenons au cas que nous avons d'abord supposé.

Les individus atteints de glaucome aigu éprouvent dans la période prodromique de cette maladie une presbyopie assez marquée, quelques impressions lumineuses subjectives, une légère névralgie ciliaire et une certaine confusion dans les images qui paraissent comme entourées d'un brouillard. Dans quelques cas, le malade est tourmenté par ces accidents longtemps avant que l'affection prenne son entier développement; dans d'autres cas, tout marche rapidement, et l'attaque glaucomateuse fait presque entièrement perdre la vue en quelques heures ou en quelques jours.

Quand le glaucome aigu est développé, on constate un ensemble de lésions matérielles et des troubles physiologiques qu'il nous faut maintenant apprécier avec soin. La pupille est dilatée et immobile, la sensibilité de la cornée est abolie ou notablement diminuée, la chambre antérieure a subi un effacement considérable, le fond de l'œil a changé de couleur ; le globe oculaire est plus dur qu'à l'état normal, la circulation des veines sousconjonctivales est modifiée, et l'ophthalmoscope révèle aussi certaines altérations à la surface rétinienne.

\llO LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

La dilatation et l'immobilité de la pupille n'ont pas ici le même caractère que dans d'autres formes d'amauroses. Ainsi cette pupille ne change pas lorsque la lumière vient frapper l'œil sain ; mais si, dans un but thérapeutique, on vient à pratiquer la ponction de la cornée et à évacuer l'humeur aqueuse, l'iris reprend ses mouvements de contraction, et la pupille cesse d'être aussi dilatée. Il y a déjà la un fait qui établit que la dilatation et l'immobilité de la pupille sont dues à la compression que subissent les nerfs ciliaires, à une iridoplégie ; et la confirmation de cette hypothèse ne tarde point à être donnée par la reproduction rapide et souvent excessive de l'humeur aqueuse, car le retour de la pression intra-oculaire est promptement suivi de la rétraction et de l'immobilité de l'iris.

Un autre signe non moins significatif du glaucome, c'est l'anesthésie de la cornée. Vous savez tous combien est vive la sensibilité de cette membrane sur un œil sain; le contact du plus léger corps étranger fait clore les paupières et fuir l'œil. Touchez maintenant la cornée d'un œil glaucomateux avec un bout de papier, le malade le sentira à peine, car les nerfs de cette partie sont également paralysés et ne perçoivent pas le contact du corps étranger.

Ponctionnez alors la cornée, donnez issue à l'humeur aqueuse, et la sensibilité de cette membrane reparaîtra bientôt, pour s'éteindre de nouveau, si le liquide se reproduit vite et comprime le globe.

La chambre antérieure, dont il est possible de bien apprécier l'étendue en examinant l'œil obliquement, s'efface d'une façon presque complète dans un très grand nombre de glaucomes aigus ; l'iris est poussé en avant et fait de ce côté une voussure telle, qu'il peut venir se placer très près de la face postérieure de la cornée. La convexité de cette membrane diminue aussi par cette sorte de compression de dedans en dehors; sa courbure se rapproche de plus en plus de celle de la sclérotique. Jl est possible, en comparant la grandeur de deux images réfléchies sur chaque cornée, d'estimer le degré comparatif de leur courbure.

Il importe toutefois de remarquer ici que l'effacement de la

QU&TRIÈUE LEÇON. 141

chambre antérieure peut ne pas exister si, sous une influence que nous apprécierons plus loin, il s'est produit dans ce milieu de l'œil une hypersécrétion de liquide. Vous constaterez facilement l'une et l'autre disposition en regardant de profil un œil atteint de glaucome.

La dureté du globe, conséquence d'une compression des membranes de dedans en dehors, peut être facilement appréciée par la palpation avec l'extrémité du doigt, surtout en comparant à ce point de vue l'œil sain avec l'œil glaucomateux. Ce dernier présente en général toute la résistance d'une bille de marbre.

Vous observerez dans le glaucome une modification remarquable dans la circulation de quelques vaisseaux situés sous la conjonctive. C'est une dilatation des veines ciliaires qui paraît en rapport avec la pression intra-oculaire exagérée. 11 se passe là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe lorsque la circulation profonde d'un membre est empêchée. Les vaisseaux, dilatés, tortueux, anastomosés en anse, forment autour de la cornée un cercle bleuâtre auquel on avait naguère donné le nom de cercle arthritique, parce qu'on en faisait le caractère d'une phlegmasie de l'œil liée à l'arthritis. Enfin, à ces divers phénomènes morbides s'ajoutent surtout des névralgies intra-orbitaires et péri-orbitaires que la ponction de la cornée fait également disparaître. Cette ponction est un excellent moyen palliatif, et, dans quelques cas, elle peut, en éloignant le retour des accidents, assurer presque la guérison.

Voilà, messieurs, l'expression symptomatologique la plus vraie du glaucome aigu, et, si vous avez suivi l'exposition que je viens de faire, vous en conclurez avec moi que le fait dominant dans cette maladie, c'est une pression intra-oculaire plus ou moins l'or te dont nous chercherons bientôt à connaître la cause.

Voyons maintenant à quoi nous a servi l'ophthalmoscope dans l'étude de cette affection? 11 est venu nous fournir un certain nombre de signes qui concordent très bien avec ce que nous avons découvert à l'œil nu, et qui trahissent la même influence étiologique dans la production du glaucome. Ces signes sont au nombre de trois : 1° un battement spontané des artères ; 2° une

déformation de la papille; et 3° un déplacement des vaisseaux qui en sortent.

1° Je vous ai dit qu'en examinant la papille d'un œil normal, surtout chez un individu qui vient de faire une course rapide, on observe des changements successifs dans le calibre des veines rétiniennes, mais ces battements n'existent pas dans les artères. Vous savez, d'autre part, qu'on peut provoquer artificiellement des pulsations dans les artères rétiniennes, en exerçant une légère pression sur le globe. Si vous comprimez légèrement un œil sain, où l'on ne découvre aucune pulsation, vous voyez les veines de la rétine se gonfler, et vous y produisez des battements qui augmentent en force à mesure que l'on comprime davantage. Bientôt les pulsations se montrent aussi dans les artères. Puis, à mesure que vous comprimez, la vision s'éteint : le sujet de l'expérience éprouve d'abord un obscurcissement léger de la vue, puis des chromopsies, et enfin une cécité absolue. Mais dès qu'on cesse la compression, la vue revient aussitôt, et les battements disparaissent.

Dans le glaucome aigu, les battements artériels sont spontanés. On crut d'abord qu'ils étaient dus à quelque oblitération de l'artère par un caillot, et, qu'il se passait là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe à l'extrémité d'une artère liée et coupée là où le choc du sang contre l'obstacle imprime un certain mouvement au tube artériel. Ce fut la première idée de M. de Graefe, et il y fut amené par l'observation des embolies (fu'on rencontre assez souvent dans les artères qui ont subi la métamorphose granulo-graisseuse. Mais, en rapprochant l'expérience sur la pression de l'œil des signes déjà mentionnés du glaucome, et en se rappelant que les battements spontanés des artères disparaissent momentanément après la ponction de la cornée, cette opinion n'était plus soutenable, et M. de Graefe rattacha ce symptôme à une pression intra-oculaire exagérée.

2° Je viens de mentionner dans le glaucome une certaine déformation de la papille, mais je dois vous prévenir d'abord que cette déformation n'existe pas au début des accidents. C'est, en général, après plusieurs attaques de glaucome qu'on observe ce

changement remarquable dans la forme de cette partie, changement que M. Jaeger a signalé le premier, mais qu'il attribuait à tort à une saillie du nerf optique.

On a reconnu aujourd'hui que cette prétendue convexité de la papille n'était qu'une illusion d'optique. En étudiant mieux cette particularité intéressante, on a vu qu'il s'agissait d'une concavité, et l'anatomie pathologique est venue confirmer cette donnée. Gomment a donc pu se produire l'illusion dont je vous parle? Vous connaissez les artifices de dessin à l'aide desquels on essaye de représenter sur une surface plane des creux ou des bosses ; c'est en disposant méthodiquement des ombres ou des clairs qu'il est possible de reproduire ainsi certaines images trompeuses, même pour des yeux exercés. Eh bien ! messieurs, il se produit ici quelque chose d'analogue à ces artifices du dessin. Les effets de lumière sont tels, qu'ils font croire à une convexité là où en réalité il n'existe qu'une surface concave. C'est que le centre de la papille est plus éclairé que la zone externe, et que celle-ci esta son tour circonscrite par un cercle clair, dû surtout à la disparition du pigment, là où le nerf optique perfore la choroïde.

Aujourd'hui, tout le monde admet que la déformation de la papille dans le glaucome consiste dans une dépression totale ou partielle qui fait subir aussi aux vaisseaux rétiniens un très remarquable changement de rapports.

3° Le déplacement des vaisseaux dans le glaucome est encore un fait secondaire. Vous ne l'observerez jamais au début de la maladie; il ne se montre en général qu'après plusieurs attaques de l'affection. C'est là un point important à établir, car il nous servira plus tard à bien apprécier l'origine si obscure du glaucome.

Si vous examinez dans un glaucome la disposition des vaisseaux rétiniens à la limite externe de la papille, vous les voyez disparaître brusquement comme coupés nets ou terminés en crochet. C'est ce que démontre très bien la figure l\ de la planche 1, où l'on voit les artères et les veines se recourber parfaitement à la circonférence de la papille. Ceux de ces vaisseaux, les veines surtout, qui pénètrent dans la papille au niveau de son

\hh LEÇONS SLR L EXPLORATION DE L'(EIL.

bord, ne reparaissent plus; mais ceux qui entrent dans le centre du nerf optique sont de nouveau visibles après leur inflexion brusque. 11 devient évident que les vaisseaux, à la limite externe de la papille, se sont infléchis en arrière ; et, durant leur trajet en ce sens, accolés à la concavité de la papille, ils échappent à la vue.

M là, messieurs, une disposition facile à comprendre, et vous la retrouverez assez facilement aux signes que je viens de vous indiquer. On peut, en grossissant les objets par le procédé de l'image droite, en les déplaçant systématiquement à l'aide de petits mouvements de va-et-vient, en variant enfin les artifices de l'observation, s'assurer de l'exactitude de tous ces détails. L'an* tomie pathologique est venue confirmer les résultats fournis par l'examen ophthalmoscopique. Beaucoup d'yeux glaucomateux ont été disséqués, et, pour ma part, j'ai eu la facilité d'en examiner un certain nombre. Eh bien! ta quelques différences près, voici ce qu'on observe. L'entrée du nerf optique forme un creux sur le bord duquel la rétine s'élève à pic tout autour; sa profondeur est d'un millimètre environ. Les branches des vaisseaux centraux de la rétine rampent accolées aux parois abruptes de la concavité, jusqu'à ce qu'elles aient atteint le bord de la papille, sur lequel elles paraissent accrochées : puis, de là, elles se répandent sur le reste de la rétine.

Comparez, messieurs, cette description à l'étude que nous avonsfaite sur le vivant avec l'ophthalmoscope,et vous serez sans doute convaincus comme moi de leur parfaite concordance.

Je me suis efforcé, par l'exposé qui précède, de vous montrer le glaucome dans son expression la plus franche, dans sa forme aiguë, et j'ai voulu delasorte vous mettre en mesure d'apprécier la valeur des opinions émises sur la nature de cette singulière affection. Cette recherche n'est pas sans utilité ; car, dès que vous connaîtrez bien le caractère dominant du glaucome, vous saurez lui appliquer une médication rationnelle, et souvent apporter aux malades un soulagement immédiat. J'ajouterai de plus que ce n'est pas là une affection aussi rare que pourrait le faire supposer l'obscurité qui règne encore sur sa nature. Le glaucome

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est une aflecliun assez commune, trop souvent confondue à son origine avec d'autres variétés de l'ophthalmie, mais que vous trouverez assez fréquemment dans les salles d'hôpital lorsque votre attention sera attirée sur ce point. Je parle ici du glaucome aigu, à répétition; car les amaurotiques atteints de glaucome chronique avec cécité complète restent rarement dans les services hospitaliers que vous fréquentez et ne sont guère soumis à votre examen.

Avant l'invention de l'ophthalmoscope, on avait cherché à se rendre compte de la nature du glaucome, et on avait émis à cet égard des hypothèses plus ou moins soutenables. Ainsi l'on avait dit que le glaucome était une affection du corps vitré. Mais le corps vitré n'est jamais primitivement malade ; il ne s'enflamme pas; ses lésions sont toujours secondaires, nous ne pouvons donc pas admettre que c'est par lui que débute le glaucome.

D'autres, avec Ph. Walter, ont soutenu que le glaucome était une lésion inflammatoire delà rétine. Dans le plus grand nombre des amauroses oculaires, c'est sur le compte de la rétine qu'on a mis la perle de la vue. Mais cette doctrine n'est plus acceptable, depuis que l'ophthalmoscope nous a fait voir avec la plus grande netteté les moindres détails de la surface rétinienne.

L'opinion qui fait du glaucome une affection de tout le globe oculaire exprime un fait exact si elle établit que peu à peu toutes les membranes de l'œil finissent par être atteintes, mais comme étiologie du glaucome commençant, celte doctrine ne repose sur aucune base solide.

11 faut donc, procédant par élimination, se demander si le glaucome ne serait pas plutôt une affection de la choroïde, une choroïdile ou mieux une irido-choroïdite, car l'iris est souvent induré, épaissi, enflammé dans le glaucome. Celte opinion a besoin de quelques développements ; car, s'il s'agit d'une lésion de la choroïde, ce n'est pas de celles qui se caractérisent par des exsudats, par des plaques hémorrhagiques. Vous" ne trouvez dans le glaucome aigu aucune de ces lésions; il faut donc admettre que l'irido-choroïdile glaucomateuse est d'une autre nature et, en considérant bien la transparence des milieux de l'œil au

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début du glaucome, je suis porté à supposer que nous avons là une infiltration diffuse du corps vitré et de l'humeur aqueuse par une sérosité qui augmente rapidement la pression intraoculaire, comprime la rétine et produit tous les phénomènes consécutifs déjà mentionnés. Cette irido-choroïdite séreuse n'est point encore démontrée par l'examen anatomique, mais elle est des plus probables. Je dois ajouter maintenant que la démonstration de ce fait ne sera pas aussi facile qu'on le suppose ; car l'expérience a déjà appris que la chroroïde, même au-dessous des exsudats,n'a point changé d'aspect; elle conserve là son apparence normale. Que peut-on donc trouver lorsqu'il ne s'agit que de l'exsudation d'une sérosité primitivement transparente et incolore ? Rien de bien marqué sans doute .Vous avez du reste, en pathologie, des exemples assez nombreux de ces excrétions séreuses sans lésion matérielle ; il suffit de vous citer les sécrétions qui se font à la surface des synoviales sans qu'on puisse découvrir la moindre lésion sur la membrane.

L'hypothèse que nous exposons a été récemment développée avec un remarquable talent par M. de Graefe dans plusieurs travaux sur le glaucome, et il suffit de passer en revue les principaux symptômes de cette affection pour s'assurer de leur parfaite harmonie avec l'idée d'une irido-choroïdite, qui, par une sécrétion séreuse, augmenterait la pression intra-oculaire.

C'est, messieurs, une affection de nature inflammatoire, car il est facile de reconnaître, dans un grand nombre de cas, la phleg* masie franche de l'iris jointe à une phlegmasie plus profonde ; d'autre part, l'augmentation de la pression intra-oculaire ressort de tous les symptômes que nous avons énumérés. La dilatation et l'immobilité de la pupille, l'anesthésie de la cornée, sont la conséquence d'une compression exercée sur les nerfs ciliaires, et, par une ponction de la cornée, on fait cesser avec cette pression exagérée ces signes importants du glaucome. La dureté du globe et la modification dans la circulation des veines sous-conjonctivales témoignent aussi en faveur de la pression intraoculaire. Enfin, messieurs, quand le liquide anomal s'accumule de préférence dans le corps vitré, il repousse l'iris en avant et

efface la chambre antérieure. Mais si l'iritis domine dans cette irido-choroïdite séreuse, la chambre antérieure peut conserver son volume et se remplir d'une sérosité trouble.

La doctrine de M. de Graefe sur la nature du glaucome concorde encore parfaitement avec les derniers résultats de l'obsertion ophthalmoscopique. Le pouls spontané des artères dans le glaucome ressemble de la façon la plus frappante aux pulsations artérielles qu'on provoque en comprimant plus ou moins le globe oculaire. L'excavation de la papille s'explique très-bien aussi par une pression intra-oculaire. En effet, messieurs, le point du globe occupé par la papille du nerf optique est le plus faible, le moins capable, en supposant l'intégrité de la sclérotique, de résister à une forte pression venue du dedans; il cède peu à peu et s' excave. Cela produit, il est facile de comprendre le déplacement que subissent les vaisseaux. A l'époque où l'on admettait dans le glaucome une convexité de la papille, cette lésion échappait à toute explication rationnelle, mais aujourd'hui une meilleure interprétation des faits n'amène plus un choquant désaccord sur un point capital de la symptomatologie de cette affection.

En résumé, messieurs, je tiens pour vraie la doctrine qui fait du glaucome une irido-choroïdite avec une hypersécrétion de liquide dont la présence anomale amène tous les signes d'une pression intra-oculaire exagérée. Puis cette pression devient à son tour un fait dominant dans le développement du glaucome, et c'est contre elle que le chirurgien devra lutter. Vous êtes ainsi amenés à comprendre l'heureuse influence de la ponction de la cornée sur la marche de la maladie et les résultats favorables obtenus par M. de Graefe à l'aide de l'iridectomie dans le traitement des irido-choroïdites glaucomateuses*

J'ai particulièrement insisté jusqu'alors sur la forme aiguë du glaucome, sur ces irido-choroïdites à répétition qui, à chaque nouvelle attaque, détruisent peu à peu la vision; mais il arrive très-fréquemment d'observer dans le glaucome des phénomènes secondaires qui contribuent à l'abolition complète de la vue. Ce sont des exsudats, des ossifications ou des hémorrhagies réti^ nienneSi

Les exsudais peuvent se développer sur la rétine, entre elle et la choroïde, et prendre toutes les formes que vous connaissez déjà. Quant aux hémorrhagies rétiniennes, elles arrivent soit par altération des parois vasculaires, soit par la cessation brusque de la pression lorsqu'on vide la chambre antérieure en pratiquant l'iridectomie.

Le glaucome aigu peut par son seul développement abolir la vue, mais les lésions consécutives dont je viens de parler achèvent promptement ce que la maladie première avait commencé.

Le glaucome chronique est, avec une différence dans l'intensité des symptômes, la même aftèction que celle dont je viens de vous entretenir. Vous le reconnaîtrez aux mêmes caractères ; mais rappelez-vous que les signes nés de la pression intra-oculaire sont bien moins marqués, que les attaques inflammatoires sont moins vives, et que le fond de l'œil est souvent d'un examen difficile, à cause des exsudats nombreux qui se sont lentement produits dans le corps vitré. C'est aussi dans le glaucome chronique qu'il existe un certain nombre de lésions secondaires qui masquent le caractère primitif de la maladie. De ce nombre est cette cataracte glaucomateuse qu'il faut bien se garder d'opérer. La terminaison du glaucome chronique est souvent l'atrophie totale du globe.

Messieurs, j'ai essayé de vous présenter un tableau succinct des résultats fournis parl'ophthalmoscope dans le diagnostic des maladies de l'œil. Je n'ai certes point eu la prétention de vous faire un cours complet sur cette question; j'ai voulu seulement vous donner d'une façon nette et sommaire les principales indications à l'aide desquelles vous pourrez rapidement découvrir les faits remarquables dont l'ophthalmoscope nous a révélé l'existence.

Ce*précieux moyen d'exploration ouvre une ère nouvelle dans l'étude des maladies de l'œil ; grâce à lui, l'oculistique a agrandi son domaine d'une masse de faits utiles pour un diagnostic exact et pour une thérapeutique rationnelle. Si vous négligez l'emploi des miroirs oculaires, votre observation ne vous conduira souvent qu'à des résultats infidèles, et votre traitement ne reposera que

sur de mauvaises bases. Combien de malades, par exemple, doivent à l'ophthalmoscope d'avoir échappé à un traitement cruel par les sétons, les cautères et les autres agents de la médication révulsive?

Mais après avoir développé devant vous les avantages de la découverte d'Helmholtz, permettez-moi, en terminant, de vous prémunir contre une fâcheuse tendance. L'ophthalmoscope, qui souvent conduit vite à un diagnostic rigoureux, ne doit pas faire oublier les autres moyens d'investigation et ne peut dispenser d'étudier avec soin la pathologie oculaire ; vous devez, au contraire, vous servir de cet instrumentpour compléter vos examens faits à l'œil nu, et lorsque l'interrogatoire du malade vous aura déjà renseignés sur l'origine et le développement de son affection. Agir autrement vous conduirait à une pratique regrettable et vous placerait à côté de ces médecins qui voient toute la pathologie utérine au fond de leur spéculum. Gardez-vous de semblables exagérations ; elles ne servent point la science et elles honorent peu la profession.

CINQUIEME LEÇOxN.

Examen fonctionnel ou subjectif de l'œil. — Son importance.

1° Du degré d'acuité de la vision. — Livre d'échelles typographiques de Jaeger. — Angle visuel. — Échelle typographique de M. Giraud-Teulon.

2° Examen du champ visuel. — Moyen de déterminer ses limites. — Diminution concentrique. — Lacunes du champ visuel. — Expérience de Mariotte. — Champ visuel binoculaire. — Hémiopie croisée. — Hémiopie homonyme. — Mouches volantes. — Spectre muco-lacrymal. — Opacités de la cornée et du cristallin. — Spectre perlé. — Spectre aqueux. — Spectre globulaire isolé. — Expérience de Brcwstcr pour déterminer la situation relative des mouches volantes. — Image des vaisseaux rétiniens. — Procédés de Listing, Purkinje, Yierordt.

3° Du degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière. — Phosphènes : Forme, Coloration, Intensité lumineuse. — Grand et petit phosphène. — Origine et siège réel. — Phosphènes d'accommodation. — Exploration phosphénique de la rétine. — Valeur clinique des phosphènes.

k° De la perception des couleurs. — Du Daltonisme.

Messieurs ,

Nous avons étudié, dans les leçons précédentes, tout ce qui a rapport à l'examen objectif de l'œil, soit à la lumière naturelle, soit à la lumière artificielle ; nous allons commencer aujourd'hui l'examen fonctionnel ou subjectif de cet organe, en un mot, passer en revue les moyens qui permettent d'étudier le degré de la sensibilité rétinienne, l'étendue du champ visuel, les phosphènes, la faculté d'apprécier les couleurs.

L'examen physique n'enlève rien à l'importance de l'examen fonctionnel, et je dois ajouter que dans quelques cas cet examen fonctionnel est seul possible. Je choisis un exemple entre mille. Un homme a reçu sur l'œil un coup qui a produit un épanchement sanguin intraoculaire ; on ne peut pas voir le fond de l'œil à l'ophthalmoscope et l'examen objectif est complètement impossible ; cependant si le malade a une notion nette, quantitative de la lumière, vous pourrez savoir si sa rétine est saine ou altérée seulement dans une partie de son étendue, et si vous explorez, comme je vous le dirai plus loin, à l'aide d'une flamme l'étendue du champ visuel, vous pourrez donner encore plus de précision

à votre diagnostic et dire, dans ce dernier cas, quelle est la partie de la rétine qui a été lésée.

L'examen fonctionnel de l'œil consiste principalement à rechercher : 1° le degré d'acuité de la vision ; 2° l'étendue du champ visuel; 3° le degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière tels que la pression et l'électricité ; k° le degré de sensibilité aux couleurs.

1° Examen du degré d'acuité de la vision. — Dans la plupart des livres d'ophthalmologie publiés jusqu'il y a une dizaine d'années, on ne trouve pas d'indications précises sur les moyens de constater le degré d'acuité de la vision. On se borne à dire dans les observations que le malade ne peut plus lire, ou qu'il ne distingue pas les doigts de la main, mais cela est tout à fait insuffisant pour donner une idée nette du degré de la sensibilité rétinienne. Il était donc important de prendre des points de repère plus exacts et d'indiquer à tous ceux qui écrivent sur les maladies des yeux un moyen toujours le même de se reconnaître dans ces différents cas. Pour cela il fallait convenir de faire lire dans un même livre les malades dont on voulait rechercher le degré de vision. Le livre de M. Jaeger (1) fut publié dans ce but. Ce livre consiste en une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie divisés en vingt numéros, depuis le caractère très fin, le numéro 1, qui représente à peu près un demi- millimètre, jusqu'au numéro 20, qui a 2 centimètres de hauteur. Ces échelles de lecture furent publiées en un grand nombre de langues, comme il convient en un pays aussi riche que l'Autriche en nationalités différentes; aussi trouvez-vous dans le livre de M. Jaeger des épreuves en allemand, français, anglais, italien, hollandais, hongrois, bohème, russe, grec et même en hébreu. Ce livre est vraiment commode, et il a été adopté par tous ceux qui ont écrit depuis lors sur les maladies des yeux; car il permet d'obtenir une donnée précise et toujours la même sur le degré de vision du malade.

Il manquait toutefois quelque chose au livre de M. Jaeger; c'était l'indication d'une unité destinée à représenter la pro-

1 Schrift-Sealen (échelles d'écriture) <ln professeur Jaeger junior. Wien.

gression de ces vingt numéros. Or cette unité ne pouvait être donnée que par la valeur constante d'une image formée à la surface de la rétine, et pour avoir cette valeur constante, il fallait indiquer à quelle distance chacun de ces caractères devait être vu. Quelques explications très-simples sur la valeur des angles visuels nous conduiront facilement à la solution de ce problème. On désigne sous le nom d'angle visuel, l'angle formé par deux lignes passant par les extrémités de l'objet qu'on regarde et le centre optique de l'œil; l'angle AoB, par exemple, dans la figure ci-dessous, est l'angle visuel sous lequel est vu l'objet AB. Il est facile de comprendre que plus un objet est éloigné de l'œil, plus est petit l'angle visuel qui l'embrasse, et qu'un objet

Fig. 29. — Angle visuel.

ab plus petit que AB, mais situé à une distance de l'œil plus rapprochée que ce dernier, peut produire le même angle visuel. D'autre part, il se fait du côté de la rétine un angle A'oB' opposé par son sommet à l'angle visuel : or, comme les angles opposés par leur sommet sont égaux, on connaît exactement cet angle à base reposant sur la rétine, en mesurant l'angle visuel extérieur AoB. On peut donc déterminer ainsi, à l'aide de calculs assez simples, quel arc sous- tend sur la rétine un objet quelconque placé à une distance déterminée de l'œil. C'est la mesure de cet angle qui a été prise pour base de nouvelles échelles de caractères d'imprimerie publiées à Utrecht par M. Snellen, etàParisparM. Giraud-Teulon. L'échelle de M. Giraud-Teulon, faite avec un soin extrême, est disposée sous forme de tableaux, La progression a pour unité un

intervalle de un dixième de millimètre qui, à 33 centimètres ou un pied de distance, sous-tend sur la rétine un arc de 1 degré ou 0mm,005. Ces types d'écriture sont divisés en 15 numéros, et la réduction de l'un à l'autre a été faite par le procédé si exact de réduction de la photographie. Dans cette échelle, les parties noires sont égales aux parties blanches, de telle sorte que, lorsque la rétine est dirigée vers un de ces caractères, il se fait en réalité sur celle membrane deux images blanches égales séparées par un intervalle noir de la même largeur.

Mais pour que toutes les lettres des numéros différents soustendent sur la rétine un même arc de 1 degré ou de 0mm,005, il faut varier la dislance à laquelle ces lettres sont vues, et placer les caractères de plus en plus gros à une distance progressivement plus éloignée, ainsi que je vous l'ai fait remarquer sur la figure 29. Ainsi le numéro 1 , qui mesure un dixième de millimètre, devant être lu à un pied et formant alors sur la rétine un angle de 1 degré, le numéro 2, qui a un dixième de millimètre de plus que le numéro 1 et qui est, par conséquent, le double de celui-ci, devra être lu à deux pieds, et ainsi de suite pour chacun des numéros suivants, puisqu'ils augmentent progressivement de un dixième de millimètre. Le numéro des caractères marqué au-dessus d'eux indique en pieds la distance à laquelle ils doivent être lus. Dans les tableaux de l'échelle typographique de M. Giraud-Teulon, on a supprimé un grand nombre de numéros intermédiaires ; en effet, ils ne contiennent que quinze types de caractères, dont le dernier doit être lu à 200 pieds et possède des lettres de 20 millimètres de largeur.

D'après l'échelle de M. Giraud-Teulon, on convient de regarder comme ayant une sensibilité rétinienne égale à un, l'individu qui lit le numéro 1 à un pied de distance, le numéro \ 00 à 100 pieds de distance, etc., c'est-à-dire l'individu dontla rétine, à ces distances, parvient à nettement percevoir une image de 0mm ,005 . On ne trouve pas toujours des individus dans ces conditions; mais qu'importe, nous avons là un point de repère d'une exactitude mathématique.

Pour déterminer très-rigoureusement l'acuité de la vision, on doit supprimer l'influence de l'accommodation de l'œil, facteur variable dans ce problème et dont les variations peuvent induire

li>4 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

en erreur. On conseille, pour cela, d'examiner ces caractères d'imprimerie à travers une ouverture faite à une carte avec une épingle; mais ces caractères devront être alors fortement éclairés, car la vision, par les petites ouvertures, enlève beaucoup de l'éclat des objets. Montrons maintenant par un exemple l'application de ces données. Soit le numéro 10, le caractère choisi pour l'examen . Nous savons que les lettres de ce numéro doivent être lues à 10 pieds par un œil normal qui percevrait très-bien alors une image soustendant sur la rétine un arc de 1 degré ou 0mm,005. Mais supposons que le malade ne puisse les lire nettement qu'à 5 pieds ; il aura alors perdu la moitié de l'acuité normale de la vision. Donders a donné une formule générale pour représenter cette acuité de la vision : si l'on exprime par S l'acuité de la vision, par N le numéro du caractère lu, par D la distance à laquelle ce numéro est lu par le malade, on pourra par la formule suivante S = £ exprimer exactement l'acuité de la vision. Si N est, par exemple, le numéro 20 et D 10 pieds, on aura S = H, et le sujet observé aura une acuité de vision égale à £; elle sera la moitié du type normal. Voilà certes des détails d'une grande précision mathématique qui peuvent vous servir pour des examens très-minutieux, mais, en général, il est possible de simplifier les choses, et avec le petit nombre d'épreuves que vous trouverez à la page ci-contre vous pourrez très-bien suffire à toutes les exigences de la pratique habituelle. Ainsi, vous considérerez comme un œil jouissant d'une acuité de vision normale celui qui pourra lire, avec ou sans l'interposition d'un trou percé dans une carte, à la distance de 19 à 20 pieds le numéro 20 de cette échelle typographique, qui est à peu près celle de Jaeger, et celui qui lira aussi, de 10 à 12 pouces, le numéro 1 de cette même échelle; les caractères intermédiaires permettent de varier le mode d'examen, et c'est pourquoi je les ai fait reproduire ici. Je reviendrai plus tard sur ce mode d'examen quand j'étudierai l'accommodation de l'œil, mais les échelles typographiques ci-contre sont suffisantes dans la plupart des cas. Enfin, dans cet examen de la sensibilité rétinienne, on doit encore tenir compte de la rapidité avec laquelle se fait la lecture et de la distinction des lettres isolées.

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domaine de l'expérience. Il faut qu'il emploie tour à tour ces deux pro-

cédés, sachant appliquer à chaque question celui qu'elle

Mais que peut être l'observation appli-

quée aux vérités de Tordre moral,

sinon l'exercice de la

conscience

le sens

plus

156 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

2° Examen du champ visuel. — Lorsqu'un de vos yeux, l'autre étant fermé, fixe un point quelconque situé en face de lui, il aperçoit, non-seulement ce point, mais encore, quoique d'une façon moins nette il est vrai, les objets situés dans le voisinage. Ainsi, faites avec de la craie une petite croix sur un tableau noir et fixez cette petite croix blanche, vous apercevrez en même temps le haut, le bas et les côtés du tableau, sans que pour cela votre œil cesse d'être dirigé vers la croix blanche. Or, tout cet espace, plus ou moins visible, constitue ce qu'on appelle le champ visuel. On peut y distinguer deux zones, l'une centrale, celle de la vision directe, de la vision la plus nette, l'autre périphérique, delà vision indirecte ou de la vision un peu plus confuse. On n'étudie guère, en général, que la vision centrale, c'est en effet celle que nous exerçons toujours lorsque nous voulons voir distinctement les objets; cependant certains strabiques exercent aussi la vision périphérique au détriment de la première, et il est bon d'explorer ces deux zones du champ visuel.

Avant de vous parler plus en détail du champ visuel et de ses lacunes, je veux vous indiquer la façon la plus simple d'en déterminer les limites. Vous placerez devant un tableau noir, et à une petite dislance de ce tableau, à un pied par exemple, le malade à observer, vous tracerez alors sur ce tableau, avec de la craie, une petite croix blanche, et vous ordonnerez à votre observé de fixer toujours son œil sur cette croix. Dès que les choses seront bien disposées de la sorte, vous porterez peu à peu votre crayon en haut et en bas, à droite et à gauche, en ayant soin de noter par un trait au crayon les points où le malade ne distingue plus que confusément et ne voit plus du tout le crayon blanc que conduit le doigt. Après avoir déterminé les quatre points cardinaux de ces limites, on recherche les points intermédiaires et l'on finit par obtenir toute la circonférence de ce champ visuel. On peut faire la même expérience devant une large feuille de papier blanc et se servir d'un crayon noir. Quoi qu'il en soit, quand on entreprend ce genre de recherche, on doit toujours placer ses malades à la même distance du tableau ou de la feuille de papier blanc, afin d'avoir une unité de mesure, et partant des valeurs eompa-

râbles. J'ai l'habitude de placer toujours les malades à un pied du point qu'ils doivent fixer. Du reste, quelques physiologistes ont prétendu que l'étendue du champ visuel augmente quand l'œil s'accommode pour la vision d'objets rapprochés. L'examen doit être fait tour à tour sur chaque œil ; mais on peut aussi rechercher par le même procédé l'étendue du champ visuel binoculaire.

Lorsque dans ces explorations, on arrive à la vision périphérique, il est difficile de savoir d'une façon exacte où cesse la vision confuse et à quel point au juste il y a absence de vision. Il faut alors répéter l'expérience plusieurs fois pour avoir des données certaines.

Les limites normales du champ visuel ne sont pas égales dans tous les sens. La limite externe coupe presque à angle droit l'axe visuel, la limite inférieure forme avec l'axe visuel un angle de 78 à 82 degrés; la limite supérieure est moins éloignée encore et la limite interne estla plus rapprochée de toutes. L'angle visuel le plus grand est de 460 degrés dans le sens horizontal et de 174 degrés dans le sens vertical.

La plus ou moins grande étendue du champ visuel change beaucoup nos conditions de vision, et donne lieu à des anomalies en apparence assez bizarres. Ainsi, tel individu qui peut lire assez nettement un caractère d'imprimerie analogue à celui de nos journaux politiques, ne pourra pas se conduire facilement dans les rues, parce que son champ visuel a éprouvé une très-notable diminution concentrique. M. de Graefe a observé un cas semblable chez un musicien ; le plus grand angle visuel était, chez cet homme, à un pied et demi de distance, de 10 degrés au lieu de 160 degrés dans le sens horizontal et de 174 degrés dans le sens vertical, et ce malade ne pouvait pas distinguer une surface plus grande que la paume de la main. Pour bien vous rendre compte de l'importance de l'intégrité du champ visuel, je vous engage à répéter l'expérience suivante qui vous placera à peu près dans les conditions du malade de M. de Graefe. Fermez un œil et appliquez devant l'autre une feuille de papier roulée de un pied de longueur, par exemple, puis essayez de vous diriger au milieu des obstacles qu'on rencontre habi-

tuellement dans nos voies publiques, et vous verrez bien vite quelles difficultés ce champ visuel, artificiellement restreint, donne à- la marche.

Lorsque vous aurez constaté les limites probables du champ visuel, vous devrez, dans quelques cas, étudier particulièrement le degré de la sensibilité rétinienne excentrique. Si nous sommes habitués à exercer constamment notre vision centrale et à ne pas donner à notre vision excentrique toute l'activité désirable, il n'en est pas de même chez les individus qui ont perdu la vision centrale par suite de quelque déviation du globe oculaire. Supposons un individu strabique qui, pour bien examiner le pointa,

Fig. 30. —De la vision excentrique dans le strabisme.

soit obligé de donner à son axe optique la direction AB, la partie b de sa rétine prendra alors l'habitude de mieux voir qu'à l'état normal , et vous serez surpris des différences que vous observerez à cet égard.

Il est un autre mode d'exploration du champ visuel sur lequel j'appelle toute votre attention, car il ne devra point être omis dans les recherches que vous ferez pour constater la sensibilité rétinienne chez les cataractes. C'est une exploration qui se fait dans une chambre noire avec deux bougies ou deux lampes; vous placez votre malade dans un endroit obscur, en face et à un ou deux pieds d'une bougie, vers laquelle vous l'engagez à diriger constamment son œil, puis vous promenez une seconde bougie dans le même plan que la première et suivant quatre directions différentes, afin de constater si la sensibilité rétinienne est bien conservée pour la lumière artificielle. Il arrive souvent de trouver des différences dans les résultats de l'exploration du champ visuel

à la lumière du jour et à la lumière artificielle, et ces différences ne sont pas toujours en faveur du malade.

Nous avons jusqu'alors supposé quele champ visuel était large, clair, lumineux; mais il n'en est pas toujours ainsi, et on y trouve des altérations qu'il nous faut apprendre à constater. Ce sont : 1° des rétrécissements concentriques du champ visuel réguliers ou irréguliers;

2° Des lacunes fixes, obscures, centrales ou périphériques qu'on désigne sous le nom de scotomes ;

3° Des taches mobiles qui semblent être clans le champ visuel des ombres nettement déterminées de corpuscules situés dans les milieux de l'œil.

Voyons, messieurs, par quels procédés nous arriverons à constater ces troubles de la vue, et quelles sont les maladies où on les rencontre.

Mais d'abord je dois vous dire qu'il existe à l'état normal une sorte de lacune dans le champ visuel pour les objets qui viennent faire foyer sur la papille du nerf optique, dans ce point qu'on nomme le punctum cœcum. Vous connaissez à cet égard l'expérience de Mariotte qui démontre ce fait : prenez deux cercles blancs, deux pains à cacheter par exemple, et placez-les à quelques centimètres l'un de l'autre, sur un fond noir; fermez l'un des yeux, le gauche par exemple, et fixez avec l'œil droit le cercle situé à votre gauche, vous verrez également le cercle qui est à votre droite ; mais éloignez-vous peu à peu et il arrivera un moment où le cercle qui est à votre droite disparaîtra tout à fait; puis éloignezvous encore un peu plus et vous verrez de nouveau le cercle qui avait disparu. Il y a donc eu un moment où l'image du cercle placé à votre droite s'est faite sur un point insensible de votre rétine, et ce point insensible n'est autre que la papille du nerf optique.

Mais cette lacune normale dans le champ visuel nous échappe toujours* et cela explique comment on ne tient pas beaucoup compte de petites interruptions accidentellement situées à la périphérie du champ visuel.

Il existe dans le glaucome à marche lente un rétrécmement concentrique assez régulier du champ visuel : on peut voir dans la

figure 31 un exemple de celte diminution du champ visuel, qui était en réalité réduit à tout l'espace blanc c qui entoure la petite croix noire. Les deux zones, de teinte différente, qui s'étendent de b en a marquent l'affaiblissement progressif de la vision périphérique qui s'éteint complètement là où existe le fond noir de la figure. On voit encore dans la pigmentation de la rétine, cette diminution concentrique du champ visuel, et la vue centrale reste alors longtemps bonne, ce qui distingue cette affection des amauroses cérébrales; de plus elle laisse au champ visuel sa forme arrondie, tandis que dans l'amaurose cérébrale avec excavation de la papille du nerf optique, le champ visuel rétréci prend presque toujours une forme allongée.

Fig. 31. — Mesure du champ visuel dans un cas de glaucome chronique.

Au lieu d'une diminution du champ visuel de la périphérie vers le centre, vous observerez parfois des scotomes centraux. Ces lacunes sombres peuvent être l'expression des lésions les plus graves, tandis que dans d'autres cas, elles sont dues simplement à la congestion qu'amène un exercice forcé de la vision, un emploi trop prolongé du microscope par exemple. Ces scotomes centraux nuisent plus ou moins à la vision, suivant leur étendue, car ils forcent les malades à diriger leux axe optique sur un point voisin de l'objet. Ils se présententsous les formes les plus variées : ils sont disposés tantôt en croix, tantôt sous forme de zones, en-

tourant le centre du champ visuel, qui est complètement libre. Dans quelques cas, ils semblent être une exagération do la tache de Mariotte; le malade a, du côté externe de la vision centrale, un point sur lequel se font des images incertaines ou voilées.

Il y a une autre altération du champ visuel qui est presque caractéristique, c'est un obscurcissement de la partie supérieure de ce champ. Alors le malade ne voit plus la partie supérieure des objets, qui souvent paraissent brisés vers le milieu. Si vous faites dans ce cas une exploration méthodique du champ visuel, vous arriverez à constater quelque chose d'analogue à ce qui est représenté dans la figure ci-dessous. Au-dessus de la petite croix b on ne trouve presque plus de champ visuel, qui est au contraire très-développé en bas. La zone a est celle de la vision confuse. Vous trouverez presque toujours dans ce cas, à l'examen ophthalmoscopique, un décollement de la partie inférieure de la rétine. La diminution du champ visuel répond en

Fig. 32. — Mesure du champ visuel dans un eas de décollement inférieur de la rétine.

général à l'étendue de la rétine décollée; mais il peut arriver que l'obscurcissement ait une étendue plus considérable, si les parties de la rétine qui entourent le décollement sont déjà altérées. Non-seulement la partie supérieure du champ visuel a dis-