C. — Astigmatisme

Nous avons examiné les anomalies de la réfraction dues à un excès ou à un défaut de puissance réfringente du système dioptrique de l'œil, considéré dans son ensemble; mais il existe une autre anomalie de la réfraction qui donne également naissance à des troubles visuels, et qui résulte d'une inégalité de puissance réfringente entre les divers méridiens de l'œil ou entre les divers secteurs d'un de ces méridiens.

On désigne sous le nom de méridien de l'œil l'intersection du globe oculaire par un plan passant par l'axe optique. Si ce plan est vertical, on l'appelle le méridien vertical de l'œil, et méridien horizontal dans le cas où le plan est horizontal. Le secteur d'un méridien est un arc de ce méridien.

C'est M. Donders qui a le premier analysé avec soin la puissance réfringente des divers méridiens de l'œil, et c'est lui qui a bien constaté que cette puissance réfringente n'est pas toujours égale pour tous les méridiens, c'est-à-dire que les rayons lumineux passant par un méridien déterminé, le vertical par exemple, se réunissent en avant ou en arrière du point de réunion des rayons lumineux traversant un méridien opposé, le méridien horizontal. On peut facilement s'assurer de ce fait par une expérience très-simple, en plaçant devant l'œil la fente d'une lunette dite sténopéique. Cette lunette est formée par un segment de cylindre bouché à l'une de ses extrémités par une plaque noire dans l'épaisseur de laquelle existe une fente longitudinale de 1 millimètre de largeur. Or, en regardant un objet à travers cette fente dirigée tour à tour suivant les divers méridiens de l'œil, on constate que le point de la vision distincte n'est plus à la même distance dans les différents cas : ainsi le degré de réfringence du méridien vertical n'est pas le même que celui du méridien horizontal.

M. Donders, poussant plus loin l'analyse, a admis que non-

seulement les méridiens de l'œil n'avaient pas une puissance réfringente égale, mais encore que celle-ci variait pour les divers secteurs d'un même méridien. Cette différence dans la réfraction des méridiens ou des divers secteurs d'un même méridien constitue ce qu'on nomme Y astigmatisme (a privatif étatisa point). L'astigmatisme est donc une anomalie de la réfraction et dépend de la myopie ou de l'hypermétropie de l'un des méridiens ou des divers secteurs d'un même méridien. Lorsqu'il existe une différence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien, Y astigmatisme est irrégulier, il ne peut pas être corrigé par des verres convenables, et c'est à lui que M. Donders attribue la polyopie monoculaire. \J astigmatisme régulier, celui qu'on désigne généralement par le mot astigmatisme, et le seul dont nous devons nous occuper ici, consiste en une différence dans la réfraction des méridiens principaux. Cette différence peut exister entre tous les méridiens, mais elle est peu prononcée entre des méridiens voisins, et augmente graduellement à mesure que les méridiens sont plus éloignés, pour atteindre son maximum lorsque les méridiens sont perpendiculaires entre eux. Il résulte de là qu'on doit chercher surtout le degré de réfringence des méridiens horizontaux et verticaux.

L'astigmatisme régulier, signalé pour la première fois par Th. Young, et ensuite par l'astronome anglais Airy, n'est pas un fait rare, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'à ce jour ; c'est au contraire un fait presque normal. L'astigmatisme, en effet, se rencontre dans le plus grand nombre des yeux, et son absence peut être considérée comme une exception; seulement, il existe le plus souvent à un degré très -peu prononcé qui ne nuit en rien à la netteté de la vision*

Vous pourrez vous assurer de l'existence de ce léger degré d'astigmatisme normal en répétant l'expérience suivante : faites regarder deux fils, l'un vertical, l'autre horizontal, se croisant dans un même plan, ou mieux un tableau comme celui que vous voyez ci-contre, il arrivera le plus souvent qu'on ne pourra pas voir distinctement à la même distance les barres verticales et les barres horizontales. La plupart des yeux voient nettement les

SEPTIÈME T.EÇON

lignes horizontales à une distance plus courte que les lignes verticales, c'est-à-dire qu'un méridien est très-légèrement myope par rapport à l'autre; mais tout cela est une sorte d'astigmatisme normal dont nous ne nous apercevons pas. L'astigmatisme est anomal lorsqu'il détermine certains troubles de la vision, ainsi lorsque des lignes de même longueur mais de directions opposées ne paraissent pas également longues et qu'un carré semble un rectangle. La vision de lignes situées dans un même plan et dans des directions diverses est aussi sensiblement troublée, et c'est ainsi que les lettres capitales romaines qui résultent de lignes verticales et horizontales placées dans un même plan ne peuvent être vues avec netteté par un œil astigmatique. Un point lumineux n'est pas non plus vu distinctement; les rayons qui en émanent ne se réunissent plus avec exactitude sur la rétine, et lorsque l'œil est accommodé pour que la vision soit aussi nette que possible, ce point lumineux est vu sous la forme d'un petit cercle, car il se forme sur la rétine une tache de dispersion ronde due à l'intersection par cette membrane des rayons lumineux disposés en un cône dont le sommet se trouve en avant ou en arrière d'elle. L'œil étant ainsi accommodé, si l'on place alternativement devant lui un verre légèrement concave, puis un autre légèrement convexe, de manière à faire alterner une myopie et une hypermétropie légères, ce point lumineux apparaîtra, dans les deux cas, sous forme d'une ligne, et ces lignes auront une direction perpendiculaire l'une à l'autre, En agissant ainsi on exagère la différence qui existe entre la puissance réfringente des deux méridiens (1). Ce phénomène est propre à l'astigmatisme, et la direction des lignes que forme alors la tache de dispersion indique celle des méridiens qui diffèrent le plus dans leur pouvoir réfringent. Ces méridiens, comme nous l'avons dit plus haut, sont perpendiculaires l'un à l'autre, et ce sont ordinairement le méridien horizontal et le vertical. Th. Young avait placé le siège de l'astigmatisme dans le cristaN

(1) Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, à l'ouvrage de M. Donders : L'astigmatisme et tes verres cylindriques, traduit par M. Dor.

lin. Chez lui, en effet, l'astigmatisme persistait si, plongeant la cornée clans l'eau, il remplaçait son action par celle d'une lentille convexe. Dernièrement, M. Warthon Jones a assigné pour cause l'asymétrie de la cornée, mais il n'a donné cette explication que comme une simple hypothèse. L'ophthalmomètre de M. Helmholtz, permettant de mesurer les images réfléchies à la surface de la cornée avec une précision d'un centième de millimètre, offrait un moyen de mesurer le rayon de courhure des divers méridiens de la cornée. En effet , connaissant l'étendue sur un miroir convexe de l'image d'une surface lumineuse située à une distance déterminée, il est facile d'en déduire le rayon de courhure de ce miroir. MM. Donders et Knapp ont fait des mensurations nombreuses d'images réfléchies sur les différents points de la cornée, et il résulte de leurs expériences que la cornée n'offre pas le même rayon de courbure dans les divers méridiens, que les méridiens dont les rayons diffèrent le plus sont perpendiculaires entre eux , que ces méridiens sont ordinairement les méridiens horizontal et vertical, et que c'est presque toujours au méridien vertical que correspond le maximum de courbure. De là, deux variétés d'astigmatisme suivant son siège : V astigmatisme coméen et Y astigmatisme cristallinien.

Ces deux formes d'astigmatisme peuvent exister isolément et se compliquer. Elles peuvent aussi être congénitales ou acquises. L'astigmatisme succède alors, suivant qu'il est cornéen ou cristallinien, à des ulcérations de la cornée qui ont altéré sa forme, ou à la luxation du cristallin.

L'astigmatisme a été divisé en astigmatisme cornéen et cristallinien au point de vue du siège ; mais une division beaucoup plus importante est celle qui est basée sur la différence de puissance réfringente des deux méridiens. Prenons le cas le plus simple, en admettant que pour l'un des méridiens la réfraction est normale, et que le méridien opposé, c'est-à-dire perpendiculaire au premier, est fortement ou myope ou hypermétrope. 11 résulte de là deux formes différentes d'astigmatisme, Yastigmatisme myopique simple, que M. Donders désigne par la formule Am, et Y astigmatisme hypermétrbpique simple (kh).

26/| LEÇONS SUR ï/EXPLORATION DE L'ŒIL.

Les deux méridiens peuvent être myopes, mais alors à des degrés différents, et cette variété a reçu le nom d'astigmatisme myopiqne composé (M -j- km). Sites deux méridiens sont hypermétropes, toujours à des degrés différents, cette forme prendra le nom Ayastigmatis)n<> hypermétropiqut composé (H -j- A//). Enfin, si l'un des deux méridiens étant myope, l'autre est hypermétrope, l'astigmatisme sera mixte avec myopie prédominante (krnh), ou avec hypermétropie prédominante (kh?n). Telles sont les différentes formes que peut présenter l'astigmatisme, et pour les déterminer exactement, il faudra rechercher la direction des méridiens principaux et mesurer le pouvoir réfringent de chacun d'eux.

L'existence de l'astigmatisme est, comme nous l'avons vu, facile à établir en faisant regarder des lignes noires, verticales et horizontales tracées sur un carton, et en constatant qu'elles ne sont pas vues également noires à la môme distance. Quant à la direction des méridiens, M. Donders la trouve dans la forme des taches de dispersion qui résultent de l'intersection par la rétine des faisceaux lumineux qui font foyer soit en avant soit en arrière de cette membrane, et il procède dans cette recherche de la manière suivante : il fait fixer au malade un trou percé dans un volet et ayant de 5 à 10 millimètres de diamètre (2 à fi millimètres pour une distance de 10 à 15 pieds), tandis qu'à l'aide de verres concaves ou convexes, il fait alterner une myopie et une hypermétropie légères. On obtient ainsi généralement, même pour un œil normal, un allongement de l'image de dispersion dans deux directions opposées qui indiquent le maximum et le minimum de courbure de la cornée; mais ce fait est surtout frappant dans les cas d'astigmatisme anomal.

Connaissant la direction des deux méridiens principaux, c'est-àdire du maximum et du minimum de courbure de la cornée, il nous reste à déterminer l'état réfringent de ceux-ci. Dans ce but, on place devant l'œil une lunette sténopéique dont la fente est dirigée dans la direction de l'un des méridiens, puis, à l'aide d'une échelle typographique, en examinant à 20 pieds, par exemple, le numéro 20 du livre de Jaeger, on s'assure, comme

dans la recherche de la myopie et de l'hypermétropie, si la distance de la vision distincte est normale, et, dans le cas contraire, <|uel est le numéro du verre positif ou négatif nécessaire pour ramener la vision distincte à cette distance normale. Ce numéro exprime alors le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien. On répète l'expérience pour l'autre méridien, et l'on a ainsi les éléments nécessaires pour indiquer quelle est la forme d'astigmatisme. Le degré d'astigmatisme est exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux.

Mais comment remédierons-nous aux troubles de l'astigmatisme? Parmi les rayons lumineux qui arrivent à l'œil astigmatique, les uns se réunissent exactement sur la rétine, tandis que les autres se réunissent en avant ou en arrière de cette membrane; il faut donc agir seulement sur les derniers, les rendre plus ou moins convergents, sans changer la direction des premiers. Eh bien ! messieurs, les verres cylindriques nous permettent d'arriver à ce résultat.

Une lentille cylindrique ne produit, en effet, aucune déviation dans la marche des rayons lumineux qui passent par son axe, tandis que son action s'exerce sur les rayons lumineux qui ne passent pas par cet axe. Supposons un œil astigmatique, dont le méridien horizontal soit normal, que ferons-nous? Nous placerons devant cet œil un verre cylindrique dont l'axe sera dirigé horizontalement, et alors les rayons lumineux, passant par cet axe, ne subiront aucune réfraction, et comme le méridien horizontal de l'œil qu'ils traversent est normal, leur réunion se fera sur la rétine, mais les rayons lumineux situés en dehors de cet axe subiront, au contraire, l'influence du verre cylindrique, et si le numéro de ce verre est approprié au degré de l'astigmatisme, les rayons après réfraction feront leur foyer sur la rétine.

Ceci posé, il me reste à vous indiquer comment vous pourrez déterminer le numéro du verre cylindrique.

Les verres cylindriques sont, comme les verres sphériques, positifs ou négatifs. Les premiers rendent plus convergents les rayons qui ne passent pas par leur axe, les seconds, au contraire, les rendent plus divergents. Aussi emploierez-vous les

verres positifs pour le cas où vous aurez à remédier à l'hypermétropie d'un méridien, et les verres négatifs pour le cas où le méridien anomal sera myope. Quant au numéro du verre, ces lentilles étant désignées comme les verres sphériques par leur rayon de courbure, exprimé en pouces de Paris, le numéro du verre concave ou convexe qui corrige la vision du méridien myope ou hypermétrope, lorsqu'on fait usage de la lunette sténopéique, indiquera le numéro du verre cylindrique qu'il faut employer.

Ces verres cylindriques conviennent lorsque l'un des méridiens est normal et l'autre myope ou hypermétrope, c'est-à-dire à ces formes d'astigmatisme désignées sous les noms Ol astigmatisme myopique simple ou hypermétropique simple. Mais si aucun des méridiens n'est normal, alors ces verres cylindriques simples ne suffisent plus, et l'on a construit des verres bicylindriques et sphéro- cylindriques pour remédier aux troubles visuels existant dans ces variétés d'astigmatisme.

Les verres bicylindriques ont deux surfaces courbes cylindriques, dont les axes sont perpendiculaires l'un sur l'autre; l'une des surfaces est convexe, l'autre concave. Ces verres sont employés dans l'astigmatisme mixte, variété dans laquelle l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Le degré de myopie du méridien myope exprime le numéro de la surface concave, tandis que le degré d'hypermétropie de l'autre méridien exprime le numéro de la surface convexe. L'axe de la surface concave sera dans la direction du méridien hypermétrope, et vice versa pour l'axe de la surface convexe.

Les verres sphéro-cylindriques ont une surface sphérique et l'autre cylindrique. Leur usage est indiqué dans les cas d'astigmatisme myopique ou hypermétropique composé. Ces surfaces seront convexes ou concaves suivant qu'il y aura hypermétropie ou myopie prédominante. Le numéro de la surface sphérique sera indiqué par le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien qui en est atteint au plus faible degré, tandis que le rayon de courbure de la surface cylindrique sera indiqué par le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien

qui en est atteint d'une façon plus prononcée; enfin l'axe du cylindre sera situé dans la direction du méridien qui est le moins myope ou hypermétrope.

Il est de la plus haute importance que les axes des lentilles cylindriques soient situés exactement dans la direction des méridiens principaux du système dioptrique de l'œil; une petite déviation, surtout lorsque les verres sont forts, occasionne des troubles très-sensibles.

Lorsqu'il y a ectopie du cristallin, congénitale ou acquise, ce cristallin peut être si excentrique, qu'une portion de la pupille soit sans lentille oculaire. Dans ce cas, il y a un astigmatisme trèsincommode , mais un astigmatisme irrégulier que les verres cylindriques ne corrigent nullement. Le meilleur moyen de corriger ce vice de conformation c'est de neutraliser avec des verres positifs l'hypermétropie existant dans la portion de la pupille où le cristallin fait défaut. On peut, en outre, rendre opaque une partie du verre de la lunette, afin d'intercepter ainsi les rayons qui devraient traverser le cristallin dévié. Mais lorsque le déplacement du cristallin est si faible, qu'il occupe encore tout le champ pupiliaire, il en résulte de l'astigmatisme régulier, susceptible d'être amélioré par les verres cylindriques.

Je viens d'exposer assez longuement les différentes formes d'astigmatisme et les moyens de remédier aux troubles visuels qui en résultent; mais si je suis entré ici dans des détails assez minutieux, c'est qu'il s'agit d'un sujet difficile, encore peu étudié et qui, pour être bien compris, demande tous ces développements.

Troubles de l'accommodation. — 1° Troubles iriens : a. Mulriase; 6. Myosis. — 2° Troubles cristalliniens et du muscle ciliaire : a. Presbyopie. — Distinction entre l'hypermétropie et la prcsbyopie. — Conditions de la presbvopie. — Troubles visuels qu'elle détermine. — De la presbvopie survenant dans un eeil normal, myope ou hypermétrope. — Altération du cristallin dans la presbyopie. — Formules pour exprimer le degré de prcsbyopie. — De l'emploi dos verres biconvexes dans la presbyopie. — b. Paralysie du muselé ciliaire. — c. Spasme du muscle ciliaire. — 3° Troubles visuels dus à un défaut de convergence des a\es optiques dans 1 accommodation : \stheiiopie. diplopie, —Emploi des verres prismatiques.

Messieurs,

L'accommodation de l'œil, pour la vision distincte aux diverses dislances, est, comme je vous l'ai déjà dit, le résultat de trois actes se produisant simultanément, ce sont : 1° la diminution du diamètre de l'orifice pupillaire ; 2° l'augmentation dans la courbure des faces du cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire; 3° la convergence des axes optiques. A chacun de ces actes faisant défaut ou s'exécutant irrégulièrement, se rattachent des phénomènes pathologiques dont je veux vous entretenir aujourd'hui.

1° La diminution de la pupille ne se produit plus ou reste permanente : mydriase ou myosis.

2° Les changements dans les courbures du cristallin n'ont plus lieu, soit par un défaut de succulence du cristallin, qui est alors rebelle à l'action du muscle ciliaire (presbyopie), soit par suite d'une atonie ou d'une paralysie du muscle ciliaire qui ne se contracte plus ou se contracte d'une manière insuffisante ; ou bien ces changements peuvent se produire, mais d'une façon irrégulière (spasme du muscle ciliaire).

3° Les axes optiques ne convergent plus régulièrement, il y a, soit une insuffisance d'action du muscle droit interne, soit un excès d'action de ce muscle, par paralysie complète ou incomplète du muscle droit externe, et les troubles qui en résultent sont caractérisés par de Yast/ténopie ou de la diplopie.

Nous allons étudier successivement chacun de ces phénomènes pathologiques , dont la réunion constitue l'ensemble des troubles de l'accommodation :

1° TROUBLES IRIENS.

A. — Mydriase.

Dans la mydriase, la pupille est dilatée, immobile, ou ne se meut que dans des limites très-étroites.

Vous constaterez, ainsi que je vous l'ai indiqué, la mesure de la dilatation pupillaire, et votre attention devra porter sur deux points : 1° sur le degré de mobilité de la pupille, et pour cela, vous exciterez la contraction de l'iris par l'excitant habituel de l'œil, la lumière, par des efforts d'accommodation et par la convergence des axes optiques; 2° sur le degré de puissance d'accommodation conservée, ce que vous pourrez apprécier à l'aide de l'échelle typographique et des moyens que je vous ai indiqués pour mesurer l'étendue de l'accommodation.

La mydriase est une affection qui existe rarement seule, et qui le plus souvent accompagne un des autres troubles de l'accommodation, auxquels il est permis de rapporter l'affection de la vue.

B. — Myosis.

La pupille est alors réduite à ses limites les plus étroites et ne réagit plus guère par la lumière. Si on limite le champ visuel, on s'aperçoit alors que le malade ne distingue plus que certaines parties des gros objets et non leur totalité. L'éclat des images rétiniennes est diminué par suite du petit nombre de rayons lumineux qui pénètrent dans Fœil, et la vision en souffre. L'accommodation, qui est quelquefois troublée, peut cependant «Hic conservée.

2° TROUBLES CRISTALLINIENS ET DU MUSCLE C1LIAIRE.

A. — Presbyopie.

La presbyopie, dont je dois vous entretenir avec plus de détails, a élé considérée pendant longtemps comme un trouble delà réfraction, opposé à la myopie parce que dans celte affection les images des objets rapprochés se font en arrière de la rétine. Mais nous savons maintenant que l'état opposé de la myopie est celui connu sous le nom d'hypermétropie que nous avons attribué à un raccourcissement de l'axe optique ou à un indice de réfraction trop faible des milieux de l'œil.

Si dans la presbyopie le foyer des rayons lumineux projetés par les objets rapprochés, se fait également en arrière de la rétine, ce n'est plus sous l'influence des mêmes causes que dans l'hypermétropie; c'est que le cristallin ne se trouve plus dans les conditions nécessaires pour une accommodation parfaite de l'œil aux diverses distances. Il s'est fait dans la lentille oculaire, sous l'influence de l'âge, un changement qui rend cet organe rebelle à l'action du muscle ciliaire, de telle sorte que ce cristallin ne peut plus augmenter dans son diamètre antéro-postérieur et imprimer aux rayons lumineux émanés d'objets rapprochés, une convergence telle, que leur image vienne se peindre exactement sur la rétine.

La presbyopie, survenant dans un œil normal, détermine certains troubles qui ont pu être pris pour de Tamblyopie; ainsi, au début, le malade ne peut plus voir les petits objets, surtout le soir, mais la vision des objets éloignés est encore nette. Le presbyte commence par éloigner peu à peu ces objets, pour les voir plus distinctement, c'est ainsi que pour lire, au lieu de placer le livre à 8 pouces, limite extrême de la vision habituelle, il les placera à 12, 1!\ pouces et au delà. Cependant quelques presbytes peuvent encore voir avec netteté de petits objets à la distance de la vision distincte, mais alors ils se fatiguent facilement, parce que la diminution dans la succulence et parlant dans l'élasticité du cristallin nécessite une contraction exagérée du muscle ciliaire, afin de produire dans les courbures de la lentille oculaire

les changements nécessaires à une accommodation suffisante. La vision des petits objets à un degré plus avancé de presbyopie ne se fait plus nettement, toutefois les sujets peuvent lire encore en éclairant fortement les caractères. Dans ce cas, il y a rétrécissement de l'orifice pupillaire, et il ne pénètre dans l'œil qu'un nombre très-restreint de rayons lumineux qui traversent seulement la partie centrale du cristallin, et acquièrent là une convergence assez considérable pour que l'image se fasse plus ou moins nettement sur la rétine. Mais de tout cela résulte une fatigue oculaire, souvent très-marquée; la vue devient confuse et le sujet est bientôt obligé de mettre de côté le livre qu'il essaye de lire. Dans la presbyopie commençante, le point le plus éloigne de la vision distincte reste ce qu'il était avant le début de l'affection, mais le point le plus rapproché est reporté un peu plus loin de l'œil, parce que la réfraction n'a subi aucune modification, cl que l'accommodation seule a perdu une partie de sa puissance.

On s'assure dans la presbyopie que le point le plus éloigne de la vision distincte n'a pas changé, en faisant lire, comme nous l'avons déjà indiqué à propos de la myopie et de l'hypermétropie, le numéro 20 de Jaeger, à vingt pieds par exemple. Si l'œil est normal quant au point r, des verres concaves ou convexes faibles ne rendent pas plus nette la perception des caractères.

Pour déterminer exactement le point où la presbyopie commence, on est convenu de regarder comme presbyte un individu dont le point le plus rapproché de la vision distincte (p) dépasse 8 pouces. Du reste, celte rétrocession du point p commence de bonne heure; ainsi, dès l'âge de douze à quinze ans, on trouve que le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne déjà de l'œil; à quarante ans il est à 8 pouces et à cinquante il est à 11 ou 1*2 pouces. Pour bien constater ces phénomènes, il suffît de s'assurer d'abord si l'œil est myope ou hypermétrope ou normal; on recherchera ensuite, comme nous l'avons indiqué, le degré d'accommodation, et l'on verra ce que cette fonction a perdu.

Les troubles dus à la presbyopie ne se montrent donc que dans les efforts d'accommodation, et ils sont d'autant plus prononcés

272 LEÇONS SUR LEXFLOKATIO.X DE l'œïL.

que ces efforts doivent être plus grands, c'est-à-dire que la vision doit avoir lieu pour des objets plus rapprochés.

Si maintenant, messieurs, vous vous rappelez comment varie la ligne d'accommodation, suivant la puissance réfringente de l'œil, vous comprendrez que les troubles qu'entraîne la presbyopie soient différents chez l'individu à œil normal, chez le myope et l'hypermétrope, et il vous sera facile, en outre, de prévoir quels sont ces troubles. Dans l'œil normal, qui est accommodé depuis l'infini jusqu'à une distance de 4 à 5 pouces, le point le plus éloigné de la vue distincte reste fixe, mais le point le plus rapproché s'est éloigné de l'œil. Plus la presbyopie fera de progrès, plus l'étendue de l'accommodation diminuera, et le point le plus éloigné r restant fixe, plus le point p s'écartera de l'œil.

Chez le myope, la presbyopie entraine également une diminution dans l'étendue de l'accommodation, le point le plus éloigné de celle-ci restant fixe, tandis que le point le plus rapproché s'éloigne. Ainsi, soit un œil myope 0 (fig. 65) dont le point le plus éloigné r est à 16 pouces de l'œil, et le point le plus rapproché />

Vu.. (35. — Mesure <U: la presbyopie clarts un œi\ myope.

à h pouces; si cet œil devient presbyte, le point le plus rapproché p sera reporté" en p' , à 42 pouces par exemple, tandis que le point r reste invariable. C'est ce recul du point/? qui a fait admettre, par erreur, la guérison de la myopie par le progrès de l'âge; cette myopie ne guérit pas, mais le sujet n'est plus obligé de tenir les objets aussi rapprochés de l'œil pour les distinguer nettement, et c'est ce qui a laissé croire ;'i la guérison de la myopie.

Ce changement toutefois n'est guère avantageux, car il en résulte que la ligne d'accommodation n'a plus que la différence de 16 à 12 pouces, c'est-à-dire h pouces. Plus la presbyopie fera de progrès, plus la ligne de vision nette diminuera d'étendue, et cette vision n'aura plus lieu que pour des objets compris entre des limites très-rapprochées. La figure ci-dessus fait bien comprendre tous ces faits.

Si la presbyopie se montre dans un œil hypermétrope, la ligne d'accommodation diminue également d'étendue, mais les troubles qui en résultent peuvent atteindre une intensité beaucoup plus grande que chez le myope et dans l'œil normal. En effet, la vision ne s'opère chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et ce sont ces efforts qui font défaut dans la presbyopie. J'ai déjà démontré plus haut que la suppression de l'accommodation rend la vision plus ou moins confuse, suivant le degré d'hypermétropie. La presbyopie, survenant chez l'hypermétrope, produira donc, suivant son degré, des troubles qui porteront d'abord sur la vision des objets rapprochés, puis sur celle d'objets de plus en plus éloignés, et enfin, si l'accommodation est supprimée complètement, la perte de la vision distincte en sera la conséquence. De plus, au début de la presbyopie, chez l'hypermétrope, le point le plus rapproché de la vision distincte est assez éloigné de l'œil, et plus éloigné que pour l'œil normal atteint de presbyopie, les efforts d'accommodation étant, pour un objet situé à une même distance, plus considérables chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope.

Je vous ai parlé, dans une leçon précédente, du moyen de mesurer l'étendue de l'accommodation ; je vais me borner à vous montrer aujourd'hui la formule A = - — - dans son application à la mesure de l'accommodation chez les presbyopes. Supposons que le point p soit à ïlx pouces et le point r à l'infini, nous aurons pour mesure du degré d'accommodation chez ce presbyte A = jj — ± = ±y tandis que dans l'œil normal nous obtenions pour mesure de l'accommodation la fraction ~ ou J. Nous pouvons employer dans le même but la méthode de M. de Graefe, dont je vous ai déjà parlé précédemment (voy. p. 205). Suppo-

Fornv 18

27/l LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

sons que nous nous servons d'une lentille de 6 pouces de foyer pour faire lire le numéro 1 de Jaeger ; nous savons déjà que l'individu qui pourra lire avec ce verre convexe à 6 pouces de distance du livre aura un œil normal adapté pour recevoir des rayons parallèles; nous savons, d'autre part, que dans cet œil normal p est à 2 pouces et demi ou 3 pouces. Si, dans l'exemple supposé,;- = 6 et/? = 4, nous aurons Â=i«- ~=c&, mesure de l'accommodation de cet œil presbyte.

La presbyopie ne se manifeste que vers l'âge de quarante à quarante-cinq ans; mais les conditions qui lui donnent lieu commencent en réalité beaucoup plus tôt, et alors la presbyopie est latente. M . Donders a constaté qu'à partir de l'âge de dix ans, le point le plus rapproché de la vision distincte commence à s'éloigner de l'œil ; mais les modifications que subit le cristallin ne sont pas assez prononcées pour que le muscle ciliaire ne puisse y suppléer par sa contraction, très-énergique chez les jeunes sujets. Dans un âge plus avancé, au contraire, les modifications du cristallin sont plus profondes; il n'a plus sa succulence primitive, il est devenu plus sec, et le muscle ciliaire qui a aussi perdu de son énergie se contracte en vain pour lui imprimer les changements nécessaires à l'accommodation. Cette fonction cesse de se produire peu à peu, et son agent principal, le muscle ciliaire, subit, dans l'inaction à laquelle il est réduit, la transformation graisseuse. C'est ainsi que le point le plus rapproché de la vision distincte siège à quarante ans à 8 pouces, et à cinquante ans à 11 ou 12 pouces et au delà.

L'éloignement de l'œil du point /;, le plus rapproché de la vision distincte, se fait dans tous les yeux ; mais le point r, le plus éloigné de la vision nette, subit aussi très-souvent, à partir de cinquante ans, un certain changement dans sa position. Ainsi tel œil qui jusqu'alors était construit pour amener sur la réline le foyer des rayons parallèles, c'est-à-dire l'œil normal, devient peu à peu hypermétrope; il n'est plus apte qu'à recevoir des rayons convergents et il a besoin de verres biconvexes pour voir Irès-nettement des objets situés au loin. M. Donders a calculé que cette hypermétropie à soixante-dix ou quatre-vingts ans, pouvait

atteindre ^, ce qui veut dire que le sujet, pourvoir distinctement des objets éloignés, a besoin d'ajouter des verres biconvexes numéro 2/i à son appareil réfringent affaibli par l'aplatissement sénile du cristallin.

La presbyopie, à son début, lorsque la vision des petits objets devient confuse , peut être confondue avec une amblyopie de nature non déterminée, parce que dans les deux cas les malades voient mieux les petits objets à l'aide de verres convexes qui agrandissent les images, mais il est facile d'éviter cette erreur. Le presbyte, avec un verre de correction convenable, pourra lire le numéro 1 du livre de Jaeger, de 8 à 12 pouces, tandis que l'amblyopique ne verra, à cette distance, que les numéros /i et 6.

La presbyopie détermine des troubles assez analogues à ceux qu'on observe dans la paralysie du muscle ciliaire. Mais vous pourrez distinguer ces deux affections , non plus à l'aide des verres biconvexes ou des échelles typographiques, car vous trouveriez dans les deux cas des résultats analogues, mais d'après la marche, les antécédents et les accidents concomitants de la maladie. Dans la presbyopie, la marche de l'affection est lente, le malade s'aperçoit peu à peu qu'il est obligé d'éloigner les pelits objets de son œil pour pouvoir les distinguer nettement. La paralysie du muscle ciliaire s'annonce, au contraire, par des troubles de la vision survenus assez brusquement, à la suite d'une maladie grave, de quelques fièvres continues, de la diphthérite, de la syphilis, et il existe souvent, en dehors des troubles généraux que ces affections amènent, des paralysies du même genre, mydriase, paralysie du voile du palais, anesthésie cutanée, etc.

Je ne fais que mentionner ici une sorte de presbyopie à marche rapide qui est un des signes précurseurs du glaucome, et je vous renvoie pour de plus amples développements à ce que j'ai dit de cette affection dans une précédente leçon.

Nous admettrons avec M. Donders qu'un individu est atteint de presbyopie lorsque le point le plus rapproché de sa vision est situé aune distance de l'œil plus grande que 8 pouces, car ce n'est qu'exceptionnellement qu'on voit des individus pouvoir lire sans fatigue à 11 ou 12 pouces, point le plus rapproché de leur

270 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l ŒIL.

vision distincte. Or cette distance de 8 pouces étant admise comme point le plus rapproché de la vision distincte, comment peut-on mesurer le degré de presbyopie, et comment faut- il s'y prendre pour corriger ce défaut d'accommodation? M. Donders a aussi ramené le degré de la presbyopie à une formule qui donne en même temps le numéro du verre à employer dans ce cas. En effet si l'on désigne par p la distance la plus rapprochée de la vision distincte, par pr la presbyopie, et par n la quantité qu'il faut ajouter à 8 pouces pour avoir le degré de la presbyopie, soit 8 -f n, on établira, selon lui, pour indiquer le degré de la presbyopie, la formule pr = ^~ — 8*>etJ si p = 16, on aufa/w= ^ — 1 = ■^ — J = — -fa. La presbyopie dans le cas que nous avons pris pour exemple a donc pour mesure — ~, mais on obtient en même temps la valeur du ménisque convergent qu'il faut ajouter à la lentille oculaire pour que l'image de l'objet placé à 8 pouces soit vue comme si elle était rejetée à la distance où le presbyope voit nettement. Ainsi dans le cas supposé, on donnera au sujet une lentille biconvexe numéro 16.

Fig. 66. — Action des lentilles biconvexes dans la presbyopie.

Il est facile de s'expliquer la signification de cette formule en se rappelant ce que nous avons dit précédemment sur les foyers des lentilles, et en jetant les yeux sur la figure ci-jointe. Soit OP' la plus petite distance de la vision distincte pour l'œil presbyope S, OP la distance normale, c'est-à-dire 8 pouces, OF la dislance focale principale de la lentille additionnelle L. Cette len-

tille doit imprimer au rayon PR une déviation telle, qu'il paraisse émané du point P' qui marque la limite la plus rapprochée, pour laquelle l'œil S puisse s'accommoder distinctement. On voit en effet que ce rayon PR au lieu de se diriger en n, prend la direction Rm, et devient ainsi plus convergent que Rn pour traverser le cristallin C et faire définitivement foyer sur la rétine en S. Cela établi, on a dès lors entre les distances OF, OP, OF, d'après l'équation fondamentale sur les foyers des lentilles,

Soit donc OF = 16, OP = 8, on aura ^ — J- = — ^, donc OF = 10, c'est-à-dire qu'à un œil presbyope qui ne voit bien qu'à 16 pouces au lieu de 8, il faut une lentille de 16 pouces de distance focale principale pour le mettre dans les conditions normales.

Dans l'équation donnée par M. Donders (pr =5 g~ — J), pr désigne ~, c'est-à-dire l'unité divisée parla distance focale principale de la lentille additionnelle, et c'est là ce qui est appelé la presbyopie.

Mais la formule pr = —^ — ± donne-t- elle toujours la mesure exacte des verres biconvexes qui conviennent le mieux au presbyte ? Ce serait une mesure exacte si l'on n'avait pas à tenir compte souvent d'un excès d'accommodation par suite d'une convergence plus grande des axes optiques, ce qui ramène les images à une distance moindre que 8 pouces de l'oeil. Ainsi quand l'accommodation est encore puissante on peut donner des verres qui rendent la vision distincte, pour les petits objets, à 8 pouces, mais si cette accommodation est faible, on prendra des verres qui feront voir jusqu'à 10 ou 12 pouces. Du reste, on peut dire qu'on doit employer le verre biconvexe le plus faible avec lequel on peut lire à 8 pouces le numéro 1 de Jaeger. Quoi qu'il en soit, dès que la presbyopie commence, il convient de faire usage de verres, afin de ne pas fatiguer l'œil par un excès pénible d'accommodation.

Si la presbyopie survient chez un myope, il faudra conseiller

278 * LEÇONS SLll L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

des verres concaves et des verres convexes : les premiers pour la vision des objets éloignés, les seconds pour la vision des objets rapprochés. Le myope se trouve, en effet, avoir un excès de puissance réfringente dans le premier cas, et un défaut dans le second. Soit un myope dont le point le plus éloigné est à 16 pouces, il devra se servir de verres concaves pour les objets situés au delà de ce point. Mais si le point le plus rapproebé delà vision est à 12 pouces par suite de la presbyopie, l'emploi de verres convexes sera nécessaire pour ramener celte distance à 8 pouces. C'est ainsi que dans le cas cité vous aurez une myopie représentée par — — et une presbyopie par j; : ainsi ce malade aura besoin d'un verre concave numéro 16 pour voir de loin et d'un verre biconvexe numéro 2 A pour voir de près, et ramener à 8 pouces ce qui ne peut être vu qu'avec fatigue à 12 pouces. Mais quand la myopie est très-forte, qu'elle atteint /pouces pour le point r, cela n'a plus lieu.

Ce que nous venons de dire pour la myopie s'applique à l'hypermétropie; ainsi quand un individu depuis longtemps hypermétrope et muni d'un verre convenable pour corriger cette hypermétropie, c'est-à-dire pouvant lire à 8 pouces avec ce verre, ne pourra plus lire qu'à 12 ou là, alors on dira qu'il est à la fois hypermétrope et presbyope. Il lui faudra des verres biconvexes de deux sortes, les uns pour voir de l'infini jusqu'à 12 pouces, ce seront ceux de son hypermétropie, et les autres, en rapport avec son degré de presbyopie, qui ramèneront à 8 pouces la vision des objets qu'il n'apercevait plus que confusément à 12 ou 1/1.

B. — Défaut et irrégularité d'action du muscle ciliairc.

Je vous ai indiqué, messieurs, quel était le rôle du muscle ciliaire, et quoique tous les physiologistes ne soient pas complètement d'accord sur son mode d'action, je vous ai dit que ce muscle était cependant reconnu aujourd'hui comme l'agent principal de l'accommodation de l'œil. C'est sous l'influence de sa contraction que se produisent dans les courbures du cristallin, les modifications nécessaires à la vision des objets rapprochés.

HUITIÈME LECO.N. 279

L'accommodation de l'œil, pour cire normale, nécessite donc l'intégrité d'action du muscle eiliairc. Mais cette action peut faire défaut ou être trop faible (paralysie et atonie da muscle ciliaire) ; elle peut encore être exagérée et irrégulière [spasme du muscle ciliaire). De là des troubles de la vision que vous devrez rechercher avec soin à l'aide des méthodes d'exploration dont je vous ai déjà entretenus.

a. — Paralysie da musde ciliaire.

La paralysie du muscle ciliaire peut exister seule ou coïncider avec la paralysie de l'iris (mydriase), et même avec d'autres paralysies musculaires.

11 y a une paralysie du muscle ciliaire produite par l'action des mydrialiques. En effet, si l'on instille dans l'œil quelques gouttes d'une solution de sulfate d'atropine un peu concentrée (10 à 15 centigrammes de sulfate d'atropine pour 30 grammes d'eau distillée), comme je vous ai recommandé de le faire pour déterminer exactement le degré de l'hypermétropie, on paralyse le muscle ciliaire et l'on détermine des troubles de la vision qui peuvent persister pendant huit ou dix jours. Mais cette paralysie du muscle ciliaire se montre aussi à la suite d'affections cérébrales, syphilitiques, diphthéritiques, et chez quelques jeunes filles chloro-anémiques, là où il y a affaiblissement du système musculaire. C'est surtout à la suite de la diphthérie que vous pourrez souvent bien l'étudier. Elle constitue alors un accident qui dure de quelques jours à six semaines et qui se rattache par sa nature à d'autres paralysies musculaires, comme celle du voile du palais, etc. L'emploi des verres biconvexes permet d'établir tout de suite que ces troubles visuels suite de la diphlhérite sont la conséquence d'un défaut dans l'accommodation de l'œil, car la vision pour les objets éloignés, par le seul effet de la réfraction, est bien conservée. Du reste, si vous vous rappelez tout ce que je vous ai dit sur la nature des yeux myopes et hypermétropes, vous comprendrez facilement que les symptômes de la paralysie du muscle ciliaire varieront suivant le pouvoir réfringent de

l'œil, c'est-à-dire suivant que l'individu sera myope ou hypermétrope.

Lorsque la paralysie du muscle ciliaire survient dans un œil normal, dans un œil qui jouit de la faculté de réunir sur sa rétine des rayons parallèles, la vision des objets éloignés est nette tandis que la vision des objets rapprochés est confuse. Mais cette vision confuse pour les objets rapprochés ne s'accompagne ni de fatigue, ni de tension oculaire, et c'est là un signe précieux qui permet de séparer cette affection d'autres troubles visuels où existe un spasme douloureux de l'appareil de l'accommodation.

Si la paralysie du muscle ciliaire se montre chez un sujet atteint de myopie, comme la ligne de puissance réfringente (fig. 65) est peu considérable dans cet état de l'œil à cause de la myopie, et que d'autre part l'accommodation est abolie, le sujet ne pourra voir que les objets situés entre deux points assez voisins l'un de l'autre et à une distance éloignée de l'œil, mais moindre que pour l'œil normal. Chez l'hypermétrope, la paralysie du muscle ciliaire déterminera des troubles encore plus prononcés. J'ai montré précédemment que la vision ne s'effectuait chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et que ces efforts devaient être d'autant plus grands que la vision s'exerçait sur des objets plus rapprochés. Il en résulte donc que l'accommodation étant supprimée par suite de la paralysie du muscle ciliaire, il y aura des troubles visuels bien plus prononcés que pour la même affection survenant dans un œil normal ou myope.

J'ai supposé dans tous ces cas que la paralysie du muscle ciliaire était complète et que l'accommodation était tout à fait abolie; mais s'il y a atonie ou paresse du muscle ciliaire, les troubles visuels seront alors moins prononcés. Il y aura encore accommodation, mais accommodation insuffisante, c'est-à-dire que le sujet verra les objets assez gros et situés à une distance plus grande que la distance de la vision distincte avant le début de l'affection. Ainsi chez l'hypermétrope, il n'y aura plus cécité complète* le malade pourra percevoir les objets éloignés, la vision de ceux-ci ne nécessitant que de faibles efforts d'accommodation. Mais quand il y a ainsi une insuffisance d'action du

pouvoir d'accommodation, il survient de la gêne, de la fatigue dans l'œil pour la vision des objets rapprochés, parce que l'œil fait des efforts exagérés d'accommodation pour arriver à une vision nette.

Ces considérations sur la différence du pouvoir réfringent de l'œil chez les divers individus, nous permettent de rapporter à une seule cause, à la paralysie du muscle ciliaire, les troubles de la vision qu'on a compris sous le nom iïamaurose diphthéritique, et qui varient depuis la difficulté de lire les caractères d'imprimerie un peu fins jusqu'à une cécité presque complète.

Dans tous ces cas, l'examen ophthalmoscopique montre qu'il n'existe aucune altération de la choroïde ni de la rétine; la papille est seulement un peu confuse sur ses bords, comme cela s'observe souvent chez les anémiques, et les milieux de l'œil sont parfaitement transparents. La paralysie de l'accommodation peut se montrer seule ou exister avec la mydriase, ou bien enfin accompagner une paralysie de toutes les branches de la troisième paire. L'indépendance de cette paralysie est cependant bien établie, car on peut la voir persister lorsque les parties animées par les autres branches paralysées de la troisième paire ont repris toute leur action. Du reste, vous savez déjà qu'avec de faibles ou de fortes solutions d'atropine on peut paralyser soit l'iris isolément, soit l'iris et le muscle ciliaire à la fois.

Maintenant que je vous ai exposé en quelques mots le caractère de cette paralysie du muscle ciliaire, il nous faut chercher le moyen d'en prouver, dans un cas donné, l'existence. Les antécédents du malade, une vision trouble, confuse des objets rapprochés, existant sans douleur, sans fatigue, permettent de soupçonner que le sujet est atteint de paralysie du muscle ciliaire, mais nous trouvons dans l'emploi des verres convexes un moyen sur d'établir le diagnostic de cette affection.

Vous chercherez d'abord si la réfraction de l'œil est normale ou altérée en faisant lire au sujet le numéro 20 de Jaeger, à la dislance de 20 pieds. Supposons que le malade lise nettement ces caractères à la distance voulue, vous devrez en conclure qu'il réunit sur sa rétine des rayons parallèles ; mais si ce môme sujet

2#2 LEÇONS Slli L'fiXPLORàTlON DE L'ŒIL.

ne peuL pas lire à la distance de 5 à 8 pouces les numéros 1 et 2 de Jaeger, vous serez sûr que son accommodation lui fait défaut. Vous prendrez alors un verre convexe assez fort, des numéros 8 à 5 pouces de loyer, .et vous chercherez à faire lire à la distance normale de la vision distincte pour les objets rapprochés, ces numéros 1 à 2 de Jaeger. Si la lecture se fait facilement, vous en conclurez que votre malade est atteint d'un défaut d'accommodation par paralysie du muscle cil i aire. Le numéro des verres convexes employés devra être proportionné à l'intensité des troubles visuels, et d'autant plus fort que la vision aura lieu pour des objets plus fins et plus rapprochés. Les rayons lumineux en traversant ces verres acquièrent une convergence qui remplace celle que ne pouvaient pas leur communiquer les milieux de l'œil faute d'une accommodation suffisante.

Quand on se rend bien compte, comme nous venons de le faire, de la nature des troubles visuels produits par la paralysie du muscle ciliairc, on s'explique facilement la thérapeutique qu'on doit leur opposer. C'est d'abord de laisser reposer l'appareil de l'accommodation de l'œil en le remplaçant par un verre biconvexe d'un numéro donné qui permet d'écrire et de lire à la distance de la vision distincte; puis, quand on pense que l'œil est suffisamment reposé, c'est de conseiller une gymnastique oculaire dans laquelle on fait exercer la vue avec des verres biconvexes d'abord forts puis de plus en plus faibles, afin de faire regagner peu a peu au muscle ciliairc la force nécessaire pour imprimer au cristallin une déformation inversement proportionnelle à ce qu'on enlève à la réfraction de l'œil en diminuant la force des lentilles biconvexes. Il ne faut pas oublier qu'en se servant de verres de plus en plus faibles, il faut conserver la même distance de l'objet examiné, du livre lu, par exemple, à l'œil qui est en expérience.

b. — Spasme (ht muscle cilia'tre.

Le spasme du muscle ciliairc est une affection qui détermine des troubles de la vision d'autant plus prononcés que celle-ci a

lieu pour des objets plus rapprochés. Lu lecture, par exemple, devient fatigante au bout de quelques instants ; il se manifeste de la douleur dans la région sus-orbitaire, de la tension dans le globe oculaire, les yeux se remplissent de larmes, la vision n'est plus nette et le malade est obligé d'abandonner son travail.

Le spasme du muscle ciliaire se montre surtout chez les individus qui se livrent à des travaux nécessitant des efforts d'accommodation continuels, comme les écrivains, les horlogers, les graveurs, etc. L'hypermétropie, par la même raison, devient une prédisposition au spasme du muscle ciliaire.

Cette affection peut arriver peu à peu, ou se montrer subitement; dans ce dernier cas, on lui donnait autrefois le nom de myopie subito. En effet, par suite de la contraction exagérée du muscle ciliaire, l'œil possède un pouvoir réfringent disproportionné avec la distance de la chose à examiner; le foyer des rayons lumineux envoyés parles objets se fait en avant de la rétine, et leur nette distinction ne peut plus s'effectuer qu'en les plaçant à une dislance de l'œil beaucoup moindre, parce que le foyer des rayons lumineux se trouve ainsi reporté en arrière et ramené sur la rétine. On produit tous ces phénomènes dans un œil normal en y instillant quelques gouttes d'une solution d'extrait de fève de Calabar, agent nouveau qui est un puissant antimydriatique et fait énergiquement contracter l'appareil musculaire de l'accommodation.

Le spasme du muscle ciliaire est une affection facile à reconnaître : l'intégrité des membranes de l'œil, révélée par l'examen ophthalmoscopique, et le trouble de la vision rapprochée survenant rapidement et s'accompagnant de fatigue et même de céphalalgie sus-orbitaire, sont assez caractéristiques de cette affection. En effet, tandis que dans la paralysie du muscle ciliaire et dans la presbyopie il y a impossibilité de voir les objets rapprochés, dans l'affection qui nous occupe, au contraire, le malade voit les objets rapprochés, mais aussitôt qu'il veut les fixer il y a douleur et la vision devient confuse. L'accommodation a lieu, mais elle est irrégulière, pénible, douloureuse. Il va des troubles de la vision qui offrent la plus grande ana-

logie avec ceux que produit le spasme du muscle ciliaire et qui sont dus à un défaut de convergence des axes optiques; aussi s'assurera-t-on s'il n'existe pas de strabisme lorsque le malade fixe un objet et que la vision devient douloureuse et confuse. Mais comme le défaut de convergence des axes optiques pourrait occasionner ces troubles, sans èlre appréciable pour l'observateur, il faudra faire lire le malade avec un seul œil, en plaçant un bandeau sur l'autre, et si les troubles visuels se montrent dans la vision raono-oculaire, il s'agira d'un spasme du muscle ciliaire.

L'emploi des verres convexes ajoutera une plus grande précision au diagnostic, et, en parlant du défaut de convergence des axes optiques, je reviendrai sur ce sujet.

Le moyen qui conduit au diagnostic du spasme du muscle ciliaire inspire le traitement : il faut faire reposer cet appareil musculaire en le paralysant momentanément par les mydriatiques et en lui substituant des verres biconvexes d'un numéro convenable pour permettre la lecture, etc. On pourra joindre à ce moyen une médication dirigée d'après les conditions particulières de l'individu.

Du reste, quand on supposera qu'un temps suffisant s'est écoulé pour le repos du muscle ciliaire, on diminuera peu à peu la force des verres biconvexes, de façon à laisser ce muscle reprendre aussi peu à peu, sans fatigue, à petites doses, pour ainsi dire, toute sa puissance d'action sur le cristallin.