ANATOMIE CHIRURGICALE

ISotre intention n'est pas de faire un exposé complet de l'anatoniie chirurgicale de l'amygdale; mais nous croyons utile d'appeler un instant l'attention du lecteur sur quelques circonstances anatomiques ayant trait à l'opération.

Eu égard à la position des amygdales, nous ferons remarquer que ces glandes, tout en occupant l'espace compris entre les piliers du voile du palais, espace que nous appellerons la fosse amygclalienne, peuvent s'y trouver à des degrés de hauteur très variables. La phqiart du temps, l'amygdale siège

ANATOMIE CHIUUUGICALE. 5

dans la partie la plus élevée de l'espèce d'ogive formée par les deux piliers. Mais chez un certain nombre de sujets, et dans certaines formes de l'hypertrophie, l'amygdale occupe une position plus déclive. Elle forme une espèce de pointe ou de mamelon qui redescend sur les parois latérales du pharynx; de telle sorte que, quand on veut atteindre cette saillie, soit pour l'explorer avec le doigt, soit pour l'engager dans l'anneau de l'amygdalotome, on est obligé de pénétrer de haut en bas assez profondément sur la paroi latérale du pharynx.

Il résulte encore de cette différence de hauteur que telles amygdales qui ne s'aperçoivent pas au premier abord, lorsqu'on se contente de faire ouvrir la bouche sans déprimer suffisamment la base de la langue, deviennent très apparentes pour peu que le malade fasse un effort de vomiturition , mouvement dans lequel l'amygdale est refoulée en haut comme si elle allait être expulsée.

Amygdales sessiles. Amygdales pédicule'es. — Le plus habituellement les amygdales sont ce que l'on peut appeler sessiles, c'est-à-dire qu'elles sont largement adossées et retenues contre le fond de la fosse amygdalienne; mais chez quelques sujets elles ne tiennent aux parois du pharynx que par des adhérences lâches. Elles s'énucléent, dans ce cas, de la fosse amygdalienne avec une si grande facilité, qu'elles sont réellement comme pédiculées,à la manière d'un polype; de là l'idée qui se présente tout naturellement d'appliquer une ligature sur ce pédicule. 11 est certain que quand cette disposition anatomique existe, on pourrait combiner un mode opératoire dans lequel une ligature, portée par un serre-nœud et jetée autour du pédicule de l'amygdale pour y être serrée, permettrait d'obtenir la séparation de l'organe au moyen d'un seul coup de ciseaux (voyez Procédé de M. Soupart). Je n'ai point eu jusqu ici l'occasion d'appliquer ce procédé opératoire; mais je crois me rendre bien compte de sa possibilité d'application et de son mécanisme.

Quand les amygdales sont tombantes , elles ont pour effet : 1" de déterminer par leur position déclive une gêne plus con-

6 ANATOMIE CHIllURGIGALE.

sidérable que ne le ferait soupçonner le volume fie ces glandes ; 2® de tromperie chirurgien à l'observation duquel elles échappent; 3° de rendre difficile Femboîtement dans les anneaux.

Dans le cas où l'on aurait des motifs spéciaux de se tenir en garde contre toute chance d'hémorrhagie , on pourrait, au moyen de la ligature métallique articulée qui divise par écrasement linéaire le pédicule des tumeurs, obtenir à sec la séparation de la glande , car tel est presque partout le mode d'action propre à la méthode de l'écrasement linéaire.

L'amygdale présente des différences non moins marquées au point de vue du degré de profondeur auquel elle se trouve placée dans la fosse amygdalienne. On sait que , tant que l'amygdale n'a point dépassé son volume naturel , elle reste renfermée dans la petite loge qui lui est ménagée entre les deux piliers du voile du palais; mais quand elle ac(juiert des dimensions exagérées, elle franchit l'espèce de goulot que tendent à former les piliers antérieur et postérieur. Il se produit alors comme une sorte d'étranglement, ou , du moins, de consiriction due à l'action des muscles faisant piliers, muscles qui agissent alors comme sur un véritable pédicule. Cette circonstance expliquerait la ténacité des engorgements de l'amygdale, une fois qu'elle s'est, en quelque sorte, énucléée de sa retraite naturelle.

Parmi les substances médicamenteuses employées dans le but de réduire le volume de l'amygdale, il s'en trouve peutêtre qui ont en même temps pour effet d'accroître la consiriction déjà exercée par les piliers. Toujours est -il que les résultats obtenus dans les amygdalites, par l'emploi des astringents, n'ont pas des effets constants. Si quelquefois ils paraissent améliorer l'état de la gorge , d'autres fois ils semblent l'aggraver. Ne serait-ce point dans la circonstance anatouiique ci-dessus mentionnée que l'on pourrait trouver, et l'explication de ces différences dans l'action d'une même classe de moyens, et des règles plus sûres et plus précises dans leur emploi? Ne pourrait-on pas dire, par exemple, que les astringents, tout à fait favorables tant que l'amygdale ne s'est pas déchatonnée,

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perdent leur opportunité dès qu'elle a débordé le niveau des piliers? (Voyez Des membranes muqueuses, Paris, 1846, p. 117.) L'action des mêmes muscles, comme faisant obstacle à la sortie des concrétions amygdaliennes, aurait aussi besoin d'être étudiée.

Eu égard aux rapports de l'amygdale avec les piliers du voile du palais, nous ferons remarquer que, surtout quand celte glande est peu volumineuse, les piliers peuvent, en se contractant, enserrer l'amygdale et la défendre conti-e les atteintes auxquelles elle serait exposée par l'intérieur de la gorge. Cette disposition explique comment il se fait que certaines amygdales qu'on trouve volumineuses au loucher se dérobent, en quelque sorte, au moment où l'on veut les engager dans l'anneau de l'amygdalotome. Si, au contraire, l'amygdale échappe à cet enserrement des piliers, plus ceux-ci se contractent, plus ils tendent à expulser l'amygdale de la loge où elle est contenue. C'est probablement à la circonstance de l'inclusion parles piliers qu'est due l'opinion que les amygdales pouvaient être enchatonnées.

Il ne sera pas sans utilité de rappeler qu'en avant l'amygdale répond au pilier antérieur du voile du palais, et, par conséquent, au muscle glosso-staphylin, en arrière au pilier pos-lérieur, c'est-à-dire au muscle pharyngo-staphylin. Elle déborde en dedans le pilier antérieur, mais elle est débordée par le pilier postérieur, excepté dans le cas de maladie.

Un rapport très important de l'amygdale est celui qu'elle affecte avec la carotide interne; mais ce rapport est très éloigné, excepté chez les vieillards , où cette artère décrit souvent une courbe très prononcée, à convexité interne, courbe qui confine à 1 amygdale.

Demi-capsule fibreuse de Caiiiygdale. — Lorsque sur une' amygdale bien développée et complètement énucléée de hi loge amygdalienne on examine, par opj)osiiion à la surface libre ou muqueuse, la surface adhérente ou profonde de la glande, on voit qu'elle est tapissée par une membrane fibreuse, résistante, fortement constituée , et formant à l'amygdale une

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demi- capsule ovalaire, de telle sorte que, si l'on introduit un stylet par les orifices naturels de la glande, la pointe de l'instrument vient heurter contre la concavité de la demi-capsule, laquelle résiste avec beaucoup de force, et ne peut être perforée que difficilement. Cette demi-capsule, qui n'a encore été décrite, que nous sachions , par aucun anatomiste, sert donc à la fois de support et de réceptacle à la glande, et elle est indépendante de toutes les aponévroses circonvoisines. Elle est très nettement circonscrite, et bien délimitée par sa face profonde qui est adossée au tissu cellulaire qui tapisse le fond de la fosse amygdalienne.

. M. Velpeau a fait remarquer que les amygdales plongeaient par leur moitié externe dans un tissu cellulaire lâche, qui, se continuant avec le tissu cellulaire du cou, 'permet deconcevoir comment les phlegmons intenses de ces glandes peuvent, lorsqu'ils siègent profondément , s'étendre dans la région sus-hyoïdienne ou même jusqu'à la clavicule, et y produire d'assez vastes abcès , comme le savant professeur que nous venons de citer en a observé trois exemples.

Tels sont, à l'état normal, les rapports des amygdales avec les organes voisins ; mais lorsque ces glandes ont acquis un volume considérable par l'effet d'nne inflammation, soit aiguë, soit chronique, la partie de l'amygdale qui déborde les piliers du voile du palais peut faire dans l'arrière-bouche une saillie plus ou moins forte, obstruer l'isthme du gosier, par suite, soit de son développement isolé, soit de sa rencontre avec l'amygdale du côté opposé, développée aussi anormalement; repousser la luette latéralement dans le premier cas, toujours en avant dans le deuxième; rétrécir l'orifice postérieur des fosses nasales; obturei-, selon quelques auteurs, l'ouverture pharyngienne delà trompe d'Eustachi, et, enfin, diminuer d'une manière plus ou moins notable les dimensions de l'orifice supérieur du larynx.

Mouvement l otatoiie ou spiroïtle de l'amygdale.

IN cas terminerons ce que nous avions à dire de l'anatomie

ANATOMIE CHIJIUIIGICALE. 9

chirurgicale des tonsilles en sifjnalant une circonstance qui nous paraît avoir échappé complètement à l'attention des observateurs, circonstance très importante par les déductions pratic[ues cjue nous aurons à en tirer plus tard. Nous voulons parier d'un mouvement particulier des amygdales, en vertu duquel ces glandes peuvent présenter de face à l'observateur la partie qu'il avait d'abord aperçue de profil . Expliquons avant tout comment nous sommes arrivé à en constater l'existence. Chez un des malades que nous avons opérés , il existait, par suite d'une affection syphilitique, des ulcérations à la surface de chaque amygdale. Or, lorsque ce malade ouvrait simplement la bouche, et pendant qu'on abaissait modérément la base de la langue, on voyait bien par le côté et comme de profd les points ulcérés sur chaque amygdale ; mais venait-on à comprimer un peu trop avant sur la base de la langue, et à déterminer un mouvement de vomilurition, à l'instant même les ulcérations qu'on avait aperçues de profil se présentaient de face et directement en avant pour reprendre leur position, aussitôt l'effort de vomiturition passé.

Ce mouvement par lequel l'amygdale révolue sur son axe vertical est très curieux. 11 donne lieu à des illusions souvent fâcheuses sur le volume réel delà glande. Par lui, en effet, l'amygdale peut se présenter sous des aspects très différents : vue, par exemple, dans sa position normale, au moment où le malade ouvre la bouche, elle peut paraître large et volumineuse; vient-on à déprimer la base de la langue, elle peut s'effacer complètement. Des amygdales qu'on pourrait croire, au premier abord, très faciles à engager dans les anneaux du tonsiUilome, échoppent ainsi quelquefois à l'instrument, malgré tous les efforts de l'opérateur, et cela par suite du mouvement de rotation ou de spirale qui a déterminé leur effacement complet. Un moyen sûr de déterminer ce mouvement rotatoire consiste à provoquer des efforts de vomissement pendant qu'on maintient la bouche largement ouverte.

Les amygdales peuvent présenter des configurations très diverses. Outre les formes sessile et pédiculée que nous avons

10 ÉTIOLOGIE.

déjà notées, il faut mentionner la l'orme en {grappe et la forme bilobée.

ÉTIOLOGIE.

Les limites extrêmes dans lesquelles a oscillé Tà^je des sujets (|ue nous avons opérés pour un développement anormal des amygdales ont été 3 ans et U9 ans. Si maintenant nous chercbons comment se sont répartis nos 1 02 malades entre ces deux termes extrêmes, voici à quels résultats nous conduisent nos relevés statistiques. Nous avons compté :

De 3 ans à lo ans 21 sujets.

10 ans à 20 ans 4'

20 ans à 3o ans. 33

3o ans à 4° 6

ans à 49 1

Total 102

Ce tableau nous apprend déjà (|ue I âge qui prédispose le plus à l'hypertrophie des amygdales est celui de 10 à 20 ans; vient ensuite la période de 20 à SO, puis celle de 3 à 10, puis celle de 30 à 40 ; et enfin ce n'est, pour ainsi dire, t|ue par exception que cette maladie se rencontre dans la période de ZiO à 50, puisque nous n'avons noté qu'un seul malade pour elle. En somme, on peut dire que c'est de 10 ans environ à 20 ans qu'on est le plus exposé à contracter laffeciiou qui nous occupe.

L'influence du sexe paraîtrait assez marquée. Sur 102 sujets, 61 appartenaient au sexe masculin, Zil au sexe féminin. Ce résultat est susceptible d'étonner au premier abord, car ou eût été porter à penser qu'en vertu de la prédominance plus grande du tempérament lymphatique chez les filles que chez les garçons, celle.s-ci auraient dû être plus disposées à contracter l'hypertrophie amygdalienne.

En interrogeant les souvenirs des malades , on apprenait qu'avant d'acquérir leur volume actuel les amygdales avaient

ÉTIOLOGIE. li:

passé par une série d'inflammations successives. C'était surtout pendant l'hiver, ainsi que l'établissent les commémoratifs , que se déclaraient ces amygdalites aiguës. Une seule angine tonsillaire suffisait quelquefois pour donner au volume des amygdales des proportions qui nécessitaient l'opération.

Dans quelques cas, en petit nombre, l'affection syphilitique n'a pas paru étrangère au développement anormal des tonsilles. Chez jjlusieurs malades il existait des ulcéralions de nature incontestablement syphilitique à la surface libre de ces glandes, en même temps, d'ailleurs, qu'il existait des syphihdes non douteuses, des plaques muqueuses à la vulve, etc.

Nous ne pourrions pas déterminer quelle influence peut exercer sur le développement hypertrophique des amygdales l'apparition, à une époque antérieure, d'un polype des fosses nasales; mais nous avons noté la coexistence des deux maladies dans un cas qui nous a fourni des indications très importantes en ce qui concerne le traitement. Chez quelques sujets on a observé, comme accompagnant l'hypertrophie, des ulcérations aphtheuses également distinctes, et de l'ulcère syphilitique des amygdales, et de ces concrétions blanchâtres caséiformes qui viennent apparaître à l'extrémité des canalicules que présentent ces glandes.

Il est à remarquer que dans un certain nombre de cas les inflammations passagères survenues dans des amygdales hypertrophiées ont donné lieu, suivant l'expression des malades, à de véritables esquinancies, c'est-à-dire à des tuméfactions considérables à l'intérieur de la gorge avec imminence de suffocation.

Enfin, chez quelques sujets, il y avait eu de nombreuses récidives d'abcès, et plusieurs malades ont subi l'ablation pendant l'existence actuelle d'un de ces abcès.

ANATOMIli PATHOLOGIQUE.

ANATOMIE PATHOLOG[QUE.

Jl paraît que les occasions d'étudier sur le cadavre les altérations anatomiques des amygdales hypertrophiées sont bien rares, ou ont été bien peu recherchées, puisqu'on ne trouve dans les auteurs presque aucun renseignement sur cette partie importante de leur histoire. Une étude attentive et persévérante de ces lésions nous a conduit à des résultats qui nous paraissent devoir intéresser le lecteur parles considérations pratiques auxquelles ils donneront lieu. Nous ])asserons successivement en revue les altérations de forme, de position, de volume, de poids, de texture; les changements que ces diverses circonstances peuvent appoi-ter dans les rapports des amygdales avec les organes circonvoisins. Nous étudierons ensuite les divers produits morbides que peuvent présenter dans leur intérieur les amygdales hypertrophiées, pus, mucosités, concrétions , foyers hémorrhagiques, etc., et enfin les cavités et canalicules que font découvrir, avant l'opération , l'exploration avec le stylet; après l'opération , les couper pratiquées en divers sens sur la glande.

lo Altérations déforme. — L'amygdale hypertrophiée ne présente le plus ordinairement que l'exagération de la forme naturelle; mais dans un certain nombre de cas il n'en est point ainsi.

Amygdales bilohées. — Quelquefois, par exemple , soit par le fait d'une disposition congénitale, soit par l'influence d'uu travail pathologique , la glande est divisée manifestement en plusieurs lobes; d'où la dénomination d'amygdales bilobées ou multilobées que nous lui avons donnée en pa reil cas.

Amygdales en grappe. — Une autre forme beaucoup plus importante par les considérations pratiques auxquelles elle donne lieu, c'est la forme que nous avons appelée en grappe. Au lieu de constituer un globe plus ou moins volumineux, les tonsilles forment dans ce ças une simple couche glanduleuse,

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 1-^

qui double latéralement les parois du pharynx. Ce genre d'amygdales se refuse d'une manière absolue à l'emploi de l'instrument de Fahnestock. Elles offrent en apparence un assez beau volume lorsque le malade ouvre simplement la bouche; mais cherche-t on à les saisir, elles s'effacent complètement et, malgré tous les efforts auxquels on se livre, il est dans certains cas tout à fait impossible de les engager dans les anneaux du tonsillitome.

Dans une ablation d'amygdales que nous avons eu occasion de faire à l'hôpital Saint-Antoine en février 1853, nous avons remarqué sur l'une des amygdales enlevées une sorte de prolongement en manière de corne, constitué par un tissu comme cartilagineux .

1" Altérations de poids. — Ayant eu occasion de peser un certain nombre d'amygdales hypertrophiées qui avaient été • complètement énucléées par le tonsillitome, voici les résultats qui nous ont été fournis par la balance.

Les limites extrêmes dans lesquelles a oscillé le poids des amygdales énucléées ont été d'une part 3 grammes 20 centigrammes, et de l'autre 7 grammes 50 centigrammes.

3° Altérations de couleur. — Les amygdales simplement hypertrophiées présentaient la même coloration qu'à l'état normal. Lorsque l'hypertrophie se compliquait de l'inflammation du tissu amygdalien, la glande prenait une teinte d'un rouge d'autant plus vif que sa tension et son volume étaient plus considérables. Dans un certain nombre de cas, l'enduit pultacé dont elle était couverte lui donnait une apparence blanchâtre. D'autres fois les tractus membraneux que présentait la surface libre de l'amygdale produisaient un aspect bigarré. Ou bien encore le fond de la glande était parsemé de taches blanches, crétacées ou jaunâtres, correspondant à des concrétions de diverse nature contenues dans les lacunes amygdaliennes , et sur les([uelles nous reviendrons plus tard.

Enfin, les amygdales enlevées nous ont présenté quelquefois une coloration gris jaunâtre. Dans ce cas, leur tissu

l'i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

présentait à la coupe une couleur jaunâtre identique avec celle qu'on remarquait à leur surface.

h° Altérations de volume. — Le volume des amygdales hypertrophiées peut varier depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. Dans tous ces cas , elles font une saillie plus ou moins notable à l'intérieur du pharynx, débf)rdenl les piliers du voile du palais et obstruent plus ou moins l'isthme du gosier. Cette augmentation de volume amène dans les rapports de la glande des modifications importantes, qui vont être pour nous l'objet d'une étude spéciale.

5° Altérations de position et de rapports. — Relativement à la position, nous ferons remarquer, et c'est le cas le plus rare, que l'amygdale hyperti-ophiée occupe quelquefois un point tellement élevé, qu'elle surplombe, en quelquesorte, decha(|ue côté l'isthme du gosier au lieu d'en former les parties latérales. Cette remarque a son importance, parce que c'est surtout dans cette position que les piliers font obstacle à l'opération et défendent en quelque sorte le corps glanduleux. En effet, cjuand il des amygdales ainsi disposées on présente l'instrument de Fahnestock, si l'anneau est placé tout à fait de champ, c'est-àdire dans une direction franchement verticale, l'anlygdale ne peut pas s'y engager, et les tentatives d'introduction échouent d'une manière certaine. On ne parvient alors à saisir l'amygdale qu'en imprimant à l'anneau une direction un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

Une autre variété de position importante à signaler est celle dans laquelle l'amygdale tombe au-dessous du niveau de l'isthme du gosier. Cette variété donne lieu à des illusions singulières. Si, à un moment donné, on examine le malade, l'amygdale apparaît parce que les mouvements du pharynx la repoussent en haut. Si l'on renouvelle l'examen dans un autre moment, il peut arriver que, l'amygdale n'étant plus soulevée par ces mouvements, on ne ra|)erçoive plus. Autre remarque : si , au moment de saisir ces amygdales déclives, on ne plonge pas l'anneau vers la partie inférieure du pharynx, la glande ne peut s'engager dans l'instrument.

Rapports. — L'amygdale ne peut s'accroître jusqu'à atteindre le triple ou le quadruple de son volume normal , sans qu'il s'opère une modification notable dans ses rapports avec l'era'placemeut très circonscrit qui lui est réservé. La glande étant soutenue en dehors et du côté de la peau par des parties molles et flexibles, quoique comprenant dans leur épaisseur une aponévrose , le refoulement de ces parties contribue à l'ampliation de l'espace devenu nécessaire, et il est heureux qu'il en soit ainsi, caria tuméfaction rapide de corps semblables dans un comluit aérien à parois inflexibles amènerait infailliblement l'asphyxie.

Voici donc quels sont les rapports nouveaux de l'amygdale grossie avec les parties qui l'entourent.

Le pilier antérieur du voile du palais prête sensiblement et forme une bosse plus ou moins saillante en avant. Le pilier postérieur est refoulé en arrière.

Du côté interne l'amygdale vient comprimer la luette; quel(|ue[bis mêmeelle arrive jusqu'au contact avec l'amygdale du côté opposé. Dans ce cas, la luette occupe la rainure qui résulte de la rencontre des deux glandes, et est refoulée en avant en décrivant un arc de cercle à concavité antérieure. Il n'est jamais arrivé que la luette fût rejetée à la partie postérieure. Nous avons vu une seule amygdale anormalement développée dépasser dans certains cas la ligne médiane, repousser latéraleu)ent la luetteetréduireà des dimensions excessivement étroites l'intervalle qui la sépare de l'amygdale du côté opposé.

On a admis depuis longtemps qu'une amygdale hypertro- |)hiée peut obturer l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustachi. C'est un point (|ue nous aurons à examiner ultérieurement. On a noté aussi depuis longtemps les phénomènes par lesquels se traduitcette influence exercée par la glande développée outre mesure, sur l'appareil auditif; mais on ne s'est peut-être pas suffisamment rendu compte du mécanisme de leur production. Pour ce qui nous concerne, nous avons constaté sur plusieurs malades qu'on produisait un soulagement marqué des douleurs amygdaliennes en exerçant avec le doigt une compres-

sien dans !e conduit auditif externe. La conséquence pratique de ce fait, c'est que dans le traitement de i angine, et à la suite des opérations d 'amygdalotomie, nous avons trouvé avantage à placer dans ce même conduit une petite touffe de coton imprégnée d'huile d'amandes douces préalablement chauffée.

Nous ne tei minerons pas ce que nous avions à dire des rapports des amygdales anormalement développées, sans parler des adhérences qu'elles peuvent contracter.

Amygdales adhérentes. — Dans certains cas et à la suite de lésions graves de l'isthme du gosier, l'amygdale, ulcérée à sa surface et en contact avec une ulcération siégeant sur les piliers du voile, contracte des adhérences avec les parois de l'excavation dans laquelle elle est contenue. Ces adhérences apportent de grands obstacles à l'espèce d'énucléation que Ton doit faire subir à cet organe quand on veut l'extirper. Il est encore absolument impossible, dans les cas de ce genre, de recourir à l'emploi de l'instrument de Fahnestock. L'usage même du bistouri, aussi bien dirigé qu'on le suppose, ne peut pas mettre à l'abri de la blessure des piliers. J'avoue franchement que je n'ai, pour mon compte, jamais rencontré d'adhérences semblables bien positivement constatées. J'en conçois la possibilité à la suite d'angines de mauvais caractère , après des fièvi es typboïdes graves, à la suite d'affections syphilitiques ulcéreuses de la gorge, et c'est pour cela que j'en parle ; mais il ne m'est point arrivé jusqu'ici de me trouver aux prises avec ce genre de difficultés.

Etranglement des amygdales. — Il est un autre point de vue sous lequel doit être envisagée l'adbérence des amygdales, c'est celui de l'espèce d'étranglement que subit quelquefois la glande quand son volume s'accroît anormalement. Deux modes d étranglemeni peuvent se présenter : tous deux ont pour agents principaux les piliers du voile du palais. Dans l'un de ces cas, l'amygdale, comme expulsée de sa loge naturelle et faisant relief dans le pharynx , est en quelque sorte pincée à son pédicule pai- les deux bandes verticales que forment les piliers. Dans la seconde variété, l'amygdale, adhérente aux

ANATOMII-: PATHOLOGIQUE. 17

piliers n'est plus serrée seulement à son pédicule, niais comprimée dans louie sa masse par deux bandes a|)!alies qui la relienuent dans sa position, et qui tendent à la resserrer entre elles.

6° J/léraiions de texture. — Le tissu des amyjjdales hypertrophiées peut présenter des consistances très diverses. Dans un certain nombre de cas on constate une friabilité très grande, qui peut aller jusqu'à la presque réduction de l'organe en bouillie. Le plus souvent c'est une densité qui peut varier depuis la consistance feime jusciu'cà la dureté fibro-cartilayineuse et prescjue calcaire. Lorsqu'on divise une amygdale qui offre cette dureté considérable au moyen de l'instrument de Fahnestock, on est quelquefois surpris de la résistance extraordinaire qu'on éprouve; on croirait volontiers qu'on est arrêté par quelque dérangement survenu dans l'instrument, par quelque obstacle inexplicable. Il arrive , en effet, souvent que cette résistance n'est pas due seulement à la dureté du tissu de l'amygdale, mais quelquefois aussi à des concrétions de diverse nature que nous étudierons bientôt, et dont la glande est, en certains cas, comme farcie. D'autres fois la résistance opposée au tonsillotome tient à la présence de lames fibreuses tjui parcourent le tissu de l'amygdale en divers sens. Lorsqu'on examine, en effet, la surface de section de ces corps fibro-glandulaires, on voit qu'elle est parcourue par des lames de nature évidemment fibreuse, ou sillonnée par des tractus blanchâtres, qui se ramifient quelquefois de manière à offrir une certaine ressemblance avec l'arbre de vie du cervelet. Nous avons dit ailleurs que l'amygdale avait offert un |)rolongement dur et comme cartilagineux, qui représentait assez bien une fleur de lis.

Outre ces variétés de consistance, on peut, sur les amyg»dales hypertrophiées, constater encore des altérations de tissu assez remarquables. Ainsi la surface libre de l'amygdale offre f|iieIquefois de nombreuses inégalités : elle paraît comme dochi(|uetée; on y voit de |)otites colonnes adhérentes par leurs extrémités et libi cs par leur partie moyenne, rappelant

lé ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

certaines colonnes charnues qu'on observe à la face interne du cœur.

L'examen attentif de ces diverses altérations nous a conduit à étudier les canaux excréteurs des amygdales. Ces canaux viennent s'ouvrir à la surface libre de l'amygdale par im nombre d'orifices qui s'élève habituellement au chiffre de 8, 10, 12. Ces orifices étaient parfois assez larges pour que l'amygdale ait paru, dans certains cas, comme trouée à son centre. Lorsqu'on introduisait un stylet j)ar les pertuis dont nous venons de parler, l'instrument était bientôt arrêté par une membrane résistante, qui n'était autre chose que la demicapsule fibreuse que nous avons décrite. Il résulte de là que les canaux excréteurs ou, si l'on veut, les lacunes normales de la tonsille, traversent tout ce corps glanduleux sans s'arrêter au centre ou dans un point ([uelconque de son épaisseur, de telle manière qu'ils représentent assez bien une gerbe dont les épis arriveraient A la surface libre de l'amygdale. Ces conduits nous ont paru toujours être dirigés obliquement, d'avant en arrière, jamais directement de haut en bas. De plus, nous avons pu nous assurer qu'ils communiquaient tous entre eux par de nombreux orifices. Une injection de suif fondu ayant été poussée par l'un des pei tuis de la surface libre, on a pu remplir toutes les cavités de la glande, quia ac(|uis ainsi un volume énorme. Cette circonstance nous a conduit à penser que si, sur le vivant, toutes ces cavités se distendaient à la fois parla sécrétion d'une matière consistante et qui ne pourrait se déverser au dehors, le déploiement rapide d'une masse aussi volumineuse dans le fond de la gorge déterminerait la strangulation.

Dans quelques cas les canaux amygdaliens présentent des bourgeons charnus, qui y sont comme implantés, les remplissent habituellement jusqu'au fond, et apparaissent à la surface libre de la glande comme des mamelons dans les calices.

Il nous est arrivé de rencontrer ime ou plusieurs des cavités amygdaliennes remplies de pus. Leurs parois étaient

anFractueuses et tapissées par une membrane d'apparence tonientense. ^ " D'autres fois les parois de ces cavités présentaient une teinte sanguine d'un rouge plus ou moins foncé. On serait tenté de croire qu'elles contenaient dans le principe un caillot sanguin. Quoi qu'il en soit, ces cavités communicjuaient manifestement dans plusieurs cas avec la cavité bucco-pharyngée. Cette disposition fait comprendre comment du pus, se formant d'une manière incessante et étant continuellement déversé dans le pharynx, peut graduellement altérer la constitution, comme dans ce que j'appelle la cachexie buccale purulente.

L'observation suivante renferme un exemple remarquable de la disposition relative aux lacunes que renfermeiit quelquefois les glandes hypertrophiées, et de l'arapliation possible de ces dernières par l'injection d'une matière liquide solidifiable comme le suif fondu.

Observation. — Ablation simultanée (état aigu). — Marby ( AljDhonse"), vingt-trois ans, ébéniste, rue Saint-Nicolas, 17, fuubourg Saint-Antoine. A la coBSultalion, le 8 novembre iSSa. Deux amygdales hypertrophiées, et qui depuis huit jours sont excessivement douloureuses, toutefois sans que le malade ait été obligé de prendre le lit; il a même travaillé. Ce matin, déglutition difficile, amygdides rouges, tumcHe'es;la droite est comme trouée à son centre; l'autre est entière. Je pratique l'ablation simultanée : écoulement sanguin qui s'arrête très promptement.

L'amygdaJe gauche, qui est comme trouée, ne peut être l'objet d'un examen ànatomique complet. L'amygdale droite, qui est très volumineuse, a été ënucléée complètement. Elle est entourée d'une espèce de collerette muqueuse très apparente, surtout en arrière, et présentant vers la partie inférieure et postérii ure un lambeau de muqueuse pouvant avoir de i à i centimètre et demi de longueur. La surface muqueuse de ceUe amygdale est percée de dix à douze orifices conduisant chacun dans une cavité en cul-de-sac, et se rendant tous jusqu'à la surface celluleuse , qui est comme aponc'vrotique et résistante ; aucune de ces cavités ne s'arrête dans le corps de la glande.

AHn d'apprécier la capacité de ces cavités glanduleuses, j'y ai injecté du suif fondu que j'ai laissé figer. On n'a pas d'idée de ce que la réplétion de toutes (es cavités donne de grosseur à l'amygdale; elle est presque triplée de volume, ei je ne doute pas que, sur le vivant, si toutes ces cavités se distendaient à la fois par la sécrétion d'une matière consistante el qui ne pourrait se déverser au dehors, le déploiement rapide dune masse aussi volumineuse dans le fond de la {jorge ne déterminât la strangulation immédiate du sujet.

ANATOMIK P/iTIIOLOGIQUK.

Parmi ces coiuluiis, j 'en ai trouvé tleux f|iii ressorlaieni à une certaine distance à la surface de l'aniyfjdale.

Des protJuits morbides de diverses natures peuvent se rencontrer dans les amygdales hypertrophiées. Nous avons déjà parlé du pus qui remplissait parfois les cavités de ces {jlandes. Au heu d'être renfermé dans ces cavités, le licpjide purulent peut imprégner le tissu de l'amygdale, comme il imbiberait une éponge.

Nous avons vu dans un cas les amygdales criblées de points blancs dépendant de la présence, à chacun des orifices de la glande, d'une goutte de mucosité purulente.

Maintes fois on trouve dans les lacunes amygdaliennes soit Jes mucosités épaissies et comme granulées, soit de la substance caséeuse, soit des concrétions blanchâtres, crétacées et, dans quelques cas, de consistance pierreuse. Lorsque l'anneau tJ'anchant de l'amygdalotome rencontre ces dernières concrétions, l'opérateur éprouve le sentiment d'une grande résistance, et nous avons vu, rarement il est vrai, l'anneau sécateur se briser sous cet effort.

C'est à la présence de ces divers produits, mucosités, pus, concrétions caséiformes, etc., qu'est due probablement la fétidité de l'haleine que l'on observe chez les sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne. Cette fétidité est, d'une manière générale, quelque chose de toujours pénible, mais elle le devient plus encore dans certaines conditions de la vie sociale, dont il est facile de se faire l'idée.

Foyers sanguins dans l'amygdale. — Dans certains cas la surface des amygdales présente de petites ecchymoses superficiellement situées, et qu'on retrouve au moyen découpes sous la muciueuse (|ui tapisse la cavité des follicules dont la réunion compose l'amygdale. Le tissu glanduleux peut offrir tous les intermédiaires, depuis la simple injection jusqu'à l'héraorrhaoio proprement dite. On ne constate quelquefois , par exemple, qu'une coloration lie de vin de la muqueuse amygdalienne; à un degré plu.s prononcé, il y a dans le tissu de la glande des points tellement colorés que le sang paraît s'être

ANATUMIL PATHOLOGKjUE. 21

écluijjpé Je ses vaisseaux. Enfin le liquide sanguin est dans d autres cas très réellement et très manifestement extravasé. Ces extravasations ont Tapparence tantôt de petites traînées sanguines semblables à celles qu'aurait pu déterminer une déchirure de tissu , tantôt de véritables foyers héinorrhagiques. Lorsqu'on incise ces derniers, on trouve des caillots plus ou moins profondément situés et plus ou moins volumineux, et la mu(|ueuse elle-même, ainsi que le tissu sous-muqueux noirâtre, est infiltrée de globules sanguins. Nous avons dû nous demander quelle était l'origine de ces bémorrbagies, de ces états apoplectiformes. Faut-il les attribuer à des ruptures de vaisseaux et à des déchirures de tissu déterminées par les branches du trident? Dans un certain nombre de cas les traces plus ou moins marquées d'hémorrhagie que nous avons observées dépendaient du traumatisme produit par Tinstrument ; mais dans mainte circonstance la situation des foyers et leur aspect prouvaient évidemment qu'ils étaient antérieurs à l'opération.

Dans des cas exceptionnels, l'amygdale était œdématiée et rappelait tout à fait la disposition pathologique qu'on observe dans l'œdème delà partie supérieure du larynx, impropre' ment appelé œdème de la glotte.

Nous citerons l'observation suivante comme présentant un exemple remarquable des foyers hémorihagiques apoplectiformes qu'on observe quelquefois à la dissection des amygdales hypertrophiées.

Observation. — Amygdalotomic. — Feri ( Henri ), sculpteur, âge' île dixneuf ans, rue Traversière, 5i ; entré le lo juillet i 852, salle Saint-François, 17.

12 juillet. — Depuis dix ans, le malade a de fréquents maux de gorge, qui se renouvellent à l'occasion du moindre excès. Ces derniers jours, nouvelle récidive, avec tintement d'oreillos, difficulté extrême delà déglutilion, allégation considérable de la voix qui est devenue nasillarde, pâleur de la face, analogue à celle des gens qui ont subi l'empoisonnement purulent. 11 n'y a pas d'engorgement ganglionnaire évident.

Ablation simultanée : dans chacune des amygdales enlevées, il y avait de petits foyers hémorrhagiques et une petite cavité purulente ; gargarisme.

Ce jeune homme a été traite à plusieurs reprises par la cautérisation au nitrate d'argent; mais il en était arrivé à ce point qu'il ne passaitpas un mois fans

avoir de nouvelles attaques. C'est à l'occasion de la dernière qu'il reconnaît, ainsi que sa famille, que cet état est intolérable, et qu'il entre à l'hôpital avec l'intention de mettre un terme, par l'opération, à cette série incessante d'accidents. .]'ai essayé l'emploi du chlorol'ormi- pour l'opération : l'abondance des mucosités dans le fond de la gorge, et la friabilité des amygdales, ont fait obst.Tcle.

Dès le lendemiiin de l'opération, le malatle est parfaitement bien. Des deux amygd iles, l'nne a à peu près le volume d'un œuf de pij'eon : elle pèse 6 f;iammes; l'autre, un peu moins {'rosse, pèse 4 grarnmes et demi. La surface tapissée par Ta muqueuse présenie l'orifice di- conduits qui travcrseiil de part en part toute l'épaisstMir dr la masse morbide ; ces conduits ne sont autre chose que lès lacunes norma'es de la glande qui ont été divisées dans leur continuité par l'instrument tranchant. La muqueuse n'offre rien il'anormal ^lans une assez grande partie de sn surface; mais, ihins d'autres points, elle présente une vasculnrisatioii bien évidemment exagérée, en même temps que des ilôts apoplectiforiTies. En incisant sur ces di rnieis. on trouve tantôt la muqueuse et une j)artie du tissu sous-muqueux noirâtres et uniformément infiltrés par les globules Sanguins; tantôt de véritables caillots plus ou moins profondément situe's et plus ou moins volumineux.

Ces faits sembleraient révéler une certaine teiidarice hépiorrhagique dans le tissu <le l'amygdale. Quant au parencliyme tonsiliaire, bien que très vasculeux, il n'était pas altéré dans la plus grande partie de son étendue; mais, vers leà bords de chacune des amygdales, on trouvait une petite cavité anfractueuse plus grande sur l'une des amygdales que sur l'.iutre, pouvant loger un gros pois, tapissée par une nieuïbrane tomenleuse, et que l'on a reconnue étreremy)lie de pus au moment de l'opération. Les parois de ces cavités présentent une teinte s.inguine d'un rouge-brun, un aspect tomenteux. On serait tenté dé croire qu'elles ont contenu, dans le principe, tui caillot sannuin qui aura été plus tard remplacé par du pus. Quoi qu'il en soit, l'une de ces cavités communiquait manifestement, par deux ouvertures, avec la cavité bucco-pharyngée.

col\séqu?:nces de l'hyperthofhie des .4mygdales.

Au premier aspect rhypertroj)hie des amygdales parait une maladie fort simple, et pour ainsi dire un accident de déve- ^oppement. Mais pour ceux qui ont observé dans tous ses détails l'état {jéuéral et local des sujets atteints d'hypertrophie omygdalienne, lafCection prend ime grande importance, non pas quand on la considt>re dans son état iutrijisèque , mais quand on Tenvisafre dans ses relations avec l'état général de

l'indiviclu qui en est al'fecté; on voit alors se dérouler une foule de conséquences qu'on était loin d'avoir soupçonnées d'abord, et l'on finit par comprendre qu'un simple accroissement de volume dans ces organes joue un rôle considérable, et retentit en (|uelque sorte sur toute la constitution.

Si l'on se donne la peine de suivre la filiation des phénomènes qui se produisent dans les fonctions les plus essentielles de l'économie, on est amené à reconnaître que l'hypertrophie des amygdales peut devenir une cause d'altération notable dans la constitution. Il faut pour cela interroger suct cessivement les grandes fonctions, étudier ce que telle modification dans un premier appareil va produire par voie de déduction physiologique sur tous les autres. La conclusion qui ressort de cette étude approfondie conduit à des indications thérapeutiques bien autrement motivées que celles d'après lesquelles on se dirige souvent dans l'adoption ou le rejet de l'opération destinée à l'ablation des amygdales. Ce n'est point d'aujourd'hui que l'influence fâcheuse exercée parle développement hypertrophique des amygdales a été comprise. Les bons observateurs ont signalé çà et là quelques conséquences d'une véritable gravité. C est en effet quelque chose de très sérieux que la remarque de Dupuytren touchant l'effet que 1 hypertrophie des amygdales produit sur le développement de la poitrine, effet qui se traduit extérieurement par une configuration particulière de la cage thoracique. Mais ce n'est encore là qu'im des coins du tableau. Le tableau lui-même n'a jamais été complètement tracé. Toutes ces particularités ne pouvaient ressortir que d'un nombre considérable d'observations patiemment recueillies, et ajoutant chacune quelque trait nouveau à la description générale.

Si nous n'avons point été abusé par la préoccupation que donne tout naturellement la continuité d'une attention soutenue sur un même sujet, nous arriverions à conclure que l hypertrophie amygdalienne est une des entraves les plus fâcheuses au développement |)hysique et moral de l'individu ; que d'elle peut dépendre une faiblesse générale de la constitu-

24 llYPEItTnOl'Illli DES AMYGDALES.

tinn qui rctenlit sur toutes les époques c3e la vie. Tel est en effet le caractère de beaucoup d'affoctious chroniques du jeune âge (jui, indépendamment de ce qui leur appartient o.n propre et dans le temps présent, exercent une influence qui se retrouve dans toutes les périodes ultérieures, par cela seul que ces affections ayant coïncidé avec le travail du développement l'ont empêché de s'accomphr suivant ses règles normales; que les organes une fois développés incomplètement restent toute la vie dans un état d'infériorilé relative sur lequel il n'y a plus à revenir.

On comprend dès lors toute l'importance que nous attachons à présenter un exposé complet des inconvénients qu'entraîne l'hypertrophie des amygdales, puisque c'est de là que peut sortir, pour le pi-aticien, le motif de sa conduite et, pour les malades, des conséquences d'une haute utilité.

Avant d'étudier l'influencede l'hypertrophie des amygdales sur les divers appareils de l'économie, nous croyons qu'il ne sera pas sans utilité de présenter ici quelques considérations relatives à ce que nous appelons la prise d'air. Quoiqu'il soit établi depuis longtemps que l'exercice des phénomènes respiratoires ne s'accomplit d'une manière normale que quand le passage de l'air présente sur toute sa longueur les dimensions nécessaires, on n'est peut-être pas généralement assez pénétré de l'influence que certains obstacles exercent sur la fonction respiratoire et, par l'intermédiaire de celle-ci, sur plusieurs autres fonctions. On ne songe point assez, par exemple, qu'une simple diminution dans la grandeur de l'une des narines, qu'un certain degré d'engorgement dans la muqueuse nasale suffit pour diminuer la plénitude de la respiration. Quoique chacun connaisse par expérience la difficulté qu'on éprouve à jespirer dans un coryza intense, si cette difficulté n'est pas subite et considérable, si elle est habituelle et chronique, on cesse de lui accorder une attention particulière, et ses effets passent inaperçus. On fait sans s'en apercevoir une assmiilation tout à fait inexacte entre ce qui se passe dans des canaux renfermant un liquide poussé par une force constante et ce

HVl'lillTllOl'HlE DliS AMYGUALES. 25

qui a lieu pour le passage de Tair jusqu'au poumon. Qu arrive-i-il, par exemple, dans le cas d'un liquide poussé à travers une série de canaux communiquants? Si ce liquide vient à traverser un endroit plus rétréci du système, il passe avec plus de rapidité par ces points rétrécis, et la durée plus courte du passage se combinant avec Tétroitesse relative de celui-ci , il y a compensation, et la somme de liquide qui, dans un temps donné, arrive à l'autre extrémité du système, est sensiblement égale. Qu'advient-il , au contraire, dans le pbénomène respiratoire? Le thorax, par son mécanisme, appelle l'air dans la poitrine à la manière d'une pompe aspirante; mais cette pompe aspirante, par quoi est-elle mise eu jeu? Par la puissance des muscles inspirateurs, puissance qui se lasse et, suivant le degré d'attention et de volonté actuelles du sujet, peut différer du simple au double. Il est bien certain que si un individu chez lequel existe une diminution de diamètre sur l'un des points du trajet parcouru par l'air pour arriver à la poitrine applique toute son énergie musculaire à faire une forte et rapide inspiration, il dilatera tout aussi complètement et dans un même espace de temps sa poitrine que le fait celui qui n'a point d'obstacle et qui respire d'une manière calme et sans y appoi ter une attention particulière. Mais cet état dans lequel on respire avec beaucoup d'énergie est un état exceptionnel et pour ainsi dire violent; il ne peut se continuer un certain temps qu'en fatiguant outre mesure le sujet qui est obligé d'y recourir. Pour peu qu'il y ait distraction d'une partie des forces musculaires employées à l'accomplissement de tel ou tel acte physiologique, il n'a plus la possibilité de consacrer la même dépense d'action à l'exercice du phénomène respiratoire, et dès lors la pénétration de l'air dans les cellules du poumon cesse de se faire dans la proportion normale, et primitivement arrêtée daris le plan de l'économie.

C'est qu'en effet il y a pour tel organisme donné ce que nous appelons une prise d'air normale, dont la dimension est réglée, et, en queUpie sorte, obligatoire pour le libre exercice de la respiration. Tout ce qui affecte, si légèrement que ce

26 HYPERTIIOPHIE DES AMYGDALES.

soit , la mesure de cette prise d'air, est une atteinte, petite ou grande , portée à la plénitude de Tacie res|)iratoire , et ce (jui se déduit ici du raisonnement physiolofjique se démontre de la manière la plus péremptoire par l'expéi ience , qui consiste à pratiquer la tracliéoiomie sur un animal, et à placer dans Fouverture faite à sa trachée une canule à robinet, au moyen de laquelle on peut graduer à volonté la prise d'air au moment de l'inspiration. Après le trouble des premiers moments, on voit s'établir entre le mode respiratoire de l'animal et les divers degrés d'ouverture qu'on donne à la canule une relation qui frappe l'observateur le moins attentif.

Si nous abordons malmenant l'étude des consét|uences cju'entraîne l'iiypertrophie des amygdales, nous voyons que cette étude comprend un si grand nombre de points qu'il est de toute nécessité de diviser le sujet en une série de chapitres dont voici l'énuuiération :

Conséquences de l'hypertrophie des amygdales relativement, 1° aux organes respiratoires; — 2° aux fonctions diges; tives; — 3° aux organes sensoriaux; — k° au développement de l'individu; — 5» à la production de divers états pathologiques.

Conséquences de l'hypertrophie des amygdales relativement h l'appareil respiratoire.

L'influence qu'exerce l'hypertrophie des amygdales sur l'appareil respiratoire se nianifeste par un certain nombre de jdiénomènes, dont le plus important est, sans contredit, la dyspnée.

Depuis longtemps on avait noté la géne de la respiration dans l'alfection qui nous occupe; depuis longtemps on savait que les sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne éprouvent de l'essoufflement au moindre exercice, de l'oppression lorsqu'ils montent un escalier, etc.; mais ce phénomène de la dyspnée, bien que noté par tous les bons observateurs, n'avait jamais été soumis à une analyse bien exacte; jamais il n'avait été étudié dans les formes variées et remarquables (ju'il présente dans le cas particulier.

HYPERTUOPHIK DES AMYGDALES. ^7

La dyspnée, en effet, c|ui se manifeste clans le cours de l'hypertrophie arnyydalienne, leconnaît des causes presque toujours multiples; elle peut résulter du rétrécissement, 1" des Fosses nasales, 2° du pharynx, 3" du larynx, h° de la c.i{;e thoracique. Si Ton voulait classer les diverses causes de dyspnée dans I hy iertrophie amygdalienne , on verrait qu'il exi.ste luie dyspnée nasale, une dyspnée pharyngienne, une^ dyspnée laryngienne et ime dyspnée thoracique.

i*> Dyspnée nasale.

Ohez un yrand nombre des sujets dont nous avons recueilli l'observation, nous avons été frappé de l'espèce d'arrêt de développement que présentent les narines; les ailes du nez ne se dilatent point , parce que la voie ultérieure au passagé de I air ne lui permet de pénétrer que dans des proportions trop minimes pour qu'il y ait besoin d'un orifice largement béant. L'amoindrissement dans l'ampleur des fosses nasales est porté, chez ceitains sujets, au point d'équivaloir à une oblitération presque complète de ces cavités. Ainsi, dans l'observation 99, nous voyons que le passage de l'air était aussi complètement obstrué dans l'une des nai ines que s'il avait existé un polype, et la narine du côté opposé ne donnait non plus passage (|u'à une très petite quantité d'air. L'arrêt de développement des cavités nasales n'est ici qu'une applica*tion |)articulière d'un princi[)e généralement observé dans l'économie, à l'occasion de tons les conduits qui ne sont pas traversés en quantité suffisante par les liquides ou fluides aériformes au trajet desquels ils sont destinés.

2° Dyspnée pl'iaryngienne.

Alors même que les cavités nasales auraient le degré d'ampleur qui leur est naturellement dévolu , la présence de corps qui rétrécissent le pharynx agirait encore comme cause de dyspnée; il y a pour ce que nous appelons la prise d'air uii diamètre qui ne peut jamais être altéré impunément. Or, cé

llYPEllTROPHll!; DES AMYGDALES.

diamètre est nécessairement rétréci à la hauteur du plmrynx aussitôt qu'il y a hypertrophie des amygdales. C'est donc en ce sens que nous avons pu dire qu il y a une dyspnée pharyngienne. Cette forme de l'obstacle à la respiration prend, chez quelques sujets, et surtout quand il y a accroissement accidentel de volume des amygdales par une inflammation, le caractère d'une véritable strangulation. Telle est, du moins, l'opinion qu'on est porté à se faire en voyant la cessation si prompte et si complète des accidents, ainsi que le sentiment extrême de bien-être qui succède à l'ablation simultanée des amygdales, quand elle est faite dans les cas de ce genre. Le soulagement qu'éprouve le malade peut se comparer à celui d'un individu dont la cravate trop serrée viendrait à être relâchée tout à coup.

3» Dyspnée laryngée et altération de la voix.

Si l'amoindrissement du passage de l'air dans les fosses nasales est, comme nous n'en doutons pas, la cause de leur peu de développement chez les sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne , il est permis de penser que la même influence existe, quoiqu'à un moindre degré, à l'égard du larynx. Deux choses viendraient à l'appui de cette opinion, que chez des sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne le développement du larynx est inférieur à ce qu'il eut dû être dans un état paifaitement normal. Ce sont, d'une part, la faiblesse et l'altération de la voix chez les sujets atteints d'hypertrophie, et, d'autre part, ce fait d'observation, qui nous montre que dans im système de canaux où tout se tient, comme cela a lieu dans les voies aériennes, à partir des radicules bronchiques capillaires jusqu'aux orifices supérieurs du système, le développement marche dans une mesure proportionnelle, et que le développement des parties les plus élevées se subordonne par voie mécanique nécessaire l'évolution des parties qui sont situées au-dessous. Cela, d'ailleurs, n'est-il pas prouvé par le fait de l'arrêt de développement de la cage thoracique chez les sujets atteints d'hypertrophie amygdalieime?

Quoi ([u'il LMi soit de ces diverses considéralions, il est certain que les phénomènes vocaiiX subissent, chez les sujets atteints d'hypertrophie des amy^jdales, des altérations presque constantes , et qui jiarfois s'élèvent à un degré considérable. Ces altérations portent sur I iniensité et sur le timbre du son vocal. Chez presque tous la voix est faible et voilée; chez quelques-uns cet affaiblissement va jusqu'à l'aphonie.

Nous n'avons jamais rencontré ce dernier caractère comme état permanent , mais nous l'avons souvent observé comme coïncidant avec un accroissement temporaire de volume dû à l'état phlegmasique chez des sujets depuis longtemps atteints d'hypertrophie amygdalienne.

La voix est nasonnée, et à ce point que, très souvent, il nous est arrivé de diagnostiquei- sur ce seul caractère l'existence d'une hypertrophie d'amygdales dont le malade ne se doutait pas , et que I examen du gosier faisait aussitôt reconnaître.

Du reste, dans ces diverses alte'rations de la voix, une part doit être faite à l'influence des parties supérieures de l'appareil, qui sont presque toujours modifiées elles-mêmes, ainsi que nous l'avons dit, et qui jouent un rôle très marqué dans le phénomène de la phonation.

Ce n'est pas tout : si les sons vocaux subissent de l'altération dans leur force et dans leur timbre, l'articulation de la parole subit aussi, elle, des entraves moins fréquentes, il est vrai, mais souvent très prononcées. *

L'exercice de la parole est pénible, la pi'ononciation défectueuse, l'articulation des sons dilfîcilc.

On comprend que ces inconvénients, qui sont fâcheux pour tous les sujets sans exception, le sont surtout pour ceux que leur profession ou leurs goûts conduisent à faire un usage spécial et fréquemment répété de l'organe de la voix. Tels sont les chanteurs , les avocats, les professeurs.

liCS sujets qui nous ont présenté ces accidents à leur maximum d'intensité sont ceux des observations 5, 16, 21, 22, 25 ?>?>, ?,'>, S7, 38, ?i9, 58, G5, 7//, 75, 81, 89,99.

SO

4° Dyspnée thoraciquc.

Nous n'avons point soumis à des observations assez suivies, eu égard à lauscultaiion , les sujets atteints de l'hypertrophie des amygdales, pour pouvoir préciser quel est le caractère du bruit respiratoire chez ces sujets. Aussi déduisons- nous Iç fait de la dyspnée thoracique beaucoup plus du phénomène de ïa déformation et de l'aplatissement des parois de la poitrine que d'une observation directe due à l'exploration de l'appareil pulmonaire lui-même.

En effet, on ne saurait douter ([ue l'exiguïté relative de la poitrine, attestée par la saillie du sternum et la dépression des parois latérales, ne joue un l ôle important dans la diffir culte dé respirer qu'éprouvent la plupart des malades, etdans l'hématose insuffisante dont ils portent souvent le témoignage.

On se ("ait une idée qui n'est pas toujours exacte de l'influence (^u une diminution de diamètre dans les parties supérieures de l'appareil aérien exerce sur l'accomplissement des jahénomènes resjnratoires.

Il faut remarquer que, pour triompher des causes de dyspnée dont nous venons de parler, le sujet atteint d'hypertrophie d'amygdales est dans la nécessité de déployer une certaine énergie musculaire dans l'acte respiratoire; mais Ja puissance musculaire se fatigue, et aussitôt que sou action diminue, l'hématose est en soulfrance, et le besoin de respirer n'est qu'incomplètement '.satisfait. Aussi beaucoup de sujets atteints d'hypertrophie d'amygdales vivent-ils dans un état presque permanent de malaise, et pour peu qu'une cause (quelconque d'alfaiblissement du système musculaire survienne, ou que les voies aériennes supérieures aient subi un peu plus de diminution , comme cela a lieu, par exemple, dans le coryza, leur état touche de très près à une véritable asphyxie lente.

A cela sans doute doit être attribué un phénouiène dont nous avons plus d'une fois constaté l'existence, c'est l'espèce de stupeui et de profond accablement que présentent

certains sujets atteints d'amygdalites même assez légères, qui, dans tous les cas, ne sont nullement en rapport avec la gravité de l'état général.

Le genre de conformation vicieuse du thorax, que l'on trouve eu rapport avec l'hypertrophie des amygdales , propre aux premières années de la vie, consiste dans une projection du sternum, qui est choquante à son premier aspect, et qui tient beaucoup moins à une proéminence particulière de cet os qu'à l'aplatissement des côtes. Celte conformation a été l'objet de certaines comparaisons dont voici les expressions diverses : poitrine en carène, en pain de sucre, poitrine de poulet, de dindon, etc.

Toutefois, il ne faut pas croire que cette altération de forme coïncide toujours et nécessairement avec l'hypertrophie des amygdales. Nous ne l'avons trouvée que chez un certairi "nombre de ceux qui avaient des hypertrophies d'amygdales évidemment anciennes. Tels étaient les sujets des observations 3.5^ 38, À3, /i6, 60, 78,99. ^

Chez certains sujets l'arrêt de développement porte surl'ensemble du thorax. Les proportions des diverses parties, comparées entre elles, sont ce qu'elles doivent être; seulement toutes les dimensions se trouvent uniformément diminuées. Il est très important, dans l'étude de la déformation du thorax due à rhyj)erirophie de l'amygdale, de déterminer ce qui, dans un pareil étal, pourrait dépendre du rachitisme. Quand l'aplatissement bilatéral du thorax dépend du rachitisme, il présente cei tains caractères qui ne permettent pas de le confondre avec la défor mation exclusivement due à l'hypertrophie des amygdales. Dans le cas de déformation thoracique due au rachitisme, il y a encore d'autres déformations concomitantes. La défoi rnation rachitique est habiiuellemeni caractérisée par un double chapelet correspondant aux articulations chondrocostales. Au reste, du moment qu'il y a hypertrophie araygdalienne , existât-elle sur un sujet rachiticpie, cela ne constitue pas une contre-indication à l'ablation. Seulement, dans ce cas, il y a auire chose à faire que l'opération.

UYl'F.RTROPHIR DKS AMYGDALliS.

Il est une particularité qui se rapporte anlaiit à la dyspnée qu'aux troubles de conformation survenus dans la ré{jion pharyngienne, et dont nous avons constate l'existence chez l'immense majorité des sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne. ÎNous voulons parler du ronflement qui a lieu pendant le sommeil. Ce ronflement bruyant, incommode pour ceux qui entourent le malade, s'accompagne d'une semiasphyxie, caractérisée, chez quelques sujets, par un état violacé de la face, par une lutte et une agitation extraordinaires, par une sorte de titnbation ou plutôt de nutation de la téte qui va frapper contre les bords du lit, ainsi que nous en avons eu un exemple chez un jeune malade opéré à l'âge de dix-sept ans, et dont les parents avaient été vivement impressionnés par l'existence de cette étrange disposition.

Chez quelques enfants, l'état d'asphyxie devient tellement imminent pendant le sommeil , qu'on est obligé de les réveiller plusieurs fois la nuit, tant ils semblent menacés de suffocation.

Conséquences «le l'hypertrophie des amygdales relativement aux fonctions digcstives.

Au nombre des accidents que l'hypertrophie desamygdales peut déterminer du côté de l'ajjpareil digestif, il faut noter la dysphagie, qui peut exister à des degrés divers, depuis la simple gêne de la déglutition jusqu'à l'impossibilité absolue d'avaler, même les boissons. En général, chez la plupart des sujets dont les amygdales sont anormalement développées, le passage des aliments est possible, mais détermine une douleur plus ou moins vive dans l'arrière-bouche. Ce n'est que dans les cas où un état aigu vient à s'enter sur un état chronique que la déglutition, non seulement des aliments solides, mais même des liipiidcs , ne jieut plus momentanément s'effectuer.

Dans l'état chronique, il existe une sorte d'endolorissement de l'arrière-goi'ge dont le malade a conscience, même en l'absence des mouvements de déglutition. La moindre pression exercée deri irre les bronches ou un peu an-dessous de

HYPKRTIIOPHIE DES AMYGDALES. 33

l'angle dt! la mâchoire est habiîncllenient douloureuse. La salive elle-iuêuie ne saurait êti'e avalée sans i cvciller ces douleurs.

Indépendauunent de la dyspl)agie,les malades se plaignent, dans beaucoup de cas, d'une sensation pénible d'erapàieinent dans la bouche, sensation qui n'est jamais plus manifeste que le matin au moment du réveil. Les uns ont la bouche sèche, d'autres ont une hypersécrétion de salive très marquée et bavent continuellement.

Chez un grand nombre de sujets, les mouvements de la mâchoire sont difficiles, et déterminent une souffrance qui se Fait sentir particulièrement â l'angle de la mâchoire, et c[ui retentit quelquefois jusque dans le conduit auditif externe.

Quand les amygdales sont le siège d'une sécrétion purulente plus ou moins abondante, les produits de cette sécrétion sont versés en partie dans la cavité buccale, où on les retrouve surtout vers le collet des dents, en partie dans festonuic, où leur présence presque continuelle amène toujours des troubles digestifs plus ou moins marqués, et dans quelques cas, comme chez le sujet de l'observation ^lO, de véritables accidents d'intoxication.

Enfin, pour ne rien omettre, nous signalerons un état de névropaihieou, si l'on veut, d'hyperesthésie pharyngienne, qui s'est déclaré chez un de nos jeunes malades. La sensibilité du pharynx était telle, que l'enfani, ayant été touché avec une solution légère de nitrate d'argent, a déclaré avoir souffert des douleurs atroces, et n'hésita pas à dire qu'il préférait l'opération à ces cautérisations. Il ne se plaignait guère moins vivement quand on lui faisait de simples onctions avec la pommade iodée sur la région sous-maxillaire.

La présence continue au fond de la gorge de l'espèce de corps étranger que représente l'amygdale quand elle est hypertrophiée, est une cause permanente d'hyperséci-ëtion glaireuse paraissant avoir sui* l'état de l'estomac et sur les fonctions de cet organe une influence réelle, qui s'est traduite chez un certain nombre de malades par une inappétence très pro-

3^» iiYPiaiTiioPHii': ni'S amyodalks.

noncée et qui, (l;ins hcaucou}) de cas, avait été remarquée par Jes parents.

On compreiu] an premier abord que le malade pourrait se débarrasser de celte sécrétion {glaireuse par lesiraple secours de Texpuiiion ; mais d'abord il l'aui remarquer que les euf'anls, qui constituent la {grande ina)oriié des sujets atteints d hypertropliie d'amy{jdales, crachent rarement. D'autre part, il faut noter (pie Texpuition n'ayant jamais lien pendant le sommeil, tandis (pie les mouvements de la dé;;lutiiion persistent, les luiico-iiés arrivent dans Testomac; il résulte de là que lestomac chez la plupart des individus atteints d'hypertiojdiie amyjjdalienne peut être considéré comme étant habituellement occupé par des liquides glaireux en abondance, ce qui n'est pas étranger, nous le pensons, à l'inappétence dont nous avons parlé.

Conséquences «le l'hypertrophie des amygdales relativement aux organes sensoriaux.

La situation des amygdales à l'entrée du pharynx, au voisinage immédiat des orj^anes de l'ouïe, de l'odorat et du goût rend très bien compte de la possibilité d'une influence exercée sur ces organes par l'hypertrophie des amygdales. Cette seule remarque suffit pour faire comprendre connnent cette affection peut modifier les fonctions de ces divers appareils. De plus, nous avons quelques motifs de penser que certaines ophthalmies ne sont pas sans quelques relations avec l'hypertrophie. Nous allons rapidement examiner en quoi consiste ce genre de relations.

i" Influence de l'hypertrophie amygdalienne sur divers états pathologiques

de l'organe de la vue.

Nous avons lieu de croire, d'après quelques-unes de nos obst^rvations, (|ue l'hypertrophie amygdalienne n'est pas sans influence sin- l'origine ou du moins sur la durée de certaines 0|)hlhalniies. Ce travail étant particulièrement fondé sur des résultats d'observation, nous indiquerons immédiatement un cas qui nous a paru digne d'être noté.

llYPF.flTnOPIIIE nivS AMYGDAr,KS. S f)

Un jeune oai çon de treize à quatorze ans venait de temps en temps à la consultation de Tliopital Saint-Anioine pour une ulcération du centre de la cornée droite. Chaque fois que le jeune malade revenait nous voir, il suffisait de quelques soins très siuqiles et de qucicpies instillations du collyre au nitrate d'argent pour amener une amélioration notable ou la cessation temporaire des accidents.

Ces rechutes continuelles se reproduisaient depuis plus de six mois. Guidé par la ren}arque que j'avais déjà faite au sujet de l'influence de l'hypertrophie amygdalienne sur la marche des affections oculaires, je lais un jour Texamen de la gorge, et je trouve des amygdales fortement hypertrophiées. J'engage la mère à faire opérer cet enfant. Elle y consent, et l'opération est pratiquée sur-le-champ. A partir de cette épocjue il n'y a pas eu la moindre récidive de l'altération cornéale, qui néanmoins a laissé après elle une tache albugineuse légère. Ce n'est pas sur quelques faits susceptibles d'être interprétés à titre de coïncidence cjue je voudrais établir l'existence d'une relation aussi difficile à démontrer que celle qui peut exister entre des affections de l'œil et l'hypertrophie des amygdales.

Toutefois, si Ton considère qu'un certain nombre des ophthalmies infantiles, notamment la conjonctivite papuleuse, sont très positivement constitutionnelles, et si , d'autre part, ou prend garde que l'hypertrophie amygdalienne exerce une influence défavorable sur la constitution, il ne sera pas difficile de comprendre que, si la relation dont il vient d'être parlé n'est pas directe, elle peut du moins s'établir par voie médiate.

Quel que puisse être du reste le mécanisme de cette relation singulière, du moment (pi'elle existe, elle mérite d'être notée par le praticien, en ce (ju'elle devient pour lui l'origine d'une indication thérapeutique importante. îNous dirons donc provisoirement, et sous réserve d'une démonstration plus concluante, que, chez les enfants tourmentés d'opluhalmies chroniques, il faut s'occu{)er de l'état des amygdales, et si on les trouve hypertrophiées, on doit les extraire.

€(j HYPKRTROPHIE DES AMYGDALF-S.

Nous avons encore rencontré d'autres cas où la connexitc de rhypertro|)hie amy^dalieniie a\ ec l'ophtlialmie chronique nous a paru évidenie, puisc|ue du moment où l'ablation a été pratiquée, les oplithalinies, (|ui jusque-là s'étaient montrées rebelles, ont définitivement cessé.

Il pourra paraître singulier, bizarre même, d'aller chercher dans une opération faite au fond de la gorge, la guérison d'une maladie des yeux; mais pour celui qui s'est bien rendu compte de l'influence ([u'exerce l'hypertropliie des amygdales sur l'ensemble de la constitution, il n'y aura rien d'étrange, et ce sera une simple déduction logique découlant des résultats de l'observation.

2° Influence sur l'organe de l'ouïe. — Surdité ainygdalienne.

Il s'agit d'une relation bien autrement directe et démonirée et, nous devons le dire, d'une coïncidence à peu près invariable.

L influence exercée sur l'organe de l ouïe se traduit |)ar une , série de idiénomènes qui sont compris entre la simple douleur d'oreille et l'abolition presquecomph te de la fonction. Ainsi nous avons observé chez plusieurs malades des olalgies lrét|uentes auguieniant sensiblement d'intensité à l'occasion de la moindre imminence d'inflammation des amygdales; nous avons noté la fréquence des tintements d'oreille, de bourdonnements continus gênant la perception auditive, et la gênant au point de donner un faciès hébété, idiot à certains individus atteints d'hypertrophie amygdalienne. Nous avons même recueilli des hiits dans lesquels la relation de l'hypertrophie avec ce que nous appelons la surdité amygdalienne s'établissait avec une évidence ren)arquahle. Ainsi nous avons vu chez un malade une surdité incouqilète liée d'une manière si évidente avec l'hypertrophie, qu'à l'époque où l'amygdale gauche présentait encore un volume assez considérable, la surdité existait à gauche, tandis qu'elle n'existait plus à droite où l'ablation avait été complète.

Il n'y a donc rien de mieux établi, du moins pour nous, que la relation des troubles auditifs avec ces deux choses : 1° Tin-

HYPEIITROPHIE DKS AMYGDALES. 37 ^

flammation des amygdales ai^jiië ou chionique ; 2° l'hyper- | tropliie de ces {jlandes. Mais cette relation, comment s'établitelle? C'est là que les opinions peuvent différer. '

La surdité amyydalieune est variable dans son degré. Ces variations peuvent être attribuées à diverses causes.

Ainsi l'huniidiié de l atuiosphère comparée à l'état sec pa- '

raît l'accroître. Dans les temps chauds, la surdité diminue et '

elle subit de continuelles oscillations dans ses degrés, suivant i

qu'il V a telle ou telle de ces congestions passagères, ou de ces ■

inflammations si fréquentes chez les sujets atteints d hyper- ;

trophie amygdalienne. ^

L'affaiblissement de l'audition est, comme nou.s l'avons dit, |

une conséquence générale et habituelle de l'hypertrophie des j

amygdales, et en cela nous avons eu l'occasion de vérifier plus ' d'une fois l'assertion de notre habile collègue, M. Guersant.

Jamais la surdité amygdalienne n'est plus prononcée que ] dans le cas d'amygdales enchatonnées. La surdité amygdalienne mérite d'être examinée pour plusieurs raisons, et princi[)alement parce que tout ce qui se rattache aux relations des phénomènes pathologiques entre eux répand une vive lumière

sur la nature et la marche des maladies. L'influence que les '

affections des amygdales exercent incontestablement sur l'or- j

gane auditif peut dépendre des causes suivantes : i

1° Il peut y avoir quebjues phénomène^ mécaniques de |

compression produits par l'amygdale accj ue en volume sur i

la trompe d'Eustachi. '

2° Dans le cas d'inflammation de la tonsille , la même cause ! inflanmiatoire qui agit sur cette dernière peut atteindre coïncidemment la muqueuse de la trompe d'Eustachi.

3° L'influence exercée par l'amygdale enflammée ou hyper- '

tropliiée sur les divisions du plexus pharyngien peut , par ^

relation sympathique et nerveuse, influer sur la manière dont '

.s'accomplissent les fonctions de l'oreille moyenne, et, par \

conséquent , sur le phénomène de l'audition. j

Il ne .sera pas inutile de passer rapidement en revue, à cet !

égard , les opinions de quelques otologisles, ;

IIYI^HHTHOPIIIE DKS AMYGUALKS.

« Il m est impossible, dit Kramer, dadineitre le moindre » iaj)porl entre riiyperlrophie des amygdales et loblitéiation » de Ja trompe d'Eiisiachi. J'ai observé un très grand nombre « de peisonnes cliez lesquelles ces organes avaient pris un » volume considérable, el qui avaient ou non de la surditoi; » mais, dans tous les cas, la trompe était libre. J'avoue ne pas » comprendre comment l'accroissement plus ou moins grand » de ces corps glanduleux pourrait donner lieu à l'obliiéra- » tion de la trompe, et empêcher l'air de la traverser; et j'ose » dire qu'aucun des médecins qui ont admis cette singulière » cause mécanique de la surdité n'a pris soin de pratiquer le » cathétérisme du canal guttural de l'oreille moyenne. Itard » lui-même {Traité des maladies de l'oreille, t. Il, p. MU) mé- » rite un semblable reproche , car sa manière d'explorer » l'oreille dans les circonstances de ce genre est si insuffisante » (|u'il n'a jamais pu y trouver les éléments d'un bon dia- » gnostic. )) (Kramer, \%h%, p. Ilh.)

' Noie de M. Me'nière. « Je possède jîIus de cent observations » de surdité chez de jeunes sujets, dans lesquelles la guérison » complète de la maladie a été le résultat de l'ablation d'amyg- » dales hyperti ophiées. Je ne connais pas de fait plus solLde- » ment démontré que celui-ci, et il est impossible de ne pas » en tirer la conséquence que le gonflement des amygdales » donne souvent lieu à une lésion des trompes qui entraîne la » surdité. L'amygdalite et ses suites relativement à l'oreille » moyenne doivent figurer dans l'article Injîainmalion de la )i trompe d'Eustachi, et, suivant moi, cette maladie y joue » un rôle important.» (Kramer, p. 274. Note du traducteur.)

Opinion d' Itard. « La surdité qui résulte de la tuméfaction » chronique des amygdales n'est pas très rare; elle estfacileà » l-econnaître, ei du petit nombre de celles dont je n'ai pu que M m'a|)plaudir d'avoir tenté la guérison.

)) L'amygdale produit l'ooclusion de la trompe de deux » manières : tantôt, grandement développée, cette glande » s'avance jusqu'à l'orifice du conduit guttural de la caisse, eÇ

HYl'EHTHOPHIE DES AMYGDALES. 39

» le ferme en s'y appliquant iminédiatemeiit; lantot, sans êire » bien vohuuineiise , elle est le centre d'une flnxioii sanj;iiine » à laquelle participent les juirties voisines, et surtout l'onfice u de ce canal. Je dois conclure aussi des résultats divers de » mes opérations contre cet engorgement que la trompe n'est » qu'imparFaitement bouchée, et que les mucosités continuent » à s'évacuer dans l'arrière-bouclie; tandis que d'autres fois, V retenues dans le conduit, elles l'engouent profondément, et » exigent , pour être expulsées , des soins subséquents. De là » les variétés que l'on remarque dans les symptômes d'une » surdité qui devrait oflVir des caractères constants : tantôt a elle se déclare insensiblement, et continue à croître d'une » manière progressive; tantôt, après plusieurs invasions et » disparitions successives , elle s'établit d une manière irrégu- » lière, et varie selon l'état de l'atmosphère. En généial , ce- » pendant, on remarque qu'elle est fort sujette à se dissiper, «mais seulement pour quelques instants, dans les ex|)ira- )) tions brustpies et forcées que nécessite l'action de se mou- » cher, ou duns les secousses du vomissement et de l'éternue- " ment; qu'elle augmente dans le coryza, au moindre mal de » gorge, et qu'elle diminue, au contraire, dans l'été, pendant nie cours de diarrhée, d'accès hcmorrhoïdal , d'écoulement « blennorhagique »

De ce résumé il ressort que deux opinions foi-mellc" èrit contradictoires sont en présence au sujet du mécanisme de la surdité amygdalienne. D'un côié , l'opinion d'iiard , qip admet trois modes d'obstruction de la trompe d'Eustachi , à savoir : 1° une oblitération mécanique par compression directe de l'amygdale hypertrophiée contre l'orifice guttural de la trompe ; 2" une oblitération inflamuiatoire due au boursouflement de la muqueuse, comme cela s'observe [)oUr les narities. dans l'inflammation de la pituifaii c ; 3" une oblitération Catarrhale dépendant de l'engoiiemerit de la trompe par des mucosités, f

D'un autre côté , l'opinion de Kramer, qui repousse formellement et soUs quel(|iié forlliè (pi'oh la présente l'idée d'inife

^0 HYI'ERTROPHIK DliS AMYGDALES.

oblitération de ce conduit. Surqtioi se fonde- t-il? Sur ce que le passaye de la sonde dans la trompe d'Kustachi est toujours possible, quel que soit Tétat d'bypertrophie des amyfjdales.

Le point en litige est donc tr.'s nettement établi; voici les observations cpie nous avons à présenter à ce sujet. ÎNous avouerons (|ue l'oblitération mécanique de l'orifice plinryngien de la trompe d'Euslacbi par l'amygdale by|)erlro|)hiée nous |iarait être une donnée très contestable au point de vue anatomique. En effet, l'orifice de la trontpe d'Jiustachi ne descend pas au-dessous du cornet inférieur des fosses nasales; d'une autre part, cpiaud ou examine l'espèce d'ogive formée par les piliers du voile du palais, on reconnaît (|ue le sommet de cette ogive reste à une distance d'à |)eu près 3 centimètres au-dessous de l'orifice guttural de la tronq)e. Il faudrait donc, pourcpi'il y eût compression de cet orifice pai- l'amygdale, que l'accroissement de volume de cette glande fût assez fort pour lui permettre de remonter dans le sens vertical à une bauteur de près de 3 centimètres. En admettant que la glande prît un volume assez considérable pour permettre un reibulenient aussi prononcé, le pilier postérieur y mettrait obstacle. Quand l'amygdale, |)ar son excès de volume, envabit les régions circonvoisines , elle a beaucoup plus de tendance à se dévelo|)per vers des régions déclives, où rien ne géné son évolution , qu'à remonter vers les parties supérieures. Nous croyons donc que l'opinion d'itard sur l'oblitération mécanique de l'orifice guttural de la trompe est en contradiction avec les données anatomiques. C'est assez dire que nous ne pouvons pas l'admettre; mais quant à l'idée qu'une inflammation concomitante, de celles qui peuvent atteindre l'amygdale, détermine le boursouflement delà muqueuse qui tapisse l'intérieur de la trompe au point de diminuer, d'effacer même le calibre de ce conduit , nous trouvons que cette opinion est éminemment rationnelle, et que M. Kramer a eu grand tort de la combattre, surtout en se fondant sur la possibilité d'introduire une sonde dans ce conduit. Où donc M. Kramer a-t-il

HYPEIITROPHIIÏ DES AMYGDALES. 'il

puisé cette sin{julière idée c|ne, parce (pi'il y a possibilité d'introiluire une sonde dans des conduits tapissés par une muqueuse que rinttanunation tuméfie, il n'y a point obtm-ation du canal muqueux? Les laits les plus vuljjaires nous instruisent suffisamment à cet égard. Faut-il donc rappeler que, dans le coryza, le boursouflement de la muqueuse suffit pour empêcher le passage de l'aii- lians des contluits bien auirentent vastes que la trompe d'Eusiachi, et que, même dans le degré le plus intense de celte affection, une sonde, fût-elle d'un assez fort volume, peut toujours pénétrer facilement dans les fosses nasales? Faut-il ra|>peler que la muqueuse uréiraie enfl.mi niée suffit pour s'opposer au passage de Turine, et que ce conduit s'ouvre devant une sonde bien dirigée? Est-ce que le canal lacrymo-nasal oblitéré par le gonflement inflammatoire de sa muqueuse se refuse au cathétérisme inféro-supérieui' par la sonde de Gensoul ou de Lalorêt, encore qu il fasse obstacle à Fécoulement îles larmes? L'argument tiré de la possibilité du cathétérisme contre l'existence d'une ■obturation inflammatoire de la trompe n'a donc pour nous aucune valeui-, et se trouve en contradiction formelle avec des faits rigoureusement démontrés.

Il en est île même de l'obliiéraiion que nous avons appelée catarrhale. Des mucosités plus ou moins tenaces peuvent obstruer, de manière à l'empêcher de remplir ses usages physiologiques , tel conduit qui se laisse facilement traverser par une sonde.

Toutefois, nous l'avouerons, ce sujet réclame de nouvelles études, car il est bien entendu pour nous que la surdité amygdalienne non seulement coexiste avec l'inflammation aiguë ou chronique des amygdales, mais encore qu'elle coïncide également avec la sin)ple hypertrophie de ces glandes. Or, si l'amygdalite rend compte de l'oblitéiation inflammatoire des (rompes, l'hypertrophie n'est plus dans le même cas. Nous avons constaté la surdité amygdalienne au-^si bien dans le cas d'hypertrophie que dans le cas d'inflammation. Il faut donc qu'il y ait entre l'accroissement de volume de

HYPlCKTliOPHIE DES AMYGDALES.

l'amygclale et la siirdilc une lelaiion dont le mécanisme nest pas encore bien connu. C'est là uii sujet d'étude aussi curieux qu'intéressant.

3° Influence sur l'appareil olfactif.

La présence d'amygdales volumineuses en contribuant, d'une jiart, à une soi te d'arrêt de dc\ eloj)|)einent d(;s cavités nasales, et, d'autre part, à l'empécbement du |)assa{^e d'une colonne d'air suffisante dans ces cavités , explique, et de reste, la difficulté de la perception des odeurs.

4" InHuence sm- l'i^ppaieil de la gusiatiou.

Il n'est pas difficile de comprendre non plus couunent l'hypertrophie des amygdales déternùne l'affaiblissement du sens du goût quand , d'une part, on sait qu'elle diminue et qu'elle abolit presque la fonction du sens de l'odorat, qui est indispensable pour l'exercice de la sensibilité gustative, et (piand, d'une autre part, on se rappelle que pendant le sommeil, toujours, et pendant la veille, souvent, les sujets atteints d'hypei trophie amygdalieime ont la bouche béante, ce qui amène nécessairement la dessiccation de la muc|ueuse linguale , et, parla, une difficulté nouvelle et très grande pour l'exercice de la fonction du goût.

[I ne faut point omettre de noter l'influence que l'imperfection des fonctions gtistatives exerce sur l'état de la digestion, et, à cet égard, nous devons y voir nue des causes de la dyspepsie amygdalienne.

5" luHueiice (li; lliyperiroplue des aniycclales sur les fonctions cérébrales.

Le volume considérable que peut accpiérir, en certains cas, l'amygdale bypertropliiée dans la partie latérale et su]-.érieure dii cou, région nii se ironvent des vaisseaux importants, les uilsallantau cerveau, lesautrescn revenant, explique comment l'orgMue encéphalique peut éprouver quelque influence, sinon par voie directe, du moins par l'intermédiaire de modifications apportées dans sa circulation. Ainsi nous ne serions

HYPKRÏllOPlIlE DUS AMYGDALES. *

pas éloigné de croire ((u'une compression s'exerçant sur la veine jugulaire interne n'apportât ainsi queUpie gêne dans lu circulation cérébrale. Ce qu'il y a de certain, c'est que chez un assez bon nombre de sujets atteints d'hypertrophie des amygdales nous avons constaté des phénomènes qui semblaient se lier au genre de causes dont il vient d'être ])arlé.

Les troubles fonctionnels dont il s'agit sont : la céphalalgie, l'iusouinie ou l'agitation pendant le sommeil, la torpeur, Tinerlie, lobtusion de l'intelligence, l'inaptitude au travail, et enfin une sorte de névrose caractérisée pai- les préoccupations du malade au sujet de son affection, en un mot, une véiitabie névropalhie pharyngienne allant jusqu'à l'hypochondrie.

A rap|)ni de ce que nous venons de dire, nous rapporterons l'observation suivante , relative à un jeune malade chez lequel l'hypéresihésie pharyngienne et l'hypochondi^ie ont été portées à un très haut degré.

OesEnvATios. — y4blation d'une aniyydale sur laquelle des tentatives avaient déjà été faites avec un résultat insuffisant. — Accidents assez graves dus à cette hypertrophie.

Le ji-une R..., âgé de seize ans et demi, a été déjà opéré deux l'ois pour l'hypertrophie des amygdales : une première fois il y a neuf ans, une autre fois il y a ciiiq ans. Dans les deux cas l'ablation a été incomplètr ; les iticonvënients noiiibreux déterminés chez ce jeune homme par rhy|ierii'(jphie amygdalienne ont un peu diminué, mais ils sont toujours nombreux et assez graves. Il faut f|u'd en soit ainsi pour que les parents se soieiit décidés à i-éclatner une Iroisièiiie opération, qui a été faite le 23 août l853 en présence et avec l'assistance de MM. les docteurs Higuard, médecin de la famille, Mahot etPâtouleaii ; mais nous devons revenir sur les antécédents et sur l'état actuel du nialade.

L'hypertrophie date des premières années de la vie; elle a eu pour effet jusqu'ici, ou du moins il a seirdjié qu'on devait lui attribuer :

i " Une agitation insolite pendant le sommeil, agitation qui consiste en un mouvement alterne incessant, ])ar suite duquel la tête vient battie contre lés coléri du ht; 2° une surdité incomplète, mais dont la relation avec l'hypertiophie est tellement certaine, qu'aujourd'hui où l'ainyjjdale gauche persiste i Dcore avec un volume assez considérable, la surdité existe d'une manière très m.-ir(|uée à jjauclie, tandis qu'elle n'existe presque plus du côté droit, où i'ainyjjdale a été beaucoup plus amoindrie par les opérations antérieures.

2* Rétrc'cissement tellemèni prohoiicë des fdsses nasales, que c'est à peino

HYPERTROPHIlî DES AMYGDALES.

si l'air peut passer par la gauche, qui est presq.u; ohlitérée, comme elle l'est quand il y a polype.

3° Ganglion cervical induré à gauche à la hauteur de l'amygdale hypeitrophiée et n'ayant pas de connexion, ou du moins de continuité avec elle.

4" Voix tellement altérée que l'on est frappé du caractère qu'elle présente aussitôt que le jeune {jarçon paile.

5° La poitiine est peu développée, mais ne présente pas un relief médian très marqué.

6° L'état intelleclucl et moral offre des hizarrr ries qui ont frappé les parents et les inquiètent, l'as d'aptitude au travail; les parents sont très intelligents et même distingués. Aucun des auties enfants de la même famille (il y en a cinq) ne présente . elle sorte d'arrêt de développement.

7° II y a une espèce d'état permanent de névropaihie ou, si l'on vent, d'hypér. sihésie pharyngienne telle, que cet enfant ne peut rien supporter dans cette ri gion. On le louche avec une solution légère de nitrate d'argent, et il déclare qu'il a éprouvé des doideurs atroces, qu'il préfère l'opération et qu'il ne laissera plus mettre la solution On lui fait de simples f.ictions avec la pommade iodée sur les régions soiis-maxdiaires latérales, el il se plaint presque aussi vivement.

On ne p. ut donc conserver l'espoir d'obtenir la guérison dans une situation vraiment difficile que par une nouvelle opération, qui sera le complément des deux opérations précédentes.

Ln somme, ce qui touche chez cet enfanta la (|uestion de ses amygdales le préoccupe d'une manière tout à fait insolite pour son âge : il s'occupe d opérations, s informe de ceux (|ni en ont subi, raisonne les chances de réussite, enfin il a nn peu de celte préoccupation des hypochondria(|ues.

Une difficulté se présente. Le toucher fait leconnaitre dans les résidus amygdaliens un élat d'induration accusant la subinflammation < hrouique. On est donc à peu près certain que sous l'influence du la phlegmasie chronique les relations de l'amygilale avec les tissus ambiants ne s'établissent plus par nn tissu cellulaire lâche, et que dés lors la possibilité d'énucléer est très problématique; de plus, le ganglion induré esl-il l'amygdale elle-même? Cette question est écartée par iM.M. Mahot el Hignaid; il y a indépendance des deux objets.

Malgré tout cela, j'essaie l'emploi de l'anneau sur l'amygdale gauche ; on n y peut songer pour la droite; mais à gauche l'énucléalion réussit complètement, et l'amygdale est enlevée avec une colleretle muqueuse, preuve certaine de l'énucléalion. L'amygdale enlevée est d'un assez bon volume; mais il faut cioire qu'il y a tassement ou étranglement, car on est frappé de la grandeur rie l'espace, de l'hiatus énorme que laisse l'amygdale enlevée. J'essaie pour la droite le bistouri ; j'en enlève une portion et je laisse le reste

La céphalalgie a été observée chez quelques sujets. Elle consiste plutôt en ce qu'on appelle avoir la téte lourde (jue

UYPERTUOPHIE DES AMYGDALliS. A 5

dans des douleurs bien vives. Chez quelc|ues sujets, la pesanteur de tête va pi es(|ue jusqu'à donner lieu à une sorte de con- {jesiion cérébrale passive.

jSous avons déjà noté, à l'occasion de la difficulté respiratoire, les troubles {|u'apporte dans le sommeil l'espèce de ronflement et de malaise nocturne obsei vé chez beaucoup de malailes. Il est très naturel d'attribuer, dans l'exercice défectueux de la fonction du sommeil , une part à l'état particulier dans lequel se trouve le cerveau.

Ainsi les troubles du sommeil, chez les sujets à amygdales hypertrophiées, dépendent donc à la fois de la dyspnée et d'une sorte de gène cérébrale. On se rappellera d'ailleurs ce que nous avons dit de ce mouvement de tilubation pendant le sommeil, mouvement et agitation qui ne peuvent que troubler notablement le repos de la nuit.

L'hypertrophie amygdalienne arrivée à un degré considérable nous a paru exercer une influence très réelle sur les fonctions intellectuelles et morales. Un certain nombre de lïialades ont éprouvé une sorte de torpeur caractérisée par la langueur des mouvements , l'indifférence des sujets aux plaisirs de leur âge, la lenteur dans les déterminations, l'inaptitude au travail, qui allait, dans certains cas, jusqu'à une inertie complète. Cet état s'accompagne pres(|ue toujours d'un air hébété, d'une apparence d'idiotisme, à la production desquels concourent plusieurs circonstances, telles que la surdité, une expression particulière de la face, l'habitude c|u'ont les malades de tenir constamment la bouche oU' verte, etc. En fait, l'intelligence de ces individus est souvent assez restreinte, elle n'atteint pas son développement normal. Pour n'en citer qu'un exemple , nous rappellerons que le sujet de l'observation 58 n'avait pu, dans l'espace de quatre années, apprendre à lire couramment. Une circonstance qu'il faut noter, parce qu'elle ne contribue pas médiocremeiitjà cette sorte d'arrêt du développement de l'intelligence, c'est inaptitude au travail. Beaucoup d'enfants sont comme engourdis, inertes, apathiques, et répugnent à toute espèce

'l6 HYPEnTHOPIIIK ni-.S AMYGDALES.

d'occupation qui exigerait un effort intellectuel 'juelconque. Cet état va fjueiquefois jusqu'à l'abrutissement.

Chez les sujets qui conservent l'intégrité de l'intelligence, il existe, dans certains cas, un découragement résultant de l'obstacle a|)porté par l'hypertrophie amygdalienne aux acies ordinaires de la vie. Nous avons vu ce découragement porté au plus haut degré chez le sujet de l'observation 99.

Cet ensend^le de phénomènes constitue, chez les sujets atteints d'hypertrophie amygdalienne, un état particulier que nous désignerions volontiers sous le nom de crétinisme tonsillaire ou pharyngien, bien qu'il ne soit pas, à beaucoup près , accompagné des désordres constitutionnels «pie l'on observe chez les crétins (goitre pharyngien).

Inflnence sur le développement général de l'indivldn.

'On conçoit qu'à raison des circonstances précédemment énumérées , le développement général de l'organisme doive subir un contre-coiqi fâcheux. Le système musculaire, par exemple, ne peut pas acquérir tout le développement dont il est susceptible , puisque l'essoufflement qui survient au moindre exercice ne permet pas à celui qui est atteint de l'hypertrophie des amygdales de donner à son système niusculaire cette plénitude d'activité nécessaire pour son évolution complète. Un sujet qui ne peut se livrer au moindre exercice sans être atteint de dyspnée, n'a guère de chance d^acquérir une riche musculature.

Voilà pour ce qui concerne la débilité relative du système musculaire. Du reste, la faiblesse de constitution qui résulte de l'hypertrophie des amygdales se tiaduii j)ar un ensemble de signes faciles à saisir : ainsi les membres sont grêles, le buste est peu développé, la taille moins élevée, l'habitude générale du corps chétive. On s'aperçoit que le dévelop|ienient général de l'être a été entravé. Chez les jeunes filles, les seins ont un développement moindre relativement à i'àge et à la ffrandeur du sujet. Il résulte même des remarques que nous

HYPEiniiOl'HIl. DI.S amygdalks. h^ avons laites cpie si riiy|ieriro|iliie des ainyjjdalcs (ixerce une inflnence sur la confi^juration de la cage thoracique, elle a aussi une part d'action sur le dévoloppemenl de la glande mammaire. A cet égard , nous avons recueilli une observation très curieuse. Chez unejeune fdle qui donnait quelques inquiétudes à sa famille par suite de l'absence presque complète d'un des seins, pendant que celui du côté opposé avait un volume à peu près normal , je remarquai l'existence d'une hypertrophie amygdalienne. Ayant dit aux parents que, sans être parfaitement sûr de l'influence (]ue celte circonstance pouvait avoir sur le retard éprouvé dans le développement d'un des seins, je regardais comme une chose utile de pratiquer l'ablation des amygdales, l'opération fut faite, et le réta-r blissement d'équilibre dans le volume des deux mamelles sujvit l'opération de si près qu'il est hien difficile d'admettre que ce ne soit là qu'un fait de simple coïncidence. Nous ne voudi ions pas établir sur un petit nombre de faits l'idée d'une relation cuire l'hypertrophie des amygdales et l'arrêt de développement de la mamelle, mais nous avons dù indiquer l'obr servation dont il vient d'être parlé , ne fût-ce que pour appeler l'altentioii dps praticiens sur une relation aussi singulière, et qui n'avait point, (jue nous sachions, encoie été soupçonnée. Peut-être des observations nouvelles viendront-elles confirmer ce premier aperçu.

La faiblesse de constitution due à l'hypertrophie des amygdales nous est apjiarue sous la forme héréditaire dans une famille où le père , la mère et tous les enfants étaient atteints d'hypertrophie amygdalienne. Tous les individus de celle famille étaient pâles, faibles et délicats, et si les enfants étaient déjà chétifs comme héritant d'une mauvaise constitution , il est évjdent que, sous l'influence de leur hypertrophie amygdalienne, ils tendaient à le devenir plus encore.

Par contre, nous avons pu reconnaître combien était réelle l'influence exercée sur la constitution par l'hypertrophie des amygdales, parce que, dans des familles où un seul enfant était atteint de cette hypertrophie , nous avons trouvé chez lui

HYPKRTnOPHlli DES AMYGOALF.S.

des caractères de débilité que nous n'avons rencontrés chez aucun autre de ses ("rères et sœurs.

Une circonstance qui, au premier abord, ne paraît pas avoir toute rini|ioriance qu'elle a réellement, c'est celle de la facilité et de l'ahondance avec laquelle se produit la suenr chez les sujets atteints d'IiYpertrophie amy^dalienne. Beaucoup d'enfants nous ont été présentés parleurs parents connue ayant une transpiration exajjérée par le moindre exercice. Entre autres, il est un cas pour lequel nous avons opéré un enfant qui nous avait été envoyé par un de nos confrères les plus reconimandables. La mère de cet enfant nous disait r|ue le simple trajet de sa maison à sa pension le mettait en nage, et devenait pour lui la source de maux de gorge presque continuels. C'est qu'en effet il y a là une cause de maladie fréquente dans l'enfance, par la raison facile à comprendre que cette disposition à entrer en sueur devient journellement l'origine de refroidissements, de suppressions de transpiration qui amènent de nouvelles amygdalites ou diverses phlegmasies de Tappai eil respiratoire. Gela survient même d'une manière d'autant plus inévitable que , comme nous l'avons démontré, les individus atteints d'hypertrophie amygdalienne se fatiguant très vite, soit par la déb.lité de leur système musculaire, soit par la dyspnée qui leur est habiiuelle, l'immobilité ([ui résulte d'un repos forcé les surprend le corps étant en sueur.

Chez un grand nondjre des enfants dont nous avons recueilli l'observation, nous avons été frappé d'un état de pâleur très notable, circonstance qui indi(jue une hématose imparfaite. ÎNous avons égaleuient remarqué certains indices d'une atonie générale, tels (|u'une prostration extrême à l'occasion des indis|)Ositions les plus légères, la tendance syncopale dans certains cas, la langueur des fonctions, et quelquefois le prolongement, au delà des limites ordinaires, de ce sommeil des organes génitaux qui est propre à l'enfance.

Chez des jeunes fdles de dix-huit à dix neuf ans, et qui avaient des amygdales énormes, il n'y avait ni la coquetterie

HYPEfiTnOPHIU DRS AMYGDALES. Û9

naturelle ù cet â<je, ni aucune particularité qui indiquât l'aptitude aux fonctions yénéralrices. Il y a donc, suivant nous, possibilité d'un retard de la puberté par l'effet de l'hypertrophie amygdalienne.

Toutes ces remarques pourraient paraître minutieuses , mais elles ne sont que l'expression rigoureuse des faits.

Les rapports que nous avons indiqués entre l'hypertrophie des amygdales et les fonctions des organes générateurs se sont traduits d'une manière très prononcée par diverses circonstances relatives à la menstruation. Chez plusieurs jeunes filles l'apparition des règles a semblé retardée d'une manière notable par l'hypertrophie des amygdales, et, d'une autre part, chez plusieurs des jeunes filles atteintes de cette hypertrophie, nous avons remarqué la réapparition de maux de gorge périodiques coïncidant avec l'époque menstruelle.

L'influence que l'hypertrophie des amygdales exerce sur l'appareil générateur nous a donc paru se résumer par une puberté languissante, par l'apparition tardive des règles, par ■ leur insuffisance , par leur facilité à se suspendre pendant des intervalles assez longs, par le développement incomplet des glandes mammaires, par le sommed plus prolongé du sens génital.

On a remarqué que l'hypertrophie des amygdales était susceptible de disparaître à l'époque de la puberté. Cette remarque a servi de base ou plutôt de prétexte à la conclusion suivante : puisque la puberté amène la résolution des amygdales hypertrophiées , il faut attendre du temps et des efforts de la nature la guérison spontanée. Il y a là un fait et une conclusion. Le fait n'est point aussi général qu'on l'a pensé, et la conclusion est mauvaise. En admettant que la maladie locale guérisse très bien à la puberté, il y a une chose qui ne guérit pas, c'est l'altération profonde qu'a subie la constitution : celle-ci , eri effet, éprouve un contre-coup par suite des entraves apportées, pendant de nombreuses années, à l'exercice des principales fonctions.

Il y a une distinction d'une haute importance à faire dans

50 HYPERTROPHIK DES AMYGDALES.

la palholofjie, entre les maladies qui surviennent pendant la durée de ce que l'on peut appeler les périodes évolutives et celles qu'on observe pendant les périodes stationnaires de la vie, par exemple, dans 1 âge adulte ou dans la vieillesse. Les maladies qui se déclarent dans les périodes stationnaires frappent riiomme dans son présent, celles qui surviennent dans les périodes évolutives l'atteignent à la fois dans son présent et dans son avenir.

L'hypertrophie des amygdales n'est, par elle-même, qu'une maladie de bien peu d'importance; rnais si l'on se reporte au tableau que nous avons dressé des nombreux inconvénients qu'elle entraîne, on verra qu'une affection qui a exercé pendant de longues années une influence fâcheuse et déprimante sur les fonctions les plus essentielles à la vie, qui a entravé l'hématose, la digestion , l'aclion cérébrale, l'action musculaire, doit amoindrir d'une manière désormais irrévocable la force de la constitution. Et pour n'en citerqu'un exemple, nous rappellerons que si la configuration de la cage osseuse thoracique s'est établie d'une manière défectueuse, il ne sera point en notre pouvoir de lui rendre jamais une conformation aussi bonne que celle qu'elle aurait eue sans cela.

L'hypertrophie des amygdales, en retardant la puberté i éloigne le moment de la guérison spontanée. On a donc tort de croire que tout est dit lorsqu'on se contente de cette assertion banale : la maladie guérira à la puberté. Elle guérira dans un certain nombre de cas, il est vrai . mais ce nomhi c a été beaucoup exagéré.

N'est-ce point l'effet d'un grand aveuglement (|ue de pré tendre refaire un sang pauvre, une constitution défectuciuse avec du fer, du cjuinquina, l'huile de foie de morue, les bains de mer, etc., tandis (ju'il eût été si facile d'arriver d'emblée à ce résultat en ayant recours à temps à une opération simple et sans gravité?

RELATION DE L'HYPERTROPHIE DES AMYGDALES AVEC DIVERS ÉTATS PATHOLOGIQUES.

Lorsiiirou recherche rinfluence que l'hypertrophie des amygdales peut exercer sur la production de certains états pathologiques qu'on voit souvent coïncider avec elle, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il y a ici une question étiologique très difficile à résoudre. En effet, les amygdalites très fre'quentes auxquelles ont été sujets les individus actuellement atteints d'hypertrophie amygdalienne , sont-elles une conséquence de cette hypertrophie, nubien l'hypertrophie qu'on observe actuellement est-elle le résultat des nombreuses amygdalites qui ont eu lieu à diverses époques? Il est assez difficile de sortir de ce cercle. Toutefois, nous ferons observer que des fiiits nombreux que nous avons recueillis résulte une coïqcidence marquée entre l'hypertrophie et l'existence des amygdalites; d'autre part, chez un certain nombre d'individus chez lesquels l'hypertrophie avait été constatée depuis un certain temps, nous avons observé la fréquente répétition des maux de gorge , de sorte que , si nous ne pouvons pas préciser l'influence des maux dégorge comme causeproductrice de l'hypertrophie, du moins pouvons-nous dire que, chez les individus à amygdales hypertrophiées, il y a une prédisposition notoire aux amygrlalites.

Il est des sujets chez lesquels la vie tout entière, jusqu'à 1 éj)oque de l'opération, n'a été, pour ainsi dire, qu'une longue série d'amygdalites survenant pour la moindre cause. Du reste, rien ne sera plus instructif ù cet égard poui" le lecteur que de faire passer sous ses yeux le relevé textuellement extrait des observations en ce qui touche les préc(klents des sujets que nous avons opérés :

Observation 6. Gorge habituellement douloureuse, angines très fréquentes.

Observation 15. Récidives d'angines aux changements brusques de température.

Observation 16. A en deux fortes esquinancies dans le cours de cette nnnee.

Observaiion 21. Souvent des esquinancies,

Obset^alion 2 à. Maux de gorge Créquemment répétés depuis 1 âge de quatorze ans chez un sujet de vingt-sept ans. Depuis cinq mois, douleurs continues dans l'arrière-gorge.

Observation 25. Maux de gorge fréquents.

Observation 30. Maux de gorge fréquents depuis huit mois; depuis deux mois surtout, souffrances continuelles.

Observation 27. Souvent des angines.

Observation 31. Fréquents maux de gorge depuis l'âge de huit ans chez un sujet de vingt et un ans.

Observation 35. Tous les six mois au moins retour d'une angine.

Observation 37. Mal de gorge tous les hivers et très souvent en été.

Observaiion k^. Maux de gorge tous les hivers. Obligé de garder la chambre pendant plusieurs semaines.

Observation kl . Maux de gorge assez fréquents.

Observaiion 49. Maux de gorge fréquents.

Observation 67. Douleurs habituelles siégeant à l'arrièregorge.

Observation 72. Maux de gorge très fréquents.

Enfin, chez plusieurs malades nous avons noté que tous les mois, depuis l'époque de la puberté, il y avait une sorte d'angine menstruelle, puisque l'amygdalite reparaissait à chaque menstruation.

Les abcès de la région amygdalienne, considérés comme accompagnement ou comme conséquence de l'hypertrophie des amygdales, se sont présentés sept à huit fois sur les 102 malades qui ont été soumis à l'ablation simultanée. Ils n'ont point empêché l'exécution du procédé opératoire ; seulement l'amygdale, au lieu de s'énucléer et d'être extraite en une seule masse, se morcelait sous la pression de l'instrument et arrivait au dehors sous forme de lambeaux.

Parmi les sujets opérés pour l'hypertrophie des amygdales

DlVEllS ÉTATS PATHOLOGIQUES. 53

clans un moment où il n'y avait pas actuellement d'abcès, quel- (jues-uns avaienteu à souffrirdecetaccidentà plusieurs reprises.

Nous devons faire remarquer qu'il est très rare de voir les abcès de l'amygdale se propager à la région cervicale; la demi-capsule que nous avons décrite est très résistante, et elle met évidemment obstacle à la diffusion du pus dans le tissu cellulaire de la région cervicale. Ce serait même une chose assez difficile à démontrer que la transmission du pus provenant de l'abcès de l'amygdale dans le tissu cellulaire du cou. On a cité des cas dans lesquels des abcès provenant de l'amygdale s'étaient propagés jusque sur les côtés du cou et jusque dans la région sus-claviculaire ; mais nous doutons très fort que ces abcès aient eu leur origine dans le tissu même de l'amygdale.

La demi-capsule fibreuse nous paraît être à cet égard une barrière presque infranchissable. Il nous semble très probable que dans les cas où des abcès cervicaux ont été observés offrant les apparences d'une origine amygdalienne, le phlegmon s'était formé, non pas dans l'amygdale elle-même, mais sous l'amygdale, dans le tissu cellulaire lâche interposé entre la demi-capsule fibreuse et les parois propres du pharynx. Toutefois, on conçoit que dans certaines conditions la capsule fibreuse puisse se perforer elle-même par suite d'un travail ulcératif auquel donnerait lieu, soit la configuration de l'abcès, soit la nature de la cause qui le produit. Plusieurs fois, par exemple, nous avons trouvé dans les amygdales des lacunes verticales dont l'orifice libre s'ouvrait à la partie supérieure de la glande, tandis que le cul-de-sac occupait la partie inférieure de l'amygdale. Cette disposition fait comprendre comment du pus retenu dans une lacune ainsi disposée, et ne s'en échappant qu'avec peine, peut devenir la cause d'un travail ulcératif qui donnerait lieu à la perforation de la demi-capsule. On sait, d'autre part, comment les barrières anatomiques peuvent être détruites par certaines natures d'inflammation telles, par exemple, que celle qui tient à la cause syphilitique.

56 DIVERS ÉTATS PATHOLOGIQURS.

Dans un cas où l'un de nos honorables confrères nous adressa un malade présentant deux fistules latérales du cou dont l'une venait s'ouvrir à peu de distance de la clavicule gauche, nous pensâmes que l'un des meilleurs moyens à employer pour la guérison de ces fistules consistait à ouvrir un libre accès A la suppuration du côté du pharynx, en pratiquant à l'amygdale une large perte de substance. Il nous semblait que l'étroitesse d'orilîce de la |)artie supérieure des trajets fistuleux était la principale cause de leur persistance. Le résultat de notre opération a paru donner raison à cette manière de voir. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'après l'ablation de l'amygdale gauche les deux fistules cervicales qui avaient résisté h une foule de moyens employés sans succès par des chirurgiens habiles, se cicatrisèrent d'une manière définitive à la suite de l'opération dont nous avons parlé. C'est avec notre honorable confrère, M. le docteur Lesaulnier, que nous avons eu l'occasion d'observer ce fait très curieux.

Parmi les inconvénients qui sont la consé(juence des phlegaiasies répétées auxquelles dispose l'hypertrophie de l'amygdale, il faut noter le resserrement des mâchoires qui, dans l'état aigu, devient quelquefois assez prononcé pour qu'on éprouve beaucoup de difficulté à faire ouvrir la bouche et à examiner le fond de la gorge. Il est vrai que ces difficultés ne nous arrêtent plus depuis que nous faisons usage de notre dilatateur annulaire qui nous a permis, dans tous les cas où nous en avons fait la tentative, de faire ouvrir la bouche à un degré suffisant pour pratiquer l'ablation des amygdales dans l'état aigu.

Nous n'hésitons pas à croire, d'après des observations qui toutefois ne sont pas très nombreuses, que chez quelques sujets l'amygdale ne soit comprimée par les tissus ambiants de manière à présenter une condensation ou tassement de son tissu. Ceci mérite explication : Dans des cas où nous avions enlevé des amygdales enchatormées, nous avons été surpris de voir C|ue l'amygdale devenue libre semblait prendre un volume plus considérable que celui qu'elle offrait à l'exploration

avant que l'ablation fût faite. Nous n'avons pu nous rendre compte de cette singularité qu'en admettant que le tissu de l'amygdale tenu à l'éiat de condensation, tant qu'il était en pince, s'était en quelque sorte épanoui aussitôt que l'incision avait fait cesser la compression.

Jdénite cei-vicale. — Nous avons vu fréquemment l'hypertrophie des amygdales coexister avec l'engorgement des ganglions lymphatiques des parties latérales du cou. Lorsqu'oti examine un sujet qui présente simultanément l'hypertrophie des amygdales et l'engorgement des ganglions cervicaux, il est assez difficile de déterminer la part (|ue prend, comme cause de l'engorgement, la maladie de l'amygdale. Nous n'avons considéré cette relation comme n'étant suffisamment démontrée que dans les trois circonstances que voici :

1° Quand l'amygdale n'étant malade que d'un côté, il n'y avait d'engorgement cervical que de ce côté.

2" Quand l'ablation des amygdales ayant été faite, l'adénite cervicale s'était complètement dissipée au bout de quelque temps, ce qui semble prouver qu'il y avait un rapport de cause à etfet entre les deux affections. Chez trois malades , deux hommes et une femme, j'ai opéré dans des cas d'inflammation aiguë avec engorgement ganglionnaire sous-maxillaire contigu h l'amygdale malade. Dans ces trois cas, l'opération a déterminé la fonte de l'engorgement ganglionnaire concomitant.

3° Enfin, dans le cas où un seul ganglion engorgé existait juste à la hauteur de l'amygdale malade. Ce ganglion, qui a une direction à peu près horizontale, nous a paru , d'après un grand nombre d'observations, avoir une relation plus intime qu'aucun autre ganglion avec l'état de l'amygdale. Si l'on arrivait jamais à désigner les ganglions par le nom des organes dont ils sont plus spécialement les aboutissants, celui-là porterait le nom de ganglion amygdalien.

Nous avons vu dans un seul cas l'engoi-gement des amygdales coïncider avec l'engorgement syphilitique des ganglions posléro-cervicaux. Voici dans (pielle circonstance.

56 DIVERS KTATS PATHOLUGrQUES,

Od sEiiVATiON . — ■ Amygdalite syphilitique. — Levis (Antoine'), vingt et un ans, journalier, rue de Reuilly, /j, entré le 8 avril i85i,n° 7, salle Saint- François. Ce malade porle à la partie latérale droite du col une tumeur qui paraît due à rengor{;ement subaigu des ganglions placés sous le sterno-mastoïilicn. Pas de sypliilides. On explore la bouche, et l'on trouve l'amygdale droite très gonflée et rugueuse. Cette inHamtnation considérable peut être la cause de l'adénite. M. Cliassaignac se décide à l'iiblation des amygdales.

I I avril. Ablation simultanée des amygdales par le procédé décrit.

i5 avril. La tumeur du col paraît en voie de résolution. Le malade sort de l'hôpital le 1 8 avril.

Ce malade rentre à l'hôpital le 26 avec un engorgement considérable des ganglions cervicaux supérieurs, de ceux surtout qui paraissent subjacents au sterno-mastoïdien. Les ganglions du côté droit forment une tumeur allongée qui soulève ce muscle et se dégage même un peu de lui en débordant son bord antérieur au-dessous duquel la tumeur s'engage. A gauche, les ganglions sont moins engorgés ; ils forment une tumeur oblongue qui a la forme d'un chapelet, et s'étend depuis l'apophyse mastoïde jusqu'à la moitié de la iiauteur du sterno-mastoïdien. Les ganglions sus-claviculaires sont pris du côte droit ; mais à gauche ils sont complètement exempts d'engorgement.

28 avril. On trouve une éruption générale à la surface du corps, et quoique le malade, lécemment marié, se défende d'avoir jamais eu de chancres, l'éruption a tous les caractères des sypliilides pustuleuses dans beaucoup de points, papuleuses dans d'autres. (2 pilules de Sédillot; iodure de potassium. )

28 mai. L'engorgement des ganglions a considérablement diminué. La tumeur ganglionnaire droite, qui soulevait fortement le sterno-mastoïdien, ne fait plus qu'une saillie à peine marquée. Le malade sort de l'hôpital complètement guéri.

Les Stigmates du cou résultant d'abcès consécutifs à l'engorgement ganglionnaire par maladie de l'amygdale doivent encore être rangés parmi les conséc[uences fâcheuses de l'hypertrophie amygdalienne.

Si dans la plupart des cas l'adénite cervicale s'est dissipée sous l'influence de l'ablation des amygdales, il en est un dans lequel, au contraire, l'opération a paru provoquer ou précipiter la marche suppurative de l'adénite; c'est ce qui eut heu chez un malade qui avait présenté des ganglions engorgés à la région latéi^ale gauche du cou. Une incision livra issue au liquide purulent et sanguin , et le lavage aidant, on obtmt une réunion primitive com])lète.

11 y a nn point très dilTicile à déterminer, c'est celui de sa-

COMPLICATIONS DE L HYPEUTROPHIE DILS AMYGDALES. 57

voir si, quand un sujet se présente avec un accroissement anormal de volume des amygdales, on a affaire chez lui à une hypertrophie pure et simple, ou bien à un état chronique subinflanunatoire de l'amygdale. C'est là une question qui nous a beaucoup occupé. Les caractères diff érentiels de ces deux cas sont difficiles à préciser. Voici les seuls qui nous aient paru pouvoir être indiqués, du moins jusqu'à présent.

1° Dans l'accroissement de volume par inflammation chronique, l'amygdale est douloureuse à la pression, et elle ne l'est pas dans l'hypertrophie simple.

2" Dans l'inflammation chronique l'amygdale est légèrement œdémateuse.

3° Dans l'amygdalite chronique il y a constamment engorgement concomitant des ganglions cervicaux. Cet engorgement n'est pas nécessairement lié à l'hypertrophie simple. Du reste, il faut bien prendre garde que les effets de l'hypertrophie pureet de la subinflamraation chronique ne peuvent pas être toujours facilement isolés, puisque nous avons dit que dans l'hypertrc- •phie on observe souvent des accidents inflammatoires, tels qu'abcès, angines, etc.