INTRODUCTION

L'œil humain peut être comparé, sons bien des rapports, à la chambre noire d'un appareil photographique. La cornée associée au cristallin, représente la lentille objective; la rétine constitue l'écran sensible sur lequel vient se peindre l'image des objets qui se trouvent dans le champ de la vision. Cette image doit être parfaitement nette, c'est la condition première de toute vision bien distincte : il faut donc que la rétine soit au point. Sous le rapport de la facilité avec laquelle se fait cette mise au point, tous les yeux sont loin d'être également bien partagés.

La déviation éprouvée par les rayons lumineux qui traversent l'ouverture pupillaire, et en vertu de laquelle ils vont dessiner sur la rétine l'image des objets extérieurs, se fait sur la face antérieure de la cornée, puis sur les faces antérieure et postérieure du cristallin, et la lumière, dans sa marche à travers l'œil, obéit aux mêmes lois que da^sles instru-

ments d'optique de nos cabinets de physique. Mais le cristallii possède une propriété remarquable que n'ont pas les lentilles inorganiques, c'est de pouvoir au besoin modifier instinctivement ou sous l'influence de la volonté, la courbure de sa surface, de manière à faire varier par là même la puissance réfringente de l'œil.

Pouvoir réfringent de l'œil. — Chez l'homme et les animaux supérieurs, le pouvoir réfringent comprend donc deux parties essentiellement distinctes : l'une variable , facultative , qui a reçu le nom de réfraction dynamique, et d'où résulte, comme nous le verrons, l'accommodation de l'œil aux distances ; l'autre fixe, constante, c'est la réfraction statique. La première est sous la dépendance du muscle ciliaire.

Réfraction statique. — C'est la réfraction de l'œil à l'état de repos absolu, dans lequel, par conséquent, les éléments musculaires intra-oculaires sont inactifs, comme pendant le sommeil ou lorsque le regard est vague ; paralysés par une cause quelconque, ou bien encore ont cessé de remplir leurs fonctions par suite des progrès de l'âge [presbytie].

A cet état de relâchement complet de l'organe correspond, d'après les recherches modernes, le point le plus éloigné de la vision distincte, ce que les oculistes appellent punctum remotum.

La situation de ce point, ce que l'on appelle communément la portée de la vue, varie d'un œil à l'autre dans des proportions considérables. Telle personne voit distinctement aux plus grandes distances; telle autre ne peut avoir une perception nette des objets, qu'à la condition de les placer tout contre l'œil.

Emmétropie. — Si l'on examine un grand nombre d'yeux, pris au hasard, on constate que la plupart se rapprochent, au point de vue de la réfraction statique, d'an œil idéal dont le punctum remotum serait situé à une distance infinie , c'està-dire dans lequel des rayons parallèles, ou pouvant être considérés comme tels, en raison de l'éloignement considérable de la source lumineuse, iraient former foyer sur la

rétine [Fig. 4). Cet œil a été pris comme type, et les yeux construits sur ce modèle sont dits emmétropes (év pér^ov, dans la mesure; â-^, œil).

Fig. 4. — (EU emmétrope.

L'écran rétinien recevant une image nette des objets éloignés, cela revient à dire que cet écran est placé au foyer principal du système dioptrique constitué par la cornée et le cristallin. La définition la plus simple que l'on puisse donner de l'œil emmétrope, c'est-à-dire normal au point de vue de la réfraction statique, est donc la suivante :

L'œil emmétrope est celui dans leqmd la rétine se trouve juste au foyer principal de l'appareil réfringent à l'état de repos.

Les yeux ainsi conformés mesurent 23 millimètres en moyenne, de la face antérieure de la cornée àia rétine. Mais il importe de faire remarquer que tous les yeux emmétropes n'ont pas nécessairement les mêmes dimensions; pour qu'il y ait emmétropie, il suffit que la rétine se trouve placée au foyer principal, quelle que puisse être d'ailleurs la longueur de l'axe antéro-postérieur du globe. Toutefois, d'un œil à l'autre, les différences sont peu considérables.

Tout œil non emmétrope est considéré comme irrégulier au point de vue de la réfraction statique, et dit amétrope. On distingue trois sortes d'amétropie : la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.

Myopie. — Si le foyer principal du système réfringent de l'œil à l'état de repos, tombe en avant de la rétine, [Fig. 5] 'œil est dit myope (pùsiv, cligner:[wii, œil)'

Fig. 5. — OEii myope axi'e.).

■-Hypermc'iropie. — Si ie foyer tombe en arrière {Fig. C), l'œil est dir, hypermétrope (vTrip, au-,lelà; psrpov, mesure; wip, œil).

Fig. 6. — OEil hypei-métrope (H. axile).

L'œil myope est donc un œil trop long, l'œil hypermétrope un œil trop court, eu égard à la puissance de l'appareil rcfringsnt.

Ou bien, ce qui revient au même :

La myopie consiste dans un excès relatif de la réfraction; l'hypermétropie en un déficit relatif, eu égard à la longueur de l'œil.

Il en résulte que les rayons ne peuvent se réunir en foyer sur la rétine de l'œil myope, qu'à la condition de présenter déjà, en arrivant à la cornée, un certain degré de divergence, en rapport avec la distance de l'écran rétinien au foyer principal. Le point P d'où devront partir ces rayons est donc situé

à une distance finie en avant de l'œil {Fig, 7), et de même que dans les instruments d'optique, les distances respectives de ce point et de la rétine, au centre optique, sont dites les longueurs focales conjuguées l'une de l'autre.

Fig. 7. — P, punctum remotum d'un œil très myope.

Au contraire, chez l'hypermétrope, les rayons lumineux doivent, pour s'unir sur la rétine, converger déjà, avant de traverser la cornée, vers un point P situé derrière l'œil {Fig. 8).

Les rayons de lumière partis d'un point quelconque de l'espace, n'arrivant jamais à l'œil en convergence, il s'en suit qu'un œil hypermétrope ne pourrait voir nettement ni de près, ni de loin, si la réfraction dynamique ne lui venait en aide.

Fig. 8. — P, punctum remotum (négatif) d'un œil hypermétrope.

11 résulte de ces définitions que la myopie et l'hypermétropie sont deux anomalies de la réfraction statique, de sens contraire. La presbytie, longtemps confondue avec l'hypermétropie, est en réalité tout autre chose.

Théoriquement, les troubles de connexion, dans la posi-

tion relative du foyer principal et de l'écran rétinien peuvent dépendre :

1° De ce que l'axe antéro-postérieur de l'œil est trop long ou trop court;

2° De ce que les rayons de courbure des surfaces réfringentes ne sont pas les mêmes que dans l'œil normal;

3° De ce que ces surfaces sont plus rapprochées ou plus éloignées l'une de l'autre qu'elles ne devraient l'être, le cristallin, par exemple, étant trop près ou trop loin de la cornée.

Mais il est reconnu aujourd'hui que la myopie et l'hypermétropie ne sont que rarement le résultat d'une anomalie de coui'bure des surfaces réfringentes, ou encore d'une disposition vicieuse de l'appareil dioptrique, en ce qui concerne la situation respective des différentes surfaces qui le composent. Des mensurations précises ont établi en effet, que l'œil myope présente généralement un diamètre antéro-postérieur trop long, en présence d'un appareil réfringent régulier; tandis que l'œil hypermétrope présente la disposition in* verse : un diamètre trop court. De là les noms de myopie et d'hypermétropie axiles donnés à ces formes d'amétropie.

L'œil myope et l'œilhypermétrope, bien que n'ayant pasleur rétine au foyer du système lenticulaire, n'en sont pas moins des yeux symétriquement conformés; le rayon de courbure de chaque surface est le même suivant tous les méridiens; les courbures sont sensiblement sphériques et ont leur centre sur un même axe appelé axe optique de l'œil ; en d'autres termes, elles appartiennent à des surfaces de révolution centrées sur une même ligne droite.

On nomme surfaces de révolution, j'ai à peine besoin de le dire, celles qui peuvent se fabriquer sur le tour.

Dans les yeux symétriques, la puissance de l'appareil réfringent étant nécessairement la même suivant tous les méridiens, il en résulte que les rayons lumineux homocentriques, c'est-à-dire provenant d'un même point (ou qui, suffisamment prolongés, passeraient par le même point), sont tous déviés de la même façon, quel que soit le plan méridien suivant lequel ils traversent les milieux de l'œil. Les rayon^

réfractés vont donc se réunir en un point commun et dessinent dans leur course un cône parfaitement régulier, dont la base correspond à l'ouverture pupillaire.

Si le point de concours se trouve sur la rétine, l'image du point lumineux est aussi un point; si le lieu de concours est en avant, comme dans l'œil myope, ou en arrière, comme dans l'œil hypermétrope, l'image rétinienne, c'est-à-dire l'intersection par la rétine du cône lumineux ou de son prolongement, est un cercle de diffusion^ d'autant plus grand que le sommet du cône est plus éloigné da l'écran rétinien.

En résumé, dans tout œil symétrique par rapport à l'axe optique, l'image d'un point lumineux sur la rétine ne peut être qu'un point ou un cercle.

Astigmatisme. — Mais il existe une anomalie de l'œil caractérisée par Yasymétrie des surfaces réfringentes, et dans laquelle la marche des rayons lumineux est beaucoup plus compliquée. Cette anomalie a reçu le nom d'astigmatisme (à, privatif; aTtyp.», point), parce que l'image d'un point lumineux ne se peint jamais sur la rétine sous forme d'un point.

Cela tient à ce que dans l'œil astigmate, la courbure des surfaces réfringentes, et le plus souvent celle de la cornée, varie d'un méridien à l'autre, parfois aussi dans l'étendue d'un même méridien ; et à ce que les courbures ne sont plus centrées sur un même axe. Il résulte de ce vice de conformation, que' les différents rayons partis d'un même point de l'espace sont réfractés d'une façon différente, suivant qu'ils traversent tel ou tel méridien de l'œil ; ils vont former foyer pour chacun d'eux, non-seulement à des distances différentes, mais encore sur des axes différents. L'image d'un point lumineux n'est donc jamais un point, mais bien une infinité de points qui se touchent, formant sur la rétine ce que l'on appelle une tache de diffusion, plus ou moins irrégulière.

Les différents points d'un objet quelconque, vu par un œil astigmate, donnant lieu à autant de taches de diffusion qui empiètent les unes sur les autres, il en résulte que la vision n'est jamais nette. La réfraction dynamique n'arrive

que très imparfaitement, comme nous le verrons plus loin , à corriger ce vice de réfraction statique.

Par cela même que les yeux astigmates n'ont pas partout le même rayon de courbure, il s'en suit que si un œil offrant cette anomalie, est emmétrope dans le méridien vertical, par exemple, il sera nécessairement myope ou hypermétrope dans d'autres méridiens ; il se peut aussi qu'il y ait de la myopie dans un sens et de l'hypermétropie dans un autre, et encore que l'œil soit myope ou hypermétrope dans tous les méridiens, mais à des degrés inégaux.

Ici, contrairement à ce qui a lieu pour la myopie et pour l'hypermétropie des yeux symétriques, l'anomalie résulte d'un véritable vice de construction des surfaces réfringentes, et non point d'un excès ou d'un déficit de longueur de l'axe antéro-postérieur du globe.

Réfraction dynamique. — Un œil réduit aux seules ressources de sa réfraction statique, serait beaucoup moins bien partagé, au point de vue de la formation des images, que la chambre noire d'un appareil photographique : il ne pourrait donner d'images nettes qu'autant que l'objet fixé serait situé à une distance déterminée, toujours la même. On sait, en eifet, que lorsqu'un objet situé au devant d'une lentille se déplace, soit en avant, soit en arrière, l'image se déplace également, et si l'écran ne se trouve plus au foyer conjugué de l'objet, il ne recevra qu'une image diffuse et par conséquent indistincte, au moins dans ses détails.

En pareil cas, il suffit au photographe de reculer ou d'avancer sa plaque sensible, pour la mettre au point; mais rien de semblable ne se passe aans l'œil : la situation de l'écran rétinien est invariable.

Nous savons cependant qu'entre des limites déterminées pour chacun, et le plus souvent assez étendues, la vision reste parfaitement nette. On ne peut, il est vrai, voir à la fois, distinctement, deux objets situés à des distances différentes ; mais il suffit d'un temps très court, bien qu'appréciable, pour passer de la fixation d'un objet éloigné à celle d'un objet rapproché et inversement, à la seule condition

que ces objets soient compris dans certaines limites dont il sera question plus loin. Cela suppose que l'œil éprouve ou exécute en lui-même certaines modifications, ayant pour effet de maintenir constamment sur la rétine le foyer des rayons lumineux,

La faculté que possède tout œil normal de s'adapter volontairement ou instinctivement, pour des distances moindres que celles du point le plus éloigné de la vision distincte, a reçu le nom de pouvoir d'accommodation.

Accommodation. — Les recherches modernes paraissent avoir établi définitivement les points suivants :

1° L'accommodation résulte uniquement d'une augmentation du pouvoir réfringent de l'œil, dans une proportion suffisante pour que les rayons lumineux venus d'objets situés en deçà du punctum remotum, et dont l'image tendrait par conséquent à aller se former au-delà de la rétine, continuent à former foyer sur cette membrane.

2° Cette nouvelle quantité dé réfraction que l'œil peut développer en lui même, et qui a reçu pour ce motif le nom de réfraction dynamique, est le résultat d'une modification de courbure de la face antérieure du cristallin qui devient plus convexe, tandis que la face postérieure ne change pas de forme d'une manière sensible.

3° Les changements de forme du cristallin sont produits par la contraction du muscle ciliaire ; l'accommodation est donc le résultat d'un effort musculaire qui se passe tout entier à l'intérieur du globe. Les muscles extrinsèques, droits ou obliques, ne prennent aucune part à l'accommodation proprement dite ; leur rôle se borne à faire converger les axes optiques sur l'objet fixé.

4" L'iris ne joue dans l'accommodation qu'un rôle secondaire; le resserrement de la pupille qui accompagne toute contraction du muscle ciliaire, paraît être simplement un mouvement associé, surtout destiné à diminuer l'étendue des cercles de diffusion, en prévision d'une accommodation imparfaite.

Quant au méc^-nisme, suivant lequel s'effectue le changement de forme du cristallin sous l'influence du muscle ciliaire,

c'est unpointsur lequel les auteurs sont très divisés. Je reviendrai sur cette question, qui est de la plus haute importance, au point de vue du développement de la myopie.

Punctum proximum. — A mesure que la face antérieure du cristallin devient plus convexe par le fait de la contraction du muscle accommodateur, la puissance réfringente de l'œil augmente, et le lieu de la vision distincte qui, pendant le repos de l'organe, était situé au punctum remotum, se rapproche de plus en plus.

La puissance du muscle ciliaire est limitée, et il en est de même de l'élasticité des fibres cristalliniennes ; la lentille ne peut donc accroître sa convexité que dans une certaine mesure. Il en résulte que le point le plus rapproché de la vision distincte reste toujours éloigné de l'œil de quelques centimètres au moins, même chez les sujets les mieux doués sous le rapport de l'accommodation. Ce point le plus rapproché est désigné sous le nom de punctum proximum (P.p.), par opposition à celui de punctum remotum (P.r.), donné au point le plus éloigné.

Anomalies de l'accommodation. — Sil'on en excepte la luxation et l'absence du cristallin qui ne sont pas, à proprement parler, des troubles de l'accommodation, bien qu'elles entraînent nécessairement la perte de la fonction, les seules anomalies à signaler sont :

1" La diminution du pouvoir d'accommodation (paresis,) succédant aux maladies qui ont affaibli le système musculaire dans son ensemble;

2° Les paralysies plus ou moins complètes du muscle ciliaire et du sphincter de l'iris;

3° Le spasme de l'accommodation, dû à une contraction exagérée et souvent irrégulière de ces mêiaes muscles.

Les troubles de la réfraction dynamique reconnaissent donc pour cause une perturbation des forces musculaires qui président à l'accommodation et, par suite, sont sous la dépendance directe du système nerveux, bien différentes en cela des anomalies de la réfraction statique qui , elles, dépendent uniquement d'une conformation irrégulière de l'œil.

Innervation. — Les filets nerveux qui se distribuent au muscle ciliaire et à l'iris viehnent du ganglion ophtalmique, à l'exception d'une ou deux branches fournies directement par le nerf naso-ciliaire.

Ce ganglion est en connexion : par sa racine courte ou motrice., avec l'oculo-moteur commun (3' paire); par sa racine longue ou sensitive, avec le nerf naso-ciliaire, branche du trijumeau (5" paire); enfin, par sa racine grise ou végétative^ avec le cordon cervical du grand-sjmpathique.

L'influence du trijumeau sur les mouvements de l'iris et sur l'accommodation a été l'objet d'hjpothèses nombreuses parmi lesquelles il est assez difficile de faire un choix. Le -trijumeau est un nerf du sentiment, cependant son irritation amène, par action réflexe, le resserrement de la pupille.

Le rôle propre à la racine sympathique du ganglion ophtalmique est un peu moins obscur. Ce nerf aurait pour efi'et de relever continuellement la tonicité des fibres radiées de l'iris, de manière que ces fibres agissent avec une force constante comme antagonistes du sphincter. Quan'^ à l'influence du grand sympathique sur l'accommodation, elle n'est prouvée par aucun fait dûment établi.

L'action du nerf oculo-moteur sur les éléments musculaires intra-oculaires est de beaucoup la mieux connnue. Ce nerf tient sous sa dépendance la contraction de l'iris et du muscle ciliaire. Sa paralysie est suivie de la dilatation de la pupille et de la perte du pouvoir d'accommodation.

Parcours et amplitude de l'accommodation. — La distance comprise entre le punctum remotum et le punctum proximum, constitue le parcours de l'accommodation ; c'est le champ antéro-postérieur de la vision distincte. L'augmentation de pouvoir réfringent nécessaire pour passer du premier de ces points au dernier a reçu le nom d'amplitude de l'accommodation. En résumé, pendant le relâchement complet du muscle ciliaire, la réfraction de l'œil est réduite à sou minimum, et ce minimum a pour mesure précisément la réfraction statique. Dès que l'accommodation entre en jeu, la réfraction dynamique s'ajoute à la réfraction statique, et

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lorsque la vision s'exerce pour le point le plus rapproché possible, le pouvoir réfringent, porté à son plus haut degré, a pour mesure la réfraction statique augmentée du maximum de réfraction dynamique que l'œil puisse développer.

Presbytie. — La réfraction dynamique étant le résultat d'un effort musculaire, on comprend que sa puissance maximum, son amplitude, puisse différer d'un sujet à l'autre, et l'on prévoit qu'elle devra varier chez le même sujet, suivant l'âge, l'état de santé ou de maladie, l'exercice auquel est soumis le muscle ciliaire ; en un mot, suivant les conditions physiologiques et pathologiques dans lesquelles se trouvent placés les deux organes: muscle accommodateur et cristallin, dont dépend l'ajustement de l'œil aux distances.

Le cristallin, sous l'influence de troubles nutritifs qui sont l'effet des progrès de l'âge, perd de son élasticité, devient plus résistant et change moins facilement de courbure ; avec l'âge aussi, la puissance contractile du muscle ciliaire s'affaiblit. Ces deux causes réunies font que le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne peu à peu de l'œil, et qu'à un certain moment, chez la plupart des personnes, — les myopes de degré avancé font seuls exception, — la lecture, l'écriture, et, d'une façon générale, les travaux qui exigent une perception nette des objets à courte distance, deviennent absolument impossibles sans le secours de lunettes qui ajoutent leur pouvoir réfringent à celui de l'œil. Cet état a reçu le nom de presbytie^ ou mieux presbyopie (de ■KpéaSxiç, vieux).

La presbyopie n'est donc pas à proprement parler une anomalie de la réfraction dynamique ; c'est le résultat d'un affaiblissement de l'accommodation lié aux progrés de l'âge, et par conséquent régulier, physiologique.

Ce qui paraît singulier dans le pouvoir d'accommodation, c'est qu'au lieu d'aller en progressant de la naissance à l'âge adulte, pour décliner ensuite comme toute puissance musculaire, il possède son maximum d'énergie dès les premières années de la vie, et va sans cesse en s'affaiblissant à partir de l'enfance, alors que les autres facultés vont au contraire en se développant.

Il n'est pas probable cependant que le muscle ciliaire éprouve déjà des modifications qui le rendent moins propre à l'usage auquel il est destiné ; aussi, semble-t-il certain que la diminution précoce du pouvoir d'accommodation tient simplement à ce que les éléments cristalliniens perdent de bonne heure leur élasticité pour devenir de plus en plus fermes et rigides. Par suite de cette augmentation de consistance, le même degré de contraction musculaire ne pourrait plus produire le même changement qu'autrefois dans la forme de la lentille. Plus tard, l'affaiblissement sénile du muscle ciliaire ajouterait son action à celle qui vient d'être indiquée.

A quel moment devient-on presbyte ? Cela dépend beaucoup des conditions sociales. Dans les classes cultivées, on se dit presbyte dès qu'on éprouve de la difficulté à lire à la distance habituelle, et qu'on se voit dans la nécessité d'éloigner le livre ; dès qu'on ne peut plus distinguer comme autrefois les détails d'exécution d'une gravure, etc. Pour l'artisan, la presbytie commence lorsqu'il ne peut plus voir nettement les petits objets, et que, par suite, certains travaux manuels deviennent difficiles.

On voit par là qu'il est assez difficile de fixer à la presbyopie des limites précises. Ce qu'on peut dire de plus général, c'est qu'elle apparaît lorsque par suite des progrès de l'âge, l'affaiblissement du pouvoir d'accommodation ne permet plus de lire, d'écrire, de coudre à la distance habituelle, c'est-à-dire à 30 ou 35 centimètres.

Pour des personnes placées dans les mêmes conditions sociales ou à peu près, l'âge auquel la presbyopie fait son apparition dépend du degré d'acuité visuelle, et surtout de l'état de la réfraction statique.

Ici, il devient nécessaire d'ouvrir une parenthèse.

Qu'entend-on par acuité visuelle ? Comment mesure-t-on la réfraction statique, la réfraction dynamique, le pouvoir réfringent des verres de lunettes ?