DE LA

CÂTARACTE NUCLEAIRE SÊNILE

Messieurs,

Nous venons d'observer, en peu de temps, à la clinique, plusieurs cas de cataractes nucléaires, c'est-à-dire ayant leur point de départ dans le noyau du cristallin. Chez un de nos malades, vieillard de 72 ans, opéré devant vous, il y a de cela quelques jours, la sclérose avait envahi progressivement toute la lentille, et vous avez vu combien l'extraction pouvait alors devenir laborieuse. En pareil cas, en effet, le cristallin, complètement dur, doit sortir tout d'une pièce, et si la section ne présente pas des dimensions suffisantes, on se trouve dans la nécessité de l'agranJir après coup, ce qui ne laisse pas que de compliquer l'opération. Au contraire, dans les cataractes corticales, les plus fréquentes de toutes, la substance péri-nucléaire molle et friable, retenue par les bords de la plaie, peut se détacher en partie du noyau, et il suffit que ce dernier sorte sans trop de peine pour que l'opération puisse être menée à bonne fin. Les masses corticales restées dans la chambre antérieure et auxquelles on a donné le nom A' accompagnements de la cataracte, sont ensuite expulsées facilement.

Chez notre malade, les deux yeux étaient cataractés, avec cette particularité qu'à droite nous étions en présence d'une cataracte arrivée à maturité depuis huit ans, et complètement dure, à en juger par latèinte acajou uniforme qu'offrait le cristallin dans toute son étendue, après dilatation de la pupille par l'atropine; du côté gauche, au contraire, l'opacification était de date récente et se présentait avec tous les caractères des cataractes demi-molles.

Selon mon habitude, j'ai opéré d'abord l'œil le plus anciennement atteint, et en prévision d'une cataracte dure, ne pouvant se fragmenter, j'ai fait une section relativement grande. Néanmoins, l'expulsion ne s'est pas opérée ssans difficulté. C'est qu'en effet, la lentille présentait un diamètre considérable pour un cristallin cataracté : 9 millimètres au lieu de 7, qui est la largeur habituelle. Fort heureusement, la cataracte ne présentait qu'une faible épaisseur ; elle était absolument plate à sa face antérieure et se terminait à sa circonférence par un bord presque tranchant, sans quoi l'extraction n'eût pu avoir lieu qu'après agrandissement de la plaie.

Cinq jours après, et alors que l'œil droit pouvait être considéré comme guéri, j'ai opéré à son tour l'œil gauche. Cette fois, l'opération n'a présenté aucune difficulté; le noyau entouré d'une partie des masses corticales, est sorti sans la moindre peine. Pour se débarrasser ensuite des accompagnements restés dans la chambre antérieure, il a fallu les amener peu à peu au voisinage de la section, à l'aide de frictions pratiquées d'une façon méthodique sur la cornée ; une certaine quantité d'humeur aqueuse s'est reformée pendant ce temps, et il a suffi de déprimer à l'aide d'une curette le bord sclérotical de la plaie, pour que cette humeur, en s'échappant, entraînât avec elle les débris de la cataracte.

Le plus souvent, cette petite manœuvre doit être répétée plusieurs fois avant que l'on puisse arriver à un nettoyage parfait de la chambre antérieure, chose de la plus haute importance pour le succès de l'opération.

Dans les deux cas, la cicatrisation s'est faite par première intention, ce qui est la règle, et la guérison a été complète

en quelques jours. Je me réserve de vous parler dans une conférence ultérieure, du procédé opératoire que vous m'avez vu mettre en usage, et du pansement fort simple adopté pour tous nos opérés.

Nous observons en ce moment un autre vieillard atteint d'une double cataracte nucléaire arrivée à sa période d'état, et qui peut être considérée comme absolument classique. Je ne vous referai pas l'histoire de ce malade, elle est contenue tout entière dans la description suivante, qui résume la symptomatologie des cataractes nucléaires séniles.

CATARACTES NUCLÉAIRES SÉNILES

La cataracte nucléaire est une variété de la cataracte sénile; beaucoup plus rare que la cataracte demi-dure ou corticale^ elle ne s'observe guère que chez les sujets avancés en âge ou qui présentent les signes d'une vieillesse prématurée.

La transformation subie par le noyau n'est en quelque sorte qu'un degré plus avancé des altérations séniles physiologiques auxquelles il est condamné. Ici, en effet, l'opacification est le résultat d'une véritable sclérose, d'un dessèchement des fibres cristalliniennes.

En même temps que s'opère cette transformation, on voit les couches juxtaposées au noyau devenir le siège d'altérations analogues à celles qui caractérisent la cataracte corticale, mais avec cette différence, tout à l'avantage du malade, que pendant fort longtemps, souvent même indéfiniment, les couches les plus extérieures conservant leur transparence.

Ces masses corticales opacifiées subissent aussi, avec le temps, une métamorphose régressive; elles se condensent, et dans les cataractes anciennes, le cristallin tout entier, mais surtout le noyau, peut être devenu assez dur pour qu'on ait de la peine à le sectionner. On est fort surpris, en pareil cas, de constater sur des coupes minces la faible coloration des éléments cataractés, alors que l'ensemble présente une teinte assez foncée pour intercepter presque complètement la lumière.

Symptômes objectifs. — Le cristallin, seulement, terne ou grisâtre au début, offre plus tard un reflet jaune d'ambre ou brun foncé, plus accentué au centre qu'à la périphérie. Son volume est diminué; sa face antérieure est aplatie; parfois même l'iris est attiré en arrière en forme d'entonnoir, ce qui indique un retrait considérable de la substance cristallinienne.

L'éclairage oblique, après" dilatation de la pupille par l'atropine, montre l'opacité siégeant au centre du cristallin, tandis que les couches sous-capsulaires sont relativement transparentes. L'ombre portée de l'iris est large et le cercle uvéen qui borde la marge de la pupille ne se distingue plus, à cause de la coloration foncée de la cataracte. A l'éclairage ophtalmoscopi()ue, le centre de la pupille apparaît d'autant plus sombre que la sclérose du noyau est plus avancée; il se peut néanmoins que les couches périphériques restées transparentes laissent voir le fond de l'œil avec sa coloration rouge habituelle.

Symptômes subjectifs. — Les malades voient les objets comme à travers un voile ou un nuage grisâtre qui va s'épaississant de plus en plus. Ils conservent le plus souvent la faculté de voir de très près des objets d'assez petit volume, et il est rare que la cécité devienne complète.

La dilatation delà pupille soit sous l'influence d'un demijour, soit par l'efl'et du collyre d'atropine, améliore notablement la vision et permet à beaucoup de cataractés de se conduire et parfois même de lire.

Marche. — Cette forme d'opacité se développe très lentement et quand elle existe à l'état de disque central bien limité, sans taches, ni stries périphériques, on peut affirmer que la cataracte ne sera pas mûre avant plusieurs années. Les masses corticales ofi'rent-elles au contraire quelque signe de ramollissement, c'est que l'opacification a de la tendance à s'étendre et la cataracte nucléaire se complétera par l'addition successive de nouvelles opacités corticales.

En général les deux yeux se prennent à la même époque ou à peu d'intervalle.

Diagnostic. — Chez certains vieillards, le cristallin bien que transparent, présente souvent un reflet ambré surtout accusé au centre de la pupille et qui pourrait en imposer pour une cataracte nucléaire en voie de développement. Une erreur est possible, surtout si la pupille n'a pas été dilatée par l'atropine; l'examen ophtalmoscopique lèvera tous les doutes en montrant jusqu'à quel point la région centrale du cristallin est perméable aux rayons lumineux.

Certaines formes de cataractes zonulaires observées tardivement chez les adultes, pourraient en imposer pour une cataracte centrale. Les commémoratifs rendront l'erreur difficile puisque la cataracte zonulaire est presque toujours congénitale. D'ailleurs, l'ophtalmoscope montrera dans ce dernier cas, un disque plus foncé sur les bords qu'au centre, contrairement à ce qui a lieu lorsque l'opacité occupe le noyau.

Traitement. — L'emploi de l'atropine, en dilatant la pupille, permet de retarder chez beaucoup de malades le moment de l'opération. Il en est de même de l'iridectomie que l'on aura soin de faire en haut ou en bas, de manière à pouvoir utiliser plus tard cette brèche pour l'extraction de la cataracte.

L'usage des verres fortement convexes, en grossissant les images reçues par le fond de l'œil, compense en partie leur diffusion et améliore dans une certaine mesure la vision des sujets, surtout au début. Il est toujours bon d'essayer de ce moyen.

Quand une opération est devenue inévitable, c'est à l'extraction qu'il faut donner la préférence.