LEÇON PRATIQUE

On entend par acuité visuelle (V. du mot latin visus), la finesse de perception de la vue, considérée indépendamment de sa portée qui, elle, est uniquement sous la dépendance du pouvoir réfringent de l'œil.

On divise l'acuité en acuité centrale et en acuité périphérique, suivant que la vision s'exerce à l'aide des parties centrales de la rétine (tache jaune), ce qui a toujours lieu lorsque on fixe, un objet, ou à l'aide des parties périphériques, comme dans la vision latérale.

Le degré d'acuité périphérique d'un même œil varie suivant les différents points de la rétine ; on sait, en eff"et, que la sensibilité de cette membrane décroît rapidement à mesure qu'on s'éloigne de la partie centrale de la tache jaune {fovea centralis), et que vers la région équatoriale la vision d'avertissement subsiste seule.

Toutes les fois qu'il est question d'acuité, sans autre désignation, on suppose qu'il s'agit de l'acuité centrale pour des objets vus à un bon éclairage de jour.

L'acuité visuelle n'est pas une fonction parfaitement définie et qui dépende uniquement de la sensibilité spéciale

{perceptibilité) de la rétine, La membrane nerveuse peut être absolument intacte, et l'acuité se trouver néanmoins affaiblie par suite de causes diverses dont les principales sont les suivantes :

1° Défaut de transparence des milieux réfringents : taches de la cornée, opacités du cristallin, trouble de l'humeur aqueuse ou du corps vitré ;

2° Etat pathologique des organes de transmission (nerfs optiques), ou des centres nerveux ;

3° Anomalies de la réfraction, d'où il résulte que l'écran rétinien ne se trouve pas au foyer du système lenticulaire de l'œil, et que, par conséquent, les images sont diffuses.

De ces différentes causes d'affaiblissement de l'acuité, les dernières sont les seules que l'on puisse neutraliser au moment même de l'examen, à l'aide de verres convenablement choisis, et c'est ce que l'on doit toujours faire. Il est convenu, en effet, que par ces mots : acuité' visuelle, on entend l'unité avec correction, c'est-à-dire le sujet étant pourvu de lunettes qui lui permettent d'avoir des images rétiniennes parfaitement nettes, à la distance où se pratique l'examen.

Quant aux autres causes d'affaiblissement, nous devons bon gré mal gré, les compter au nombre des facteurs de l'acuité visuelle.

La condition nécessaire et suffisante pour qu'un objet soit vu distinctement, dans ses moindres détails, c'est que chacun des points de cet objet puisse provoquer, par les rayons qu'il envoie à l'œil, une sensation lumineuse parfaitement distincte des sensations données par les points voisins. Les déterminations relatives à l'acuité peuvent donc se ramener, en définitive, à la recherche des conditions que doivent remplir deux points lumineux, ou éclairés, pour être distingués l'un de l'autre, et en cela cette fonction est tout à fait comparable à la sensibilité cutanée, dont on apprécie le plus ou moins de finesse en cherchant quel est le plus petit écartement à donner aux pointes d'un compas, pour que les piqûres provoquent une double sensation.

On ne peut, il est vrai, porter les pointes d'un compas sur larétine, mais il est toujours possible, ce qui revient au même, de déterminer l'angle visuel « {Fig. 9) qui correspond à l'écar-

Fig. 9.

tement de'deux points lumineux. On pourrait donc prendre, comme mesure de l'acuité, le plus petit angle sous lequel deux points peuvent encore être distingués l'un de l'autre ; mais cette méthode ne peut être employée en clinique.

Pour que des épreuves de ce genre eussent toute la netteté désirable, il faudrait faire usage de points lumineux brillant dans l'obscurité, ce qui serait assez peu pratique. Si l'on se borne à figurer sur un tableau de petits points noirs sur fond blanc, ou blancs sur fond noir, on constate qu'il suffit de très faibles différences d'éclairement pour faire varier considérablement les résultats. D'ailleurs, la plupart des sujets ont de la peine à saisir le moment précis où les deux points deviennent bien distincts. Aussi, est-il infiniment préférable de se servir d'objets pouvant être reconnus et nommes dès qu'ils sont vus nettement, comme les lettres, les chiffres, ou certaines figures très-simples.

Fig. ",10.

Considérons des carrés m et n {Fig. 10) ayant juste le degré d'écartement voulu, pour qu'à une certaine distance d,

un œil puisse encore les distinguer l'un de l'autre ; nous dirons que l'acuité de cet œil a pour mesure l'angle «.

Des observations nombreuses ont établi que pour les yeux réputés normaux au point de vue de l'acuité, cet angle est d'environ 60" [soixante secondes) ou 1' (une minute). Toutefois ce n'est là qu'une moyenne; pendant la jeunesse, l'acuité visuelle est en général notablement supérieure, et il n'est pas rare de voir un angle de 50, 40 et même 30" suffire à la perception distincte des objets. Au contraire, chez les vieillards, l'angle doit être supérieur à 60".

Néanmoins, d'un commun accord, cet angle de 1' a été pris comme mesure de l'acuité normale.

Si au lieu de figures carrées, on faisait usage de bandes noires sur fond blanc {Fig. 11), ou blanches sur fond noir, peu importe, le raisonnement serait encore le même : l'acuité aurait pour mesure l'angle visuel correspondant au plus petit écartement [Minimum sëparabile de Giraud-Teulon) qui permettrait de distinguer ces bandes l'une de l'autre.

Pllllllllllllllll

Fig. 41.

Dès lors, on comprend que des caractères d'impression suffisamment réguliers puissent servir d'objets d'épreuve. Il est clair, par exemple, que pour reconnaître, pour lire la lettre m, il faut avant tout pouvoir distinguer l'un de l'autre les jambages qui la constituent. Mais il est bien certain que toutes les lettres n'ont pas une conformation aussi favorable; en général, la largeur des blancs ou clairs est fort peu régulière ; dans tous les cas, elle l'est beaucoup moins que celle des traits qui constituent la lettre ; aussi, a-t-on pris cette dernière comme base, de préférence. Dans les cchelles typographiques [Testtypes) pour la détermination de l'acuité, c'est donc la largeur des pleins qui sert de mesure, et l'on

choisit, autant que possible, des types de caractères dont les pleins et les clairs aient partout la même largeur, comme dans la ligne ci-dessous :

ATROPIN

De plus, on est convenu de donner à chaque lettre une hauteur égale à cinq fois la largeur des pleins.

Il est facile de comprendre qu'une seule série de caractères de même grandeur, à la rigueur même une seule lettre, pourrait permettre de mesurer l'acuité de tous les yeux, bons ou mauvais. Il suffirait pour cela de connaître la distance maximum à laquelle cette lettre peut être lue par un œil d'acuité normale. Prenons la lettre que voici :

A 27 mètres, l'épaisseur des pleins correspond à un angle de 1', qui représente l'acuité normale. Supposons que pour arriver à déchiffrer cette lettre, un sujet doive se rapprocher jusqu'à 9 mètres ; son acuité visuelle sera nécessairement en proportion inverse : 9/27 = 1/3.

Cet exemple suffit pour faire comprendre que, d'une façon générale, l'acuité a pour mesure la distance maximum à laquelle peut lire le sujet, divisée par la distance maximum à laquelle la lettre en question est supposée lue par un œil d'acuité normale.

L'emploi d'une lettre unique ou d'une seule série de caractères de mêmes dimensions, ne laisserait pas que de présenter certains inconvénients. En premier lieu, les malades dont on mesure fréquemment l'acuité, s habitueraient bien vite à reconnaître les mêmes lettres, fussentelles vues peu distinctement ; en second lieu, il faudrait à chaque épreuve, faire continuellement avancer ou reculer le

sujet, jusqu'à ce que l'on ait trouvé exactement la distance maximum à laquelle il peut lire ; aussi, préfère-t-on se servir de lettres de grandeurs différentes, classées par série et disposées sous forme de tableaux qui ont reçu le nom à'cchelles progressives pour la mesure de l'acuité.

Les éclielles de Snellen et de Giraud-Teulon sont les plus répandues; chaque rangée de lettres porte un numéro indiquant la distance maximum de la vision distincte, pour un œil d'acuité normale. Dès Ioi\s, l'acuité d'une personne qui, à la distance rf, arrive à déchiffrer la série numéro n, a pour mesure d/n; ce que l'on exprime par la formule :

En d'autres termes, Vaaiité visuelle, a pour mesure une fraction dont le numérateur est la distance à laquelle se pratique l'examen, et le dénominateur, le numéro des plus petites lettres lues par l'œil examiné.

Il va sans dire que chaque œil doit être examiné isolément, l'autre étant fermé; très souvent, en effet, l'acuité n'est pas la même des deux côtés.

L'examen sera pratiqué à une distance de quatre mètres au minimum, distance qui, en oculistique, peut être considéi'ée comme infinie, en raison du peu de divergence des rayons lumineux qui traversent l'ouverture pupillaire. Généralement, on se place à 5 ou 6 mètres.

A une distance moindre, les déterminations optométriques sont sujettes, comme nous le verrons, à de nombreuses causes d'erreur.

Il ne faut jamais perdre de vue, en effet, que par « acuité visuelle » on entend toujours l'acuité avec correction s'il y a lieu, c'est-à-dire en neutralisant, àl'aide de verres de lunettes convenablement choisis, les imperfections du système réfringent de l'œil, de manière que la rétine se trouve bien au point de concours des rayons réfractés. Or, lorsqu'on pratique l'examen à une distance supérieure à 4 mètres, deux cas seulement peuvent se présenter ; ou bien le sujet est

emmétrope, ce qui dispense de foute correction, ou bien il est

amëtrope. {myope, hypermétrope ou astigmate) , et alors il suffit de corriger sa réfraction statique, pour le placer dans les mêmes conditions que remniétrope. Si au contraire, on opère à moins de 4 mètres, il peut devenir nécessaire, particulièrement chez les presbytes, non-seulement de corriger la réfraction, mais encore de suppléer à l'insuffisance du pouvoir d'accommodation, ce qui complique singulièrement les choses. C'est là, pour les médecins peu habitués aux déterminations optpmétriques, une cause de difficultés sérieuses et d'erreurs 'fréquentes; tantôt on met sur le compte d'une anomalie de la réfraction statique ou dynamique, ce qui est la conséquence d'un affaiblissement de Tacuité; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, on fait le contraire : on croit à une diminution de l'acuité, alors qu'on est simplement en présence d'un vice de réfraction.

Le seul moyen, pour les débutants, d'éviter ces causes d'erreur, c'est d'annihiler en quelque sorte le pouvoir réfringent de l'œil en faisant lire le sujet à travers une ouverture très étroite dite sténopéique. Une carte percée d'un trou d'épingle suffit pour cela. Quel que soit l'état de la réfraction statique ou dynamique, les cercles de diffusion qui se forment sur la rétine, deviennent alors assez petits pour ne pas troubler la vision : l'œil est transformé en une chambre noire à très petite ouverture donnant des images nettes à toutes distances. Mais ces images sont naturellement peu éclairées puisqu'il entre peu de lumière dans l'œil; aussi le chiffre trouvé pour la mesure de l'acuité est-il constamment trop faible. Néanmoins, cette méthode peut rendre des services, notamment lorsqu'il s'agit de suivre la marche de l'acuité chez un malade en traitement.

Une précaution essentielle, pour avoir des résultats comparables, est de se servir d'un trou sténopéique toujours de même diamètre. Une ouverture circulaire de 1 millimètre 1/2 est celle qui m'a paru la plus convenable. Avec un diamètre moindre, les images sont trop peu éclairées et le chiffre de l'acuité se trouve considérablement abaissé; avec un diamètre plus considérable, les cercles de diffusion deviennent assez,

grands pour nuire à la netteté des images, ce qui abaisse également l'acuité.

Acuité sam correction. — Il résulte de ce qui précède, que la mesure de l'acuité avec correction^ est toujours exprimée par un même chiiffre cliez le même sujet, quelle que soit la distance à laquelle se pratique l'examen. Mais il n'en est plus de même pour l'acuité sam correction; cela est facile à comprendre. Un œil myope, par exemple, peut avoir une acuité normale pour la vision de près, et une acuité absolument mauvaise pour la vision de loin, à moins de faire usage d'un verre correcteur. En clinique, il n'est jamais question que de l'acuité avec correction, mais il peut devenir nécessaire, dans certains cas, de savoir quel est le cliifFre de l'acuité, sans correction, pour une distance déterminée, soit que le sujet ne veuille pas faire usage de lunettes, soit que sa profession lui en interdise l'emploi (soldats, marins, employé des chemins de fer, etc.). Rien n'est plus facile; il suffit de faire lire le sujet en le plaçant à la distance voulue. Au premier abord, une difficulté se présente; comment fera-t-on pour mesurer l'acuité à 100 mètres, par exemple?

Aucune salle ne serait assez grande. Mais on se rappellera qu'en matière d'acuité et de réfraction, une distance de

5 ou 6 mètres représente l'infini. Il est donc parfaitement inutile de pratiquer l'examen à une distance plus considérable. On peut être assuré que l'acuité se montrera à peu près la même à G mètres ou à 100 mètres.

Aussi deux déterminations suffisent-elles en général pour renseigner sur les aptitudes visuelles d'une personne qui ne veut pas, ou de par sa profession, 7ie peut pas porter lunettes; le premier examen doit être fait à une distance de 5 ou

6 mètres, qui représente la vision au loin; le second, à la distance qui correspond plus spécialement au travail de près (20 à 50 centimètres, suivant les sujets et la nature des occupations).

L'acuité sans correction est parfois si mauvaise, même avec de faibles degrés d'amétropie, que les sujets ne peuvent lire aucune des lettres des échelles ordinaires. Mais dans ce

cas, il est facile de construire soi-même des objets d'épreuv«; le calcul ne présente aucune difficulté.

Le diamètre de l'objet qui, à une distance rf, est vu sous un angle de 1' (unité de mesure) est à très peu de chose près la longueur de l'arc correspondant. Appelons a cet arc; puisque la circonférence se divise en 21,600 minutes (3G0" X on a :

a = d X 2 Q „ environ.

Si = 1 mètre, l'arc est égal à 3 dixièmes de millimétrée, ce qui est l'épaisseur des pleins dans les plus petits caractères typographiques qui peuvent être lus à cette distance, par un œil d'acuité normale. Si d = 100 mètres, a = 3 centimètres. Par conséquent, si l'on dispose des Imndes noires sur fond blanc, 'de 3 centimètres, séparées par des intervalles de même largeur, et si l'œil examiné est obligé de se rapprocher jusqu'à 5 mètres, pour distinguer ces bandes l'une de l'autre, en un mot pour les compter, on en concluera que l'acuité est égale à 5/100 = 1/20.

Dans nombre de cas, l'acuité est si mauvaise, par suite de maladies de l'œil ou des centres nerveux, qu'il n'y a plus aucun intérêt à corriger les anomalies de la réfraction. On dit alors qu'il y a amhhjnpie. L'amblyopie est dite simple, lorsqu'il est encore possil)le de déterminer à l'aide des échelles, le chiffre de l'acuité ; elle est dite amaurotique, lorsque la perception des gros caractères de l'échelle est impossible, à quelque distance que ce soit.

Il peut être utile cependant, d'avoir une évaluation approximative de l'acuité, si mauvaise que soit cette dernière, ne fût-ce que pour apprécier l'influence d'un traitement, délivrer un certificat, etc. Pour cela, l'examinateur allant se placer à quelques mètres de distance, et tenant une main, les doigts écartés, à la hauteur des yeux du malade, lui dira de fixer son attention sur cet objet d'épreuve, et se rapprochera lentement, jusqu'à ce que le sujet puisse reconnaître les doigts et enfin les compter.

La largeur des doigts est à peu près celle des traits qui composent la plus grosse lettre de l'échelle de Snellen (n' 60); donc, si l'observateur doit s'avancer jusqu'à 2 mètres du malade, pour que ce dernier puisse compter les doigts, c'est que l'acuité est seulement égale à 2/60 = 1/30. S'il fallait se rapprocher à 60 centimètres, elle ne serait plus que de 0,6/60 = 1/100; à 30 centimètres, de 1/200. Au-delà, les évaluations deviennent fort incertaines.

Un œil d'acuité normale voit la main se mouvoir sur un fond sombre (un vêtementnoir, par exemple), à 300 mètres de distance, environ. Si l'examinateur est obligé de se placer à 1 mètre pour qu'un malade puisse voir le mouvement de va-et-vient de la main, c'est que l'acuité est réduite à 1/300.