C.HASSET ET I1AUZIEH

Le 29, un dimanche, M. Rauzier 11e perçoit qu’un peu de souille et quelques frottements, sans matité ni modification des vibrations; en raison de l’intensité delà douleur et de l'éréthisme nerveux, il prescrit trois ventouses scarifiées.

Le 30, les signes sont les mêmes ; la toux est peu fréquente, très douloureuse, et 11e s’accompagne pas de crachats rouilles.

Le 31, la matité apparaît dans les deux tiers inférieurs; le murmure vésiculaire fait défaut; le souille a son maximum au niveau de l’angle do l’omoplate.

Les jours suivants, la matité augmente d’étendue, le souille s’accentue, la bronchophonie survient; à l'auscultation, on perçoit quelques râles profonds produits à l’intérieur du poumon et des frottements pleuraux assez rudes au-dessus de la zone de matité. Le diagnostic de pleuro-pneumonie se confirme. C’est encore la douleur qui domine durant cette période; elle nécessite plusieurs injections hypodermiques de morphine.

Déjà, à cette époque, l’attention est attirée du côté de l’appareil circulatoire ; le 3 janvier, on constate une embryocardie fort nette, avec accroissement dans la fréquence du pouls (1 12 pulsations pour une température de 39°, 1 ). Le 6, l’embryocardie disparaît pourfaire place à unediminution notable dansl’énergie des bruits du cœur et un souffle énergique au premier temps, atteignant son maximum à l’appendice xiphoïde.

Du 7 au 1 1, la dyspnée persiste, le côté gauche est encore douloureux ; le souffle et la matité diminuent, en même temps que des frottements pleuraux se perçoivent jusqu’à la base. La température baisse au point d’atteindre, le matin, la normale ; mais le pouls reste petit, fréquent, inégal et irrégulier ; le souffle tricuspide se maintient.

Le 11, sans cause occasionnelle, la température s’élève à nouveau, la fréquence et la dépressibili té du pouls augmentent, la dyspnée s'accentue; le souffle cardiaque ne se perçoit plus, en raison de l’affaiblissement des bruits du cœur. Bientôt une voussure apparaît au niveau do la région précordiale, la paroi thoracique s’œdématie légèrement, le choc de la pointe disparaît tout à fait, la matité du cœur prend la forme d’un tronc

de cône à base diaphragmatique.

Plus de doute: on se trouve en présence d un épanchement

péricardique.

Grâce à l’emploi de moyens appropriés : caféine, oxygéné, toniques généraux, vésicatoire précordial, 1 état général s améliore du 15 au 21 ; la dyspnée s’atténue, les bruits du cœur reprennent quelque énergie, lu fièvre tombe à nouveau; les

signes de résolution s’accentuent a la base gauche. Mais la fréquence du pouls persiste; il est petit, inégal, très déprcssible. et je ne cesse d'attirer votre attention sur la valeur pronostique de ces symptômes.

Le 21, dans la soirée, après une journée relativement bonne (le malade avait passé l’après-midi, assis sur le lit, à causer avec ses camarades), survient une hémoptysie abondante.

Le lendemain, nous le trouvons très affaibli, d’une pâleur cyanique. La matité précordiale est très étendue en largeur et en hauteur ; la paroi thoracique est œdématiée ; les bruits du cœur ne peuvent être perçus qu’au niveau de l’appendice xiphoï le ; le pouls est à 112, filiforme. La respiration est soufflante en avant.

Deux injections de caféine par jour, 'suivant la formule de Ilucliard, et une potion avec un gramme d’orgotine relèvent sensiblement l'état général et paraissent accroître l’énergie du myocarde; l'hémoptysie cesse bientôt, la dyspnée est nulle.

Cependant, la fréquence (112 à 120) et la petitesse du pouls persistent et s’accentuent ; bientôt la numération des pulsations ne peut se faire qu’au cœur ; les battements sont très affaiblis, inégaux, irréguliers; l’embryocardie reparaît. La température prend le type rémittent, des frissons surviennent acccompagnés d’une soif intense ; le malade s’affaiblit rapidement; il meurt le 28 janvier, dans la soirée.

L’autopsie est venue confirmer le diagnostic de péricardite avec épanchement. Voici la note consignée sur le registre de mon collègue M. Kiener :

Sujet amaigri ; œdème périmalléolaire ; cyanose de la face.

Cavilè Ihoracique gauche. — Il existe deux abcès pleuraux tout à fait indépendants, renfermant chacun 2 à 300 gram. de pus épais, homogène, verdâtre. L’un estsitué àla région antérolatérale et confine au péricarde ; l’autre occupe le sommet en arrière. Au niveau de ces abcès, la plèvre, épaissie de 2 à 3 millim., molle, montre quelques restes de dépôts fibrineux. Dans l’intervalle des deux foyers purulents, les feuillets de la plèvre sont adhérents et ont une épaisseur do 4 à 6 millim. Il existe, au niveau de cette adhérence, un petit abcès du volume d'une olive, entouré d’une lame fibrineuse compacte. Tout le reste de la plèvre viscérale est adhérent â la paroi thoracique, au péricarde, au diaphragme.

Le poumon est réduit au quart do son volume normal ; il est logé dans la gouttière vertébrale dont il occupe, grâce aux adhérences, toute la hauteur. Il ne présente d'autre vestige de

GRASSET ET RAUZIER.

la pneumonie qu’une carnification rouge, irrégulièrement disséminée; les petites bronches laissent sourdre du pus mêlé de bulles d’air.

Cavité thoracique droite. — Adhérences celluleuses sur presque tonte la hauteur. Poumon de volume un peu augmenté, très hyperémié, avec quelques îlots carniûés; pas d’infarctus. De la plupart des orifices des petites artères pulmonaires sortent des caillots cruoriqucs, qu’on peut extraire sous forme de cordons grêles et ramifiés. Les bronches renferment du pus mélangé à de l’air.

Les ganglions du médias tin sont volumineux, mous, d’une coloration rouge sombre.

La dissection de l’artère pulmonaire montre, dans le tronc de l’artère et dans la plupart de ses divisions, le coagulum grêle, cruoriqne, déjà mentionné.

Péricarde. — Epaissi, distendu par un liquide louche, verdâtre (7 à 8ÜÜ grammes, au moins) Les surfaces pariétale et viscérale sont parsemées de houppes fibrineuses, épaisses de 2 ou 3 millimètres, confluentes en quelques points, donnant à la séreuse un aspect villeux très remarquable.

Le cœur pèse, avec le péricarde vidé de pus, 5C5 grain. Il n’est pas hypertrophié ni notablement dilaté. Les valvules auriculo-ventriculaires et artérielles sont pirfaitement saines. Quelques caillots cruoriqucs dans les oreillettes. Pas d’altérations apparentes du myocarde.

Le foie pèse 1,980 grain.; il est volumineux, présente à sa surface une coloration rouge vif parsemée de marbrures jaunes ; la coupe offre f’aspect muscade. Il est très congestionné ; sa consistance est molle.

La rate pèse 85 grain.; elle est petite, un peu ramollie.

Les reins pèsent 340 grain.; leur substance corticale est fortement congestionnée.

Le péritoine l’enferme unlitreenvirond’exsudatcitrin ; il n’est nullement enflammé.

L'intestin est normal.

Les faits de ce genre vous montrent le retentissement circulatoire porté à son plus haut degré; aussi sont-ils relativement rares. Au contraire, l’atteinte à la circulation, dans ses phases atténuées, a ôté fréquemment observée ; elle constitue, à n’en pas douter, un élément capital de pronostic et une source d indication de premier ordre.

grippe d iî i/ hiver 1 880—90.

C’est un fait Je constatation universelle, dans la présente épidémie, que le pronostic de la grippe est surtout grave chez les cardiaques. Les fameuses (arcs antérieure s, que I on invoque régulièrement, au cours des maladies épidémiques, pour expliquer le nombredes décès et rassurer la population, ont été surtout, celte fois, des tares circulatoires. Les cardiaques, on peut le dire, ont beaucoup pâti de la grippe, et, parmi les affections des voies respiratoires, ce sont de préférence les cas de bronchite chronique, d’asthme et d’emphysème, c csl-à-dire les maladies qui retentissent au premier chef sur le cœur droit, qui sont venus accroître le bilan de la mortalité par la grippe.

Dans la même catégorie de phénomènes, je rangerai les hémorrhagies de tout ordre (épistaxis répétées, hémoptysies, etc.); je signalerai également, dans le môme ordre de faits, ce que Huchard veut appeler le pouls instable. Ce signe, sur lequel notre attention est depuis longtemps attirée, au point que M. Rauzier en a déjà recueilli un nombre considérable d’observations, consiste en énormes variations dans la fréquence du pouls suivant la position du malade : le nombre de pulsations, minimum dans le décubilus dorsal, atteint un maximum élevé dans la station debout, et présente un chiffre intermédiaire quand le malade est seulement assis. Le sujet chez lequel nous avons constaté ce phénomène pour la première fois était un jeune garçon qui, au décours d’une lièvre continue, présenta des variations du simple au double suivant qu’il était étendu ou debout, et ceci, bien entendu, indépendamment de l’agitation causée par le fait de changer de place.

Ce phénomène, que nous avons enregistré dans un grand nombre d’étals morbides, et surtout au moment de la convalescence, n’a rien de spécial à la grippe; il constitue tout simplement un signe de faible tension artérielle et se manifeste peutêtre de préférence chez certains individus plutôt que chez d’autres.

IV. Le. système nerveux, enfin, peut devenir, lui aussi, un agent de complications. Nous avons vu, en traitant la symptomatologie

J- GlUSSET et eauziee .

do la grippe, que la participation «lu système nerveux (Hait un des caractères les plus habituels de la maladie et que ce caractère avait été tout spécialement prédominant dans l’épidémie actuellevous vous rappelez combien j’ai insisté sur les phénomènes douloureux et le délire qui marquent la période d’invasion En

dehors de ces faits que l’on peut considérer comme normaux, la participation du système nerveux peut s’exagérer à tel point qu’elle constitue une complication véritable et peut devenir un élément réel d’indications.

La douleur et surtout les douleurs articulaires occupent le premier rang.

Ce serait ici le lieu de traiter une question que je regrette fort de ne pouvoir cfll urer qu’en passant : celle des rapports qui existent entre la grippe et le rhumatisme. — Le nombre de rhumatisants que nous avons traités durant les deux derniers mois est extrêmement considérable et dépasse de beaucoup la moyenne ordinaire. Etablissant une relation entre le nombre des grippés et le nombre des rhumatisants traités à l’hôpital, vous vous rappelez que nous avons noté une proportion d’un tiers entre les accidents articulaires et les manifestations respiratoires. De plus, la plupart de nos rhumatisants, sinon tous, ont présenté, li un moment donné, des localisations thoraciques; — de même qu’un certain nombre de nos affections respiratoires se sont accompagnées d’arlhropalhies.

Devant ces faits, de la présence simultanée et anormale d’un nombre considérable de cas de grippe et de rhumatisme, on est tenté de rapprocher les deux maladies, de voir dans ces deux actes morbides une même influence générale, d’en faire des manifestations diverses d’une même constitution épidémique.

J’en aurai fini avec la démonstration rapide d’une participation réelle du système nerveux à la genèse des complications, quand je vous aurai rappelé trois cas de délire accentué et prolongé, dont le diagnostic avec la méningite et le rhumatisme cérébral a dû vous être présenté, — et deux observations de troubles

GUI PPE DE l’hiver 1889-90.

trophiques consistant dans des eschares profondes survenues chez de jeunes sujets, en l'absence de décubilus prolongé.

Je borne là, Messieurs, ce que j’avais à dire sur les complications, et résumerai de la façon suivante la doctrine générale que je viens de vous exposer :

La maladie actuelle n'est autre chose que la grippe, qui , dans certaines de scs formes, s'est rapprochée de la dengue. La grippe est cependant distincte de cette dernière qui paraît être la grippe des pays chauds, de même que la grippe serait la dengue des pays froids. Étiologiquement, la grippe est une affection épidémique et contagieuse, offrant un caractère de diffusion extrême et de véritable universalité. Bénigne en elle-même , la grippe est grave par ses localisations respiratoires ( bronchite , broncho-pneumonie, fluxion de poitrine) et les infections secondaires quelle peut faire naître {pneumocoques, streptocoques, bacilles), ou encore grâce à la participation d'autres appareils importants, tels que le système nerveux et surtout l'appareil circulatoire.

Cela dit, nous n’avons plus qu’à nous occuper du traitement.

Je ne vous étonnerai pas en déclarant, d’emblée, que la grippe n’a pas de traitement spécifique. C’est au contraire, de toutes les affections, l’une de celles où l’analyse clinique est le plus utile et où la médecine des indications rend les plus continuels services.

On est autorisé à affirmer tout d’abord que la grippe proprement dite, non compliquée, peut guérir seule, qu’elle guérit même seule la plupart du temps. On m’a traité de sceptique parce que j’ai dit, dans une phrase que l’on a reproduite, en la dénaturant un peu d'ailleurs, que telle médication rationnelle avait guéri des malades qui auraient pu guérir sans cela.

Certainement, je le maintiens, les malades ont généralement guéri tout seuls ; mais de ce qu’une maladie peut guérir spontanément, faut-il en conclure que la médecine est impuissante,

GRASSET ET RAUZIER.

que l’on ne doit en rien intervenir pour soulager le patient et hûter la guérison ?

En tôle des médicaments qui lui sont applicables, se trouve l' antipyrine . Cet agent, vanté par les uns comme une panacée contre toutes les manifestations de la maladie, est considéré par d’autres comme un mode d’intervention absurde et irrationnel dans tous les cas. La vérité semble résider entre ces deux opinions extrêmes.

L’antipyrine me paraît avoir des indications nettes et précises. Elle est utilisable dans la forme nerveuse, notre premier type ; elle agit, non pas comme antipyrétique, puisqu’il s’agit d’une fièvre éphémère sans importance, mais contre les phénomènes douloureux. Elle a rendu d’immenses services en calmant les douleurs diverses, et surtout la douleur de tête, qui constitue le symptôme le plus pénible. Celle spécialisation de faction anesthésique de l’antipyrine est actuellement incontestable ; l’énorme consommation qu’on vient de faire du remède le prouve surabondamment.

Voici ma formule habituelle :

Antipyrine 2 gram.

Teinture d’aconit XII à XV gouttes.

Eau de tilleul 90 gram.

Sirop de fleurs d'oranger. 30 — une cuillerée toutes les deux heures ; une tasse de lait dans les intervalles.

[L 'aconit, dont j’ai fait grand usage, agit à la fois comme sédatif du système nerveux et modificateur de la muqueuse bronchique].

Cette potion est très bien supportée, même par les personnes affectées de nausées, qu’elle calme d’ailleurs. Il est curieux de constater une pareille lo'érance, alors que, dans d’autres circonstances, l’antipyrine est mal supportée par des sujets doués d’un estomac robuste.

Un vomitif est quelquefois indiqué au début de la maladie et chez les enfants ; mais, même dans cette catégorie de malades, on

GIUPPE de l’hiver 1 889-90.

a pu s’en passer dans l’immense majorité des cas. Au contraire, l’administration d’un ou plusieurs purgatifs a presque toujours été indispensable au cours de la convalescence. Vous m’avez vu prescrire de préférence, <’i la dose d’un grand verre, 1 eau de Villacabras, très chargée en sulfate de soude.

La thérapeutique de notre deuxième type clinique est plus difficile ù réaliser ; on n’arrive pas facilement il calmer la toux pénible, quinteuse, qui le caractérise. J’ordonne habituellement l’application île colon iodé sur la poitrine, le lait d'ânesse , qui constitue à Montpellier une médication courante et fort appréciée par les familles; le sirop de tolu composé , dont voici la formule:

Sirop de tolu 300 gram.

Eau de laurier-cerise 100 —

Teinture d’aconit C gouttes.

4 ou 5 cuillerées à dessert dans les vingt-quatre heures.

Certains malades n’ont pu être calmés que par l’association de l 'éther et du bromure de sodium.

A côté de ces moyens, qui eux aussi s’adressent surtout au système nerveux, j’administre également quelques expectorants : le kermès à la dose de 0,20 cenligr. dans un julep, l’oxyde blanc d’antimoine (1 gram. dans un looch), quelquefois une légère infusion d’ipéca.

Dans la forme intestinale, l’administration d’un léger purgatif salin , dans le but de modifier préalablement la surface de l’intestin, me parait devoir précéder la prescription des astringents directs. Je vous rappelle ici la formule du mélange denaphtol et de salicglale de bismuth que nous prescrivons fréquemment: quatre ù huit cachets renfermant chacun 0g',25 des deux médicaments.

Si lu diarrhée est intense et se prolonge, le régime lacté s’impose pendant quelques jours.

Le traitement de la convalescence, que l’on devra poursuivre assez longtemps, aura pour base presque exclusive l’usage des toniques. A une alimentation reconstituante, aux promenades,

GIIASSET ET RATJZIER.

on joindra l'administration du mélange suivant, que je vous re-

commande :

Extrait alcoolique de quinquina. 6 gram.

Glycérine neutre 50 —

Sirop d’écorce d’oranges amères. 250 — Arséniate de soude 0Kr,10.

un verre à liqueur du mélange, matin et soir au moment du repas.

Grâce au petit artifice pharmaceutique de cette formule (qui ne m’appartient pas du reste), vous dispensez vos malades de l’afireuse nécessité de déglutir la boue épaisse constituée par le classique extrait de quinquina.

C’est également durant la convalescence que le sulfate de quinine trouve fréquemment son indication. Vous vous ôtes rendu compte, par la lecture des journaux médicaux, de la lutte engagée, pendant l’épidémie actuelle, entre les partisans de la quinine et ceux de l’antipyrine. La quinine, d’assez piètre effet au cours de la maladie, me paraît avoir son indication dans les convalescences traînaillantes, surtout quand ces convalescences se compliquent de névralgies. Dans les cas de ce geme, la quinine in’a rendu de grands services, alors que l’antipyrine ne réussissait pas j j’emploie de préférence le bromhydrate de quinine, dont j’administre 0Kr, 30 au début de chacun des trois repas.

Enfin, si la convalescence menace de s’éterniser, j’ai recours au fer et à l’ hydrothérapie .

Passons maintenant au traitement des complications.

Dans les complications portant sur l’appareil respiratoire, les topiques résolutifs, d’ailleurs fort discutés aujourd’hui, ne m’ont jamais paru d’une utilité quelconque au début. Souvent on a pu s’en passer entièrement, témoin ce malade payant qui a rapidement guéri d’une pneumonie vraie sans vésication. Dans les broncho pneumonies, au contraire, il a presque toujours fallu y avoir recours, à une certaine période. La règle, dans les cas de ce genre, doit être la suivante: appliquer d’abord des ventouses sèches, de la teinture d'iode ou un thapsia (les émissions sanguines n’ont jamais été indiquées) ; puis recourir au vésicatoire, et même

GRIPPE DE l'hiver 1889-90.

à une série de vésicatoires volants qui attaqueront l'un après l’autre les foyers successifs de localisation morbide.

Un médicament dont nous nous sommes énormément servis est l’ipéca. L’infusion d'ipéca est en effet le véritable remède de la fluxion de poitrine catarrhale. En voici la formule, essentielle-

ment montpelliéraine :

Ipéca concassé, 2 gram.

Écorce d’oranges amères 4 —

Eau 100 —

Faire bouillir jusqu’à réduction à. . . 90 —

laisser infuser ; filtrer.

Ajouter : sirop de polygale ou sirop de fleurs d’oranger 30 —

(une cuillerée à bouche toutes les deux heures).

Cette potion est généralement bien supportée et ne détermine, quand l’indication est formelle, ni vomissements ni nausées.

L’indication de l 'alcool s’est aussi fréquemment posée; nous avons prescrit, dans la plupart des cas, la potion suivante, que l’on alternait avec l' infusion d’ipéca:

Rhum ou cognac 30 gram.

Julep 90 —

Dans un certain nombre de cas, vous m’avez vu administrer Vergoline , à la dose d’un gramme, dans cent vingt grammes de julep. Il s’agissait alors, soit de formes hémoptoïques, soit d’une asthénie momentanée de la musculature bronchique.

L'iodure de potassium (0Br,50 avant chaque repas) a été réservé aux formes sèches, plus rares, de la bronchite grippale, qui se traduisent anatomiquement par l’épaississement des parois bronchiques et l’absence de sécrétion.

Contre l'affaiblissement de la tension circulatoire, qui joue un si grand rôle parmi les complications de la grippe, nous avons largement utilisé la caféine, et ce médicament nous a rendu les plus grands services en relevant et régularisant la pression artérielle. Je prescris habituellement :

GHASSET ET RAUZIER.

Caféine pure 1 gram.

Benzoate de soude 1 —

Julep 120 —

Lorsque l’administration de la caféine à l’intérieur est impossible ou insuffisante, il nous arrive assez souvent de la prescrire en injections hypodermiques ; en voici la formule :

Caféine pure 2*r,50

Benzoate de soude 2*r,50

Eau distillée Q. S. pour faire. 10cc

(deux b quatre injections dans les 24 heures; chaque seringue faisant pénétrer 08r,25 de caféine).

A côté des injections de caféine et dans les cas d’asthénie circulatoire fournissant une indication urgente, on doit placer les injections d'éther et les inhalations d'oxygène.

J’en ai fini, Messieurs, avec l’exposé sommaire des moyens thérapeutiques dont vous pouvez faire usage pour combattre la grippe dans scs formes anodines ou graves. J’insiste, en terminant, sur la fréquence de ces dernières dans la présente épidémie, et vous résume d’un mot les trois principaux agents que vous devez leur opposer: l’ipéca, les toniques généraux et la caféine.

Extrait du Montpellier Médical.

(2” s<Sr., tom. XIV. - 1890 )

Montpollior. — Typographie Charles Roeiim