C.HAFSET ET RAUZ1ER

csl loin cl '('Ire la règle. Celle manifestation iniliale ne s’observe guère, cl habitude, c|ue dans les poussées subaigués des vieux tousseurs, atteints depuis nombre d années de bronchite chronique avec emphysème, dont je vous parlais tout à l’heure. Nos malades, au contraire, ont pour la plupart présenté simplement, au début cl à la fin de l’évolution phlogmasique, de la rudesse respiratoire; les raies humides ont caractérisé la période d’étal.

La rudesse respiratoire est un signe d’une grande importance et dont, malheureusement, on ne lient point suffisamment compte. Trop souvent, clans l’examen des organes respiratoires comme dans 1 auscultation du cœur, on est tenté de ne rechercher que les bruits anormaux et de ne voir de lésion que là où ils se produisent. Et pourtant les seules modifications des bruits normaux ont souvent une signification aussi importante que la production de bruits insolites. Voilà pourquoi je ne cesse de vous engager à approfondir l’étude clinique des bruits représentant le fonctionnement normal des organes chez les individus sains, afin de pouvoir juger, à un moment donné, des moindres modifications survenues dans ce fonctionnement.

La respiration rude, quand la rudesse est générale, constitue un bon signe de bronchite. J’insiste sur la nécessité d’une généralisation, car la signification est tout autre lorsque la rudesse respiratoire est limitée en une région spéciale, au sommet, par exemple. — Au point de vue de la physiologie pathologique, la respiration rude indique que la muqueuse des bronches est modifiée, épaissie, déformée, en raison de la siccilé ou de l’imbibition de ses parois ; elle prouve en même temps que l’on entend plutôt le bruit respiratoire des bronches que le murmure alvéolaire.

La rudesse de la respiration coïncide donc avec la diminution du murmure vésiculaire proprement dit, signe important sur lequel je reviendrai dans un instant pour vous dire qu’il constitue l’indice initial, presque pathognomonique, delà congestion pulmonaire. Elle s’observe au début et à la fin des bronchites de moyenne intensité et résume le tableau des signes physiques dans les formes les plus légères.

Viennent ensuite les rôles humides.

grippe de l’hiver 1889-90.

Ceux-ci peuvent présenter des calibres infiniment variables, la gamme en est prodigieusement étendue. Je laisse de côté le rille crépitant, le plus fin, qui est un râle à part, dont le mécanisme palhogénique n’est pas encore bien élucidé, mais dont la signification diagnostique ne saurait faire de doute (il est, vous le savez, caractéristique de la pneumonie).

Les raies sous-crépitanls, râles humides par excellence, oITrenl des degrés très remarquables d’intensité; on les divise généralement en sous-crépitanls fins, moyens, gros; à côté d’eux, on décrit le râle muqueux.

Le sous-crépilant fin n’appartient guère au tableau de la bronchite simple. Celle-ci possède, au contraire, en propre le souscrépilanl moyen, le gros sous-crépitanlel le râle muqueux ; l'un ou l’autre s’observe suivant le degré de viscosité des exsudais et leur perméabilité à l’air.

Ces râles sont habituellement généralisés; ils sont plus marqués en arrière qu’en avant et prédominent h la base plutôt qu'au sommet.

Toujours on constate leur présence des deux côtés. Lorsqu’il leur arrive d'affecter plus spécialement le côté droit ou le côté gauche, c’est toujours passagèrement, ou point que la localisation varie d’un examen à l’autre. Si la localisation restait permanente, la bronchite deviendrait suspecte.

La percussion révèle, dans la bronchite, une sonorité normale, quelquefois un peu exagérée; en aucun cas, l’amplitude du son n’est diminuée. Celle constatation a une importance capitale. Si l’on percevait, en même temps que les signes stéthoscopiques dont je viens de vous entretenir, de la matité ou seulement de la submalilé, il ne s’agirait plus d’une bronchite.

L’expectoration, dans la bronchite, ne présente pas les mêmes caractères à toutes les phases de la maladie. Lu plupart du temps, elle est rare, épaisse, visqueuse, translucide au début. Plus tard, elle est abondante, toujours épaisse, purulente ; déposé sur un linge, le crachat lui abandonne une notable quantité de sérosité qui forme comme un nimbe tout autour de la partie jaunâtre. — Parfois l’expectoration est spumeuse et très aérée. Jamais elle n’est

G II AS SET ET RAUZIEIl.

mélangée de sang ; jamais elle n’oiïre une consistance suffisante pour adhérer aux parois du vase qui la reçoit.

Le malade n’éprouve aucun point de côté ni aucune douleur thoracique unilatérale. Par contre, il est fréquent de noter des douleurs rétrosternales ou en ceinture, au niveau des attaches diaphragmatiques.

La fièvre fait souvent défaut, et j’ai pu vous montrer plusieurs malades qui, avec des phénomènes stéthoscopiques fort nets, étaient absolument apyrétiques. Lorsqu’elle existe, elle dure peu et présente une intensité modérée.

La maladie dire une durée variable ; quelquefois, elle traîne un peu en longueur. Elle guérit toujours et ne laisse pas de traces.

La description de la broncho-pneumonie est plus difficile à tracer que celle delà bronchite, et pourtant vous en avez eu sous les yeux un grand nombre de cas.

C’est que, dans la plupart des ouvrages classiques, on fait de la bronebo-pneumonie un synonyme de la bronchite capillaire. Or la broncho-pneumonie grippale n’a rien à faire avec celle dernière.

Il y a eu, dans le cours de l’épidémie actuelle, quelques bronchites"capillaires ; j’ai eu l’occasion d’en observer chez de vieux tousseurs. Mais c’est la une complication peu fréquente dont nous n’avons pu, à l’hôpital, constater aucun échantillon. Un seul militaire nous a présenté le tableau assez complet du catarrhe sufTocniit ; mais j’ai cru devoir, dès le début, rattacher les phénomènes à une poussée aigué de tuberculose. Ce diagnostic a été maintenu malgré le résultat négatif des premières recherches baclérioscopiqucs. C’est seulement à la fin de I évolution morbide que le microscope s’est décidé à confirmer notre opinion, dont l’autopsie est venue ensuite démontrer 1 exactitude. Je reviendrai plus loin sui cette observation pleine d’intérêt, mais qui ne peut être donnée comme un exemple de bronchite capillaire

vraie.

L’assimilation de la bronchite capillaire et de la broncho-

grippe de e"hiver 1889-90. 09

pneumonie ne saurait être maintenue. Il existe, en cITet , des broncho-pneumonies qui ne présentent en aucune façon le tableau clinique de la bronchite capillaire. Or c’est précisément celle forme, d'allure opposée à celle du catarrhe suffocant, que nous avons observée dans la présente épidémie de grippe.

Qu’est-ce donc que la broncho-pneumonie, et comment fautil la concevoir ?

La broncho-pneumonie est constituée, non seulement par la coexistence et la superposition de lésions bronchiques et de lésions pulmonaires (comme son nom l’indique), mais aussi par une certaine hiérarchie de ces lésions, l’inflammation bronchique étant la première en date. «Sans les bronchites procréatrices, a dit Charcot1, il ne saurait y avoir broncho-pneumonie». C’est lù une notion capitale pour la clinique aussi bien que pour l’anatomie palho'ogiquc.

La bronchite et la pneumonie vraie sont deux maladies bien distinctes, nettement isolées l’une de l’autre cl évoluant toujours séparément. On a beaucoup insisté, pour expliquer leur défaut de superposition, sur l’origine différente de la vascularisation bronchique et pulmonaire: les artères bronchiques, destinées aux canaux aériens, émanent de l’aorte ; ce sont au contraire les branches de l’artère pulmonaire qui irriguent les alvéoles cl le parenchyme du poumon. — En fait, il est rare de voir, chez l’adulte du moins, la pneumonie vraie succéder à la bronchite vraie, indiquant de la sorte une continuité d’inllammalion. Chez l’adulte et l’enfant, les deux phlegmasies paraissent moins indépendantes l’une de l’autre.

La barrière anatomique entre les bronches et le poumon n’est pas aussi nette qu’on a bien voulu le dire. Canaux bronchiques et alvéoles sont reliés les uns aux autres par cet épithélium de revêtement qui tapisse en totalité l'arbre respiratoire, changeant de forme et s aplatissant il mesure qu’il revêt des conduits plus ténus, mais ne présentant en aucun point de solution de continuité.

1 Charcot; OE livres complètes, tom. V, pag. 1 00 .

GRASSET ET RAUZIER.

Celte barrière csl si peu infranchissable que certaines maladies, telles que la rougeole, la grippe, ne la respectent nullement.

Je n’en veux pour preuve que ce dont nous avons ôlè cent fois témoins au cours de celte épidémie.

Après le stade fébrile ou en l’absence d’une période pyrétique antérieure, quelquefois sous forme de rechute consécutive l\ une imprudence, on constate des signes de bronchite généralisée. J’ai suffisamment insisté sur celle symptomatologie pour n’avoir pas besoin de la reproduire. C’est seulement à une période plus avancée, un nombre de jours variable après le début de la bronchite, que l’on voit les râles sous-crépilanls se localiser davantage en un point de la poitrine et devenir en même temps plus fins.

Pareille localisation ne doit pas être confondue avec ces prédominances unilatérales, fugaces, mobiles, dont je vous ai parlé à propos de la bronchite. Ici, la prédominance est fixe et invariable : on constate un foyer nettement limité de râles sous-crépilanls, fins ou moyens, qui siège habituellement, soit an tiers moyen du poumon, soit à la base.

Tout autour de ce foyer ou h son niveau, on noie l'obscurité du murmure vésiculaire. Le silence relatif de la respiration, qu’une comparaison attentive entre les deux côtés peut seule révéler dans quelques circonstances, constitue, vous le savez, un des meilleurs signes de la congestion pulmonaire ; mais c’est un signe banal, qui n’a rien de spécial à la grippe, quoi qu’on en ail dit ' .

En même temps que ces signes stéthoscopiques, le malade présente quelquefois un léger point de côté. Tantôt la douleur thoracique se manifeste spontanément, sans rappeler toutefois par sa violence le point de côté de la pneumonie vraie; il s’agit alors d’une pleurodynie, dont le domaine est souvent assez étendu. — Tantôt elle a besoin d’ôtre recherchée, et on n’arrive à la déceler que par un interrogatoire précis et la pression de la zone où se perçoivent les bruits anormaux.

Enfin, dans la môme région apparaît une submalilè légère, diffuse ou en îlots.

* Ferrand, Soc. méd. des Uâp., 10 janvier 1S90.

GRIPPE DE l’hiver 1889-90. 71

La bronchite simple est dépassée ; il s’agit bien d’une bronchopneumonie.

La maladie constituée, elle évolue en conservant toute son indépendance. De même que son début n’a pas été celui de la pneumonie, son processus en diffère également. Elle ne réalise pas la marche cyclique, l’évolution régulière de l’inflammation fibrineuse du poumon; mais elle en peut présenter, en partie du moins, les symptômes physiques.

Le rôle crépitant, caractéristique delà pneumonie, fait toujours défaut ; mais on note des rôles sous-crépitants fins, de l’obscurité, souvent môme du souffle. Ce souffle est moins étendu, moins fixe, moins intense, que celui de la pneumonie ; il est mobile, évolue par poussées successives et disparaît quelquefois rapidement. Quoi qu’il en soit de ces différences, on peut dire que le souffle existe dons la broncho- pneumonie.

La fièvre est souvent minime; d’autres fois, elle est élevée. Ce n’est pas une fièvre continue continente comme dans la pneumonie; analogue au souffle dans son évolution, elle marche par poussées et se traduit , sur la courbe, par des collines et des montagnes séparées par de profondes vallées.-

Les crachats purulents de la bronchite prennent bientôt la teinte de la rouille; quelquefois même ils sont plus ou moins hémoptoïques, surtout dans les formes cardio-vasculaires ou hémorrhagiques, qui ont été si fréquentes cette année.

La maladie évolue lentement ; on voit se succéder des foyers inflammatoires dans les parties supérieures, moyennes, inférieures du poumon. Souvent l’autre poumon est atteint, a son tour, de la môme façon.

La durée de la maladie est parfois très longue; elle nécessite une surveillance continuelle, une lutte acharnée de tous les instants. Encore, malgré une poursuite attentive du mal, retranchement par retranchement, ne peut-on prévoir et la date de la convalescence et môme la certitude d’une guérison.

Je reconnais que ce tableau clinique ne présente pas la concision, la précision, je dirai presque l’élégance, du tableau schématique de la pneumonie vraie. Il correspond cependant à la réa'itô

GRASSET ET RAUZIER.

des choses; il représente ce que vous avez observé, et, de plus, traduit fidèlement le processus anatomique de la maladie.

Que se passe-t-il en ellet anatomiquement ?

L’élude anatomo-pathologique de la broncho-pneumonie est fort complexe. En voici la description d’après Charcot :

Elle débute par une bronchite ; les moyennes et petites bronches sont remplies de muco-pus, qui pénètre également dans les alvéoles. L’épithélium qui établit la continuité, l’on peut presque dire la parenté, des bronchioles et des alvéoles, est parfois atteint et détruit. C’est cet exsudât inlra canaliculaife, constitué par un mélange de sécrétion inflammatoire et d’épithélium, qui donne naissance, lors du passage de l’air, aux rûles sous crépitants de toutes tailles.

A cèlé de la bronchite, on note de la congestion pulmonaire allant jusqu’à la splénisation et s’accompagnant souvent d’atélectasie (retour à l’étal fœtal), avec affaissement consécutif du poumon. D’où la diminution du murmure vésiculaire et certains troubles de sonoréilé.

Enfin, on observe également ce que Charcot appelle l’hépalisalion péribronchique ; -c’est elle qui provoque la matité et le souffle.

Ces altérations sont disséminées ; l’inflammation procède par lobules, par îlots, par poussées. Quelle différence avec la pneumonie 2 qui frappe massivement, qui envahit brutalement tout un bloc de poumon et s’étend à la totalité d’un lobe! La bronchopneumonie peut devenir pseudo-lobaire, c esl-à-dire gagner la plus grande partie des lobules pulmonaires qui constituent un lobe ; mais sa marche est toujours distincte de celle de la pneumonie.

La plèvre peut s’enflammer de la même façon que le parenchyme. Ce malin môme, je vous ai montré un exemple dephlegmasic pleuro-pulmonaire.

Vous voyez, Messieurs, combien ces manifestations sont complexes. La maladie peut affecter, comme siège, les bronches, le poumon et la plèvre; comme lésion, elle peut se traduire par de l’inflammation, de la congestion, de l’œdème. Aussi le mot

GRIPPE DE l’hiver 1889-90.

(Je broncho-pneumonie, généralement adopté, me paraît-il défectueux. Il est insuffisant et inexact : insuffisant, parce qu’il limite les altérations aux bronches et au poumon ; inexact, puisqu’il semble préjuger de la nature exclusivement inflammatoire des lésions. Le terme fluxion de poitrine, dont on se servait autrefois, me parait encore aujourd’hui préférable.

Je n’ai pas l’intention de renouveler la campagne que j’ai soutenue1, en 1874, à la suite de Dupré (1800) et de l’ancienne École montpelliéraine, en faveur de la fluxion de poitrine catarrhale. Plusieurs des idées que j’émettais alors ont fait leur chemin et sont aujourd'hui moins dédaigneusement repoussées. On trouve la description de la fluxion de poitrine dans des traités classiques tels que celui de Dieulafoy ; — on m’a demandé un article «Fluxion» dans le Dictionnaire encyclopédique, alors que je me plaignais, quand je lis paraître mon Mémoire, de l’omission systématique de ce chapitre dans le Dictionnaire en cours de publication à celle époque. — Tout le monde, aujourd’hui, accepte la pneumonie comme une maladie générale localisée sur le poumon ; on n’y voit plus une phlegmasie pulmonaire primitive, avec retentissement secondaire sur l’état général.

Il y a donc moins de courage à reprendre, à l’heure actuelle, une terminologie qui autrefois était rejetée par une École dont les seuls arguments étaient le silence et le dédain.

La fluxion de poitrine est précisément caractérisée par le tableau clinique en présence duquel vous vous trouvez tous les jours. Elle débute par les symptômes fonctionnels d’une maladie générale, aigué et intense ; puis, on observe les signes d’une bronchite généralisée; bientôt, on note de la congestion pulmonaire ; finalement, on constate un mélange de congestion, de splénisation, d’hépatisation, de pleurésie, toutes lésions mobiles cldisséminées.

Vous le voyez, dans celle maladie tous les organes contenus dans le thorax peuvent être atteints et présenter divers degrés d’altération, depuis la simple congestion jusqu’à l’inflammation vraie. — D’où le nom de fluxion de poitrine.

1 Montpellier médical , 1874.

ORASSET ET IIAUZIF.n.

Jo n’insisle pus davantage. — Un mol seulement, pour terminer, sur l’évolution el le pronostic des fluxions de poitrine grippales.

Le caractère insidieux, la malignité fréquente de celte complication, imposent au médecin de grandes réserves au point de vue du pronostic à porter en face d’un cas déterminé. La maladie, qui débute comme une lluxion de poitrine ordinaire, se termine souvent par la mort au cinquième ou au septième jour. Nous avons malheureusement eu la preuve à maintes reprises, et j ai eu I occasion, dans la clientèle, de vérifier ù plusieurs reprises celte fâcheuse tendance. — Récemment j’ai vu mourir de la sorte un hôtelier auprès duquel m’avait appelé mou excellent confrère le Dr Hortolés. — C’ est également b une fluxion de poitrine grippale, brutalement terminée au cinquième jour, qu’a succombé cette grande darne d’une ville voisine, dont la mort a si péniblement impressionné toute la société monlpelliéraine. — Le Corps médical de Narbonne vient d'élre cruellement frappé par la mort d’un de ses plus jeunes membres, frappé dans des conditions analogues '.

Quand on guérit (c’est encore, malgré la gravité de la complication, le cas du plus grand nombre), la durée de la convalescence est fort longue; la maladie passe, quelquefois aussi, à l’état chronique.

C’est de préférence chez les personnes offrant des antécédents respiratoires fâcheux que ces broncho-pneumonies tournent mal. Voici, comme exemple, l’histoire très résumée d’un malade qui a séjourné quelque temps dans notre service pour un pyo-pneumolhorax tuberculeux, el qui est mort ultérieurement d’une broncho-pneumonie grippale dans le service de M. le professeur Kiener, à qui nous l’avions adressé. Mon Collègue a bien voulu nous communiquer la suite de l’observation el les résultats de l’autopsie ; les voici en substance :

1 Au moment où je corrige les épreuves, je viens d’assister, avec mou confrère le Dr Baligne, à uu drame identique (chez un jeune homme de 15 ans, aggravation rapide d'une fluxion de poitrine grippale lo 5e jour, fréquence du pouls croissante et mort dans la nuit du 5° au 6° jour).

r.nippE de l’hiver 1889-90.

B..., 23 ans, 2° génie, entre le 17 octobre 1889 (salle Tissié- Sarrus, n° 29), dans le service de M. le professeur Grasset. Il est atteint, depuis le 24 avril do la même année, d'un pyo-pneumothorax droit dont il offre la symptomatologie classique (début brusque lors de son débarquement en France, au retour d’une campagne où il a eu les fièvres; — abcès pleural démontré par l’extraction de trois litres et demi do pus, en trois thoracentèses; — succussion hippocratique ; — souille amphorique ; — tinte-, ment métallique; — bruit d’airain). En même temps, il présente des signes d’excavation au sommet droit, et dessymptômes d’induration au sommet gauche. On ne trouve pourtant pas de bacilles dans les crachats.

Ce soldat, demandant la réforme avec pension de retraite, passe dans le service do M. Kiener, médecin principal de l’armée, qui s'abstient de pratiquer l'empyème, en raison de la nature tuberculeuse probable dos lésions. Le 4 janvier, le malade est atteint d’une grippe à manifestations abdominales qui prend, dès le premier jour, une physionomie très grave et à laquelle il succombe le 10 janvier.

Le diagnostic du pyo-pneumothorax, la présence d'une excavation tuberculeuse au sommet droit et d’une indu ration de même nature, sont confirmés par l’autopsie. Le poumon droit, réduit à l’état de moignon juxtavertébral,est eu grande partie atélectasié; le poumon gauche présente « une pneumonie lobulaire des plus nettes »; un grand nombre de lobules disséminés sont carnifiés; il existe du pus dans les petites bronches des parties déclives.

Voilà bien !e type des localisations respiratoires graves et fréquentes de la grippe.

II. — A. Au premier rang des infections secondaires, on doit placer la pneumonie vraie. C’est une complication rare, de physionomie à part, et tenant, quant à sa nature, à une infection pneumococcique.

La pneumonie n’a guère été, cette année, plus fréquente que les autres hivers. On ne peut la considérer comme une localisation directe de la grippe; on doit y voir une maladie différente,, dont la grippe aurait seulement (et c’est encore là une hypothèse) préparé et fertilisé le terrain.

Parmi les cas de pneumonie à l’évolution desquels nous avons assisté, je vous en signalerai particulièrement deux. Le, premier

GRASSET ET HAUZIER.

malade, un payant qui a demandé sa sortie ce malin, a eu une pneumonie droite tout ù fuit classique, avec souille, rôles crépitants, point de côté violent, crachats rouillés adhérents, etc. La lièvre est tombée brusquement au septième jour, et il a guéri sans vésicatoire.

Le second fait n’a pas présenté une issue aussi favorable. Il s’agit d’une femme tlgée, ancienne hémiplégique, qui nous a été apportée dans le cours d une pleuro pneumonie grave, déjù parvenue à une période avancée et accompagnée de délire et d’agitation. La malade mourait au bout de peu de jours avec une parotidite, et l’autopsie confirmait le diagnostic de pleuropneumonie grippale, en démontrant des lésions pulmonaires et l’existence de localisations infectieuses multiples.

Voici l’observation de cette malade, à laquelle M. Rauzier a joint le compte rendu de l’autopsie pratiquée par notre éminent Collègue de l’anatomie pathologique, M. le professeur Kiencr :

Une femme de 65 ans, atteinte depuis neuf ans, à la suite d’une attaque d’apoplexie, d’un degré très marqué de parésie gauche, est apportée, le 31 décembre 1889, à l’hôpital Suburbain, où elle occupe le n° 2 de la salle des femmes. Elle est en proie à une agitation violente et présente un état de subdéliro qui empêche d’en obtenir aucun renseignement.

Un constate une matité étendue à la base droite et un souffle tubaire intense dans la même région .

Malgré l’application d'un vésicatoire, l’administration combinée de deux potions, l’une au rhum et l’autre à l’ipéca, l’état ne s’améliore pas; le délire persiste; le pouls, très fréquent (120 à 128), contraste avec la faible élévation delà température. Le 5 janvier, survient une parotidite, et la malade meurt le 8.

A l’autopsie, on trouve un épanchement puriforme peu abondant (un verre environ) dans la plèvre droite; celle-ci est tapissée par un abondant dépôt de fibrine molle et friable, qui s’enfonce dans les scissures interlobaires.

Le lobe inférieur du même côté est en grande partie atélectasié. Du foyer pneumonique étendu que signalait l’observation clinique des premiers jours, il ne reste plus qu'un îlot d’induration, pas plus grand qu’une petite pomme, proéminant à la face postérieure et un peu au-dessus du bord libre. Une coupe de ce noyau induré révèle l’existonce d’une liépatisa-

grippe de l’hiver 1889-90. 77

lion ronge brun bien circonscrite et cntouiéc.d un liséie jeumitre.

Les autres lobes du même poumon sont congestionnés, carniflés par places, sans hépatisation .

Le poumon gauche est simplement emphysémateux.

Le cœur présente une surcharge graisseuse notable du ventricule droit; le volume et la forme de l'organe sont normaux.

L,a valvule mitrale est le siège d’une endocardite végétante ;

ses Jeux valves sont indurées, raccourcies et adhèrent l'une à l'autre. Sur la face inférieure de la valvule, on voit proéminer des masses blanchâtres, mamelonnées, dont l’une est entièrement tapissée par un caillot cruoriquo adhérent. — Les valvules aortiques sont saines.

Lorsqu’on incise la paroi abdominale, on rencontre dans son épaisseur un abcès, gros comme un œuf, renfermant du pus couleur chocolat, et situé dans l’épaisseur du muscle grand droit du côté gauche, à sa partie supérieure.

La raie est ramollie et pèse 100 grammes.

Les reins sont petits, surchargés de kystes ; le rein droit ne pèse que 90 grain., le gauche 100 gram.; à la coupe, on trouve la substance corticale diminuée d'épaisseur.

Le foie pèse 1,400 gram.; il est hyperémié, un peu jaunâtre et offre l’apparence muscade .

A l'ouverture de la boîte crânienne, on constate l’existence d’une méningite suppurèe occupant la scissure interlobaire. L’hémisphère droit présente une légère dépression à la base de la troisième circonvolution frontale et de la pariétale ascendante ; le lobe sphénoïdal, et en particulier la première circonvolution temporo-sphénoïdale, est atrophié. Lasylvienne et toutes ses branches sont libres.

Un foyer de ramollissement occupe la partie la plus antérieure de la circonvolution du corps calleux.

Une section perpendiculaire à la scissure interlobaire montre un deuxième foyer do ramollissement ocreux, occupant la partie externe du noyau lenticulaire, qui est décollé de la capsule; celle-ci présente également une coloration jaunâtre; la lésion occupe les deux tiers antérieurs du noyau lenticulaire.

Le reste de l'encéphale est sain.

La région parotidienne est considérablement tuméfiée; on constate, à la coupe, qu’elle est infiltrée dans toute son éten-

GRASSET ET RAUZIER.

due par du pus non coUeclé; la surface de section est jaunâtre et lardacée; on fait sourdre, à la pression, quelques gouttelettes de pus.

Le fait qui vient de vous être rapporté, Messieurs, constitue un très bel exemple de pneumonie infectieuse, ou plutôt d’infection pncumococcique généralisée.

Vous connaissez la doctrine qui règne actuellement, et 5 laquelle je faisais tout à l’heure allusion, touchant la nature de la pneumonie.

L’École de Montpellier a toujours considéré l'inflammation fibrineuse du poumon comme la localisation habituelle d’une affection générale, la fièvre pneumonique1. Celle idée, qu’elle n’a jamais abandonnée, a lutté contre la conception de l’École anatomique, qui faisait de la pneumonie le prototype des maladies locales.

Aujourd’hui, celle doctrine est celle de tout le monde : le poumon n’est plus que le premier aboutissant de la pneumonie, maladie générale. Seulement, la notion de maladie générale, soutenue sans preuves matérielles par nos prédécesseurs, nous est revenue rajeunie par la découverte du microbe pathogène de f affection, le pneumocoque.

Les cas dans le genre de celui que je vous ai rapporté tout au long prouvent, une fois de plus, la réalité de 1 ancienne conception . La pneumonie est bien une alleclion générale, puisqu elle peut se localiser sur des organes autres que le poumon.

Je pourrais vous fournir un exemple à l’appui de celte manière de voir, en vous citant le cas de ce malade civil, occupant le n° 35 de la salle Fouquel, qui à la suite d’une pneumonie grave, est actuellement atteint d’une violente arthrite du genou droit, avec épanchement abondant. Mais ce serait multiplier inutilement les arguments, puisque la cause est déjà gagnée.

i Voir, sur cette question, mon premier travail sur la Pneumonie

considérée comme maladie generale, in Montp. medic., tom. XXXMIt,

pag. /| 2 8 , 1877, et mes leçons sur les Pgrcxies pneumoniques (Montp. méd., janvier 1887).

grippe de l'hiver 1889-90.

Kxiste-t-il un rapport direct entre celle maladie pneumocoecique el la grippe ? Je n’en crois rien. Pour moi, la grippe et l’infection à pneumocoques sont deux maladies distinctes l’une de l’autre, et dont la première se borne à créer en faveur de la seconde une prédisposition, d’ailleurs hypothétique.

Olte question est, à proprement parler, une question de bactériologie ; par suite, elle ne peut être définitivement tranchée que par le microscope. Je vais donc vous fournir les éléments d’appréciation qui nous sont actuellement connus, c'est-à-dire vous donner le résultat des recherches bactériologiques concernant la grippe et définissant les rapports de son microbe avec celui de la pneumonie.

La question de la bactériologie de la grippe est encore à l’élude el manque d’une solution précise et définitive. Cette solution, si elle existait, trancherait du môme coup la question palhogénique cl définirait nettement les rapports de la grippe avec les affections à pneumocoques.

En l’absence d’affirmations concluantes, permettez -moi de vous exposer en quelques mots l’étal de la question.

Voici d’abord le résultat des recherches entreprises, dans cet hôpital môme, par mon chef de clinique, M . llauzier, qui a examiné les crachats d’un certain nombre de malades du service :

Dans des cas de pneumonie vraie, à l’allure classique, comme celle du malade payant dont vous avez suivi l’évolution favorable, M. Rauzier signale ((uniformément répartis dans toutes les préparations, de très nombreux diplocoqucs, présentant un calibre variable; un seul champ microscopique en renferme des centaines. On constate également l’existence de quelques amas de microcoques très volumineux ».

Au contraire, dans divers cas de grippe à localisation thoracique directe (bronchite, broncho-pneumonie, fluxion de poitrine), les recherches bactériologiques de M. Rauzier aboutissent à la constatation suivante: «Il existe certainement quelquesdiplocoques disséminés, mais ils sont incomparablement moins nombreux que

GRASSET ET RAUZIE l.

dans la vraie pneumonie ; bien souvent, on n’en retrouve pas un seul dans tout un champ de microscope. Mais on noie, dans toules ces préparations, certains foyers très limités, certains nids à barrières très nettes, dans lesquels on observe de fort nombreux groupements diplococciques. On constate également des streptocoques sous forme de colonies ou de chaînettes ».

En somme, dans les localisations broncho-pulmonaires de la grippe, on ne retrouve pas le diploctccus avec l’abondance et l’uniformité de répartition que l’on constate dans la pneumonie ; on note seulement des nids isolés :1e diplocoques et un certain nombre de streptocoques.

De ces recherches, forcément limitées, on peut tirer la double conclusion suivante: t° la grippe et l'affection pneumococciquc sont deux maladies distinctes; 2° il n’existe pas un microbe spécifique de la grippe, ou du moins, on ne peut, à l’heure actuelle, décrire un agent figuré qui, par sa forme, son groupement, son mode de coloration, soit spécial à la maladie.

Cette double conclusion semble confirmée par tous les travaux de l’École française ayant trait à celle question. A l’étranger, quelques auteurs ont tenté, sans grand succès, la description d’un micro -organisme spécial. Tout récemment, les journaux politiques faisaient grand bruit de la découverte, à Vienne, du microbe de la grippe. Le fait est loin d’élre confirmé.

En France, on s’est montré, avec juste raison, beaucoup plus réservé, et l’École française persiste, encore aujourd’hui, dans celle réserve.

A la Société médicale des hôpitaux, le 24 janvier, il a été fait une série de communications sur la bactériologie de la grippe. Duponchel, étudiant les pneumonies grippales (c’est-à-dire, non point des pneumonies vraies, mais ce que nous avons appelé les fluxions de poitrine sous la dépendance directe de la grippe), affirme que les crachats des malades ne contiennent pas le diplocoque capsulé de la pneumonie franche. — Laveran a constaté la présence de nombreux streptocoques dans les crachats. — Vidal et Chantemesse, dont vous connaissez toute la compétence, ont pratiqué l’examen du sang et n’ont trouvé aucun micro-organisme

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spécial. — Vaillortl et Vincent insistent beaucoup sur la présence il’ un streptocoque, toujours identique h lui-môme, qu’ils ont retrouvé dans le sang, la raie, les poumons, les divers exsudais, el qui leur parait identique à celui de l’érysipèle. — Netter conteste la spécifité du streptocoque, puisque, dans quelques cas, on a nettement observé des pneumonies vraies, h pneumocoques. — Du Cazal revient sur le streptocoque, auquel il attribue, comme Vaillard, un rôle palbogénique. — Clnntemesse explique la présence de ce germe par des infections secondaires el déclare que l’agent spécifique de la grippe reste encore îi découvrir.

G. Sée et Bordas, dans la séance du 27 janvier à l’Académie des Sciences, ont affirmé avoir retrouvé le pneumocoque dans des cas de pneumonie vraie survenue au cours de la grippe.

Bouchard a fait, le 28 janvier, une très remarquable communication à l’Académie de Médecine. En lélc de cet intéressant document, il rapporte un cas fort net de contagion, observé è Montbéliard, el regrette les premières affirmations anti-contagionnistes que je vous ai citées au début de ces leçons.

D’ailleurs, aujourd’hui, un revirement se produit, dans l’opinion médicale, è l’endroit de la contagion, el M. Brouardel m’écrivait hier qu’il partageait entièrement mon avis sur ce point .

Bouchard n’a pu découvrir un microbe pathogène particulier à la grippe. Il a retrouvé dans les crachats trois micro-organismes déjà connus : le staphylococcus pyogènes aureus, le pneumocoque el un streptocoque identique, au point de vue de sa forme el du résultat des inoculations, à celui qui produit l’érysipèle, la lièvre puerpérale et l’infection purulente. Comme l’auteur le dit lui-méme, s’il existe trois microbes dillérenls, c’est au moins deux de trop pour une pathogénie spéciale.

Quelle conclusion tirer de tout cela? La môme, assurément, que nous ont suggérée les recherches pratiquées dans le service, à savoir: que le microbe pathogène de la grippe n’est pas encore découvert. Inféoder celle maladie, en vertu d’analogies bactériennes, à la pneumonie ou à l’érysipèle, serait une hérésie clinique qui supprimerait 1a grippe en tant qu’espèce nosologique.

GRASSET ET RAGZIER.

On a signalé, il est vrai, la fréquence îles pneumonies au cours de la grippe; on a vu des érysipèles en souligner le déclin (j’ai récemment observé un fait de cet ordre). Ce sont là, non pas des localisations, mais bien des complications, et des complications fort rares si l’on envisage le grand nombre des grippés.

La grippe < st donc une maladie spéciale, une unité morbide, dont le germe n’est point encore connu. Ce qui lui appartient en propre au point de vue clinique, ce sont diverses localisations sur l’appareil respiratoire, telles que la bronchite, la bronchopneumonie, la pleuro-pneumonie et la fluxion de poitrine. Quant à la pneumonie vraie, la pneumonie lobairc, elle constitue une maladie distincte, une infection dépendante d’un micro-organisme à part, auquel la grippe a pu simplement ouvrir une porte et préparer le terrain.

B. Je n’en ai malheureusement pas fini avec l’élude des infections secondaires dont la grippe peut être en quelque sorte déclarée responsable. On la voit également favoriser l’éclosion et précipiter l’évolution de la tuberculose.

Considérez le nombre énorme de tuberculeux qui se trouvent actuellement dans le service. Je passerai condamnation sur la catégorie des malades civils, qui, à toute époque, est abondamment pourvue de bacillaires ; mais songez à la quantité tout à fait anormale de jeunes gens atteints de bronihite spécifique que renferme aujourd’hui notre salle de militaires. En temps ordinaire, il est rare que l’on compte deux ou trois tuberculeux dans celle salle, où nous n’observons guère que des affections aigues évoluant chez des individus dont l’incorporation équivaut à un certificat de bonne santé antérieure, do robuste constitution. Eli bien! à l’heure actuelle, mon interne M. Caslagné vient de relever douze cas de tuberculose confirmée dans notre personnel de militaires ; chez tous ces malades, la recherche des bacilles, consignée sur les registres du laboratoire, a donné des résultats

positifs.

Je n’ai pas besoin d’insister sur la relation à établir entre celle invasion de bacillose et I épidémie de grippe.

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Une fois le fait brutal exposé, on peut établir plusieurs catégories parmi les tuberculeux sur lesquels la grippe a exercé son action.

Je ne vous parlerai pas des cas de phtisie en évolution, de tuberculose ancienne, auxquels la grippe a donné un coup de fouet ; ce sont des faits banals et classiques. Leur fréquence me semble même avoir été exagérée, et la maladie actuelle ne paraît pas avoir opéré une liquidation trop prononcée de notre clientèle de tuberculeux. Peut-être les phtisiques se sont- ils mieux soignés, cet hiver; peut-être, en raison de l’épidémie, ont-ils pris plus de précautions? Quoi qu’il en soit, le bilan de leur mortalité n’a pas été excessif.

Tout au plus pourrai-je vous signaler, pour ne parler que des faits à l’évolution desquels vous avez assisté, le cas de ce bacillaire floride qui, ayant eu le malheur de contracter la grippe au cours d’une tuberculose admirablement tolérée, présente actuellement une généralisation tuberculeuse.

On doit ranger dans une première catégorie de faits les anciens bacillaires dont la tuberculose, guérie et en quelque sorte éteinte, s’est réveillée sous l’influence de la grippe; chez ces malades, la grippe a donc opéré la résurrection d’une tuberculose antérieure.

Vous avez ensuite la catégorie des individus présentant les signes cliniques de la bronchite simple et chez lesquels l’examen microscopique décèle la présence de bacilles. Ce sont là des cas d’inlection bacillaire que le microscope révèle à la clinique.

Enfin, le troisième type est constitué par des tuberculoses vraies, cliniques et microscopiques, éclatant à la suite de la grippe et se développant de par la grippe. Nous avons malheureusement observé plusieurs faits de cet ordre. Je vous ai montré, presque côte à côte dans notre salle de militaires, deux jeunes soldats dont la lièvre prolongée et la symptomatologie classique ne peuvent laisser de doute sur le diagnostic.

Voici maintenant l’histoire résumée d’un cas mortel de tuberculose aiguë qui a évolué sous nos yeux :

Vous avez pu voir, il y a quelques jours.au n» 31 do la

GRASSET ET RAUZIER.

salle Tissié-SaiTus, un soldat de 23 ans, entré le 8 janvier pour une affection en apparence aiguë. Rien dans ses antécédents héréditaires ou personnels ne permettait do supposer qu’il fût en possession d’une diathèse. Sa mère était morte jeune, mais avait gardé le lit seulement quelques jours. Son père, encore aujourd’hui bien portant, n’avait perdu aucun de ses enfants. Lui-même ne signalait d’autres antécédents morbides qu’une remarquable susceptibilité des voies respiratoires. Chaque hiver il contractait une bronchite ; puis, aussitôt les beaux jours venus, toux et expectoration disparaissaient ; jamais d’ht'moptysie D’ailleurs, il avait jusqu’alors fai t exactement son service et supporté sans peine les fatigues du métier militaire.

Le 1er janvier [il pouvait préciser le jour), il avait été pris subitement de céphalalgie, fièvre, frissons et lombalgie; puis la toux était survenue et s’était accompagnée d'une vive dyspnée. Jusqu'alors , et depuis le commencement de l'hiver, le malade n'avait pas encore toussé; sur ce point ses souvenirs étaient également très précis.

A son entrée, huit jours après le début des accidents , nous constations une température élevée, une fréquence considérable du pouls, une dyspnée intense. La toux était pénible, répétée, s’accompagnaitd’une expectoration purulente abondante; la céphalalgie persistait. La langue était blanche à la partie moyenne, rouge à la pointe et sur les bords, l'anorexie absolue. A l’examen, on percevait, sans matité notable, en avant et en arrière, une pluie de râles humides de tous calibres, disséminés sur toute la hauteur, avec prédominance au-dessous des deux clavicules.

Un premier examen des crachats, provoqué par cette localisation des signes stéthoscopiques, n’aboutit pas à la constatation de bacilles tuberculeux. Et pourtant, telle était déjà ma conviction au point de vue du diagnostic qu’en l’absence de vérification bactérioscopiqué, j’installai sans tarder la médication qui me parait enrayer le plus fréquemment les poussées tuberculeuses suraiguës chez les sujets jeunes et vigoureux : je veux parler du tartre stibié à dose progressivement croissante.

Malgré la médication, l’état n'a cessé d’empirer; la toux, la dyspnée, l’expectoration, n’ont fait que s’accroître ; la fréquence du pouls s’est maintenue; la température a pris une allure nettement rémittente ; les sueurs profuses sont survenues; seule, l’intelligence est restée nette. Puis, la cyanose est apparue il, le 22 janvier, juste trois semaines après le début de la maladie, le malade succombait aux progrès de l’asphyxie. La veille de

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sa mort, de nouvelles recherches bacillaires- avaient révélé l’existence de très rares bacilles de Koch.

Le compte rendu de l’autopsie faite par le professeur Kiener présente un haut intérêt; je vous demande la permission de vous le lire in extenso :

Cadavre peu émacié ; un peu d’œdème des malléoles et du dos des mains.

Poumons. — Poumons adhérents aux parois thoraciques dans toute l'étendue du lobe supérieur droit et une bonne partie du lobe supérieur gauche ; adhérences fibreuses. Les poumons sont très volumineux.

Le poumon droit pèse 970 gram. Au sommet existe une profonde dépression cicatricielle, correspondant à une perte do substance guérie. Pas de cavernes. Le poumon est parsemé, de haut en bas, de granulations tuberculeuses , grisâtres et opalines, réunies en groupes présentant l’aspect de petites grappes. Le parenchyme intermédiaire est, en partie earnifié, en partie emphysémateux .

Le poumon gauche pèse 1,170 gram. 11 présente, de haut en bas, des granulations analogues, mais elles sont plus jaunes, plus confluentes. De plus, il existe une cavité de la grosseur d’une noisette dans le lobe supérieur. Le parenchyme environnant est emphysémateux ; quelques portions sont ramifiées, d'autres hépatisées.

Les bronches, dans toute leur étendue, sont tapissées de inuco-pus; leurs parois sont injectées et leur charpente parait déformée.

Les ganglions du médiastin sont volumineux, indurés, lardacés et en partie caséeux.

Cœur. — Le péricarde renferme 200 gram. environ de sérosité citrine, mais ne présente pas de lésions inflammatoires manifestes.

Le cœur est très volumineux, en raison de l’hypertrophie et de la dilatation du ventricule droit; il pèse 370 gram. La mitrale présente, au niveau des insertions tendineuses, une guirlande de grosses granulations, sessiles ou pédiculées, de résistance fibreuse, témoignant de l’existence d’une ancienne endocardite.

Le foie, qui pèse 1,980 gram., est adhérent au diaphragme, volumineux, gorgé de sang. A l’incision il présente une consistance plus ferme qu’à l’état normal et un aspect muscade.

La rate pèse 230 gram. ; elle est volumineuse, un peu ramollie.

r.HASSET ET RAUZIER.

Los reins posent 320 gram. et sont légèrement congestionnés.

Les ganglions du mésentère et des fosses iliaques sont notablement tuméfiés et caséeux.

N’esl-ce pas lit une nouvelle preuve de la possibilité des infections secondaires venant compliquer la grippe et en rendre mortelles les suites? Voilà un sujet porteur de lésions tuberculeuses cicatrisées, chez lequel le processus dialhésique paraissait complètement enrayé, et qui, grâce à la grippe, réalise une poussée aiguë et fatale. Vous avez là une infection surajoutée à la maladie grippale et analogue à l’infection pneumonique dont je vous parlais naguère.

Retenez ce fait qui est d’un haut intérêt au point de vue de l’histoire et du pronostic de la grippe.

A côté de ces complications par superposition de maladies, nous devons maintenant envisager les complications provenant de l’altération d’appareils autres que l’appareil respiratoire, dont nous nous sommes jusqu'ici exclusivement occupés.

III. Le » 'etenlisscment de la maladie sur l’appareil circulatoire, retentissement qui, dans la présente épidémie, a été extrêmement remarquable, nous occupera tout d abord; dans un grand nombre de cas, il nous a fourni, à I endioil du pronostic, des éléments d’appréciation d’une valeur incontestable.

Ce retentissement parait s’exercer de préférence sur le myocarde. Comme localisation, il affecte spécialement le cœur dioit. Cliniquement, il se traduit par les signesd’une diminution notable et rapide de la tension artérielle.

Quels sont les symptômes qui permettent de diagnostiquer une pareille altération ?

On la reconnaît surtout à certaines modifications de la fréquence, de l’intensité et du rythme normaux des bruits du cœur.

La tachycardie est notée dans la plupart des cas ; elle atteint quelquefois les chiffres énormes de 130, 140 pulsations. Cet accroissement de fréquence contraste généralement uvlc la di

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minution Je la tension artérielle ; le pouls devient mou, t rés dépressible, filiforme; en môme temps, le deuxième bruit d’abord, puis le premier, diminuent d’énergie. Ces deux caractères, pelilessedu pouls et atténuation successive desdeux bruits cardiaques, témoignent, vous le savez, à la fois d’une diminution dans la tension artérielle et d’un affaiblissement de la contraction cardiaque.

Nous avons également noté ù plusieurs reprises de l’emùn/ocardie. Ce signe, bien étudié par Huchurd, et sur lequel j’insiste toutes les fois que l’occasion s’en présente, consiste dans la reproduction du rythme foetal des bruits du cœur ; il témoigne aussi d’un amoindrissement de la tension artérielle.

Dans un cas fort remarquable, où les phénomènes circulatoires ont été bien marqués, nous avons vu naître et se développer en quelque sorte sous nos yeux un sou file systolique h l’orifice tricuspide, que nous avons attribué à une insuffisance tricuspiilienne relative par dilatation aiguô du cœur droit.

Enfin, les lésions peuvent être complexes, le péricarde peut être atteint ù son tour. Nous avons constaté, dans nos salles, deux cas de péricardite, et M. Rauzier nous donnait récemment la relation d’un cas analogue observé dans sa clientèle. L’un de nos deux malades est encore à l’hôpital, nous nous sommes arrêtés auprès de lui il n’y a qu’un instant. L’autre malade, dont le souvenir est certainement présent ù votre esprit, est ce jeune militaire que nous avons eu le malheur de perdre la semaine dernière, et dont voici l’histoire complète:

Le 29 décembre, entrait dans nos salles, au n" 25 de la salle Tissié-Sarrus, un jeune soldat de 23 ans, appartenant au 122e de ligne, et à peine enrégimenté depuis deux mois. Issu depaients vigoureux, il n'a pas hérité de leur robuste santé; il est maigre, présente une apparence délicate et accuse trois atteintes antérieures du côté du thorax, la dernière s’étant manifestée en septembre 1889.

La veille de son entrée, il a été pris brusquement d’une violente céphalalgie, de frissons, de fièvre, de dyspnée, et presque aussitôt s est manifesté un point de côté des plus intenses il la base gauche.