DIXIÈME

LEÇON

Sommaire. — In flajnmalions chroniques. — Tuberculose, comme type d'une inflammation chronique. — Rôle phagocytaire des cellules tuberculeuses. — Destruction des bacilles tuberculeux par les phagocytes. — Résistance du Meriones vis-à-vis du virus tuberculeux. — Lèpre.

Après avoir terminé cet aperçu sur les acteurs principaux contribuant à l'inflammation des vertébrés, il faut se demander si leur rôle respectif reste le même dans tous les cas de réaction inflammatoire. Dans les inflammations aiguës en général il se produit une dilatation vasculaire, un état actif de l'endothelium vasculaire et une exsudation avec diapédèse, c'est-àdire trois actes qui ont pour conséquence un afflux considérable des phagocytes vers l'endroit lésé.

Se fait-il la môme chose dans les inflammations chroniques? On a souvent exprimé l'idée que, dans l'inflammation aiguë c'étaient surtout les phénomènes vasculaires avec la diapédèse qui étaient en jeu, tandis que dans l'inflammation chronique le rôle principal devait être attribué aux phénomènes locaux des

l'inflammation.

tissus sans un concours notable de la part des éléments sanguins et vasculaires.

Les inflammations chroniques, comme les inflammations aiguës, sont dues aux difl!"érentes causes d'ordre chimique, physique et surtout biologique. Occasionnées tantôt par une action lente d'une substance nuisible quelconque, comme le plomb, le phosphore ou l'alcool, tantôt par une action prolongée de la chaleur ou autres facteurs physiques nuisibles, elles sont le plus souvent dues à une influence immédiate des microbes et de leurs produits toxiques.

Prenons comme exemple d'une inflammation chronique celle qui aboutit à la formation de tubercules dans la tuberculose bacillaire ou dans un autre granulome quelconque. Ce choix s'explique non seulement par la grande importance du tubercule au point de vue pathologique, mais encore par ceci que, dans sa formation, un rôle prépondérant est attribué justement aux éléments fixes des tissus. D'après la théorie de M. Baumgarten (1), acceptée par la plupart des pathologistes, les cellules phagocytaires en général et les leucocytes en particulier ne jouent aucun ou presque aucun rôle dans la formation du véritable tubercule. Ce dernier est considéré comme le produit d'une prolifération des éléments fixes locaux, provoquée par le voisinage du bacille tuberculeux. Ainsi, d'après cette théorie, le tubercule pulmonaire se développe surtout au3t dépens des cellules épithéliales des alvéoles, le tubercule hépatique aux dépens des cellules hépati-

(1) Tuberkel und Tuberkulose, Berlin, 1883 (Extrait du Zeilschrift fur klinische Medicin).

ques et épithéliales des canaux biliaires, le tubercule rénal se forme à la suite de la prolifération des cellules épithéliales des canalicules, etc. Le tissu conjonctif contribue aussi à la formation du tubercule par ses éléments fixes et endothéliaux. Les leucocytes ne joueraient, d'après cette théorie, qu'un rôle purement secondaire et n'interviendraient que tardivement dans la marche de la tuberculose.

Pour cette théorie, la tuberculose ne serait donc point une véritable inflammation, ou bien l'inflammation chronique évoluerait tout à fait ou presque indépendamment des phagocytes en général et des leucocytes en particulier.

Pour accélérer les phénomènes de la formation des tubercules, on peut injecter les bacilles de la tuberculose aviaire dans les veines des lapins, animaux, comme on sait, très sensibles à cette bactérie. Au bout de quelques jours, il se produit déjà des tubercules microscopiques qui peuvent servir de type pour ce genre de formations.

Si nous examinons le foie, nous verrons que les cellules tuberculeuses, épithélioïdes et géantes, se forment uniquement aux dépens des éléments phagocytaires, c'est-à-dire des grands leucocytes mononucléaires et des cellules étoilées deKuPFFER, de provenance endothéliale. Jamais une seule cellule hépatique ou épithéliale ne contribue à la formation du tubercule. Il est vrai que quelquefois on trouve des noyaux de ces éléments en voie de division karyokinétique, mais cette prolifération ne se trouve en aucun rapport direct avec la formation du tubercule, et

l'inflammation.

ne sert qu'à régénérer les éléments propres du tissu hépatique.

Le tubercule hépatique, se développant aux dépens des cellules phagocytaires d'origine mésodermique, se forme, à la suite non d'une multiplication, mais d'une agglomération de ces éléments. Les phagocytes se réunissent en amas, qui constituent le tubercule primitif. Dans l'intérieur de ces phagocytes tuberculeux se trouvent des bacilles englobés par les cellules amiboïdes. Les cellules épithélioïdes se fusionnent à plusieurs pour engendrer des cellules géantes, tandis qu'un grand nombre de leucocytes mononucléaires et de lymphocytes augmentent le nombre d'éléments constituant le tubercule. Si les lymphocytes mêmes ne sont encore point des phagocytes, ils le deviennent bientôt, après s'être transformés en cellules épithélioïdes.

Le tubercule hépatique n'est donc point un produit d'origine mixte, comme le prétend la théorie de M. Baumgarten, mais bien un produit purement mésodermique, constitué par des cellules amiboïdes et phagocytaires. Le développement du tubercule pulmonaire confirme cette manière de voir. Se" formant aux dépens des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, avec le concours des leucocytes, les tubercules pulmonaires sont le produit, non d'une prolifération de ces cellules, mais de leur agglomération à l'aide de mouvements amiboïdes. Les cellules de ces tubercules englobent aussi les bacilles tuberculeux, manifestant ainsi leurs propriétés phagocytaires. Dans les cas où les « cellules à poussière » {Staubzellen des

Allemands) contribuent à la formation des tubercules, nous avons affaire aussi à des éléments phagocytaires, dérivés des leucocytes mononucléaires (1).

Les tubercules de la rate et des ganglions lymphatiques se développent également à la suite d'une réunion des grands phagocytes de ces organes, phagocytes munis d'un seul grand noyau. Les mêmes néoplasies des cobayes et des spermophiles, produites par le bacille tuberculeux aviaire ou humain, confirment toujours la même règle : le tubercule e$t composé d'une réunion de phagocytes d'origine mésodermique, qui affluent vers les endroits oit se trouvent les bacilles, et les englobent. Les phagocytes restent sous forme de cellules épithélioïdes ou se transforment en cellules géantes. Ces dernières peuvent se développer d'une façon différente, qui aboutit toujours à la formation de grandes masses protoplasmiques renfermant plusieurs noyaux. Tantôt ces derniers se reproduisent par une sorte de bourgeonnement, comme chez les spermophiles; tantôt, ce qui est le cas le plus fréquent, les noyaux multiples dérivent des cellules fusionnées en plasmodes. Peut-être même la multiplication des noyaux se fait quelquefois aussi par voie karyokinétique, ce qui du reste n'a jamais encore été constaté d'une façon suffisante.

La participation des leucocytes dans la production

(1) Voir lo travail do M. Tchistowitch, fait dans mon laboratoire, dans les ^nwaZes de Vlnsl. Pasteur, 1889, p. 337.

M. W. Afanasiefp, dans une étude sur le développement du tubercule pulmonaire du lapin, inoculé avec des bacilles de la tuberculose humaine, étude;faite dans mon laboratoire, a prouvé que dans ce cas aussi le tubercule est un produit purement phagocytaire.

l'inflammation.

du tubercule est un fait bien assuré; seulement, ces leucocytes appartiennent à la catégorie des mononucléaires. Les polynucléaires englobent très facilement les bacilles tuberculeux, mais périssent au bout d'un temps très court, et deviennent, avec leur contenu microbien, la proie de différents phagocytes mononucléaires qu'on peut désigner sous le nom générique de macrophages. Ces derniers résistent beaucoup mieux aux bacilles tuberculeux et parviennent même quelquefois à les détruire. Ainsi j'ai pu constater une dégénérescence très caractéristique des bacilles tuberculeux d'origine humaine et aviaire dans les cellules épithélioïdes et surtout dans les cellules géantes des spermophiles, animaux qui, en général, résistent assez bien à la tuberculose (1). Les bacilles, évidemment sous l'influence des cellules citées, deviennent plus gros et perdent peu à peu leur propriété de fixer la coloration. Le plus souvent, c'est d'abord la partie centrale qui se décolore, quelquefois c'est au contraire la partie périphérique qui perd sa coloration. Ensuite le bacille se transforme en un corps jaunâtre, en forme de saucisson, dans l'intérieur duquel on voit un canal très mince. Les bacilles ainsi déformés se réunissent en une masse qui prend l'aspect caractéristique d'un

(1) Voir mon article dans les Archives de Virchow, 1888, t. CXIII, p. 63. Les données sur la tuberculose des spermophiles, réunies dans ce travail, se rapportent au bacille de la tuberculose aviaire. Les expériences ultérieures m'ont démontré que le spcrmoplule est plus sensible yis-à-yis de la tuberculose humaine, malgré quoi il en detrmt un certain nombre par le même mode de transformation en corps jaunes. Au Congrès de Londres, M. Bardacu a communique des faits prouvant la grande sensibilité du spermophile pour le virus de la tuberculose humaine, dont il s'est servi dans ses expériences.

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morceau d'ambre, et frappent l'attention par leur coloration brunâtre. Toutes ces transformations ne s'observent jamais ni dans les cultures où il y a pourtant beaucoup de bacilles morts, ni en dehors des cellules tuberculeuses. Elles doivent être par conséquent considérées comme le résultat d'une action phagocy taire de ces cellules et rappellent les phénomènes dégénératifs que nous avons décrits dans les kystes des grégarines et dans les larves des nématodes, entourés par des phagocytes du lombric. Dans tous ces cas, il s'agit de sécrétions anormales de la part des parasites, réagissant à l'influence des phagocytes qui les renferment ou les entourent.

Des transformations des bacilles, tout à fait semblables à celles que je viens de décrire ont été constatées aussi dans les cellules géantes des lapins, et très rarement dans celles des cobayes. Par contre, je n'ai jamais été en état de retrouver ce mode de destruction des bacilles ni chez les bovidés (dans la pommelière), ni chez l'homme. Et cependant, dans ces cas, la résistance de l'organisme est souvent très marquée. Depuis longtemps on a observé la calcification des tubercules comme moyen de guérison de la tuberculose de l'homme. Afin de donner une idée plus exacte de ce phénomène de réaction, je puis citer le cas de la résistance vis-à-vis du virus tuberculeux de l'organisme de la gerbille d'Algérie [Meriones Shawi). Ce rongeur, qui n'est pas absolument réfractaire à la tuberculose, supporte cette maladie beaucoup mieux qu'un grand nombre de ses congénères. Dq?, Meriones^ inoculés sous la peau et même dans l'œil avec une

l'inflammation.

culture du bacille de la tuberculose humaine, résistent pendant de longs mois à cette infection.

Lorsqu'on sacrifie des Meriones inoculés depuis six à huit mois, on trouve un grand nombre de tubercules dans les organes abdominaux, les poumons et les ganglions. Et cependant ces tubercules ne présentent pas, dans la majorité des cas, de phénomènes

de nécrose et de caséification. Le tissu tuberculeux, composé de cellules bien vivantes, renferme des bacilles, dont la grande majorité présente une dégénérescence très remarquable, qui mérite d'être décrite d'une façon plus détaillée.

C'est la rate de la gerbille qui présente le

FiG. 62. - Tubercule avec un corps champ de bataille Ic pluS calcaire de la gerbille.

important. Cet organe est parsemé de petits tubercules, composés de cellules épithélioïdes et géantes non nécrosées. Les cellules tuberculeuses renferment un petit nombre de bacilles tuberculeux ordinaires, tandis que les cellules géantes contiennent des corps calcaires très caractéristiques (fig. 62). Examinés directement sous le microscope, ils se présentent dans la majorité des cas sous forme de corps en 8, très réfringents. Quelquefois leur forme est simplement arrondie ou irrégulière. Sous l'influence d'acides, le sel calcaire (phosphate de chaux)

se dissout, laissant une série plus ou moins nombreuse de couches concentriques assez minces (fig. 63) .

Ces corps calcaires ont la plus grande ressemblance avec les formations décrites par Schueppel (1) dans les ganglions scrofuleux, et retrouvées par plusieurs auteurs dans beaucoup de cas de tuberculose ganglionnaire (2) de l'homme (fig. 64, 6S). Mais, tandis que chez ce dernier l'origine des corps calcaires striés est encore complètement obscure, chez la gerbille elle

Fig. G3. — Ce même corps calcaire , traité par un acide dilué.

FiG. 04. — Tubercule scrofuleux avec un corps calcaire de l'homme (d'après Schuppel).

Fig. 65. — Un corps calcaire d'un ganglion mésentérique de l'homme (d'après Ziegler).

peut être révélée avec une grande facilité. L'examen des préparations étalées ou des coupes colorées par le procédé de la double coloration [Gram ou Ziehl), démontrent aussitôt que les corps calcaires témoignent d'un état de dégénérescence des bacilles tuberculeux dans l'intérieur des cellules géantes du rongeur. Dans les jeunes stades, les bacilles se colorent à la façon normale et ne présentent' en général rien de particulier. Mais H côté on rencontre d'autres cellules géantes

(1) Untersuohungen ûber Lymphdrûsen-Tiiberkulose. Tilbingen, 1871, p. 104 et pl. I, fig. 3, 4.

(2) Ziegler, Lehrbuch d. pat/i. Anatomie, G" édition, 1890, t II p. 98, fig. 50.

l'inflammation.

(Tab. III, fig. 4), dont les bacilles [a] sont revêtus d'une couche assez épaisse d'une substance amorphe et incolore (6). Cette sécrétion devient de plus en plus abondante, de sorte que les bacilles se montrent entourés de plusieurs couches concentriques. Souvent ces microbes conservent encore leur coloration caractéristique par le violet de gentiane ou la fuchsine, mais plus souvent encore ils la perdent définitivement en prenant la coloration supplémentaire (fig. 5). Quelquefois, on rencontre dans le centre d'un corps calcaire un bacille divisé en deux, et dont une moitié conserve encore la coloration primaire, tandis que l'autre l'a déjà perdue (fig. 6). Par une série de transformations intermédiaires, on aboutit à des bacilles décolorés, dont les traces sont encore représentées par un contour très marqué (fig. 7). Mais finalement les bacilles ne se distinguent en rien de la substance environnante (fig. 8) et finissent par disparaître complètement (fig. 9). Ce dernier stade, qui est de beaucoup le plus fréquent, nous présente des corps calcaires stratifiés.

Tandis que les couches sont imprégnées de phosphate de chaux, les membranes qui résistent à l'action des acides faibles sont composées d'une substance identique à celle qui constitue l'enveloppe du bacille tuberculeux. Comme cette dernière, elles sont dissoutes par les acides concentrés, ne sont point attaquées par les alcalis et ne donnent pas de coloration rouge avec le réactif de Millon.

On doit admettre, d'après l'ensemble de ces faits, que les couches concentriques sont des sécrétions du

bacille tuberculeux tout à fait analogues à ces cuticules stratifiées et multiples que nous avons signalées chez les grégarines et les nématodes, gênés par les phagocytes du lombric (p. 83). Dans le cas de la gerbille nous avons donc une production de plusieurs enveloppes par le bacille qui se défend contre la cellule géante, dans laquelle il réside. Par contre, il est très probable que le phosphate de chaux est déposé par la cellule géante même, dans sa réaction contre le bacille.

La lutte des deux organismes vivants — le bacille tuberculeux et la cellule géante de la gerbille — se poursuit donc à l'aide de sécrétions. Le bacille se défend par la sécrétion des membranes cuticulaires, et probablement aussi par la production de toxines, tandis que la cellule géante sécrète un dépôt calcaire à l'aide duquel elle emmuraille le bacille, et fmit par le tuer dans un très grand nombre de cas. La cellule géante produit probablement aussi des liquides digestifs lui servant à attaquer et à digérer le bacille.

Le dépôt du phosphate de chaux exige un milieu alcalin dans l'intérieur de la cellule géante, ce qui peut être démontré par des réactifs divers. Ainsi l'alizarine sulfacide, réactif si sensible, donne une coloration violette prononcée, accusant ainsi la réaction alcaline du contenu de la cellule géante et du corps calcaire d'origine bacillaire. La coloration très foncée par l'hématoxyline (fig. 8) confirme le même fait.

Les conditions précises de cette lutte entre le microbe et le phagocyte présentent un intérêt de la plus haute importance; elles feront l'objet d'une étude

l'inflammation.

expérimentale particulière. Ici nous n'insisterons que sur la conclusion que les cellules géantes, si caractéristiques pour la tuberculose en général, présentent véritablement une forme spéciale de pbagocytes très actifs dans leur lutte contre les microbes. Ce résultat a été confirmé par la découverte de M. SoudakewiTCH (1 ), d'une propriété des cellules géantes du lupus de digérer les fibres élastiques de la peau. 11 faut donc une activité très grande pour attaquer des corps aussi résistants que les bacilles tuberculeux et les fibres élastiques. Sous ce rapport, les cellules géantes du tubercule peuvent être comparées aux ostoclastes, cellules géantes qui accomplissent la résorption de l'os.

Contre la théorie de M. Weigert (2), acceptée par M. KocH (3) et quelques autres pathologistes, d'après laquelle la cellule géante des tubercules présenterait un état de nécrose partielle, qui empêcherait la division du protoplasma, on peut objecter, outre les faits déjà cités d'une résistance remarquable de ces cellules, leur propriété de se diviser en cellules plus petites. Le fait que cette division n'est point accompagnée d'une transformation karyoldnétique des noyaux ne peut nullement surprendre, puisque dans ce cas les noyaux sont déjà multiples dès l'origine, et qu'il ne s'agit plus que de diviser le corps protoplasmique de la cellule.

(1) Archives de Vîrcliow, m^, t. CXV, p. 26i.

(2) Deulsche med. Wocliensclir., 188o et Fortschritte d. Medicin, 1888, p. 809.

(3) Deutsche med. Woch., 1891, n° 3, p. 102.

Si on accepte l'opinion, émise par plusieurs auteurs, et dernièrement encore exprimée par M. Chun (4), que la fragmentation du noyau, augmentant la surface nucléaire, peut servir à activer les phénomènes de nutrition intracellulaire, on comprendra facilement l'utilité que pourrait présenter l'augmentation du nombre des noyaux dans des cellules qui digèrent des corps résistants. Il ne faut pas perdre de vue que pendant la digestion intracellulaire de tant d'animaux invertébrés, il se forme souvent des plasmodes, et que ces mêmes fusions cellulaires sont très fréquentes dans les cas de réaction phagocytaire des éponges, méduses, échinodermes , mollusques, daphnies et autres.

Les cellules tuberculeuses, éléments de réaction de l'organisme contre les microbes, périssent souvent elles-mêmes sous l'influence des bacilles, et fournissent alors des masses nécrosées et caséeuses si caractéristiques. Pour une part, cette transformation tient probablement à ce que les tubercules, ne renfermant point de vaisseaux sanguins, sont incomplètement alimentés, ce qui diminue la vitalité et l'activité des phagocytes. Dans les cas où à l'aide des injections de tuberculine, il se produit une inflammation considérable, M. Koch a observé une amélioration de l'état des cobayes, et beaucoup d'observateurs ont constaté des améliorations temporaires chez l'homme. Probablement il intervient ici une influence de l'inflammation provoquée sur les cellules tuberculeuses,

(1) Physilc. ôkon. Gesellschafl zic KijnUjsberg , 3 avril 1890.

l'inflammation.

qui s'alimentent mieux, deviennent plus actives, et présentent par conséquent une résistance plus considérable vis-à-vis des bacilles.

L'exemple d'inflammation cbronique, choisi pour élucider la question de ce phénomène, nous a montré qu'il s'agit ici d'une réaction des éléments phagocytaires d'origine mésodermique. Si la prépondérance des macrophages semble indiquer l'absence des éléments leucocytaires, il ne faut point oublier que parmi les macrophages des tubercules il se trouve un grand nombre de leucocytes mononucléaires, dont la fréquence dans le sang des phtisiques a été déjà constatée par M. Ehrlich (1).

La lèpre, autre affection chronique qui se rattache à la tuberculose, doit être incontestablement considérée aussi comme une lutte de la part des phagocytes mésodermiques contre l'invasion du bacille spécifique, lutte qui se prolonge pendant de longues années. Quoiqu'on ne connaisse pas encore d'une façon définitive l'origine des macrophages, connus sous le nom de cellules lépreuses, il est pourtant très probable qu'ils dérivent des cellules endothéliales et conjonctives, aussi bien que des leucocytes mononucléaires. Ces cellules se réunissent pour produire des granulomes, et fonctionnent en qualité de phagocytes, détruisant les bacilles dans leur intérieur.

Les recherches antérieures de MM. Neisser (2) et

(1) Charite-Annalen, XII, 1887, et Farbenanalytische Untersuchungen, etc., 1891, I, p. 124.

(2) Archives de Virchow, 1881, t.LXXXIV , p. 520.

Këbner (1), ainsi que les travaux récents de MM. Sou- DAKEWiTCH (2) et Sawtchenko (3) ne laissent aucun cloute sur ce caractère géne'ral de la pathologie cellulaire de la lèpre. Ayant eu plusieurs fois occasion d'étudier la lèpre cutanée ainsi que celle du foie (entre autres sur des préparations de M. MuscATBLiiTii faites dans mon ancien laboratoire d'Odessa), je puis confirmer ce fait que les cellules lépreuses, dans ces cas, présentaient tous les caractères des phagocytes mésodermiques. Dans le foie ce sont surtout les cellules du type endothélial qui englobent les bacilles lépreux, présentant dans leur intérieur une quantité extraordinaire de vacuoles. Cette « dégénérescence » vacuolaire, si on l'envisage dans son rapport avec les phénomènes de lutte phagocytaire, doit être considérée plutôt comme une sécrétion abondante de liquides digestifs, semblable à ce que nous trouvons chez les protozoaires en période de digestion intracellulaire. Dans l'intérieur des cellules lépreuses en général et de celles de la peau en particulier, on trouve souvent des quantités énormes de bacilles détruits, ce qui prouve le rôle thérapeutique des phagocytes. Si MM. BoiNET et Borel (4) n'ont pu réussir à constater ce rôle, cela prouve seulement qu'ils ont eu affaire à des cas particuliers ou, ce qui est plus probable, que leurs observations sont restées incomplètes.

Parmi les affections tuberculeuses, il s'en trouve une

(1) Arch. de Virchow, 1882, t. LXXXVIII, p. 299.

(2) Beitrcige zur pathol. Analomie de Ziegler, t. II, fasc. 1.

(3) Ibid., t. IX, p. 241.

(4) Comptes rendus de la Société de Biologie, 1890, p. 38.

qui présente pour nous un intérêt tout particulier : • C'est la tuberculose des reins de chien et des poumons de chats, produite par des nématodes, et étudiée dernièrement par MM. Ebstein et Nicolaier (1). 11 s'agit de la formation de véritables tubercules, composés par des cellules épithélioïdes seules (chien) ou associées avec des cellules géantes (chat), et développés autour des larves de nématodes. Les tubercules des chiens renfermaient chacun une larve vivante, entourée par des masses de cellules tuberculeuses. Nous avons donc ici un exemple d'une agglomération de phagocytes autour d'un animal sûrement vivant. Ce cas nous présente une analogie frappante avec l'observation (relatée dans la cinquième leçon) d'une réunion de phagocytes autour des larves vivantes de Rhabditis chez le lombric. Il nous montre encore une

fois qu'une agglomération de cellules amiboïdes peut être provoquée par des organismes vivants, et n'exige nullement la présence de matières mortes ou extraites des cadavres de parasites. Malheureusement, ces cas de tuberculose zooparasitaire ne sont pas encore suffisamment étudiés, et on ne connaît rien de précis sur la provenance et le développement des éléments tuberculeux.

Ainsi que l'a démontré M. Brault (2), il y a une grande analogie entre ce qui se passe dans les inflammations chroniques, provoquées par le bacille tuberculeux, et les processus connus sous le nom de cirrhose hypertrophique. Dans les deux cas il s'agit d'une

(1) Archives de Virchow, 1889, t. CXVIII, p. «2, pl. xiii, xiv.

(2) Archives générales de médecine, 1888, p. 47.

réaction du tissu conjonctif, ou plutôt des éléments mésodermiques en général, réaction qui se prolonge pendant de longues périodes.

Même si l'on considère comme établi que ces cirrhoses sont produites en dernière instance par des poisons chimiques, tels que le plomh , l'alcool et autres, l'analogie des processus pathologiques peut être maintenue. Seulement, dans les cas d'inflammations chroniques infectieuses, les phagocytes se dirigent vers les parasites, tandis que dans les cirrhoses ces cellules attaqueraient surtout les éléments affaiblis par l'action des poisons. Le résultat peut donc être tout à fait différent, parce que dans un cas les phagocytes détruisent les microbes, et dans l'autre ils éliminent les cellules propres de l'organisme. Ce dernier cas rapproche ces inflammations chroniques des phénomènes d'atrophie, qui doivent être traités séparément.

Sommaire. — Inflammations séreuses. — Deux groupes de ces inflammations. — Théorie du pouvoir bactéricide des humeurs et l'exsudation séreuse. — Propriété antitoxique du sérum et les inflammations séreuses.

Dans les inflammations chroniques, comme dans les inflammations aiguës manifestant la forme purulente, fibrineuse ou catarrhale, nous retrouvons toujours, comme élément fondamental, une action phagocytaire très prononcée. Ce n'est que dans les inflammations séreuses que les phagocytes se trouvent en quantité trop faible pour que leur rôle puisse être considéré comme prépondérant. Mais jusqu'à présent, on ne connaît ces inflammations séreuses que d'une manière fort incomplète.

Autant qu'on en peut juger d'après les expériences sur les animaux, l'inflammation séreuse présente des formes diverses. D'abord, il y a des inflammations séreuses qui revêtent ce caractère par suite d'une sensibilité négative des leucocytes. Ces derniers n'émigrent pas, ne se dirigent point vers l'endroit

l'inflammation.

menacé et ne contribuent pas, par conséquent, à laformation de l'exsudat . Mais puisque les parois vasculaires réagissent, elles font passer par leurs pores le liquide qui constitue l'exsudat séreux, presque entièrement privé de leucocytes. Cet exsudât renferme une quantité souvent très considérable de microbes pathogènes qui se multiplient abondamment sans entraves. L'organisme animal, privé ainsi de sa défense phagocytaire, devient aussitôt la proie du microbe. Dans cette catégorie d'inflammations séreuses rentrent les maladies les plus aiguës et les plus mortelles, comme par exemple la septicémie vibrionienne des oiseaux et des cobayes, le charbon chez les petits rongeurs, souris et cobayes, et quelques autres infections encore. Dans la septicémie mentionnée, le vibrion libre pullule dans l'exsudat séreux presque complètement dépourvu de leucocytes. Dans l'exsudat séreux des animaux charbonneux, la bactéridie ne se trouve cependant qu'en faible quantité, et pourtant cet exsudât se réunit à l'endroit infecté ou dans son voisinage.

Dans un autre groupe d'inflammations séreuses d'origine microbienne, les bactéries ne se trouvent point dans l'exsudat séreux qui se forme dans les endroits plus ou moins éloignés du nid des microbes. La pleurésie séreuse qui accompagne souvent la diphtérie chez les cobayes ne présente point, comme l'ont démontré MM. Roux et Yersin (1), de microbes dans la sérosité, ceux-ci restant localisés sur le point de l'inoculation. Dans dix cas d'inflammations sé-

(1) Annales de l'Institut Pasteur, 1888, p. 635 et autres.

reuses qui accompagnaient les phlegmons ou autres affections suppuratives, le liquide de l'œdème inflammatoire, examiné par M. Zimmermann (1), ne renfermait jamais de microbes. On peut se demander si cette transsudation de liquides représente un phénomène réactionnel de la part de l'organisme et, si elle en est un, quel avantage peut retirer de cette réaction l'organisme envahi?

En examinant cette question, il faut penser d'abord à une influence microbicide du liquide transsudé, qui débarrasserait l'organisme de ses agresseurs. Or, bien au contraire, l'œdème inflammatoire fournit un liquide très favorable à la vie de toutes sortes de bactéries. Quoique la sérosité charbonneuse ne renferme d'habitude que peu de microbes, elle peut cependant leur servir de milieu nutritif. Même chez les animaux qui résistent au charbon, les spores de la bactéridie, introduites dans l'œdème charbonneux développé après une première inoculation, germent et donnent une nouvelle génération de bacilles (2). La faible quantité de ces microbes dans la sérosité ne prouve donc nullement que ce liquide soit bactéricide.

La tuberculose humaine est aussi souvent accompagnée d'une pleurésie séreuse, dans laquelle on ne trouve pas de bacilles. Et cependant ce n'est pas parce qu'ils ont été tués par le liquide qu'ils sont absents. Ils ne se trouvaient point dans le liquide dès le début, car, s'ils avaient été présents, ils auraient

(1) Mûnchener medicinische Wochenschrif/., 1889, n° 9, p. lil.

(2) Voir pour les rats, /l?ma/e5 de n?w^. Pasteur, 1890, p. 201.

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cerLainement attiré les leucocytes, qui sont influencds d'une façon tout à fait positive par le bacille tuberculeux. Pour la diphtérie, le doute sur l'absence initiale des bacilles dans l'exsudat séreux n'est point non plus possible, attendu que ce microbe reste toujours localisé à l'endroit de l'inoculation. Dans les dix cas de M. ZiMMERMANN, déjà mentionnés, il s'agissait d'affections provoquées par le streptocoque pyogène et le staphylocoque, c'est-à-dire par deux microbes visà-vis desquels, comme l'a prouvé M. Stern (1), le liquide exsudatif de l'homme est absolument impuissant, comme moyen bactéricide. Et pourtant l'exsudat séreux, recueilli par M. Zimmermann, ne renfermait jamais de microbes.

Cette analyse des faits connus ne nous autorise point à admettre que rinûammation séreuse soit un moyen employé par l'organisme pour détruire les microbes pathogènes. Les résultats obtenus au sujet de la propriété bactéricide des humeurs en général ne font que confirmer cette conclusion.

Malgré tout ce qui a été entrepris pour démontrer le rôle actif de cette propriété dans la destruction des microbes et la production de l'immunité, il faut reconnaître que ce facteur ne présente aucune importance à ce point de vue. Plus on a étudié le pouvoir bactéricide du sérum, plus on a dû se convaincre qu'il n'a aucun rapport, ni avec les phénomènes qui se passent dans l'organisme, ni avec l'immunité. M. Behring, un des principaux initiateurs de la théo-

(1) Zeilschrift filr Idinische Medicin, t. XVIII, 1890, p.

rie bactéricide des humeurs, après avoir fait un grand nombre de recherches personnelles sur le sujet, a fini par douter que l'action bactéricide du sang privé de ses éléments cellulaires soit réellement la cause de l'immunité (1). Les nombreuses expériences qu'il a fait^ avec M. Nissen (2) ont démontré que la propriété bactéricide du sérum ne coexiste que dans quelques cas isolés avec l'immunité naturelle ou acquise. Parmi ces cas, les deux plus marqués concernent l'action du sérum des rats vis-à-vis de la bactéridie,' et de celui des cobayes vaccinés contre le Vibrio Metckmkowii.

Quoique les faits découverts par MM. Behring et NissEN soient parfaitement exacts, et que le sérum des rats soit réellement souvent bactéricide pour le bacille charbonneux, ainsi que le sérum des cobayes vaccinés bactéricide pour le Vibrio Metchnikowii, néanmoins, même dans ces exemples, la propriété bactéricide, si manifeste in vitro, ne s'exerce pas dans l'organisme animal.

Ainsi qu'il a été prouvé par M. Hankin (3), M. E. Roux et moi-même (4), la propriété bactéricide vis-àvis du bacille charbonneux en dehors de l'organisme existe pour le sérum des rats, qui eux-mêmes ne sont nullement réfractaires au charbon. D'un autre côté, les virgules du Vibrio Me te /mikowii T^eiwent être facilement détruites, in vitro, par le sérum des cobayes

(1) Deutsche medicin. Wochenschr., 1891, jd. 655, n° 19.

(2) Zeitschrift fur Hygiène, t. VIII, 1890, p. 424.

(3) Cenlralôlall fur Bactériologie, 1891, ji. 378.

(4) Annales de l'Inst. Pasteur, 1891, p. 479.

l'inflammation.

vaccinés, et ne le sont pas dans l'organisme môme de ces animaux. Inoculés sous la peau ou dans l'œil des cobayes réfractaires, ces vibrions vivent pendant une période assez longue et finissent par s'adapter à la vie dans le sérum préparé des animaux (1).

L'impossibilité de conclure des résultats obtenus avec le sérum préparé in vitro aux phénomènes qui se passent dans l'organisme vivant, découle des travaux antérieurs faits par M. Lubarsch (2) et moimême (3). Les expériences récentes de MM. Buchner, Ibener et RoEDER (4) ont également prouvé que la propriété bactéricide du sérum, très manifeste lorsque l'on introduit, à la façon ordinaire, le sérum et les microbes dans des tubes à essai, devient beaucoup plus faible quand on introduit dans le même sérum ces mêmes microbes enveloppés dans du papier à filtrer.

L'ensemble des faits analysés nous prouve donc que l'exsudation d'un liquide séreux inflammatoire ne peut être nullement considérée comme un moyen naturel servant à détruire les microbes pathogènes, ce rôle appartenant essentiellement aux phagocytes. Mais, puisque ce sont les produits toxiques des microbes qui entrent en jeu dans l'infection, il se pourrait encore que l'exsudation séreuse serve à atténuer ou à modifier l'action de ces produits.

La découverte remarquable faite par MM. Behring et KiTASATO (5), d'une propriété antitoxique de l'or-

(1) Ibid., p. 465.

(2) CenLvalblatt f. Bactériologie, 1839.

(3) Archives de Virchow, 1888, t. CXIV, p. 472.

(4) Manchener medic. Wochetischr., 1891, n»» 32 et 33.

(5) Deutsche medic. Woche7ischr., 1890, p. 1113.

ganisme réfractaire, semble plaider en faveur de cette hypothèse. Ils ont constaté — et le fait a été confirmé par MM. Vaillard, Tizzoni et Cattani — que le sérum des lapins vaccinés contre le tétanos détruit des quantités considérables de toxine tétanique. M. Behring (1) a observé des faits analogues, quoique moins bien démontrés, dans la diphtérie; MM. Klem- PERER (2) ont également admis une propriété toxinicide pour le sang et le sérum des lapins vaccinés contre la pneumonie, et de l'homme ayant supporté la crise pneumonique.

Peut-être donc que l'exsudat séreux, incapable de tueries microbes, sert à détruire les toxines? La présence de la toxine diphtérique, constatée par M. Behring dans l'épanchement pleurétique des cobayes infectés, semblerait confirmer cette supposition. Mais chez l'homme, oii la diphtérie se termine souvent par la guérison, on ne voit pas d'exsudation séreuse se produire.

La pneumonie fibrineuse (si on a le droit d'envisager cette maladie comme aboutissant à la production d'une antitoxine, ce qui ne peut pas encore être admis comme prouvé, malgré l'assertion de MM. Klemperer) nous présenterait encore un exemple où la destruction de la toxine ne serait point liée à une inflammation séreuse.

Le tétanos, maladie toxique par excellence et précisément celle dont la vaccination amène la production d'antitoxine en plus grande abondance, se dis-

(1) Deutsche medic. Wochenschr., 1890, p. 1145.

(2) Berliner klin. Wochenschr., 1891, n<" 34 et 33.

l'inflammation.

tingueprécisémentparrabsenced'exsudation séreuse. D'après une communication verbale de M. Vaillard, qui aune grande expérience pour tout ce qui concerne le tétanos, chez les animaux tétaniques, aussi bien que chez ceux qui subissent l'immunisation avec le sérum des vaccinés, les phénomènes d'inflammation séreuse font constamment défaut.

D'un autre côté la tuberculose, qui est si souvent accompagnée d'exsudations séreuses, doit être rangée dans le type des maladies les moins toxiques (la preuve est fournie entre autres par le cobaye, animal si sensible à la tuberculose, malgré son insensibilité si remarquable vis-à-vis de la tuberculine).

Un autre exemple nous est présenté par le Vibrio Metchnikowii. Les cobayes sensibles et vaccinés contre ce microbe réagissent toujours contre son introduction, par une sécrétion séreuse très abondante, et pourtant il s'agit ici d'un cas oii il ne se produit point d'antitoxine. Cette dernière conclusion est basée sur le fait que les animaux vaccinés contre l'infection par le microbe présentent, pour la toxine vibrionienne, une sensibilité qui n'est point compatible avec l'existence d'une antitoxine.

L'ensemble des faits connus ne corrobore donc pas l'hypothèse que l'inflammation séreuse soit une réaction salutaire de l'organisme, dirigée spécialement dans le but de la transformation de la toxine en antitoxine. Cependant il faut tenir compte de ce que nos connaissances sur la production des antitoxines ne font que débuter; la question posée ne pourra être résolue que lorsqu'on aura approfondi le problème.

Il nous reste à citer une dernière hypothèse. Si l'exsudation séreuse ne peut être mise en rapport avec la production des antitoxines, peut-être sert-elle à diluer les toxines, et aies rendre ainsi moins actives.

Si nous nous plaçons au point de vue de la pathologie comparée, nous devrons constater que l'inflammation séreuse est de date beaucoup plus récente, au point de vue généalogique, que l'inflammation accompagnée d'une réaction leucocytaire. Tous les invertébrés, chez lesquels nous avons vu l'accumulation des phagocytes autour de corps étrangers, ne nous présentent aucune trace d'une inflammation séreuse et cela non seulement chez les êtres dépourvus de liquide sanguin (comme les éponges, les cœlentérés ou les larves d'échinodermes), mais aussi chez ceux qui possèdent un système circulatoire. Même chez les amphibies, où la réaction phagocytaire est si prononcée, elle s'accomplit sans exsudation liquide tant soit peu marquée. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que j'ai observé une faible accumulation du liquide dans les foyers inflammatoires de la nageoire des têtards et des larves d'urodèles.

De quelque côté qu'on envisage l'inflammation séreuse, elle se présente toujours comme un phénomène d'un ordre beaucoup moins important que l'inflammation par excellence, c'est-à-dire celle qui est accompagnée d'une accumulation des phagocytes dans le foyer enflammé.