V.n 1880, amauiose absolue, avec atrophie papillaire

Abolition des réflexes rotuliens. — Constipation habituelle, avec accès r diarrhée qui se produisent sans aucune cause appréciable. — Persisince des troubles urinaires précités. — Du reste, aucun trouble d'incoor-

ination motrice. Marche libre et correcte. — Puissance virile conservée. - Etal yénéial excelleul.

20 TBOUBLES VESICAUX.

fit invasion, comme premier symptôme, par des troubles vésicaux: divers, à savoir : deux fois par de la paresse vésicale; — une fois par de la rétention d'urine; — deux fois par du ténesme vésical ; — une fois par de l'incontinence.

Ainsi donc, messieurs, retenez bien ce fait : des troubles vésicaux peuvent apparaître, dans la première période du tabès, à une époque plus ou moins voisine de son début, ou même y figurer comme premiers symptômes, comme symptômes antérieurs à tous les autres.

Eh bien, laissez-moi vous le dire, c'est là une particularité peu connue. Ces tabès à début vésical passent le plus souvent inaperçus, et cela parce qu'on n'a pas suffisamment présente à l'esprit la possibilité d'un début de la maladie par de tels symptômes. La preuve en est que, dans les observations relatives à des cas de ce genre, on apprend presque invariablement des malades qu'ils ont été traités à l'origine non pas comme des tabétiques, mais comme des « vésicaux » (passez-moi l'expression), c'est-à-dire comme des sujets affectés d'une maladie de la vessie, de l'urèthre ou de la prostate. On les a sondés, on leur a passé des bougies, on! leur a cautérisé l'urèthre, bref on leur a fait tel ou tel' traitement en rapport avec une lésion présumée des voies génito-urinaires, mais jamais on ne leur a prescrit une médication en vue d'une affection possible des centres nerveux. C'est là ce qui est arrivé à notre maladt de la salle Saint-Louis. Lorsqu'il a commencé à souffrir des accidents vésicaux de son tabès, on lui a dil qu'il avait « une cystite » (erreur bien pardonnable g l'époque éloignée où remonte ce diagnostic), et on l'a

TADES A DÉBUT VÉSICAL. 21

traité par toute espèce de remèdes en rapport avec cette prétendue cystite.

De même, un autre de nos malades a été longtemps traité pour des accidents de même genre par la dilatation uréthrale, par le goudron, la térébenthine, le copahu, le santal, etc.

On a même été parfois, en présence de ces symptômes tabétiques de la vessie, jusqu'à soupçonner l'existence id'une pierre et à foire des recberches en ce sens. Exemple, entre autres cas que j'aurais à citer, le fait suivant, qui m'a été communiqué par un de mes anciens [internes, le D"" Curtis, chirurgien distingué de Boston, qu'une mort prématurée vient de ravir à la science.

« Il y a quelques années, dit M. Curtis, je fus mandé par deux de mes plus éminents collègues de Boston près d'un malade, âge d'environ 50 ans, sur lequel on soupçonnait l'existence cl un calcul vésical. On désirait être fixé à ce sujet par une exploration chirurgicale, et tel était le motif de mon intervention.

« Les accidents consistaient surtout en de fréquents besoins d'uriner, avec accès deténesme très douloureux et émission non moins loiiloureuse de l'urine. Les souffrances étaient très vives et simulaient assez exactement les symptômes d'un calcul.

(( L'exploration de l'urèthre et de la vessie fut pratiquée avec le L»lus grand soin; mais les résultats en restèrent absolument négatifs. Nous constatâmes que les organes urinaires n'étaient le siège rl'aucune lésion. Conséquemment, les souffrances accusées par le malade ne dépendaient que de simples troubles fonctionnels.

a C'est alors qu'un interrogatoire scrupuleux, visant expi'csséiient les symptômes usuels de l'ataxie à sa première période, nous évéla les véritables causes des crises vésicales et de tous les troubles dont s'était plaint jusqu'alors le malade à l'exclusion d'autres iccidents nerveux. Nous apprîmes qu'il était atteint depuis cinq ans rie douleurs fulgurantes parfaitement caractérisées, ayant débuté par les talons, et que, de plus, il avait éprouvé à diverses reprises

22 TROUBLES VÉSICAUX.

des crises de te'nesme rectal très douloureuses, avec sensation de corps étranger à l'intérieur du rectum. Dès lors, l'ataxie devenait évidente.

« Et, en effet, ce diagnostic fut vérifié plus tard par l'apparition de symptômes typiques d'incoordination motrice.

(( Donc, dans ce cas, nous fûmes conduits à la recherche et à la découverte de Vataxie par des troubles fonctionnels de la vessie, simulant, je le répète, les symptômes d'une affection calculeuse.

« J'ajouterai que, me rappelant ce que j'avais appris de vous sur i la fréquence des antécédents spécifiques dans l'ataxie, j'interrogeai le malade à ce point de vue. 11 ne se fit aucun scrupule de m'avouer qu'en effet il avait eu la syphilis une dizaine d'années auparavant, et qu'il ne s'en était traité que pendant quelques mois. »

En revanche, et tout naturellement, si les divers symptômes vésicaux du tabès sont peu connus de ceux de nos confrères qui exercent la médecine générale, ils le sont parfaitement de ceux qui s'occupent d'une façon spéciale des maladies génito-urinaires. Et cela pour la raison très simple que ces derniers sont fréquemment consultés pour de tels symptômes. C'est à eux que s'adressent de préférence les malades qui souffrent de la vessie, et qui conséquemment se- croient affectés d'une lésion quelconque des voies urinaires (rétrécissement uréthral, prostatite, cystite, etc.). J'ai vu de vieille date, pour ma part, bon nombre de cas de ce genre. Mon collègue et ami le P' Guyon en a vu bien plus que moi. Il a même baptisé les malades en question d'une dénomination tout à fait significative. Il les appelle ses /aux urinaires, pour les différencier de ses malades usuels qui sont affectés de lésions trop réelles des voies urinaires.

« Faux urinaires, » soit! Le mot est heureux, expressif, bien trouvé. Conservons-le donc, messieurs,

FOKMKS DIVERSES. 25

ne serait-ce que pour fixer dans notre esprit un fait essentiel à retenir, et disons :

Les tabétiques sont souvent, à l'origine de leur mailadie, de faux urinaires, c'est-à-dire des sujets affectés de symptômes qui pourraient faire croire à l'existence d'une lésion des voies urinaires, alors qu'en réalité ils sont indemnes de toute lésion de ce genre.

Cela posé, venons maintenant à la description clinique, à l'analyse de ce groupe de symptômes intéressant la vessie.

Quels sont au juste ces symptômes vésicaux du tabès? Sous quelle forme clinique se présentent-ils?

Ils sont de plusieurs ordres, en ce sens qu'ils affectent des formes diverses et variées. Disons même plus, ils peuvent affecter toutes les formes possibles de troubles vésicaux.

Ainsi, ils consistent tantôt en des symptômes de paresse vésicale, avec ou sans rétention; — tantôt en des symptômes opposés d'incontinence; — tantôt en des besoins d'uriner fréquents et impérieux, constituant un ténesme véritable; — tantôt en des symptômes d'anesthésie vésicale; — et tantôt enfin en de réelles coliques vésicales, avec spasmes douloureux, douleurs de miction, etc.

J'ai essayé de déterminer, par l'analyse de mes observations, la fréquence relative de ces divers symptômes, et voici les résultats que j'ai obtenus :

Symptômes de paresse vésicale (sans rétention). . . 46 Rétention d'urine 8

'it TROriîLES VESICAUX.

Symptùmes d'incontinence Ô4

Pollakisurie , besoins fréquents et impérieux, té-

nesnie vésical 15

Symptômes d'anesthésie vésieale 6

Cystalgie, colique vésieale 5

Douleurs uréthrales pendant la miction 5

I. — Comme vous le voyez par ces quelques chiffres, les symptômes les plus fréquents en l'espèce sont ceux qui se rattachent à un certain degré de paresse vésieale.

Ils se traduisent usuellement par les quatre particularités que voici :

Emission lente à se produire ; — nécessité de pousser ^ de faire des efforts pour déterminer et entretenir la miction; — émission se faisant en plusieurs actes ; — en somme, et comme conséquence, longue durée de l'émission totale.

Détaillons.

1" Les malades n'urinent plus qu'avec effort, laborieusement et lentement. D'abord, l'urine ne vient pas tout de suite, dès qu'ils se mettent en situation pour l'émettre; ils sont forcés d'attendre un certain temps, de quelques secondes à une, deux, trois minutes et même davantage, avant que le jet se produise.

2" En second lieu, ils sont obligés, pour obtenir l'issue de l'urine, de faire effort, de « pousser », suivant l'expression habituelle. — Le matin surtout, au réveil, ils ont besoin d'un effort considérable pour commencer à uriner. Remarquez ce dernier détail, messieurs, car il a sa valeur en l'espèce. C'est le matin surtout, c'est quelquefois même le matin seulement, que les malades ont peine à uriner, à <r se mettre en train », comme ils le disent, et cela pour la raison bien simple que

PAKESSE VESICALE.

leur vessie affaiblie a perdu son ressort et se contracte difficilement quand elle a été distendue par l'urine de toute une nuit. Nombre de malades vous diront ceci : « que, pendant le jour, cela va encore assez bien, mais que le matin, au réveil, ils n'urinent qu'en poussant, en se forçant », etc.

5" Ce n'est pas tout. La vessie, cbez ces mêmes malades, ne se vide pas en une fois, d'une seule traite. Les choses procèdent ainsi : au beau milieu de la miction, l'urine s'arrête tout à coup. Elle ne recommence à couler qu'après quelques secondes, et au prix d'un nouvel effort; — puis nouvel arrêt, nécessitant un autre effort; — et ainsi de suite. Si bien que ces malades doivent s'y reprendre à plusieurs fois pour décharger leur vessie. Comme ils le disent, ils n'urinent plus quen plusieurs actes.

Ajoutez encore cette autre particularité qu'en pareil cas le jet d'urine est presque toujours débile et projeté sans vigueur.

4° La conséquence de tout ceci, c'est que la miction dure longtemps. De là ce détail qui m'a été raconté bien souvent et que vous me pardonnerez de reproduire ici, parce qu'il est absolument topique : les malades affectés de la sorte redoutent de se risquer dans les urinoirs publics, parce qu'ils ont besoin de trop de temps pour uriner et qu'ils craignent de « se faire remarquer ».

Je pourrais à ce sujet vous raconter la curieuse histoire d'un de mes clients à qui une paresse vésicale de ce genre valut une querelle, dans un urinoir du boulevard, avec un monsieur dont il avait lassé la patience et qui s'était permis de le plaisanter.

M. le D' Leloir m'a communiqué un fait semblable.

2tj TROUBLES VÉSICAUX.

relatif à un malade qui n'osait plus se risquer dans les urinoirs publics en raison des quolibets auxquels l'exposait son infirmité et qui un jour se colleta avec un individu qui s'était moqué de lui^

Ces phénomènes de paresse vésicale ne sont pas toujours également prononcés. Ils comportent au contraire des degrés très variables.

Il est des cas où ils sont légers, peu sensibles, où ils

1 . Dans ce fait, les troubles urinaires furent les premiers en date et ouvrirent littéralement la scène du tabès. Voici le sommaire de celle observation curieuse :

<( Y. D., âgé de 47 ans. — Rien de particulier comme antécédents personnels ou héréditaires. — Syphilis à l'âge de 20 ans (chancre suivi de divers accidents secondaires). — Traitement de six semaines par des pilules de composition inconnue.

« En 1876, début du tabès par des troubles urinaires : miction devenue subitement difficile; besoin d'un effort violent pour uriner, au point que cet effort détermine souvent l'expulsion de gaz par l'anus ; départ de l'urine ne se produisant qu'après trois mmutes d'attente en moyenne, quelquefois plus tardivement encore. Si bien que le malade n'ose plus se risquer dans les urinoirs publics, en raison des quolibets, des injures, voire des disputes auxquelles l'a parfois exposé cette infirmité. Il lui est même arrivé une fois, dans ces conditions, d'en venir aux mains avec un individu qui s'était moqué de lui.

« Ces troubles urinaires durent un mois environ, avec le même degré d'intensité. Ils s'atténuent très notablement au delà, mais sans disparaître jamais complètement.

« Quelques mois plus tard, début de troubles génésiques. Ejaculations se produisant d'une façon rapide, presque immédiate. Rapports sexuels devenus presque impossibles.

« En 1878, fourmillements dans les pieds. — Douleurs fulgurantes typiques dans les membres inférieurs. — Affaiblissement des jambes.

« En 1879, diplopie et ptosis, qui durent six semaines environ. — Impuissance.

« En 1880, douleurs articulaires. — Incertitude ébrieuse dans l'obscurité. — Troubles de sensibilité (anesthésie). — Myosis. — Incoordination motrice dans les membres inférieurs. — Abolition des réflexes ro tuliens, etc., etc. »

PARESSE VESICALE. 2/

échappent presque à l'attention. Les malades alors en sont quittes pour une courte attente au moment de la miction, pour un effort qui provoque le départ de l'urine, et c'est tout.

Mais il est des cas, à l'extrême opposé, où les phénomènes sont fortement accentués. Alors les malades ont besoin pour uriner d'une attente plus prolongée qui peut aller jusqu'à cinq, huit, dix minutes et au delà. J'ai dans mes notes l'histoire d'un de mes clients qui restait quelquefois jusqu'à quinze minutes son vase de nuit entre les mains, avant de parvenir à émettre une seule goutte d'urine*.

En outre, ces mêmes malades n'urinent plus qu'au prix d'un effort énergique. Il faut qu'ils poussent, et qu'ils « poussent ferme », suivant leur propre expression, pour vider leur vessie; et souvent alors cet effort

1. Observ. sommaire : Homme âgé de 45 ans. — Bonne santé, constitution robuste. Pas d'antécédents d'affections nerveuses dans sa famille.

Syphilis à 25 ans (Chancre induré. — Syphilides cutanées. — Plaques muqueuses de la gorge, etc.). — Traitement mercuriel très court; cura (amis.

En 1874, invasion du tabès sous forme initiale de douleurs fulgurantes.

En 1876, troubles urinaires. Difficulté de la miction, qui se fait attendre. Ce svmptôme s'accentue bientôt. Le malade est forcé de « pousser » pour uriner; il urine en plusieurs actes. — Plus tard, il arrive à ne pouvoir uriner qu'après une attente de cinq, dix, quinze minutes. Le matin surtout, au réveil, c'est-à-dire alors que la vessie est pleine, il reste souvent un quart d'heure « son vase de nuit en main, avant de parvenir à ('■mettre une seule goutte d'urine ». — Cependant pas de rétrécissement luiHhral. Jamais de blennorrhagie.

Depuis 1879, pollutions fréquentes; quelquefois le malade a éprouvé jusqu'à trois pollutions dans l'espace d'une nuit.

A dater de 1880, puissance génitale notablement dimmuée.-

En 1881, douleurs fulgurantes dans le bras gauche. Ces douleurs ont laissé un « engourdissement » notable dans les deux derniers doigts de la main gauche. — Ânesthésie relative à ce niveau. — Réflexes rotuliens notablement affaiblis. — Marche encore libre et correcte, etc.

28 TROUBLES VLhlC\UX.

excessif aboutit non pas seulement à émettre l'urine, mais à provoquer un besoin simultané de défécation, A'oire une garde-robe. — Un de mes clients me racontait ceci : qu'il n'osait plus uriner dans les rues, parce qu'il craignait que l'effort nécessaire à l'expulsion des urines ne déterminât en même temps l'issue des matières fécales. — Chez deux autres malades, la miction ne s'obtenait qu'au prix d' une poussée telle qu'elle s'accompagnait toujours de l'expulsion d'une certaine quantité de matières fécales qui s'échappaient dans le pantalon.

Autre détail de même ordre, qui s'observe en quelques cas. Certains malades ne peuvent uriner qu'accroupis. Dans la position verticale ou horizontale, il leur est impossible d'émettre une seule goutte d'urine. Ils ne parviennent à vider leur vessie que dans l'altitude plus propice de la défécation ^

1. Oa trouvera un exemple de ce singulier symptôme dans l'observation suivante, que je citerai seulement d'une façon toute sommaire :

Homme, âgé de 50 ans, bien portant. — Tempérament nerveux; quelques accidents nerveux dans la famille.

Syphilis en 1869 (chancre; syphilides de la verge; psoriasis palmaire). — Traitement de six semaines par l'iodure de potassium, exclusivement. Jamais de mercure.

Vers 1873, début de troubles urinciires, sous forme de paresse vésicale. Puis, légers accidents d'incontinence, de temps à autre. Ces symptômes ont toujours subsisté depuis lors. — Pertes séminales fréquentes.

Depuis 1875, douleurs fulgurantes. — Constipation. — A dater de 1878, diminution de la puissance virile.

Je vois le malade en 1880. A cette époque, la marche est encore correcte, ou peu s'en faut. — Mais signes évidents de tabès : troubles de la sensibilité (anesthésie) ; — signe de Romberg très accentué ; — abolition complète des réflexes rotuliens ; — douleurs fulgurantes ; — accès transitoires de diplopie, etc.

Les troubles urinaires n'ont fait que s'aggraver, en dépit de divers trai-

RÉT£iSTIÛ>' D UUIINK, 29

IL — Enlin, à un degré supérieur mais relalivcment rare, la parésie vésicaie peut aller jusqu'à la vètention complète, absolue. Alors de toute nécessité les malades sont obligés d'avoir recours à la sonde pour évacuer leur vessie. Cette forme est rare, et je n'en ai observé que huit cas jusqu'ici.

La rétention d'urine est habituellement progressive dans le tabès, et les malades n'y aboutissent en général que par degrés insensibles. — Toutefois elle peut se manifester d'emblée, d'un jour à l'autre, et d'une façon aussi soudaine qu'inattendue. A preuve le malade dont je vous parlais il y a quelques instants et qui, au cours d'une santé en apparence parfaite , indemne notamment de tout trouble de ce genre , fut pris un beau matin d'une impossibilité absolue d'uriner, laquelle dura vingt-quatre heures.

M. le LV Leloir a observé de même un malade chez lequel plusieurs crises soudaines de rétention d'urine signalèrent le début du tabès. Ce cas mérite d'être cité.

Un homme de 45 ans, anciennement syphilitique,

leraents locaux. Ils consistent encore, comme ils ont toujours consisté du reste, en ces trois symptômes :

1° Le malade urine mal. Il est forcé de « pousser » pour provoquer le départ de l'urine et entretenir le jet; sinon le jet s'arrête brusquement, il a dû renoncer à uriner debout, tant la miction lui était difficile dans cette attitude. Depuis six ou sept ans, il n'urine plus qu'accroupi, dans l'atlitude de la défécation. — Sur mon avis, il a essayé plusieurs fois d'uriner dans l'attitude ordinaire, mais « il n'a jamais pu y parvenir ».

2° Il n'éprouve plus le besoin d'uriner. Quand il a la vessie pleine à l'excès, il ressent seulement « un certain poids dans le ventre », qui l'avertit de la nécessité de rendre ses urines.

3° De temps a autre, il mouille son linge, parce qu'un léger tilet d'uriue lui échappe involontairement.

Intégrité complète de l'urèthre, démontrée par le calliétérisinc. — Ui'irps normales.

50 TUOUIiLES VESIGAUX.

mais exempt de Ions symptômes morbides de n'importe quelle nature, se couche un soir en pleine santé. Il est réveillé, au milieu de la nuit, par une forte envie d'uriner. Il se lève, mais, à son grand étonnement, il ne peut émettre une seule goutte d'urine. Au même instant, il est pris de vives souffrances dans la verge, surtout vers les parties postérieures du canal, où il ressent une sorte de tension, d'ardeur, de « brûlure extraordinaire ». Pendant une demi-heure il s'épuise en efforts d'expulsion qui restent infructueux. Il se recouche, souffrant toujours cruellement. Puis, vingt minutes après environ, se fait un apaisement subit des douleurs, et le malade urine alors librement.

Deux mois plus tard, même scène exactement : impossibilité subite d'uriner, avec douleurs uréthrovésicales; puis même disparition spontanée et soudaine des accidents.

Cette rétention singulière se reproduit encore plusieurs fois, toujours dans les mêmes conditions, et sans que le malade s'en inquiète, parce que, dit-il, « cela s'en va comme c'est venu ». Mais, à quelque temps de là, il devient sujet à des élancements douloureux dans les membres; il lui semble que, de temps à autre, « on lui enfonce une épingle dans la peau du mollet ou de la cuisse ». Alors il commence à prendre peur et va consulter M. Leloir, qui constate sur lui un tabès formel, indéniable, s'accusant par toute une série de signes classiques (douleurs fulgurantes, abolition complète des réflexes rotuliens, signe de Romberg, etc.) '.

Notez, messieurs, que^ dans Ce cas comme dans celui