V. Pièces juslificalivps, noie II

284 TROUBLES TROrHlQUES.

Cet homme a contracté la syphilis en 1870. Il a débuté dans le tahes, trois ans plus tard, par des acci- j dents vésicaux très curieux, dont je vous ai entretenus j précédemment. — Dès l'année suivante, cinq ongles ' de ses pieds se détachaient sans douleurs, comme sans effusion de sang, pour repousser et retomber plusieurs ! fois depuis lors. — En 1879, première invasion des douleurs fulgurantes dans les membres, et, cette même année (toujours antérieurement aux symptômes d'ataxie), production des deux aulres symptômes que nous avons en vue, à savoir : d'une part, trois ulcères perforants plantaires, deux au pied gauche et un au pied droit; et, d'autre part, ébranlement rapide, puis chute d'une dizaine de dents.

Zona, vitiligo, etc.

D'autres troubles trophiques ont encore été observés dans la période praîataxique du tabès; mais ceux-ci sont infiniment plus rares que la plupart des précédents, autant du moins qu'il nous soit permis d'en juger par l'état actuel de nos connaissances. Il suffira donc de les signaler brièvement.

I. — Le zona, notamment le zona du tronc, se trouve signalé dans un certain nombre d'observations.

J'ai vu, pour ma part, un zona dorso-abdominal survenir sur un de mes clients au cours d'un tabès dont

ZO.NA, \Tr[LIGO. 285

'origine remontait à un an tout au plus. Je fus d'aulanl inoins surpris de l'apparition de ce zona que le malade se plaignait depuis un certain temps d'une sensation continue de constriclion périthoracique, « exactement comme s'il avait eu une ceinture trop serrée autour du corps». Je dois reconnaître toutefois qu'il n'avait jamais ressenti de douleurs fulgurantes sur le trajet des branches nerveuses suivant lequel se développa l'éruption'.

' II. — Le vitiligo, dont les relations avec le tabès ont été récemment signalées, peut figurer au nombre des symptômes de la période prseataxique.

M. le D' Leloir a relaté un cas de ce genre. Son malade, qui devint plus tard ataxique, ne présentait encore, comme manifestations du tabès, que des douleurs fulgurantes, lorsqu'il vit apparaître sur le dos de ses mains et la face interne de ses cuisses de larges plaques de vitiligo. « Ces plaques débutèrent par des taches brunes, qui blanchirent à leur centre en s'élargissant. Elles avaient une forme irrégulière, déchiquetée. Leur centre était d'un blanc laiteux, tandis que leur périphérie, sur une étendue d'un demi-centimètre environ, présentait une teinte plus brune que la peau ^ »

m. — Citons encore comme manifestations possibles, mais à coup sûr exceptionnelles, de la période prseataxique, quelques autres symptômes cutanés, tels

1. V. Thèse du D' Porlalier, p. 59. {Des troubles irophiques de la période prœataxique du tabès spécifique. I^aris, 1884.)

2. Cette observation se trouve publiée m extenso dans la thèse précitée du IV Portaher.

280 TKOUBLES TROIUIQUES.

que Vérytlième trophonévrotique, la pseudo-ichthyosc, la pelade, les hyperidroses partielles, elc.

Mais la relation de ces divers symptômes avec le labes — du moins avec le tabès à la période où nous l'envisageons exclusivement — ne repose encore que sur un trop petit nombre d'observations pour être donnée

Je viens, messieurs, dans la série de conlerences qui précèdent, d'étudier devant vous les symptômes nombreux et divers qui composent la période prœalaxique du tabès.

Certes, celle étude serait loin d'élre complète, si je m'étais imposé l'obligation de tout dire, de n'oublier et de ne négliger aucune des manifestations étonnamment multiples et variées qui peuvent entrer en scène au cours de cette période. Car, plus on étudie le labes, plus on est surpris de voir incessamment s'élargir son cadre symptomalologique. Que d'annexions lui ont été faites dans ces derniers temps! Que de symptômes, qui, il y a quelques années à peine, paraissaient lui être complètement étrangers et dont on n'eût même pas supposé une connexion possible avec lui, sont rentrés actuellement dans son domaine et lui ont été légitimement rattachés!

Donc, si mon ambition élait de ne rien omettre dans le tableau que je me suis proposé de placer sous vos yeuX} j'aurais encore plusieurs chapitres à ouvrir ici^

TROUBLES CAUDIO-VASCULAIUES. '287

relativement, par exemple, aux troubles circulatoires, aux atrophies wusculaires, à Y hémiatrophie linguale, à V atrophie testiculaire\ etc., etc., tous troubles ou toutes lésions dont la relation avec le tabès a été justement signalée et qui paraissent même susceptibles d'entrer en scène dans la période prœataxique de la maladie.

De ces dernières manifestations, certaines, à coup sûr, seraient dignes de nous arrêter. A ne citer qu'un exemple, des troubles cardio-vasculaires se produisent parfois dans une étape encore jeune du tabès. Sur l'un de mes clients j'ai constaté, au cours de la période pneataxique, une accélération singulière du pouls, qui battait habituellement de 120 à 150 par minute, et cela, bien entendu, sans fièvre, sans élévation de température. Ce fut même, soit dit incidemment, ce symptôme étrange qui me conduisit à rechercher et à découvrir le tabès, jusqu'alors resté méconnu". — Sur deux autres de mes malades, une insuffisance aortique (lésion dont les rapports avec le tabès ont été signalés ces derniers temps et sont devenus indéniables, je

1. Sous toutes réserves, je suis poi'té à croire que l'atrophie tesliculaire peut être une manifestation, une conséquence du tabès. J'ai vu, en effet, sut* un malade tabélique, les deux testicules s'atrophier soudainement et s'atrophier d'une façon extraordinaire (au point d'être réduits au volume d'une toute petite olive ou d'un haricot), sans que la moindre cause étrangère au tahes fût intervenue, c'est-à-dire sans orchite, sans oreillons, etc» Le tahes seul se présentait, en l'espèce, comme raison possible de ce singuher accident.

•V la vérité, je n'ai jamais observé qu'un cas de ce genre. Donc je ne puis rien conclure d'un fait unique. Mais ce fait m'a vivement frappé — et presque convaincu — ^ par les conditions toutes spéciales où il s'est produit ; et je le signale à l'attention de mes confrères.

2. V. page 1-47, où se trouve relatée l'observation à laquelle il est fuit allusion ici.

288 l'ÉRIODE PJ^EATAXigUE DU TAIJES.

crois), a précédé l'invasion des troubles alaxiques.

Et ainsi d'autres faits non moins curieux que je pourrais encore soumettre à votre attention.

Mais tous ces faits sont encore ou trop peu nombreux, chacun en son espèce, ou trop incomplètement étudiés, ou même, en ce qui concerne quelques-uns, trop vagues, trop incertains, pour servir de base à un exposé didactique. Il convient de les réserver, de les laisser à l'étude, et d'attendre que l'observation ultérieure se soit prononcée sur leur authenticité, comme aussi sur leur relation plus particulière avec telle ou telle période du tabès.

DES RÉFLEXES DANS LA PÉRIOUE FR/EATAXiQUE DU TABES

Il ne me reste plus, messieurs, pour en finir avec les troubles morbides qui peuvent figurer dans la période prieataxique du tabès, qu'à vous parler d'un seul point. Celui-ci est relatif aux modifications imprimées par l'influence tabétique à certains actes moteurs, connus sous le nom de mouvements réflexes.

Au premier rang, ici, vient, naturellement prendre place, en raison de son importance considérable, ce singulier trouble morbide désigné sous le nom de « mpw du genou », ou, plus convenablement, sous celui de « signe de Westphal », légitime hommage rendu au médecin à qui revient l'honneur d'avoir surpris et indiqué la signification diagnostique de ce symptôme.

Ce signe de Westphal, je vous en ai longuement parlé dans une autre série de conférences \ Je n'ai donc pas h

1. \ 0^1. Leçons sur l'ai axie locomotrice d'origine syplulilique, p. 188 et siiiv.

A. Fouiixinn. — Tabès. Ji)

VOUS dire ce en quoi il consiste, non plus qu'à vous indiquer la technique la mieux appropriée à mettre en évidence ses variétés et ses nuances*. Je n'ai pas davantage à discuter la question toujours pendante de la valeur diagnostique qu'il convient d'attribuer à ce signe. Je juge tout cela connu de vous d'après nos études antérieures. Pour l'instant, donc, fidèle à mon programme, je n'ai en vue et ne me propose que d'aborder un seul point, à savoir: r étude de ce réflexe 7'ohdien dans la période prsealaxigue du tabès.

Bien que limitée de la sorte, cette étude ne comporte pas moins un intérêt majeur. Car, de toute évidence, les services que peut rendre au diagnostic le signe de Westphal sont bien plutôt relatifs <à la première période du tabès qu'à la seconde. Dans la seconde, ce signe est pour ainsi dire superflu, parce qu'à cette période la maladie s'accuse par toute une série de symptômes non équivoques, qui fixent et déterminent formellement le diagnostic. Dans la première, inverse-

1. On a riiabitude, en général, pour percevoir ce signe, ou bien de soulever sous le jarret la jambe du malade, quand il est au lit, ou bien, quand il est levé, de lui faire croiser les jambes l'une sur l'autre, et de percuter ensuite le tendon rotulien. Ce sont là des procédés défectueux. D'après les résultats de mon expérience personnelle, une méthode bien meilleure consiste à taire asseoir le malade sur une table, les cuisses reposant sur cette table dans toute leur longueur, c'est-à-dire jusqu'au jarret. Cette attitude a l'avantage de rendre les jambes absolument libres ballantes, et en état d'oscillation possible, à la façon d'un pendule. De sorte que, dans ces conditions, le moindre mouvement réflexe, déterminé par la percussion du tendon rotulien, est facilement perçu etj de plus, perçu dans toute son amplitude. ■

Conséquemment, l'absence du réflexe ne devient que plus évidenuB dans une attitude où tout est disposé pour conférer à ce mouvement sofl' maximum de développement manifeste.

J'ajouterai que cette même attitude permet seule de bien apprécier les variétés multiples et délicates dont est susceptil^le le réflexe rotulien.

RÉFLEXES ROTULIENS. 291

ment, il devient des plus précieux, il acquieri, une valeur considérable, et cela précisément parce qu'à cette époque le tabès ne se traduit encore très souvent que par des symptômes rares, isolés, vagues, équivoques. Conséquemment, en pareilles conditions, un appoint inestimable peut être fourni au diagnostic par le signe de Westphal, lequel maintes fois, comme au reste vous le savez déjà par ce qui précède, a servi de trait de lumière pour éclairer des cas obscurs et dénoncer le tabès jusqu'alors méconnu.

Donc, voici le problème qui s'impose à nous pour l'instant :

L'abolition des réflexes rotuliens, qui constitue un symptôme on peut dire constant — ou peu s'en faut, à coup sûr — de la seconde période du tabès, s'observet-elle également dans la période prneataxique ; — et surtout, si elle s'y observe, à quelle époque y apparaîtelle?

Cette double question, au premier abord, paraît de nature à devoir être aisément jugée par la clinique. Eh bien, tout au contraire, elle est d'une solution particulièrement difficile; et cela, parce qu'on n'a que très exceptionnellement l'occasion d'observer ah ovo un cas de tabès et d'assister à son évolution complète, de façon à surprendre dès son origine le symptôme en question et à le suivre dans son développement ultérieur. Tantôt, en effet, les malades ne viennent à nous qu'à une époque où déjà leur réflexe rotulien est aboli; et alors, depuis quand est-il aboli? Impossible de le savoir. Tantôt, à la vérité, ils se présentent bien avec un réflexe encore indemne; mais alors le plus souvent, pour une raison

OU pour une autre, ils nous échappent, ils se dérobent, ils quittent nos services prématurément; et, de la sorte, nous ne sommes pas mieux renseignés sur le point en ' question. Si bien que la plupart, l'énorme majorité desi observations que nous pouvons recueillir soit à l'hôpital , soit en ville, restent stériles quant à la détermination de l'époque précise où s'affecle le pouvoir réflexe.

Toutefois, les recherches que je poursuis — de vieille date déjà — [sur le tabès, me fournissent à cet égard quelques renseignements qui sont de nature, si je ne m'abuse, à ébaucher la solution du problème. En tout cas, voici les résultats qui ressortent démon observa-, lion personnelle. |

I. — Tout d'abord, si je prends en bloc et indis- ; tinctement tous les cas de tabès prseataxique qui se sont présentés à moi (cas très divers, naturellement, où la maladie tantôt date de quelques mois seulement et tantôt remonte à plusieurs années), j'aboutis à cette première et importante constatation, à savoir :

Que le réflexe rotulien se trouve affecté, au cours de la période prdeataxique, dans la grande majorité des cas, dans les deux tiers des cas environ.

C'est-à-dire qu'étant donné un certain nombre de malades tabétiques, mais non encore ataxiques, on rencontrera chez les deux tiers de ces malades, approximativement, le symptôme particulier qui constitue le signe de Westphal.

Cette proportion, à la vérité, se compose de deux ordres de cas :

I REFLEXES ROTULIENS. 295

■[" De cas, pour le plus grand nombre, où l'altération du pouvoir réflexe est complète, absolue;

2° De cas où elle n'est encore qu'incomplète, voire ébauchée. — Je m'explique.

Ce qu'on observe au cours de la période praealaxique du tabès, relativement à l'état du réflexe rotulien, est ceci :

Tantôt une abolition coimplèle, absolue, de ce réflexe;

Et tantôt une diminution simple, une atténuation de ce réflexe, à des degrés divers.

Dans le premier cas, on a beau percuter le tendon rotulien de n'importe quelle façon, faiblement ou fortement, on ne parvient pas à déterminer le moindre mouvement réflexe; la jambe reste immobile.

Dans le second cas, au contraire, le réflexe répond encore à l'excitation du choc, mais il y répond mal, faiblement, mollement. La jambe ne reste pas immobile; elle se soulève, mais elle ne se soulève pas au degré voulu, et la pointe du pied ne décrit qu'un arc de cercle de faible amplitude, voire presque insignifiant quelquefois. C'est là ce qu'on traduit sous le nom de réflexe paresseux ou atone.

Comme détails d'observation, notons au passage ces deux particularités :

1° Ce réflexe atone, engourdi, a quelquefois besoin d'une incitation un peu forte pour entrer en action ou, passez-moi le mot, pour être réveillé. Il est possible qu'on ne l'obtienne pas, si l'on se contente de frapper légèrement le tendon avec le bout des doigts, tandis qu'on le détermine par une percussion plus forte exercée avec le bord cubital de la main.

2" D'autres fois, ce réflexe atone est sujet à des in-

termittences singulières. Tour à tour, d'un jour à l'autre, voire au cours d'un même examen, il répond passablement, médiocrement ou mal à la percussion, et cela sans qu'aucune raison, notamment aucune raison tirée d'une manœuvre défectueuse, explique ces alternances bizarres. Il est, pour ainsi dire, capricieux.

De toute évidence, la simple diminution du réflexe ; rotulien n'est qu'un degré, un intermédiaire, qui a pour aboutissant l'extinction complète de ce réflexe. Sur quelques-uns de mes malades, longtemps et assidûment observés, j'ai pu suivre cette progression, c'est-à-dire voir le réflexe diminuer graduellement d'intensité et de vigueur, puis s'éteindre d'une façon absolue.

11, — Second point, celui-ci d'une importance tout à fait majeure relativement au diagnostic.

UaboHtion complète, absolue, du réflexe rotulien peut se produire à une époque très précoce de la période prxataxique du tabès; elle peut même être contemporaine des premiers temps de la maladie.

C'est là un résultat qui ressort très positivement de mes observations. En effet :

1" Je trouve dans mes notes huit cas où le signe de Westphal a été dûment constaté dans la première année du tabès, c'est-à-dire où les réflexes rotuliens ont été trouvés absolument éteints, abolis, avant que la maladie soit entrée dans sa seconde année d'évolution.

2" Et, sur ces huit cas, il en est cinq où cette abolition des réflexes s'est produite d'une façon remarquablement précoce, assez précoce pour qu'on l'ait constatée dans

REFLEXES ROTULIEKS. 295

les premiers mois du tabès, c'est-à-dire presque au seuil même de la maladie.

Quelques exemples sont ici nécessaires à citer.

Rappelez-vous d'abord ce malade dont je vous ai entretenus récemment et qui vint me consulter à propos d'une prétendue « maladie des ongles « d'un diagnostic fort embarrassant. En recherchant la cause des singulières dystrophies unguéales dont il était affecté, je découvris sur lui des signes manifestes de tabès, notamment une abolition complète des réflexes rotuliens. Or, renseignements pris très exactement, le début même de ce tabès, calculé d'après le premier symptôme perçu (les douleurs fulgurantes), ne remontait pas à plus de quatre mois, peut-être même trois mois et demi.

Autre exemple. — Un de mes anciens clients, que j'avais traité autrefois pour des manifestations de syphilis secondaire, revient me demander avis à propos d'accidents bizarres auxquels il est devenu sujet de date toute récente (vertiges, quelquefois suivis de vomissements et de défaillances). Je l'examine et reconnais sur lui divers signes incontestables de tabès, notamment une abolition complète des réflexes rotuliens. Or, l'invasion première des premiers accidents de ce tabès ne pouvait être reportée à une origine plus lointaine que trois à quatre mois.

De même, dans deux autres cas de tabès où le signe de Westphal était déjà très accentué, le début de la maladie ne datait manifestement que de quatre mois pour le premier, de quatre à cinq mois pour le second.

Enfin, dans un autre cas (celui-ci plus formel et plus probant, parce qu'il a été observé sur un médecin), il m'est arrivé de rencontrer les réflexes rotuliens non

296 tROUni.ES REFLEXES.

pas, à vrai dire, abolis et éteints, mais déjà très affaiblis et presque minimes, alors que les premiers acci-i dents de la maladie ne remontaient pas à plus de deux à trois mois.

Ces chiffres n'ont "pas besoin de commentaires.

Donc, il reste acquis d'après cela que le signe de Westphal peut constituer une des manifestations du labes à une époque très jeune encore de la maladie, voire plus ou moins voisine de son début.

III. — Le tabès, on l'a dit avec raison, est matière à surprises, et cela surtout par les irrégularités, par les caprices de son évolution. A l'instant où je viens de vous montrer le signe de Westphal susceptible, pour ainsi dire, d'inaugurer la scène du tabès, voici que, d'autre part, je suis conduit par l'examen de mes observations à vous formuler une proposition précisément inverse, à savoir :

Uabolilion du réflexe rotulien peut être tardive dans le tabès, et même parfois extrêmement tardive.

En d'autres termes, les réflexes rotuliens peuvent se conserver intacts, au cours de la période prseataxique du tabès, pour un temps plus ou moins long, voire extrêmement long, alors cependant que le tabès s'atteste d'une façon formelle et très accentuée par nombre d'autres symptômes caractéristiques.

Mes notes me fournissent en l'espèce un certain nombre de documents précis, empruntés à des observations qui ont été recueillies et étudiées spécialement en vue de ce point particulier. Or, j'y trouve ceci :

Que, sur des sujets affectés de tabès spécifique (mais

RÉFLEXRS IIOTULIENS. 297

non encore affectés d'ataxie), les réflexes rotuliens se conservaient encore intacts, absolument intacts :

Au delà de la première anne'e

(après

le début de la maladie) . .

en 7 cas

Au delà de la seconde amiée. .

— — troisième année .

— — quatrième année.

— — cinquième année.

— — sixième année. .

— — neuvième année .

— — treizième année .

Prenons au hasard, pour servir d'exemple, un des cas de cette statistique et analysons-le dans son évolution.

Un malade contracte la syphilis en 1874, et ne s'en traite que pendant quelques mois.

En 1878, il est affecté de singuliers troubles vésicaux. Il ne peut uriner qu'au prix de grands efforts, et sa vessie ne se vide plus qu'incomplètement. On le sonde, on l'examine, et l'on constate l'absence de toute cause locale susceptible d'expliquer de tels symptômes. — Cet état persiste, devient chronique, et se complique d'un ténesme vésical presque constant, puis d'une impossibilité complète d'uriner ; si bien que le malade est obligé de se sonder plusieurs fois par jour.

Deux ans plus tard, invasion de douleurs très vives dans les membres inférieurs, douleurs intermittentes, en élancements fugitifs, « en éclairs », offrant tous les caractères des douleurs fulgurantes. — Vers la même époque, les facultés viriles commencent à s'affaiblir et déclinent rapidement. Le malade est alors examiné par plusieurs médecins de province, qui, tous, portent le diagnostic de tabès.

Enfin, en 1882, il vient à Paris, où je suis appelé à lui donner mes soins. Je constate à mon tour les divers symptômes dont il vient d'être question, comme bien d'autres qu'il serait superflu de citer ici, et je ne fais que confirmer le diagnostic irrécusable de mes prédécesseurs. Or, à cette époque, c'est-à-dire en conséquence quatre années au moins après le début avéré de la maladie, les réflexes rotuliens étaient encore absolument conservés, indemnes, tout à fait physiologiques.

Il y a plus. Comme en témoigne la statistique précédente, on a vu les réflexes rester non affectés après un état de tabès de bien plus longue durée, c'est-à-dire, par exemple, six, neuf, treize ans après le début de la maladie. Le dernier cas cité dans cette statistique est relatif à un sujet syphilitique chez lequel le tabès a débuté en 1871 par des douleurs fulgurantes absolument typiques, reconnues pour telles par tous les médecins qui ont été consultés à ce sujet, et toujours persistantes depuis lors. Or, le 9 avril 1874 (dernière époque où j'ai vu ce malade), les réflexes rotuliens étaient encore absolument parfaits \

1. Je dois à la vérité de reconnaître que, chez ce malade, le tabès a affecté, si je puis ainsi parler, une forme non expansive. Il ne s'est jamais accusé que par trois ordres de symptômes, à savoir : les douleurs fulgurantes dont je viens de parler; — des troubles urinaires, ceux-ci très accentués et tout à fait caractéristiques (miction lente; miction en plusieurs actes;' perte de la sensation du besoin d'uriner, etc.); — et débilité génitale.

Celte même forme de tabès à manifestations discrètes, de tabès contenu, pour ainsi dire, se retrouve également dans quelques autres observations de la statistique précédente, notamment dans celle où les réflexes se conservaient encore normaux chez un malade affecté de tabès depuis neuf ans. Chez ce malade, même à terme aussi éloigné du début de l'affection, les accidents morbides se bornaient encore à ceci :mydriase; — douleurs fulgu-

r.KFI.EXES ROTIILIENS. 299

Corollaire naturel de ce qui précède : certains malades peuvent traverser toute la période prseataxique du tabès en conservant r intégrité physiologique de leurs réflexes rotulicns.

Dépassant les limites de mon sujet, je dirai même qu'on a vu des malades aboutir à l'alaxie avec des réflexes encore indemnes '. Cela, à la vérité, ne constitue qu'une rareté tout à fait exceptionnelle.

Voilà, certes, messieurs, des résultats bien contradictoires, bien discordants. Car, au total, il résulte de ce qui précède que tantôt les réflexes rotuliens s'affectent presque d'emblée, dès les premiers mois de la maladie ; — que tantôt ils ne se modifient qu'à une période pour ainsi dire moyenne de la période prseataxique: — et que tantôt enfin ils se conservent intacts pendant tout ou partie de cette période, si ce n'est même plus tard encore.

Pourquoi ces différences, et quel en est le secret? Cer tes, rien de tout cela n'est livré au hasard, et il est des raisons pathologiques qui président à l'éclosion précoce ou tardive du symptôme en question. Très sûrement les échéances variables auxquelles ce symptôme entre en scène sont en relation avec telle ou telle modalité anatomique de la maladie. Mais le pourquoi et le comment

rantes (celles-ci très nettes et tout à fait caractéristiques, quoique moyennes au plus comme intensité) ; — incertitude manifeste d'équilibre dans l'obscurité ; — et dépression notable des facultés viriles, presque voisine de l'impuissance.

1 . Voy. un travail intéressant publié sur ce point spécial par le D'' Tbième : De la conservation des réflexes roluliens dans l'ataxie locomotrice, tlièses de Paris. 1881, n" 295.

(le ces différences d'évolution nous échappent absolument; et nous ne pouvons que constater ces faits cliniques sans leur donner d'interprétation.

La variabilité singulière du symptôme que nous ve- i nons d'étudier n'est pas sans constituer un embarras et une cause d'incertitude pour le diagnostic, puisque le tabès peut exister également avec ou sans altération du réflexe rotulien. Cependant, à bien considérer les choses, cet embarras est moindre que ne le laisserait supposer le brutal exposé numérique des résultats qui précèdent, et cela pour les raisons que voici :

C'est, d'abord, que, si la conservation des réflexes rotuliens ne préjuge rien contre le tabès (puisque le tabès peut exister avec des réflexes normaux, au moins pour un certain temps), leur abolition au contraire constitue une présomption majeure en faveur du tabès, puisque tel est un de ses troubles fonctionnels les plus communs.

C'est, en second lieu, qu'il existe une grande inégalité de fréquence relative entre tel ou tel des états opposés que peuvent affecter les réflexes rotuliens au cours de la période prceataxique. La conservation de ces réflexes, surtout à une époque déjà distante du début de la maladie, est un fait peu commun ; tandis que leur affaiblissement ou même leur abolition absolue constitue ce qu'on peut appeler la règle, ou tout au moins le fait habituel.

Et de cela voici la preuve. Je consulte 74 observations de tabès prseataxique que j'ai eu l'occasion de recueillir ces dernières années, et que j'ai étudiées à ce point de vue spécial. Or, voici les résultats qu'elles me fournissent :

RÉFLEXES ROTULIENS. 501

Cas OÙ les réflexes rotuliens ont été trouvés

sains 17 cas

Cas où les réflexes rotuliens étaient modifiés de diverses façons et à des degrés divers 57

De plus, ces 57 derniers cas se répartissent ainsi :

Affaiblissement simple des réflexes rotuliens I 2 cas

Abolition complète de ces réflexes. ... 57 — Modifications diverses (dont nous parlerons

bientôt) 8 —

De soile qu'an total, sur 74 cas de tabès à la période pra3ataxique, il en est 57, c'est-à-dire jy/^ts des deux tiers, où les réflexes étaient affectés d'une façon pathologique.

Or, cette proportion est considérable. Si l'altération des réflexes rotuliens se rencontre dans plus des deux tiers des cas, il est manifeste qu'elle s'élève au rang d'un symptôme fréquent, d'un symptôme presque usuel, et qu'elle devient un signe dont le diagnostic doit bénéficier largement.

Et c'est là, en effet, ce qui a lieu. Dans la pratique, le signe « du genou «, comme on l'appelle, est consulté d'une façon courante, et je ne crains pas de contradiction en disant qu'il rend les plus grands services au clinicien. En ce qui concerne la période prseataxique, spécialement, il constitue un élément séméiologique de premier ordre, toujours utile, utile dans tous les cas, et parfois même utile à ce point que, sans lui, le diagnostic resterait ou impossible ou indécis. Je précise.

Dans les cas où le tabès s'accuse déjà par des signes précis et formels, le signe du genou apporte au diagnos-

502 TROUBLES RÉl'LEXES.

lie l'appoint d'un témoignage important, qui certes n'est pas à dédaigner.

Dans les sas où le tabès est simplement probable, sans être positivement démontré, le signe du genou devient un complément séméiologique d'une haute valeur, qui confirme et fixe le diagnostic.

Mais là surtout où il devient pour nous un recours i précieux, inestimable, c'est dans ces cas si communs où le tabès, jeune encore, ne se traduit que par quelques symptômes isolés, vagues, équivoques, obscurs, pouvant tout aussi bien être rapporlés à un trouble morbide local qu'à une lésion du système cérébro-spinal. Je vous ai montré, danslasériedeschapitres qui précèdent, que très souvent le tabès a pour seules expressions initiales des symptômes exclusivement localisés sur un système, sur un organe, c'est-à-dire, par exemple, des troubles vésicaux, génitaux, gastriques, intestinaux, oculaires, auriculaires, articulaires, etc., etc. Eh bien, c'est dans ces conditions , tout spécialement, que le signe de Westphal devient éminemment utile, en dénonçant le caractère tabétique de ces troubles divers, en permettant de les rapporter à leur cause véritable. C'est dans ces conditions qu'il élucide subitement certains ensembles cliniques jusqu'alors obscurs et indéfinis. Très positivement, alors, il fait la lumière; il précise et formule le diagnostic*

Que d'exemples du genre n'aurais-je pas à vous présenter, si déjà, au cours de ces conférences, je ne vous avais entretenus de plusieurs cas où, à propos de tels ou tels symptômes susceptibles de servir d'expressions initiales au tabès, le diagnostic a pu être posé de par le signe du réflexe rotulien ! Je ne veux pas m'éxposer à

lilil'LEXES ItOTULIEiNS. 50C

des redites ; et cependant, pour achever de fixer vos convictions sur cet important sujet, je ne résiste pas au désir de vous citer encore le cas suivant.

Il y a quelques années, un homme jeune encore, syphilitique depuis dix ans, vient me consulter pour « un affaiblissement de ses facultés viriles », qui remonterait seulement, me dit-il, à quelques mois. Je l'interroge avec soin, et ne trouve rien tout d'abord qui soit de nature à expliquer ce symptôme. Mais, après un examen plus approfondi, j'arrive à suspecter le tabès de par certaines douleurs que le malade qualifie de « névralgies », et surtout de par le commémoratif plus formel d'un « strabisme », qui se serait produit quelques mois auparavant et aurait disparu d'une façon toute spontanée. Du reste, aucun autre trouble fonctionnel; rien de plus dans l'état antérieur ou actuel de mon client. Impossible — n'est-il pas vrai? — de constituer un diagnostic avec de tels éléments. Mais alors je consulte les réflexes rotuliens, et les trouve complètement éteints, absolument nuls. Plus de doute! C'est d'un tabès, sûrement, qu'il s'agit, d'un tabès qui a débuté par un de ses symptômes les plus usuels (une paralysie oculaire), qui, plus tard, a déterminé de prétendues « névralgies » (lesquelles ne sont rien autre, vraisemblablement, que des douleurs fulgurantes), et qui se continue actuellement par une autre de ses manifestations les plus fami^ lières, à savoir la débilitation des facultés viriles. Et, en effet, c'était si bien un tabès qui se trouvait en cause qu'aujourd'hui le malade — qui, je dois le dire, ne s'est jamais que très irrégulièrement traité — est en plein état d'ataxie.

Ur, ce diagnostic de labes, quel signe, en l'espèce.

m'a permis de le formuler à une époque où n'existaient encore que quelques troubles fonctionnels n'offrant rien que d'assez vague ? Précisément le signe dont nous parlons actuellement.

D'autres fois encore, ce même signe du réflexe rotulien pourra servir de signe distinctif entre le tabès et la syphilis cérébrale. Vous savez par ce qui précède combien, dans ses formes cérébro-spinales, le tabès se rapproche des encéphalopathies de la syphilis. 11 s'en rapproche h ce point qu'il expose à des erreurs plus que faciles à commettre. Or, la syphilis cérébrale n'affecte pas les réflexes rotuliens de la même façon que le fait le tabès. L'état de ces réflexes constitue donc en l'espèce un élément de diagnostic différentiel.

C'est de la sorte, par exemple, que ces curieuses hémiplégies praeataxiques du tabès, dont je vous ai entretenus précédemment, peuvent être différenciées — sans parler d'autres signes qui concourent à ce diagnostic — des hémiplégies dérivant d'une syphilis cérébrale pure et simple.

Au total, donc — et c'est là, messieurs, ce que j'ai surtout à cœur de laisser en vos souvenirs — l'atténuation ou l'extinction des réflexes rotuliens constitue un élément précieux de diagnostic pour le tabès, et, tout particulièrement, pour le tabès au cours de sa période prseataxique.

IV. — La plupart des descriptions classiques ne font guère mention dans le tabès que de deux modes d'alté-

RÉFLEXES ROTULIENS. 503

ration des réflexes rotuliens, à savoir : son affaiblissement et son extinction.

Cependant, ce ne sont pas là les deux seuls modes suivant lesquels ces réflexes peuvent être affectés, même au cours de la période prseataxique. 11 en est d'autres, d'observation bien moins fréquente à coup sûr, mais non moins dignes d'attention, ce me semble, voire fort curieux, et que j'ai le devoir, en conséquence, de vous signaler. Ainsi :

1° // est possible que Von ait à constater, au cours de la période prxataxique, une certaine exagération ou même une exagération très accentuée des réflexes rotuliens.

L'exagération des réflexes rotuliens ne se présente guère dans le tabès qu'au titre de ce qu'on peut appeler une exception, par rapport au fait opposé, lequel constitue indubitablement la règle. Mais elle n'en est pas moins très authentique, en tant que phénomène d'observation possible. C'est là, du reste, une particularité déjà signalée par divers auteurs, notamment par Hamilton, Weiss, Cnarcot, Thième, etc.

En ce qui concerne la période prseataxique, j'y ai constaté pour ma part huit fois au moins cette exagération des réflexes rotuliens. Ce chiffre seul suffit donc à démontrer qu'il ne s'agit pas là d'un fait absolument rare, non plus que d'un fait « extraordinaire », comme on l'a dit.

Ce qu'on observe en pareil cas est ceci : un réflexe qui non seulement répond au choc imprimé au tendon, mais qui y répond en projetant la jambe d'une façon excessive, en lui imprimant un mouvement d'extension très étendu, bien plus étendu qu'à l'état physiologique.

A, FonRNiER. — Tabès. 20

De telle sorte que la pointe du pied décrit un arc decercle très ample, très manifestement exagéré.

Dans les cas de cet ordre, l'amplitude du mouvement exécuté par la jambe peut être double de ce qu'elle est à Tétat normal.

Je vais mettre sous vos yeux un exemple du genre. Yoici un malade chez lequel le tabès est de date assez récente, c'est-à-dire ne remonte pas, comme début d'accidents spéciaux, à plus de six à huit mois. Je lui percute les tendons rotuliens. Voyez quelle exagération singulière! D'une part, la jambe est projetée vivement et impétueusement dès que je percute le tendon. D'autre part et surtout, elle décrit un mouvement d'une amplitude considérable, bien supérieure à celle que décrirait, dans les mêmes conditions, le membre d'un sujet sain.

dette exaltation possible du pouvoir réflexe dans le tabès a été donnée comme un phénomène de début, phénomène simplement destiné à une durée toute provisoire. Théoriquement, cette conception satisfait l'esprit,, et l'on assimile volontiers l'excitation initiale et temporaire des actes réflexes à cette sorte d'éréthisme vénérien qui prélude parfois, dans une période jeune de la maladie, à la débilité génitale consécutive. Malheureusement les faits cliniques ne se prêtent guère ni à cette conception, ni à cette assimilation. Car, si l'exagération des réflexes s'observe quelquefois au début même du tabès (comme sur le malade que je viens de vous présenter), elle ne se rencontre pas moins dans une période plus avancée, bien plus avancée même. Je l'ai constatée sur des malades dont le tabès remontait à deux ans, à quatre ans, à six ans, à sept ans. Exemple :

RÉFLEXES UOTUI.IENS. 507

Sur l'un des malades en question, le tabès avait débuté en 76 par des troubles vésicaux très accentués (ténesme vésical, cystalgie, miction lente et ne s'opérant qu'en plusieurs actes, perte de la sensation du besoin d'uriner, etc.). — Il se continua, l'année suivante, par divers phénomènes, tels que douleurs fulgurantes, hyperesthésie rachidicnne, analgésie en îlots, diminution de la puissance génitale. — En 82, lorsque je vis le malade pour la première fois, je le trouvai dans un état formel de tabès, mais exempt encore d'incoordination. Or, à cette époque, c'est-à-dire sept ans après le début de l'affection, les réflexes rotuliens étaient non seulement conservés, mais encore extraordinairement exagérés. La percussion du tendon provoquait une^projection brusque et considérable de la jambe *.

Au reste, il semble acquis que cette exaltation des

t. Observ. sommaire. — X..., âgé de 38 ans. — Constitution moyenne.

— Plusieurs maladies dans l'enfance : fièvre muqueuse, choléra, ozène, bronchite avec hémoptysies. — Pas d'antécédenls nerveux. — Père et mère indemnes d'accidents nerveux.

A vingt-six ans, syphilis. Chancre induré, suivi de manifestations secondaires de forme bénigne (syphilides cutanées, syphilides muqueuses). — - Traitement mercurieletioduré, h petitesdoses, pendant trois ou quatre mois.

— Plus tard, récidives de quelques syphilides. — Sirop de Gibert pendant quelq:jes semaines.

En 76, blennorrhagie légère. — Au cours de cette blennorrhagie, invasion d'accidents vésicaux, qui ont toujours persisté depuis lors. — Tout d'abord, besoins d'uriner fréquents et irrésistibles. — Plus lard, douleurs vésicales par accès, retentissant jusqu'aux lombes. — Miction lente, obtenue avec efforts. — Miction ne s'effectuant qu'en plusieurs acies, avec interruptions variant de quelques secondes à une ou deux minutes. — Perte de la sensation du besoin normal d'uriner; le malade raconte avec détails qu'il n'urine plus qu'à la suite d'une « sensation de trop plein abdominal », lorsqu'il se sent le ventre pesant et distendu. . L'année suivante (77), douleurs à la nuque et le long du rachis. — Hyperes{hésie rachidicnne, portée au point que « le passage d'une brosse sur

réflexes peut se prolonger au delà de la période prseataxique et coexister avec l'ataxie. J'ai observé pour ma part deux cas de ce genres M. le D"^ Thième a de même relaté l'observation d'une femme syphilitique et tabé-

les habits, ou seulement de la main sur le dos, déterminait une sensation insupportable. »

Quelque temps après, apparition de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Ces douleurs, d'abord légères et éloignées comme apparition (deux à trois mois en moyenne), augmentent bientôt comme intensité et comme fréquence. — En 81 elles ont subi pour un temps une exacerbation d'une violence excessive.

Je vois le malade pour la première fois en septembre 82, et constate à cette époque, indépendamment des symptômes précédents, l'ensemble cliflique que voici :

Léger degré d'amaigrissement. — Pâleur.

Marche encore indemne de toute incorrection ataxique ; mais signe de Romberg bien accentué ; le malade oscille dès qu'il a les yeux fermés. — Épreuve du cloche-pied démonstrative.

Hyperesthésie dorsale persistante. — Sur quelques points, îlots à'anesihésie partielle.

Puissance virile très diminuée.

Réflexes rotidiens extrêmement exagérés. — Dans la percussion normale, la jambe est projetée d'une façon subite et excessive ; la pointe du pied décrit un arc de cercle très ample, très exagéré. — Il suffit d'une percussion légère pour déterminer ce réflexe, avec les mêmes caractères de soudaineté et surtout d'amplitude tout à fait extraordinaires. — On peut dire que le mouvement imprimé à la jambe par la percussion du tendon rotulien est au moins double, comme étendue, de ce qu'il est à l'état normal.

A plusieurs reprises, en septembre et en octobre, l'exploration des réflexes est répétée et étudiée avec un soin minutieux. Elle fournit toujours des résultats identiques.

1. Voici, d'une façon très abrégée, l'une de ces observations.

X..., âgé de 58 ans. — Bonne constitution. — Pas d'antécédents nerveux.

Cet homme déclare « n'avoir jamais eu la syphilis », et il se présenle à moi, en mars 84, avec une syphilide tuberculo-ulcéreuse aussi typique, aussi irrécusable que possible. — En outre, il porte dans le dos une vaste cicatrice qui, indubitablement, est la trace d'une lésion gommeuse, laquelle s'est produite de 82 à 83. — D'ailleurs, il résulte de son interrogatoire même qu'il a été affecté, en 63 et en 64, de divers accidents (éruption

REFLEXES ROTUI.IENS. 309

tique qui, douze ans après le début de sa maladie et en plein état d'incoordination motrice, présentait des réflexes rotuliens « non pas seulement conservés, mais notablement exagérés, surtout du côté droit ^ )>.

2" A cette exagération des réflexes comme étendue de mouvement s'ajoute assez fréquemment une autre particularité digne de remarque.

Celle-ci consiste en une soudaineté, une instantanéité étonnante du mouvement provoqué par la percussion du tendon. Ce mouvement succède à la percussion d'une façon absolument immédiate. A peine le tendon est-il touché que le réflexe est déjà produit.

alopécie, ulcérations buccales) pour lesquels « on lui a prescrit du mercure. ))

En 70, début du tabès par une paralysie oculaire qui a duré un an. — Accidents vertigineux à répétitions fréquentes. Le malade raconte qu'il ne pouvait « lever la tête pour regarder en l'air » sans être pris d'étour dissements, avec imminence de chute.

Un peu plus tard, accidents articulaires mal déterminés (gonflement des genoux et de plusieurs articulations). — Guérison par les eaux d'Aix en Savoie.

Les années suivantes, troubles de la marche : faiblesse des jambes, incorrection des mouvements. — Progrès lents de ces divers accidents. — En 79, le malade en arrive à ne plus pouvoir marcher que « comme un homme ivre », titubant à chaque pas et forcé d'examiner le sol pour savoir où il posait ses pieds.

Troubles urinaires. — De temps à autre, incontinence d'urine, mais incontinence se bornant à l'issue involontaire de quelques gouttes d'urine.

Débilité génitale progressive, ayant abouti à l'impuissance.

Jamais le malade n'a éprouvé la moindre douleur fulgurante.

En 84, alors que je suis mandé près du malade, je le trouve absolumen ataxique. Or, à cette époque, c'est-à-dire quatorze ans après le début de son tabès et dans un état formel d'ataxie, il présentait des réflexes rotuliens extrêmement exagérés. La percussion du tendon rotulien déterminait une projection de la jambe remarquablement soudaine et brusque, très étendue, très ample, et accompagnée d'une sorte de trépidation. . \. Thèse citée, obs. VIII, p. 32.

Certes, bien court est normalement l'espace de temps qui sépare le choc imprimé au tendon du mouvement qu'exécute la jambe. Mais enfin il est appréciable, mesurable. Tandis que, dans les cas dont nous parlons, il est encore plus court et, pour ainsi dire, n'existe plus. Les choses se produisent comme dans la détente d'un pistolet où le coup succède immédiatement à la percussion de la cartouche. Il y a là une rapidité dans la succession des phénomènes, une soudaineté, une précipitation du réflexe, qui présente quelque chose d'anormal, je dirai presque d'extraordinaire, et qui ne manque jamais de surprendre l'observateur.

En d'autres termes, le réflexe ample est souvent aussi un réflexe remarquablement rapide, brusque, subit. Et la réunion de ces deux caractères imprime au mouvement produit une allure toute particulière, insolite, manifestement morbide.

3° Parfois encore, ce même réflexe ample et soudain se présente avec un autre caractère. Il est rebondissant ^ comme polycrote (passez-moi l'expression).

Dans ce cas, le mouvement de projection de la jambe est suivi d'une série de petits mouvements analogues, qui se répètent sous une forme amoindrie. C'est-à-dire que plusieurs petites saccades de projection succèdent à la projection initiale et majeure. Si bien que la jambe semble rebondir, trépider.

Chez un des malades auxquels j'ai fait allusion précédemment, on observait réunies les trois dernières particularités que je viens de décrire. Non seulement les réflexes étaient amples et subits, mais de plus ils présen-

nÉFLEXES ROTULIENS. 311

iaient trois ou quatre petites saccades terminales de rebondissement'.

4° Enfin, on observe quelquefois une inégalité, voire une disparité des deux réflexes rotuliens.

Divers cas sont possibles.

Il est assez fréquent, d'abord, que les deux réflexes soient affectés, mais le soient inégalement. L'un, je suppose, est minime, presque nul, tandis que l'autre persiste encore, affaibli à la vérité, mais moins affaibli que son congénère.

Ou bien (comme dans un cas que j'observe actuellement) les deux réflexes sont inégalement amoindris, mais diffèrent surtout entre eux en ce que l'un est éminemment tardif, c'est à dire lent à se produire après la percussion du tendon.

Ou bien même — mais ceci est beaucoup plus rare — l'un des réflexes étant absolument éteint, l'autre peut se conserver presque normal.

Cette disparité des réflexes est surtout remarquable dans les cas où des hémiplégies viennent compliquer la scène du tabès. Mais les faits de ce dernier ordre sont trop complexes et encore trop incomplètement connus pour que nous soyons en mesure de rien affirmer de précis sur les modifications qu'impriment aux réflexes ces conditions toutes particulières. C'est là un point à réserver.

i. V. pièces justificatives, note XIV, où j'ai réuni quelques observations relatives à ces modalités rares et encore peu connues des réflexes rotuliens.

Un autre réflexe est assez fréquemment affecté dans la période prseataxique du tabès ; c'est le réflexe pupillaire. \

Chacun sait que, sous l'iniluence d'une vive lumière, la pupille se resserre aussitôt. Approchez une bougie allumée de l'œil d'un homme sain, vous verrez le cercle pupillaire se rétrécir immédiatement, pour se dilater ensuite dès que vous éloignerez la bougie. Celte contraction de la pupille sous l'influence de la lumière est due, elle aussi, à un phénomène réflexe, qu'on appelle en langage courant le réflexe lumineux.

Or, dans le tabès, ce réflexe lumineux peut s'affaiblir et même s'anéantir complètement. Et, alors, la pupille ne se rétrécit plus que d'une façon paresseuse ou même ne se rétrécit plus du tout sous l'action d'un foyer de lumière.

Cette abolition du réflexe lumineux constitue ce qu'on désigne sous le nom de signe iV Argyll Robertson, en l'honneur du médecin à qui l'on doit la connaissance de cet intéressant symptôme.

Eh bien, ce n'est pas seulement dans le Labes confirmé qu'on observe le signe d'Argyll Robertson. On le constate aussi quelquefois, voire assez fréquemment, à divers termes de la période praeataxique. De cela je viens de vous montrer un bel exemple, ce matin même, sur l'un de nos malades. Cet homme ne présente encore, oomme symptômes de tabès, que des douleurs fulgu-

REFIEXKS PUPILLAIRES. .515

rantes, des vertiges et des anesthésies localisées. Déjà cependant son réflexe pupillaire est intéressé, car vous avez vu sa pupille rester absolument immobile, alors que j'approchais de ses yeux une vive lumière.

J'ai imaginé, pour la perception commode du phénomène en question, un appareil des plus simples. C'est une toute petite lampe, disposée de telle sorte que sa lumière puisse apparaître ou disparaître instantanément.

Voici cette lampe, telle qu'elle a été construite sur mes indications par M. Mathieu. Elle consiste en ceci : un foyer lumineux alimenté par l'essence minérale, dont le pouvoir éclairant est considérable ; — un manchon métallique, cylindrique et horizontal, masquant le foyer lumineux ; — à l'une des extrémités de ce manchon, un réflecteur, et à l'autre une loupe destinée à concentrer les rayons lumineux sur le point où l'on veut diriger l'éclairage ; — enfin un couvercle mobile, en forme de verre de montre, disposé de façon à pouvoir se relever ou s'abaisser nu-devant de la loupe. Ce couvercle joue le rôle d'écran ou de diaphragme. Suivant qu'il s'abaisse ou se relève, il intercepte ou laisse passer la lumière. — Enfin, il est mis en mouvement par un ressort, placé sous le doigt de l'observateur.

De la sorte, la pupille peut être soudainement soit inondée, soit privée de lumière, et cela plusieurs fois de suite, autant de fois qu'il est nécessaire pour une constatation exacte du phénomène à l'étude. Si bien que ce petit appareil réalise les meilleures conditions pour rendre manifestes les divers états possibles du réflexe pupillaire.

314 RÉFLEXES PUPILLAIRES.

En général, on néglige trop parmi nous la recherche n de ce réflexe spécial. C'est là un signe connu, à coup sûr, scientifiquement connu, mais délaissé dans la pratique, €t bien à tort. J'y ai recours, pour ma part, constamment et systématiquement chez tous mes malades. Je puis donc en parler par expérience, et je n'hésite pas à déclarer que je le tiens pour un excellent signe, qui peut rendre de très utiles services pour le diagnostic du tabès, et tout particulièrement pour le diagnostic de ces tabès à début obscur et incertain, pauvres en manifestations, presque latents à l'origine, et conséquemment exposés à passer inaperçus un certain temps. Je le recommando donc à votre attention.

J'ai achevé, messieurs, la tâche que je m'étais imposée pour nos réuuions de cette année scolaire. J'en ai fini avec la revue des symptômes — ou du moins des symptômes principaux — qui peuvent prendre place au cours de la période praeataxique du tabcs.

Cette étude, je l'espère, n'aura pas été infructueuse pour vous, si elle vous a laissé en souvenir les quelques particularités nouvelles que je vous ai signalées au cours de cet exposé, et surtout si elle vous a convaincus de ces trois vérités que je me suis efforcé de mettre en lumière dans ces conférences, à savoir :

1° Que la période prseataxique du tabès est essentiellement polymorphe, c'est-à-dire féconde en manifestations diverses, en symptômes des plus variés, susceptibles d'affecter la plupart des systèmes de l'économie;

2° Que nombre de ces symptômes (qui sont loin de figurer tous dans les descriptions classiques) peuvent apparaître à une époque jeune encore de la maladie et apporter au diagnostic un appoint précieux, décisif même quelquefois, avant que ce diagnostic ne ressorte d'autres manifestations ou plus typiques ou plus graves.

316 CO>CLUSIO>S.

de l'ordre de celles qu'on attend, voire qu'on exige eni général pour croire et conclure au tabès;

5° Qu'il y a intérêt majeur, intérêt pratique, à utiliser ces divers symptômes pour le diagnostic, afin de dépister le tabès à ses origines et de le combattre à la" seule période où il est encore accessible à nos remèdes, c'est-à-dire à une étape le plus voisine possible de son début.