TROUBLES TROPHIQUES DU TABES

Obs. I. — Syphilis. — Tabès. — Mal perforant plantaire Servant tVexorde au tabès.

X..., garçon d'office, entre, le 15 février 1884, dans le service de M. le D'' Fournier, hôpital Saint-Louis, salle Saint- Louis, n° 18.

Antécédents héréditaires : Père nerveux, irascible, sujet à des migraines violentes. — Mère épileptique, morte à 42 ans. — Cette femme a eu 17 enfants, dont 11 sont morts de convulsions dans la première enfance. — Deux tantes maternelles sont également épileptiques.

Antécédents personnels : Convulsions répétées dans le jeune âge. — Accès de colère fréquents. — Jusqu'à l'âge de 9 ans, incontinence nocturne de l'urine. — Le jour même, il retenait mal ses urines. — Depuis l'enfance jusqu'à l'âge adulte, il a été sujet à des vertiges et à des absences de courte durée (petit mal).

En 1875, syphilis. — Trois chancres de la verge, suivis de syphilides érosives de la bouche et de la gorge, d'alopécie, de céphalée, etc. — Traitement, pendant deux mois, à l'hôpital du Midi (pilules mercuriellesj.

De 26 à 52 ans, excès alcooliques. — Rêves effrayants la nuit. — Pituite à jeun. — Tremblement des mains.

En 1879, c'est-à-dire quatre ans après le début de la syphilis, il se produisit, à la face plantaire du gros orteil gauche, au niveau de la tête de la première phalange, un durillon, puis une ulcération douloureuse, qui suppura longtemps et

devint chronique. Celte ulcération finit par ouvrir l'articulation voisine, dont les ligaments furent probablement détruits, car on peut aujourd'hui imprimer dans tous les sens des mouvements étendus à la phalange du pouce. — Comme cicatrice de cette lésion, on trouve une surface épidermique dure, épaissie, blanchâtre.

Un peu plus tard, un autre mal plantaire se produisit au même pied, sous la tête du troisième métatarsien. On en voit également la cicatrice.

Au niveau de ces deux cicatrices, comme aussi sur toute la face plantaire du gros orteil, insensibilité absolue des téguments au contact, à la douleur et à la température.

Pour en finir avec les lésions du pied, disons de suite que les ongles des premier et second orteils gauches et celui du gros orteil droit sont très épaissis, striés longitudinalement et difformes. — Quand le malade les coupe, ils se divisent en petites lamelles, ils s'émiettent en quelque sorte. — Jamais ils ne sont tombés spontanément. — La sensibilité est conservée à leur pourtour.

Rien de semblable sur les ongles des mains.

C'est seulement en 1882 (par conséquent trois ans après la production du mal plantaire) qu'un second symptôme tabétique est entré en scène, sous forme cV incertitude de Véquilitjve dans Vohscurité. La nuit, le malade n'était pas solide sur ses jambes, il a remarqué ce fait caractéristique : quand il passait d'un lieu éclairé dans un lieu sombre, il oscillait sur lui-même, faisait des faux pas, se cognait aux portes, etc. Il lui est arrivé plusieurs fois, en entrant dans un office obscur, de perdre son aplomb « et de laisser tomber la vaisselle qu'il portait ».

En 1885, invasion de douleurs fulgurantes dans les membres. — Sensation de « sangle serrée autour du ventre. » — Diminution des désirs vénériens et de la puissance virile. — Constipation.

Depuis 8 à 9 mois, nouveaux symptômes : sensation d'écrasement, de broiement dans les genoux et les orteils, « comme

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si on les serrait dans un étau » ; — incontinence nocturne de l'urine; menaces d'incontinence semblable pendant le jour.

Depuis six mois, anesthésie plantaire. « Le sol semble mou sous les pieds » .

Depuis deux mois, convulsions bizarres, agitant subitement les membres inférieurs avec une grande violence.

Enfin, depuis trois semaines, sensation de douleurs brûlantes dans l'urèihre au moment de la miction, et dans l'anus pendant la défécation.

État actuel. — Symptômes très nombreux de tabès, avec incoordination motrice des membres inférieurs.

La suite de cette longue observation n'ayant plus trait au sujet traité dans ce volume, je me bornerai à donner seulement le sommaire des symptômes principaux que nous avons relevés sur le malade :

Incorrections classiques de la marche, tout à fait caractéristiques de l'ataxie. — Douleurs fulgurantes typiques. — Douleurs diverses de constriction abdominale, de resserrement thoracique, etc. — Troubles de sensibilité multiples et divers, notamment anesthésie plantaire. — Cophose à gauche.

— Mydriase gauche. — Troubles urinaires. — Impuissance.

— Violents accès d'épilepsie saltatoire dans les membres inférieurs, etc., etc.

Obs. II. — Syphilis. — Tabès. — Ulcères plantaires perforants constituant la première manifestation du tabès. — Ultérieurement, re'cirlives multiples de ces lésions.

H..., âgée de 45 ans, blanchisseuse, entre à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. le D' Péan (mai 1884).

Constitution moyenne. — Syphilis en 1856. A cette époque, la malade entre à l'hôpital de Lourcine pour divers accidents syphilitiques. Elle y subit un traitement d'un mois. — Depuis cette époque, elle n'a plus suivi aucune médication spécifique.

En 1864, elle s'aperçut qu'elle avait deux durillons a. la face plantaire du pied gauche, l'un au niveau de l'articulation

raétatarso-plialangienne du gros orteil, l'autre au niveau de la même articulation du troisième orteil. Ces durillons devinrent douloureux; puis, une collection purulente se forma sous l'épiderme épaissi, et il en résulta une petite plaie arrondie. — A peu près à la même époque, le pied droit fut également atteint d'un mal perforant, lequel siégeait au niveau de l'articulation métatarsienne du second orteil.

Depuis lors, ces deux lésions ont subi des alternances multiples de guérison et de récidive. La malade raconte que son mal perforant du pied gauche aurait récidivé « de dix à douze fois », et celui du pied droit « une quinzaine de fois environ ». — ■ Jusqu'à présent elle ne s'était guère soignée que de sa propre inspiration, mais une nouvelle récidive du mal perforant droit l'a décidée à entrer à l'hôpital.

Actuellement (2 mai), tout le pied est gonflé et douloureux. — Ulcère plantaire très large, offrant les dimensions d'une pièce de deux francs et présentant des bords décollés. — Le stylet conduit sur des portions osseuses dénudées. — Traitement : bains, repos absolu, et iodure de potassium (4 grammes par jour). — Amélioration immédiate. — Cicatrisation obtenue en un mois.

C'est seulement après la première apparition de ces ulcères perforants (quelques mois plus tard environ) que sont entrés en scène d'autres symptômes, à savoir : douleurs céphaliques et douleurs dans l'abdomen, survenant d'une façon subite et disparaissant de même, « à la façon d'un éclair », dit la malade. Ces douleurs revenaient par accès, dont la durée moyenne était de trois à quatre jours.

En 1868, invasion de douleurs fulgurantes dans les jambes. Ces douleurs procédaient de même par accès. — Elles ont toujours été plus intenses du côté droit. — La malade ne se rappelle pas avoir plus particulièrement souffert de ces douleurs au moment des récidives de ses ulcères plantaires.

Depuis dix ans, accès fréquents de vertiges. — Plus récemment, la malade est tombée, dans un de ces accès de vertige, et a perdu connaissance quelques minutes.

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Depuis cinq ans, accès de diarrhée, qui se produisent sans cause et cessent sans traitement.

En 1880, la malade est devenue sujette à des crises gastralgiques violentes, qui la font beaucoup souffrir. — Ces crises s'accompagnent parfois de vomissements. — Elles se reproduisent environ toutes les six semaines.

Actuellement : persistance des douleurs fulgurantes; — vertiges; — pupilles inégales; — réflexe pupillaire conservé pour l'accommodation, mais presque nul pour les sensations lumineuses ; — réflexes rotuliens très affaiblis, surtout à droite. — La malade marche bien dans les conditions normales, mais elle perd son aplomb et trébuche dans l'obscurité. — Attitude du cloche-pied difficile et oscillante quand les yeux sont fermés. — En un mot, tabès évident, mais sans ataxie locomotrice.

(Observation communiquée par M. L. Perrin, interne des hôpitaux.)

Obs. III. — (Voy. pièces justificatives, note IV.)

Obs. IV. — Syphilis. — Tabès. — Mal plantaire perforant, au début du tabès.

D..., âgé de 37 ans, employé, entre, le 14 avril 1884, à l'infirmerie de'Bicêtre, dans le service de M. le D' Joffroy.

Pas d'antécédents héréditaires. — Syphilis en 1 869 (chancre, suivi de plaques muqueuses de la bouche et de l'anus). — Excès alcooliques et vénériens.

Vers 1872, le malade eut de l'incontinence nocturne d'urine pendant cinq ou six semaines. Cet accident ne s'est plus reproduit.

En 1877, apparition des premières douleurs présentant le -caractère de fulguration. Ces douleurs s'apaisèrent bientôt, pour reparaître deux ans plus tard.

Cette même année 1877 fut marquée par le début d'un mal j)erforant plantaire. Cette lésion fut précédée, pendant plusieurs mois, par une rougeur vive qui occupait tout le pied.

Puis, il se développa d'une façon insensible, à la face plantaire du gros orteil gauche, une petite ulcération arrondie, à bords saillanis, qui suppura et resta indolente. — Le malade fît à ce moment un séjour de deux mois dans un hôpital. L'ulcération guérit par le repos, en laissant une cicatrice où l'épiderme était fortement épaissi.

En 1879, récidive in situ de la même lésion, qui ne guérit qu'en 1881. — Peu après la cicatrisation accomplie, formation à ce niveau d'une grosse phlyctène, laquelle se dessécha sans déterminer d'ulcération nouvelle.

Actuellement, la lésion plantaire ne consiste plus qu'en une saillie cornée, arrondie, large comme une pièce d'un franc, et formée par un épiderme fortement épaissi, crevassé.

— La pression n'y est pas douloureuse; la piqûre y est faiblement ressentie. — Dans les points environnants, la sensibilité est répartie d'une façon très inégale (ici, la piqûre n'est pas perçue; là, elle l'est à peine). — L'orteil est déformé dans son ensemble et maintenu dans une extension exagérée.

— Le pied ne présente pas de refroidissement appréciable, bien que le malade y accuse une sensation habituelle de froid. — Les douleurs fulgurantes sont notablement moins intenses dans ce pied que dans celui du côté opposé.

Les ongles des deux pieds sont déformés, amincis, striés transversalement, et cassés à leur extrémité. Plusieurs sont incarnés. — Tous sont tombés en 1878, à la suite d'une longue marche dans la neige.

C'est en 1879, seulement, que sont apparus les premiers troubles de la marche, qui depuis lors n'ont fait que progresser.

De novembre 1878 à janvier 1881, il se produisit en outre une incontinence des matières fécales.

En octobre 1881, le malade a subi l'élongation du nerf sciatique. Cette opération n'a été suivie d'aucune amélioration. Les douleurs même augmentèrent quelque temps après, pour présenter leur maximum de fréquence et d'intensité vers la fin de 1882.

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Admis à Bicêtre en avril 1884, le malade présente une ataxie locomotrice aussi typique que possible. Il ne marche qu'avec deux béquilles, en lançant la jambe, en frappant le sol du talon, etc. — Réflexes rotuliens absolument anéantis. — La notion de situation des membres inférieurs est très affaiblie. — Anesthésie plantaire. — Troubles multiples et divers de la sensibilité. — Amblyopie, depuis trois ou quatre ans. — Une seule crise gastrique en juillet 1883. — Miction parfois difficile; mais pas d'incontinence ni de rétention d'urine.

(Observation communiquée par M. le D'' Joft'roy, professeur agrégé de la Faculté, médecin des hôpitaux.)