AVEC ALTÉRATION DU GOUT

nudé h subelaoce osseuse du rocher ; ia portion qui répondait à la partie supérieure de Toreille moyenne était dure et nécrosée, tandis que plus bas, au niveau de i'IiiatoB de Fallope, Vos pétreux friable et infiltré de matière tuberculeuse ramollie, permettait an styJet de pénétrer à travers cette substance jusque dans ia caisse du tympan. La partie correspondante du lobe moyen du cerveau participait à ces altérations ; on y voyait une perte de substance de la oiéme grandeur, creusée en forme d'ulcération de S millimètres environ de profondeur, et offrant un fond jaunâtre et comme indaré. Au pourtour de cette perte de substance du cerveau, les méninges cérébrales avaient contracté des adhérences avec les bords de la dure-mère pétreuse, et de cette façon le pus du foyer circooscrit s*écoulait par l'oreilie moyenne. Le nerf de la septième paire (portion dure et portion molle) était altéré jusque vers son wigin/e : à son entrée dans le conduit auditif interne, il présentait sur son trajet une |)etite tumeur ovoïde blanchâtre, visible dans l'intérieur du crâne. Celte petite tumeur était due à de la matière tuberculeuse infiltrée au-dessous du névrilème. En suivant avec précaution le facial dans le canal spiroîde du rocher, il était gonflé, janoâlre , et offrait la même dégénérescence tuberculeuse jusque vers son premier coude environ. iMais dans ce point, on perdait le uerf, et il disparaissait au milieu de la masse tuberculeuse ramollie qui, envahissant l'oreille moyenne, s'étendait au loin dans les cellules, mastoïdiennes désorganisées et remplies de pus. D*après l'examen attentif delà pièce, tout porte à penser que c'était là le point de départ de Taffection, qui s'était ensuite propagée dans le crâne par rbiatus 4le Fallope, et, vers lorigine du nerf, par le conduit auditif interne. Le facial, avons-nous dit, avait complètement disparu au milieu de ces altérations profondes : ce n'est que vers l'extrémité inférieure du canal de Fallope qu'on retrouvait le bout périphérique altéré et gonflé; de sorte que, dans toute sa portion pétreuse, le nerf facial était dégénéré ou désorganisé par la suppuration. Les branches du trijumeau, et le nerf lingual en particulier, furent examinés avec l)eaucoup de soin : on n'y découvrit aucune lésion.

Dans toutes les observations précédentes , il y avait les phénomènes extérieurs de la paralysie du facial très prononcés en même temps qu'il y avait des lésions caractérisant une paralysie des rameaux profonds de ce nerf.

Yoici un autre cas dans lequel il y avait surtout ^ au contraire, prédominance des symptômes internes de la paralysie du facial, tandis que les symptômes extérieurs étaient moins prononcés.

Si notre manière de voir est exacte, et si les phéno* mènes internes dépendent du nerf de Wrisberg, on pourrait comprendre à la rigueur que les phénomènes intérieurs existassent seuls en l'absence des phénomènes extérieurs. Ce sont là des résultats qu'on peut obtenir chez les animaux.

Voici cette observation , que j*emprunte au mémoire de mon ami, M. le docteur Davaine :

Obsbrvation. — Dans le courant de Tannée 1851» M. le docteur Davaine fut consulté par M. X. .. La singularité et robacurité du cas rengagèrent à me montrer le malade. De sorte que j*ai pu constater avec M. Davaine les phénomènes dont je vais vous donner la relation.

Yoici d*abord une note qui a été rédigée et remise par le malade,

J*ai trente-quau« ans, mon père est très sain ; ma mère jouissait aussi d*une bonne santé, mais elle était sujette à un rhume presque constant. A part raOecUon dont je parlerai , je suis très bien portant et je n'ai jamais bit de grandes maladies ; je n'en ai pas eu de syphi*liUques; je n*ai eu que deux gouorrbées très bénignes, qui ont été facilement guéries avant 1838, époque où ma maladie actuelle s*est déclarée.

En aTril 1838, à runi?ersité de Saiut-Pétersbourg, où je faisais mes études, un jour en discourant j'éprouvai tout à coup, et c^est eocore le cas aujourd'hui, une difGcullé à parier distioctemeot. Depuis lors j'ai toajours senti que le siège du mal était en arrière du Dez, dans l'endroit où les fosses nasales s'ouvrent dans le pharynx. Si un doigt pouvait y pénétrer, je pourrais dire très facilement : Cesi ici ! néanmoins je n'ai jamais senti la moindre douleur.

Yoici les symptômes de mon mal : j'ai dit que le principal était de ne pouvoir parler distinctement. Ceci s'applique surtout à de certaines lettres et combinaisons de syllabes; il m'est surtout difficile de prononcer IX ; cependant je parle tout à fait distinctement en commençant Lorsque je parle beaucoup, je sens que les parties malades s'irritent, je crache beaucoup, et quand mon langage devient indistinct après avoir parlé quelque temps, je le rends de nouveau plus clair en ex()ectorant, ne fût-ce qu'une fois. Plus ma maladie a empiré, moins j'ai eu de rhumes, lesquels étaient très fréquents autrefois ; il m'arrive rarement de me moucher, en revanche j'éternne bien fréquemment et violemment.

Je sens aussi souvent une espèce de paralysie de la langue, qui s'étend même quelquefois aux lèvres, de façon à ne pas pouvoir contenir l'eau quand je me gargarise; en avalant les liquides, il en sort quelquefois par le nez, si je suis un peu penché en avant. J'ai aussi de la difficulté à avaler, mais ceci a surtout empiré depuis l'été de 1850; cela m'a fait contracter l'habitude de mâcher très soipensement; mais souvent les plus petits morceaux, qui ne m'empêchent nullement de respirer, s'arrêtent dans le gosier, et je bois alors de l'eau pour les faire descendre. Ce symptôme est fait pour impressionner l'imagination, et il est possible que j'avale mieoiL quand je n'y pense pas.

Il y a des époques, mais cela ne m'arrive qu'en me couchant et avant de ra'endormir, où je sens le sang se porter à la tête. A moitié endormi, je m'éveille aussi quelquefois en sursaut ayant le sentiment que l'air manque, et il n'en est rien ; ceci ue date que de l'année 18&9 ou 1850. Je souffre jusqu'à un certain degré de constipation, mais cela ne dure jamais plus de deux jours; c'est un

symplôme très variable. J'ai aussi quelquefois senti un rhumatisme dans un des pieds, du reste très peu douloureux et passager. J'avais avant ma maladie une voix de ténor forte et haute qui s'est perdue ; j*ai aussi souffert un peu des yeux plus ou moins depuis.

Je dois dire que tous ces symptômes sont très variables, et que souvent les uns empirent, tandis que d'autres disparaissent. Il y a aussi des époques où j'étais presque comme tout à fait rétabli, et elles ont duré quatre à six mois, mais alors môme je n'aurais pu faire sans interruption une lecture à haute voix de trois à quatre pages; il est vrai que dans un mauvais état de santé, je puis à peine lire distinctement cinq à six lignes. Aucun climat n'a influé sar mon état, et j'ai vécu à Pétersbourg, en Egypte, en Perse et en Portugal.

J'ai remarqué qu'un gros rhume me rétablissait pour quatre à six semaines au moins. Telle a été aussi l'influence de grands voyages. J'étais parfaitement bien portant aussi longtemps qu'ils duraient, et l'effet s'en faisait sentir encore six semaines à deux mois après. J'ai été une fois violemment amoureux, et en conséquence tout à fait bien portant pendant plus d'une année. En général, quand j'ai mené une vie agitée et mondaine, je me suis mieux porté, tandis qu'une vie retirée a empiré mon mal. Je m'en suis surtout aperçu pendant une année de deuil. J'ai aussi observé qne mon état empirait considérablement en été et plus particulièrement dans les pays méridionaux, par exeipple à Lisbonne et à Naples ; mais à part cela et malgré une observation constante, je n'ai jamais pu découvrir les causes qui me font parler distinctement aujourd'hui, indistinctement demain et qui produisent même des variations d'un moment à l'autre.

Je dirai maintenant ce que j'ai fait en treize ans pour me guérir.

1838. Commencement de la maladie. Cautère au bras. Amélioration instantanée, mais qui n'a duré qu*autant que le cautère.

1839. Unpeu d'iode^ mais comme essai seulement. Bains d*eau salée et chaude à Ischi, Aucun effet.

A Vienne, se déclare mon mal syphilitique, et l'on me fait faire la cure complète de mercure par voie de frottement. Pas d'effet.

1840. A Berlin, quatre semaines de salsepareille; pois, en été, deux mois de cure d^ eau froide. Même état.

A Paris, on me touche les parties malades avec lu pierre infernalej deux fois par semaine, pendant quatre mois. Je me porte tout à fait bien, mais aussi longtem|)s seulement que dure cette opération. GOet de flanelle pendant huit mois.

1841. Cure d'eau froide pendant cinq mois. Je me rends ensuite ï Napies où je passe deux ans et demi

1842. Cure de rob Laffecteur, quarante jours, avec diète exacte^^ ment sévère. Bains d'ischia; puis voyage de cinq mois en Orient, pendant lequel je me porte parfaitement bieo.

Depuis lors j usqu'en 1849, je n*ai rien fait pour ma santé ; mais je me snis en général assez bien porté, et j'ai même pu me croire quelquefois tout à fait rétabli, car c'est dans cette période que tombent de fréquents et longs voyages, de même que la passion amon* reose dont j'ai parlé.

1849. Mon mal étant attribué en partie à ma fausse circulation du sang, je pris en été des bains et des eaux sulfureuses en Russie, mais à une source d'une efficacité médiocre.

1850. A Naples. Bains artificiels de soufre et eaux sulfureuses Castellamare.

1851. Liq. cup. amro. de Rœchlin*

Pendant un séjour de deux ans à Naples, on m'a appliqué tous les quatre mois quelques sangsues à l'anus, et j'ai pris de temps en temps de la poudre de soufre avec de la crème de tartre pour agir conure la constipation.

On le Toit, pour M. X. . . , la maladie a eu longtemps son siège au voile du palais, dans le pharynx, et les accidents qu'elle produisait consistaient principalement dans le nasonnement, dans la difficulté d'avaler et quelquefois de lire pendant un certain nombre de minutes d'une manière soutenue. D'un autre côté , on remarquera que cette affection nerveuse, quoique dis-

paraissant quelquefois presque complètement sous Tinfluence de rhumes ou d'excitations physiques et morales, a été regardée comme grave par des médecins successivement consultés, les uns ayant conseillé l'application d'un cautère, d'autres un traitement antisyphilitique, d'autres des verres d'eau minérale de diverse nature.

Quant à l'expression de la face qui frappait tout d'abord, c'était l'immobilité de la figure et la lai^e ouverture de ses yeux. En engageant le malade à froncer les sourcils et à contracter les muscles du front , il ne pouvait le faire que d'une manière très incomplète ; en lui disant de mouvoir les ailes du nez, cela lui était à peu près impossible ; en lui demandant de siffler, il avançait les lèvres et ne pouvait produire qu'un son faible et nasonné, l'orifice de la bouche restant assez largement entr'ouvert. Enfin, ayant engagé M. X... à essayer de grimacer , on était de plus en plus frappé du peu de mobilité des traits de la face.

Ayant été conduit de la sorte à examiner avec soin les divers phénomènes de raffection de ce malade, voici ce qui fut observé :

M. X... parle en nasonnant, comme on l'observe pour une division ou une destruction du voile du palais. Lorsqu'il lit à haute voix, les premières phrases sont distinctes, les suivantes s'aiTaiblissent de plus en plus, en même temps que le nasonnement augmente et la lecture finit par une sorte d'épuisement. Lorsqu'il essaye de faire une gamme, le son s'éteint bientôt en se perdant dans les narines ; il en est de même lorsqu'il siffle; mais si, dans ce cas, le malade se pince le nez,

DU NERF FÀGUL. 1S5

le nasonnemeDt cesse, et le son peut être soutenu pendant un certain temps avec un degré de force propor tionné au peu d'énergie des lèvres ; une semblable épreuve aurait sans doute produit le même effet sur la voix, si Tocclusion complète des narines ne la rendait naturdlement nasillarde.

Quant à la prononciation des lettres, le nasonnement ne permet pas, en général, de bien juger de leur netteté; Yh et Il\ sont surtout mal articulés : aussi les mots où il entre plusieurs de ces linguales, Ijmdres^^x exemple, sont quelquefois inintelligibles.

A la paresse de la déglutition s'ajoute une difficulté d^expulser les mucosités qui se forment dans l'arrièregorge; pour les en extraire et cracher, le malade jette fortement la tète en avant.

Par rinspection des parties, on constate que le voile du palais tombe directement en bas, sans former la voûte qu'on lui connaît ; la luette n'est point déviée. Dans le bâillement ou dans les efforts pour faire agir le voile du palais, cet organe reste dans une immobilité absolue ; mais les piliers se tendent et se contractent d'une manière bien évidente, sans cependant se porter en dedans aussi fortement que chez un homme sain.

La langue est très mobile et se porte avec facilité entre les arcades dentaires et les joues de chaque côté. Le malade la sort droite hors de la bouche sans pouvoir la porter très en avant. Hors de cette cavité, il peut lui faire exécuter divers mouvements, mais il ne peut la recourber en haut. Quelque effort qu'il fasse, la pointa de cet oi^ane n'arrive jamais à recouvrir la lèvrç supé-

rieure; lorsqu^il essaye de faire ce mouvement, la lèvre inférieure vient au secours de la langue dont elle soulève la pointe, néanmoins celle-ci ne peut atteindre que le bord libre de la lèvre supérieure.

Bien que les joues, les paupières, etc., puissent se mouvoir sous TinQuence de la volonté, ces parties ne remplissent qu'imparfaitement leurs fonctions. La physionomie est sérieuse, les lèvres font une saillie très prononcée en avant et restent habituellement un peu entr'ouvertes ; les joues sont amincies et semblent, lorsqu'on les touche, n'être formées que par la peau. Les aliments séjournent en partie entre elles et les arcades dentaires ; pour les en retirer le malade se sert habituellement de la langue ou d'un cure-dent et quelquefois du doigt. M. X. . . ne peut nullement élargir les ailes du nez, il leur communique seulement un léger mouvement en bas. Les paupières se ferment naturellement mais avec peu d'énergie. On les ouvre sans éprouver la moindre résistance pendant que le malades'efforce de les contracter fortement ; môme dans ce moment, lorsqu'on soulève la paupière supérieure et qu'on la laisse retomber» elle s'arrête pour ainsi dire en chemin et ne recouvre pas complètement Tœil. fl y a, sous ce rapport, une différence entre les deux côtés. Les paupières de l'œil droit ont encore moins d'énergie que celles de l'œil gauche, et le malade ne peut les fermer en maintenant celles*ci ouvertes.

Du côté des organes des sens, on ne constate rien de particulier. L'ouïe n'est point altérée, la vue est bonne, l'odorat et le goût paraîtraient également intacts quoi*

que sous ce rapport l'apprédation soit difficile. Eu effet, l'ou n'a point ici pour terme de comparaison, comme dans l'affection bornée à un seul côté de la face, rimpression normale du côté resté sain. Un simple affaiblissement, survenu lentement dans la perception des odeurs et des saveurs, pourrait être difficilement apprécié par le malade ; j'en dirai autant de la sensibilité cutanée de la face qui parait normale. Les muscles masticateurs qui reçoivent l'influence nerveuse de la branche motrice de la cinquième paire, ont conservé toute leur énergie. Du reste, chez M. X..., ddftt l'esprit est cultivé, les fonctions intellectuelles s'exécutent très librement. Il n'y a aucun iudice de paralysie^ soit dans les membres inférieurs, soit dans les membres supérieurs, soit dans lôus les autres organes qui dé* pendent de la moelle épinière. Les fonctions de la circulation, de la respiration, s'exécutent avec une grande r^ularité.

De sorte qu'en résumé, le médecin ne peut constater chez lui qu'une paralysie incomplète des deux côtés de la face, du pharynx , du voile du palais et de la langue.

Cette paralysie est accompagnée en outre par le peu d'irritabilité des muscles de la face et du voile du palais, sous l'excitation électro-magnétique.

Le reste de l'observation est consacré à des détails sur le traitement par l'électro-magnétisme, traitement qui resta sans effet.

On voit donc chez ce malade les symptômes de la septième paire intéressant les branches profondes et les

branches superficielles. L'examen de la foce leva les doutes que pouvait laisser à €et égard la lecture des renseignements fournis par le malade, renseignements qui émanent évidemment d'un sujet hypochondriaque.

Le Mémoire de M. Davaine , auquel nous avons emprunté cette observation contient quelques autres exem* pies de paralysie faciale intéressant les branches profondes du nerf. Les symptômes qui traduisent cette lésion sont une gène de la déglutition , du nasonnement,

la chute du voile du palais avec courbure de la luette. Romberg a surtout insisté sur ce dernier signe dont il cite plusieurs exemples. Enfin il y a, dans la paralysie profonde du facial, imperfection de la prononciation des lettres linguales et paralysie partielle de la langue.

On a expliqué cette paralysie de la langue par le défaut d'action dès muscles digastrique, stylo-hyoïdien et longitudinal superficiel. Par l'action du digastrique, Tos hyoïde se trouve soulevé et avec lui la base de la langue ; le stylo-hyoïdien porte l'os hyoïde eu haut et un peu en arrière, ce qui fait qu'il soulève la base delà langue et rétrécit l'isthme du gosier; le muscle longitudinal superficiel, raccourcissant la langue, en ramène la pointe en haut et en arrière.

La paralysie des rameaux de la septième paire qui animent ces muscles, rendra donc incomplets ou impossibles : l"" le mouvement d'élévation de la base de la langue et le rétrécissement de l'isthme du gosier ; 2* le mouvement d'élévation de la poinle de la langue. Ces mouvements sont plus ou moins nécessaires pour porter

DU NfiEF FAGUL. lAÔ

la langue hors de la bauche , pour articuler les lettres gutturales et les lettres linguales.

Les phénomènes intérieurs qui ont été observés à la suite de la paralysie profonde du nerf facial sont donc relatifs : 1* à Taltératioa du goût; 3* à la déviation de la luette ; 8* à la déviation de la langue ; V à la difQculte de la d^lutition et de la parole ; 5"" à Taltération de l'ouïe.

En résumé, nous pensons avoir établi qu'on doit distinguer deux sortes de paralysies de la septième paire : Tune que nous appellerons extérieure , tantôt double, tantôt simple, et qui dépend d'une altération du facial proprement dit; -^ l'autre, que nous appellerons intérieure, qui affecte certains mouvements profonds des organes des sens, et qui dépendrait, suivant nous, d'une lésion du nerf intermédiaire de Wrisberg^ Les expériences que nous aurons à vous rapporter dans la prochaine leçon établiront physiologiquement cette distinction.

Enfin, on pourrait encore admettre une paralysie partielle de la septième paire lorsque la lésion n'atteint que certains filets limités du nerf. Cette lésion ne peut guère être que le résultat de causes traumatiques qui ont agi directement sur le nerf facial, soit chezl'homme^ soit chez les animaux où ces paralysies s'observent le plus souvent. M. Goubaux en a cité un certain nombre de cas observés sur les chevaux.